INSUFICIENCIA AORTICA

Definicin y etiologa
La Insuficiencia Artica es la situacin patolgica, funcional y clinica asociada a la
incompetencia de la vlvula artica. Afecta de preferencia a hombres y su etiologia es muy
variada : Secuela de fiebre reumtica; Endocarditis Infecciosa; Diseccin Artica; Dilatacin
anular ( Aneurismas, Hipertensin arterial, etc. ), Rotura traumtica, etc.
Fisiopatologa.
El fenmeno esencial de la Insuficiencia artica es el reflujo hacia el VI de un
porcentaje del volumen eyectado, de tal manera que el llene ventricular se realiza tanto desde la
AI como desde la aorta. Resultado de esta situacin es un incremento del volumen diastlico y
del volumen sistlico de eyeccin, con un importante incremento de la pre y de la post-carga del
ventrculo izquierdo, lo que produce hipertrofia ventricular izquierda., con aumento de los
dimetros y de la masa ventricular.
Sintomas
Los sntomas de la Insuficiencia artica pueden deberse a:
1) Aumento de volumen cardaco y del volumen de eyeccin: Palpitaciones y latidos torcicos;
2) Falla ventricular izquierda : Disnea, Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, Edema pulmonar
e Insuficiencia cardaca congestiva.
3) Insuficiencia coronaria: Angina.
Examen fsico.
Examen fsico general :
- Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud ( pulso cler )
- Presin arterial : PA diferencial aumentada, por aumento de la sistlica y descenso de la
diastlica. Aumento de la diferencia de presin sistlica entre arteria braquial y popltea.
Examen fsico segmentario:
- Cuello : "Danza arterial " por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso
rpido; puede haber SS irradiado.
- Corazn : Hipertrofia y dilatacin del VI ++/++++
1 R normal o disminuido; 3 R +/+++
SD precoz, " in decrescendo " ; SD mesodiastlico, Austin-Flint ( infrecuente )
SS eyeccin Ao. por aumento del VSE















1 Ruido
2 Ruido
SD
artico
SS artico
funcional
UBICACION Y FORMA DE LOS SOPLOS
INSUFICIENCIA AORTICA
3 ruido
Historia natural y Complicaciones.
En los pacientes con una Insuficiencia Artica crnica existe un perodo de muchos
aos entre la instalacin de una regurgitacin significativa y los primeros sntomas de
insuficiencia cardaca. Esto se debe a lo adecuado de los mecanismos de adaptacin del VI. Sin
embargo, cuando aparecen evidencias de hipertensin de aurcula izquierda (disnea, congestin
pulmonar ) su pronstico es grave, ya que traduce una falla de la capacidad contractil del
ventrculo izquierdo.
De ah la importancia de detectar el momento en que se inicia el deterioro de la funcin
ventricular izquierda. An cuando no hay indicadores precisos, el deterioro de la funcin del VI,
diagnosticada por la disminucin de la fraccin de eyeccin o por la dilatacin del ventrculo
ms all de ciertos lmites ( por ECG, RxTx o Eco.) es un buen indicador.
El caso tpico es el de un hombre entre 25 y 35 aos, en quin se diagnostica la IAo por
los hallazgos del examen fsico, con leve crecimiento del VI, pero con FE eyecin normal y que
no relata limitaciones para una vida activa normal. El seguimiento clnico demostrar que
pueden pasar muchos aos, antes de que se observe dao de la funcin del VI o aparicin de
disnea.
Tabla Historia natural de pacientes con Insuficiencia Artica(*)
Pacientes asintomticos con funcin VI normal
Progresin a sntomas o disfuncin VI < 6% / ao
Progresin a disfuncin VI asntomtica < 3,5% / ao
Muerte sbita < 0,2% / ao
Pacientes asntomticos con disfuncin de VI
Aparicin de sntomas > 25% / ao
Pacientes sntomticos
Mortalidad 10-20% / ao
(*) Americn College of Cardiology Guidelines 2006
Insuficiencia artica aguda:
La evolucin clnica de la insuficiencia artica aguda ( endocarditis, ruptura, etc.)
requiere de una mencin especial. Como regla general, los pacientes con esta situacin tiene un
perodo inicial en que el ventrculo izquierdo es capaz de satisfacer adecuadamente las
demandas perifricas. Sin embargo a los pocos das o semanas se observa la aparicin
progresiva de sntomas de congestin pulmonar de muy difcil tratamiento para luego aparecer
sntomas de gasto cardaco insuficiente, lo que produce un importante aumento del tono
simptico, vasoconstriccin y rpido deterioro de las manifestaciones congestivas ( edema
pulmonar ) y muerte del paciente.
En los pacientes con insuficienacia artica aguda no debemos esperar las
manifestaciones perifricas tpicas.
Diagnstico.
El diagnstico de insuficiencia artica se hace por el examen fsico, pero es necesario
establecer el grado de repercusin anatmico-funcional para determinar la conducta teraputica.
Para ello son necesarios los exmenes de Laboratorio:
ECG : Muestra la hipertrofia ventricular izquierda. Se puede distinguir 2 tipos de
hipertrofia electrocardiogrfica : "sobrecarga diastlica" en que predomina el aumento de
voltaje de derivaciones izquierdas y "sobrecarga sistlica" en que predominan las alteraciones
del ST-T.
En las primeras etapas de la
evolucin, los pacientes con insuficiencia
artica tienen un ECG con "sobrecarga
diastlica" y frecuentemente en las fases
mas avanzadas aparecen alteraciones de
ST-T de tipo sobrecarga sistlica. Este
fenmeno se asocia con elevacin de la
presin diastlica final del ventrculo
izquierdo.
Radi ograf a de Trax :
Demuestra el aumento de tamao del VI,
dilatacin de la aorta ascendente, cierto
grado de crecimiento de AI y
eventualmente cambios de la circulacin
pulmonar por hipertensin de AI.
Ecocardiograma. Sirve para
evaluar dilatacin e hipertrofia del VI, con valoracin de su contractilidad y fraccin de
eyeccin. Es til en diagnosticar etiologa ( reumtica, diseccin artica, endocarditis
infecciosa, dilatacin anular, etc.), en especial para el diagnstico de insuficiencia artica aguda.
El estudio con dopler permite aproximarse bien a la magnitud de la regurgitacin.
Hemodinmica y angiografa. En general los estudios no invasivos son suficientes para
el diagnstico y seguimiento de los pacientes con IAo, sin embargo un estudio invasivo puede
ser necesario en caso de angina o cuando hay asociacin de patologias.
Tratamiento.
Los pacientes con insuficiencia artica pueden ser asintomticos y llevar una vida
normal por largos aos, sin embargo dado las graves consecuencias de un deterioro de la
funcin del VI debe tomarse las siguientes medidas preventivas:
- Control peridico para evaluar evolucin clnica y ecocardiogrfica;
- Prevencin de Endocarditis Infecciosa;
- Prevencin de Fiebre Reumtica, en las personas ms jvenes;
- Limitacin de actividades fsicas ms pesadas o competitivas;
- Vasodilatadores arteriales: Pueden ser de utilidad en pacientes con Insuficiencia artica grave
descompensada, previo a la ciruga. Es discutible su utilidad en pacientes con insuficiencia
artica con buena funcin VI y sin indicacin quirrgica.
El tratamiento definitivo es el reemplazo valvular, que tiene los inconvenientes de las
prtesis en cuanto durabilidad y trombogenicidad. Debe plantearse cuando aparecen los
primeros sntomas de aumento de la presin de AI (disnea) o de angina, pero tambin cuando
hay evidencias al ECG, RxTx o Ecocardiograma de deterioro progresivo de la funcin
ventricular izquierda. Para este efecto los indicadores de mayor utilidad son la fraccin de
eyeccin y el dimetro sistlico de VI por ecocardiografa. En general se acepta que:
pacientes con un dimetro sistlico < 45 mm y FE > 60%, no tienen indicacin quirrgica;
se debe indicar ciruga antes que se llegue a dimetros sistlicos > 55 mm o FE < 50%.
La razn es que los pacientes con dao miocrdico avanzado ( fraccin de eyeccin < 50%
o dimetro sistlico > 55 mm ) tienen peor evolucin post-operatoria alejada que los pacientes
con funcin del VI menos alterada.
Factores de peor pronstico post reemplazo Valvular Artico(*)
Klodas, 1977; Forman, 1980 Sobrevida FE < 50% (**)
Henry, 1980, Daniel, 1985 Sobrevida DSF > 55mm
Greves, 1981, Taniguchi, 1987 Sobrevida FE < 45%
Cormier, 1986, Sheiban, 1986 Sobrevida FE < 40% y DSF >55 mm

A
B C
A = Normal
B = Sobrecarga diastlica
C = Sobrecarga sistlica
Tipos de sobrecarga de ventrculo izquierdo
Derivaciones V5-V6
(*) American College of Cardiology Guidelines 2006
(**) FE = Fraccin de eyeccin; DSF : Dimetro sistlico final.