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ARTIGO EM DESTAQUE
Comparao entre a Ecocardiografia 2D
e 3D na Avaliao do Remodelamento
Reverso aps a TRC
Artigo Original
Hotta V T, Martinelli Filho M, Mady C e cols. - So Paulo, SP
Pgina 111
CONTENTS
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CONTENIDO
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
ISSN-0066-782X Volume 97, N 2, Agosto 2011
SUMRIO
Editorial
Obesidade e Resistncia a Insulina: Janela para a
Disfuno Miocrdica
Artigo Especial
Racionalidade e Mtodos do Registro ACCEPT - Registro
Brasileiro da Prtica Clnica nas Sndromes Coronarianas
Agudas da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Artigos Originais
Presso Diastlica Final do Ventrculo Esquerdo e
Sndromes Coronarianas Agudas
Comparao entre a Ecocardiografia 2D e 3D na
Avaliao do Remodelamento Reverso aps a TRC
Parmetros Ecocardiogrficos de Deposio de Gordura
Epicrdica e sua Relao com Doena Arterial Coronariana
Validade e Equivalncia da Verso em Portugus do
Veterans Specific Activity Questionnaire
Validade das Equaes Preditivas da Frequncia
Cardaca Mxima para Crianas e Adolescentes
Marcadores de Desequilbrio em Reaes de Reduo e
Oxidao no Sangue de Pacientes Hipertensos em uma
Comunidade no Nordeste do Brasil
Comparao e Correlao entre Automedida, Medida
Casual e Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial
Dessincronia Ventricular e Aumento dos Nveis de BNP
na Estimulao Apical do Ventrculo Direito
Vasculites e Eosinfilos em Bipsia Endomiocrdica,
como Preditores de Rejeio em Transplante Cardaco
Artigo de Reviso
Comportamento do Ergorreflexo na Insuficincia Cardaca
Cartas ao Editor
Riscos Cardiovasculares em Adolescentes com Diferentes
Graus de Obesidade
Estamos Preparados para Avaliar Atletas Jovens?
Pginas Eletrnicas
Correlao Anatomoclnica
Caso 4 - Agranulocitose e Sepse em Mulher no Puerprio
aps uso de Ceftriaxona
Relato de Caso
Truncus Arteriosus Operado aos 28 anos: Importncia
do Diagnstico Diferencial
Uso do Octreotide no Tratamento do Quilotrax e
Quiloperitneo
Ponto de Vista Point Of View
Pster: uma Prtica a ser Revista
Imagem
Prtese de Amplatzer para Fechamento de Forame Oval
Prveo: Viso por Ecocardiografia Tridimensional
Atualizao clnica
Avanos Recentes do Impacto da Apneia Obstrutiva do
Sono na Hipertenso Arterial Sistmica
Resumo das Comunicaes
Congresso Paranaense de Cardiologia 2011
XIII Congresso Brasileiro de Aterosclerose
Diretriz
I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e
Tratamento da Cardiopatia Chagsica
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 97, N 2, Agosto 2011
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948
SUMRIO - CONTENTS
Editorial - Editorial
Obesidade e Resistncia a Insulina: Janela para a Disfuno Miocrdica
Obesity and Insulin Resistance: Window to Myocardial Dysfunction
Marcel Liberman
................................................................................................................................................................... pgina 92
Artigo Especial - Special Article
Racionalidade e Mtodos do Registro ACCEPT - Registro Brasileiro da Prtica Clnica nas Sndromes
Coronarianas Agudas da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Rationality and Methods of ACCEPT Registry - Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary Syndromes of
the Brazilian Society of Cardiology
Investigadores do Registro ACCEPT-SBC
................................................................................................................................................................... pgina 94
Artigos Originais - Original Articles
Coronariopatia Aguda
Presso Diastlica Final do Ventrculo Esquerdo e Sndromes Coronarianas Agudas
Left Ventricular End Diastolic Pressure and Acute Coronary Syndromes
Rogrio Teixeira, Carolina Loureno, Rui Baptista, Elisabete Jorge, Paulo Mendes, Ftima Saraiva, Silvia Monteiro,
Francisco Gonalves, Pedro Monteiro, Maria J. Ferreira, Mrio Freitas, Lus Providncia
................................................................................................................................................................. pgina 100
Ecocardiografia Adultos
Comparao entre a Ecocardiografia 2D e 3D na Avaliao do Remodelamento Reverso aps a TRC
Comparison between 2D and 3D Echocardiography in the Evaluation of Reverse Remodeling after CRT
Viviane Tiemi Hotta, Martino Martinelli Filho, Charles Mady, Wilson Mathias Jr, Marcelo Luiz Campos Vieira
................................................................................................................................................................. pgina 111
Parmetros Ecocardiogrficos de Deposio de Gordura Epicrdica e sua Relao com Doena
Arterial Coronariana
Echocardiographic Parameters of Epicardial Fat Deposition and its Relation to Coronary Artery Disease
Juan Valiente Mustelier, Julio Oscar Cabrera Rego, Angela Gala Gonzlez, Jlio Csar Gandarilla Sarmiento,
Beatriz Vega Rivern
................................................................................................................................................................. pgina 122
Epidemiologia
Validade e Equivalncia da Verso em Portugus do Veterans Specific Activity Questionnaire
Validity and Equivalence of the Portuguese Version of the Veterans Specific Activity Questionnaire
Geraldo de Albuquerque Maranho Neto, Antonio Carlos Ponce de Leon, Paulo de Tarso Veras Farinatti
................................................................................................................................................................. pgina 130
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 97, N 2, Agosto 2011
Fisiologia
Validade das Equaes Preditivas da Frequncia Cardaca Mxima para Crianas e Adolescentes
Validity of Maximum Heart Rate Prediction Equations for Children and Adolescents
Fabiana Andrade Machado e Benedito Srgio Denadai
................................................................................................................................................................. pgina 136
Hipertenso Arterial Sistmica
Marcadores de Desequilbrio Redox em Sangue de Pacientes Hipertensos de uma Comunidade no
Nordeste do Brasil
Markers of Redox Imbalance in the Blood of Hypertensive Patients of a Community in Northeastern Brazil
Sandra Mary Lima Vasconcelos, Marlia Oliveira Fonseca Goulart, Maria Alayde Mendona da Silva, Vanusa Manfredini,
Mara da Silveira Benfato, Luiza Antas Rabelo, Gilberto Fontes
................................................................................................................................................................. pgina 141
Mapeamento Ambulatoria da PA (MAPA)
Comparao e Correlao entre Automedida, Medida Casual e Monitorizao Ambulatorial da
Presso Arterial
Comparison and Correlation between Self-measured Blood Pressure, Casual Blood Pressure Measurement and
Ambulatory Blood Pressure Monitoring
Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Paulo Csar Brando Veiga Jardim, Ludmila Brito Porto, Fabrcio Alves
Arajo, Ana Luza Lima Sousa, Cludia Maria Salgado
................................................................................................................................................................. pgina 148
Marcapasso
Dessincronia Ventricular e Aumento dos Nveis de BNP na Estimulao Apical do Ventrculo Direito
Ventricular Dyssynchrony and Increased BNP Levels in Right Ventricular Apical Pacing
Cludia Drummond Guimares Abreu, Maria do Carmo Pereira Nunes, Mrcia Melo Barbosa, Manoel Otvio Costa
Rocha, Antnio Luiz Pinho Ribeiro
................................................................................................................................................................. pgina 156
Transplante Cardaco - Cirurgia
Vasculites e Eosinfilos em Bipsia Endomiocrdica, como Preditores de Rejeio em
Transplante Cardaco
Vasculitis and Eosinophils in Emdomyocardial Biopsies as Rejection Predictors in Heart Transplantation
Reginaldo Cipullo, Marco Aurlio Finger, Joo Manoel Rossi Neto, Carlos Mendes Contreras, Ndia Van Geen
Poltronieri, Mabel de Moura Barros Zamorano, Llian Mary da Silva, Paulo Chaccur, Jarbas Jakson Dinkhuysen,
Noedir Antnio Groppo Stolf
................................................................................................................................................................. pgina 163
Artigo de Reviso - Review Article
Comportamento do Ergorreflexo na Insuficincia Cardaca
Ergoreflex Activity in Heart Failure
Juliana Fernanda Canhadas Belli, Fernando Bacal, Edimar Alcides Bocchi, Guilherme Veiga Guimares
................................................................................................................................................................. pgina 171
Carta ao Editor - Letter to the Editor
Riscos Cardiovasculares em Adolescentes com Diferentes Graus de Obesidade
Cardiovascular Risks in Adolescents with Different Degrees of Obesity
Kerginaldo Paulo Torres, Samara Gomes Torres, Ricardo Oliveira Guerra
................................................................................................................................................................. pgina 179
Estamos Preparados para Avaliar Atletas Jovens?
Are We Ready to Assess Young Athletes?
Maria Ceclia Solimene e Max Grinberg
................................................................................................................................................................. pgina 181
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 97, N 2, Agosto 2011
ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA - PGINAS ELETRNICAS
Correlao Anatomoclnica Anatomopathological Session
Caso 4 - Agranulocitose e Sepse em Mulher no Puerprio aps uso de Ceftriaxona
Case 4/2011 Agranulocytosis and Puerperal Sepsis in Women after the use of Ceftriaxone
Haliana Muzio Candido, Maria Rita Bortolotto, Tnia Mara Varejo Strabelli, Luiz Alberto Benvenuti
.............................................................................................................................................................. pgina e20
Relato de Caso Case Report
Truncus Arteriosus Operado aos 28 anos: Importncia do Diagnstico Diferencial
Atypical Truncus Arteriosus Operated at 28 Years of Age: Importance of Differential Diagnosis
Lilian Maria Lopes, Jose Pedro da Silva, Luciana da Fonseca, Sonia Meiken, Andr Bavaresco Cristvo Salvador,
Gustavo Spadaccia dos Santos Fernandes
.............................................................................................................................................................. pgina e29
Uso do Octreotide no Tratamento do Quilotrax e Quiloperitneo
Use of Octreotide in the Treatment of Chylothorax and Chyloperitoneum
Cristiane Felix Ximenes Pessotti, Ieda Biscegli Jatene, Paulo Emanuel Uhrovcik Buononato, Patrcia Figueiredo Elias,
Anna Carolina Domingues Pinto, Maria Fernanda Jensen Kok
.............................................................................................................................................................. pgina e33
Ponto de Vista - Point of View
Pster: uma Prtica a ser Revista!
Poster: a Practice to be Revised!
Lus Beck-da-Silva e Lus Eduardo Rohde
.............................................................................................................................................................. pgina e37
Imagem - Image
Prtese de Amplatzer para Fechamento de Forame Oval Prveo: Viso por Ecocardiografia
Tridimensional
Amplatzer Septal Occluder for Closing Foramen Ovale: View Through 3D Echocardiography
Marcelo Luiz Campos Vieira e Carlos A. Pedra
.............................................................................................................................................................. pgina e39
Atualizao Clnica - Clinical Update
Avanos Recentes do Impacto da Apneia Obstrutiva do Sono na Hipertenso Arterial Sistmica
Recent Advances of the Impact of Obstructive Sleep Apnea on Systemic Hypertension
Rodrigo P. Pedrosa, Eduardo M. Krieger, Geraldo Lorenzi-Filho, Luciano F. Drager
............................................................................................................................................................. pgina e40
Resumo das Comunicaes
Congresso Paranaense de Cardiologia 2011
XIII Congresso Brasileiro de Aterosclerose
Diretriz
I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica
Indica artigos somente na verso eletrnica. Para visualiz-los, acesse o site: http://www.arquivosonline.com.br/2011/9702/home.asp
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ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA
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Volume 97, N 2, Agosto 2011
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Editorial
Correspondncia: Marcel Liberman
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E-mail: malib@einstein.br
Artigo recebido em 08/07/11, revisado recebido em 13/07/11,
aceito em 13/07/11.
A obesidade uma epidemia mundial
1
, cuja prevalncia
aumenta progressivamente. As implicaes cardiovasculares
e metablicas da obesidade so mltiplas (especialmente o
diabete melito e a resistncia a insulina) e podem ocorrer
mesmo em fases precoces da doena. Assim, o estudo
publicado pela Dra. Ana Paula Lima-Leopoldo e cols.
2

avaliou os efeitos da obesidade no desempenho miocrdico,
investigando especificamente a variao da concentrao
de clcio extracelular, o efeito do potencial ps-pausa e a
estimulao beta-adrenrgica com isoproterenol, utilizando
preparao de msculo papilar isolado de ratos Wistar
submetidos a dieta hipercalrica (Ob) por 15 semanas, ou a
dieta padro (C).
De forma muito interessante, os animais Ob, apesar de
no apresentarem aumento de peso corporal final, tiveram
incremento da gordura corporal (96,1%) e maior resistncia a
insulina aps sobrecarga oral a glicose quando comparados aos
ratos controles. Ainda, apesar de o desempenho do msculo
papilar isolado ter sido semelhante entre os grupos em condies
basais, houve comprometimento funcional do msculo papilar
de ratos Ob quando exposto a concentraes progressivamente
maiores de clcio extracelular (2,5 a 8 mM) e diante do efeito
do potencial ps-pausa, demonstrado especialmente pela
menor resposta da tenso mxima desenvolvida (TD) e pela
menor velocidade mxima da variao de decrscimo da tenso
desenvolvida (-dT/dt) em comparao aos C. Alm disso, a
estimulao beta-adrenrgica com isoproterenol diminuiu a
velocidade mxima da variao positiva da tenso desenvolvida
(+dT/dt) em animais Ob versus C.
Apesar de outros estudos terem observado alteraes
funcionais em cardiomicitos de ratos obesos, mesmo
em condies basais
3,4
, os autores do presente trabalho
concluem que a obesidade pode promover disfuno dos
canais regulatrios de Ca
+2
, mais especificamente relacionada
ao trocador Na
+
/ Ca
+2
, canais tipo L do sarcolema,
Retculo Sarcoplasmtico (RS) e alterao na sensibilidade dos
miofilamentos ao Ca
+2
, avaliados indiretamente pelos resultados
funcionais obtidos diante da elevao da concentrao de Ca
+2

extracelular e do potencial ps-pausa de msculos papilares
em preparao isolada. Alm disso, a diminuio da -dT / dt
encontrada diante de altas concentraes de Ca
+2
citoslico
fizeram que os autores especulassem que a ativao da SERCA2
via Ca
+2
-calmodulina quinase poderia estar deprimida em ratos
obesos, reduzindo, assim, a captao de clcio pelo RS de
cardiomicitos, o que resultaria em decrscimo de estoques
de Ca
+2
e em menor liberao de Ca
+2
pelos receptores
rianodina. Contudo, a expresso e a atividade dessas protenas
no foram estudadas no presente estudo, assim como o fluxo, a
concentrao e a compartimentalizao intracelular do clcio.
Ainda, os autores concluem que a reduo da -dT / dt em ratos
obesos aps estmulo com isoproterenol pode ter ocorrido
por diminuio de fosforilao de fosfolambam via Ca
+2
-
calmodulina quinase.
Publicao recente de Howarth e cols.
5
coincidentemente
demonstrou que os tempos de contrao mxima e de
relaxamento de cardiomicitos de ratos Zucker diabticos
eram mais prolongados (aproximadamente 30%) em
relao aos cardiomicitos de ratos controles. Apesar de
a amplitude de fluxo de Ca
+2
ser normal, o tempo para
o influxo de Ca
+2
estava aumentado em cardiomicitos
de ratos Zucker. Isso foi explicado pela diminuio
da densidade de corrente pelos canais tipo-L, que foi
atribuda alterao na expresso de genes que sintetizam
a cadeia pesada da miosina, canais de Ca
+2
tipo-L e
protenas de regulao do transporte de Ca
+2
intracelular.
Alm do tratamento e da preveno do diabetes, da
obesidade e da resistncia a insulina, a investigao de
novos mecanismos moleculares que possam explicar as
alteraes fisiopatolgicas iniciais da disfuno miocrdica
e, especificamente, de cardiomicitos, certamente
possibilitar o diagnstico precoce, alm de potenciais
alvos teraputicos para a insuficincia cardaca relacionada
obesidade mesmo em fases subclnicas.
Palavras-chave
Obesidade, diabete melito / metabolismo, miocardio/
fisiopatologia, resistncia insulina, ratos zucker.
Editorial sob responsabilidade do Cardiosource em Portugus. http://cientifico.
cardiol.br/cardiosource2/default.asp
Obesidade e Resistncia a Insulina: Janela para a Disfuno
Miocrdica
Obesity and Insulin Resistance: Window to Myocardial Dysfunction
Marcel Liberman
Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein, So Paulo, SP-Brasil
92
Voltar ao ndice da Capa
Editorial
Liberman
Obesidade e Resistncia a Insulina: Janela para a Disfuno Miocrdica
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 92-93
Referncias
1. Reynolds K, He J. Epidemiology of the metabolic syndrome. Am J Med
Sci.2005;330(6):273-9.
2. Lima-Leopoldo AP, Leopoldo AS, Sugizaki MM, Bruno A, Nascimento
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93
Artigo Especial
Racionalidade e Mtodos do Registro ACCEPT - Registro Brasileiro
da Prtica Clnica nas Sndromes Coronarianas Agudas da
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Rationality and Methods of ACCEPT Registry - Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary
Syndromes of the Brazilian Society of Cardiology
Investigadores do Registro ACCEPT-SBC
Sociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Resumo
Fundamento: Aferio da prtica clnica brasileira em pacientes com sndrome coronariana aguda, em hospitais pblicos
e privados, permitir identificar os hiatos na incorporao de intervenes clnicas com benefcio comprovado.
Objetivo: Elaborar um registro de pacientes portadores do diagnstico de sndrome coronariana aguda para aferir dados
demogrficos, morbidade, mortalidade e prtica padro no atendimento desta afeco. Ademais, avaliar a prescrio de
intervenes baseadas em evidncias, como a aspirina, estatinas, betabloqueadores e reperfuso, dentre outras.
Mtodos: Estudo observacional do tipo registro, prospectivo, visando documentar a prtica clnica hospitalar da
sndrome coronariana aguda, efetivada em hospitais pblicos e privados brasileiros. Adicionalmente, sero realizados
seguimento longitudinal at a alta hospitalar e aferio da mortalidade e ocorrncia de eventos graves aos 30 dias,
6 e 12 meses.
Resultados: Os resultados sero apresentados um ano aps o incio da coleta (setembro de 2011) e consolidados aps
a reunio da populao e dos objetivos posteriormente almejados.
Concluso: A anlise desse registro multicntrico permitir projetar uma perspectiva horizontal do tratamento dos
pacientes acometidos da sndrome coronariana aguda no Brasil. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99)
Palavras-chave: Sndrome coronariana aguda/epidemiologia, prtica clnica baseada em evidncias, estudos multicntricos.
Abstract
Background: Assessing the Brazilian clinical practice in patients with acute coronary syndrome, in public and private hospitals to identify gaps
in the incorporation of clinical interventions with proven benefit.
Objective: To develop a registry of patients diagnosed with acute coronary syndrome to assess demographics, morbidity, mortality, and standard
practice in the care of this condition. Besides, to assess the prescription of evidence-based interventions such as aspirin, statins, beta blockers
and reperfusion, among others.
Methods: Registry-type prospective observational study intended to document hospital clinical practices of acute coronary syndrome in public
and private hospitals in Brazil. In addition, longitudinal follow-up will be held until discharge and measurement of mortality and occurrence of
serious events at 30 days, 6 and 12 months.
Results: The findings will be presented one year after the start of collection (September 2011), and consolidated after a meeting with the
population to discuss the objectives sought.
Conclusion: The analysis of this multicenter registry will design a horizontal perspective for the treatment of patients suffering from cardiovascular
disease in Brazil. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99)
Keywords: Acute coronary syndrome/epidemiology; evidence-based practice; multicenter studies.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Luiz Alberto Piva e Mattos
Av. Jandira, 550/121 - Moema - 04080-003 - So Paulo, SP - Brasil
E-mail: lmattos@cardiol.br, pivmattos@uol.com.br
Artigo recebido em 27/12/10; revisado e recebido em 27/12/10; aceito em 21/03/11.
94
Voltar ao ndice da Capa
Artigo Especial
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99
Investigadores do Registro ACCEPT
Racionalidade e mtodos do registro ACCEPT
Introduo
Dados recentes da Organizao Mundial de Sade
demonstram que as doenas cardiovasculares, particularmente
o infarto agudo do miocrdio (IAM), representam a principal
causa de incapacidade e morbimortalidade em ambos os
sexos, tanto no Brasil, quanto no mundo
1-3
.
Uma vez que representa um dos principais problemas
de sade pblica, a busca por intervenes que apresentem
benefcio comprovado na reduo da incidncia dessa
doena e de suas complicaes passa a ser prioridade.
Dentre as intervenes com beneficio comprovado na
reduo de eventos cardiovasculares maiores, destacam-
se as farmacolgicas, como aspirina, trombolticos e
antiplaquetrios, na admisso hospitalar, inibidores da enzima
de converso, estatinas e betabloqueadores na alta, as quais
demonstraram reduo de risco relativo variando de 6,5 at
25% em estudos prvios
4-8
.
Registros prvios demonstraram que o uso dessas
intervenes no cenrio das sndromes coronarianas agudas
(SCA) ainda sub-timo, sugerindo, na admisso, taxas de
utilizao de aspirina variando entre 91 e 92%, e, na alta,
variando entre 90 e 95%, uso de estatina, na alta, variando
entre 26 e 57%, bem como uso de betabloqueadores na alta
em menos de 63 a 77% dos pacientes
9-14
.
A aferio da sua ocorrncia, por meio de um registro
nacional de coleta controlada e de incio recente, poder
assim documentar a prtica clnica no tratamento de pacientes
portadores de uma SCA, sejam estes internados em hospitais
brasileiros pblicos e/ou privados.
Mtodos
O registro representa um projeto de documentao da
prtica clnica atual do atendimento SCA no Brasil com o
objetivo de identificar a incorporao de evidncias na prtica
clnica do tratamento desta afeco, envolvendo hospitais
pblicos e privados. Adicionalmente, ser realizado seguimento
longitudinal dos pacientes at sua alta hospitalar, alm da
verificao da mortalidade em at 30 dias, 6 e 12 meses.
A. Delineamento
Sero compilados os pacientes com SCA atendidos
em hospitais da rede pblica e privada para definir dados
relacionados s caractersticas demogrficas, morbidade,
mortalidade e prtica diria, no tratamento das SCA, bem
como aferir padres de prescrio de intervenes baseadas
em evidncias (aspirina, estatinas, betabloqueadores,
inibidores da enzima conversora da angiotensina e reperfuso)
no atendimento dos mesmos.
B. Caracterizao da amostra
Sero elegveis os pacientes cujo mdico da unidade de
atendimento suspeite do diagnstico de SCA e planeje iniciar
tratamento para esta condio. Desta forma, os critrios de
incluso e excluso de pacientes sero determinados no pelo
protocolo, mas pelo julgamento clnico do mdico assistente.
De qualquer forma, sugere-se fortemente que sejam includos
pacientes que apresentem o quadro clnico conforme descrito
no Quadro 1. Pacientes admitidos com o diagnstico de dor
torcica a esclarecer, com suspeita de origem coronariana,
alocados neste registro, porm no confirmados, aps a
elucidao diagnstica, sero excludos do mesmo.
C. Hospitais
Os centros foram selecionados por meio de convite
enviado pelo comit diretivo deste registro, assim como,
de maneira voluntria, aps exposio da oportunidade de
participao nesta pesquisa, exibida no portal eletrnica da
SBC, oportunidade esta ofertada durante um perodo de 30 dias
consecutivos. Todos os centros foram convidados a preencher
um questionrio prvio a fim de verificar a viabilidade da
operacionalizao da participao do centro mdico. Os
centros participantes encontram-se listados no final do artigo.
D. Clculo do tamanho da amostra
A fim de detectar uma proporo de 50% (por exemplo,
taxa de utilizao de estatinas na alta ou de pacientes que
recebem reperfuso), considerando-se um erro amostral
de 2%, um alfa de 5% e um poder estatstico de 90%,
ser necessrio incluir 2.401 pacientes. Esse tamanho de
amostra ser suficiente para responder os objetivos primrios
do estudo, o qual factvel dentro do primeiro ano de
recrutamento. Existe o planejamento para que o ACCEPT
seja continuado aps 12 meses, arrolando um nmero maior
de pacientes, o que permitir anlises futuras e inferncias
sobre preditores independentes de eventos clnicos maiores.
E. Desfechos de interesse e defnies
Como desfecho primrio, ser verificada a proporo de
pacientes que recebem intervenes com benefcio comprovado,
Quadro 1 - Critrios de incluso e excluso para participao no
registro ACCEPT
CRITRIOS DE INCLUSO
Sndrome Coronariana Aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST
Sintomas isqumicos suspeitos de SCA sem supradesnivelamento do ST
defnidos como: histria mdica compatvel com a nova manifestao ou um
padro de piora de dor torcica caracterstica de isquemia ocorrendo em
repouso ou com esforo mnimo (durao de 10 minutos)
E no mnimo um dos itens a seguir:
c) Alteraes no eletrocardiograma (ECG) compatveis com uma nova
isquemia [depresso ST de pelo menos 1 mm, ou elevao de ST transitria,
ou elevao de ST de 1 mm ou menos, ou inverso da onda T superior a 3
mm em pelo menos duas derivaes contguas, ou
d) Enzimas cardacas (ex.: CKMB) ou biomarcadores (Troponina I ou T)
elevados acima do limite superior da faixa normal.
Sndrome Coronariana Aguda (SCA) com supradesnivelamento do segmento ST
Apresentando sinais ou sintomas de IAM com durao de pelo menos 20
minutos. Com alteraes de ECG defnidas, compatveis com SCA com
supradesnivelamento ST persistente (> 2 mm em duas derivaes precordiais
contguas, ou > 1 mm em pelo menos duas derivaes dos membros) ou
novo bloqueio do ramo esquerdo com onda Q em duas derivaes contguas.
CRITRIOS DE EXCLUSO
Pacientes transferidos de outras instituies com mais de 12 horas do incio
da dor.
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Artigo Especial
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99
Investigadores do Registro ACCEPT
Racionalidade e mtodos do registro ACCEPT
demonstrado pelos indicadores (como, por exemplo, aspirina
na admisso e na alta, percentual de pacientes que recebem
reperfuso, ou estatinas e betabloqueadores na alta).
Desfechos secundrios: mortalidade total e eventos
cardiovasculares maiores (reinfarto, acidente vascular cerebral,
parada cardaca fatal e no fatal e mortalidade por causa
cardiovascular) durante a internao, em at 30 dias, 6 e 12 meses.
Mortalidade cardiovascular
Mortalidade por causa cardiovascular definida como
qualquer bito de causa vascular e inclui os bitos que
ocorrem aps um infarto do miocrdio, parada cardaca,
acidente vascular cerebral, procedimento de revascularizao
cardaca (ou seja, interveno coronariana percutnea [ICP]
ou cirurgia de revascularizao do miocrdio [RM]), embolia
pulmonar, ou bitos por causa desconhecida.
Reinfarto
Definido como novo evento (alm do que motivou a
entrada do paciente no estudo), inclui pelo menos dois dos
critrios a seguir:
Si ntomas i squmi cos suspei tos de SCA sem
supradesnivelamento do ST definidos como: histria
mdica compatvel com a nova manifestao ou um
padro de piora de dor torcica caracterstica de
isquemia (durao de pelo menos 10 minutos).
Alteraes no eletrocardiograma (ECG) compatveis com
uma nova isquemia [depresso de ST de pelo menos 1
mm, ou elevao de ST transitria, ou elevao de ST de
1 mm ou menos, ou inverso da onda T superior a 3 mm
em pelo menos duas derivaes contguas ou enzimas
cardacas (ex.: CKMB), ou biomarcadores (Troponina I
ou T) elevados acima do limite superior da faixa normal*.
* Se, no incio do evento suspeito, o biomarcador isqumico
estava ainda elevado como resultado do evento ndice, dever
haver demonstrao de um nvel de marcador em queda antes
do incio do evento suspeito. Alm disso, o pico subsequente
do biomarcador isqumico dever ser 1,5 vez o valor anterior
ao incio do evento suspeitado. Esses critrios no precisaro
ser atendidos se o biomarcador isqumico no estiver elevado
antes do incio do evento suspeitado.
Novas ondas Q, maiores ou iguais a 0,04 segundos, ou
patologia distinta daquela do evento que motivou a entrada
do paciente (ou seja, considerada como nova desde a incluso
do paciente no estudo).
Parada cardaca no fatal
Parada cardaca no fatal definida como a ressuscitao
bem sucedida de uma fibrilao ventricular documentada ou
presumida, taquicardia ventricular mantida, assistolia ou atividade
eltrica sem pulso requerendo ressuscitao cardiopulmonar,
terapia farmacolgica ou desfibrilao cardaca.
Acidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebral o incio rpido de um novo
dficit neurolgico persistente com durao superior a 24
horas. No caso de diagnstico clnico de AVC, a tomografia
computadorizada (TC) ou imagem por ressonncia nuclear
magntica (RNM) altamente recomendada, mas no obrigatria,
ficando a critrio da equipe assistente. Adicionalmente, os AVCs
sero classificados como isqumicos ou hemorrgicos, com
base nos dados da imagem, ou de causa incerta se os dados
de imagem no estiverem disponveis.
O fluxograma operacional deste registro est demonstrado
na Figura 1.
F. Detalhamento das visitas clnicas
Visita ndice - aferio dos critrios de incluso/
excluso, dados demogrficos, histria mdica/cirrgica,
eletrocardiograma, marcadores de necrose miocrdica e o
tratamento realizado.
Visita de alta hospitalar ou dia 7 (o que ocorrer primeiro) -
aferio das complicaes hospitalares e medicaes.
Visita de seguimento dia 30 - aferio dos eventos
cardiovasculares maiores e medicaes.
Visita de seguimento 6 meses - aferio dos eventos
cardiovasculares maiores e medicaes.
Visita de seguimento 12 meses - aferio dos eventos
cardiovasculares maiores e medicaes.
G. Anlise estatstica
Variveis quantitativas sero descritas por mdia e desvio-
padro na presena de distribuio normal ou mediana e
amplitude interquartil na presena de distribuio assimtrica.
As variveis qualitativas sero apresentadas por frequncias
absolutas (nmero de pacientes) e relativas (percentuais).
Considerando todos os centros, os desfechos sero
descritos por percentual global e pelo percentual prescrito
em cada centro e sero expressos por meio de propores e
seus respectivos intervalos de confiana de 95%. Caso haja
grande variabilidade na prescrio, ser gerada uma mdia
ponderada pela varincia em cada centro.
Para os modelos de regresso, vamos relatar os Odds
Ratios probabilidade ou a relao de risco, o erro padro
correspondente, os intervalos de confiana de 95% e os
valores-p associados. Vamos relatar os valores-p at trs casas
decimais com valores-p inferiores a 0,001 relatados como p
< 0,001. Em todos os testes, usaremos o nvel de significncia
alfa bicaudal = 0,05. O exame de resduos fornecer uma
avaliao das suposies de modelo para as anlises de
regresso. O teste Goodness-of-fit dos modelos ser realizado
utilizando testes apropriados. As anlises sero realizadas
usando Stata verso 10.0.
H. Financiamento
Este registro de propriedade da SBC, utilizando
recursos financeiros dedicados a esta finalidade para a sua
execuo. O Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital
do Corao de So Paulo (HCor/ASS) foi contratado
para operacionalizar a execuo deste registro, sob a
coordenao da SBC. O comit diretivo do registro est
descrito ao final deste artigo.
96
Artigo Especial
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99
Investigadores do Registro ACCEPT
Racionalidade e mtodos do registro ACCEPT
I. Controle de qualidade dos dados
Todos os centros recebero treinamento do protocolo e
do sistema eletrnico presencial ou por telefone, estando a
equipe de coordenao disponvel para solucionar dvidas.
O controle de qualidade dos dados do estudo se dar por
variadas estratgias, como ficha eletronica dedicada para
coleta das variveis clnicas, checagem central de dados,
monitoria presencial dos 05 centros com maior nmero de
pacientes recrutados e sorteio aleatrio de 20% dos centros
para monitoria presencial.
J. Aspectos ticos
O protocolo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
(CEP) do Hospital do Corao de So Paulo-SP (HCor/
ASS), em 22/06/2010, sob o nmero de registro 117/2010
e na sequncia, cada centro participante tambm teve sua
aprovao no seu CEP local.
Todos os pacientes assinaro termo de consentimento livre
e esclarecido e o estudo clnico ser conduzido de acordo com
os princpios da reviso atual da Declarao de Helsinque e
das Diretrizes de Boas Prticas Clnicas, em sua verso mais
recente, e da Resoluo 196/96. Adicionalmente, obedecer
s exigncias legais locais e regulatrias do Brasil.
Poltica de publicao
Todas as apresentaes do estudo e/ou publicaes de
resultados tero como base dados objetivos, verificados
e validados previamente, visando garantir a preciso
dos resultados. Os detalhes sobre a responsabilidade e a
sequncia dessas apresentaes, e/ou publicaes, sero
definidas com a SBC.
A publicao das principais concluses da presente
pesquisa ter sua autoria com base nas contribuies dos
centros participantes. Todos os participantes do registro
Fig. 1 - Procedimentos operacionais para incluso de pacientes no registro ACCEPT
Logstica para coleta de dados - ACCEPT
1 Passo: no pronto socorro
Visita diria ao pronto socorro
(Idealmente 2 vezes por dia)
Perguntar quais pacientes
foram diagnosticados
No se esquea dos pacientes que
foram transferidos para outras unidades
Perguntar ao mdico de planto ou enfermeiro responsvel quais pacientes tem diagnstico de
infarto agudo do miocrdio ou sndrome coronariana aguda.
Perguntar sobre os pacientes com este diagnstico que esto internados e tambm aqueles que foram admitidos
no pronto socorro e transferidos para outra unidade (UCO ou CTI ou UTI) ou foram a bito.
2 Passo: nas outras unidades
Verifcar nas outras unidades pacientes que estavam em
acompanhamento e os que foram admitidos
Os pacientes so acompanhados de admisso at a alta hospitalar ou
at o 7 dia de internao. importante verifcar o leito ao qual ele foi
transferido.
Paciente na unidade
coronariana
3 Passo
4 Passo
Separar os pronturios dos pacientes para coleta
de dados
Da admisso alta hospitalar ou ao 7 dia de internao
Completar a fcha de coleta
Responder as pendncias
O centro coordenador poder solicitar esclarecimentos de dados que no fcaram visveis ou dados faltantes
ou confrmao de valores. para serem consideradas como completas, as fchas de coleta devem estar sem
nenhuma pendncia.
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Artigo Especial
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99
Investigadores do Registro ACCEPT
Racionalidade e mtodos do registro ACCEPT
(investigadores e membros dos comits) fizeram uma
delegao de autoridade antecipada para apresentao e/
ou publicao dos principais resultados SBC e ao IEP-
HCor. Qualquer apresentao ou publicao por qualquer
participante do ensaio dever mencionar o estudo e ter a
aprovao da SBC.
Coleta de dados
At o dia 15 de fevereiro de 2011, contabilizamos 51
centros participantes, sendo 38 j ativos, com um total de
850 pacientes includos, desde agosto de 2010 (35,4% do
total desejado). O trmino da incluso est estimado para o
final do primeiro semestre de 2011.
Organizao
Investigadores principais - Luiz Alberto Piva e Mattos e
Otvio Berwanger.
Comit diretivo - Luiz Alberto Piva e Mattos, Otvio
Berwanger, Jorge Ilha Guimares, Fbio Sndoli de Brito,
Renato A. Kalil, ngelo V. de Paola, Hlio Penna Guimares
e Alexandre Biasi Cavalcanti.
Coordenao no Instituto de Ensino e Pesquisa do HCor
- Hlio Penna Guimares, Eliana Vieira Santucci, Luis Paulo
Duprat, Karina Normilio da Silva, Alessandra Akiko Kodama,
Marcos Thadeu de Tenuta Junior e Ana Denise Zazula.
Propriedade intelectual - Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Coordenao e superviso - Sociedade Brasileira de
Cardiologia e IEP-HCor.
Centros investigadores participantes
IMV Me de Deus, Porto Alegre/RS: Euler Roberto
Fernandes Manenti; Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/
RS: Eduardo Costa Duarte Barbosa; Instituto de Cardiologia-
Fundao Universitria de Cardiologia, Porto Alegre/RS: Oscar
Pereira Dutra; Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto
Alegre/Hospital So Francisco, Porto Alegre/RS: Paulo Ernesto
Lees; Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Porto Alegre/RS:
Carisi Anne Polanckzyk; Instituto de Cardiologia Uruguaiana,
Uruguaiana/RS: Sidney Campodonico Filho; Hospital So
Vicente, Passo Fundo/RS: Hugo Vargas Filho; Hospital Santa
Izabel, Blumenau/SC: Srgio Luiz Zimmermann; Instituto de
Cardiologia So Jos, So Jos/SC: Ilnei Pereira Filho; Centro
Hospitalar UNIMED, Joinville/ SC: Rogrio Carregoza Dantas;
Sociedade Hospitalar Angelina Caron, Campina Grande do
Sul/PR: Dalton Bertolim Prcoma; Irmandade Santa Casa de
Misericrdia de Curitiba, Curitiba/PR: Jos Augusto Ribas
Fortes; Associao Bom Samaritano-Hospital e Maternidade
Santa Rita, Maring/PR: Raul DAurea Mora Junior; Hospital
de Caridade So Vicente de Paulo, Guarapuava/PR: Stefan
Wolanski Negro; Hospital So Paulo, So Paulo/SP: Antnio
Carlos de Camargo Carvalho; Hospital do Corao, So
Paulo/SP: Edson Renato Romano; Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia, So Paulo/SP: Elizabete Silva dos Santos;
Hospital Santa Paula, So Paulo/SP: Otavio Celso Eluf Gebara;
Hospital Bandeirantes, So Paulo/SP: Hlio Castello; Hospital
Srio Libans, So Paulo/SP: Roberto Kalil Filho; Hospital
Maternidade Celso Pierro-PUCCAMP, Campinas/SP: Jos
Francisco Kerr Saraiva; Hospital Vera Cruz, Campinas/SP: Slvio
Giopatto; Santa Casa de Votuporanga, Votuporanga/SP: Mauro
Esteves Hernandes; Instituto de Molstias Cardiovasculares,
So Jos do Rio Preto/SP: Gilmar Valdir Greque; Santa Casa
de Marlia, Marlia/SP: Pedro Beraldo de Andrade; Hospital
Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente/SP:
Margaret Assad Cavalcante; Instituto Nacional de Cardiologia
Laranjeiras, Rio de Janeiro/RJ: Marco Antonio de Mattos;
Hospital Barra DOr, Rio de Janeiro/RJ: Joo Luiz Fernandes
Petriz; Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro,
Rio de Janeiro/RJ: Roberto Bassan; Hospital Pr-Cardaco,
Rio de Janeiro/RJ: Luiz Antnio de Almeida Campos; Hospital
Prontocor, Rio de Janeiro/RJ: Paulo Henrique Godoy; Hospital
Souza Aguiar, Rio de Janeiro/RJ: Marco Antonio da Costa
Arajo; Hospital Madre Tereza, Belo Horizonte/MG: Roberto
Luiz Marino; Hospital Lifecenter, Belo Horizonte/MG: Estevo
Lanna Figueiredo; Hospital Maternidade e Pronto-Socorro
Santa Lcia, Poos de Caldas/MG: Frederico Toledo Campo
DallOrto; Fundao Hospitalar de Montes Claros, Montes
Claro/MG: Antonio Jos Marinho Cedrim Filho; Instituto
do Corao do Triangulo Mineiro, Uberlndia/MG: Roberto
Vieira Botelho; So Bernardo Apart Hospital, Colatina/ES: Joo
Miguel Malta Dantas; Hospital do Corao do Brasil, Braslia/
DF: Alberto Gomes Faaues Fonseca; Instituto de Cardiologia
do Distrito Federal, Braslia/DF: Nbia Welerson Vieira;
Hospital Santa Isabel, Salvador/BA: Gilson Soares Feitosa Filho;
Instituto Cardiopulmonar, Salvador/BA: Luiz Eduardo Fonteles
Ritt; So Lucas Mdico Hospitalar, Aracaju/SE: Antonio Carlos
Sobral Sousa; Hospital de Terapia Intensiva, Teresina/PI: Paulo
Mrcio Sousa Nunes; Hospital Portugus, Recife/PE: Srgio
Montenegro; Procape, Recife/PE: Isly Lucena de Barros;
Hospital Dom Hlder Cmara, Cabo de Santo Agostinho/
PE: Audes Feitosa; Hospital do Corao do Cariri, Barbalha/
CE: Francisco Carleial Feij de S; Hospital Universitrio
da Universidade Federal do Maranho, So Luis/MA: Jos
Albuquerque de Figueiredo Neto; Hospital de Clnicas Gaspar
Viana, Belm/PA: Hlder Jos Lima Reis; Hospital Universitrio
Francisca Mendes, Manaus/AM: Mariano Brasil Terrazas.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo foi financiado pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia.
Vinculao Acadmica
No h vinculao deste estudo a programas de ps-
graduao.
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Artigo Especial
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99
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Investigadores do Registro ACCEPT
Racionalidade e mtodos do registro ACCEPT
99
Artigo Original
Presso Diastlica Final do Ventrculo Esquerdo e Sndromes
Coronarianas Agudas
Left Ventricular End Diastolic Pressure and Acute Coronary Syndromes
Rogrio Teixeira, Carolina Loureno, Rui Baptista, Elisabete Jorge, Paulo Mendes, Ftima Saraiva, Silvia Monteiro,
Francisco Gonalves, Pedro Monteiro, Maria J. Ferreira, Mrio Freitas, Lus Providncia
Departamento de Cardiologia, Hospital Universitrio e Faculdade de Medicina de Coimbra - Portugal
Resumo
Fundamento: H falta de dados sobre o impacto prognstico da presso diastlica final do ventrculo esquerdo (PDFVE)
sobre as sndromes coronarianas agudas (SCA).
Objetivo: Avaliar a PDFVE e suas implicaes prognsticas em pacientes com SCA.
Mtodos: Estudo prospectivo, longitudinal e contnuo de 1.329 pacientes com SCA de um nico centro, realizado entre
2004 e 2006. A funo diastlica foi determinada atravs da PDFVE. A populao foi dividida em dois grupos: Grupo
A - PDFVE < 26,5 mmHg (n = 449); Grupo B - PDFVE 26,5 mmHg (n = 226).
Resultados: No houve diferenas significantes entre os grupos em relao aos fatores de risco para doena
cardiovascular, histrico mdico e terapia mdica durante a admisso. Nos pacientes do grupo A, a SCA sem elevao
do segmento ST foi mais frequente, bem como angiogramas coronarianos normais. A mortalidade hospitalar foi similar
entre os grupos, mas a sobrevida de um ano foi maior entre os pacientes do grupo A (96,9 vs 91,2%, log rank p = 0,002).
Em um modelo multivariado de regresso de Cox, uma PDFVE 26,5 mmHg (RR 2,45, IC95% 1,05 - 5,74) permaneceu
um preditor independente para mortalidade de um ano, quando ajustado para idade, frao de ejeo sistlica do VE,
SCA com elevao do segmento ST, pico da troponina, glicemia na admisso hospitalar e diurticos aps 24 horas. Alm
disso, uma PDFVE 26,5 mmHg foi um preditor independente de uma futura rehospitalizao por IC congestiva (RR
6,65 IC95% 1,74 - 25,5).
Concluso: Em nossa populao selecionada, a PDFVE apresentou uma influncia prognstica significante. (Arq Bras
Cardiol 2011; 97(2) : 100-110)
Palavras-chave: Insuficincia cardaca, disfuno ventricular esquerda, sndrome coronariana aguda/prognstico.
Abstract
Background: Data is lacking in the literature regarding the prognostic impact of left ventricular-end diastolic pressure (LVEDP) across acute
coronary syndromes (ACS).
Objective: To assess LVEDP and its prognostic implications in ACS patients.
Methods: Prospective, longitudinal and continuous study of 1,329 ACS patients from a single center between 2004 and 2006. Diastolic function
was determined by LVEDP. Population was divided in two groups: A - LVEDP < 26.5 mmHg (n = 449); group B - LVEDP 26.5 mmHg (n = 226).
Results: There were no significant differences between groups with respect to risk factors for cardiovascular disease, medical history and
medical therapy during admission. In group A, patients with non-ST elevation ACS were more frequent, as well as normal coronary angiograms.
In-hospital mortality was similar between groups, but one-year survival was higher in group A patients (96.9 vs 91.2%, log rank p = 0.002). On
a multivariate Cox regression model, a LVEDP 26.5 mmHg (HR 2.45, 95%CI 1.05 - 5.74) remained an independent predictor for one-year
mortality, when adjusted for age, LV systolic ejection fraction, ST elevation ACS, peak troponin, admission glycemia, and diuretics at 24 hours.
Also, a LVEDP 26.5 mmHg was an independent predictor for a future readmission due to congestive HF (HR 6.65 95%CI 1.74 - 25.5).
Conclusion: In our selected population, LVEDP had a significant prognostic influence. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110)
Keywords: Heart failure; ventricular dysfunction, left; acute coronary syndrome/prognoses.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Rogrio Teixeira
Rua Maria Vitria Bobone, Condomnio Zen, lote 3, Ap 332 - Quinta da Portela - 3000-050 - Coimbra - Portugal
E-mail: rogeriopteixeira@gmail.com
Artigo recebido em 06/09/10; revisado recebido em 10/09/10; aceito em 18/03/11.
100
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110
Teixeira e cols.
Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas
Introduo
Aps 10 a 20 segundos de ocluso arterial coronariana, o
tempo de relaxamento comea a diminuir com um aumento
simultneo na presso diastlica final do ventrculo esquerdo
(PDFVE). Anormalidades na motilidade da parede ocorrem
de 15 a 30 segundos aps a ocluso da artria responsvel,
sendo seguidas por uma queda na frao de ejeo. Aps essa
cascata, os sintomas isqumicos e sinais eltricos de isquemia
podem se suceder. Contudo, esta apresentao bastante
varivel, e depende do fluxo colateral, perfuso colateral e
pr-condicionamento isqumico
1
.
De acordo com o relatrio de 1998 do grupo de
trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre
como diagnosticar insuficincia cardaca diastlica (ICD),
trs condies obrigatrias precisam ser simultaneamente
satisfeitas: 1 - presena de sinais de insuficincia cardaca
congestiva (ICC); 2 - presena de funo sistlica do ventrculo
esquerdo (VE) normal ou apenas ligeiramente anormal;
3 - evidncia de relaxamento ou enchimento anormal,
distensibilidade diastlica anormal ou rigidez diastlica do
VE
2
. O documento revisado de 2007 desafiou o terceiro
tpico, reconhecendo as dificuldades na avaliao da funo
diastlica do VE e, baseado em dados recentes
3
, a medida da
funo diastlica do VE no foi necessria para diagnosticar IC
diastlica, tambm chamada IC com frao de ejeo normal.
Entretanto, os autores comentaram que evidncias adquiridas
de forma invasiva da disfuno diastlica do VE continuam a
ser consideradas como provas definitivas de IC com funo
sistlica preservada
4
.
Ambos os documentos afirmaram que a presena de
PDFVE > 16 mmHg na presena de um ventrculo esquerdo
no dilatado sinnimo de uma reduo na distensibilidade
diastlica do VE e portanto um marcador da disfuno
diastlica do VE
5
.
Autores anteriores demonstraram que uma presso de
cunha capilar pulmonar (PCCP) e um baixo ndice cardaco
eram preditores independentes de desfecho no contexto de
infarto agudo do miocrdio (IAM)
6-8
. A maior parte dos dados
atuais na literatura sobre pacientes com SCA e funo diastlica
est relacionada avaliao ecocardiogrfica no invasiva da
funo diastlica do VE. Como relatado por Oh e cols.
9
, um
padro de enchimento restritivo aps um IAM estava associado
com a ocorrncia de IC durante a hospitalizao. Outros
ndices ecocardiogrficos tambm foram considerados como
tendo valor prognstico, tais como o tempo de desacelerao
(TD) < 140 ms
10-12
e tambm a razo E/E > 15, como relatado
por Hillis e cols.
13
. Esse ltimo grupo observou que em 250
pacientes com IAM a razo E/E tinha um papel prognstico
em relao mortalidade por todas as causas, com um valor
incremental sobre a idade e a frao de ejeo do ventrculo
esquerdo (FEVE). Contudo, havia alguns dados conflitantes na
literatura em relao funo diastlica como um marcador
de prognstico, como o estudo ATTenuation by Adenosine of
Cardiac Complications (ATTACC), um estudo randomizado
controlado do valor aditivo da adenosina sobre a fibrinlise
no IAM com elevao do segmento ST (STEMI), o qual no
demonstrou uma importncia prognstica independente do
enchimento restritivo definido tanto por um TD <140 ms ou
razo E/A > 2
14
.
Devido falta de dados prognsticos relativos aos padres
de enchimento do VE determinados de forma invasiva em
pacientes com SCA, especialmente em relao PDFVE,
levantamos a hiptese que esta seria um preditor de desfecho
adverso aps uma SCA. Para testar esta hiptese avaliamos
o valor prognstico da PDFVE em uma populao com SCA
de um nico centro no selecionado, admitida para uma
estratgia invasiva durante a fase aguda.
Mtodos
Populao de estudo
O presente foi um estudo contnuo, observacional e
prospectivo de 1.459 admisses consecutivas por SCA, entre
maio de 2004 e dezembro de 2006, de uma nica unidade de
cuidados coronarianos. Exclumos 130 registros porque eram
readmisses. A populao final consistiu de 1.329 pacientes.
Destes, selecionamos aqueles admitidos para uma estratgia
invasiva - 786 pacientes.
O IAM foi definido de acordo com a Definio Universal de
infarto de miocrdio, como um biomarcador cardaco positivo
(nomeadamente troponina I), com sintomas de isquemia ou
variaes do ECG indicativas de nova isquemia (ondas ST e
T e novo bloqueio de ramo)
15
.
Em relao aos dados do ECG, STEMI foi definido como
um novo aumento do segmento ST > 2 mm em derivao
precordial para homens e 1,5 mm para mulheres, e > 1 mm
em outras derivaes. IAM sem elevao do segmento ST
(NSTEMI), alm dos critrios laboratoriais e clnicos anteriores,
podia estar associado ou no com variaes isqumicas no ECG
(nomeadamente depresso do ST ou inverso de onda T)
15
.
Angina instvel foi definida tanto por novo incio de
angina (pelo menos classe III da Canadian Cardiovascular
Society [CSS]), angina progressiva ou angina de repouso,
com ou sem alteraes isqumicas e um ensaio negativo de
biomarcador cardaco
16
.
A funo sistlica do VE foi avaliada atravs de
ecocardiografia, de acordo com o mtodo de Simpson. A
avaliao considerada nesse estudo foi realizada nas 24 horas
aps a avaliao invasiva.
A PDFVE foi determinada no laboratrio de cateterizao,
usando um sistema calibrado preenchido de fluido antes da
ventriculografia esquerda. A PDFVE foi medida no ponto Z, o
qual foi identificado no traado da presso ventricular esquerda
como o ponto no qual a inclinao (slope) da elevao da
presso ventricular muda, aproximadamente 50 ms aps a onda
Q do ECG e geralmente coincidindo com a onda R do ECG
17
.
A deciso de determinar a PDFVE foi tomada pelo mdico
hemodinamicista. Todos os pacientes foram encaminhados
para procedimento invasivo primariamente para diagnstico
de doena arterial coronariana (DAC) e no exclusivamente
para avaliao invasiva da hemodinmica do VE.
Biomarcadores cardacos, nomeadamente Troponina I e
CKMB foram avaliados diariamente e os valores de pico durante
a hospitalizao tambm foram utilizados em nossa anlise.
A populao foi dividida em dois grupos, com base na
PDFVE. O grupo A incluiu 449 pacientes com PDFVE <
101
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110
Teixeira e cols.
Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas
26,5 mmHg. Os pacientes do Grupo B tinham PDFVE
26,5 mmHg e consistia em 226 indivduos. A PDFVE no foi
determinada em 111 pacientes.
O presente estudo seguiu os princpios contidos na
Declarao de Helsinki. O Comit de tica local aprovou o
protocolo de pesquisa e consentimento livre e informado foi
obtido de todos os indivduos.
Dados basais e seguimento dos pacientes
Analisamos registros padronizados durante a hospitalizao
que incluam dados demogrficos, clnicos, eletrocardiogrficos,
ecocardiogrficos e laboratoriais. Terapia mdica, dados de
cateterizao, curso intrahospitalar e medicamentos na alta
hospitalar tambm foram registrados.
A mediana do seguimento clnico foi de at 19 meses
aps a alta hospitalar. As informaes foram coletadas por
telefone, a partir de registros hospitalares ou no ambulatrio.
O endpoint primrio foi mortalidade por todas as causas
um ano aps a alta. Outros resultados foram analisados, tais
como o resultado combinado de morte cardiovascular, infarto
no fatal, rehospitalizao por angina instvel e interveno
coronariana percutnea no programada - eventos cardacos
adversos importantes (MACE) e rehospitalizao por ICC um
ano aps a hospitalizao por SCA.
Anlise estatstica
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar
se as variveis contnuas tinham distribuio normal ou
no. Dados contnuos foram apresentados como mdias
e desvios-padro e comparados com o teste t de Student.
Variveis categricas foram apresentadas como frequncias
e porcentagens e o teste
2
ou Exato de Fisher foram usados
quando apropriado.
As curvas de sobrevida cumulativa foram construdas com
o mtodo de Kaplan-Meier e os grupos foram comparados
atravs do teste de log rank. O perodo observacional iniciou-
se com a alta hospitalar e durou um ano.
Uma anlise multivariada de regresso de Cox foi realizada
para o endpoint primrio e tambm para a rehospitalizao
por IC um ano aps a SCA. Variveis que foram significantes no
nvel bivariado (p < 0,05), ou que tinham relevncia clnica,
foram includas nos modelos.
Com exceo do teste de KolmogorovSmirnov, todos os
testes estatsticos eram bicaudais e um valor de p < 0,05 foi
considerado significante. As anlises foram realizadas com
o pacote estatstico SPSS 15 (Statistical Package for Social
Sciences) da SPSS Inc, Chicago, IL.
Resultados
O valor da PDFVE estava disponvel para 675 pacientes.
O valor mdio para a populao foi de 23,2 mmHg, com
um valor mximo de 52,0 mmHg, e mnimo de 2,3 mmHg.
O valor de corte de 26,5 mmHg apresentou a maior
sensibilidade (58%) e especificidade (61%) - rea sob a
curva ROC de 0,60, para o endpoint primrio selecionado
(mortalidade por todas as causas).
A coorte do estudo consistiu em 499 homens e
176 mulheres, com mdia de idade de 63,5 anos. As
caractersticas basais demogrficas e clnicas e o tratamento
durante a hospitalizao de ambos os grupos so mostrados
nas Tabelas 1 a 4.
Uma maior PDFVE estava associada com infarto do
miocrdio com elevao do segmento ST (STEMI), maiores
valores de pico de biomarcadores cardacos, menor frao
de ejeo do VE (FEVE) e um VE mais dilatado. Houve uma
correlao negativa significante entre a PDFVE e a FEVE (r:
-0,324; p < 0,01).
Paci ent es com menor PDFVE t i nham menor
probabilidade de IC durante a hospitalizao, receberam
menos prescries de diurticos em 24 horas (17,4 vs 28,3
%, p = 0,001), e mais frequentemente apresentavam um
angiograma coronariano normal.
No houve outras diferenas significantes em relao
terapia intrahospitalar e aps a alta hospitalar. A
mortalidade intrahospitalar foi similar em ambos os grupos
(2,4 vs 4,9%, p = 0,095).
Desfecho
Em relao ao seguimento, dados estavam disponveis para
618 dos pacientes que receberam alta hospitalar, com uma
taxa de perda de seguimento de 5,4%.
Uma maior PDFVE estava associada com menor taxa de
sobrevivncia em um, seis e doze meses aps a alta - Tabela
5. A taxa de sobrevida cumulativa era significantemente
menor nos pacientes do grupo B (96,9 vs 91,2% log rank p =
0,002) - Figura 1. Essa diferena permaneceu significante para
o subgrupo com funo sistlica preservada (FEVE 40%),
mas a estratificao proposta para PDFVE como marcador de
sobrevida no foi significante para depresso da funo do
VE (FEVE < 40%). O valor de p para a interao entre essas
trs ltimas variveis no foi significante (0,59).
Na anlise univariada, uma PDFVE 26,5 mmHg estava
significantemente associada com maior mortalidade um ano
aps a alta hospitalar - Tabela 6, bem como a idade, FEVE,
STEMI, diurticos em 24 horas, glicemia na hospitalizao e
valor de pico da Troponina I. Em um modelo composto que
incluiu as sete variveis anteriores, a PDFVE como varivel
contnua no foi um preditor independente de desfecho
(HR = 1,03, IC95%: 0,98 - 1,08; p = 0,17) - Tabela 6. No
houve interaes entre a PDFVE e a FEVE em relao a esse
endpoint, bem como em um modelo de regresso de Cox que
incluiu apenas aquelas duas variveis, ambas permaneceram
significantes (dados no mostrados).
A sobrevida cumulativa livre de ICC no ano aps a
hospitalizao inicial foi significantemente mais alta em
pacientes com menor PDFVE (98,1 vs 93,2%, log rank p
= 0,004) - Figura 2. A estratificao da PDFVE proposta
tambm teve um impacto significante para a subpopulao
com FEVE 40%, mas no para aqueles pacientes com FEVE
< 40%. O valor de p para a interao de PDFVE, FEVE e IC
no seguimento no foi significante (0,37). A PDFVE, como
varivel contnua, permaneceu um preditor independente
de rehospitalizao por IC em um modelo composto que
incluiu a PDFVE (como varivel contnua), idade, pico da
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Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110
Teixeira e cols.
Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas
Tabela 1 - Caractersticas basais
Todos os pacientes A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE 26,5 p
Nmero de pacientes 675 449 226
Sexo masculino (%) 499/675 (73,9) 337/449(75,1) 162/226 (71,7) 0,35
Idade (mdia, DP) 63,5 12,4 63,3 11,8 63,8 13,4 0,61
Diagnstico na hospitalizao (%)
STEMI 281/654 (43,0) 164/439 (37,3) 117/215 (54,4) <0,01
NSTEMI 234/654 (35,8) 171/439 (39,0) 63/215 (29,3) 0,01
AI 123/654 (18,8) 94/439 (21,4) 29/215 (13,5) 0,02
Padro indeterminado 16/654 (2,4) 10/439 (2,3) 6/215 (2,8) 0,69
Fatores de risco para doena cardiovascular (%)
Diabete 171/671 (25,3) 108/446 (24,2) 63/225 (28,0) 0,29
Dislipidemia 439/628 (65,0) 283/416 (68,0) 156/212 (73,6) 0,15
Hipertenso 440/631 (65,2) 284/418 (67,9) 156/213 (73,2) 0,17
Tabagismo atual 153/675 (22,7) 101/449 (22,5) 52/226 (23,0) 0,88
Histrico cardiovascular (%)
Infarto do miocrdio prvio 89/616 (13,2) 57/409 (13,9) 32/207 (15,5) 0,61
ICP prvia 67/661 (9,9) 44/439 (10,0) 23/222 (10,4) 0,89
IC prvia 2/310 (0,3) 1/235 (0,4) 1/75 (1,3) 0,39
AVC prvio 36/671 (5,3) 27/446 (6,1) 9/225 (4,0) 0,27
Medicamentos prvios (%)
Aspirina 150/401 (37,4) 106/275 (38,5) 44/126 (34,9) 0,49
Outros antiplaquetrios 51/401 (12,7) 35/275 (12,7) 16/126 (12,7) 0,99
Betabloqueadores 86/401 (21,4) 62/275 (22,5) 24/126 (19,0) 0,43
Inibidores de ECA 148/401 (36,9) 104/275 (37,8) 44/126 (34,9) 0,58
Estatinas 133/401 (33,2) 91/275 (33,1) 42/126 (33,3) 0,96
Diurticos 77/401 (19,2) 56/275 (20,4) 21/126 (16,7) 0,38
Nitratos 72/401 (18,0) 52/275 (18,9) 20/126 (15,9) 0,46
STEMI - infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST; NSTEMI - infarto agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST; AI - angina instvel; ICP -
interveno coronariana percutnea; IC - insufcincia cardaca; ECA - enzima conversora de angiotensina; PDFVE - presso diastlica fnal do ventrculo esquerdo.
Troponina I, STEMI, escore de risco TIMI, diurticos em 24
horas e fibrilao atrial (FA) - Tabela 7.
Discusso
Nossos dados confirmaram a PDFVE como uma varivel
de estratificao de risco durante a SCA. Como varivel
contnua e aps ajustes, a PDFVE teve um impacto prognstico
em relao rehospitalizao por IC aps uma SCA - para
cada aumento de 1 mmHg, o risco relativo aumentou 1,10
vezes (1,04 a 1,16). Contrariamente, a PDFVE no foi um
preditor independente em relao mortalidade hospitalar,
mortalidade de um ano e complicaes isqumicas de um ano
(taxa de MACE). O ponto de corte de 16 mmHg utilizado para
identificar a disfuno diastlica do VE
4
, no foi um preditor
univariado de mortalidade no seguimento. Estava associado
com uma taxa mais alta de rehospitalizao por IC (dados no
mostrados), mas com menor sensibilidade e especificidade.
Prognstico
Como relatado anteriormente, uma maior PCCP - um
marcador de distensibilidade diastlica do VE no contexto
de IAM estava associada com infartos maiores
18
e com pior
funo sistlica do VE
19
.
Em nossa populao, uma maior PDFVE estava mais
frequentemente relacionada com STEMI e com maiores
valores de pico de Troponina I. Isso estava de acordo com o
trabalho de Bronzear e cols.
20
, pois o miocrdio isqumico
estava associado com presses de enchimento do VE mais
altas e reduo na distensibilidade do VE durante a isquemia
induzida por estmulo.
Nosso trabalho tambm corroborou os dados clnicos
anteriores relatados por Killip e Kimball em 1967, de que
uma presso de enchimento do VE mais alta era sinnimo
de diagnstico intrahospitalar de IC
21
.
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Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas
Tabela 2 - Dados hemodinmicos, eltricos e laboratoriais
Todos os pacientes A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE 26,5 p
Dados hemodinmicos na hospitalizao
FC, bpm (mdia, DP) 76,5 15,3 75,2 15,3 78,8 15,4 0,05
Presso arterial sistlica, mmHg (mdia, DP) 135,0 24,3 136,3 23,2 134,8 26,8 0,46
Presso arterial diastlica, mmHg (mdia, DP) 73,9 14,2 73,4 13,7 74,3 15,3 0,48
Escore de risco TIMI 2 (%) 342/675 (50,7) 236/449 (52,6) 106/226 (46,9) 0,17
Escore de risco TIMI 3 e 4 (%) 276/675 (40,9) 177/449 (39,4) 99/226 (43,8) 0,27
Escore de risco TIMI 5 (%) 57/675 (8,4) 36/449 (8,0) 21/226 (9,3) 0,57
IMC (kg/m
2
) 27,7 4,8 27,4 4,6 28,3 5,3 0,03
Dados eltricos na hospitalizao (%)
Ritmo sinusal 613/671 (91,4) 409/446 (91,7) 204/225 (90,7) 0,65
FA 36/671 (5,4) 23/446 (5,2) 13/225 (5,8) 0,74
Depresso do segmento ST 47/671 (7,0) 33/446 (7,4) 14/225 (6,2) 0,57
Inverso da onda T 96/671 (14,3) 69/446 (15,5) 27/225 (12,0) 0,23
Dados Laboratoriais (mdia, DP)
Pico da Troponina I, U/l 44,5 63,0 33,0 58,2 53,9 69,0 <0,01
Pico de CKMB massa, U/l 125,4 177,7 96,9 134,8 171,0 233,2 <0,01
Colesterol total, mg/dl 194,7 49,6 192,7 48,4 199,0 53,2 0,20
LDL colesterol, mg/dl 131,2 37,0 130,4 36,1 133,9 39,7 0,34
HDL colesterol, mg/dl 43,3 10,3 42,4 10,0 44,5 10,5 0,04
Taxa de fltrao glomerular, ml/min 71,5 21,5 72,4 20,7 69,4 23,2 0,12
Glicemia na hospitalizao, mg/dl 149,4 63,9 155,5 68,4 144,7 59,0 0,06
Hemoglobina na hospitalizao, g/dl 14,2 1,6 14,2 1,7 14,0 1,6 0,20
Hemoglobina mnima, g/dl 12,4 1,7 12,4 1,7 12,1 1,7 0,06
FC - frequncia cardaca; IMC - ndice de massa corporal; FA - fbrilao atrial; PDFVE - presso diastlica fnal do ventrculo esquerdo.
Tabela 3 - Tratamento hospitalar
Nas primeiras 24 horas Medicamentos na alta hospitalar
A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE 26,5 p A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE 26,5 p
AAS (%) 436/449 (97,1) 219/226 (96,9) 0,88 388/438 (88,6) 197/215 (87,2) 0,45
Clopidogrel (%) 332/449 (73,9) 179/226 (79,2) 0,13 268/438 (61,2) 138/215 (64,2) 0,46
Betabloqueadores (%) 381/449 (84,9) 184/226 (81,4) 0,25 349/438 (79,7) 169/215 (78,6) 0,75
Inibidores de ECA (%) 406/449 (90,4) 206/226 (91,2) 0,76 389/438 (88,8) 187/215 (87,0) 0,49
Estatinas(%) 444/449 (98,9) 221/226 (97,8) 0,27 417/438 (95,2) 206/215 (95,8) 0,73
Inibidores da Gp IIb/IIIa (%) 241/449 (53,7) 136/226 (60,2) 0,11
HBPM 444/449 (98,9) 221/226 (97,8) 0,27
Diurticos (%) 78/449 (17,4) 64/226 (28,3) 0,01
Nitratos (%) 165/449 (36.7) 83/226 (36,7) 0,99
AAS - cido acetilsaliclico; HBPM - heparina de baixo peso molecular; Gp - glicoprotena; PDFVE - presso diastlica fnal do ventrculo esquerdo.
Similar aos dados publicados recentemente sobre a
classificao invasiva de Forrester, a PCCP no foi um
preditor independente de desfecho intrahospitalar
8
, como
a PDFVE no foi em nosso estudo. Essa falta de influncia
prognstica pode ter as seguintes explicaes: primeiro,
embora a presente coorte representasse um grupo de
pacientes consecutivos, nem todos os pacientes submetidos
angiografia coronariana foram submetidos avaliao
invasiva da funo diastlica do VE. A mortalidade hospitalar
para os 111 pacientes submetidos angiografia coronariana
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Teixeira e cols.
Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas
Tabela 4 - Dados do ecocardiograma e laboratrio de cateterismo
A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE 26,5 p
Dados ecocardiogrfcos
trio esquerdo, mm 41,4 6,6 41,4 6,5 0,97
Dimetro sistlico fnal do VE, mm 38,9 6,9 41,7 7,8 <0,01
Dimetro diastlico fnal do VE, mm 56,2 6,6 58,4 6,6 <0,01
FEVE, % 54,6 9,05 48,8 11,2 <0,01
FEVE < 40% * 58/447 (13,0) 64/226 (28,3) <0,01
Frao de encurtamento do VE, % 31,5 5,5 29,8 6,2 0,01
Motilidade anormal da parede do VE* 233/332 (70,2) 146/175 (83,4) 0,01
Insufcincia mitral * 202/359 (56,3) 115/191 (60,2) 0,73
Presso arterial sistlica pulmonar, mmHg 32,4 10,4 31,9 11,0 0,81
Dados do laboratrio de cateterismo
Tempo at balo (angioplastia primria), horas 2,0 1,9 1,5 1,5 0,06
Angiograma coronariano 48 horas *+ 79/224 (35,3) 30/70 (42,9) 0,25
Angiograma coronariano > 48 horas* + 145/224 (64,7) 40/70 (57,1) 0,25
Angiograma coronariano normal* 68/418 (16,3) 19/211 (9,0) 0,01
Doena coronariana uniarterial* 172/418 (41,1) 91/211 (43,1) 0,64
Doena coronariana biarterial* 96/418 (23,0) 52/211 (24,6) 0,64
Doena coronariana triarterial* 77/418 (18,4) 49/211 (23,2) 0,16
Totalmente revascularizado* 172/350 (49,1) 94/192 (49,0) 0,96
Parcialmente revascularizado* 89/350 (26,0) 50/192 (26,0) 0,88
No revascularizado* 89/350 (25,4) 48/192 (25,0) 0,91
Stent* 258/418 (61,7) 133/211 (63,0) 0,75
Stents farmacolgicos* 181/258 (70,2) 91/132 (68,9) 0,81
Revascularizao cirrgica* 16/418 (3,8) 6/211 (2,8) 0,53
- mdia DP; * - %; + para SCA sem elevao do segmento ST; FEVE - frao de ejeo do ventrculo esquerdo; PDFVE - presso diastlica fnal do ventrculo esquerdo.
Tabela 5 - Desfechos hospitalares e um ano aps a alta hospitalar
A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE 26,5 OR (IC95%) p
Tempo de permanncia (dias) 5,2 2,5 5,9 3,7 <0,01
Mortalidade hospitalar (%) 11/449 (2,4) 11/226 (4,9) 1,99 (0,88 4,51) 0,01
Diagnstico hospitalar de IC (%) 128/446 (28,7) 84/225 (37,3) 1,48 (1,05 2,08) 0,02
Mortalidade geral em 30 dias (%) 1/414 (0,2) 4/204 (2,0) 8,12 (0,91 72,2) 0,03
Mortalidade geral em 6 meses (%) 9/414 (2,2) 14/204 (6,9) 3,16 (1,39 7,17) <0,01
Mortalidade geral em 1 ano (%) 13/414 (3,1) 18/204 (8,8) 2,81 (1,41 5,62) 0,01
Mortalidade cumulativa em 30 dias (%) 12/449 (2,7) 15/226 (6,6) 2,48 (1,18 5,22) <0,01
Mortalidade cumulativa em 6 meses (%) 20/449 (4,5) 25/226 (11,1) 2,48 (1,41 4,37) <0,01
Mortalidade cumulativa em 1 ano (%) 24/449 (5,3) 29/226 (12,8) 2,40 (1,43 4,03) <0,01
MACE 1 ano (%) 46/414 (11,1) 33/204 (16,2) 1,45 (0,96 2,19) 0,08
IC 1 ano (%) 8/414 (1,9) 14/204 (6,9) 3,59 (1,51 8,33) 0,01
MACE - eventos cardacos adversos importantes; IC - insufcincia cardaca; PDFVE - presso diastlica fnal do ventrculo esquerdo.
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Teixeira e cols.
Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas
e cuja funo diastlica no foi avaliada, foi 9% e dessa
forma, uma excluso dos pacientes com maior risco pode
ter acontecido. Segundo, o tratamento mdico com nitratos,
diurticos e vasodilatadores influenciaram as condies de
carga do VE e, consequentemente, a PDFVE, e por ltimo,
a evoluo da SCA com o tempo pode ter tido um impacto
na isquemia miocrdica, desenvolvimento de fibrose e
alteraes na geometria do VE, o que tambm influenciou
as presses de enchimento e a distensibilidade do VE
22
.
Como descrito anteriormente, o atordoamento precoce do
miocrdio pode, de maneira transitria, aumentar a PDFVE
com subsequente normalizao das presses de enchimento
em longo prazo
23
. Isso, associado com a excluso de 111
pacientes tambm poderia, em nossa opinio, explicar a baixa
Fig. 1 e 2 - Desfechos em relao sobrevida geral e rehospitalizao por IC um ano aps a SCA.
Log Rank p = 0,002
Log Rank p = 0,004
Rehospitalizao por insifcincia cardaca aps a sndrome coronariana aguda
Sobrevida de um ano ao fnal do primeiro ano aps a SCA
S
o
b
r
e
v
i
d
a

c
u
m
u
l
a
t
i
v
a
Tempo aps alta, dias
PDFVE < 26,5 mmHg
PDFVE 26,5 mmHg
.00 - censurado
1.00 - censurado
96,9%
90,9%
414
204
391
187
335
165
S
o
b
r
e
v
i
d
a

c
u
m
u
l
a
t
i
v
a

l
i
v
r
e

d
e

I
C
Tempo aps alta, dias
PDFVE < 26,5 mmHg
PDFVE 26,5 mmHg
1.00 - censurado
2.00 - censurado
414
204
365
179
315
157
98,1%
93,2%
106
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Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas
Tabela 6 - Preditores univariados de mortalidade por todas as causas um ano aps a SCA
Sobreviventes Falecidos OR (IC95%) p
Nmero 587 31
Sexo feminino* 150/587 (25,6) 7/31 (22,6) 0,85 (0,36 2,01) 0,71
STEMI* 238/570 (41,8) 19/29 (65,5) 2,65 (1,21 5,80) 0,01
Diabete* 142/587 (24,2) 11/31 (35,5) 1,72 (0,81 3,68) 0,16
Hipertenso* 386/553 (69,8) 22/27 (81,5) 1,90 (0,71 5,11) 0,19
Fibrilao atrial * 29/587 (4,9) 1/31 (3,2) 0,64 (0,08 4,87) 0,67
Depresso do ST ao ECG * 41/587 (7,0) 1/31 (3,2) 0,44 (0,06 3,34) 0,42
Angiograma coronariano normal * 85/587 (14,5) 1/31 (3,2) 0,20 (0,03 1,46) 0,08
Doena triarterial* 114/587 (19,4) 10/31 (32,3) 1,98 (0,91 4,31) 0,08
Revascularizao percutnea completa* 248/502 (49,4) 11/30 (36,7) 0,59 (0,28 1,27) 0,18
Diurticos 24 horas * 102/587 (17,4) 15/31 (48,4) 4,46 (2,13 9,31) <0,01
Maior pico de troponina I (U/l) 33,7 51,4 92,9 102,0 <0,01
Glicemia na hospitalizao (mg/dl) 144,1 60,3 184,9 66,0 <0,01
Idade (anos) 62,9 12,1 71,3 109 <0,01
PDFVE (mmHg) * 23,0 8,1 27,3 11,7 <0,01
FEVE (%) 53,2 9,9 45,1 11,4 <0,01
IMC (kg/m
2
) 27,7 4,8 27,0 3,5 0,41
Taxa de fltrao glomerular (ml/min) 72,4 20,4 71,6 26,0 0,82
mdia DP; * %
Anlise de regresso multivariada de Cox para mortalidade geral um ano aps a SCA
Variveis RR Valor de p IC95%
Pico da Troponina I 1,01 <0,01 1,00 1,01
Idade 1,05 0,02 1,01 1,09
Glicemia na hospitalizao 1,01 0,02 1,00 1,01
Diurticos em 24 horas 2,35 0,048 1,01 5,48
PDFVE 1,03 0,17 0,98 1,08
STEMI 1,13 0,80 0,44 2,90
FEVE 0,99 0,45 0,96 1,02
Nmero de eventos - 27; Populao - 490 pacientes; Qui-quadrado - 47,3; p < 0,01. STEMI - infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST; ECG -
eletrocardiograma; PDFVE - presso diastlica fnal do VE; FEVE - frao de ejeo do VE; IMC - ndice de massa corporal.
sensibilidade e especificidade do ponto de corte proposto
para a PDFVE, para o desfecho primrio de nossa anlise.
A importncia da funo diastlica como marcador
prognstico estava de acordo com autores de estudos anteriores,
que analisaram o papel de vrios marcadores ecocardiogrficos,
tais como a razo E/A, o TD da onda E e a razo E/E
9-13
.
A razo E/E o mtodo mais confivel de avaliao
da funo diastlica como a correlao com as presses
de enchimento do VE e ao contrrio de outros ndices,
est presente mesmo em pacientes com funo sistlica
preservada. Quando a razo E/E maior que 15, as presses
de enchimento do VE esto elevadas e quando razo menor
que 8, as presses de enchimento do VE esto baixas
24
. Uma
razo E/E variando de 8 a 15 considerada sugestiva, mas no
diagnstica de disfuno diastlica do VE e outras investigaes
no-invasivas precisam ser realizadas para confirmar o
diagnstico de disfuno diastlica
4
. Outras desvantagens da
razo E/E so o fato de que o Doppler tecidual no consegue
separar contrao ativa de movimentao passiva (tethering),
velocidades anulares podem variar dependendo da localizao
da amostra e so influenciados por IAM local e a presena
de calcificao do anel mitral
12
. Analisando os dados do
trabalho de Hillis e cols.
13
, uma razo E/E maior que 15 teve
significncia prognstica, mas a mdia da razo E/E para os
250 pacientes ps-infarto selecionados foi 13,8 6,8, o que
estava precisamente na zona cinza da avaliao da funo
diastlica
13
. Entretanto, a razo E/E > 15 foi um preditor
independente de sobrevivncia no seguimento. Em nossa
populao, a PDFVE como varivel categrica (com um ponto
de corte em 26,5 mmHg, dados no mostrados), tambm
permaneceu um preditor independente de sobrevivncia, mas
como varivel contnua, perdeu essa capacidade.
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110
Teixeira e cols.
Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas
Tabela 7 - Preditores univariados de rehospitalizao por ICC um ano aps a SCA
Sem eventos Eventos OR (95% CI) p
Nmero 596 22
Sexo feminino * 151/596 (25,3) 6/22 (27,3) 1,11 (0,43 2,88) 0,84
STEMI* 243/578 (42,0) 14/21 (66,7) 2,76 (1,10 6,93) 0,03
Diabete* 146/596 (24,5) 7/22 (31,8) 1,10 (0,83 1,48) 0,44
Hipertenso* 392/560 (70,0) 16/20 (80,0) 1,71 (0,57 5,20) 0,34
Escore de risco TIMI 2* 311/596 (52,2) 3/22 (13,6) 0,15 (0,04 0,49) <0,01
PDFVE 26,5 mmHg * 190/596 (31,9) 14/22 (63,6) 3,74 (1,54 9,07) 0,02
Fibrilao atrial * 27/596 (4,5) 3/22 (13,6) 3,33 (0,93 11,94) 0,05
Angiograma coronariano normal * 85/596 (14,3) 1/22 (4,5) 0,29 (0,04 2,16) 0,20
Revascularizao percutnea incompleta * 259/511 (50,7) 14/22 (66,7) 1,95 (0,77 4,90) 0,15
Diurticos 24 hours * 107/596 (18,0) 10/22 (45,5) 3,81 (1,60 9,04) 0.01
PDFVE (mmHg) 22,8 8,2 30,8 8,6 <0.01
Pico da troponina I (U/l) 35,0 53,3 88,5 104,6 <0.01
Idade (anos) 62,9 12,1 74,2 7,1 <0.01
FEVE (%) 53,2 9,9 41,1 10,0 <0.01
IMC (kg/m
2
) 27,7 4,8 28,0 3,0 0.77
mdia DP; * %
Anlise de regresso multivariada de Cox para rehospitalizao por ICC um ano aps a SCA
Variveis RR Valor de p IC95%
PDFVE 1,10 <0,01 1,04 1,16
Idade 1,10 0,01 1,02 1,16
Pico da troponina I 1,01 0,03 1,00 1,01
Diurticos 24 horas 1,44 0,49 0,52 3,94
FEVE 0,98 0,31 0,95 1,02
Fibrilao atrial 0,94 0,95 0,12 7,38
STEMI 0,73 0,63 0,21 2,57
Escore de risco TIMI 2 0,27 0,09 0,06 1,27
Nmero de eventos - 17; Populao - 489; Qui-quadrado 52,1; p < 0,01. ICC - insufcincia cardaca congestiva; FEVE - frao de ejeo do VE; IMC - ndice de massa
corporal; PDFVE - presso diastlica fnal do VE; STEMI - infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST.
De IC diastlica congestiva
O maior valor prognstico da hemodinmica invasiva
vs sinais clnicos de presses de enchimento elevadas j
havia sido descrito por Shell e cols.
25
. Em nossa populao,
observamos que a avaliao da funo diastlica teve um
maior valor preditivo para rehospitalizao por ICC do que
variveis clnicas, tais como a classe de Killip-Kimball, e
mesmo o grau de revascularizao percutnea.
A histria natural da IC de etiologia isqumica
baseada no desenvolvimento de disfuno diastlica,
seguida por IC diastlica e finalmente pelo aparecimento
de IC sistlica
26
. A sobrecarga de presso do VE ir
causar estiramento do micito, aumento do estresse da
parede, piora na perfuso subendocrdica e reduo
da produo de energia, o que por sua vez ir causar a
ativao neurohormonal e remodelamento ventricular.
Esses mecanismos compensatrios so deletrios e assim,
causaro, no futuro, a perda da funo sistlica do VE e
de sobrevida.
Nossos dados fortemente confirmam esse paradigma, pois
a funo diastlica foi um determinante de hospitalizao
futura por ICC e, portanto, de remodelamento do VE,
principalmente no grupo de pacientes com funo sistlica
preservada. Na populao com FEVE < 40% durante a
hospitalizao inicial pela SCA, a funo diastlica no
foi forte o suficiente para determinar o prognstico - a
disfuno sistlica superou a disfuno diastlica.
Esse subgrupo de pacientes com SCA e frao de ejeo
preservada e PDFVE mais alta no deveriam, portanto, ser
estereotipados como sendo de baixo risco e bloqueadores
neuro-hormonais, vasodilatadores e provavelmente
diurticos podem ter uma importncia crucial.
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Teixeira e cols.
Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas
Limitaes do estudo
Embora a presente coorte represente um grupo de
pacientes consecutivos, nem todos os pacientes submetidos
angiografia coronariana tiveram uma avaliao invasiva da
funo diastlica do VE, j que tal avaliao foi realizada
por deciso do cardiologista invasivo. Alm disso, somente
60% dos 1.329 pacientes admitidos em nossa Unidade
Coronariana foram submetidos estratgia invasiva.
Portanto, uma excluso dos pacientes com maior risco
pode ter ocorrido. Tambm lamentamos a taxa de perda
de seguimento de 5,4%.
Os ndices sistlico e diastlico refletiram medidas
instantneas e podiam variar durante o perodo da SCA.
Sendo assim, uma nica medida pode no refletir o melhor
ndice prognstico. Alm disso, no havia registros de funo
diastlica antes da hospitalizao inicial por SCA, nem
avaliao no-invasiva por ecocardiografia do fluxo mitral.
Concluses
Em nossa populao com SCA, a PDFVE foi um preditor
independente de futura rehospitalizao por IC.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao Acadmica
No h vinculao deste estudo a programas de ps-
graduao.
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110
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LIPANON_21 x 28cm_2011_25_07_2011.indd 1 7/25/11 3:09 PM
Artigo Original
Comparao entre a Ecocardiografia 2D e 3D na Avaliao do
Remodelamento Reverso aps a TRC
Comparison between 2D and 3D Echocardiography in the Evaluation of Reverse Remodeling after CRT
Viviane Tiemi Hotta
1,2
, Martino Martinelli Filho
1
, Charles Mady
1
, Wilson Mathias Jr
1
, Marcelo Luiz Campos Vieira
1,3
Instituto do Corao (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
1
, Fleury Medicina e Sade
2
, Hospital Israelita Albert
Einstein
3
, So Paulo, SP - Brasil
Resumo
Fundamento: A ecocardiografia consiste em mtodo muito til para seleo e avaliao de resposta terapia de
ressincronizao cardaca (TRC). O ecocardiograma tridimensional j tem seu papel estabelecido na avaliao dos
volumes ventriculares e frao de ejeo ventricular esquerda (FEVE) com excelente correlao de resultados quando
comparado ressonncia nuclear magntica (RNM).
Objetivo: Comparar a avaliao dos volumes ventriculares (VDVE, VSVE), FEVE e massa do VE antes e aps a TRC pela
ecocardiografia bi (Eco 2D) e tridimensional (Eco 3D).
Mtodos: Foram avaliados 24 pacientes com insuficincia cardaca (IC), classe funcional (CF) III ou IV (NYHA), ritmo sinusal
QRS 120 ms, em vigncia de teraputica otimizada para IC submetidos a TRC. Foram realizados eletrocardiograma
(ECG), avaliao clnica, Eco 2D e 3D antes, trs e seis meses aps a TRC. A comparao entre as tcnicas foi realizada
utilizando-se a correlao de Pearson (r).
Resultados: No momento basal, a correlao entre os mtodos foi de 0,96 para avaliao do VDVE, 0,95 para avaliao
do VSVE, 0,87 para FEVE, e 0,72 para massa do VE. Aps trs meses da TRC, a correlao entre os mtodos para anlise
do VDVE foi de 0,96, 0,95 para VSVE, 0,95 para FEVE, e 0,77 para massa do VE. Aps seis meses da TRC, a correlao
entre o Eco 2D e 3D para anlise do VDVE foi de 0,98, 0,91 para VSVE, 0,96 para FEVE, e 0,85 para massa do VE.
Concluso: Neste estudo foi observada reduo dos VDVE,VSVE, alm de melhora da FEVE aps a TRC. Houve excelente
correlao entre o Eco 2D e o 3D para avaliao dos volumes ventriculares e FEVE, e boa correlao entre os mtodos
para avaliao da massa ventricular esquerda antes e aps a TRC. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121)
Palavras-chave: Ecocardiografia, ecocardiografia tridimensional, volume sistlico, disfuno ventricular esquerda.
Abstract
Background: Echocardiography is a useful method for screening and assessing response to cardiac resynchronization therapy (CRT). 3D
echocardiography has already established its role in the evaluation of ventricular volumes and ejection fraction (LVEF) with excellent correlation
of results when compared with magnetic resonance imaging (MRI).
Objective: To compare the evaluation of ventricular volumes (LVDV, LVSV), LVEF, and LV mass before and after CRT by 2D echocardiography
and three-dimensional echocardiography.
Methods: We evaluated 24 patients with heart failure (HF), functional class (FC) III or IV (NYHA), sinus rhythm QRS 120 ms, during an
optimized therapy for HF undergoing CRT. We conducted electrocardiogram (ECG), clinical evaluation, 2D and 3D echocardiography before,
three and six months after CRT. The comparison between the techniques was performed using Pearsons correlation (r).
Results: At baseline, the correlation between methods was 0.96 for evaluation of LVDV, 0.95 for evaluation of LVSV, 0.87 for LVEF and 0.72 for
LV mass. After three months of CRT, the correlation between methods for analysis of LVDV was 0.96, 0.95 for LVSV, 0.95 for LVEF, and 0.77 for
LV mass. After six months of CRT, the correlation between 2D and 3D echocardiography for analysis of LVDV was 0.98, 0.91 for LVSV, 0.96 for
LVEF, and 0.85 for LV mass.
Conclusion: This study reported a reduction of LVDV, LVSV, besides improvement in LVEF after CRT. There was an excellent correlation between
the 2D and 3D echocardiography for evaluation of ventricular volumes and LVEF, and a good correlation between methods for evaluation of left
ventricular mass before and after CRT. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121)
Keywords: Echocardiography; echocardiography, three-dimensional; stroke volume; ventricular dysfunction, left.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Viviane Tiemi Hotta
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira Csar - 05403-000 - So Paulo, SP - Brasil
E-mail: viviane.hotta@fleury.com.br, vivianeth@uol.com.br
Artigo recebido em 22/09/10; revisado recebido em 08/11/10; aceito em 28/01/11.
111
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121
Hotta e cols.
Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
Introduo
A ecocardiografia consiste em mtodo muito til para
seleo e avaliao de resposta terapia de ressincronizao
cardaca (TRC) para pacientes com insuficincia cardaca (IC)
grave e distrbio da conduo ventricular
1-4
. O ecocardiograma
tridimensional (Eco 3D) j tem seu papel estabelecido na
avaliao dos volumes ventriculares e frao de ejeo
ventricular esquerda (FEVE) com excelente correlao de
resultados quando comparado ressonncia magntica
cardaca
5,6
. Em relao ao ecocardiograma bidimensional (Eco
2D), o Eco 3D apresenta maior proximidade anatomia real
em razo da ausncia de inferncias geomtricas.
Uma vez que o Eco 2D tem maior disponibilidade e tem
sido o mtodo mais utilizado para o acompanhamento desses
pacientes, demonstramos nesse estudo sua correlao com
o Eco 3D na avaliao dos volumes ventriculares (volume
diastlico final do ventrculo esquerdo e volume sistlico final
do ventrculo esquerdo), frao de ejeo e massa ventricular
esquerda antes e aps a TRC.
Mtodos
Foi realizado estudo prospectivo e observacional, no
perodo de 1/1/2007 a 1/6/2009. O projeto foi aprovado
pela Comisso Cientfica e de tica do InCor - HCFMUSP,
pela Comisso de tica para a Anlise de Projetos de Pesquisa
(CAPPesq), da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas da
Universidade de So Paulo. Este estudo apresenta os resultados
parciais de tese de doutorado, realizada no perodo descrito,
baseando-se em uma amostra de convenincia.
Foram estudados paci entes com di agnsti co de
miocardiopatia de etiologia no isqumica que preenchessem
os seguintes critrios:
1. Idade entre 18 e 75 anos;
2. Tratamento medicamentoso otimizado na dose
mxima tolerada pelo paciente por pelo menos um
ms antes da incluso no estudo;
3. Ritmo sinusal;
4. QRS 120 ms ao ECG de 12 derivaes;
5. FEVE < 0,35 (medida ao ecocardiograma bidimensional
pelo mtodo de Simpson);
6. Dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo
(DDVE) > 55 mm;
7. Presena de sinais e sintomas de IC classe funcional
(CF) III ou IV (NYHA).
Os pacientes com idade maior que 40 anos e fatores de
risco para doena arterial coronariana foram submetidos
realizao de cineangiocoronariografia para excluso de
etiologia isqumica.
Foram considerados critrios de excluso: 1) imagem
ecocardiogrfica inadequada anlise tridimensional; o bloco
do exame tridimensional foi considerado inadequado para a
anlise quando dois ou mais segmentos no foram visibilizados;
2) presena de artefatos de translao cardaca; 3) fibrilao
atrial ou de grande irregularidade do ritmo cardaco pr-TRC;
4) pacientes impossibilitados de permanecer em pequeno
perodo de apneia (15 a 20 segundos) para aquisio das
imagens ecocardiogrficas tridimensionais; 5) morte antes
de completar pelo menos a primeira reavaliao (aos trs
meses aps TRC).
Os pacientes que preencheram os critrios de incluso
foram encami nhados ao i mpl ante de marca-passo
atriobiventricular (MPaBiv). Antes da alta hospitalar, os
pacientes foram submetidos a avaliao ecocardiogrfica,
para programao do intervalo atrioventricular (IAV) timo,
por meio da frmula de Ritter
7,8
.
Aps a alta hospitalar, a programao eletrnica do
MPaBiv foi reavaliada no dcimo dia aps implante do
marca-passo e, aps um e, tambm, trs meses do implante,
de acordo com a rotina da Unidade Clnica de Arritmia e
Estimulao Cardaca Artificial do InCor. O objetivo dessas
avaliaes foi garantir o funcionamento adequado dos
MPaBiv, em cada paciente.
Foram realizados ECG, avaliao clnica, ecocardiograma
bidimensional (2D), e tridimensional (3D) antes, trs e seis
meses aps a TRC. Foram avaliados os seguintes parmetros:
volumes do ventrculo esquerdo (diastlico - VDVE, e sistlico
- ), frao de ejeo ventricular esquerda (FEVE) e massa
ventricular esquerda.
Foram avaliados os blocos volumtricos de oito pacientes,
includos no protocolo, para anlise da variao intra e
interobservador. Foram avaliadas as seguintes variveis:
volume diastlico e sistlico do ventrculo esquerdo,
frao de ejeo ventricular esquerda, obtidos pela anlise
tridimensional. Para a anlise intraobservador, foram realizadas
duas anlises do mesmo bloco volumtrico, por um mesmo
observador, com intervalo mnimo de um ms entre as leituras.
Anlise clnica
Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliao
clnica composta por anamnese, exame fsico, realizao de
eletrocardiograma de 12 derivaes, e classificao da classe
funcional segundo classificao da NYHA (New York Heart
Association), alm de avaliao da qualidade de vida pelo
Minessota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).
A classe funcional pela classificao da NYHA estratifica o
grau de limitao imposto pela IC nas atividades cotidianas do
paciente. Essa classificao, alm de possuir carter funcional,
tambm uma maneira de avaliar a qualidade de vida ante a IC
2
.
J o MLHFQ composto por 21 perguntas que avaliam como o
paciente percebe os efeitos da doena e do seu tratamento em
sua vida diria. As questes enfocam sintomas como dispneia,
fadiga, edema, assim como o estado psicolgico e o impacto
da doena na rotina diria e laborativa
9
.
Anlise ecocardiogrfca
Os estudos ecocardiogrficos foram realizados com
o equipamento iE33 Philips Medical Systems, Andover,
MA, EUA. Foram realizados os estudos ecocardiogrficos
bidimensional, anlise de fluxos cardacos pelo estudo
Doppler e avaliao tridimensional em tempo real.
As imagens foram adquiridas nos planos paraesternal
longitudinal de cmaras esquerdas, transversal e apical 2,
3 e 4 cmaras, de acordo com padronizao da Sociedade
Americana de Ecocardiografia
10
.
112
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121
Hotta e cols.
Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
Anlise bidimensional
Foram avaliados os seguintes parmetros nos estudos
ecocardiogrficos: 1) dimetro diastlico do ventrculo
esquerdo e dimetro sistlico do ventrculo esquerdo em
projeo paraesternal longitudinal de cmaras esquerdas; 2)
volume diastlico final do ventrculo esquerdo (VDVE) (mtodo
de Simpson); 3) volume sistlico final do ventrculo esquerdo
(VSVE) (mtodo de Simpson); 4) FEVE (mtodo de Simpson); 5)
avaliao do fluxo mitral para a anlise da distole ventricular
com o emprego do estudo Doppler pulsado.
Anlise tridimensional
Os pacientes foram posicionados em decbito lateral
esquerdo e foi utilizado transdutor matricial X3, compatvel
com o equipamento iE33, Philips Medical Systems. As
imagens tridimensionais, em tempo real, foram adquiridas
em apneia expiratria (15 a 20 segundos), com a observao
do ciclo cardaco a partir do registro eletrocardiogrfico. Para
a avaliao dos volumes ventriculares e FEVE, os ajustes de
ganho e compresso foram realizados de forma a permitir a
obteno de imagens de boa qualidade tcnica e identificao
clara das bordas endocrdicas.
A obteno do bloco volumtrico (Full Volume) foi feita a
partir da aquisio de quatro pequenos subvolumes, em ciclos
cardacos consecutivos, que, combinados, fornecem um bloco
piramidal de maior volume (110
o
x 100
o
). Em cada aquisio,
os ajustes foram feitos de modo que a totalidade do volume
ventricular esquerdo estivesse contida no bloco avaliado.
Os VDVE, VSVE, e FEVE foram avaliados, posteriormente,
em estao de trabalho equipada com programa especfico
(Q-Lab, verses 5.0. e 6.0., Philips Medical System,
Andover, MA, EUA) por um algoritmo semiautomtico para
a identificao das bordas endocrdicas. Esse programa
fornece, para cada quadro adquirido, a viso dos planos
apical quatro cmaras, apical duas cmaras e transversal. Para
a reconstruo volumtrica do VE, so identificados cinco
pontos de referncia. A partir desses pontos de referncia,
so identificadas as bordas endocrdicas para o clculo
automtico de VDVE, VSVE e FEVE. Nos casos em que a
deteco automtica apresentou qualidade subtima (falha
na identificao das bordas endocrdicas), foi realizada
edio das imagens.
Anlise estatstica
A anlise estatstica foi realizada para as variveis
quantitativas contnuas, pelo clculo dos valores mnimos,
mximos, mdias e desvios-padro. As variveis qualitativas
foram apresentadas em nmeros absolutos, e calculadas as
frequncias absolutas e relativas (porcentagem).
A comparao entre os parmetros aferidos pela
ecocardiografia bidimensional e tridimensional foi efetuada
com o emprego de testes de regresso linear e correlao de
Pearson (r). Foi realizada a anlise da variao intraobservador
e interobservador das medidas dos volumes diastlico e
sistlico do ventrculo esquerdo, frao de ejeo ventricular
esquerda, por meio do clculo do coeficiente de correlao
de concordncia.
Foram utilizados o Excel (2007), para a tabulao e
organizao dos resultados, e um programa computacional
para realizao da anlise estatstica (SPSS verso 13.0,
Chicago, IL, EUA).
Resultados
Foram avaliados 63 pacientes que preencheram os critrios
de incluso no perodo de 1/1/2007 a 1/6/2009. Este trabalho
apresenta parte dos resultados de tese de doutorado (1/6/2006
a 18/6/2010), e os pacientes foram selecionados no perodo de
coleta dos dados para a tese. Dos 63 pacientes avaliados no
perodo, apenas 35 foram encaminhados TRC. Desses, oito
pacientes evoluram a bito antes da primeira reavaliao e
foram excludos da anlise, uma vez que o objetivo do estudo
era a avaliao do remodelamento reverso.
Dos oito bitos que ocorreram antes da primeira reavaliao
aos trs meses: um paciente necessitou de transplante cardaco,
evoluindo a bito aps o transplante por complicaes
infecciosas; um paciente apresentou parada cardiorrespiratria
(AESP - atividade eltrica sem pulso) no centro cirrgico,
sendo reanimado com sucesso e transferido para UTI aps
o procedimento, porm faleceu por choque cardiognico;
um paciente faleceu por choque sptico, secundrio a
infeco de loja de marca-passo; cinco pacientes faleceram
por insuficincia cardaca congestiva refratria. A deciso de
encaminhar o paciente TRC foi realizada, em conjunto, pelas
equipes do marcapasso e miocardiopatias do InCor.
Assim, durante o perodo do estudo, foram avaliados 35
pacientes submetidos ao implante de MPaBiv. Ocorreram oito
bitos, antes dos trs meses de reavaliao. Dos 27 pacientes
restantes, dois foram excludos por imagem ecocardiogrfica
inadequada, e uma paciente recusou a realizao dos exames
de acompanhamento, aps a TRC. Dessa forma, 24 pacientes
realizaram reavaliao antes, trs e seis meses aps a TRC (figura
1). Todos os pacientes concordaram em participar do estudo
e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A mdia etria dos 27 pacientes analisados foi de 58,9
9,7 anos, sendo 10/27 (37%) dos pacientes do sexo
masculino e 17/27 (63%) do sexo feminino. A etiologia da
miocardiopatia foi idioptica, na maioria dos pacientes (24/27
pacientes; 89%), e chagsica em 3/27 pacientes (11%). A
maioria dos pacientes (21/27 pacientes; 77,8%) era portadora
de hipertenso arterial sistmica, enquanto 6/27 pacientes
(22,2%) apresentavam antecedente de diabete melito (tab. 1).
Em relao ao tratamento medicamentoso, 26/27 pacientes
(96,3%) estavam em uso de inibidores da enzima de converso
da angiotensina (iECAs) ou bloqueadores do receptor da
angiotensina II (BRAs); 26/27 pacientes (96,3%), em uso de
betabloqueadores e diurticos; 25/27 pacientes (92,3%), em
uso de espironolactona; e 16/27 pacientes (59,3%), em uso de
digoxina. O tratamento foi mantido, sem alteraes, durante
todo o perodo de seguimento (tab. 1).
Com relao evoluo clnica, aps trs meses da TRC,
houve melhora da CF (NYHA), p < 0,001, de pelo menos
um grau em 18/24 (75%) dos pacientes e manuteno da
CF em 6/24 (25%) dos pacientes. Aos seis meses aps a
113
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Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121
Hotta e cols.
Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
Tabela 1 - Caractersticas clnicas da amostra total do estudo
Caractersticas Total (n = 27) %
Idade (mdia DP) 58,9 9,7 anos
Sexo
Masculino 10 (37%)
Feminino 17 (63%)
Etiologia
Idioptica 24 (89%)
Chagsica 3 (11%)
Hipertenso arterial 21 (77,8%)
Diabete melito 6 (22,2%)
Tratamento medicamentoso
iECAs ou BRAs 26 (96,3%)
Betabloqueadores 26 (96,3%)
Espironolactona 25 (92,3%)
Diurticos 26 (96,3%)
Digoxina 16 (59,3%)
iECAs - inibidores da enzima de converso do angiotensinognio; BRA -
bloqueadores do receptor de angiotensina.
3/24 (13%) apresentaram piora e 1/24 (4%) paciente no
apresentou alteraes, p < 0,001 (fig. 2B).
A anl i se dos vol umes ventri cul ares pel o modo
bidimensional, por meio do mtodo de Simpson (VDVE: 283
117 ml; VSVE: 219 93 ml no momento basal), revelou
reduo dos volumes ventriculares diastlico e sistlico do
ventrculo esquerdo (VDVE: 262 124 ml, p = 0,018;
VSVE: 196 105 ml, p = 0,007) aps trs meses da TRC.
Essa reduo manteve-se na avaliao aps seis meses da TRC
(VDVE: 256 137 ml, p = 0,038; VSVE:185 114 ml, p =
0,027) (tab. 2; fig. 3 e 4).
A frao de ejeo ventricular esquerda (0,23 0,05),
avaliada pelo mtodo de Simpson, tambm apresentou
melhora aos trs meses (0,28 0,07, p = 0,028) aps TRC,
e a qual se manteve aos seis meses (0,28 0,10, p = 0,006),
aps TRC (tab. 2) (fig. 5).
A anlise pelo Eco 3D evidenciou mdias e desvio-padro
dos volumes ventriculares diastlico e sistlico de 252 105
ml e 194 86 ml, respectivamente, no momento basal.
Aps a TRC, houve reduo no significativa dos volumes
ventriculares, avaliados ao Eco 3D. Aos trs meses aps
TRC, houve reduo de 25 ml (10%) da mdia dos valores
de VDVE e de 26 ml (13%) da mdia dos valores de VSVE,
em relao ao momento basal (VDVE: 227 113 ml, p =
0,187; VSVE: 168 95 ml, p = 0,065). Aos seis meses aps
TRC, a reduo do VDVE foi de 13 ml (5%) e de 6 ml (6%)
do VSVE, em relao ao momento basal (VDVE: 239 + 129
ml, p = 0,163; VSVE: 183 + 115 ml, p = 0,347) (tab. 2;
fig. 2 e 3). Com relao FEVE, houve melhora (21,7%), em
relao ao momento basal (FEVE: 0,23 0,05), evidenciada
aos trs meses, aps TRC (FEVE: 0,28 0,07, p = 0,008)
e que se manteve aos seis meses (FEVE: 0,28 0,10; p =
0,033) (tab. 2; fig. 5).
TRC, 19/24 (79%) mantiveram a melhora na CF (NYHA) e
5/24 (21%) no apresentaram alteraes da CF, p < 0,001
(fig. 2A). Tambm foi evidenciada melhora da qualidade
de vida, avaliada pelo escore de Minnesota (MLHFQ), aos
trs meses aps TRC, em 21/24 (88%) dos pacientes, piora
em 1/24 (4%), e 2/24 (8%) dos pacientes no apresentaram
alteraes (p < 0,001). Aos seis meses aps a TRC, 20/24
(83%) dos pacientes apresentaram melhora do MLHFQ,
Fig. 1 - Fluxograma.
114
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Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121
Hotta e cols.
Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
Fig. 2 - A) Evoluo da CF (NYHA) nos perodos basal (pr-TRC), trs e seis meses aps implante de MPaBiv. Aps TRC, houve melhora da CF na maioria dos pacientes.
No momento basal, a maioria dos pacientes encontrava-se em CF III ou IV. Aos trs meses de TRC, a maioria dos pacientes encontra-se em CF I e II (NYHA). A melhora
foi mantida aos seis meses de reavaliao. B) As mdias dos escores de qualidade de vida avaliadas pelo MLHFQ nos momentos basal, trs e seis meses aps TRC so
representadas. Observa-se melhora signifcativa da qualidade de vida a partir dos trs meses (p < 0,001), a qual mantida aos seis meses de reavaliao (p < 0,001).
No houve variao da massa ventricular esquerda aos trs
meses (p = 0,511 pelo Eco 3D) e seis meses (p = 0,706 ao
Eco 2D, p = 0,479 ao Eco 3D), aps a TRC (tab. 2).
No momento basal, a correlao entre os mtodos foi de
0,96 para avaliao do VDVE, 0,95 para avaliao do VSVE,
0,87 para FEVE e 0,72 para massa do VE. Aps trs meses da
TRC, a correlao entre o Eco 2D e 3D para anlise do VDVE
foi de 0,96, 0,95 para VSVE, 0,95 para FEVE e 0,77 para massa
do VE. Aps seis meses da TRC, a correlao entre o Eco 2D
e 3D para anlise do VDVE foi de 0,98, 0,91 para VSVE, 0,96
para FEVE e 0,85 para massa do VE (fig. 6 e 7).
Com relao avaliao da variao intra e interobservador
pelo Eco 3D, o coeficiente de correlao de concordncia
(CCC) da anlise do VDVE intraobservador foi de 0,95 (95%
Intervalo de confiana: 0,80 a 0,99) e o do interobservador
foi de 0,95 (95% Intervalo de confiana: 0,77 a 0,99). O
CCC da anlise do VSVE intraobservador foi de 0,97 (95%
Intervalo de confiana: 0,86 a 0,99) e o do interobservador
foi de 0,95 (95% Intervalo de confiana: 0,81 a 0,99). O CCC
da anlise da FEVE intraobservador foi de 0,97 (95% Intervalo
de confiana: 0,86 a 0,99) e o do interobservador foi de 0,92
(95% Intervalo de confiana: 0,71 a 0,98).
Discusso
Em pacientes com IC avanada, a dilatao ventricular
esquerda importante considerada fator independente de
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Hotta e cols.
Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
Fig. 3 - Avaliao dos VDVE nos momentos basal, trs e seis meses aps TRC pelo mtodo de Simpson ( esquerda) e Eco 3D ( direita).
pior prognstico
11
. Pacientes com miocardiopatia dilatada
idioptica e dilatao ventricular importante apresentam
diminuio da reserva de fluxo coronariano, detectada em
estudos de perfuso miocrdica com tcnicas de medicina
nuclear e pela ecocardiografia sob estresse farmacolgico
com dipiridamol
12-14
. Esses achados esto associados ao maior
Tabela 2 - Evoluo da amostra total do estudo
Parmetro Basal (pr TRC) (n = 27) 3 meses (aps TRC) (n = 21) p 6 meses (aps TRC) (n = 24) p
Escore de Minnesota 60 21 33 21 <0,001 33 24 <0,001
Classe funcional
I 0 (0%) 4 (19%)
<0,001
9 (37%)
<0,001
II 0 (0%) 12 (57%) 10 (42%)
III 26 (96%) 5 (24%) 5 (21%)
IV 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%)
ECG
FC (bpm) 72 13 70 8 NS 68 8 NS
Intervalo PR (ms) 204 36 164 37 <0,001 155 20 <0,001
Durao do QRS (ms) 164 23 153 33 0,075 146 28 0,003
BRE 96,3% (1)
DDVE (2D) (mm) 74 9 72 12 NS 72 13 NS
DSVE (2D) (mm) 67 7 64 13 NS 65 13 NS
VDVE (2D) (ml) 283 117 262 124 0,018 256 137 0,038
VSVE (2D) (ml) 219 93 196 105 0,007 185 114 0,027
FEVE (2D) 0,23 0,05 0,27 0,08 0,028 0,28 0,10 0,006
VDVE (3D) (ml) 252 105 227 113 0,187 239 129 0,163
VSVE (3D) (ml) 194 86 168 95 0,065 183 115 0,347
FEVE (3D) 0,23 0,05 0,28 0,07 0,008 0,28 0,10 0,033
Massa (2D)(g) 188 51 173 51 0,024 177 48 0,706
Massa (3D) (g) 252 66 263 110 0,511 263 108 0,479
ECG - eletrocardiograma; FC - frequncia cardaca; DDVE - Dimetro diastlico fnal do ventrculo esquerdo; VDVE - volume do ventrculo esquerdo diastlico;
VSVE - volume do ventrculo esquerdo sistlico; FEVE - frao de ejeo do VE; DSVE - dimetro sistlico do ventrculo esquerdo.
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Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
Fig. 4 - Avaliao dos VSVE nos momentos basal, trs e seis meses aps TRC pelo mtodo de Simpson ( esquerda) e Eco 3D ( direita).
Fig. 5 - Avaliao da FEVE nos momentos basal, trs e seis meses aps TRC pelo mtodo de Simpson ( esquerda) e pelo Eco 3D ( direita).
estresse sistlico na parede ventricular esquerda e a reas
de consumo anormal de oxignio sugerindo a presena de
isquemia e pior prognstico nestes pacientes.
Portanto, pacientes com IC grave e dilatao ventricular
importante, evidenciada pelo aumento do DDVE e dos
volumes ventriculares, podem apresentar pior resposta
TRC em razo de menor reserva de fluxo coronariano e
de presena de reas com padro anormal do consumo
de oxignio. A avaliao do grau de dilatao ventricular
analisada pela ecocardiografia 2D e 3D no momento basal
fornece informaes importantes a respeito da evoluo dos
pacientes aps a TRC. Assim, sabe-se da importncia da
avaliao dos VSVE e VDVE antes da TRC.
Em estudo de Antnio e cols.
15
, pacientes em fases
mais precoces de miocardiopatia e menores alteraes na
geometria ventricular apresentaram maior probabilidade
de resposta com a TRC.

Adicionalmente, a avaliao das
alteraes volumtricas aps a TRC fornece informaes
preditivas importantes a respeito dos desfechos clnicos
na evoluo natural da doena, conforme demonstrado
inicialmente por Yu e cols.
16
e confirmado em estudo
recente de Ypenburg e cols.
17
. Dados a respeito da utilizao
de terapias farmacolgicas enfatizam a importncia do
remodelamento reverso ventricular esquerdo no prognstico
em longo prazo, tornando, dessa forma, essa varivel muito til
como marcador de melhora clnica. No estudo de Ypenburg
e cols.
17
, a extenso do remodelamento reverso apresentou
ainda correlao com o prognstico em longo prazo: quanto
maior a taxa de remodelamento reverso, melhor a evoluo
clnica e vice-versa.
O valor da ecocardiografia tridimensional na avaliao dos
volumes ventriculares, frao de ejeo e massa ventricular
esquerda j foi comprovado em diversos estudos, com excelente
correlao de resultados quando comparado ressonncia
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Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
Fig. 6 - A comparao entre os mtodos de Simpson (Eco 2D) e Eco 3D para a avaliao dos volumes ventriculares mostrada a seguir. Houve tima correlao entre
os dois mtodos para a avaliao do VDVE e VSVE nos momentos basal, trs e seis meses aps a TRC.
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Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
Fig. 7 - So representadas as correlaes entre a FEVE avaliada pelo Eco 2D e Eco 3D. Houve excelente correlao (r) entre os dois mtodos em todos os momentos
de avaliao ( esquerda). Houve tambm boa correlao entre a massa do VE avaliada nos momentos avaliados (basal, trs e seis meses aps TRC) ( direita).
magntica cardaca
5,6
. A aquisio dos blocos volumtricos,
por meio do Eco 3D, para avaliao desses parmetros, pode
ser realizada rapidamente, com a utilizao de um transdutor
matricial, e a quantificao dos dados, por um operador treinado
e experiente, dura em mdia de seis a oito minutos
18,19
.
Desse modo, o Eco 3D constitui-se em uma ferramenta
muito til na avaliao ecocardiogrfica, aumentando a
preciso dos clculos dos volumes, FEVE e massa ventricular
esquerda, sem aumentar de maneira significativa a durao
do exame. Porm, atualmente, o Eco 3D ainda no
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Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
amplamente disponvel, requer equipamentos e programas
computacionais especficos para a quantificao dos dados,
alm de exigir treinamento adequado para a aquisio de
blocos volumtricos de boa qualidade tcnica.
A ecocardiografia bidimensional, por sua vez, amplamente
disponvel e tem sido o mtodo mais utilizado na avaliao
de pacientes candidatos TRC e na avaliao da resposta
aps essa teraputica.
Neste estudo, foi comparada a avaliao dos dados a
respeito da morfologia e funo ventricular esquerda pelo Eco
2D e 3D, no momento pr-TRC, o que auxilia na seleo dos
candidatos a TRC, e trs e seis meses aps a TRC, a fim de se
avaliar a resposta ao tratamento.
A avaliao dos volumes ventriculares aps a TRC
importante no reconhecimento do remodelamento reverso
ventricular esquerdo, definido como reduo dos volumes
diastlico e sistlico do ventrculo esquerdo e melhora
da FEVE. A identificao do remodelamento reverso pela
ecocardiografia tem importncia prognstica, uma vez
que a resposta volumtrica tem apresentado melhor valor
preditivo de sobrevida livre de eventos e mortalidade, quando
comparada com a resposta clnica avaliada pela melhora da
classe funcional (NYHA) e da qualidade vida
16,20
. Uma vez
comprovada a superioridade do Eco 3D, em relao ao Eco
2D, na avaliao dos volumes ventriculares, massa e FEVE,
fundamental avaliar a concordncia entre essas duas tcnicas,
pois o Eco 2D o mtodo mais utilizado em pacientes
submetidos a TRC.
Os volumes ventriculares (VDVE e VSVE) avaliados tanto
pelo mtodo de Simpson como pelo Eco 3D fornecem
informaes adicionais seleo dos pacientes e taxa de
resposta TRC. A melhora e o grau de melhora da FEVE
avaliada aps a TRC apresentam boa correlao com a
melhora na evoluo clinica dos pacientes submetidos TRC.
Segundo Di Biase e cols.
21
, o aumento de seis pontos ou mais
na FEVE aos trs meses aps a TRC apresenta taxa ao redor de
66% livre de eventos em cinco anos de seguimento.
Neste estudo, houve melhora significativa da FEVE
avaliada por ambos os mtodos (Simpson e Eco 3D) trs
meses aps a TRC e que se manteve aos seis meses da
TRC na amostra total do estudo. Houve ainda excelente
correlao entre os mtodos para a aferio volumtrica
ventricular esquerda durante todas as fases do estudo, o que
demonstra a utilidade da ecocardiografia bidimensional no
acompanhamento e avaliao do remodelamento reverso
dos pacientes submetidos a TRC, enquanto o Eco 3D no
parte da avaliao ecocardiogrfica na prtica clnica diria.
A avaliao da massa do VE pelo Eco 3D superior ao
Eco 2D, quando comparada RMC. importante notar que
apesar da boa correlao entre os Ecos 2D e 3D para avaliao
da massa, o Eco 3D mais acurado, justificando seu uso
quando disponvel. Porm, apesar da superioridade do Eco
3D para avaliao dos volumes, massa e funo ventricular
esquerda em relao ao Eco 2D (quando comparados RMC,
que atualmente o mtodo padro de referncia para essas
anlises), o Eco 2D o mtodo mais utilizado na pratica clinica
por sua disponibilidade e custo. Dessa forma, os resultados
deste estudo, ao demonstrar a excelente correlao entre os
mtodos (Ecos 2D e 3D), torna o Eco 2D um mtodo confivel
para a avaliao do remodelamento reverso aps a TRC.
Limitaes do estudo
Houve discreto aumento do volume ventricular entre
os trs e seis meses aps a TRC, detectado ao Eco 3D.
Acreditamos que esse achado ainda seja decorrente das
limitaes inerentes tecnologia atual dos equipamentos de
Eco 3D. Os pacientes includos neste estudo apresentavam
valores muito altos de DDVE e dilatao importante dos
volumes ventriculares, o que dificultou a incluso de todo
o ventrculo esquerdo na aquisio do bloco tridimensional.
Apesar de terem sido excludos os blocos com impossibilidade
de avaliao de dois ou mais segmentos miocrdicos, a
dificuldade na avaliao da parede lateral ao plano coronal
e das paredes inferior e anterior, no plano sagital, podem ter
limitado o clculo dos volumes ventriculares esquerdos ao
Eco 3D. Alm disso, limitaes no grau de abertura do feixe
ultrassnico e o baixo frame rate (20 a 30 volumes/segundo)
do Eco 3D, tambm, podem ter resultado na diferena no
significativa entre os volumes ventriculares esquerdos dos GI
e GII, antes da TRC.
O Eco 3D, apesar de disponvel h cerca de quatro
dcadas, ainda no chegou a seu formato definitivo
e apresenta limitaes fsicas e em seu formato de
apresentao em diferentes programas de aquisio, leitura
e de interpretao. O desenvolvimento do Eco 3D ir sem
dvida permitir trabalhar em futuro prximo com pacientes
que apresentem grandes dilataes ventriculares e que
apresentem acentuada variao de ritmo cardaco (fibrilao
atrial) e ritmo respiratrio.
Outra limitao refere-se no utilizao da ressonncia
magntica cardaca na avaliao dos volumes ventriculares
e FEVE para comparao com os Ecos 2D e 3D, uma vez
que esse o mtodo considerado padro de referncia
para essa finalidade.
Concluso
Neste estudo, foi observada reduo dos volumes diastlico
e sistlico do ventrculo esquerdo, alm de melhora da FEVE
aps a TRC. Houve excelente correlao entre os Ecos 2D
e 3D para avaliao dos volumes ventriculares e frao
de ejeo ventricular esquerda, e boa correlao entre os
mtodos para avaliao da massa ventricular esquerda antes
e aps a TRC.
Potencial conflito de interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado pela
SOCESP (Bolsa de estudos de julho 2009 a julho 2010).
Vinculao acadmica
Este artigo parte da tese de Doutorado de Viviane Tiemi
Hotta pela Faculdade de Medicina da USP.
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Hotta e cols.
Eco 2D e 3D na avaliao de resposta aps a TRC
121
A vida merece uma segunda chance.
21% de reduo do risco relativo na mortalidade cardiovascular versus clopidogrel.
1
Superioridade de BRILINTA

na reduo do desfecho de eccia evidente


nos primeiros 30 dias e aumento no perodo de 12 meses de tratamento.
1
No apresenta diferenas signicativas no sangramento maior ou fatal
versus clopidogrel.
1
Oferece resultados consistentes em amplo espectro de pacientes com SCA
e suas formas de tratamento.
1
Agora voc j pode
fazer muito
mais pelos
seus pacientes
com SCA.
BRILINTA

demonstrou superioridade em relao


ao clopidogrel no estudo PLATO:
A PERSISTIREM OS SINTOMAS,
O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Material destinado exclusivamente classe mdica.
A bula do produto encontra-se no interior desta publicao.
Contraindicao: pacientes com sangramento patolgico ativo, com antecedente de hemorragia intracraniana
e/ou com insucincia heptica grave. Interaes medicamentosas: cetoconazol, diltiazem e rifampicina.
Referncias bibliogrcas: 1- Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al; PLATO investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
ASTRBRI-0033 An 21x28-Brilinta.indd 1 27/07/11 12:12
20 Comprimidos
30 Comprimidos
60 Comprimidos
A vida merece uma segunda chance.
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2
0
1
1
BRILINTA

(ticagrelor) um membro da classe qumica ciclopentiltriazolopirimidinas (CPTP), que antagonista seletivo e reversvel do receptor da adenosina
difosfato (ADP), agindo sobre o receptor de ADP P2Y12 que pode prevenir a ativao e agregao plaquetria mediada por ADP. O ticagrelor ativo por via
oral e interage reversivelmente com o receptor plaquetrio de ADP P2Y12. O ticagrelor no interage com o stio de ligao ADP, mas sua interao com o
receptor plaquetrio de ADP P2Y12 previne a transduo de sinal. Indicaes: BRILINTA

indicado para a preveno de eventos trombticos morte


cardiovascular (CV), infarto do miocrdio (IM) e acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com sndrome coronariana aguda (SCA), angina instvel,
infarto agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST (IAMSST) ou infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST (IAMCST), incluindo
pacientes tratados clinicamente e aqueles que so tratados com interveno coronariana percutnea (ICP) ou cirurgia de revascularizao do miocrdio (RM).
Contraindicaes: BRILINTA

contraindicado a pacientes com hipersensibilidade ao ticagrelor ou a qualquer componente da frmula. Este medicamento
contraindicado a pacientes com sangramento patolgico ativo, com antecedente de hemorragia intracraniana e/ou com insucincia heptica grave.
Cuidados e Advertncias: Advertncias: risco de sangramento Assim como com outros agentes antiplaquetrios, o uso de BRILINTA

em pacientes com
reconhecido risco aumentado de sangramento deve ser balanceado em relao ao benefcio em termos de preveno de eventos trombticos. No existem
dados com BRILINTA

em relao ao benefcio hemosttico de transfuses de plaquetas; BRILINTA

circulante pode inibir as plaquetas transfundidas. Uma


vez que a coadministrao de BRILINTA

com desmopressina no diminuiu o tempo de sangramento padro, improvvel que a desmopressina seja efetiva
no manuseio clnico do sangramento. Terapia antibrinoltica (cido aminocaproico ou cido tranexmico) e/ou fator VIIa recombinante podem aumentar a
hemostasia. BRILINTA

pode ser retomado aps a causa de sangramento ter sido identicada e controlada. Cirurgia Se um paciente necessita de cirurgia,
os mdicos devem considerar o perl clnico de cada paciente, bem como os benefcios e riscos da terapia antiplaquetria continuada, determinando
quando a interrupo do tratamento BRILINTA

deve ocorrer. Pacientes com insucincia heptica moderada aconselhada cautela em pacientes
com insucincia heptica moderada, pois no h estudos com BRILINTA

nesses pacientes. Pacientes com risco de eventos bradicrdicos Devido


experincia clnica limitada nesses pacientes, recomenda-se precauo. Dispneia Dispneia, geralmente de leve a moderada e frequentemente de
resoluo espontnea sem a necessidade de descontinuao do tratamento, foi relatada em pacientes tratados com BRILINTA

(aproximadamente 13,8%).
Outros A coadministrao de ticagrelor com altas doses de cido acetilsaliclico (>300 mg) no recomendada. Descontinuaes Os pacientes que
requerem a descontinuao de BRILINTA

esto em risco aumentado para eventos cardacos. A descontinuao prematura do tratamento deve ser evitada.
Gravidez: Categoria B Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica (vide bula completa do produto).
Interaes medicamentosas: efeitos de outros medicamentos em BRILINTA

Medicamentos metabolizados pela CYP3A4 Potentes inibidores da


CYP3A4: a coadministrao de cetoconazol com ticagrelor aumentou a Cmax e AUC de ticagrelor igual a 2,4 vezes e 7,3 vezes, respectivamente. A Cmax e
AUC do metablito ativo foram reduzidas em 89% e 56%, respectivamente. Outros potentes inibidores da CYP3A4 devem ter efeitos similares e no devem
ser administrados concomitantemente com BRILINTA

). Indutores da CYP3A4: a coadministrao de rifampicina com ticagrelor diminuiu a Cmax e AUC


de ticagrelor em 73% e 86%, respectivamente. A Cmax do metablito ativo foi inalterada e a AUC diminuiu em 46%, respectivamente. Outros indutores da
CYP3A4 devem diminuir a exposio ao ticagrelor e poderiam resultar em eccia reduzida de BRILINTA

. Efeitos de BRILINTA

em outros medicamentos
Medicamentos metabolizados pela CYP3A4 a coadministrao de ticagrelor com sinvastatina aumentou a Cmax da sinvastatina em 81% e a AUC em
56% e elevou a Cmax em 64% e a AUC em 52% da sinvastatina cida, com alguns aumentos individuais iguais a 2 a 3 vezes. Considerao de signicncia
clnica deve ser dada referente magnitude e variao de alteraes na exposio sinvastatina em pacientes que requerem mais de 40 mg de sinvastatina.
No houve efeito da sinvastatina nos nveis plasmticos de ticagrelor. BRILINTA

pode ter efeito similar sobre a lovastatina, mas no esperado ter um efeito
clinicamente signicativo sobre outras estatinas. Digoxina (substrato da GpP glicoprotena P): a administrao concomitante de ticagrelor aumentou
a Cmax da digoxina em 75% e a AUC em 28%. Portanto, monitoramento laboratorial e/ou clnico adequado recomendado quando da administrao de
medicamentos dependentes da glicoprotena P (GpP) de ndice teraputico estreito como a digoxina concomitantemente com BRILINTA

(vide bula completa


do produto). Reaes adversas: as seguintes reaes adversas foram identicadas nos estudos com BRILINTA

Reao muito comum: hiperuricemia,


dispneia. Reao comum: cefaleia, tontura, vertigem, epistaxe, dor abdominal, constipao, diarreia, dispepsia, hemorragia gastrointestinal, nusea, vmito,
sangramento drmico ou subcutneo, rash, prurido, sangramento do trato urinrio, creatinina sangunea aumentada, hemorragia ps-procedimento (vide
bula completa do produto). Posologia: o tratamento de BRILINTA

deve ser iniciado com uma dose nica de 180 mg (dois comprimidos de 90 mg) e ento
continuada com a dose de 90 mg duas vezes ao dia. Os pacientes que estiverem utilizando BRILINTA

devem tambm tomar cido acetilsaliclico diariamente,


a menos que especicamente contraindicado. Aps uma dose inicial de cido acetilsaliclico, BRILINTA

deve ser utilizado com uma dose de manuteno


de 75-150 mg de cido acetilsaliclico. O tratamento recomendado por pelo menos 12 meses, exceto se a interrupo de BRILINTA

for clinicamente
indicada. Em pacientes com sndrome coronariana aguda (SCA), a interrupo prematura com qualquer terapia antiplaquetria, incluindo BRILINTA

, poderia
resultar em aumento do risco de morte cardiovascular ou infarto do miocrdio devido a doena subjacente do paciente. Superdose: atualmente, no h
antdoto para reverter os efeitos do BRILINTA

e no esperado que BRILINTA

seja dialisvel. O tratamento da superdose deve seguir a prtica mdica


local padro. O efeito esperado da dose excessiva de BRILINTA

a durao prolongada do risco de sangramento associado com a inibio plaquetria.


Se ocorrer sangramento, devem ser tomadas medidas de suporte apropriadas. O ticagrelor bem tolerado em doses nicas de at 900 mg. A toxicidade
gastrointestinal foi dose-limitante em um nico estudo de aumento de dose. Outros efeitos adversos signicativos que podem ocorrer com a superdosagem
incluem dispneia e pausas ventriculares. Em caso de superdosagem, devem-se observar os efeitos adversos potenciais e considerar o monitoramento ECG.
Apresentao(es): comprimidos revestidos de 90 mg em embalagens com 20, 30 ou 60 comprimidos. USO ADULTO ACIMA DE 18 ANOS DE IDADE. USO
ORAL. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Para mais informaes, consulte a bula completa do produto. (BRL002a) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo
Tavares, km 26,9 - Cotia / SP - CEP 06707-000. Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br BRILINTA

. MS 1.1618.0238.
ASTRBRI-0033 An 21x28-Brilinta.indd 2 27/07/11 12:12
Artigo Original
Parmetros Ecocardiogrficos de Deposio de Gordura Epicrdica e
sua Relao com Doena Arterial Coronariana
Echocardiographic Parameters of Epicardial Fat Deposition and its Relation to Coronary Artery Disease
Juan Valiente Mustelier
1
, Julio Oscar Cabrera Rego
1
, Angela Gala Gonzlez
2
, Jlio Csar Gandarilla Sarmiento
1
,
Beatriz Vega Rivern
2
National Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute
1
; Institute of Tropical Medicine Pedro Kour
2
- Havana - Cuba
Resumo
Fundamento: Gordura epicrdica tem sido associada com a presena de doena arterial coronariana (DAC) significante.
Entretanto, a associao entre infiltrao lipomatosa do septo atrial e a infiltrao de gordura do ventrculo direito (VD)
permanece incerta. Nenhum desses parmetros foi totalmente estudado em pacientes hispnicos.
Objetivo: Determinar a associao entre a gordura epicrdica, infiltrao lipomatosa do septo atrial e a infiltrao de
gordura do VD na presena de DAC.
Mtodos: Duzentos e cinquenta pacientes hispnicos (86 mulheres e 164 homens, mdia da idade 61,5 8 vs 62 10
anos respectivamente), submetidos sua primeira angiografia coronariana invasiva (ACI) foram estudados. No dia seguinte
ACI, parmetros de deposio de gordura epicrdica foram avaliados atravs de ecocardiografia bidimensional. Variveis
clnicas (idade, sexo, antecedentes pessoais do hbito de fumar, hipertenso e diabete melito, bem como a apresentao
clnica da DAC) e antropomtricas (circunferncia da cintura e ndice de massa corporal [IMC]) tambm foram coletadas.
Resultados: A gordura epicrdica (OR 1,27 p = 0,009), bem como a infiltrao de gordura no VD (OR 2,94 p = 0,027),
apresentaram uma associao significante e independente com a presena, mas no com a extenso (p = 0,516) e
apresentao clnica (p = 0,153) da DAC. A extenso da deposio da gordura epicrdica mostrou uma associao
proporcional e significante (p = 0,001) com a presena de DAC.
Concluso: A gordura epicrdica e a infiltrao de gordura do VD foram fatores significantes e independentes, associados
com a presena de DAC, a qual estava proporcionalmente aumentada de acordo com a extenso da deposio de
gordura epicrdica. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129)
Palavras-chave: Ecocardiografia, gordura subcutnea, pericrdio, doena das coronrias.
Abstract
Background: Epicardial fat has been associated to the presence of significant coronary artery disease (CAD). However, the association of
lipomatous infiltration of the atrial septum and fat infiltration of the right ventricle remains uncertain. None of these parameters has been
thoroughly studied in Hispanic patients.
Objective: To determine the association between epicardial fat, lipomatous infiltration of the atrial septum and fat infiltration of the right
ventricle with the presence of CAD.
Methods: Two hundred and fifty Hispanic patients (86 women and 164 men, mean age 61.5 8 vs 62 10 years respectively), undergoing
their first invasive coronary angiography (ICA) were studied. The day after the ICA, parameters of cardiac fat deposition were evaluated using
bidimensional echocardiography. Clinical (age, sex, personal antecedents of smoking habit, hypertension and diabetes mellitus, as well as clinical
presentation of CAD) and anthropometric (waist circumference and body mass index [BMI]) variables were also collected.
Results: Epicardial fat (OR 1.27 p = 0.009), as well as fat infiltration of the right ventricle (OR 2.94 p = 0.027), had a significant and
independent association with the presence, but not the extent (p = 0.516) and clinical presentation (p = 0.153) of CAD. The extent of epicardial
fat deposition showed a proportional and significant association (p = 0.001) with the presence of CAD.
Conclusion: Epicardial fat and fat infiltration of the right ventricle were both significant and independent factors associated to the presence of
CAD, which was proportionally increased according to the extent of cardiac fat deposition. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129)
Keywords: Echocardiography; subcutaneous fat; pericardium; coronary disease.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Julio Oscar Cabrera Rego
Dstrampes No.5 - Stos Suarez - 10400 - Havana - Cuba
E-mail: jocabrera@infomed.sld.cu
Artigo recebido em 05/10/10; revisado recebido em 12/10/10; aceito em 23/02/11.
122
Voltar ao ndice da Capa
Artigo Original
Mustelier e cols.
Deposio de gordura epicrdica e doena arterial coronariana
Introduo
A medida ecocardiogrfica da gordura epicrdica
um mtodo de quantificao no-invasivo e objetivo com
alta disponibilidade e que tem mostrado claras vantagens
como marcador de risco cardiometablico, superior mesmo
ao da gordura subcutnea e adiposidade corporal total
1
.
Recentemente, alguns estudos mostraram a associao entre
a gordura epicrdica a aterosclerose subclnica
2-4
, a presena,
extenso e severidade de doena arterial coronariana (DAC)
5-7

e a reserva de fluxo coronariano em mulheres
8
.
Em comparao com a gordura epicrdica, outras
manifestaes de deposio de gordura cardaca tem
recebido menor ateno na literatura. A gordura epicrdica
tambm o principal determinante da infiltrao lipomatosa
do septo atrial, o que ocasionalmente tem sido relatado
como hipertrofia lipomatosa em vrios relatos de caso
9
, uma
entidade benigna (definida como espessura do septo atrial
> 20 mm) em associao com arritmias supraventriculares e
morte sbita. Em relao esse assunto, Chaowalit e cols.
10

recentemente relataram sua associao com a presena de
significante DAC. Por outro lado, a infiltrao de gordura
do ventrculo direito (VD) um fenmeno relativamente
frequente, encontrado principalmente em indivduos mais
velhos e mulheres. A relao entre a gordura no VD e DAC
ainda no foi avaliada adequadamente
11
.
No h estudos avaliando a associao entre essas
manifestaes de deposio de gordura cardaca (gordura
epicrdica, infiltrao lipomatosa do septo atrial e infiltrao
de gordura no VD) e sua relao com DAC, especialmente
em indivduos hispnicos.
Mtodos
Populao do estudo
Duzentos e cinquenta pacientes hispnicos sendo
submetidos sua primeira angiografia coronariana invasiva
(ACI) [185 (74%) com DAC significante e 65 (26%) com artrias
coronrias normais (ACN)] foram estudados entre novembro
de 2009 e abril de 2010 em nossa instituio. No grupo de
pacientes com DAC, os diagnsticos clnicos na admisso foram
sndrome coronariana aguda (SCA) em 107 (57,8%) e angina
estvel em 78 (42,2%). Pacientes foram excludos se tivessem
uma histria pregressa de SCA, doena valvar grave, doena
cardaca congnita ou cardiomiopatia, derrame pericrdico,
hipotireoidismo e imagem ecocardiogrfica transtorcica
inadequada. No dia posterior ACI, todos os pacientes foram
submetidos ecocardiografia transtorcica. As variveis clnicas
(idade, sexo, antecedentes pessoais de tabagismo, hipertenso e
diabete melito, bem como apresentao clnica da DAC) foram
coletadas. A dislipidemia foi definida como nveis de colesterol
total 200 mg/dl ou triglicrides 150 mg/dl. Medidas
antropomtricas tais como peso, altura e circunferncia da
cintura (CC) foram medidas. O ndice de massa corporal (IMC)
em kg/m
2
foi calculado atravs da frmula: peso/(altura)
2
.
O protocolo do estudo estava de acordo com as diretrizes
ticas da Declarao de Helsinki de 1975 e foi aprovado pelo
Comit de tica de nossa instituio. Todos os participantes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado.
Medida dos parmetros ecocardiogrfcos de deposio
de gordura epicrdica
Os exames ecocardiogrficos foram realizados em um
aparelho de ultrassom cardaco Philips iE33 2006 (EUA)
(verso 2.0.1.420, S5-1 transdutor com arranjo de fase 1,3-
3,6 MHz) por um ecocardiografista que desconhecia os dados
clnicos e da angiografia coronariana, com os pacientes em
decbito lateral esquerdo.
A gordura epicrdica foi definida como o espao
relativamente livre de eco entre a parede externa do
miocrdio (epicrdio) e a camada visceral do pericrdio, e
sua espessura foi medida no corte paraesternal de eixo longo
e curto, em imagens congeladas no modo bidimensional,
perpendicularmente parede livre do VD, ao final da sstole,
em 3 ciclos cardacos, usando o anel artico como ponto de
referencia anatmico para o corte paraesternal de eixo longo
e o nvel de msculos papilares para o corte de eixo curto (Fig.
1 A, B). Como sugerido por Iacobellis e Willens
12
, a melhor
medida da espessura da gordura epicrdica obtida ao final da
sstole, por que ela est comprimida durante a distole. Foram
obtidas mdias desses valores para obter-se a espessura mdia.
A infiltrao lipomatosa do septo atrial foi definida como
espessamento 10 mm de ambos os polos do septo atrial,
geralmente poupando a fossa ovalis, dando-lhe um formato
caracterstico de halteres e perpendicularmente medida no
corte subcostal de 4 cmaras ao final da distole com o paciente
em inspirao mxima (Fig. 1C). A infiltrao de gordura do
ventrculo direito (VD) foi definida como um espessamento
5 mm da parede do VD na ausncia de sobrecarga de volume/
presso, com evidncia de aumento do contedo adiposo
(padro mais brilhante), no corte subcostal de 4 cmaras, ao
final da distole, com o paciente em inspirao mxima (Fig.
1D). Com o objetivo de diminuir o componente subjetivo da
determinao da infiltrao de gordura do VD, todos os exames
foram realizados com ajustes fixos no aparelho (imagem geral
harmnica, frequncia de aquisio de 39 Hz, profundidade
de campo de 15 cm e ajuste de ganho de 65%).
Dados da angiografa coronariana
A anlise da angiografia coronariana foi realizada por dois
cardiologistas invasivos experientes utilizando o mtodo de
Judkin, aps puno percutnea da artria femoral ou via
artria radial e digitalmente registrada por um sistema Hicor
(Siemens, Munique, Alemanha). As leses coronarianas foram
avaliadas a partir de pelo menos dois cortes ortogonais. DAC
foi definida como a presena de uma ou mais estenoses
50% no dimetro de um grande vaso epicrdico. A extenso
da DAC foi quantificada de acordo com o nmero de vasos
com estenose 50%.
Anlise estatstica
A anlise estatstica foi realizada com o software SPSS verso
13.0 para Windows. As variveis contnuas foram expressas
como mdia DP e as variveis categricas como nmeros
absolutos e porcentagens. As comparaes de variveis contnuas
foram realizadas utilizando o teste t de Student e variveis
categricas foram comparadas atravs do teste Qui-quadrado.
Para avaliar a reprodutibilidade das medidas ecocardiogrficas
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129 123
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129
Mustelier e cols.
Deposio de gordura epicrdica e doena arterial coronariana
de gordura epicrdica, 20 pacientes foram selecionados ao
acaso para a anlise por dois observadores independentes que
desconheciam os dados clnicos e angiogrficos. Os coeficientes
de correlao inter e intraobservador foram calculados. As
variabilidades das medidas tambm foram calculadas como a
mdia de diferenas em medidas.
Primeiramente comparamos os parmetros clnicos,
antropomtricos e ecocardiogrficos de acordo com a
presena de DAC significante. Uma comparao entre
variveis clnicas e antropomtricas com cada um dos
parmetros ecocardiogrficos de deposio de gordura
cardaca tambm foi realizada. A comparao mdia da
espessura da gordura epicrdica em relao aos dados
antropomtricos (de acordo com o sexo), apresentao
clnica e extenso da DAC tambm foi feita, utilizando o
teste ANOVA para avaliar diferenas entre os grupos. A
anlise multivariada foi realizada usando um modelo de
regresso linear mltiplo, incluindo potenciais confundidores
(variveis com valor de p < 0,25 na anlise univariada). O
valor do ponto de corte da espessura da gordura epicrdica
para predizer DAC com correspondente especificidade
e sensibilidade foi estimado atravs da anlise de curvas
Fig. 1 - Avaliao ecocardiogrfca dos parmetros de deposio de gordura epicrdica. A) Corte paraesternal de eixo longo usando o anel artico como referencia
anatmica. B) Corte paraesternal de eixo curto ao nvel dos msculos papilares mitrais. Gordura epicrdica (setas) A) e B). C) Corte subcostal de quatro cmaras.
Infltrao lipomatosa do septo atrial (setas). D) Corte subcostal de quatro cmaras. Infltrao de gordura no ventrculo direito (setas). AO - aorta; VE - ventrculo esquerdo;
VD - ventrculo direito; AE - trio esquerdo; AD - trio direito.
124
Artigo Original
Mustelier e cols.
Deposio de gordura epicrdica e doena arterial coronariana
ROC (Receiver Operating Characteristic). Finalmente,
comparamos a extenso da deposio de gordura cardaca
com a presena de DAC.
Resultados
Parmetros clnicos, antropomtricos e de deposio de
gordura cardaca na populao do estudo
Nosso grupo de estudo consistia de 86 (34%) mulheres
e 164 (66%) homens, com mdia de idade de 61,5 8
e 62 10 anos respectivamente. A espessura da gordura
epicrdica variou de 1 mm a 18 mm, com mdia (DP) de
6,1 2,8 mm. Os coeficientes de correlao inter e intra-
observador e a variabilidade das medidas da espessura da
gordura epicrdica foram 0,94, 0,92 e 0,5 0,4 mm, 0,6
0,5 mm, respectivamente, indicando boa reprodutibilidade.
No houve diferena na espessura da gordura epicrdica
entre homens e mulheres (5,85 2,8 mm vs 6,25 2,8
mm, p = 0,283). A infiltrao lipomatosa do septo atrial
estava presente em 141 pacientes (56,4%) e a infiltrao de
gordura no VD em 71 (28,4%). As caractersticas clnicas e
antropomtricas da populao do estudo de acordo com o
sexo so apresentadas na Tabela 1.
Parmetros de deposio de gordura cardaca de acordo
com a presena e gravidade de DAC
A espessura da gordura epicrdica estava aumentada em
pacientes com DAC significante, quando comparados queles
com ACN. Todos os parmetros de deposio de gordura
cardaca mostraram uma associao significante com a presena
de DAC significativa na anlise univariada. Sexo, gordura
epicrdica e infiltrao de gordura do VD foram as variveis finais
que mostraram uma associao significante e independente com
a presena de DAC na anlise multivariada (Tabela 2).
A espessura da gordura epicrdica no era significantemente
maior em pacientes com DAC multiarterial do que aqueles
com DAC biarterial ou uniarterial (7,0 3 mm vs 6,6
2,8 mm vs 6,4 2,6 mm respectivamente, p = 0,516) (Fig.
2a). Embora a gordura epicrdica fosse maior em pacientes
com SCA quando comparados queles com angina estvel,
no houve uma associao significante entre os dois grupos
em relao a diferenas na espessura da gordura epicrdica
(6,45 2,9 mm vs 5,91 1,7 mm, respectivamente, p =
0,153) (Fig. 2b). Espessura da gordura epicrdica 5,2 mm
apresentou uma sensibilidade de 65,4% e especificidade
de 61,5% (rea ROC 0,712, IC95% [0,640-0,784]) para a
previso de DAC (Fig. 3).
De acordo com esses resultados, tambm definimos uma
nova classificao ecocardiogrfica da extenso da deposio
de gordura cardaca, determinada pela associao de gordura
epicrdica e infiltrao de gordura do VD em diferentes
nveis de gravidade:
I Gordura Epicrdica < 5,2 mm.
II Gordura Epicrdica 5,2 mm.
III Gordura Epicrdica 5,2 mm e infiltrao de gordura
do VD.
Tabela 1 - Variveis clnicas e antropomtricas de acordo com o
sexo na populao do estudo
Variveis
Feminino
n = 86 (34%)
Masculino
n = 164 (66%)
Idade (anos) 61,5 8 62 10
Fumante n (%) 63 (73,2%) 127 (77,4%)
Hipertenso n (%) 68 (79%) 126 (76,8%)
Dislipidemia n (%) 55 (63,9%) 88 (53,6%)
Diabete 30 (34,8%) 38 (23,1%)
IMC (kg/m
2
) 27,3 5,3 26,7 4,1
Circunferncia da cintura (cm) 90,8 10,1 94,3 9,7
IMC - ndice de massa corporal.
Tabela 2 - Associao de parmetros clnicos, antropomtricos e de deposio de gordura epicrdica com a presena de DAC
Variveis
DAC
n = 185
ACN
n = 65
Odds Ratio
(IC95%)
p
Odds Ratio
(IC95%)
p
Idade (anos) 63 10 58,7 8 _ 0,001 0,98 (0,94-1,01) 0,148
Masculino n (%) 138 (74,6%) 26 (40%) 4,40 (2,42-7,99) 0,000* 5,71 (2,89-11,27) 0,000
Fumante n (%) 134 (89,3%) 29 (44,3%) 3,26 (1,81-5,85) 0,000* 1,48 (0,67-3,35) 0,339
Hipertenso n (%) 156 (84,3%) 46 (70,8%) 2,22 (1,14-4,32) 0,020* 0,62 (0,28-1,41) 0,259
Dislipidemia n (%) 115 (62,1%) 31 (47,7%) 1,80 (1,02-3,18) 0,041* 0,72 (0,35-1,48) 0,367
Diabete n (%) 55 (29,7%) 14 (21,5%) 1,54 (0,78-3,01) 0,203 0,83 (0,36-1,93) 0,668
IMC (kg/m
2
) 27,5 5,7 27,1 4,1 _ 0,566 _ _
Circunferncia

da cintura (cm) 93,8 10 91,2 9,8 _ 0,081 1,01 (0,98-1,05) 0,520
Gordura epicrdica (mm) 6,6 2,8 4,7 2,3 _ 0,000* 1,27 (1,1-1,5) 0,009
Infltrao lipomatosa do septo atrial n (%) 116 (62,7%) 25 (38,5%) 2,69 (1,50-4,81) 0,000* 0,75 (0,37-1,53) 0,428
Infltrao de gordura no VD n (%) 62 (33,5%) 9 (13,8%) 3,14 (1,45-6,75) 0,002* 2,94 (1,14-7,07) 0,027
DAC - doena arterial coronariana; ACN - artrias coronrias normais; IMC - ndice de massa corporal; * Associao signifcante na anlise univariada. Associao
signifcante na anlise multivariada.
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129 125
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129
Mustelier e cols.
Deposio de gordura epicrdica e doena arterial coronariana
Fig. 2 - Comparao da espessura do tecido adiposo epicrdico de acordo com o nmero de vasos com DAC (A) e a apresentao clnica (B). Box plots mostram
mediana, valores dos percentis 25 e 75 para o tecido adiposo epicrdico. SCA - sndrome coronariana aguda.
Fig. 3 - Curva ROC (receiver operating characteristic) da espessura da gordura epicrdica para predizer DAC angiogrfca.
126
Artigo Original
Mustelier e cols.
Deposio de gordura epicrdica e doena arterial coronariana
Fig. 4 - Curva ROC (receiver operating characteristic) da espessura da gordura epicrdica para predizer DAC angiogrfca.
A presena de DAC significante estava proporcionalmente
e significantemente aumentada de acordo com a extenso
dessa associao (p = 0,001) (Fig. 4).
Relao entre os parmetros de deposio de gordura
cardaca com variveis clnicas e antropomtricas
Quando os pacientes foram divididos em dois grupos
de acordo com o valor de corte da gordura epicrdica,
o IMC mostrou uma associao significante com esse
parmetro ecocardiogrfico somente na anlise univariada
(27,3 4,6 vs 26,1 4,5, p = 0,038). Idade (63,3 8,4
vs 56,2 10,8), CC (94,1 9,6 cm vs 90,3 10 cm) e
dislipidemia (65,3% vs 48%) eram maiores no grupo com
espessura de gordura epicrdica 5,2 mm em comparao
com pacientes com espessura de gordura epicrdica < 5,2
mm, com uma associao independente e significante na
anlise multivariada.
Idade e sexo masculino foram as nicas variveis que
mostraram uma associao significante e independente com a
infiltrao lipomatosa do septo atrial, bem como idade e sexo
feminino em relao infiltrao de gordura do VD (Tabela 3).
Discusso
Parmetros de deposio de gordura cardaca na
populao do estudo
Como sugerido por Iacobellis e Willens
12
, a melhor
medida da espessura da gordura epicrdica obtida no final
da sstole, por que ela est comprimida durante a distole.
Tabela 3 - Anlise de regresso logstica mltipla das variveis clnicas e antropomtricas de acordo com os parmetros de deposio de
gordura epicrdica
Variveis
Gordura epicrdica Infltrao lipomatosa do septo atrial Infltrao de gordura no VD
Odds Ratio
(IC95%)
p
Odds Ratio
(IC95%)
p
Odds Ratio
(IC95%)
p
Idade (anos) 1,07 (1,03-1,11) 0,000* 0,96 (0,93-0,99) 0,002* 0,97 (0,93-1,00) 0,048*
Masculino n (%) _ _ 2,47 (1,45-4,21) 0,001*
Feminino n (%) 1,90 (1,01-3,55) 0,045*
Fumante n (%) 1,27 (0,67-2,40) 0,461 _ _ _ _
Hipertenso n (%) 1,17 (0,57-2,42) 0,671 _ _ 1,72 (0,72-4,12) 0,226
Dislipidemia n (%) 1,82 (1,04-3,16) 0,035* _ _ 1,20 (0,62-2,31) 0,584
Diabete n (%) 0,80 (0,41-1,54) 0,496 0,67 (0,36-1,24) 0,198 0,65 (0,33-1,26) 0,198
IMC (kg/m
2
) 1,03 (0,95-1,11) 0,537 _ _ 0,95 (0,88-1,04) 0,272
Circunferncia da cintura (cm) 1,04 (1,01-1,07) 0,006* 0,98 (0,96-1,01) 0,254 0,98 (0,95-1,02) 0,421
IMC - ndice de massa corporal. _ Essas variveis no foram includas na anlise multivariada devido ao valor de p 0,25 na anlise univariada. * Associao signifcante
na anlise multivariada.
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Artigo Original
Mustelier e cols.
Deposio de gordura epicrdica e doena arterial coronariana
Entretanto, todos os estudos realizados para avaliar essa
questo mediram a gordura epicrdica no final da distole.
Assim, as variaes e valores mdios da espessura da gordura
epicrdica encontrados em nosso estudo, embora similares aos
valores encontrados em outros relatos
5-7
, so de fato diferentes
e menores, devido diferente metodologia usada nessas
medies. Esse o primeiro estudo realizado exclusivamente
em pacientes hispnicos. Assim, esses resultados poderiam
estar relacionados diferenas tnicas apontadas por
algumas investigaes em relao espessura e volume da
gordura epicrdica, que parece ser menor em indivduos de
ascendncia afro-americana e hispnica
13,14
.
A infiltrao lipomatosa do septo atrial e a infiltrao
de gordura do VD parecem ser pelo menos um fenmeno
relativamente frequente em pacientes com risco cardiovascular
alto. Chaowalit e cols.
10
relataram um valor mdio de espessura
de septo atrial de 15 4 mm em 75 pacientes submetidos
ACI. Por outro lado, em um exame macro e microscpico
de 148 coraes obtidos de autpsias, 85% continham pelo
menos alguma gordura intramiocrdica, mais evidente no
ventrculo direito
11
.
Parmetros de deposio de gordura cardaca de acordo
com a presena e gravidade de DAC
Em nosso estudo, encontramos gordura epicrdica e
infiltrao de gordura do VD como fatores independentes
e significantes associados DAC. Iacobellis e cols.
15

demonstraram que a gordura epicrdica claramente
metabolicamente ativa e uma fonte importante de pr (fator
de necrose tumoral-, interleucina 1, interleucina 6, fator
de crescimento nervoso) e anti (adiponectina) produo de
citocinas inflamatrias, o que pode afetar de forma significante
a funo e a morfologia cardacas
15
.
Em um resultado similar, aparte de estudos utilizando
metodologia estado-da-arte (ecocardiografia bidimensional
e angiografia coronariana)
5-7
, investigaes mais recentes
tem demonstrado, atravs de tomografia computadorizada
cardaca, uma associao significante entre gordura
epicrdica e DAC
14,16
. Entretanto, ao contrrio do nosso, uma
associao significante entre gordura epicrdica e a extenso
e apresentao clnica da DAC tambm foi identificada
5-7
.
A gordura epicrdica 5,2 mm mostrou valores modestos
de sensibilidade e especificidade na previso de DAC. Eroglu
e cols.
7
identificaram os mesmo valor de corte da espessura
da gordura epicrdica medida ao final da distole, com 85%
de sensibilidade e 81% de especificidade (rea ROC 0,914,
p < 0,001, IC95% [0,86-0,96]) para previso de DAC
7
. Ahn
e cols.
6
mostraram valores menores quando a espessura
da gordura epicrdica era adicionada aos fatores de risco
de DAC conhecidos (rea ROC 0,783, p < 0,001, IC95%
[0,742-0,824])
6
. Nossa hiptese que os valores de corte
mais baixos de espessura da gordura epicrdica obtidos em
nosso estudo para a identificao de pacientes com DAC
esto possivelmente relacionados diferenas tnicas para
essa associao. Por exemplo, Divers e cols.
17
encontraram
uma diferena tnica significante (p = 0,019) em relao
associao de adiposidade pericrdica com aterosclerose
coronariana em afro-americanos, quando comparados
americanos de ascendncia europeia
17
.
A gordura epicrdica uma fonte importante de
adiponectina e a hipoadiponectinemia tem emergido como
um fator de risco independente para doena cardiovascular.
Em relao a esse assunto, Hanley e cols.
18
observaram
que uma associao inversa de tecido adiposo visceral
com adiponectina era maior em afro-americanos, quando
comparados com hispnicos. Esses achados apoiam os
resultados encontrados em nosso estudo em relao menor
sensibilidade e especificidade da gordura epicrdica em
identificar pacientes com DAC, pelo menos em comparao
com outros estudos realizados em outros grupos tnicos.
De nosso conhecimento, esse o primeiro estudo a propor
uma definio de extenso de deposio de gordura cardaca
e a demonstrar sua significante e proporcional relao com
DAC. Esse tambm o primeiro estudo realizado para avaliar
a infiltrao de gordura do VD via ecocardiografia, como
marcador de deposio de gordura cardaca e DAC. Em
relao infiltrao lipomatosa do septo atrial, Chaowalit e
cols.
10
, o nico estudo relatado at o momento, encontraram
uma associao limtrofe entre a espessura do septo atrial e a
presena de DAC, independente da idade, sexo e IMC (p =
0,05)
10
. Tambm identificamos uma associao significante,
mas somente na anlise univariada.
Relao dos parmetros de deposio de gordura cardaca
com variveis clnicas e antropomtricas
Em nosso estudo, a gordura epicrdica estava associada
de forma significante e independente com idade, CC e
dislipidemia. Todos os estudos que abordaram esse assunto
encontraram os mesmos resultados
5-7
. Iacobellis e cols.
19

demonstraram uma excelente correlao entre tecido adiposo
epicrdico e CC, bem como tecido adiposo visceral abdominal
medido atravs de ressonncia magntica
19
. A infiltrao
lipomatosa do septo atrial e a infiltrao de gordura do VD
tambm foram mais prevalentes em indivduos mais velhos
9,20
.
Por outro lado, a associao entre sexo e essas manifestaes
de adiposidade cardaca permanece controversa.
Concluses
A gordura epicrdica e a infiltrao de gordura do VD so
fatores independentes relacionados presena de DAC, que
esto significantemente e proporcionalmente aumentados de
acordo com a extenso da deposio de gordura cardaca.
Entretanto, diferenas tnicas em relao ao valor preditivo da
espessura da gordura epicrdica para identificar pacientes com
DAC em indivduos hispnicos ainda precisam ser provadas.
Limitaes
A avaliao da infiltrao de gordura do VD via
ecocardiografia tem um alto componente subjetivo devido
avaliao da refletividade dessa estrutura, que necessrio
para a definio desse parmetro ecocardiogrfico alm da
presena de aumento da espessura da parede do VD.
Teria sido ideal estabelecer uma correlao entre a
infiltrao de gordura do VD via ecocardiografia e outros
mtodos de imagem, tais como a imagem por ressonncia
magntica ou tomografia computadorizada.
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129 128
Artigo Original
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Mustelier e cols.
Deposio de gordura epicrdica e doena arterial coronariana
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao Acadmica
Este artigo parte de livre-docncia de Juan Valiente
Mustelier, Julio Oscar Cabrera Rego, Angela Gala Gonzlez,
Jlio Csar Gandarilla Sarmiento, Beatriz Vega Rivern pela
National Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute,
Institute of Tropical Medicine Pedro Kour.
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129 129
Artigo Original
Validade e Equivalncia da Verso em Portugus do Veterans
Specific Activity Questionnaire
Validity and Equivalence of the Portuguese Version of the Veterans Specific Activity Questionnaire
Geraldo de Albuquerque Maranho Neto
1,2
, Antonio Carlos Ponce de Leon
1
, Paulo de Tarso Veras Farinatti
2,3
Ps-Graduao em Sade Coletiva, Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
1
,
Rio de Janeiro, RJ; Laboratrio de Atividade Fsica e Promoo da Sade, Instituto de Educao Fsica e Desportos - Universidade do Estado do Rio
de Janeiro
2
, Rio de Janeiro, RJ; Programa de Ps-Graduao em Cincias da Atividade Fsica - Universidade Salgado de Oliveira
3
, Niteri, RJ - Brasil
Resumo
Fundamento: O Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) tem sido utilizado para a individualizao de testes
ergomtricos (TE) e para avaliar indiretamente a aptido cardiorrespiratria (ACR) em estudos epidemiolgicos. Apesar
disso, ainda no h verso em portugus validada.
Objetivo: Verificar a validade de critrio da verso em portugus do VSAQ e examinar a equivalncia de mensurao
dessa verso em 95 indivduos, sendo 8 mulheres (69 7 anos), com indicao para a realizao de TE.
Mtodos: Os indivduos realizaram teste cardiopulmonar de exerccio progressivo mximo em ciclo-ergmetro. A
correlao do escore do VSAQ com o MET Mximo Medido e Estimado foi comparada com os resultados de outros estudos.
O Nomograma VSAQ foi calculado e seus resultados comparados com os valores reais da ACR por regresso linear. Limites
de concordncia e as diferenas mdias (vieses) foram avaliados segundo a metodologia proposta por Bland e Altman.
Resultados: Os escores obtidos atravs do VSAQ correlacionaram-se de forma significativa com o MET mximo medido
(r = 0,64) e estimado (r = 0,67), resultados equivalentes queles obtidos com verses originais. O nomograma VSAQ
obteve resultados com R mltiplo de 0,78 (para MET medido) e 0,80 (para MET estimado). O nomograma, entretanto,
parece subestimar os valores de indivduos com ACR acima de 6 METs.
Concluso: A verso do VSAQ confirmou-se vlida e equivalente verso original, especialmente para avaliao de
indivduos cardiopatas e de idade avanada. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135)
Palavras-chave: Validade dos testes, aptido fsica, teste de esforo, doenas cardiovasculares.
Abstract
Background: The Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) has been used to individualize exercise testing (ET) and to indirectly assess
cardiorespiratory fitness (CRF) in epidemiological studies. Nevertheless, there is no validated Portuguese version.
Objective: To verify the criterion-related validity and the measurement equivalence of a Portuguese version of VSAQ in 95 individuals, 8 women
(aged 69 7 years) referred to ET.
Methods: The subjects performed a cardiopulmonary test with incremental to maximal exercise on a cycle ergometer. The correlation between
VSAQ score and Maximum Measured and Estimated METs was compared to results from other studies. The VSAQ Nomogram was calculated and
its results were compared to CRF real values by linear regression. Limits of concordance and mean differences (biases) were assessed according
to the Bland Altman methodology.
Results: The VSAQ scores were significantly correlated to the Measured METs (r = 0.64) and Estimated METs (r = 0.67), results that were
equivalent to those obtained by the original versions. The VSAQ Nomogram presented multiple R of 0.78 (Measured MET) and 0.80 (Estimated
MET). However, the Nomogram seems to have underestimated CRF values greater than 6 METs.
Conclusion: The VSAQ version confirmed its validity and equivalence to the original version, especially when evaluating individuals with
coronary heart disease and older adults. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135)
Keywords: Validity of tests; physical fitness; exercise test; cardiovascular diseases.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Geraldo de Albuquerque Maranho-Neto
Av. Ayrton Senna, 270/1807 Bloco 1 - Barra da Tijuca - 22793-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
E-mail: maranhaoneto@gmail.com, geraldoneto@ideativa.org.br
Artigo recebido em 25/08/10, revisado recebido em 26/08/10, aceito em 08/02/11.
130
Voltar ao ndice da Capa
Artigo Original
Maranho Neto e cols.
Validade da verso em portugus do VSAQ
Introduo
Baixos nveis de aptido cardiorrespiratria (ACR) tm
sido considerados fator de risco para morbimortalidade
1,2
. A
obteno da ACR pela realizao de testes ergomtricos (TE)
torna esse tipo de teste de grande importncia, servindo como
ferramenta diagnstica e prognstica
3
.
Apesar do valor da utilizao dos TE, muitas dificuldades
podem inviabiliz-lo, tais como o tempo gasto e o custo
elevado com recursos materiais e humanos
4,5
. Em populaes
de risco, como idosos e cardiopatas, a realizao dos TEs fica
dificultada pela menor capacidade funcional e fragilidade
desses indivduos
6,7
.
Com isso, alternativas tm sido criadas, especialmente por
meio de testes submximos, questionrios sobre sintomas e
modelos sem exerccio para estimar a ACR. Apesar de muitas
vezes gerarem correlaes modestas, muitos instrumentos
demonstram considervel valor prognstico. Um dos principais
instrumentos encontrados o Veterans Specific Activity
Questionnaire (VSAQ)
7
. Inicialmente desenvolvido para a
individualizao do TE
8
, para o que se utiliza uma equao
preditiva juntamente com a varivel idade (Nomograma VSAQ),
o questionrio tambm tem sido utilizado para estimar a ACR
de indivduos revascularizados
9
como indicador de risco de
mortalidade em homens com indicao de TE
10
.
Em razo da importncia do VSAQ, em 2008, Maranho
Neto e cols.
11
realizaram a adaptao transcultural da escala.
O investimento nesse sentido se justificou, pois, at aquele
momento, apesar da utilizao do VSAQ em publicaes
nacionais
12,13
, essa necessria adaptao no havia sido
feita. O processo de adaptao do VSAQ mostrou que a
verso em portugus desenvolvida possua vrios tipos de
equivalncia com a verso original. Alm disso, ela apresentou
boa reprodutibilidade
11
. Entretanto, ainda h a necessidade
da anlise de equivalncia de mensurao - uma vez
comprovado que a validade da verso em portugus similar
quela da verso original do instrumento, ratificar-se-ia sua
aplicabilidade clnica e epidemiolgica, especialmente em
indivduos cardiopatas.
Com isso, o presente estudo teve os seguintes objetivos:
a) realizar a validao de critrio do VSAQ em indivduos
com indicao para a realizao de TE; b) verificar a
equivalncia de mensurao dessa verso; e c) verificar a
validade de critrio do nomograma VSAQ, a fim de analisar
sua aplicabilidade clnica em sujeitos cardiopatas.
Mtodos
Amostragem
A amostra foi selecionada entre os idosos atendidos nos
anos de 2005 e 2006 pela consulta ambulatorial do Ncleo de
Ateno ao Idoso (NAI) da Universidade Aberta da Terceira Idade
(UnATI-Uerj). Para participao do presente estudo, os seguintes
critrios de incluso foram estabelecidos: todos deveriam
ser cardiopatas estveis, assintomticos, sem anormalidades
eletrocardiogrficas em repouso e acompanhados por pelo
menos seis meses pelo servio ambulatorial. Atenderam aos
critrios 95 indivduos (8 mulheres) com idades entre 60 e 85
anos (69 7 anos). Todos os participantes assinaram Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido ps-informado, de
acordo com as recomendaes da conveno de Helsinki e
da Resoluo n.196/96 do Conselho Nacional de Sade para
pesquisas envolvendo seres humanos. O estudo foi aprovado
pelo Comit de tica institucional. No houve conflito de
interesse relacionado ao estudo.
Procedimentos
Todos os participantes responderam ao VSAQ (quadro 1).
A verso em portugus utilizada teve como base a proposta
revisada por Myers e cols.
14
. A massa corporal foi obtida em uma
balana digital Filizola

ID 1500 scale (Filizola, So Paulo, Brasil)


com limite mnimo de 2,5 kg, e mximo de 150 kg, e preciso
de um grama. A estatura foi determinada com estadimetro de
madeira com preciso de 0,1 cm. O ndice de massa corporal
(IMC) foi calculado a partir do peso e estatura referidos.
Quadro 1 - Verso em portugus do VSAQ
Sublinhe a atividade que lhe causaria cansao, falta de ar, desconforto
no peito ou qualquer outra razo que o faa querer parar. Mesmo que
voc no faa uma determinada atividade, tente imaginar como seria se
voc fzesse
METs Atividades
1 Comer, vestir-se, trabalhar sentado
2
Tomar uma ducha, fazer compras em shoppings e lojas de roupa,
cozinhar
Descer oito degraus
3
Caminhar devagar em uma superfcie plana, por um ou dois
quarteires
Carregar compras, fazer servios domsticos de intensidade
moderada, como varrer o cho e passar o aspirador de p
4
Trabalho leve no quintal ou jardim, como juntar e colocar folhas
numa sacola ou saco plstico, semear, varrer ou empurrar um
cortador de grama a motor
Pintura ou carpintaria leve
5
Caminhar rpido
Danar socialmente, lavar o carro
6
Jogar golfe (nove buracos) carregando os prprios tacos.
Carpintaria pesada, empurrar cortador de grama sem motor
7
Subir ladeira caminhando, fazer trabalho pesado no exterior da
casa, como cavar um buraco com p, arar o solo
Carregar pesos com cerca de 25 kg
8
Mover mveis pesados
Corrida leve em superfcie plana, subir escadas rapidamente,
carregar sacolas de supermercado escada acima
9
Andar de bicicleta em ritmo moderado, serrar lenha, pular corda
(devagar)
10
Natao acelerada, pedalar morro acima, andar rapidamente
morro acima, correr a cerca de 9,5 km/h
11
Subir 2 lances de escada carregando algo pesado, como lenha ou
uma criana no colo
Andar de bicicleta em ritmo acelerado continuamente.
12
Correr rpida e continuamente (plano horizontal, 5 minutos para
cada 1 km)
13
Qualquer atividade fsica competitiva, incluindo aquelas com
corrida acelerada (sprint) intermitente
Correr, remar, ou pedalar de forma competitiva
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135 131
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135
Maranho Neto e cols.
Validade da verso em portugus do VSAQ
Os indivduos realizaram um teste de exerccio cardiopulmonar
mximo em cicloergmetro de membros inferiores Cateye
EC-1600 (Cat Eye, Tokyo, Japo) em um protocolo de rampa
individualizado. Para a medida e anlise dos gases expirados,
foi utilizado um analisador metablico VO2000 (MedGraphics,
Estados Unidos). Os resultados obtidos atravs do VSAQ no
eram de conhecimento dos profissionais que conduziam
os testes. As cargas em Watts foram selecionadas com base
na capacidade mxima de trabalho estimada, com vistas
obteno do esforo mximo entre 6 e 12 minutos, de acordo
com as recomendaes da American Heart Association
3
. Foi
realizada monitorizao contnua da eletrocardiografia (ECG)
de 12 derivaes (Micromed

, Braslia, Brasil), com medidas da


presso arterial ao repouso a cada minuto de teste, realizadas com
esfigmomanmetro aneroide WelchAlln da Tycos

(Arden, EUA).
Foram estabelecidos critrios de interrupo para os testes,
de acordo com as recomendaes da literatura
15
. O teste era
interrompido por exausto mxima voluntria. No foi imposto
nenhum limite quanto ao valor da frequncia cardaca (FC) a ser
atingida. Os testes que fossem interrompidos por razes clnicas
ou considerados submximos seriam excludos da anlise.
O valor do MET Mximo medido foi calculado a partir do
consumo mximo de oxignio em teste (VO
2 pico
) dividido por 3,5,
e o MET mximo estimado foi determinado a partir das equaes
do Colgio Americano de Medicina do Esporte, considerando a
resistncia mecnica do cicloergmetro na maior carga atingida
(em Watts)
16
.
Anlise estatstica
Aps confirmao da normalidade dos dados por anlise
univariada, foi testada a correlao entre os escores obtidos
no VSAQ e as variveis MET Mximo Medido e Estimado
atravs do clculo do r de Pearson. A anlise de correlao de
Pearson tambm foi realizada entre os valores obtidos em MET
Mximo e o resultado do nomograma VSAQ. O resultado foi
calculado a partir da seguinte equao: MET mximo = 4,7
+ 0,97 (escore VSAQ) - 0,06 (idade em anos)
7
.
A anlise visual foi realizada com as plotagens de
identidade e de Bland Altman, para avaliao se o erro do
Nomograma VSAQ variava de acordo com os nveis de MET
mximo (heterocedasticidade). Para auxiliar nessa anlise,
foram estipulados limites de concordncia de 95% (LC 95%)
calculados mediante a diferena mdia entre reportado e
medido o desvio padro das diferenas multiplicado por
1,96. Todos os clculos foram feitos com uso do aplicativo Stata


10.1 Standard Edition for Windows (Texas, EUA). Em todos os
casos, o nvel de significncia estatstica foi fixado em p 0,05.
Resultados
As caractersticas da amostra, tanto em repouso quanto em
exerccio, so apresentadas na tabela 1. A durao mdia do
TE foi de 9,6 1,8 minutos, no tendo havido complicaes
durante ou aps os testes.
As correlaes obtidas entre os escores do VSAQ e os
valores de MET mximos medido e estimado podem ser
observadas nas tabelas 2 e 3, assim como as correlaes
relatadas por outros estudos.
As correlaes entre o Nomograma VSAQ e os MET medido
e estimado podem ser observadas na figura 1. As plotagens
de Bland Altman (fig. 2) apresentam, por linhas pontilhadas,
os valores de LC 95% que foram, respectivamente, -3,07 e
+1,7; entre Nomograma e MET Medido, e -2,98 e +1,01
para MET Estimado.
Discusso
Os maiores valores observados para o MET estimado em
comparao com o medido (tab. 1) corroboram os indcios
da literatura, no sentido de que, em indivduos cardiopatas, a
ACR costuma ser superestimada quando o VO
2
no medido
diretamente
14
. Esses resultados so igualmente condizentes
com estudos prvios que encontraram correlaes mais
elevadas entre VSAQ e MET estimado (tab. 3), sugerindo
que o questionrio se adaptaria melhor determinao
da intensidade em esteira ou ciclo ergmetro do que
determinao do VO
2pico
14
.
Tabela 1 - Caracterizao clnica e respostas ao exerccio
Peso (kg) 77,8 11,6
Estatura (cm) 169,7 8,2
ndice de massa corporal (kg/m
2
) 27,0 3,3
VSAQ 4,6 1,2
FC repouso (bpm) 65,2 9,9
PA sistlica repouso (mmHg) 129,4 20,2
PA diastlica repouso (mmHg) 73,4 9,7
VO
2 pico
(ml/kg/min) 20,3 6,8
Met mximo medido 5,8 1,9
Met mximo estimado 6,0 1,7
FC mxima (bpm) 125 24,7
PA sistlica mxima (mmHg) 186,1 29,3
PA diastlica mxima (mmHg) 78,8 13,1
Carga mxima absoluta (Watts Max) 100,6 41,4
Tempo de teste (minutos) 9,6 1,8
Tabagismo 11,6%
Hipertenso 43,2%
Diabete 7,4%
Dislipidemia (> 220 mg/dl) 18,9%
Histrico de infarto agudo do miocrdio 41%
Medicamentos
Betabloqueador 65,3%
Antagonista de clcio 22,1%
Diurtico 21%
Vasodilatador 37,9%
Antiagregante 89,5%
VSAQ - Veterans Specifc Activity Questionnaire; FC - frequncia cardaca;
PA - presso arterial.
132
Artigo Original
Maranho Neto e cols.
Validade da verso em portugus do VSAQ
Tabela 2 - Coefcientes de correlao dos escores do VSAQ com o MET mximo medido
Autores Sexo n Idade Caracterstica da amostra Ergmetro r
Presente Estudo
M
F
87
08
69 7 Cardiopatas Bicicleta 0,64
Rankin e cols.
17
M
F
85
12
59 10 Cardiopatas Esteira 0,57
Myers e cols.
14
M
F
324
13
58 12 Sadios e cardiopatas Esteira 0,42
Pierson e cols.
9
M
F
146
52
63,4 9,4 Revascularizados Esteira 0,66
Maeder e cols.
18
M
F
31
10
29,5-41 Saudveis Bicicleta 0,46*
Myers e cols.
19
M 41 68,3 12 Insufcincia cardaca Esteira 0,37
Maeder e cols.
20
M
F
33
10
30-41 Saudveis Esteira 0,47*
Mc Auley e cols.
10
NR 321 NR Sadios e cardiopatas Esteira 0,56
M - masculino; F - feminino; NR - no relatado; * Correlao de Spearman.
Tabela 3 - Coefcientes de correlao dos escores do VSAQ com Met mximo estimado
Autores Sexo n Idade Caracterstica da amostra Ergmetro r
Presente estudo
M
F
87
08
69 7 Cardiopatas Bicicleta 0,67
Myers e cols.
7
M
F
207
05
62 8 Sadios e cardiopatas Esteira 0,79
Myers e cols.
14
M
F
324
13
58 12 Sadios e cardiopatas Esteira 0,59
Maeder e cols.
18
M
F
31
10
29,5-41 Saudveis Bicicleta 0,52*
Myers e cols.
19
M 41 68,3 12 Insufcincia cardaca Esteira 0,73
Maeder e cols.
20
M
F
33
10
30-41 Saudveis Esteira 0,61*
Mc Auley e cols.
10
NR 321 NR Sadios e cardiopatas Esteira 0,68
M - masculino; F - feminino; NR - no relatado; * Correlao de Spearman.
Ao comparar os resultados obtidos com a verso em
portugus do VSAQ (tab. 2 e 3), nota-se que so muito similares
queles produzidos pela verso original do instrumento,
incluindo indivduos de caractersticas semelhantes aos do
presente estudo (cardiopatas e com idade mais avanada).
Tal evidncia sugere a equivalncia de mensurao da verso
em portugus, presentemente avaliada.
Com exceo do estudo de Myers e cols.
19
realizado
em indivduos com insuficincia cardaca, que encontrou
uma correlao de 0,37 entre VSAQ e o VO
2 pico
, os valores
apresentados nas tabelas 2 e 3 mostram que correlaes
mais elevadas so geralmente observadas quando o VSAQ
aplicado em populaes de idade avanada e com algum
comprometimento cardiovascular. Os resultados do presente
estudo vo ao encontro dessas evidncias e sugerem,
adicionalmente, que a utilizao do cicloergmetro pareceu
no afetar a associao do VSAQ com o VO
2 pico
. Estudos
prvios haviam at ento usado o cicloergmetro apenas em
pesquisas com indivduos saudveis e mais jovens, obtendo
coeficientes de correlao que variavam de 0,46 a 0,52
18
o
que ratifica a ideia de o VSAQ talvez no seja to adequado
para essa populao
10
.
O Nomograma VSAQ para a estimativa da ACR (fig. 1)
mostrou valores muito similares, tanto na estimativa do MET
medido quanto no estimado. O resultado de 0,80 muito
semelhante ao encontrado pelo estudo original, em que o
Nomograma foi proposto, e que foi desenvolvido somente a
partir do MET estimado
7
(r = 0,81, p < 0,001).
At o presente momento, apenas dois estudos, que so
apresentados nas tabelas 2 e 3, haviam analisado a validade
do Nomograma. Myers e cols.
14
relataram correlaes de 0,50
e 0,63 para MET medido e estimado. Maeder e cols.
20
, por
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135 133
Artigo Original
Maranho Neto e cols.
Validade da verso em portugus do VSAQ
Fig. 1 - Plotagem de identidade entre nomograma VSAQ e MET mximo medido e estimado.
Fig. 2 - Plotagem Bland Altman entre nomograma VSAQ e MET mximo medido e estimado.
sua vez, encontraram resultados de 0,56 para MET medido,
e 0,76 para MET estimado. Uma provvel explicao para a
maior semelhana entre os resultados do presente estudo e
o original talvez seja a presena de indivduos de faixa etria
muito similar em ambos os estudos.
Os resultados apresentados pela anlise grfica de Bland
Altman (fig. 2) mostram poucos valores que se situaram fora
dos limites estabelecidos pelo LC95%, o que sugere uma boa
preciso entre o resultado obtido atravs do Nomograma e
os valores de MET estimado e medido. Apesar disso, nota-
se que o Nomograma VSAQ tendeu a subestimar a ACR,
especialmente quando os indivduos apresentaram maior
capacidade funcional (aproximadamente acima de 6 METs).
Concluses mais aprofundadas ficam limitadas em razo do
tamanho amostral; entretanto, os achados so dignos de nota,
especialmente por essa anlise grfica no ter sido realizada
em nenhum dos estudos originais.
Estudos adicionais devem ser conduzidos com o intuito
de detectar quais nveis de capacidade funcional o VSAQ
seria mais adequado para avaliar. Maiores nmeros amostrais
tambm auxiliariam no estabelecimento de pontos de
corte e na deteco de critrios de diagnstico, tais como
sensibilidade e especificidade.
importante destacar que os resultados apresentados no
presente estudo foram obtidos em indivduos cardiopatas,
em sua maioria homens, e com mais de 60 anos de idade. A
verso do VSAQ apresentaria com isso, uma menor validade
externa para a avaliao de amostras compostas por indivduos
mais jovens e por mulheres em sua maioria.
importante destacar que o pequeno nmero amostral de
mulheres foi uma consequncia do perodo estudado e dos
critrios de seleo determinados. A proporo no presente
artigo (9%) bem similar de outros estudos, tais como os
de Myers e cols.
7
(2%), Myers e cols.
14
(4%) e Rankin e cols.
17

14%). Myers e cols.
19
no incluram mulheres em sua amostra,
e o estudo com a maior proporo foi o de Maeder e cols.
18

(36%). Essas evidncias sugerem que o VSAQ ainda um
instrumento pouco estudado em mulheres, mesmo em sua
verso original. Ainda h, portanto, uma carncia de pesquisas
sobre a diferena entre sexos na validade de critrio da escala.
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135 134
Artigo Original
Maranho Neto e cols.
Validade da verso em portugus do VSAQ
Concluso
Em concluso, nossos achados confirmam a validade de
critrio da verso em portugus do VSAQ, demonstrada
previamente por Maranho Neto e cols.
11
, assim como
sua equivalncia de mensurao. Os resultados obtidos na
validao do instrumento foram similares queles encontrados
para a verso original, especialmente em amostras similares
do presente estudo (cardiopatas e idosos). Tambm foi
demonstrada a validade de critrio do Nomograma, obtendo-
se resultados semelhantes aos do artigo original, ratificando sua
aplicabilidade, especialmente em indivduos com baixa ACR.
Sugere-se, portanto, a utilizao da verso em portugus
do VSAQ aqui estudada, pois se trata originalmente de uma
ferramenta de importante aplicao clnica e epidemiolgica.
Uma vez sendo de fcil compreenso e simples preenchimento,
pode ser utilizada por profissionais de sade para auxiliar na
individualizao do TE. Em situaes em que seja impossvel
realiz-lo, o VSAQ pode mesmo substitu-lo na avaliao da
ACR, tanto no acompanhamento da evoluo da condio
fsica quanto para detectar o risco de morbimortalidade,
especialmente em indivduos cardiopatas.
Agradecimentos
Pesquisa parcialmente financiada pelo Conselho Nacional
de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), sob a
forma de bolsa de produtividade em pesquisa para P. T. V.
Farinatti (processo n 303018/2003-8) e para Antonio Ponce
de Leon (processo n 309156/2007-6) e pela Fundao de
Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro para P. T. V.
Farinatti (E26/102.916/2008).
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao Acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Geraldo de
Albuquerque Maranho Neto pela Universidade Salgado de
Oliveira.
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Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 130-135 135
Artigo Original
Validade das Equaes Preditivas da Frequncia Cardaca Mxima
para Crianas e Adolescentes
Validity of Maximum Heart Rate Prediction Equations for Children and Adolescents
Fabiana Andrade Machado
1
e Benedito Srgio Denadai
2
Departamento de Educao Fsica - Universidade Estadual de Maring (UEM)
1
- Maring, PR; Departamento de Educao Fsica - Universidade
Estadual Paulista (UNESP)
2
- Rio-Claro, SP - Brasil
Resumo
Fundamento: Ausncia de estudos na literatura validando equaes preditivas da frequncia cardaca mxima (FCmx)
em crianas e adolescentes.
Objetivo: Analisar a validade das equaes preditivas da FCmx 220 - idade e 208 - (0,7 x idade) em meninos com
idades entre 10 e 16 anos.
Mtodos: Um teste progressivo de esforo mximo foi realizado em 69 meninos com idades entre 10 e 16 anos,
aparentemente saudveis e ativos. A velocidade inicial do teste foi de 9 km/h com incrementos de 1 km/h a cada trs
minutos. O teste foi mantido at a exausto voluntria, considerando-se como FCmx a maior frequncia cardaca
atingida durante o teste. A FCmx medida foi comparada com os valores preditos pelas equaes 220 - idade e 208
- (0,7 x idade) atravs da ANOVA, medidas repetidas.
Resultados: Os valores mdios da FCmx (bpm) foram: 200,2 8,0 (medida), 207,4 1,5 (220 - idade) e 199,2
1,1 (208 - (0,7 x idade)). A FCmx predita pela equao 220 - idade foi significantemente maior (p < 0,001) que a
FCmx medida e que a FCmx predita pela equao (208 - (0,7 x idade)). A correlao entre a FCmx medida e a idade
no foi estatisticamente significativa (r = 0,096; p > 0,05).
Concluso: A equao 220 - idade superestimou a FCmx medida e no se mostrou vlida para essa populao. A
equao 208 - (0,7 x idade) se mostrou vlida apresentando resultados bastante prximos da FCmx medida. Estudos
futuros com amostras maiores podero comprovar se a FCmx no depende da idade para essa populao, situao
em que o valor constante de 200 bpm seria mais apropriado para a FCmx. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140)
Palavras-chave: Frequncia cardaca, criana, adolescente, corao/fisiologia.
Abstract
Background: There are no studies in the literature to validate equations that predict maximum heart rate (HRmax) in children and adolescents.
Objective: To analyze the validity of the HRmax predictive equations 220 - age and 208 - (0.7 x age) in boys aged 10 to 16 years.
Methods: A progressive maximal exertion test was carried out in 69 apparently healthy boys aged 10 to 16 years. The initial test velocity was
9 km/h, with 1-km/h increments every three minutes. The test was maintained until maximum voluntary exertion was achieved, considering
HRmax as the highest heart rate attained during the test. The measured HRmax was compared with the values predicted by the 220 - age and
208 - (0.7 x age) equations, using ANOVA for repeated measures.
Results: The mean values of HRmax (bpm) were: 200.2 8.0 (measured), 207.4 1.5 (220 - age) and 199.2 1.1 (208 - (0.7 x age)).
The HRmax predicted by the 220 - age equation was significantly higher (p < 0.001) than the measured HRmax and the HRmax predicted by
the (208 - (0.7 x age)) equation. The correlation between the measured HRmax and age was not statistically significant (r = 0.096; p > 0.05).
Conclusion: The 220 - age equation overestimated the measured HRmax and was not valid for this population. The 208 - (0.7 x age)
equation was valid for this population, showing results that were quite similar to those of measured HRmax. Future studies with larger sample
sizes can verify whether the HRmax does not depend on age for this population, a situation in which the constant 200 bpm value would be
more appropriate for HRmax. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140)
Keywords: Heart rate; child; adolescent; heart/physiology.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Fabiana Andrade Machado
Av. Colombo, 5790 - Bloco M06 - Depto. Educao Fsica - Universidade Estadual de Maring - 87020-900 - Maring, PR - Brasil
Email: famachado@uem.br, famachado_uem@hotmail.com
Artigo recebido em 09/10/10; revisado recebido em 03/04/11; aceito em 11/04/11.
136
Voltar ao ndice da Capa
Artigo Original
Machado e Denadai
Predio da FCmx de crianas e adolescentes
Introduo
A frequncia cardaca (FC) considerada uma varivel
fisiolgica de fcil mensurao, sendo rotineiramente utilizada
para avaliar a resposta cardiovascular durante o esforo e a
recuperao
1,2
. A frequncia cardaca mxima (FCmx), por
sua vez, considerada um dos critrios de verificao do
esforo mximo em testes ergomtricos
3,4
e amplamente
utilizada na prescrio da intensidade de exerccios
4-6
.
A determinao da FCmx pode ser feita de maneira direta,
usualmente por meio de protocolos progressivos de esforo
mximo, ou pode ser feita de maneira indireta com o auxlio
de equaes preditivas, que constituem uma maneira de baixo
custo e de fcil aplicao
1,7,8
.
Entre as diversas equaes propostas para predizer a
FCmx, a de maior destaque por ser amplamente conhecida
a equao 220 - idade
4,9,10
, que curiosamente possui
autoria desconhecida, apesar de muitas vezes ser citada
como de autoria de Karvonen e cols.
11
, ainda que o trabalho
elaborado por esses autores no tenha envolvido a elaborao
dessa equao
7,10,12,13
. Outra equao que merece destaque
208 - (0,7 x idade) proposta por Tanaka e cols.
4
, que foi
desenvolvida em um estudo de meta-anlise coletando-se
dados na literatura de 18.712 sujeitos.
A principal caracterstica dessas e de outras frmulas
apresentadas para predizer a FCmx a de que todas
consideram que essa varivel decresce com a idade
14
. Apesar
de esse decrscimo ser um consenso geral para homens e
mulheres, adultos saudveis, ele pode no ser verdadeiro para
crianas e adolescentes, e ainda que o seja, esse decrscimo
deve ser mensurado para essa clientela especfica, visto que a
taxa de decrscimo da maioria das equaes foi determinada
para uma ampla faixa etria, englobando apenas em alguns
casos crianas e adolescentes
9,15,16
.
Assim, em razo da importncia do conhecimento da
FCmx para que uma criana ou adolescente no treine
em uma intensidade diferente da apropriada e planejada,
e considerando a inexistncia na literatura, segundo nosso
conhecimento, de estudos validando essas duas equaes
preditivas da FCmx para essa clientela, o objetivo deste
estudo foi analisar a validade das equaes preditivas da
FCmx 220 - idade e 208 - (0,7 x idade) em meninos
com idades entre 10 e 16 anos.
Mtodos
Populao
Sessenta e nove meninos com idades entre 10 e 16
anos, aparentemente saudveis e ativos, participaram deste
estudo. Os valores mdios desvio padro (DP) da idade,
estatura e massa corporal foram: 12,6 1,5 anos; 152,7
13,1 cm; 47,3 14,1 kg, respectivamente; a mediana da
idade (intervalo interquartil) foi de 12,1 anos (11,4 - 13,8).
A idade foi calculada de forma centesimal considerando
a data de nascimento e a data de realizao do teste.
Nenhum dos participantes estava inserido em programas
sistemticos de treinamento. Todos os procedimentos
adotados foram previamente aprovados pelo Comit de
tica em Pesquisa local. A participao foi voluntria e
isenta de qualquer bnus ou nus aos sujeitos. Antes do
incio dos testes os responsveis tomaram conhecimento de
todos os procedimentos a que as crianas seriam submetidas
assinando o termo de consentimento livre e esclarecido
referente participao nos testes.
Teste progressivo de esforo mximo
Previamente realizao do teste de esforo em esteira
rolante, os participantes realizaram uma visita ao laboratrio
para uma sesso de adaptao ao ergmetro e tambm para
a verificao das medidas antropomtricas (massa corporal
e estatura). O teste progressivo de esforo mximo foi
realizado em esteira rolante multiprogramvel (Inbrasport
Super ATL, Porto Alegre, Brasil). Aps aquecimento inicial
de trs minutos a 5 km/h, o teste iniciou-se a 9 km/h, com
incrementos de 1 km/h a cada trs minutos. Durante todo o
teste foi mantida uma inclinao contante referente a 1%.
A frequncia cardaca (FC) foi constantemente monitorada
por meio de frequencmetro (Polar Vantage XL). O teste foi
mantido at a exausto voluntria, sendo os participantes
encorajados verbalmente a se manterem em exerccio pelo
maior tempo possvel. A FCmx foi definida como a maior FC
atingida durante o teste
4
, sendo considerada atingida (vlida)
apenas quando fossem observados sinais de esforo intenso
(hiperpneia, vermelhido facial, descompasso de passadas)
17
.
Anlise estatstica
Os dados so apresentados como mdia desvio padro
(DP) para todas as variveis mensuradas. Os mtodos foram
comparados utilizando-se ANOVA para medidas repetidas
com o teste post-hoc de Bonferroni. ANOVA one-way foi
utilizada para comparar a FCmx medida entre as faixas
etrias. O coeficiente de correlao de Pearson foi utilizado
tanto para relacionar os valores medidos com os valores
preditos da FCmx como para verificar a relao entre a
idade e a FCmx medida. Anlise de Bland-Altman
18
foi
utilizada para calcular os limites de concordncia entre a
FCmx medida e a predita pela idade; o nvel de significncia
adotado foi de p < 0,05.
Resultados
Na tabela 1 so apresentados os valores medidos e
preditos da FCmx para meninos com idades entre 10 e 16
anos. Os valores apresentados pela equao 220 - idade
foram significativamente maiores (p < 0,001) que os valores
medidos e que os valores estimados pela equao 208 -
(0,7 x idade), conforme ANOVA para medidas repetidas
com o teste post-hoc de Bonferroni. A correlao entre
os valores da FCmx medida e os valores preditos para as
duas equaes no foi estatisticamente significante (p >
0,05) apresentando o mesmo coeficiente de correlao
para ambas as equaes (r = -0,096).
A figura 1 apresenta os valores mdios DP da FCmx
medida para as diferentes faixas etrias. ANOVA one-way no
demonstrou diferena significativa (p > 0,05) entre as faixas
etrias. A correlao entre os valores da FCmx medida e a
idade no foi estatisticamente significante (r = 0,096; p >
0,05). Observa-se visualmente a ausncia de uma tendncia
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140 137
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140
Machado e Denadai
Predio da FCmx de crianas e adolescentes
de aumento ou diminuio da FCmx com a idade. Isso foi
corroborado pela correlao entre essas variveis, a qual no
foi estatisticamente diferente de zero. A variabilidade da
FCmx para as diversas faixas etrias representada pelo DP
na figura 1 tambm no apresentou nenhuma tendncia de
aumentar ou diminuir com a idade. Verificam-se ainda na
figura 1 os elevados valores de DP encontrados, em que o
menor e o maior DP foi de 5,1 e 9,0 bpm para as faixas etrias
entre 13-14 e 14-15 anos, respectivamente.
A figura 2 refere-se ao grfico de disperso dos valores
da FCmx medida da amostra. Destaca-se novamente a alta
disperso dos dados corroborada pelo alto DP apresentado
na tabela 1 para a FCmx medida. Verifica-se tambm que os
valores preditos pela equao 220 - idade, representados
pela linha tracejada, apresentam a tendncia de superestimar
a FCmx. Por sua vez, os valores preditos pela equao 208 -
(0,7 x idade), representados pela linha pontilhada, aparentam
se ajustar muito melhor mdia da FCmx medida.
A anlise de concordncia entre a FCmx medida e a
predita pelas frmulas apresentou como vis (diferena entre
as mdias) desvio padro das diferenas: 7,1 8,3 bpm
(220 - idade) e -1,1 8,2 bpm (208 - (0,7 x idade)).
Ressalta-se o alto vis de 7,1 bpm apresentado pela diferena
Tabela 1 - Valores da FCmx medida e estimada para meninos entre
10 e 16 anos de idade (n = 69)
FCmx Mdia DP
Medida (bpm) 200,2 8,0*
208 - (0,7 x idade) (bpm) 199,2 1,1*
220 - idade (bpm) 207,4 1,5
p < 0,001 em relao a 220 - idade; FCmx - frequncia cardaca mxima.
Fig. 1 - Valores mdios DP da FCmx medida para as diferentes faixas etrias (n = 69). No houve diferena signifcativa (p > 0,05) entre as faixas etrias.
F
C
m

x

(
b
p
m
)
Faixa etria (anos)
10 - 11 11 - 12 12 - 13 13 - 14 14 - 15 15 - 16
215
210
205
200
195
190
185
180
175
entre as mdias dos valores preditos pela equao 220 -
idade e os valores da FCmx medida, o qual conduz a uma
superestimao da FCmx.
Discusso
O objetivo deste estudo foi analisar a validade das equaes
preditivas da FCmx 220 - idade e 208 - (0,7 x idade)
em meninos com idades entre 10 e 16 anos. O principal
achado foi que a equao 220 - idade superestimou na
mdia os valores da FCmx no se mostrando vlida para
essa populao, e a equao 208 - (0,7 x idade) se mostrou
vlida para essa clientela peditrica. Alm disso, verificamos
que a FCmx se mostrou independente da idade para essa
populao especfica, ressalvando-se que a amostra estudada
(n = 69) no permite concluses definitivas quanto a essa
independncia de relao.
De acordo com Almeida e cols.
19
, equaes preditivas so
vlidas quando aplicadas em populaes com caractersticas
semelhantes s da amostra a partir da qual a equao foi
gerada. Dessa forma, apesar de sua ampla aplicao, a frmula
220 - idade necessita das amostras pela qual foi gerada, visto
o desconhecimento de seu autor e da faixa etria utilizada
para a sua elaborao. J a equao 208 - (0,7 x idade) foi
gerada pela regresso linear de 18.712 sujeitos especialmente
entre as idades de 20 e 70 anos.
Verifica-se na tabela 1 que o valor mdio da equao
220 - idade foi significantemente maior (p < 0,001) que
os valores medidos e que os valores estimados pela equao
208 - (0,7 x idade). Dessa forma, a equao 220 - idade
superestima, na mdia, os valores da FCmx. Aplicando-se
a equao 220 - idade, constata-se que FCmx predita
recua linearmente de 210 bpm aos 10 anos para 204 bpm
aos 16 anos, superestimando ao longo da faixa etria de 10
138
Artigo Original
Machado e Denadai
Predio da FCmx de crianas e adolescentes
Fig. 2 - Grfco de disperso dos valores da FCmx medida dos sujeitos (n = 69). A linha tracejada representa os valores preditos pela equao 220 - idade. A linha
pontilhada representa os valores preditos pela equao 208 - (0,7 x idade).
F
C
m

x

(
b
p
m
)
Idade (anos)
9 10 11 12 13 14
230
220
210
200
190
180
170
15 16 17
FCmx Medida
220 - idade
208 - (0,7 x idade)
a 16 anos o valor mdio da FCmx medida de 200,2 bpm.
Essa constatao pode ser feita visualmente pela figura 2.
Contrariamente equao 220 - idade, no houve diferena
significativa (p > 0,05) entre os valores preditos pela equao
208 - (0,7 x idade) e os valores medidos. Os valores preditos
pela equao 208 - (0,7 x idade) recuam de 201 bpm aos
10 anos para 196,8 bpm aos 16 anos de idade, apresentando
valores acima (idade < 11,1 anos) e abaixo (idade 11,1
anos) da mdia de 200,2 bpm da FCmx medida.
Verificou-se por meio da figura 1 que no houve diferena
significativa (p > 0,05) entre as diversas faixas etrias para a
FCmx medida. Corroborou para essa ausncia de diferena
o fato de a correlao entre a FCmx medida e a idade no
ter sido estatisticamente significante. Dessa forma, por meio
deste estudo, no possvel afirmar que a FCmx decresa
com a idade para a populao aqui estudada. Apesar de essa
amostra no ser pequena (n = 69), ela ainda no permite
obter concluses definitivas quanto ausncia de relao
entre a FCmx e a idade.
Outro ponto interessante apresentado nos resultados foi
a alta variabilidade da FCmx para as diversas faixas etrias,
variabilidade representada pelo DP. Esse elevado DP tambm
no apresentou nenhuma tendncia de aumentar ou diminuir
com a idade. Tanto na figura 1 como na figura 2, possvel
verificar esse padro de um elevado DP para a FCmx.
Ressaltamos que no apenas a FCmx medida apresentou um
alto DP da ordem de 8 bpm, como tambm a diferena entre
as mdias (vis) dos valores preditos e medidos apresentou
um DP dessa mesma ordem. Esses valores esto de acordo
com a literatura que relata um desvio padro da ordem de 10
bpm para os valores preditos da FCmx
4,10
. Analisando-se o
vis e o DP da diferena entre os valores da FCmx preditos
e medidos, verifica-se um amplo limite de concordncia para
95% dos casos entre os valores medidos e os preditos pela
equao 220 - idade (-9,5 a 23,7 bpm) e pela equao 208
- (0,7 x idade) (-17,5 a 15,3 bpm), os quais podero resultar
em erros de at +12% e -9%, respectivamente, considerando
a FCmx mdia de 202,2 bpm. Diante disso, temos que a alta
variabilidade da FCmx se apresenta como o principal fator
limitante para a sua predio.
Concluso
Com base nesses resultados, conclui-se que a equao
220 - idade no se mostra vlida e apropriada para crianas
e adolescentes, j que essa superestimou na mdia os valores
da FCmx para meninos na faixa etria de 10 a 16 anos.
A equao 208 - (0,7 x idade), por sua vez, apresentou
resultados bastante prximos da FCmx medida, podendo ser
considerada uma equao vlida para essa clientela peditrica.
Adicionalmente, caso a FCmx seja realmente independente
da idade para meninos dessa faixa etria, o que apenas poder
ser comprovado em futuros estudos com amostras maiores,
o valor constante de 200 bpm poder se tornar o valor mais
apropriado para a FCmx dessa populao.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140 139
Artigo Original
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Machado e Denadai
Predio da FCmx de crianas e adolescentes
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao Acadmica
No h vinculao deste estudo a programas de ps-
graduao.
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 136-140 140
Artigo Original
Marcadores de Desequilbrio Redox em Sangue de Pacientes
Hipertensos de uma Comunidade no Nordeste do Brasil
Markers of Redox Imbalance in the Blood of Hypertensive Patients of a Community in Northeastern Brazil
Sandra Mary Lima Vasconcelos
1,2,4
, Marlia Oliveira Fonseca Goulart
1,2
, Maria Alayde Mendona da Silva
1,5
,
Vanusa Manfredini
6
, Mara da Silveira Benfato
6
, Luiza Antas Rabelo
1,3
, Gilberto Fontes
1,3

Universidade Federal de Alagoas-UFAL
1
, Instituto de Qumica e Biotecnologia-IQB
2
, Instituto de Cincias Biolgicas e da Sade-ICBS
3
,
Faculdade de Nutrio-FANUT
4
, Faculdade de Medicina-FAMED
5
; Macei, AL-Brasil. Universidade Federal do Rio Grande do Sul-UFRGS
6
;
Porto Alegre, RS-Brasil.
Resumo
Fundamento: Estudos recentes descrevem a participao de espcies reativas de oxignio e nitrognio na
hipertenso.
Objetivo: Identificar o desbalano redox em sangue de hipertensos.
Mtodos: Superxido dismutase (SOD), catalase (CAT), glutationa peroxidase (GPx), glutationa (GSH), vitamina C,
transferrina, ceruloplasmina, malondialdedo (MDA) e o grupo carbonila, foram quantificados no sangue de 20 hipertensos
e 21 controles. Os indivduos tinham um ndice de Massa Corporal de 18,5 e 30 kg/m
2
, glicemia 100 mg/dL, colesterol
srico 200 mg/dL, e eram mulheres no fumantes, no grvidas e no lactantes, no usurias de alopurinol e probucol, e
hipertensos em medicao anti-hipertensiva. Todos os indivduos foram submetidos a um perodo preparatrio de quatro
semanas sem lcool, suplementos vitamnicos, dexametasona e paracetamol.
Resultados: Nveis reduzidos de CAT (p = 0,013), GSH ( p = 0,003) e MDA (p = 0,014), e altos nveis de GPx (p = 0,001)
e ceruloplasmina (p = 0,015) foram obtidos no grupo de hipertensos, em comparao com os controles. Foi verificada
uma correlao positiva entre a presso sistlica e o MDA nos hipertensos e diastlica e CAT nos controles.
Concluso: Os dados obtidos so sugestivos de que os hipertensos apresentavam desequilbrio em reaes redox, a
despeito do possvel efeito atenuante de sua medicao anti-hipertensiva. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147)
Palavras-chave: hipertenso, marcadores biolgicos, antioxidantes, estresse oxidativo, enzimas.
Abstract
Background: Recent studies describe the participation of reactive oxygen and nitrogen species in hypertension.
Objective: To identify the redox imbalance in the blood of hypertensive.
Methods: Superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT), glutathione peroxidase (GPx), glutathione (GSH), vitamin C, transferrin, ceruloplasmin,
malondialdehyde (MDA) and carbonyl group were quantified in the blood of 20 hypertensives and 21 controls. The individuals had a Body Mass
Index of 18.5 and 30 kg/m
2
, glycemia 100 mg/dL, serum cholesterol 200 mg/dL, and were nonsmokers, non-pregnant and non-lactating
women, non-users of alopurinol and probucol, with hypertensives on antihypertensive medication. All individuals underwent a preparatory
period of 4 weeks without alcohol, vitamin supplements, dexamethasone and paracetamol.
Results: Reduced levels of CAT (p 0.013), GSH (p 0.003) and MDA (p 0.014), and high levels of GPx (p 0.001) and ceruloplasmin (p 0.015)
were obtained in the hypertensive group compared with controls. A positive correlation between systolic pressure and MDA in hypertensive
and diastolic pressure and CAT in controls was obtained.
Conclusion: The data obtained suggest that the hypertensives were in redox imbalance, despite the possibly attenuating effect of their
antihypertensive medication. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147)
Keywords: Hypertension; biological markers; antioxidants; oxidative stress; enzymes.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Sandra Mary Lima Vasconcelos
Av. Dr. Hamilton Falco, 379 Cond. Chcaras da Lagoa, quadra F, lote 13 - Santa Amlia - 57063-250 Macei, AL, Brasil
E-mail: sandra-mary@hotmail.com
Artigo recebido Artigo recebido em 10/06/10; revisado recebido em 14/12/10; aceito em 08/02/11.
141
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147
Vasconcelos e cols.
Desequilbrio em reaes de reduo e oxidao no sangue de hipertensos
Introduo
A hipertenso vem sendo objeto de muitos estudos, em razo
da alta prevalncia e de grande impacto na morbimortalidade:
levantamentos populacionais realizados em vrias cidades
brasileiras indicam sua prevalncia em 22,3% a 43,9%
1
.
Dentre os fatores associados ao desenvolvimento da
hipertenso, uma questo extremamente importante,
complexa e atual a participao de espcies reativas
de oxignio (ERO) e de espcies reativas de nitrognio
(ERN) em sua patognese. Dessa forma, a hiptese
oxidativa de hipertenso se baseia no fato de que o
endotlio vascular, o rgo central para a hipertenso,
o local onde ocorrem numerosos processos de reduo e
oxidao, especialmente por meio das enzimas NAD(P)H
oxidase, xantina oxidase (XO) e da xido ntrico sintase
endotelial (eNOS), que agem aumentando a produo de
nion radical superxido (O
2

), mas tambm por meio


de foras mecnicas que estimulam a produo de O
2

.
A produo excessiva de O
2

favorece a reao com o
xido ntrico (

NO) e forma o peroxinitrito (ONOO

),
um intermedirio reativo particularmente perigoso, uma
vez que capaz de formar o radical hidroxila (

OH),
independentemente da presena de metais de transio.
Dentre outros fenmenos associados, o desvio do

NO
de sua funo vasodilatadora promove o crescimento
de clulas endoteliais e da vasoconstrio
2-13
. O estresse
oxidativo pode ser determinado por meio de biomarcadores
do equilbrio de reaes de oxidao e reduo, que so
quantificveis em fluidos biolgicos
14
.
O principal objetivo deste estudo foi quantificar alguns
antioxidantes e marcadores de dano oxidativo no sangue de
um grupo de hipertensos e controles.
Mtodos
Seleo dos participantes do estudo
Os indivduos includos no estudo eram residentes do
municpio de Flexeiras, Alagoas (AL), Brasil, um municpio
de pequeno porte, com rea de 316 quilmetros quadrados,
com uma populao de 11.881 habitantes, localizado na
regio da Zona da Mata do Estado de Alagoas, no Nordeste
do Brasil, a 60 quilmetros de distncia da capital do
Estado, Macei. A principal receita de Flexeiras advm da
monocultura da cana-de-acar, de acordo com o IBGE
(http://www.ibge.org.br).
Indivduos
Os participantes deste estudo foram selecionados de uma
amostra de 433 dos 803 hipertensos cadastrados pelas equipes
de sade da famlia do municpio de Flexeiras em 2005.
Representavam 53,92% dos hipertensos com seguimento pela
sade pblica local. Os 433 hipertensos foram avaliados de
janeiro a junho de 2005, com base em dados antropomtricos
(peso, altura, circunferncia da cintura), dados clnicos
(nveis de presso arterial, diagnstico de diabete, uso de
medicamentos), dados bioqumicos (glicemia em jejum,
colesterol total e triglicerdeos, aps 12 horas de jejum), e
estilo de vida (fumo, sedentarismo). Os critrios de incluso
foram: (1) pacientes com hipertenso
1
; (2) 40 a 60 anos; (3)
no obesos, com ndice de Massa Corporal(IMC) 30 kg/m
2
e 18,5 kg/m
2
; (4) com glicemia em jejum 100 mg/dL e
colesterol srico 200 mg/dL; (5) mulheres no menopusicas,
no grvidas, no lactantes e no usurias de contraceptivos.
Pacientes com diagnstico de diabete melito, glicemia em
jejum > 100 mg/dL, colesterol > 200 mg/dL, usurios de
alopurinol e probucol e fumantes foram excludos.
Sessenta e trs indivduos no hipertensos (grupo controle),
voluntrios, tambm moradores de Flexeiras, assinaram o
formulrio de consentimento livre e esclarecido e foram
submetidos aos mesmos critrios de seleo.
Os protocolos aderiram aos princpios da Declarao de
Helsinki e os pacientes que estavam em conformidade com
os critrios de seleo foram includos aps leitura e assinatura
dos formulrios de consentimento livre e esclarecido aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal
de Alagoas (UFAL), em processo n 009991/2004-79, de 20
de novembro de 2005.
Dados socioeconmicos
Alm das informaes citadas, houve levantamento dos
indivduos com relao classe social, com base nos Critrios
de Classificao Econmica Brasil (CCEB) da Associao
Brasileira de Empresas de Pesquisa de Mercado (ABEP), renda
per capita e nvel de escolaridade.
Preparao para a coleta sangunea
Os indivduos selecionados foram orientados a interromper
o uso de medicao interferente, como suplementos
vitamnicos e minerais, paracetamol, dexametasona e bebidas
alcolicas quatro semanas antes da coleta do sangue. Durante
esse perodo, os indivduos foram contatados sistematicamente
por meio de visitas domiciliares e telefonemas para garantir
que a fase preparatria estava sendo seguida.
Amostras sanguneas e procedimentos analticos
Aps 12 horas de jejum, as amostras sanguneas foram
coletadas e depositadas em tubos de coleta a vcuo em trs
fraes do sangue total: (1) de 10 mL em heparina para anlise
das enzimas antioxidantes: superxido dismutase (SOD),
glutationa peroxidase (GPx) e catalase (CAT), glutationa (GSH),
todos eles em eritrcitos e carbonila em plasma; (2) 5 mL em
EDTA para o hemograma, e (3) 5 mL, sem anticoagulante para
as leituras de cido rico, ceruloplasmina (CER), transferrina,
malondialdedo (MDA) e vitamina C no soro. Todo o sangue
foi centrifugado a 3.000 rpm por 5 min. Uma frao de
500 mL de soro foi armazenada em triplicata, a uma temperatura de
-20C, enquanto uma frao de 500 mL de soro, uma frao de
200 mL de plasma e quatro fraes de 500 mL de plasma foram
armazenadas em triplicata a uma temperatura de -80C.
A atividade da SOD, CAT e GPx foi determinada,
respectivamente, de acordo com o kit de enzimas RANDOX-
Ransod, mtodo de Aebi e mtodo de Paglia e Valentine. GSH
foi determinada de acordo com o mtodo de Akerboom e Sies,
carbonila de acordo com o mtodo de Levine, e MDA e vitamina C
142
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147
Vasconcelos e cols.
Desequilbrio em reaes de reduo e oxidao no sangue de hipertensos
por HPLC-UV, conforme mtodo de Katepe. A CER e a transferrina
foram analisadas com o kit de teste quantitativo Spinreact. Todos
os mtodos utilizados foram descritos por Vasconcelos e col
14
.
Anlise estatstica
A anlise estatstica envolveu inicialmente a aplicao do
teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a distribuio
Gaussiana. Para comparar os grupos, o teste t de Student, o
teste do Qui-quadrado (
2
) de Pearson e o teste de Fischer
foram utilizados para as variveis com distribuio normal,
e o teste de Mann-Whitney e Spearman para as variveis
com distribuio assimtrica. Em todos os testes, adotou-se
p < 0,05 como estatisticamente significativo.
Resultados
Caractersticas gerais da populao estudada
Dos 433 hipertensos, 24 (5,5%) estavam em conformidade
com os critrios de seleo e 20 (4,6%) concluram o protocolo.
No que tange ao grupo de controle, dos 63 voluntrios
estudados, 21 (33,33%) estavam em conformidade com os
critrios de seleo e concluram o protocolo. Portanto, o
estudo foi conduzido com 20 hipertensos e 21 controles, cujas
caractersticas demogrficas, socioeconmicas, antropomtricas
e bioqumicas foram relacionadas na tabela 1.
Tratamento com medicao anti-hipertensiva
Os hipertensos eram submetidos terapia anti-hipertensiva
e eram usurios regulares de medicao anti-hipertensiva
(Tabela 2). Nesse grupo, 30% eram usurios de diurticos, 25%
utilizavam um inibidor de Enzima Conversora de Angiotensina
(ACE) e 30% utilizavam uma associao de duas medicaes.
Antioxidantes e biomarcadores de dano oxidativo
Os indivduos hipertensos apresentaram nveis diminudos
de SOD, CAT, GSH, transferrina e MDA no sangue e nveis
elevados de GPx, ascorbato, CER e carbonila no sangue, quando
comparados aos controles. No entanto, apenas os nveis de
CAT, GSH e MDA no sangue (diminudos) e de GPx e CER
(aumentados) apresentaram diferenas significativas (Tabela 3).
Correlao entre nveis pressricos e biomarcadores de
dano oxidativo
Os testes de correlao de Pearson e Spearman revelaram
uma correlao positiva entre PAS e MDA (r = 0,44 e
p = 0, 04) nos hi pert ensos, e ent re PAD e CAT
(r = 0,54 e p = 0,01) nos controles. Dentre os biomarcadores,
uma correlao negativa foi verificada entre MDA e GPx nos
dois grupos (r = -0,63 e p = 0,003 nos hipertensos e r = -0,63
e p = 0,004 nos controles).
Discusso
Um estudo epidemiolgico constatou uma associao positiva
entre o estresse oxidativo aumentado e a reduo do status
antioxidante com fatores de risco cardiovascular na populao
em geral
15,16
. Estudos experimentais e clnicos demonstraram
um aumento na produo de espcies reativas em pacientes
com hipertenso essencial
17-36
, alguns dos quais apresentados
na Tabela 4. H uma elevada produo de O
2

na hipertenso,
que levaria formao de ONOO

(por reao de O
2

com

NO), o que ocorre com uma constante de velocidade de


6,7 x 10
9
de mol L
-1
s
-1

16
, enquanto a reao de dismutao de
O
2

por SOD ocorre em velocidade 3 vezes mais lenta: 1,6 x 10
9

mol L
-1
s
-1 4
. Alm disso, a atividade do SOD favorecida quando
a concentrao de O
2

baixa e a de SOD alta, o que ocorre


apenas em condies fisiolgicas
3
. Esses aspectos explicariam, em
Tabela 1 - Caractersticas gerais dos indivduos dos controles e
hipertensos
Variveis
Indivduos
hipertensos
(n = 20)
Controles
(n = 21)
Valor de
p
Idade, y

49,95 6,99 45,85 6,31 NS


Sexo, M/F

14/6 15/6 NS
IMC, kg/m
2
26 2,45 26 2,94 NS
Cintura, cm

90,16 8,02 93,25 7,54 NS


PAS, mmHg

139,28 11,41 113,33 12,30 < 0,0001*


PAD, mmHg

95 9,40 73,33 8,87 < 0,0001*


Glicose basal, mg/dL

86 10,14 81 10,55 NS
Colesterol total, mg/dL

170,85 13,20 151,01 23,66 NS


Classe social, C/D/E
//
8/10/2 8/8/3 NS
Escolaridade, 0/1/2
//
9/6/5 8/5/7 NS
Renda per capita,
US$

234,76 182,34 354,73 207,12 NS


Fumantes 0 0 -
Menopausa 0 0 -
*Os Valores de P denotam diferenas entre hipertensos e o controle, teste t
de Student; Teste X2 de Pearson; teste exato de Fischer; // Critrios CCEB;
10 de novembro de 2006; NS - No signifcativo.
Tabela 2 - Tratamento com medicaes anti-hipertensivas
Tratamento com
medicao
anti-hipertensiva
Uso de medicao e
dosagem (mg)
Pacientes
(n, %)
Diurtico HCT

, 25 mg 6 (30%)
Inibidor de ACE

Captopril 25 mg 3 (15%)
Captopril 50 mg 2 (10%)
Diurtico + inibidor
de ACE
HCT 25 mg + Captopril 25 mg 4 (20%)
HCT 50 mg + Captopril 50 mg 2 (10%)
Diurtico+
inibidor de ACE +
betabloqueador
HCT 25 mg + Captopril 25 mg
+ Atenolol 40 mg
1 (5%)
Nenhum
medicamento
2 (10%)
Total de pacientes 20 (100%)
HCT Hidroclorotiazida; ACE - Enzima Conversora da Angiotensina.
143
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147
Vasconcelos e cols.
Desequilbrio em reaes de reduo e oxidao no sangue de hipertensos
parte, os fenmenos pr-oxidantes da hipertenso
3,4,16
. Alm do
mais, a atividade dos sistemas antioxidantes seria reduzida, o que
tambm favoreceria o estresse oxidativo presente na hipertenso.
Estudos clnicos demonstraram uma atividade de enzimas
antioxidantes diminuda entre hipertensos quando comparada
aos controles
17,18
, mas ainda no est claro se essa uma causa
ou uma consequncia da hipertenso. O estresse oxidativo em
um processo crnico como a hipertenso poderia consumir as
reservas e prejudicar a atividade de enzimas antioxidantes.
Em vista do que discutimos anteriormente, possvel prever
nveis altos de dano oxidativo e nveis baixos de antioxidantes
em hipertensos. No entanto, no presente estudo, o grupo
de hipertensos apresentou nveis mais baixos apenas dos
antioxidantes CAT e GSH, nveis mais altos de GPx e CER, e
nveis mais baixos do marcador de dano oxidativo, MDA, em
comparao com o grupo de controle (Tabela 3). De fato, no que
concerne s enzimas antioxidantes, os estudos de hipertensos
constataram nveis baixos de SOD, CAT e GPx
17-19
(Tabela 3), de
maneira semelhante a este estudo, exceo da GPx, que se
constatou surpreendentemente alta muito embora semelhante
ao observado por Ide e cols.
20
.
A catalase pode ser inibida na presena de O
2

removido
inadequadamente, gerando ferroxicatalase, que no decompe
H
2
O
2
rapidamente
10
. Isso explicaria no s os nveis de CAT
baixos, mas tambm os nveis de GPx altos, possivelmente
indicando uma maior demanda por essa enzima, uma vez que
capaz de reduzir ONOO

de maneira eficiente, impedindo,


assim, a oxidao de cadeias macromoleculares e a nitrao de
protenas
10
. Alm disso, embora no tenham sido constatadas
diferenas significativas na SOD, possvel considerar que os
nveis reduzidos dessa enzima eram provavelmente devidos
reao de O
2

e

NO, que mais rpida do que a reao


de O
2

e SOD, alm do fato de que ela age de maneira mais
eficiente em condies fisiolgicas (baixa concentrao de
O
2

). Retornando CAT, pode-se considerar que, com O


2


desviado para formar ONOO

, a produo de H
2
O
2

por meio da SOD menor ou permanece em nveis normais,
no exigindo uma atividade adicional. Alm disso, conforme
mencionado anteriormente, essa enzima pode ser inibida na
presena de O
2

acumulado e sua ao ao delimitada no


peroxissoma das clulas.
Com relao terapia farmacolgica, as medicaes
anti-hipertensivas que agiam como antioxidantes eram: (1)
inibidores de ACE e bloqueadores de receptores de AT
1
,
que agem indiretamente pela inibio do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), uma importante fonte de
ERO no endotlio
3,4,7,8,11
; (2) betabloqueadores de terceira
gerao, por meio do aumento da liberao de

NO e
glutationa na clula endotelial
21
; e (3) bloqueadores dos canais
Tabela 3 - Antioxidantes e biomarcadores de estresse oxidativo na populao do estudo
Grupos de
biomarcadores
Populao do estudo e valores obtidos
(mdia DP e mediana)
Valor de
p
Hipertensos (H) (n = 20) Controles (C) (n = 21)
Enzimas antioxidantes
SOD (U/gHb)

1.498,85 575,04
1.470,00
1.649 407,43
1.722,00
NS
CAT (KU/gHb)

68,00 32,83
67,24
102,08 49,36
102,48
0,013*
GPx (U/gHb)

20,51 9,42
21,51
7,77 9,60
2,00
0,0001*
Antioxidante de baixa massa molecular
GSH (mM)

5,33 2,87
4,80
8,96 5,19
7,00
0,003*
cido rico (mg/dL)

4,08 1,33
3,80
3,49 0,83
3,60
NS
Ascorbato (mmol/L)

40,53 12,93
37,63
34,58 9,55
32,00
NS
Protenas de transporte Fe
+2/+2
Cu
+/+2
Transferrina (mg/dL)

189,60 32,96
188,00
194,14 38,42
189,00
NS
Ceruloplasmina (mg dL)

38,60 8,61
37,00
33,86 3,97
33,00
0,015*
Biomarcadores de dano oxidativo
Malondialdedo (mmol/L)

2,80 4,49
1,42
8,51 6,83
8,81
0,014*
Carbonila (nmol/gPtna)

2,13 1,66
1,71
1,91 1,42
1,67
NS
*Os Valores de P denotam diferenas entre hipertensos e o controle, teste t de Student; teste de Mann-Whitney. NS - No signifcativo.
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147
Vasconcelos e cols.
Desequilbrio em reaes de reduo e oxidao no sangue de hipertensos
de clcio, com o aumento da disponibilidade de xido ntrico
na clula endotelial e aumento da expresso de MnSOD nas
clulas musculares lisas vasculares
22
.
No grupo de hipertensos, o uso de um inibidor de ECA
(captopril) em 60% dos pacientes (40% com 25 mg/dia e 20%
com 50 mg/dia) exige comentrios adicionais. O mecanismo
antioxidante dessa medicao, embora indireto e sem uma relao
dose-resposta definida, envolve a inibio do SRAA por meio da
inibio da ao da angiotensina II (ANG II), que corresponde
a sua ao antioxidante. ANG II um potente estmulo para a
produo de ERO na clula endotelial, aumentando a atividade de
NAD(P)H oxidase. Alm disso a ANGII supra-regula a atividav de
da eNOS, a qual se acompanha de desacoplamento e reduo na
produo de NO e aumento na produo de superxido
10
. Esse
efeito foi verificado em um estudo que encontrou uma associao
inversa entre o F
2-
isoprostano e o nmero e tipo de medicao
anti-hipertensiva [na qual 46% correspondia ao inibidor de ECA
tratado e 26%, a um bloqueador de receptor de angiotensina-1
(AT
1
)]
23
. Alm disso, a ao antioxidante de betabloqueadores e
antagonistas de receptores de AT
1
tambm foi relatada em um
estudo de hipertensos tratados com esses medicamentos, cujos
nveis de SOD, CAT e GPx aumentaram e os nveis de 8-oxo-2-
desoxiguanosina e MDA reduziram
24
. Em contraste, um outro
estudo
25
constatou uma capacidade antioxidante aumentada no
plasma de hipertensos em uso de diurticos tiazdicos, mas no
constatou a mesma correlao positiva com o inibidor de ECA e
betabloqueador, a despeito de sua ao antioxidante.
A correlao positiva evidenciada entre PAS e MDA em
hipertensos indicativa da associao entre a HAS e o estresse
oxidativo, especialmente aps a relao negativa obtida entre
MDA e GPx nos dois grupos.
Como a glutationa age em conjunto com a GPx, os resultados
foram analisados em conjunto, considerando que ambas so
fundamentais na defesa contra a peroxidao lipdica, provocada
por ONOO

. Cada unidade de GPx age por meio do consumo


de duas molculas de GSH, que o antioxidante intracelular
mais importante e est presente na clula predominantemente na
forma reduzida (GSH), em detrimento da forma oxidada (GSSG).
A razo GSH/GSSG > 1, que vital para a clula, mantida por
um sistema de reciclagem eficiente de GSH a partir de GSSG
10
.
Na hipertenso, foram encontrados baixos nveis de GSH e a
razo de GSH/GSSG <1
18
. Neste estudo, a GSSG no foi medida.
Nossos resultados de nveis baixos de GSH so coerentes com a
literatura e seriam explicados pelo estresse oxidativo, uma vez que
a ERO oxida a GSH em GSSG, levando a uma queda na GSH, o
que agravado pela converso da GSH em GSSG no processo
de desintoxicao do perxido, pela ao da GPx.
Com relao ao cido rico e vitamina C, os nveis mais
elevados observados no grupo de hipertensos no foram
estatisticamente diferentes, embora se saiba que a hiperuricemia
est associada com a hipertenso
28
e a atividade antioxidante
do urato envolve diferentes reaes (com R

, ROO

, ONOO

,
e ONO
2

)
10,14
agindo de forma cclica, uma vez que pode
ser recuperado pelo ascorbato, dentre outros. Ademais,
considerado um antioxidante plasmtico potente, uma vez que
sua concentrao no plasma dez vezes maior do que outros
antioxidantes, como as vitaminas E e C
13
.
Os nveis de transferrina foram semelhantes nos dois
grupos, mas os nveis de ceruloplasmina, que tambm uma
ferroxidase, foram maiores no grupo de hipertensos (Tabela 3).
Essa constatao tambm representa um importante fator de
proteo, em vista da atividade da ceruloplasmina no transporte
Tabela 4 - Estudos de biomarcadores de estresse oxidativo na hipertenso
Estudos/
Referncias
n
Biomarcadores
estudados
Resultados obtidos
H vs. C
a
e H
b
19
H = 30
C = 164
SOD e GPx SOD e GPx diminudos
a
34
H = 30
C = 30
F
2-
ISO Indiferente
a
18
H = 66
C = 16
GSH, GSSG, GSH/GSSG
SOD, CAT, GPx, MDA,
8-OxoGUA
GSH/GSSG e MDA aumentados
a
SOD, CAT, GPx e GSH diminudos
a
34
H = 38
C1 = 21
C2 = 17
GSH
SOD, CAT, GPx, GST
Nitrato/Nitrito
Carbonila e MDA
Carbonila e MDA augmentedos
a
SOD diminudo
a
CAT e GPx semelhantes
a
24 H = 89
GSH, GSSG,GSH/GSSG
SOD e MDA
AO aumentado e MDA
b
diminudo
23
H1 = 70
H2 = 85
C = 40
F
2
ISO
Vitamina C e E, cido rico
F
2
ISO diminudo em H tratado (H2)
a
17
H e C,
no se refere a n
GST, GPx. Asc., tiis
FRAP ( Fe 3+)
GST, GPx, Asc., Tiis e FRAP diminudos
a
37
H + ICC = 23
C = 50
SOD e CAT
MDA
SOD e CAT aumentados
a
MDAdiminudo
a
20 H = 39 FRAP FRAP aumentado H diurtico
b
36
H = 83
C = 50
F
2
ISO
CRP e TNF
F
2
ISO aumentado
a
CRP e TNF aumentados
a
H - Hipertenso; C - Controle; SOD - superxido dismutase; GPx - glutationa peroxidase; F
2
ISO-F2 - Isoprostano; GSH forma reduzida da glutationa; GSSG - forma
oxidada da glutationa; MDA - malondialdedo; CAT - catalase; 8-OxoGUA - 8-oxoguanina; GST - glutationa S-transferase; AO - antioxidante; Asc - Ascorbato; FRAP
Capacidade redutora de ferro frrico; ICC - insufcincia cardaca congestiva; CRP - Protena C reativa; TNF - Fator alfa de necrose tumoral.
145
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147
Vasconcelos e cols.
Desequilbrio em reaes de reduo e oxidao no sangue de hipertensos
de cobre e ferro de oxidao para captura por meio da
transferrina, ou seja, ela age sobre os metais de transio mais
importantes com relao capacidade de transferir eltrons
em sua forma livre nos sistemas biolgicos. Outros mecanismos
antioxidantes incluem o sequestro de O
2

e H
2
O
2
, a inibio
da reao de Fenton, protegendo os tecidos biolgicos dos
efeitos danosos da descompartimentalizao do ferro, a inibio
da oxidao lipdica e o bloqueio de protenas e os danos ao
DNA, sendo verificados por meio da inibio da formao de
carbonila e proteo da clula contra danos e a dissoluo
causada pela ERO
11,27
. No entanto, em situaes de estresse
oxidativo, a ceruloplasmina pode agir como um pr-oxidante
no meio intravascular, uma vez que ONOO

e H
2
O
2
podem
induzir a dissociao da ligao de Cu
2+
livre da protena,
favorecendo sua liberao no meio intracelular, assim como
diminuindo sua atividade ferroxidase
27
. De fato, diversos
estudos constataram uma correlao entre a ceruloplasmina e
a doena cardiovascular, e alguns estudos prospectivos e casos
de controle indicaram que ela constitui em um fator de risco
cardiovascular
28
, o que corresponde a um biomarcador cuja
atividade pr-oxidante parece predominar em determinadas
circunstncias, incluindo na doena cardiovascular.
Foi observada uma diminuio no fenmeno da
peroxidao lipdica (LP) entre os hipertensos, j que a
presena do MDA (o aldedo reativo mais abundante de PL)
no soro desses indivduos era menor do que no soro dos
controles (Tabela 3). A presena de grupos carbonila em nveis
semelhantes, nesse caso, pode reforar a premissa de que
se o grupo de hipertensos estivesse em estresse oxidativo, o
ONOO

seria a espcie reativa prevalecente, uma vez que


ele um indutor fraco de protenas carbonila
37
. Cabe ressaltar
que, na escolha do marcador do estresse oxidativo, a natureza
do estresse oxidativo em estudo desempenha uma funo de
extrema importncia. No entanto, a metodologia disponvel e
a viabilidade da aplicao de tcnicas analticas so de igual
importncia, e foram particularmente determinantes nas
escolhas deste estudo.
Diversos estudos constataram uma correlao positiva
entre nveis elevados de MDA e as doenas cardiovasculares,
como o infarto agudo do miocrdio, a insuficincia cardaca
congestiva e a hipertenso
29-31
em hipertensos sem terapia
farmacolgica
18
e em hipertensos idosos utilizando medicao
anti-hipertensiva
32
. Por sua vez, estudos envolvendo
hipertensos que nunca foram tratados
33
e hipertensos
tratados
23,34
no constataram diferenas entre hipertensos e
controles nos nveis de F
2
-isoprostano, um outro marcador
de peroxidao lipdica, a despeito da ao antioxidante dos
medicamentos anti-hipertensivos. No entanto, outro estudo
encontrou uma correlao positiva entre esse marcador de
dano e marcadores de inflamao em hipertensos ainda
no submetidos terapia farmacolgica
35
. Os pacientes
com insuficincia cardaca congestiva de classe II a classe IV
mostraram nveis diminudos de MDA
36
. Os resultados indicam
a possvel associao entre mecanismos de protena de LP, tais
como GPx e CER, que foram encontrados em nveis elevados.
importante ressaltar que, na populao do estudo, um
vis existente era o uso de medicao. Entretanto, a terapia
farmacolgica anti-hipertensiva (em especial medicaes
bloqueadoras de canais de clcio e inibidores da ECA) produz
um aumento significativo do

NO, mas os nveis de enzimas


antioxidantes permanecem baixos quando comparados a
normotensos
17
. Outro aspecto significativo a possibilidade de
o CER de inibir a oxidao de protenas, o que foi verificado
em uma cultura de clulas endoteliais, por meio da formao
de carbonila na presena de ceruloplasmina
38
.
O fenmeno do estresse oxidativo, bem como o sistema
antioxidante funcionam de forma integrada, com uma srie
de eventos relacionados. Essa caracterstica e a complexidade
desses processos necessariamente exigem uma discusso no
individualizada. Alm disso, preciso ter em mente a dualidade
do ambiente de reaes de oxidao e reduo: nveis elevados
de antioxidantes no so necessariamente desejveis, e nveis
baixos de antioxidantes, indesejveis, uma vez que os dois
podem resultar em estresse oxidativo.
Embora no seja claro se o estresse oxidativo na hipertenso
uma causa ou um efeito, a ocorrncia de estresse oxidativo
na hipertenso foi verificada neste estudo, corroborando as
constataes publicadas anteriormente.
A funo do estresse oxidativo na hipertenso j est clara
e bem fundamentada. No entanto, embora vrios estudos
apontem para a disfuno endotelial e para o desequilbrio
entre as espcies reativas de oxignio e nitrognio e para as
defesas antioxidantes, no possvel definir se o desequilbrio
em reaes de reduo e oxidao uma causa ou uma
consequncia da homeostase da presso arterial. Este estudo
revelou estresse oxidativo na hipertenso. No obstante, so
necessrios estudos adicionais para elucidar os mecanismos que
levam a sua gnese e de outras situaes clnicas caracterizadas
por disfuno endotelial envolvendo desequilbrio em reaes
de reduo e oxidao. Desse modo, nosso grupo de pesquisa
est atualmente desenvolvendo estudos sobre os biomarcadores
do desequilbrio em reaes de reduo e oxidao em
pacientes com sndrome metablica, hipertenso refratria
e diabete melito que, como a hipertenso, so doenas cujo
denominador comum a disfuno endotelial.
Concluso
Por fim, pode-se concluir que, com relao a antioxidantes
e marcadores de dano oxidativo, os nveis de CAT e GSH
diminudos e os nveis elevados de ceruloplasmina encontrados
em pacientes hipertensos indicam que eles se encontram em
estresse oxidativo, a despeito do possvel efeito atenuante de
sua medicao anti-hipertensiva. Nveis altos de GPx e MDA
tambm podem advir do estresse oxidativo, uma vez que (1)
a enzima estaria sujeita a uma maior demanda na presena
de ONOO em excesso, uma espcie reativa caracterstica da
hipertenso, e (2) devido sua ao significativa no ROO

,
haveria uma diminuio na na peroxidao lipdica, com a
consequente reduo de MDA. Assim, o estresse oxidativo da
hipertenso, no que concerne a esses biomarcadores, seria
explicado por um mecanismo alternativo.
Agradecimentos
Os autores agradecem aos pacientes e voluntrios que
participaram deste estudo de maneira to prestimosa.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 141-147
Vasconcelos e cols.
Desequilbrio em reaes de reduo e oxidao no sangue de hipertensos
Fontes de Financiamento
O presente estudo foi financiado pela FAPEAL, CNPq,
CAPES, CAPES/COFECUB, CNPq/PADCT, BNB e FAPEAL/
SESAU-AL, MS/DECIT-PPSUS.
Vinculao Acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Sandra Mary Lima
Vasconcelos pela Universidade Federal de Alagoas com anlise de
biomarcadores redox em parceria com a Universidade Federal
do Rio Grande do Sul.
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comprimidos revestidos e sulcados. Rosucor 20 mg: cada comprimido contm 20 mg de rosuvastatina; embalagem com 30 comprimidos revestidos. Indicaes: pacientes com hipercolesterolemia primria, dislipidemia combinada (mista)
e hipertrigliceridemia isolada (incluindo os tipos IIa, IIb e IV de Fredrickson; e a hipercolesterolemia familiar heterozigtica) como adjuvante dieta, quando a resposta dieta e aos exerccios inadequada. Reduz o LDL-colesterol, o colesterol
total e os triglicrides elevados e aumenta o HDL-colesterol, capacitando assim a maioria dos pacientes a atingir as diretrizes relevantes de tratamento. Tambm diminui a ApoB, o no-HDL-C, o VLDL-C e o VLDL-TG, reduz as relaes de
LDL-C/HDL-C, C-total/HDL-C, no HDL-C/HDL-C e ApoB/ApoA-I e aumenta a ApoA-I. Tambm indicado a pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigtica, tanto isoladamente quanto como adjuvante dieta e a outros tratamentos
de reduo de lipdios (por exemplo, afrese de LDL). Contraindicaes: hipersensibilidade rosuvastatina clcica ou aos demais componentes da frmula. Pacientes com doena heptica ativa. Na gravidez e lactao e em mulheres
com potencial para engravidar que no estejam usando mtodos contracepcionais apropriados. Precaues e advertncias: usar com cautela em pacientes que consomem grandes quantidades de lcool, com histria de doena heptica,
com mialgia e rabdomilise, que estejam recebendo ciclosporina, genfibrozila, cido nicotnico, antifngicos (do grupo azis) e macroldeos, em pacientes com insuficincia renal, hipotiroidismo e em idosos. Gravidez: no deve ser
administrado durante a gravidez, ou em mulheres em idade frtil, a menos que sejam utilizados mtodos contraceptivos adequados. Interaes medicamentosas: antagonistas da vitamina K, ciclosporina, genfibrozila e anticidos. Reaes
Adversas: geralmente bem tolerado e as reaes geralmente so leves e transitrias. As mais comuns so: cefalia, mialgia, astenia, constipao, vertigem, nuseas e dor abdominal. Posologia: deve ser administrado 1 vez ao dia,
independentemente da hora das refeies, sempre no mesmo horrio. No pode ser mastigado. Os comprimidos de 10 mg so sulcados e podem ser divididos ao meio. A faixa de dose recomendada de 10 a 40 mg/dia. Uma dose de 5
mg pode ser administrada para pacientes que necessitam de uma diminuio de dose. Hipercolesterolemia primria, dislipidemia combinada e hipertrigliceridemia isolada: dose usual de 10 mg/dia; nos casos graves deve-se considerar
uma dose inicial de 20 mg. Hipercolesterolemia familiar homozigtica: dose inicial de 20 mg. Crianas: a eficcia e segurana no foram estabelecidas. Idosos: doses habituais. Insuficncia renal: doses habituais nos casos leves a moderados;
nos casos graves a dose de 5 mg/dia, no devendo ser maior que 10 mg/dia. Insuficincia heptica: doses habituais para os casos leves a moderados; nos casos graves a dose de 5 mg/dia; doses superiores a 10 mg/dia devem ser
cuidadosamente consideradas. Raa: em pacientes asiticos iniciar com 5 mg/dia. Terapia concomitante: apresentou eficcia adicional em associao com fenofibrato e niacina; tambm pode ser associado com sequestrantes de cidos
biliares. (Mai/10) - VENDA SOB PRESCRIO MDICA. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Registro MS n 1.0525.0043
Contraindicaes: hipersensibilidade rosuvastatina clcica ou aos demais componentes da frmula, pacientes com doena heptica ativa, gravidez e lactao. Interaes medicamentosas:
antagonistas da vitamina K, ciclosporina, genfibrozila e anticidos.
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1-6
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Artigo Original
Comparao e Correlao entre Automedida, Medida Casual e
Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial
Comparison and Correlation between Self-measured Blood Pressure, Casual Blood Pressure Measurement
and Ambulatory Blood Pressure Monitoring
Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Paulo Csar Brando Veiga Jardim, Ludmila Brito Porto, Fabrcio Alves
Arajo, Ana Luza Lima Sousa, Cludia Maria Salgado
Liga de Hipertenso Arterial, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Gois, Goinia, GO - Brasil
Resumo
Fundamento: A medida casual da presso arterial (PA) pelos profissionais de sade est sujeita a uma grande
variabilidade, sendo necessrio buscar novos mtodos que possam superar essa limitao.
Objetivo: Comparar e avaliar a correlao entre os nveis de PA obtidos por meio da automedida da presso arterial
(AMPA) com a medida casual e com a monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA).
Mtodos: Avaliamos hipertensos que realizaram as trs metodologias de medida da PA com intervalo menor que 30
dias; as mdias das presses foram utilizadas para comparao e correlao. Foram empregados os aparelhos: OMRON
705 CP (medida casual), OMRON HEM 714 (AMPA) e SPACELABS 9002 (MAPA).
Resultados: Foram avaliados 32 pacientes, 50,09% mulheres, idade mdia 59,7 ( 11,2) anos, mdia do IMC 26,04
( 3,3) kg/m. Valores mdios de presso sistlica (PAS) e presso diastlica (PAD) para a AMPA foram de 134 ( 15,71)
mmHg e 79,32 ( 12,38) mmHg. Na medida casual as mdias da PAS e PAD foram, respectivamente, 140,84 ( 16,15)
mmHg e 85 ( 9,68) mmHg. Os valores mdios da MAPA na viglia foram 130,47 ( 13,26) mmHg e 79,84 ( 9,82)
mmHg para PAS e PAD, respectivamente. Na anlise comparativa, a AMPA apresentou valores semelhantes aos da MAPA
(p > 0,05) e diferentes da medida casual (p < 0,05). Na anlise de correlao a AMPA foi superior medida casual,
considerando a MAPA como o padro de referncia nas medidas tensionais.
Concluso: A AMPA apresentou melhor comparao com a MAPA do que a medida casual e tambm se correlacionou
melhor com a aquela, especialmente para a presso diastlica, devendo ser considerada uma alternativa com baixo
custo para o acompanhamento do paciente hipertenso. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 148-155)
Palavras-chave: Hipertenso, presso arterial, monitorizao ambulatorial da presso arterial, autocuidado.
Abstract
Background: Casual blood pressure (BP) measurement by healthcare professionals is subject to great variability and new methods are necessary
to overcome this limitation.
Objective: To compare and assess the correlation between the BP levels obtained by self-measured BP (SMBP), casual BP measurement and
ambulatory blood pressure monitoring (ABPM).
Methods: We assessed hypertensive individuals submitted to the three methods of BP measurement at an interval < 30 days; the BP means
were used for comparison and correlation. The following devices were used: OMRON 705 CP (casual measurement), OMRON HEM 714 (SMBP)
and SPACELABS 9002 (ABPM).
Results: A total of 32 patients were assessed, of which 50.09% were females, with a mean age of 59.7 ( 11.2), BMI mean of 26.04 ( 3.3)
kg/m. Mean systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) for SMBP were 134 ( 15.71) mmHg and 79.32 ( 12.38) mmHg. The casual
measurement means of SBP and DBP were, respectively, 140.84 ( 16.15) mmHg and 85 ( 9.68) mmHg. The mean values of ABPM during
the wakefulness period were 130.47 ( 13.26) mmHg and 79.84 ( 9.82) mmHg for SBP and DBP, respectively. At the comparative analysis,
the SMBP had similar results to those obtained at ABPM (p > 0.05) and different from the casual measurement (p < 0.05). At the analysis of
correlation, SMBP values were higher than the casual measurements, considering ABPM as the reference standard in BP measurements.
Conclusion: SMBP showed a better correlation with ABPM than the casual measurement and was also better correlated with the latter,
especially regarding the DBP and should be considered as a low-cost alternative for the follow-up of the hypertensive patient. (Arq Bras Cardiol
2011; 97(2) : 148-155)
Keywords: Hypertension; blood pressure; blood pressure monitoring, ambulatory, self-care.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza
Rua T-58, n 315, sala 109, setor Bueno - 74223-130 - Goinia, GO - Brasil
E-mail: weimarsb@cardiol.br, wsebba@uol.com.br
Artigo recebido em 03/12/10; revisado recebido em 08/12/10; aprovado em 11/04/11.
148
Voltar ao ndice da Capa
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 148-155
Souza e cols.
AMPA, medida casual e MAPA na hipertenso arterial
Introduo
A hipertenso arterial um importante fator de risco para
doenas cardiovasculares e contribui direta e indiretamente
para a elevada morbimortalidade tanto em pases desenvolvidos
quanto em pases em desenvolvimento
1,2
. Nesse contexto, a
determinao precisa dos nveis pressricos fundamental
para a estratificao do risco e a definio da estratgia
teraputica adequada, sendo importante buscar opes
para a grande variabilidade da presso arterial na vigncia de
fatores estressantes, por exemplo, durante uma consulta com
o profissional de sade
3,4
.
A medida indireta da PA em consultrio (medida casual)
considerada o procedimento padro para o diagnstico
e seguimento de pacientes hipertensos com valor preditivo
para morbidade e mortalidade cardiovascular. Entretanto, se
comparada aos mtodos de monitorizao da PA, inferior.
A explicao para esse fato est nas limitaes da medida
casual que vo desde a influncia do observador (vieses
de aferio, efeito do jaleco branco) at o ambiente onde
realizada e do nmero reduzido de leituras com baixa
reprodutibilidade em longo prazo
5-8
.
Dentre os mtodos de monitorizao, destaca-se a
monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA)
como o padro de referncia, permitindo a avaliao da PA
durante as atividades habituais na viglia e durante o sono,
e, dessa maneira, possibilitando a realizao de um maior
nmero de medidas, o conhecimento da variabilidade e do
descenso da PA durante o sono. A monitorizao residencial
da presso arterial (MRPA) outro mtodo reconhecido e
se caracteriza por contar com protocolos bem estabelecidos
(certo nmero de medidas da PA pela manh e noite), tendo
como vantagem a realizao de um maior nmero de medidas
fora do ambiente do consultrio e a boa aceitabilidade pelo
paciente
9
. Estudos indicam que as mdias da presso arterial
obtidas por MAPA e MRPA so menores do que as obtidas por
medida casual, tm maior acurcia no diagnstico e melhor
predio de risco cardiovascular, porm so mtodos caros e
pouco acessveis aos nossos hipertensos
10-12
.
Di scute- se ai nda uma tercei ra metodol ogi a de
monitorizao, que a automedida da presso arterial
(AMPA), o objetivo deste estudo. Sobre esse mtodo existem
poucas publicaes at o momento. Sua caracterstica a
ausncia de protocolos preestabelecidos, o prprio paciente
realiza as medidas em seu domiclio, de maneira aleatria, em
aparelhos digitais automticos ou semiautomticos validados.
Tem como vantagens o baixo custo, a facilidade de manuseio
e a possibilidade de evitar erros de leitura
13,14
. Justifica-se
assim a realizao deste estudo para avaliar a PA obtida pela
AMPA, comparada medida casual e MAPA, visto que esse
mtodo poder constituir num futuro prximo uma alternativa
de baixo custo e vivel para a monitorizao do hipertenso.
Objetivos
Comparar e correlacionar os nveis de presso arterial
obtidos por meio de AMPA com a medida casual em
consultrio e com a MAPA.
Mtodos
O projeto de pesquisa nmero 144/07 foi avaliado e
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Mdica Humana e
Animal do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Gois (UFG). Os participantes foram
informados sobre os procedimentos do estudo e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido.
Trata-se de estudo prospectivo com amostra constituda
por pacientes em acompanhamento na Liga de Hipertenso
Arterial convidados a realizar a medida casual, MAPA e AMPA,
com intervalo menor que 30 dias entre os mtodos (n = 32).
O critrios de incluso envolveu adultos de ambos os
sexos (maiores de 18 e menores de 70 anos), portadores
de hipertenso arterial sob tratamento medicamentoso, em
seguimento regular s consultas agendadas (o critrio de adeso
foi o comparecimento a todas as consultas no ano anterior).
Os critrios de excluso contemplaram impossibilidade ou
negao para assinar o termo de consentimento, participao
em outros protocolos de pesquisa, portadores de doenas
crnicas em estgios terminais, portadores de hipertenso
estgio III
8
ou hipertenso resistente, obesidade (IMC > 30 kg/
m), arritmia cardaca, histria de eventos cardiocirculatrios
nos ltimos seis meses (infarto agudo do miocrdio, acidente
vascular cerebral, acidente isqumico transitrio), insuficincia
renal crnica, insuficincia cardaca descompensada, diabete
descompensada, outras doenas que no julgamento do
investigador pudessem comprometer o estudo, hipertenso
secundria e terapia de reposio hormonal que no estivesse
em dose estvel h pelo menos seis meses.
Os parmetros antropomtricos foram avaliados como
se segue:
Massa corporal - Indivduos vestidos com roupas leves e
sem calados, com utilizao de balana eletrnica da marca
Toledo com preciso de 100 g.
Altura - Indivduos descalos utilizando estadimetro da
marca Filizola com preciso de um milmetro.
ndice de massa corprea (IMC) - Mediante a frmula
estabelecida por QUETELET (IMC = Peso em kg/Altura
2

em metro).
As metodologias empregadas na medida da presso
arterial foram:
Medida casual em consultrio - Realizada de acordo
com as tcnicas recomendadas pelas VI DBHA, 2010
8
.
A PA foi aferida com esfigmomanmetro automtico
digital (OMRON 705 CP) com o paciente na posio
sentada, aps 10 minutos de repouso, o brao apoiado
e na altura do precrdio. Foram realizadas duas
medidas no perodo matinal, sempre pelo mesmo
observador, com intervalo de dois minutos entre
elas,considerada a mdia para efeito de anlise.
Automedida - Os pacientes receberam no incio do
estudo um aparelho semiautomtico HEM 714 da
marca OMRON para a automedida sistemtica da
presso arterial, sendo estabelecido que a medida
deveria ser feita no perodo matutino entre 8h e 10h,
ou no perodo vespertino entre 18h e 20h, durante,
149
Artigo Original
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Souza e cols.
AMPA, medida casual e MAPA na hipertenso arterial
no mnimo, dois dias da semana. Medidas adicionais
puderam ser realizadas a critrio dos pacientes,
mas no foram utilizadas para o clculo da mdia.
O treinamento para o uso do aparelho de acordo
com as orientaes da VI DBHA foi realizado pelos
autores deste protocolo. Para o clculo da mdia
consideramos oito medidas consecutivas (um ms)
consulta mdica do paciente.
MAPA - Realizada com o Monitor Spacelabs 9002,
sendo padronizadas medidas a cada 15 minutos no
perodo de viglia, e a cada 20 minutos no perodo
de sono. Os dados foram considerados vlidos
quando a monitorizao aconteceu por um perodo
mnimo de 21h com um nmero mnimo de 16
medidas na viglia e oito medidas durante o sono.
O paciente foi orientado a fazer um dirio e anotar,
no dia do exame, todas as atividades realizadas no
perodo e os horrios de tomada de medicao
9
. Ao
retirar a MAPA, foi feita a impresso do relatrio,
encaminhado para laudo mdico. Esse foi arquivado
juntamente com o relatrio impresso no pronturio
do paciente. Para o clculo das mdias das 24 horas,
foram consideradas todas as medidas obtidas; para o
clculo das mdias de viglia foram consideradas as
medidas realizadas no perodo das 7h s 23h, e para
o clculo das mdias de sono foram consideradas as
medidas obtidas das 23h s 7h.
Os dados foram armazenados e estruturados no programa
Excel Microsoft. A anlise estatstica foi realizada por meio
do software SPSS (Statistical Package of Social Science) para
Windows verso 15.0. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi
utilizado para analisar se variveis numricas apresentavam
distribuio normal. O teste t para amostra pareadas foi
utilizado para comparar mdias, variveis numricas, e a
correlao de Pearson, para avaliar a correlao entre a PA da
automedida com a MAPA e a medida casual de consultrio.
Resultados
Foram avaliados 32 pacientes: 50,09% eram do sexo
feminino e a mdia de idade foi de 59,7 ( 11,2) anos. A
mdia do IMC foi de 26,04 ( 3,3) kg/m.
Os valores mdios de presso sistlica (PAS) e presso
diastlica (PAD) encontrados pela automedida foram
de 134,00 ( 15,71) mmHg e 79,32 ( 12,38) mmHg,
respectivamente. Na medida casual, a mdia da PAS foi
140,84 ( 16,15) mmHg, e da PAD foi 85,00 ( 9,68)
mmHg. A mdia das medidas pela MAPA na viglia foi de
130,47( 13,26) mmHg e 79,84 ( 9,82) mmHg para PAS
e PAD respectivamente (tab. 1 e 2).
Ao realizarmos a comparao entre as mdias das presses
encontramos diferenas significativas nas mdias pressricas
entre AMPA e medida casual, tanto para a PAS (p = 0,031)
quanto para a PAD (p = 0,003) (tab. 1). Mas na comparao da
AMPA com a MAPA na viglia no observamos diferena entre
as mdias das PAS e PAD (p = 0,064 e p = 0,719) (tab. 2).
Encontramos correlao significativa entre a AMPA e a PA
casual tanto para PAS quanto para PAD (p < 0,017 e p <
0,000, respectivamente), assim como entre a AMPA e a MAPA
de viglia (p < 0,000 para PAS e PAD) Porm, a correlao
foi melhor entre os valores obtidos pela AMPA com os da
MAPA de viglia tanto para PAS e PAD (r = 0,755 e 0,753)
em comparao com os observados nas medidas pela AMPA
e medida casual para PAS e PAD, respectivamente (r = 0,419
e r = 0,609). No foi observada correlao entre os valores
da PAS obtidos pela medida casual com os da MAPA durante
a viglia (p = 0,227), havendo correlao significativa apenas
com a PAD nesse caso (p < 0,000) (fig. 1, 2 e 3).
Discusso
A medida casual da presso arterial tem sido o pilar do
diagnstico e acompanhamento do paciente hipertenso h
mais de cem anos. Entretanto, preciso encarar as limitaes
e fragilidades dessa metodologia, levando em considerao a
grande variao que ocorre na PA ao longo do dia, as inmeras
interferncias que diversas situaes provocam nos seus
valores e correlacionando esses fatos ao pequeno nmero de
medidas que so realizadas por esse mtodo
15,16
.
Uma srie de outros fatores tambm interfere nas medidas
isoladas nos consultrios dos profissionais de sade, e esses
podem ser dependentes do operador, do paciente ou do
aparelho, resultando em situaes que muitas vezes no
so condizentes com os reais nveis da presso arterial do
indivduo
17,18
. Nesse contexto, a hipertenso mascarada no
ser diagnosticada se no utilizarmos mtodos que permitam
a medida da PA fora do ambiente de consultrio, e esses
pacientes que tm risco cardiovascular aumentado no
sero tratados de maneira adequada
19,20
. No outro extremo,
e pela mesma limitao do mtodo, encontraremos os
portadores de hipertenso do avental branco, que recebero
medicamentos desnecessariamente
21
.
A MAPA um mtodo que permite maior preciso no
diagnstico e seguimento dos pacientes
4,14,15,17
. Todavia, a
realizao dessa metodologia em todos os hipertensos seria
muito onerosa e invivel do ponto de vista de sade pblica. As
limitaes aqui descritas indicam a necessidade de podermos
contar com outras metodologias que permitam a medida da
Tabela 1 - Comparao entre presso arterial automedida versus
medida casual (n = 32)
Automedida Consultrio p
PAS (mmHg) 134 15,71 140,84 16,15 0,031
PAD (mmHg) 79,32 12,38 85 9,68 0,003
Teste t de Student. Valores expressos em mdia desvio padro. PAS -
presso arterial sistlica; PAD - presso arterial diastlica; mmHg - milmetros
de mercrio.
Tabela 2 - Comparao entre presso arterial automedida versus
MAPA de viglia
Automedida MAPA viglia p
PAS (mmHg) 134 15,71 130,47 13,26 0,064
PAD (mmHg) 79,32 12,38 79,84 9,82 0,719
Teste t de Student. Valores expressos em mdia desvio padro. PAS - presso
arterial sistlica; PAD - presso arterial diastlica; mmHg - milmetros de mercrio.
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Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 148-155
Souza e cols.
AMPA, medida casual e MAPA na hipertenso arterial
Fig. 1 - Correlao entre medida casual e AMPA.
R
2
Linear = 0,175
R
2
Linear = 0,371
P
A
S

c
o
n
s
u
l
t

r
i
o

(
m
m
H
g
)
P
A
D

c
o
n
s
u
l
t

r
i
o

(
m
m
H
g
)
PAS automedida (mmHg)
PAD automedida (mmHg)
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Souza e cols.
AMPA, medida casual e MAPA na hipertenso arterial
Fig. 2 - Correlao entre AMPA e MAPA (viglia).
R
2
Linear = 0,571
P
A
S

a
u
t
o
m
e
d
i
d
a

(
m
m
H
g
)
PAS MAPA dia (mmHg)
R
2
Linear = 0,567
P
A
D

a
u
t
o
m
e
d
i
d
a

(
m
m
H
g
)
PAD MAPA dia (mmHg)
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 148-155
Souza e cols.
AMPA, medida casual e MAPA na hipertenso arterial
Fig. 3 - Correlao entre presso casual e MAPA (viglia).
R
2
Linear = 0,571
P
A
S

c
o
n
s
u
l
t

r
i
o

(
m
m
H
g
)
PAS MAPA dia (mmHg)
R
2
Linear = 0,522
P
A
D

c
o
n
s
u
l
t

r
i
o

(
m
m
H
g
)
PAD MAPA dia (mmHg)
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Souza e cols.
AMPA, medida casual e MAPA na hipertenso arterial
presso arterial fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial,
de baixo custo e confiveis, e que nos forneam os valores da
PA sem a influncia do profissional de sade como observador.
Essas caractersticas so preenchidas pela AMPA.
A automedida da presso arterial no modelo adotado
neste estudo apresenta poucas publicaes nos peridicos
nacionais e internacionais. Frequentemente o que
encontrado na literatura a referncia ao termo AMPA (self
measured blood pressure ou home blood pressure) como
equivalente monitorizao residencial da presso arterial
com orientaes para o uso dos aparelhos de acordo com
protocolos preestabelecidos. Na nossa amostra, os pacientes
foram orientados para realizar um mnimo de duas medidas
semanais da PA, havendo, porm, liberdade para que
outras medidas pudessem ser realizadas. Corroborando a
metodologia adotada neste estudo, recentemente a Sociedade
Europeia de Hipertenso recomendou em suas diretrizes
que, para acompanhamento em longo prazo de pacientes
hipertensos, duas medidas semanais com aparelhos validados
podem ser empregadas
22
.
No foi nosso objetivo analisar desfechos cardiovasculares,
o que testamos foi a hiptese de que a medida da PA pelo
paciente, em ambiente domiciliar, com aparelhos validados
e sem protocolos preestabelecidos, teria melhor correlao e
comparao com a MAPA do que a medida casual, hiptese
que se confirmou. A questo sobre a confiabilidade e
reprodutibilidade da AMPA j foi testada anteriormente, mas
com protocolos de medidas preestabelecidas e com resultados
satisfatrios para esse tipo de anlise, at mesmo na predio
de desfechos cardiovasculares
22-24
.
Os nossos resultados mostram que os valores de presso
arterial na AMPA so mais baixos do que os obtidos pela
medida casual, e mais coincidentes com os encontrados na
MAPA na viglia. Alm disso, a AMPA apresenta boa correlao
com as duas metodologias. Esses achados apontam para
boas perspectivas desse mtodo no seguimento de pacientes
hipertensos, podendo atenuar diversos desvios de medidas
que surgem quando utilizamos apenas a medida casual da
presso arterial e permitindo que um nmero maior de
indivduos tenha acesso monitorizao da sua PA
25
.
Outra publicao demonstrou que a AMPA, alm de se
comparar e correlacionar melhor com a MAPA do que a medida
casual, tambm melhor preditora de risco de hipertrofia
ventricular esquerda em hipertensos
22
, o que refora a sua
utilidade na rotina de acompanhamento desses pacientes.
Dessa maneira, a perspectiva da utilizao desse mtodo nos
parece bastante atrativa, merecendo ser mais estudada com
grandes possibilidades de ser incorporada como mais uma
opo para o acompanhamento do paciente hipertenso.
A superioridade das MAPA e MRPA em comparao com
a medida casual da PA j foi demonstrada
15,25
, havendo, at
mesmo, a recomendao em diretrizes para a utilizao mais
frequente desses mtodos
26
. Recentemente, alguns estudos
incluram recomendaes para que a medida da PA fora
do ambiente ambulatorial, realizada pelo paciente e com
aparelhos validados, seja cada vez mais utilizada, entendendo
haver tambm nessa metodologia vantagens no seguimento
e tratamento da hipertenso arterial
9,17,22,27-29
.
Essa orientao pode representar, num futuro muito
prximo, uma mudana no paradigma da medida e controle
da presso arterial, pois o paciente passaria a ter um papel
ativo e mais importante no conhecimento e acompanhamento
dos seus nveis pressricos, quem sabe assim interferindo
positivamente nas taxas de adeso e controle da PA.
Concluso
Esses achados indicam a possibilidade de utilizao da
AMPA como um mtodo alternativo de monitorizao da
presso na populao hipertensa, com melhor comparao
e correlao com a MAPA do que a medida casual.
Limitaes do estudo
O nmero de pacientes avaliados neste estudo pequeno
e outras anlises com uma amostragem maior se fazem
necessrias. Apesar disso, a significncia estatstica tanto na
anlise de comparao quanto de correlao nos faz pensar
que as concluses deste trabalho esto na direo correta.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.

Vinculao Acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Weimar Kunz
Sebba Barroso Souza pela Universidade Federal de Gois.
154
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 148-155
Souza e cols.
AMPA, medida casual e MAPA na hipertenso arterial
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155
Artigo Original
Dessincronia Ventricular e Aumento dos Nveis de BNP na
Estimulao Apical do Ventrculo Direito
Ventricular Dyssynchrony and Increased BNP Levels in Right Ventricular Apical Pacing
Cludia Drummond Guimares Abreu
1
, Maria do Carmo Pereira Nunes
1,2
, Mrcia Melo Barbosa
2
,
Manoel Otvio Costa Rocha
1
, Antnio Luiz Pinho Ribeiro
1
Hospital das Clnicas e Faculdade de Medicina da UFMG
1
; Departamento de Ecocardiografia do Hospital Socor
2
, Belo Horizonte, MG - Brasil
Resumo
Fundamento: A estimulao apical crnica do ventrculo direito pode ocasionar dessincronia ventricular e,
secundariamente, alteraes neuro-humorais e aumento da morbimortalidade cardaca.
Objetivo: Pesquisar dessincronia ventricular e seus efeitos sobre os nveis de BNP em pacientes com marca-passo
estimulados cronicamente no pice do ventrculo direito (VD).
Mtodos: Estudo transversal com 85 pacientes com marca-passo uni ou bicameral, em classe funcional I e II da NYHA
e frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) 35%. A avaliao de dessincronia foi realizada utilizando-se vrias
tcnicas ecocardiogrficas, incluindo o Tissue Synchronization Imaging (TSI), com anlise dos 12 segmentos. O BNP foi
dosado junto com o ecocardiograma, porm com o examinador cego.
Resultados: Quarenta e seis mulheres e 39 homens, com idade de 58 12 anos, chagsicos (56%) e hipertensos
controlados (62%), foram includos. A frao de ejeo do VE foi 52 8% e a durao mdia do QRS de 139 ms (120-
180 ms). O BNP mostrou-se alterado em 36,5% da amostra (ponto de corte de 60 pg/ml). Na anlise multivariada de
regresso linear, o BNP correlacionou-se com a idade (p = 0,024), FEVE (p < 0,0001) e tempo pr-ejetivo do VE (p =
0,009), que ndice de dessincronia intraventricular.
Concluso: Em pacientes com estimulao cardaca convencional, estveis clinicamente, a dessincronia intraventricular
foi um preditor independente do aumento dos nveis de BNP, aps ajuste pela idade e FEVE. (Arq Bras Cardiol 2011;
97(2) : 156-162)
Palavras-chave: Marca-passo artificial, disfuno ventricular, peptdeos natriurticos, ecocardiografia.
Abstract
Background: Long-term right ventricular apical pacing can cause ventricular dyssynchrony and, secondarily, neurohumoral alterations and
increase in cardiac morbimortality.
Objective: To analyze ventricular dyssynchrony and its effects on BNP levels in patients with pacemakers and long-term right ventricular (RV)
apex pacing.
Methods: Cross-sectional study of 85 patients with single or dual chamber pacemaker, NYHA functional class I or II and left ventricular
ejection fraction (LVEF) 35%. The dyssynchrony assessment was carried out using several echocardiographic techniques, including Tissue
Synchronization Imaging (TSI), with the analysis of the 12 segments. BNP was measured at the same time when the echocardiogram was
performed, but the examiner was blinded to the results.
Results: Forty-six women and 39 men, aged 58 12 years, with Chagas disease (56%) and controlled hypertensive individuals (62%), were
included in the study. LVEF was 52 8% and the mean QRS duration was 139 ms (120-180 ms). BNP levels were altered in 36.5% of the
sample (cutoff = 60 pg/ml). At the multivariate linear regression analysis, BNP was correlated with age (p = 0.024), LVEF (p < 0.0001) and left
ventricular (LV) pre-ejection time (p = 0.009), which is an intraventricular dyssynchrony index.
Conclusion: In clinically stable patients receiving conventional cardiac pacing, the intraventricular dyssynchrony was an independent predictor
of BNP level increase after adjusted for age and LVEF. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 156-162)
Keywords: Pacemaker, artificial; ventricular dysfunction; natriuretic peptides; echocardiography.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Cludia Drummond Guimares Abreu
Rua Padre Marinho 49/602 - Santa Efignia - 30140-040 - Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail: abreuoi@oi.com.br, cdga@hc.ufmg.br
Artigo recebido em 04/09/10; revisado recebido em 10/09/10; aceito em 06/04/11.
156
Voltar ao ndice da Capa
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 156-162
Abreu e cols.
Dessincronia e BNP na estimulao apical do VD
Introduo
Atualmente, os marca-passos cardacos (MP) representam
tratamento efetivo para as bradicardias sintomticas
causadas pela Doena do N Sinusal (DNS) e bloqueios
atrioventriculares (BAV). Durante muitos anos, a regio apical
do ventrculo direito (VD) foi um dos stios mais utilizados
nos implantes convencionais por sua facilidade de acesso e
estabilidade do cabo eletrodo
1
. Entretanto, apesar da evidente
melhora da qualidade de vida na maioria dos portadores
do implante artificial, o bloqueio de ramo esquerdo (BRE)
induzido pela estimulao apical do ventrculo direito (EAPVD)
pode ocasionar alteraes hemodinmicas, estruturais e
funcionais do corao, com consequncias deletrias sobre
a evoluo clnica de alguns pacientes
2,3
.

A estimulao cardaca em qualquer ponto do ventrculo
altera o padro natural de ativao e contrao cardacas,
j que a velocidade de conduo do estmulo mais lenta
atravs do miocrdio ventricular se comparada efetuada
pelo sistema especializado His-Purkinje
4
.
Estudos j demonstraram que, em resposta ao estmulo
artificial, as fibras miocrdicas se contraem de maneira
desorganizada, provocando estiramentos heterogneos
de segmentos miocrdicos que podem interferir no
metabolismo da clula cardaca e causar deteriorao
global do funcionamento do rgo
5,6
. Portanto, poderamos
pressupor que uma sequncia eltrica anormal de ativao
ventricular associada ao estiramento inapropriado das paredes
do ventrculo poderia causar dessincronismo entre a atividade
eltrica ventricular e sua contratilidade, determinando, em
longo prazo, disfuno ventricular, alteraes neuro-humorais
e aumento da morbidade e mortalidade cardacas.
Baseado nessa hiptese, o principal objetivo do estudo
consistiu em avaliar a presena de dessincronia ventricular
aps a EAPVD crnica e seus efeitos sobre os nveis de
BNP, em pacientes estveis clinicamente e sem disfuno
importante do VE.
Mtodos
O estudo foi realizado no Laboratrio de Marca-passo
do Servio de Cardiologia do Hospital das Clnicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e no Centro
de Ecocardiografia do Hospital Socor, aps ser aprovado
pelos Comits de tica da UFMG e dos hospitais envolvidos.
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido.
No perodo de junho de 2007 a maro de 2008, foram
selecionados consecutivamente durante as avaliaes
telemtricas de rotina realizadas no referido Laboratrio,
85 pacientes portadores de marca-passos uni ou bicamerais
com estimulao apical do VD, chagsicos e no chagsicos,
dependentes da estimulao artificial (percentual de
estimulao de VD 80%) e com padro de ativao
ventricular tipo BRE no eletrocardiograma (ECG) de superfcie.
Foram includos pacientes de ambos os sexos de 18 a 75
anos, em classe funcional I e II da NYHA e com frao de
ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) 35%. As doenas
preexistentes e medicaes em uso foram identificadas.
Hipertenso arterial sistmica (HAS) foi definida como
histria clnica de hipertenso e valores de presso arterial
sistlica (PAS) 140 mmHg ou de presso arterial diastlica
(PAD) 90 mmHg. Foram includos somente hipertensos
controlados ou normotensos.
Diabete melito foi definido como histria clnica de diabete
e uso regular de hipoglicemiantes orais e/ou insulina, sendo
includos somente diabticos com nveis glicmicos controlados.
A doena de Chagas foi identificada pela presena de pelo
menos dois exames sorolgicos distintos positivos (ELISA,
hemaglutinao indireta ou imunofluorescncia indireta) e
histria epidemiolgica relevante.
A funo renal foi avaliada por meio da dosagem de
creatinina solicitada pelos mdicos assistentes, durante o
seguimento clnico/cardiolgico de rotina.
Os critrios de excluso consideraram doena arterial
coronariana caracterizada pela presena de angina de peito
e/ou evidncia de dficit segmentar da contratilidade do VE
ao ecocardiograma, fibrilao atrial (FA), doena pulmonar
(DPOC), gravidez, cirurgia cardaca recente (menos de quatro
semanas) ou a recusa em participar do estudo.
Anlise do complexo QRS e radiografa do trax
A durao do complexo QRS consistiu na medida do
intervalo de tempo entre a emisso da espcula do marca-
passo e o final do complexo QRS (ms), avaliada na derivao
D2 do eletrocardiograma de superfcie (ECG).
O posicionamento do cabo-eletrodo ventricular foi
verificado por meio da radiografia de trax nas incidncias
pstero-anterior e perfil.
Estudo ecocardiogrfco
O protocolo do estudo ecocardiogrfico constou da
obteno de imagens uni e bidimensionais, com Doppler
pulstil e contnuo guiado por mapeamento de fluxo em cores,
alm do Doppler tecidual, incluindo o Tissue Synchronization
Imaging (TSI), com anlise dos 12 segmentos.
Os exames foram realizados por profissional experiente
em aparelho da marca Vivid 7 (GE Vingmed Ultrasound AS,
Horten, Noruega), equipado com transdutor eletrnico de
frequncia varivel (4 a 12 MHz) e alta resoluo.
A dessincronia ventricular foi analisada mediante
diferentes tcnicas ecocardiogrficas, respeitando-se as
recomendaes do atual Consenso da Sociedade Americana
de Ecocardiografia
7
. As seguintes medidas foram realizadas:
1. DifTPEVE-VD - Diferena entre os tempos pr-ejetivos
do VE e VD (atraso interventricular) obtidos por meio
do Doppler pulstil (ponto de corte 40 ms);
2. Retardo SIVPP - Atraso de contrao entre o septo
interventricular e a parede posterior ao modo M
(ponto de corte: 130 ms);
3. TPEVE - Medida do tempo pr-ejetivo do VE (artico)
ao Doppler pulstil (ponto de corte: 140 ms);
4. MaxDif12seg - Mxima diferena de tempo entre
dois segmentos distintos obtidos com a tcnica do TSI
(ponto de corte: > 100 ms);
157
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 156-162
Abreu e cols.
Dessincronia e BNP na estimulao apical do VD
5. DP12seg - Anlise do desvio padro dos 12 segmentos
supracitados (ponto de corte > 32,6 ms);
6. Retardo SIVPL - Atraso de contrao entre o septo
interventricular e a parede lateral obtida tambm pelo
TSI (ponto de corte: 65 ms);
Dosagem do BNP
A dosagem do BNP foi realizada a partir da coleta de
sangue venoso, de preferncia em veia antecubital, com
o paciente em posio supina por 30 minutos, antes da
realizao do ecocardiograma e com o examinador cego
para seus resultados. A presso arterial e a frequncia
cardaca foram medidas antes da coleta. As amostras de
sangue total foram colocadas em tubos plsticos contendo
EDTA (1 mg/ml de sangue) e processadas imediatamente
por intermdio dos kits do Triage

BNP Test (Biosite

Inc.,
San Diego, EUA). No presente estudo, definiu-se o ponto
de corte de 60 pg/ml para os nveis de BNP, baseando-se
esse valor em trabalhos anteriores envolvendo chagsicos
com funo de VE preservada
8,9
.
Anlise estatstica
As variveis categricas foram descritas pelas propores,
as contnuas, pelas mdias e desvios-padro, medianas e
intervalos interquartlicos, conforme padro de distribuio.
Utilizou-se a anlise de regresso linear uni e multivariada
considerando como varivel dependente o BNP. O nvel
de significncia estatstica foi definido para valores de p
menores que 0,05.
Resultados
Foram includos somente pacientes clinicamente
compensados, em classe funcional I e II da NYHA. Houve
predomnio do modo de estimulao dupla cmara (74%) e o
tempo mediano do implante foi de 63 meses (1 - 137 meses), e
94% da amostra apresentavam-se em estimulao artificial por
seis meses ou mais. O bloqueio atrioventricular total (BAVT)
foi a indicao mais comum para o implante (85%) e em 48
pacientes (56%) a doena de Chagas apresentou-se como a
causa da cardiopatia de base. A durao mdia do QRS foi de
139 14,2 ms e nenhum dos pacientes apresentou disfuno
significativa do VE (FEVE mdia = 51,8 8%).
Com relao ao VD, as mdias dos seus ndices de
desempenho apresentaram-se dentro dos limites normais,
mesmo aps anlise do subgrupo de pacientes com FEVE
40%. Sua frao de ejeo mdia foi de 56,4 11,2%.
A mediana dos nveis de BNP foi de 38,9 pg/ml com valor
mnimo dosado de 5 pg/ml e mximo de 581 pg/ml. Em 34
pacientes (40%), esses nveis foram considerados elevados
(ponto de corte de 60 pg/ml). As principais caractersticas
clnicas, demogrficas e parmetros ecocardiogrficos
avaliados esto listados na tabela 1.
A dessincronia interventricular foi observada em 49
pacientes (59,8%), considerando-se a mediana do atraso
interventricular. Dessincronia intraventricular significativa foi
Tabela 1 - Caractersticas clnicas, demogrfcas e parmetros
ecocardiogrfcos principais dos 85 pacientes com estimulao
apical crnica do VD
Variveis
n (%) ou mdia DP ou
mediana (IQL)
Idade (anos) 58,5 12,6
Mulheres (%) 46 (54)
FC (bpm) 64 3
PAS (mmHg) 125 10
PAD (mmHg) 80 6
Chagsicos (%) 48 (57)
Classe funcional (NYHA) (%):
I 67 (79)
II 18 (21)
Medicamentos em uso
Diurticos de ala e tiazdicos 37 (43,5)
Inibidores ECA 35 (41,2)
Bloqueadores dos canais de clcio 11 (12,9)
Digital 10 (11,8)
Amiodarona 8 (9,4)
Betabloqueadores 8 (9,4)
BRAS 8 (9,4)
Modo de estimulao (%)
DDD(R) 63 (74)
VVI(R) 17 (20)
VDD(R) 5 (6)
Captura ventricular (PV%) 96 4
Durao (ms) do QRS: 139 14,2
120-150 (%) 72 (84,7)
> 150 (%) 18 (15,3)
BNP (pg.ml
-1
) 38,9 (18,7;81,6)
Parmetros ecocardiogrfcos
Dimetro diastlico do VE (mm) 52,6 6,9
Dimetro sistlico do VE (mm) 37,1 7,8
Frao de ejeo do VE* (%) 51,8 8,5
Frao de ejeo do VD* (%) 56,4 11,2
Relao E/E 10,5 3,6
PSAP (mmHg) 34,6 7,1
ndice volume AE (ml/m
2
) 36,3 11,2
Dados expressos pela mdia ( desvio-padro) ou proporo ou mediana
(intervalo interquartlico).; FC - frequncia cardaca; PAS - presso arterial
sistlica; PAD - presso arterial diastlica; NYHA - New York Heart Association;
ECA - enzima conversora angiotensina; BRAS - bloqueadores dos receptores
da angiotensina; DDD - modo estimulao dupla cmara; VVI - modo de
estimulao cmara nica; VDD - marcapasso dupla cmara de cabo-eletrodo
nico; PV% - % de batimentos estimulados no ventrculo direito; BNP - peptdeo
natriurtico tipo B; VE - ventrculo esquerdo; VD - ventrculo direito; PSAP -
presso sistlica artria pulmonar; AE - trio esquerdo. (*) Mtodo de Simpson.
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Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 156-162
Abreu e cols.
Dessincronia e BNP na estimulao apical do VD
observada em 77 pacientes (90,6%) quando o parmetro
analisado foi a mediana do tempo pr-ejetivo do VE, assim
como quando se analisou o desvio-padro e a diferena
mxima dos picos sistlicos medidos nos 12 segmentos
miocrdicos. Da mesma forma, a mediana do atraso de
contrao entre o septo interventricular e a parede lateral foi
significativa em 31 pacientes (36,5%) (tab. 2).
Na anlise univariada, a durao do QRS, o tempo
de implante, a doena de Chagas, a hipertenso arterial
Tabela 2 - Medidas ecocardiogrfcas de dessincronia inter e
intraventricular aps estimulao apical crnica do VD
Medidas de DV
(ms)
Mediana (IQL)
Registros
alterados n (%)
Mtodo
ecocardiogrfco
Interventricular
DifTPEVE-VD 44 (26;55,3) 49 (59,8) Doppler pulstil
Intraventricular
TPEVE 172 (153;186) 77 (90,6) Doppler pulstil
MaxDif12seg 112 (81;138) 49 (59,0) TDI/TSI
DP12seg 38,5 (28,6;50,2) 52 (62,7) TDI/TSI
Retardo SIVPL 59 (30,5;82) 31 (36,5) TDI/TSI
Retardo SIVPP 70 (50;90) 04 (4,8) Modo M
IQL - intervalo interquartlico (percentis 25; 75); DifTPEVE-VD - diferena
entre tempo pr-ejetivo dos ventrculos esquerdo (artico) e direito (pulmonar);
TPEVE - tempo pr-ejetivo do ventrculo esquerdo; MaxDif12seg - mxima
diferena entre os 12 segmentos; DP12seg - desvio padro entre os 12
segmentos; SIVPL - atraso entre septo interventricular e parede lateral; SIVPP
atraso entre septo interventricular e parede posterior; TDI/TSI - Tissue Doppler
Imaging/Tissue Synchronization Imaging.
Fig. 1 - Diagrama de disperso mostrando correlao positiva entre BNP e TPEVE.
B
N
P
L
n
Tempo pr-ejetivo do VE (ms)
e a maior parte das variveis ecocardiogrficas no
apresentaram correlao significativa com os nveis de BNP.
Entretanto, idade (r = 0,33, p = 0,002) e FEVE (r = -0,28,
p = 0,010) correlacionaram-se significativamente com esse
parmetro. Correlao significativa tambm foi observada
entre a medida do tempo pr-ejetivo do VE (r = 0,27, p =
0,013) e o BNP (fig. 1). Todas as outras medidas realizadas
para avaliao de DV no mostraram correlao significativa
com os nveis do peptdeo em questo, independentemente
da tcnica ecocardiogrfica empregada (tab. 3). A associao
positiva entre o TPEVE e os nveis de BNP permaneceu
mesmo quando o primeiro foi analisado como uma varivel
categrica, utilizando-se o ponto de corte recomendado
para o diagnstico de DV segundo a literatura atual (
140 ms) (fig. 2).
Na anlise de regresso linear mltipla, o TPEVE
permaneceu como nico preditor significativo e independente
dos nveis de BNP, mesmo aps ajuste para covariveis, como
idade e FEVE. O modelo de regresso linear obtido revelou,
portanto, que quanto mais velho for o paciente; quanto mais
grave for a disfuno do VE e mais prolongado o tempo pr-
ejetivo do ventrculo esquerdo (a partir de 140 ms), em mdia,
maiores sero os nveis de BNP.
Embora no tenha sido objetivo principal do estudo,
foi realizada anlise entre os subgrupos de chagsicos e
no chagsicos, e tambm entre os diferentes modos de
estimulao, DDD e VVI. Entretanto, no se observaram
nesta srie diferenas significativas entre os grupos quando
as variveis clnicas, eletrocardiogrficas e ecocardiogrficas
foram avaliadas, exceto a mdia da FEVE, que foi menor nos
chagsicos (p = 0,035).
159
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 156-162
Abreu e cols.
Dessincronia e BNP na estimulao apical do VD
Fig. 2 - Associao entre BNP e TPEVE ( 140 ms) em pacientes com estimulao apical crnica do VD.
B
N
P
L
n
Tempo pr-ejetivo do VE
Tabela 3 - Correlao entre os nveis de BNP com a idade,
eletrocardiograma e parmetros ecocardiogrfcos de
dessincronia ventricular
Variveis r p
Idade (anos) 0,33 0,002
QRS (ms) 0,10 0,371
Tempo implante (meses) 0,02 0,850
Captura ventricular (PV%) 0,17 0,112
Doena de Chagas 0,15 0,174
FEVE (%)* -0,28 0,010
TPEVE 0,27 0,013
Retardo SIVPP 0,04 0,722
Dif TPEVE-VD 0,08 0,500
DP12seg 0,01 0,918
MaxDif12seg 0,06 0,617
Retardo SIVPL 0,06 0,569
PV% - % de batimentos estimulados no ventrculo direito; FEVE - frao de ejeo
do ventrculo esquerdo; TPEVE - tempo pr-ejetivo do ventrculo esquerdo;
SIVPP - septo interventricular e parede posterior; DifTPEVE-VD - diferena entre
o tempo pr-ejetivo dos ventrculos esquerdo e direito; DP12seg - desvio padro
entre os 12 segmentos; MaxDif12seg - mxima diferena entre os 12 segmentos;
SIVPL - septo interventricular e parede lateral. (*) Mtodo Simpson.
pice do VD e estveis clinicamente, alm de uma correlao
significativa entre o tempo pr-ejetivo do VE, que uma
medida de dessincronia intraventricular, e os nveis de BNP.
O grupo estudado caracterizou-se por idade de 58,5
12,6 anos, predomnio de chagsicos e ausncia de disfuno
ventricular importante (FEVE: 51,8 8,5%). O uso regular
de drogas como os inibidores da ECA, betabloqueadores e
diurticos em mais de 80% dos pacientes avaliados indica que
todos estavam em tratamento clnico otimizado, em classe
funcional I e II da NYHA.
Cerca de 40% dos pacientes apresentaram nveis elevados
de BNP, considerando-se 60 pg/ml o ponto de corte para
os valores dosados. Baseou-se esse dado em estudo prvio
que analisou chagsicos com funo ventricular preservada e
observou valores mdios de BNP semelhantes entre o grupo
controle e pacientes com FEVE > 40%. Nveis significativamente
maiores foram encontrados nos pacientes com FEVE 40%
8
.
Em concordncia com outros trabalhos
9,10
, observou-se que
a elevao dos nveis de BNP correlacionou-se com o aumento
da idade (r = 0,33, p = 0,002) e com a piora da FEVE (r =
-0,28, p = 0,010). Entretanto, considerando-se que a maior
parte da amostra apresentava-se em classe funcional I da NYHA,
mais do que o aumento das presses de enchimento do VE, a
DV observada no estudo tambm contribuiu para a elevao
dos nveis de BNP. Fato demonstrado mediante a correlao
significativa entre o tempo pr-ejetivo do VE e o BNP (r = 0,38,
p < 0,0001), independentemente da FEVE e idade.
Trabalhos anteriores j verificaram que a ativao
dessincrnica dos ventrculos pode contribuir para uma
hipertrofia assimtrica, desarranjo miofibrilar, aumento da
Discusso
O presente estudo demonstrou a elevada frequncia de
DV em pacientes com MP estimulados cronicamente no
160
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 156-162
Abreu e cols.
Dessincronia e BNP na estimulao apical do VD
concentrao de catecolaminas, ativao neuro-humoral e
distrbios de perfuso regional
5
. Os estudos MOST
11
, DAVID
12
e MADIT II
13
, por sua vez, sinalizaram que a DV pode criar
substrato anatomofuncional capaz de comprometer a funo
cardaca em longo prazo ao constatar aumento do risco de
FA, insuficincia mitral e hospitalizaes por IC em pacientes
com elevada porcentagem de batimentos estimulados no
VD, particularmente naqueles com disfuno ventricular
prvia ao implante
14
. Entretanto, ainda no est claro se a
DV um fenmeno agudo que poderia deteriorar a funo
do VE em longo prazo e, consequentemente, ocasionar IC
na ausncia de cardiomiopatia
15,16
.
Nossos resultados concordam, todavia, com outros trabalhos

que verificaram que a DV secundria EAPVD crnica pode
ocasionar prejuzos da funo sistlica e diastlica do VE e
contribuir para o aumento dos nveis de BNP. Segundo Chiladakis
e cols.
17
, o incremento do volume sistlico final do VE e do
tempo de relaxamento isovolumtrico ocasionados pela EAPVD,
em pacientes com FEVE normal, contribuiu para esses achados.
Outros autores tambm verificaram correlao significativa do
BNP com a gravidade da DV detectada em pacientes com
EAPVD, assim como sintomas iniciais de IC em pacientes com
BAVT e FEVE normal, aps EAPVD por 6,5 5,7 anos
18,19
.
Atualmente, a DV ocasionada pela EAPVD pode ser
quantificada por vrias tcnicas ecocardiogrficas. Embora
muitas medidas possam ser utilizadas, as mais simples e
rotineiras tm apresentado bom desempenho em avaliaes
multicntricas
20
. O tempo pr-ejetivo do VE, por exemplo,
avaliado no presente estudo, til em quantificar dessincronia
intraventricular com boa reprodutibilidade segundo trabalhos
prvios, como o estudo CARE-HF
21
. Recentemente, S e cols.
22

observaram prolongamento dessa medida em um pequeno
grupo de pacientes, tambm, de maioria chagsica com FEVE
normal, ao longo de oito meses. Os autores verificaram que
apesar de as medidas do TPEVE no atingirem o valor aceito
para o diagnstico de DV ( 140 ms), essa foi a nica medida
de DV analisada que apresentou incrementos ao longo do
tempo de acompanhamento. Salienta-se que, no estudo em
questo, a estimulao septal predominou sobre a apical, que
parece ser mais deletria.
Alm do TPEVE, alterado em mais de 90% da amostra,
as demais medidas ecocardiogrficas avaliadas no estudo
tambm identificaram alteraes dessincrnicas inter e
intraventriculares, revelando a elevada frequncia desse distrbio
em pacientes com EAPVD crnica. ndices tais como o atraso
interventricular, a mxima diferena e o desvio padro dos
12 segmentos apresentaram-se alterados em mais de 50% da
amostra. Entretanto, apesar da utilidade das diversas tcnicas
ecocardiogrficas empregadas, incluindo a Tissue Synchronization
Imaging, em quantificar a DV, no se evidenciou associao
significativa dessas medidas com os nveis sricos de BNP nesse
grupo de pacientes, ao contrrio do TPEVE.
Nossos resultados corroboram as discusses atuais,
especialmente no campo da TRC, que buscam responder
se as medidas ecocardiogrficas utilizadas, at o momento,
para a anlise de DV, seriam aquelas que melhor definiriam
a sua presena. Dois importantes estudos prospectivos e
multicntricos, o PROSPECT
23
e o ReThinQ
24
, no encontraram
correlao entre as medidas de DV e os benefcios da TRC
ao selecionarem candidatos ao procedimento segundo
critrios ecocardiogrficos. A importncia de fatores tcnicos
contribuindo para esses achados foi destacada, em especial,
por aspectos relacionados exequibilidade e reprodutibilidade
dos mtodos utilizados. consenso, entretanto, que a tcnica
do TSI no deva ser considerada improdutiva para a anlise de
DV, mas avanos tecnolgicos so necessrios para abordagens
menos dependentes do operador
20
.
Limitaes
Por se tratar de estudo transversal, foram avaliados pacientes
com MP em um determinado momento de seu seguimento
clnico, o que acarreta limitaes nos resultados. Embora nossos
achados indiquem associao entre a elevao dos nveis de
BNP e DV secundria EAPVD crnica, o desenho do estudo
no permite estabelecer uma relao causal entre essas variveis.
importante considerar, ainda, que o BNP foi avaliado
em conjunto com medidas de DV cujos trabalhos especficos
no definiram quais seriam os melhores ndices ou pontos de
cortes ideais para a sua anlise, sendo esse um dos motivos
da no incluso das medidas de dessincronia propostas, at
ento, nas Diretrizes atuais de ressincronizao cardaca
25
.
Apesar disso, consenso na literatura atual que as medidas
de DV sejam utilizadas em conjunto com os critrios clnicos
na seleo de candidatos considerados limtrofes para a TRC
26
.
Limitaes inerentes tcnica da Tissue Synchronization
Imaging devem ser ressaltadas
7
. Destacam-se, entre elas,
curvas sistlicas nem sempre contidas dentro do intervalo
ejetivo, mltiplos picos resultantes de um mesmo segmento
miocrdico e, em algumas ocasies, em vez de um pico bem
definido, um plat, que dificultava a determinao do ponto
ideal para a medida proposta.
Concluses
Pacientes com MP estimulados cronicamente no pice
do VD apresentam elevada frequncia de DV, e no presente
estudo a dessincronia intraventricular foi identificada por meio
da medida do tempo pr-ejetivo do VE, em cerca de 90% dos
pacientes. Alm disso, essa medida mostrou ser um preditor
independente do aumento dos nveis de BNP, indicando
que a DV foi capaz de produzir alteraes neuro-humorais
precocemente em pacientes sem disfuno importante do
VE. Novos estudos so necessrios para se definir se a DV
identificada ao ecocardiograma ou o aumento dos nveis de
BNP, em pacientes com MP estimulados cronicamente no
pice do VD, so capazes de predizer evoluo desfavorvel.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao Acadmica
Este artigo parte da dissertao de Mestrado de Claudia
Drummond Guimares Abreu pela Universidade Federal de
Minas Gerais.
161
Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 156-162
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Abreu e cols.
Dessincronia e BNP na estimulao apical do VD
162
Doena
Coronariana
Insucincia
Cardaca
I
N
O
V
A


O
Reduz a isquemia cardaca
1-5
Reduz mortalidade cardiovascular
1,2
Reduz risco de IAM
1
Reduz hospitalizao
1,2
1) Fox K et al. Eur Heart J 2009;30:2337-2345 2) Swedberg K et al. The Lancet DOI:10.1016/S0140-6736(10)61198-1 3) Klein WW et al. Coron Art Dis 2002;13:427-436 4) Tardif JC et al. Eur Heart J
2009;30:540-548 5) Amosova EN et al. American Congress of Cardiology 2010 6) Jondeau G, et al. Eur Heart J 2008;Abstract P738
Registrado no MS sob os n
os
: 1.1278.0071.003-0 (5mg 28 cps) / 1.1278.0071.005-7 (5mg 56 cps) / 1.1278.0071.009-1 (7,5 mg 28 cps) / 1.1278.0071.011-1 (7,5mg 56 cps)
Composio: Cloridrato de Ivabradina 5 e 7,5 mg. Indicao: Tratamento da Doena Coronariana. Contra-indicaes: Freqncia cardaca em repouso < 60 bpm; Insucincia He-
ptica Grave; gravidez e/ou amamentao. Dosagem e administrao: 5mg: 1 comprimido 12/12h . Aps 1 ms, passar para 7,5mg: 1 comprimido 12/12h. Propriedades farma-
codinmicas: Adaptao da freqncia cardaca (FC). A Ivabradina inibe de forma seletiva e especca a corrente inica I
f
dos canais f localizados no n sinusal. Os efeitos card-
acos so a exclusiva adaptao da FC, no repouso e no exerccio, sem alterao da conduo intra-atrial, trio-ventricular ou intra-ventricular, nem da contratilidade miocrdica ou da
presso arterial. Gravidez e lactao: No est indicado o uso da ivabradina durante a gravidez ou durante a lactao. Apresentao: Caixas com 28 comprimidos de 5 e 7,5 mg e
caixas com 56 comprimidos de 5 e 7,5 mg. Venda sob prescrio mdica. LABORATRIOS SERVIER DO BRASIL LTDA:
Estrada dos Bandeirantes, 4211 - Jacarepagu - Rio de Janeiro - RJ. Tel: (21) 2142-1414 - Fax: (21) 2142-1415. CEP: 22.775-
113. Escritrio: Av. Paulista, 1439 - Conj. 144 - So Paulo - SP - 01311-200 - Tel: (11) 3141-9441 - Fax: (11) 3141-2841.
Contra-indicao: insucincia heptica grave
Interao Medicamentosa:
No utilizar com cetoconazol, eritromicina, nelnavir e ritonavir.
2 comprimidos / dia
Mais sangue para uma
maior eccia anti-isqumica
1,2,6
Contra-indicao: insucincia
heptica grave
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Artigo Original
Vasculites e Eosinfilos em Bipsia Endomiocrdica, como
Preditores de Rejeio em Transplante Cardaco
Vasculitis and Eosinophils in Emdomyocardial Biopsies as Rejection Predictors in Heart Transplantation
Reginaldo Cipullo
2
, Marco Aurlio Finger
2
, Joo Manoel Rossi Neto
2
, Carlos Mendes Contreras
2
, Ndia Van Geen
Poltronieri
2
, Mabel de Moura Barros Zamorano
2
, Llian Mary da Silva
2
, Paulo Chaccur
2
, Jarbas Jakson Dinkhuysen
2
,
Noedir Antnio Groppo Stolf
1
Instituto do Corao - Universidade So Paulo
1
; Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
2
, So Paulo, SP - Brasil
Resumo
Fundamento: O significado clnico de vasculites, leses isqumicas, efeito Quilty e da presena de eosinfilos em
bipsias endomiocrdicas de receptores de transplante cardaco com rejeies leves no foi ainda estabelecido.
Objetivo: Verificar se esses achados histolgicos encontrados nas bipsias endomiocrdicas (eosinfilos, vasculites,
efeito Quilty e leses isqumicas) so capazes de predizer rejeio aguda do enxerto.
Mtodos: Foram reavaliadas 1.012 bipsias endomiocrdicas consecutivas; dessas, 939 foram classificadas como OR
ou 1R pela Nomenclatura da Sociedade Internacional de Transplante de Corao e Pulmo de 2005, e divididas em
dois grupos: (1) Bipsias preditoras: aquelas que precederam rejeio aguda; e (2) Bipsias no preditoras: aquelas
que no precederam rejeio aguda. Comparamos a ocorrncia dos seguintes achados histolgicos: vasculites, leses
isqumicas, efeito Quilty e eosinfilos por anlise uni e multivariada entre os grupos.
Resultados: Aps anlise estatstica verificou-se a presena de vasculite intensa e de eosinfilos como maiores preditores
para rejeio aguda futura, apresentando respectivamente as seguintes razes de chance: 10,60 (IC95%: 3,62 - 31,06.
p < 0,001) e 6,26 (IC95%: 3,16 - 12,43. p < 0,001).
Concluso: Vasculites intensas e eosinfilos em bipsias do miocrdio so os principais fatores preditores de rejeio
aguda ps-transplante cardaco. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 163-170)
Palavras-chave: Vasculite, eosinfilos, miocrdio, bipsia, rejeio de enxerto, transplante de corao.
Abstract
Background: The clinical significance of vasculitides, ischemic lesions, Quilty effect and the presence of eosinophils in endomyocardial biopsies
of heart transplantation recipients with mild rejection has yet to be established.
Objective: To verify whether these histological findings observed in endomyocardial biopsies (eosinophils, vasculitides, Quilty effect and
ischemic lesions) are capable of predicting acute graft rejection.
Methods: A total of 1,012 consecutive endomyocardial biopsies were reevaluated; of these, 939 were classified as OR or 1R according to the
Nomenclature of the International Society of Heart and Lung Transplantation of 2005 and divided in two groups: (1) Predictive biopsies: those
that preceded acute rejection; and (2) Nonpredictive biopsies: those that did not precede acute rejection. We compared the occurrence of the
following histological findings: vasculitides, ischemic lesions, Quilty effect and eosinophils between the groups by uni- and multivariate analyses.
Results: The statistical analysis showed that the presence of severe vasculitides and eosinophils were the best predictors for future acute
rejection, with the following odds ratios: 10.60 (95%CI: 3.62 - 31.06. p < 0.001) and 6.26 (95%CI: 3.16 - 12.43, p < 0.001).
Conclusion: Severe vasculitides and eosinophils in myocardial biopsies are the main predictive factors of acute graft rejection post-heart
transplantation. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 163-170)
Keywords: Vasculitis; eosinophils; myocardial; biopsy; graft rejection; heart transplantation.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Reginaldo Cipullo
Rua Doutor Roberto Feij, 513 - Vila Prudente - 03138-001, So Paulo, SP - Brasil
E-mail: reginaldo@cardiol.br, recipullo@uol.com.br
Artigo recebido em 01/04/10; revisado recebido em 03/12/10; aceito em 14/02/11.
163
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 163-170
Cipullo e cols.
Vasculites e eosinfilos em bipsia endomiocrdica
Introduo
A bipsia endomiocrdica usada como ferramenta para o
diagnstico de rejeio em receptores de transplante cardaco
h 35 anos
1
. Apesar do progresso obtido nesse perodo no
conhecimento da fisiopatologia da rejeio do enxerto,
atualmente no existe procedimento capaz de substitu-la com
vantagens na avaliao do processo inflamatrio do enxerto
2
,
sendo ainda hoje considerada como padro de referncia para
o diagnstico da rejeio aguda
3-9
.
Parte do sucesso da bipsia endomiocrdica se deve
padronizao da nomenclatura da rejeio do enxerto
cardaco, realizada em 1990
10
, e um sistema de classificao
simples e facilmente compressvel foi rapidamente adotado
pelos centros transplantadores permitindo o progresso do
conhecimento mdico no diagnstico e tratamento das
rejeies do enxerto
11
.
Em 2005, essa classificao foi revista e simplificada de
acordo com o comportamento clnico das rejeies, estando
em uso nos dias de hoje com bons resultados
11
. Entretanto,
existem algumas leses histolgicas observadas nas bipsias
endomiocrdicas que possuem significado clnico incerto. Entre
elas podemos citar: a presena de eosinfilos em rejeies leves,
efeito Quilty, vasculites em vasos intramiocrdicos e leses
isqumicas em fibras musculares miocrdicas.
Com a inteno de avaliarmos os resultados obtidos com
microscopia ptica na profilaxia das rejeies, este estudo
tem como objetivo determinar se a presena de efeito Quilty,
eosinfilos, vasculites em vasos intramiocrdicos e leses
isqumicas em fibras musculares miocrdicas de bipsias com
rejeio leve ou sem rejeio so capazes de predizer rejeio
do enxerto no decorrer da evoluo clnica desses receptores
de transplante cardaco.
Mtodos
Antes do incio da pesquisa obtivemos aprovao do comit
de tica mdica do instituto Dante Pazzanese, sob o Protocolo
n 3.343, datado de 31 de maro de 2005.
Trata-se de um estudo de coorte combinado, retrospectivo
de 2002 a 2006 e prospectivo de 2006 a 2009, no qual
reavaliamos por microscopia ptica todas as bipsias
endomiocrdicas de 109 pacientes consecutivos submetidos
a transplante cardaco entre 10 de janeiro de 2002 e 10 de
janeiro de 2009, e que realizaram ao menos duas bipsias
endomiocrdicas durante sua evoluo clnica.
A amostra populacional analisada foi composta de 109
pacientes consecutivos submetidos a transplante cardaco
em nossa instituio, entre 10 de janeiro de 2002 e 10
de janeiro de 2009, que realizaram duas ou mais bipsias
endomiocrdicas aps a referida cirurgia; 80% dos pacientes
pertenciam ao sexo masculino; quanto cor da pele, 73%
dos pacientes denominavam-se brancos. O paciente mais
jovem apresentava 11 anos, e o mais velho, 69 anos, sendo
a mdia de idade desse grupo de 46 13 anos na data do
transplante. Quanto doena cardaca prvia ao transplante,
35% dos pacientes apresentavam cardiomiopatia dilatada
idioptica; 33%, cardiomiopatia secundria coronariopatia;
e 22%, cardiomiopatia secundria doena de Chagas; 7%,
cardiomiopatia secundria a valvopatias; e 3%, devido a
outras etiologias.
Aps o transplante, todos os pacientes receberam
imunossupresso com ciclosporina na dose de 4 mg/kg/dia,
micofenolato mofetil na dose de 1,5 g ao dia, e metilpredinisona
na dose de 10 mg/kg/dia por cinco dias, e posteriormente
prednisona, inicialmente na dose de 0,4 mg/kg. Alteraes
na teraputica imunossupressora foram realizadas quando
necessrio, porem 88% dos pacientes mantiveram-se com
ciclosporina, micofenolato mofetil e prednisona.
Todos os pacientes foram submetidos a bipsias do
miocrdio, de acordo com o seguinte protocolo: no
primeiro ms aps a cirurgia esses exames foram realizados
semanalmente; nos segundo e terceiro meses, quinzenalmente;
quarto, quinto e sexto meses, mensalmente; e a partir dessa
data, a cada ano aps a cirurgia.
As bipsias foram realizadas em centro cirrgico com
bitomo de Stanford-Caves e sob fluoroscopia. Todos os
fragmentos colhidos foram fixados com Formol a 10% logo
aps o trmino do procedimento e embebidos em parafina
formando blocos, que posteriormente foram divididos em
trs planos: superficial, intermedirio e profundo. De cada
bloco obtivemos 30 fatias de trs micrmetros de espessura,
que aps montadas em lmina de vidro foram coradas com
Hematoxilina-Eosina para os trs planos, e tricrmico de
Masson apenas para o nvel intermedirio.
Todas as lminas foram reavaliadas com microscpio ptico
da marca Weiss

. Procuramos em cada bipsia identificar


os seguintes achados histopatolgicos: efeito Quilty, leses
isqumicas e presena de eosinfilos no infiltrado inflamatrio
miocrdico, bastando a presena dessas leses em apenas
uma das quatro lminas reexaminadas para esse exame ser
considerado como positivo para a leso encontrada.
Para mensurar a frequncia das vasculites, analisamos as
lminas coradas com Hematoxilina-Eosina de cada bipsia.
Elegemos a coluna de fatias de fragmentos miocrdicos de
cada lmina com as leses mais representativas, realizamos
a contagem dos vasos acometidos pelo processo inflamatrio
encontrados em cada plano e, posteriormente, o somatrio
dessas leses vasculares em todas as lminas analisadas. Esse
valor foi divido pelo nmero de planos analisados, obtendo
a mdia aritmtica das vasculites por lminas analisadas. A
seguir, dividimos esse resultado pelo nmero de fragmentos
miocrdicos colhidos na bipsia; obtivemos, assim, o nmero
mdio de vasos acometidos por processo inflamatrio, por
fragmentos analisados.
Definimos vasculites como processo inflamatrio,
acometendo um ou mais vasos, com extenso limitada
a estruturas adjacentes, podendo ser acompanhadas de
hemorragia ou leso isqumica na rea de distribuio dos
vasos por causa do dano vascular
12
e classificamos essas leses
de acordo com as caractersticas apresentadas pelo infiltrado
inflamatrio encontrado na parede dos vasos afetados da
seguinte forma (Figuras 1, 2, 3 e 4):
1. Vasculites leves - Infiltrado inflamatrio focal, afetando
parcialmente o permetro formado pelas paredes do
vaso, sem sinais de necrose vascular ou formao de
trombos na luz do vaso.
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 163-170
Cipullo e cols.
Vasculites e eosinfilos em bipsia endomiocrdica
Fig. 1 - Microfotografa mostrando pequena artria com infltrado linfocitrio
em suas paredes.
Fig. 2 - Microfotografa mostrando infltrado infamatrio acometendo todo
o permetro da parede de pequena artria intramiocrdica caracterizando
vasculite moderada.
Fig. 3 - Microfotografa mostrando pequena artria intra - miocrdica acometida
por infltrado infamatrio e paredes do vaso delaminadas
2. Vasculites moderadas - Infiltrado inflamatrio afetando
todo o permetro formado pelas paredes do vaso, sem
sinais de necrose vascular ou formao de trombos
na luz do vaso.
3. Vasculites intensas - Infiltrado inflamatrio presente na
parede do vaso associado necrose de sua parede ou
formao de trombos no interior do vaso.
Os pacientes foram acompanhados em visitas ambulatoriais
mensais, no primeiro ano, e bimestrais, a partir do incio
do segundo ano. Com informaes obtidas nas consultas
ambulatoriais e internaes hospitalares, construiu-se um
banco de dados com a evoluo clnica de cada receptor
de transplante cardaco da data de seu transplante at seu
falecimento ou 15 de maio de 2009, data do encerramento
do acompanhamento clnico desta pesquisa.
Consideramos como desfecho da pesquisa: Rejeio
aguda moderada (2R), diagnosticada por meio de bipsia
endomiocrdica, caracterizada como dois ou mais focos com
infiltrado inflamatrio mononuclear associado leso de fibra
miocrdica, ou grave (3R), descrita como infiltrado inflamatrio
difuso, polimrfico, com mltiplas reas de leso de agresso
celular, podendo ser encontrado edema, hemorragia e
vasculites segundo a nomenclatura da Sociedade Internacional
de Transplante de Corao e Pulmo
11
, ou evento clnico que
induziu aumento agudo e imediato da imunossupresso que
usualmente, mas nem sempre, foi acompanhado de resultado
anormal da bipsia endomiocrdica
13
.
Todos os pacientes que durante o perodo estudado
apresentaram diminuio da frao de ejeo do ventrculo
esquerdo, insuficincia cardaca ou mortes por qualquer outra
causa no relacionada com rejeio aguda foram excludos
desta pesquisa.
Entre 10 de janeiro de 2002 e 28 de fevereiro de 2009,
foram realizadas no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
1.012 bipsias endomiocrdicas; 64% foram obtidas nos
primeiros seis meses aps o transplante cardaco; 11,3%, entre
o stimo e o dcimo segundo meses da cirurgia; e 24,7%, aps
o primeiro ano do transplante cardaco. Do total de bipsias, 31
(3,06%) bipsias foram excludas: 9 por apresentarem sinais de
reativao da doena de Chagas, e 22 por apresentarem menos
que quatro fragmentos vlidos para a anlise. Das 981 bipsias
restantes, foram excludas 28 (2,77%) por apresentarem sinais
histolgicos de rejeio aguda moderada (2R) ou grave (3R).
Aps exclurmos as bipsias com rejeio aguda e com
recidiva da doena de Chagas dividimos as bipsia restantes
em dois grupos: o grupo preditor composto por bipsias que
antecederam um episdio de rejeio aguda e o grupo no
preditor por bipsias que no precederam esta complicao.
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Artigo Original
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 163-170
Cipullo e cols.
Vasculites e eosinfilos em bipsia endomiocrdica
Fig. 4 - Diagrama esquemtico mostrando a classifcao das vasculites quanto a sua intensidade.
Desta forma, tornaram-se ento elegveis para o estudo
953 bipsias endomiocrdicas, que foram divididas em
dois grupos, a saber: Grupo Preditor, formado por 52
bipsias que precederam um episdio de rejeio aguda,
sendo 28 bipsias que antecederam episdios de rejeies
agudas demonstradas por microscopia ptica em pacientes
assintomticos, somadas a 24 bipsias que precederam
pulsoterapia com imunossupressores em razo de evidncias
clnicas e ecocardiogrficas de rejeio aguda. Grupo No
Preditor, formado por 901 bipsias endomiocrdicas que no
antecederam episdios de rejeio aguda.
Todos os dados colhidos nesta pesquisa foram armazenados
em planilha do software Excel 2003 para Windows

, e
utilizou-se o programa SPSS

verso 10.0 para a realizao


dos clculos estatsticos.
Para a anlise univariada, foram utilizados os testes: Qui-
Quadrado, Mann-Whitney, ANOVA ou teste exato de Fisher
para as variveis categricas e o teste t de Student para as
variveis normais. Foram consideradas elegveis para anlise
multivariada variveis com valor de p 0,10.
Na anlise multivariada utilizou-se o mtodo de regresso
proporcional de Cox, para determinar o risco oferecido por
cada parmetro estudado de ocorrncia de rejeio aguda.
Para estimativa da sobrevida e da sobrevida livre de rejeio
(com ou sem comprometimento hemodinmico), utilizou-se o
mtodo de Kaplan-Meier e as diferenas entre os grupos foram
verificadas pelo clculo do log Rank Test. Foram considerados
como resultados significativos da anlise multivariada aqueles
que apresentavam valores de p 0,05.
A pesquisa em questo no recebeu financiamento de
fontes de fomentos.
Resultados
Anlise univariada
Na anlise univariada, foram comparados a intensidade
e a frequncia de vasculites, efeito Quilty, eosinfilos no
infiltrado inflamatrio e leses isqumicas entre as bipsias
que antecederam episdios de rejeio aguda (grupo
preditor), e bipsias que no precederam essa complicao
clnica (grupo no preditor). A tabela 1 resume os resultados
da anlise univariada para o desfecho clnico rejeio aguda.
Analise multivariada
De todas as variveis estudadas, apenas a frequncia de
vasculites por fragmento no se correlacionou com rejeio
Tabela 1 - Anlise univariada para o desfecho clnico rejeio aguda
Achados
histopatolgicos
Grupo no
preditor
Grupo
preditor
Signifcncia
Vasculites ausentes 463 (51,4%) 11 (21,2%)
Vasculites discretas 239 (26,5%) 24 (46,2%)
Vasculites moderadas 163 (18,1%) 12 (23,1%)
Vasculites intensas 36 (4,0%) 5 (9,6%)
< 0,001 entre
os grupos
estudados
Leses isqumicas 190 (21,1%) 14 (26,9%) 0,319
Efeito Quilty 371 (41,2%) 29 (55,8%) 0,038
Eosinflos 47 (5,2%) 11 (21,2%) < 0,001
Frequncia mdia
de vasculites por
fragmento (IC95%)
0,15
(0,13-0,16)
0,28
(0,20-0,36)
< 0,001
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Vasculites e eosinfilos em bipsia endomiocrdica
aguda apresentando razo de chance de 1,174 (IC95%:
0,357 - 3,861. p = 0,792). Retirada essa varivel da equao,
obtivemos a vasculite intensa e a presena de eosinfilos
como maiores preditores de rejeio futura, apresentando
respectivamente as seguintes razes de chance: 10,60 (IC95%:
3,62 - 31,06. p < 0, 001) e 6,26 (IC95%%: 3,16 - 12,43.
p < 0,001). O grfico 1 sumariza os resultados da anlise
multivariada para o desfecho clnico rejeio aguda.
O grupo de pacientes que no apresentavam vasculites em
suas bipsias apresentou sobrevida livre de rejeio aguda de
96,3 0,13% no primeiro ano aps o transplante cardaco.
Entretanto, notamos nos pacientes com vasculites leves ou
moderadas uma reduo semelhante de sobrevida livre de
rejeio aguda no mesmo perodo de 86,2 0,32% e 86,4
0,45%, respectivamente. Os pacientes com vasculites
intensas apresentaram menor sobrevida livre de rejeio
no final do primeiro ano ps-transplante, com apenas 65,9
16,8%, sem experimentarem essa complicao. Como
podemos observar no grfico 2, as diferenas entre os grupos
aumentam no decorrer do tempo e, aos cinco anos de
seguimento, os pacientes sem vasculites apresentam 91,7
0,3% de sobrevida livres de rejeio aguda. J nos pacientes
com vasculites intensas, apenas 49,4 19% no apresentaram
essa complicao aps o transplante cardaco.
Pacientes que no apresentam eosinfilos no infiltrado
intersticial tem sobrevida livre de rejeio aguda no primeiro
ano aps o transplante cardaco de 98,5% 0,05%. Entretanto,
no grupo em que notamos a presena dessa clula no infiltrado
inflamatrio intersticial miocrdico, a sobrevida livre de rejeio
nesse perodo foi muito reduzida a apenas 61,6% 10,2%. O
grfico 3 demonstra a sobrevida livre de rejeio dos pacientes
com e sem eosinfilos no infiltrado inflamatrio.
Discusso
A utilizao da nomenclatura padronizada para o
diagnstico
10,11
de rejeio cardaca foi de extrema
importncia para o crescimento do conhecimento mdico na
rea de transplante cardaco. Entretanto, com o uso rotineiro
dessa classificao surgiram algumas lacunas na interpretao
dos achados histolgicos das bipsias endomiocrdicas e sua
relao com a fisiopatologia da rejeio e seu significado
clnico. Entre os hiatos do conhecimento no transplante
cardaco tm-se os significados clnicos das vasculites,
leses isqumicas, efeito Quilty e eosinfilos em bipsias do
miocrdio que apresentam rejeio leve.
A identificao de achados nas bipsias que possam
predizer o aparecimento de rejeio e m evoluo se
reveste de enorme importncia clnica, podendo ser utilizada
como uma ferramenta importante capaz de indicar em quais
pacientes devemos incrementar a terapia imunossupressora
a fim de evitar agresso imunolgica do enxerto.
Pequenos estudos realizados entre as dcadas de 1980
e 1990 consideraram as vasculites um sinal nefasto
14-17
na
interpretao das bipsias endomiocrdicas, sendo essas
associadas a rejeio grave e morte. Porm, esse sinal
histolgico no foi valorizado nas nomenclaturas padronizadas
de rejeio de 1990
10
ou de 2005
11
, necessitando at hoje de
estudos capazes de elucidar seu real valor clnico.
Os achados desta pesquisa corroboram a importncia das
vasculites como fatores preditores independentes de rejeio
aguda, rejeio aguda associada a grave comprometimento
hemodinmico e morte por rejeio aguda. De maneira
indita foram classificadas as vasculites morfologicamente
de acordo com a intensidade do fenmeno inflamatrio e a
integridade de suas paredes e seu endotlio.
Dentre as alteraes histolgicas estudadas, as vasculites
e a presena de eosinfilos foram capazes de prever
rejeio aguda. Os pacientes portadores de vasculites leves
e moderadas apresentaram chance de rejeio aguda cerca
de quatro vezes maior que os pacientes sem inflamao
encontrada na parede dos vasos; j os pacientes com
vasculites intensas (acompanhadas de necrose da parede
Grfco 1 - Resultados da analise multivariada para rejeio aguda.
EOSINFILOS
VASCULITES GRAVES
VASCULITES MODERADAS
VASCULITES LEVES
3,16
6,26
12,43
p < 0,001
3,62
10,60
31,06
1,84
p < 0,001
4,22
9,69
p = 0,001
2,04
4,20
8,66
p < 0,001
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Vasculites e eosinfilos em bipsia endomiocrdica
do vaso ou formao de trombos intravasculares) possuem
probabilidade aumentada de 10 vezes de rejeio aguda.
A presena de vasculites diminui significativamente a
sobrevida livre dessa complicao, especialmente no grupo
de pacientes que apresentaram vasculites intensas, onde
50% dos pacientes apresentaram rejeio at o segundo ano
de transplante, contra apenas 5% dos pacientes do grupo
sem vasculites que experimentaram esse desfecho clnico
no mesmo perodo.
Tomando como base os estudos das vasculites sistmicas
que podem ser causadas por ao da imunidade celular,
pela deposio de imunocomplexos ou anticorpos
18
, seria
razovel inferir que as vasculites, no contexto do transplante
cardaco, podem ocorrer tanto na rejeio celular quanto na
rejeio mediada por anticorpos; entretanto, hoje existem
mais evidncias clnicas e experimentais que associam a
presena de vasculites rejeio mediada por anticorpos
19-21
.
A associao entre vasculites e o aumento da expresso de
HLA-DR, deposio de anticorpos IgG ou IgM no leito vascular,
associados fixao de fraes C3d e C4d do complemento e
acmulo de fibrina nas paredes capilares ou no interstcio, foi
recm-demonstrada em receptores de transplante cardaco e
correlaciona-se com aumento da mortalidade cardiovascular
20
.
Os mecanismos propostos para explicar as leses vasculares
so a fixao do complemento aos anticorpos depositados
no leito vascular, sua ativao levando a leso endotelial,
trombose vascular e recrutamento de neutrfilos para o local
de inflamao vascular
22
, originando dessa forma isquemia
tecidual, que pode ser considerada como o denominador mais
decisivo de prognstico nas vasculites, podendo levar desde a
disfuno cardaca decorrente de alteraes metablicas por
isquemia passageira at a infarto do miocrdio ocasionando
leses definitivas no corao
23
.
A presena de eosinfilos compondo o infiltrado
inflamatrio intersticial associada frequentemente a rejeies
intensas acompanhadas de hemorragia, vasculites intensas,
necrose de fibras musculares, levando a disfuno do enxerto
cardaco e muitas vezes a morte do receptor; entretanto, no
final da dcada de 1980, surge uma srie de quatro casos em
que a presena de eosinfilos em rejeies leves ou moderadas
foi sucedida de graves repercusses hemodinmicas
24
. No
surgiram novas pesquisa desde ento, capazes de elucidar-se
o significado dos eosinfilos nas rejeies leves.
Em nossa populao, a presena de infiltrao eosinoflica
nas bipsias cardacas analisadas foi pouco comum, ocorrendo
em apena 6,1% dos exames reavaliados; entretanto, esse
achado mostrou-se de grande significado clnico, pois nos
pacientes que apresentavam eosinfilos fazendo parte do
infiltrado inflamatrio intersticiais, a chance de rejeio
aumentou cerca de seis vezes em comparao ao grupo
Grfco 2 - Sobrevida livre de rejeio em pacientes com vasculites em bipsia endomiocrdica.
AUSNCIA DE VASCULITES
VASCULITES LEVES
VASCULITES MODERADAS
VASCULITES GRAVES
Log rank test < 0,001
Tempo em dias
1.800 1.440 1.080 720 360 0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
S
o
b
r
e
v
i
d
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v
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j
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Vasculites e eosinfilos em bipsia endomiocrdica
de paciente que possuam infiltrado inflamatrio intersticial
exclusivamente linfocitrio.
Sabe-se que os eosinfilos agem como clulas efetoras de
rejeio quando a via do linfcito T citotxico encontra-se
bloqueada ou inoperante
25
. Desencadeadas pelos linfcitos
T auxiliadores do tipo 2 a via de rejeio dos eosinfilos
dependente de interleucinas 4, 5 e 9
26
acarretando, em ltima
instncia, em aumento da permeabilidade vascular e destruio
tecidual mediada por uma srie de protenas liberadas dos
grnulos citoplasmticos dos eosinfilos, tais como: protena
bsica principal, protena catinica eosinoflica, neurotoxina
eosinoflica e peroxidase eosinofilica
27
.
Este o primeiro estudo em humanos que correlaciona a
infiltrao eosinoflica em bipsias sem inflamao intersticial
ou com rejeio leve, rejeio aguda.
Uma limitao potencial do estudo o seu carter
retrospectivo.
Concluses
Aps avaliao dos resultados obtidos na comparao
dos achados histolgicos encontrados nos grupos de bipsias
preditoras e no preditoras, conclui-se que:
1. A presena de vasculites nas bipsias sem infiltrado
inflamatrio ou rejeio leve est associada a
aumento do risco de o paciente desenvolver rejeio
aguda. Adicionalmente encontramos relao entre a
intensidade da inflamao dos vasos afetados com
a evoluo do pacientes (a presena de vasculite
intensa na bipsia endomiocrdicas foi o fator
preditor independente que mais se correlacionou
com rejeio aguda).
2. O achado de eosinfilos compondo o infiltrado
inflamatrio de pacientes com rejeies leves
correlacionou-se com aumento da chance de o
paciente desenvolver rejeio aguda.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao Acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Reginaldo
Cipullo pela Universidade de So Paulo.
Grfco 3 - Sobrevida livre de rejeio aguda em pacientes com eosinflos no infltrado intersticial.
Ausncia de eosinflos
Eosinflos presentes
Tempo em dias
1.800 1.440 1.080 720 360 0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
S
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Cipullo e cols.
Vasculites e eosinfilos em bipsia endomiocrdica
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Artigo de Reviso
Palavras-chave
Hiperventilao, insuficincia cardaca, fadiga muscular,
exerccio.
Correspondncia: Juliana Fernanda Canhadas Belli
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 / Bloco I, 1 Andar - Laboratrio de
Insuficincia Cardaca e Transplante - 05403-900, So Paulo, SP - Brasil
E-mail: jfcbelli@uol.com.br
Artigo recebido em 19/12/09; revisado recebido em 02/05/10; aceito em
13/07/10.
Comportamento do Ergorreflexo na Insuficincia Cardaca
Ergoreflex Activity in Heart Failure
Juliana Fernanda Canhadas Belli, Fernando Bacal, Edimar Alcides Bocchi, Guilherme Veiga Guimares
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - InCor HC FMUSP, So Paulo, SP - Brasil
Resumo
Grande nmero de evidncias tem sugerido a existncia
de uma rede de reflexos que se tornam hiperativos
secundariamente a alteraes msculo-esquelticas que
ocorrem na sndrome da insuficincia cardaca (IC). Estes,
aliados aos reflexos cardiovasculares simpato-inibitrios,
suprimidos na sndrome, podem contribuir para a intolerncia
ao exerccio fsico. A hiperativao dos sinais originados
dos receptores localizados nos msculos esquelticos
(mecanoceptores - metaborreceptores) uma hiptese
proposta recentemente para explicar a origem dos sintomas
de fadiga e dispneia e os efeitos benficos do treinamento
fsico na sndrome da IC. Na IC, outras alteraes nos sistemas
de controle reflexo, que no so mutuamente exclusivos,
contribuem para dispneia. Estimulao inapropriada dos
barorreceptores arteriais com consequente falta de inibio
da descarga do metaborreflexo muscular e quimiorreflexo
carotdeo e aumento da vasoconstrio renal com liberao
de angiotensina II pode tambm ser considerada. Apesar
das alteraes funcionais dos reflexos terem sido usadas de
maneira independente para ilustrar a excitao simptica
observada na IC, a interao entre esses reflexos em condies
normais e patolgicas, especialmente sua contribuio para
o estado simpato-excitatrio encontrado na IC, no tem
sido amplamente estudados. Assim, o problema se ambos
os receptores musculares (mecano e metaborreceptores)
esto envolvidos na gnese da exacerbao do ergorreflexo
observado na IC ainda fica a ser resolvido. Dessa forma, essa
reviso tem por objetivo integrar os conhecimentos a respeito
do mecano e metaborreflexo (ergorreflexo) na sndrome da
insuficincia cardaca bem como esclarecer a influncia da
teraputica medicamentosa da IC no ergorreflexo.
Introduo
Grande nmero de evidncias tem sugerido a existncia
de uma rede de reflexos que se tornam hiperativos
secundariamente a alteraes msculo-esquelticas que
ocorrem na sndrome da insuficincia cardaca (IC)
1
. Estes
reflexos hiperativos, aliados aos reflexos cardiovasculares
simpato-inibitrios, suprimidos na sndrome, podem
contribuir para a intolerncia ao exerccio fsico
2,3
.
Durante a atividade fsica, pacientes com IC apresentam
maior ventilao, para determinada carga de trabalho quando
comparados a indivduos normais
4
. Esse fato gera baixa
eficincia ventilatria e relaciona-se com alta ventilao
relativa produo de dixido de carbono (CO
2
), que forte
preditor de mau prognstico, alm de ser um fator limitante
ao exerccio
5-7
. A hiperventilao pode ocorrer por diversas
causas, dentre elas a hiperatividade dos reflexos advindos
de quimiorreceptores, uma das diversas anormalidades no
controle reflexo cardiovascular relacionado ao tnus simptico
aumentado na IC
4,8
. A hiperativao dos sinais originados
dos receptores localizados nos msculos esquelticos
(mecanoceptores - metaborreceptores) sustenta uma hiptese
proposta recentemente para explicar a origem dos sintomas
de fadiga e dispneia e os efeitos benficos do treinamento
fsico na sndrome da IC
8
.
Os reflexos cardiovasculares traduzem a atividade simptica
aumentada nos indivduos com IC. Apesar das alteraes
desses reflexos serem constantemente usadas para ilustrar a
excitao simptica observada na IC, a interao entre esses
reflexos em condies normais e patolgicas, especialmente
sua contribuio para o estado simpato-excitatrio encontrado
na IC, no tem sido amplamente estudados
9
. Dessa forma,
essa reviso tem por objetivo integrar os conhecimentos
a respeito do mecano e metaborreflexo (ergorreflexo) na
sndrome da insuficincia cardaca bem como esclarecer a
influncia da teraputica medicamentosa da insuficincia
cardaca no ergorreflexo.
Reflexos cardiovasculares
Controle cardiovascular e ventilatrio durante o exerccio:
conceitos gerais
O sistema nervoso autnomo permite ao organismo
ajustar sua circulao e ventilao para manter o aporte de
oxignio para os tecidos, assim, o equilbrio autonmico
mantido pela complexa interao entre o barorreflexo arterial,
quimiorreflexo central e perifrico, ergorreflexo e reflexo de
estiramento pulmonar
10
. Durante o exerccio, a hemodinmica
central e as respostas ventilatrias esto sob controle do
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Belli e cols.
Ergorreflexo na insuficincia cardaca
sistema nervoso autonmico, que depende da interao entre
os receptores do crtex motor cerebral e aferncias perifricas
(baroceptores, mecano e metaboceptores)
11
. Esse sistema
regula o dbito cardaco, condutncia vascular e ventilao
na tentativa de ofertar o fluxo sanguneo oxigenado adequado
para eliminar subprodutos metablicos musculares.
No incio do exerccio, o crtex motor estabelece um
nvel basal da atividade eferente simptica e parassimptica,
que , por sua vez, modulado pelos sinais originados dos
baroceptores arteriais e dos receptores articulares, tendneos
e musculares. Os baroceptores trabalham controlando a
vasodilatao muscular e a frequncia cardaca atravs
de ativao simptica, mantendo assim a presso arterial,
contrabalanceando qualquer desbalano entre resistncia
vascular e dbito cardaco. Por outro lado, receptores
musculares ativam aferncias nervosas que, por sua vez,
induzem ajustes cardiovasculares simptico-mediados em
resposta s condies mecnicas e metablicas do msculo
em trabalho
8,11
. H evidncias de que o desequilbrio
autonmico contribua para a patognese e progresso da
insuficincia cardaca. Inicialmente, o desequilbrio leva ao
aumento da presso arterial, ventilao, resistncia vascular
renal e resistncia vascular perifrica, e consequente aumento
da frequncia cardaca, podendo ser esse desequilbrio o
responsvel pela progresso da doena
11
.

Uma sntese das
alteraes autonmicas encontradas na IC, bem como suas
interaes pode ser observada na Figura 1.
Duas classes de mecanismos neurais foram postuladas como
sendo a origem no aumento da taxa de ventilao, frequncia
cardaca, descarga nervosa simptica e contratilidade cardaca
durante o exerccio. A primeira o sistema de comando central
que envolve a ativao direta dos sistemas de locomoo,
autonmico e circuitos ventilatrios atravs dos processos
nervosos ocorridos no incio do exerccio
12,13
.

A segunda
classe de mecanismos a rede de reflexos que pode ativar
circuitos autonmicos e ventilatrios medulares atravs de
sinais advindos da periferia, como os aferentes musculares dos
tipos III e IV, que so ativados durante o exerccio
14
. Evidncias
mostram funes para ambos os mecanismos neurais nas
respostas cardiovasculares e respiratrias ao exerccio
15
.
Essas aferncias musculares tipos III e IV so definidas como
ergorreceptores, pois so estimuladas pelo trabalho muscular.
Foram classificadas em mecanorreceptores, que so sensveis
ao movimento; e metaborreceptores que captam estmulos
qumicos relacionados ao trabalho muscular. A ativao dessas
aferncias pode afetar a frequncia cardiaca, presso arterial,
dbito cardiaco, volume sistlico, ventilao e atividade
nervosa simptica captadas atravs da microneurografia
1,16
.
Controle mecanorrefexo e metaborrefexo
O controle neural circulatrio e respiratrio dos eventos
mecnicos e metablicos que ocorrem nos msculos
envolvidos no exerccio fsico so conhecidos como reflexo
pressor do exerccio. Durante a atividade fsica, a estimulao
mecnica muscular associada contrao pode estimular
terminaes nervosas eferentes e determinar um reflexo
cardiovascular, o mecanorreflexo. Os mecanoceptores
estimulam principalmente fibras aferentes mielinizadas tipo
III que respondem, principalmente a estmulos mecnicos. As
fibras aferentes do tipo III disparam no incio da contrao
Fig. 1 - Mecanismos de controle autonmico na insufcincia cardaca. A sensibilidade dos barorreceptores arteriais e dos receptores cardiopulmonares est diminuda,
enquanto a sensibilidade dos quimiorreceptores est aumentada, bem como observado o aumento da atividade de ergorreceptores musculares (que desencadeia o
ergorrefexo). A resposta a esse balano alterado inclui aumento generalizado na atividade simptica que resulta em aumento da presso arterial, ventilao, resistncia
vascular renal e resistncia vascular perifrica, enquanto h diminuio na atividade parassimptica, que provoca aumento da frequncia cardaca.
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Belli e cols.
Ergorreflexo na insuficincia cardaca
(tm ativao precoce em relao aos metaborreceptores) e
sua taxa de disparo tende a se adaptar caso a tenso muscular
seja mantida constante.
Com a progresso do esforo metablitos como cido
ltico, adenosina, fosfato, cininas e ctions so produzidos no
msculo esqueltico, alm da produo o aporte sanguneo
para o msculo esqueltico pode no ser suficiente
prejudicando a cintica de remoo dos subprodutos do
metabolismo como cido ltico, ons hidrognio, adenosina,
potssio, ons fosfato, cido aracdnico, entre outros. Essas
substncias se acumulam com o aumento do estresse e,
quando a oferta de oxignio no pode alcanar as demandas
metablicas do msculo em contrao, os metaborreceptores
musculares so ativados. Isso, por sua vez, leva regulao
reflexa do sistema cardiovascular, comumente chamado de
metaborreflexo. Fibras aferentes no mielinizadas do tipo
IV so sensveis a metablitos, especialmente acidose, e
tambm sensveis a prostaglandinas e bradicininas
17
. Uma
vez ativadas, estimulam diretamente o drive simptico, que
leva a aumento da ventilao pulmonar e vasoconstrio
nos msculos que no esto em exerccio, efeito que,
combinado, leva mais sangue oxigenado aos msculos
esquelticos em atividade. A estimulao das fibras
aferentes tipo III e IV parece ser essencial para a resposta
hemodinmica normal ao exerccio em indivduos saudveis.
A maioria das fibras aferentes dos grupos III e IV entra na
medula espinhal via corno dorsal; impulsos dessas fibras
provavelmente apresentam diversos nveis de integrao, o
reflexo parece no necessitar do tronco cerebral apesar de
haver um nvel de integrao supraespinhal.
Durante o exerccio, h contrao muscular seguida
de acmulo de metablitos, dessa forma, mecano e
metaborreflexo, sobrepem-se. A medula espinhal ,
provavelmente, a rea controladora da resposta cardiovascular
durante a ativao do mecano e metaborreflexo
17,18
. Dessa
forma, mesmo em termos de diferenciao anatmica
e quanto aos gatilhos fisiolgicos, existe um grau de
sobreposio entre mecano e metaborreceptores e
observaes mais recentes desafiam a descrio clssica
desses receptores como estruturas distintas
19,20
. Dessa forma,
utilizamos o termo ergorreceptores, que contempla ambos
os tipos de aferncias, e ergorreflexo, o reflexo desencadeado
por ambos os tipos de receptores
16,21-23
.

A hiptese muscular
A insuficincia cardaca causa limitaes s atividades
habituais no que diz respeito s mudanas ocorridas no
sistema de transporte do oxignio desde o centro (o corao,
pulmo e controle neural) at a periferia (circulao, status
neuro-hormonal, reflexos, sistema nervoso autonmico
e metabolismo muscular). Uma questo chave tm sido
se esse desbalano mecanicamente importante ou
meramente o resultado da somao de fatores associados
m funo cardaca e consequente inatividade fsica. Nos
ltimos vinte anos se desenvolveu a hiptese muscular, que
atribui s anormalidades no msculo perifrico a origem dos
sintomas e anormalidades nos reflexos vistos na insuficincia
cardaca. O msculo esqueltico, ao se tornar anormal na
insuficincia cardaca, sinalizaria padres alterados do controle
cardiorrespiratrio resultando, assim em sintomas como a
dispneia, fadiga e a hiperpneia, comumente referidos pelos
portadores de IC
23
.

Essa hiptese prope outro ciclo de deteriorao similar aos
de ativao neuroendcrina. A reduo na funo ventricular
acarreta em efeitos metablicos que deterioram, em ltima
instncia, o msculo esqueltico e geram anormalidades no
metabolismo e funo muscular. Em resposta ao acmulo
precoce de metablitos no msculo em exerccio, ocorre
ativao exacerbada do ergorreflexo, e isso percebido pelo
indivduo tanto como fadiga muscular, quanto como dispneia;
alm disso, h, reflexamente, aumento do tnus simptico,
taquicardia, vasoconstrio de leitos vasculares distncia
dos msculos que no esto em exerccio alm da resposta
ventilatria excessiva ao exerccio (Figura 2)
1
. Essas mudanas
inicialmente so benficas para manter a presso arterial
adequada e a perfuso em reas mais nobres. Entretanto,
a longo prazo, essa situao se torna danosa e causa
vasoconstrio permanente, resposta vascular e endotelial,
inflamao e necrose, que altera a funo de outros rgos,
incluindo rins, pulmes e msculo cardaco
18
.
As anormalidades dos msculos esquelticos encontradas
nos portadores de IC, descritas anteriormente, so
principalmente o predomnio do metabolismo oxidativo
sob o glicoltico e mudanas ultraestruturais na composio
muscular (tipo de fibra, nmero de mitocndrias e funo
endotelial). Dessa forma, ocorre acidose precoce, depleo
dos compostos de alta energia desenvolvidos durante o
exerccio, que por sua vez desencadeariam outros mecanismos
compensatrios que iriam, em indivduos normais, manter
o desempenho muscular esqueltico. Esses mecanismos
provocariam estimulao de vrios aferentes, incluindo
ergorreceptores musculares, que comunicam com o tronco
cerebral sobre o nvel de trabalho muscular, desencadeando,
assim, o ergorreflexo
16,21-23
.
Fatores desencadeantes do ergorrefexo
O ergorreflexo tem sido estudado desde a dcada de
90, quando a hiptese muscular props que a intolerncia
ao exerccio estaria relacionada com as alteraes dos
msculos perifricos
24
. Desde ento, o instrumento para
avali-lo tem sido a ocluso circulatria regional (OCR)
aps contrao muscular
25,26
.
De maneira geral, a tcnica inclui duas sesses de exerccio
desenvolvidas de forma randomizada: (1) o exerccio controle
usando movimentos repetitivos, seja de membros superiores
ou inferiores, (ergmetro de brao ou perna, handgrip),
em intensidade submxima. (2) um manguito de presso
posicionado em um dos membros em exerccio; o mesmo
protocolo de exerccios do controle deve ser feito, entretanto,
aproximadamente dez segundos antes do final do esforo,
o manguito de presso do membro em exerccio comea a
ser insuflado e ento se faz 3 minutos de ocluso circulatria
regional, atravs de uma presso de pelo menos 30 mmHg
acima da presso sistlica obtida na ltima mensurao da
presso arterial. Aps o manguito insuflado, solicita-se que
o sujeito relaxe, o exerccio ento cessa e a contribuio
dos ergorreceptores avaliada pelo aprisionamento dos
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Ergorreflexo na insuficincia cardaca
metablitos produzidos durante o exerccio. Durante a
avaliao da atividade do ergorreflexo, os sujeitos devem
respirar ar atravs de uma pea bucal, com clip nasal e, os
gases expirados e a ventilao devem ser coletados, assim
como valores de presso arterial e frequncia cardaca. Esse
protocolo tm mostrado fixar o estado metablico do msculo
e prolongar a ativao dos ergorreceptores
1,23,27
.
Duas abordagens podem ser utilizadas para se estudar
o ergorreflexo: durante o esforo, pela reduo do fluxo
sanguneo ao msculo ou ao final do esforo reduzindo o fluxo
sanguneo e causando isquemia ps-exerccio, o que aprisiona
os metablitos produzidos previamente durante a contrao
muscular. A ltima abordagem, de se causar isquemia ps-
exerccio, isola o comando central e o mecanorreflexo do
metaborreflexo. A avaliao do ergorreflexo contempla tanto
mecano quanto metaborreceptores muscular e como explicado
anteriormente, suas funes se sobrepem no exerccio.
Entretanto, no incio do exerccio, alguns autores consideram
a avaliao apenas dos mecanorreceptores, testando assim
o mecanorreflexo. A tcnica consiste em trs minutos de
exerccio passivo seguido de 3 minutos de exerccio ativo,
separados por um perodo de repouso de 3 minutos. Em geral,
o movimento descrito em ergmetro de membros inferiores
tanto na movimentao passiva quanto na ativa.
Para quantificar a resposta ventilatria atribuda ao trabalho
muscular mensurada a razo entre o aumento da ventilao
(VE) pela unidade de aumento de VO
2
(dVE/dVO
2
) tanto
nos movimentos passivos quanto ativos. A contribuio do
mecanorreflexo ao exerccio quantificada como a diferena
na elevao da razo dVE/dVO
2
entre o exerccio passivo
e o ativo
28,29
.

Entretanto, a literatura acerca da avaliao
de mecanoceptores de maneira isolada, como descrito,
escassa e, alm disso, Scott e cols.
28,29
no encontraram
resposta significativa dos mecanoceptores traduzida pelo
aumento na ventilao seja em pacientes com IC ou em
controles normais. Isso pode ser atribudo ao fato da ativao
isolada ser pouco usual uma vez que a maioria das atividades
cotidianas de natureza submxima, havendo acmulo de
metablitos no msculo esqueltico, ativando, assim, no
s mecanoceptores, como tambm metaboceptores. Dessa
forma, a avaliao do ergorreflexo, que contempla tanto
mecano quanto metaboceptores mais frequente na literatura
e mais reprodutvel
1,18,20,23
.
A maioria dos autores preconiza o uso de exerccios
submximos para o teste de ergorreflexo (entre 50 e 70%
do VO
2
pico). Em estudo realizado pelo nosso grupo em
pacientes portadores de IC beta-bloqueados, foi demonstrado
na OCR em um dos membros inferiores aps o teste de
Fig. 2 - Na hiptese muscular, a reduo inicial da funo ventricular e consequente inatividade ativam o estado catablico e reduzem os fatores anablicos, o que leva
perda de massa muscular e disfuno musculoesqueltica. Isso, por sua vez, sensibiliza os ergorreceptores musculares, que levam intolernica ao exerccio e
excitao simptica. Em consequncia, os efeitos combinados do estado catablico e da inatividade pioram ainda mais a estrutura e funo do msculo esqueltico e
podem, eventualmente, levar progresso da doena (Adaptado de Piepoli, M. e cols., Circulation 1996;93:940-9521).
Vasoconstrio
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Belli e cols.
Ergorreflexo na insuficincia cardaca
caminhada de seis minutos em esteira, que representa
atividades cotidianas, no ocorreu ativao dos mecanismos
de ergorreflexo, sugerindo que esses mecanismos estariam
ativados apenas aos esforos mais intensos e/ou mximos
29,30
.
Ainda no consta na literatura a avaliao do ergorreflexo
durante ou aps a atividade de caminhada, no entanto,
essa seria a atividade fsica mais comumente realizada pelos
pacientes com insuficincia cardaca. Essa atividade pode
ser reproduzida pelo teste de caminhada dos seis minutos,
pois h correspondncia com a demanda metablica das
atividades dirias
31,32
.
Em relao ao membro a ser testado, se a ocluso
circulatria regional ser feita no membro superior ou inferior,
h estudos utilizando tanto um quanto outro, entretanto
estudos prvios utilizaram protocolos de exerccios localizados
de brao, e observaram uma variao da ventilao aps
OCR
1,22,33,34
. No entanto, esta tcnica envolve um grupo
pequeno de msculos e talvez o metabolismo anaerbio
seja predominante nesse tipo de exerccio, superestimando
os resultados. Outros estudos utilizaram protocolos com
dorsiflexo de tornozelo e em cicloergmetro, encontrando
resultados similares
35
. Ainda permanece controverso na
literatura o mtodo mais adequado para testar fidedignamente
esse reflexo. Em estudo que comparou o ergorreflexo em
diferentes grupos musculares no mesmo paciente com
insuficincia cardaca, observou-se que os resultados que se
atribuem maior ou menor atividade do ergorreflexo so
dependentes do grupo muscular, tipo de fibra e metabolismo
oxidativo ou glicoltico envolvidos no exerccio
36
.
Ergorreflexo na insuficincia cardaca
A fadiga muscular mesmo diante de exerccios fsicos
moderados um problema comum associado a sujeitos que
sofrem de insuficincia cardaca (IC). Durante o exerccio na
IC, o dbito cardaco diminudo e o controle da presso
arterial se d mais por respostas vasculares perifricas
resultantes do aumento da atividade nervosa simptica e
aumento da secreo de hormnios vasoativos. Alm disso, o
fluxo sanguneo para o msculo esqueltico ativo reduzido, o
que pode levar a isquemia relativa
37
. Alguns estudos mostram
que parte do aumento do tnus simptico que ocorre durante
exerccio moderado em portadores de IC resulta da ativao
do ergorreflexo
38,39
. Durante o exerccio fsico, a habilidade da
vasculatura perifrica dilatar relaciona-se com o maior nvel de
dbito cardaco e nesse processo a presso arterial mantida.
Entretanto, se a capacidade do fluxo sanguneo perifrico
for maior do que o DC, como foi sugerido recentemente
40
,
a influncia de outro controle deve estar interposta entre o
corao e os vasos dos msculos-esquelticos para manter
a presso arterial, garantindo assim que o fluxo sanguneo
cerebral e cardaco esteja preservado. A relao entre o
sistema nervoso simptico e a vasoconstrio ajuda nessa
funo regulatria. (Figura 3) A principal consequncia
hemodinmica da ativao do ergorreflexo o aumento
da presso arterial. Essa resposta atingida primariamente
pelo aumento da resistncia vascular sistmica devido
vasoconstrio perifrica resultante do aumento da atividade
simptica, enquanto o efeito na frequncia cardaca varivel.
A estimulao neuromuscular de metaborreceptores por
meio de mudanas fsico-qumicas locais provoca hiperpneia
reflexa. Em animais, a perfuso isolada de membro inferior
com sangue em acidose, hipercapnia ou hipxia bem
como, perfuso com sangue venoso colhido previamente
de membro inferior em exerccio produz aumento na
ventilao
41
. Similarmente ao que tem sido relatado para o
metaborreflexo, o mecanorreflexo tem demonstrado ter a
capacidade de produzir reflexos cardiovasculares. A distoro
mecnica de campos receptores de terminaes nervosas em
msculos contrteis pode ativar os mecanoceptores que
tonicamente ativados, parecem ser os principais responsveis
pela elevao reflexa da presso arterial induzida pelo
exerccio (mecanorreflexo)
18,42
.
Em estudo experimental, a ativao do metaborreflexo
muscular causou aumento significativo na frequncia cardaca
sem alteraes no volume sistlico, resultando em grande
aumento do dbito cardaco e presso arterial mdia. Aps
reduo da frao de ejeo de ventrculo esquerdo induzida
nesses animais, ocorreram aumentos muito menores no dbito
cardaco com a ativao do metaborreflexo muscular e,
apesar de a frequncia cardaca aumentar, o volume sistlico
diminuiu. Alm disso, quando a FC manteve-se constante, no
foi observado aumento do dbito cardaco com a ativao do
metaborreflexo muscular, embora a presso venosa central
tenha aumentado substancialmente. Aps bloqueio beta-
adrenrgico, o dbito cardaco (DC) e o volume sistlico
diminuram com a ativao do metaborreflexo muscular,
dessa forma, os autores concluram que na IC, a habilidade
do metaborreflexo muscular em aumentar a funo ventricular
pelos aumentos na contratilidade e na presso de enchimento,
est evidentemente diminuda
43
.
Scott e cols.
29
observaram em pacientes com insuficincia
cardaca moderada e grave, durante exerccio de perna em
cicloergmetro, ativao do ergorreflexo mostrado pela resposta
ventilatria aumentada ao exerccio, quando comparados a
indivduos normais e sugerem que essa hiperativao pode ser
a origem da dispneia e fadiga frente ao exerccio.
Piepoli e cols.
23
avaliaram 107 pacientes com IC e,
comparados aos controles normais, observaram maior atividade
do ergorreflexo na ventilao alm de diminuio de massa
muscular sendo que o ergorreflexo foi particularmente hiperativo
nos pacientes caquticos e sugeriram uma forte correlao entre
depleo de massa muscular e hiperativao do ergorreflexo
23
.
Infuncia da teraputica medicamentosa no ergorrefexo
Na IC, outras alteraes nos sistemas de controle
reflexo, que no so mutuamente exclusivas, contribuem
para dispneia. Uma baixa estimulao inapropriada dos
barorreceptores arteriais com consequente falta de inibio
da descarga do metaborreflexo muscular e quimiorreflexo
carotdeo e aumento da vasoconstrio renal com liberao
de angiotensina II pode tambm ser considerada
23
.
Os beta-bloqueadores, usados pela maioria dos pacientes
com IC (83%), so uma teraputica bem reconhecida e efetiva
na sobrevida desses pacientes, mas tm efeitos controversos
na tolerncia ao exerccio. No h informao sobre seu efeito
no ergorreflexo. Considerando que o ergorreflexo mediado
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Ergorreflexo na insuficincia cardaca
Fig. 3 - Controle neural cardiovascular durante o exerccio. Sinais neurais originados no crebro (comando central), na aorta e nas artrias cartidas (quimio e barorrefexo)
e nos msculos esquelticos (ergorrefexo) so conhecidos por modular a atividade simptica e parassimptica durante o exerccio. As alteraes no tnus autonmico
induzem mudanas na frequncia cardaca e na contratilidade, alm de alteraes no dimetro dos vasos e liberao de adrenalina pela medula da glndula adrenal.
Como resultado, mudanas na frequncia cardaca, dbito cardaco e resistncia vascular sistmica medeiam alteraes na presso arterial mdia apropriada para
determinada intensidade de exerccio. ACh - acetilcolina; NA - Noradrenalina.
pelo sistema nervoso simptico e os beta-bloqueadores so
bloqueadores adrenrgicos, podemos sugerir que estes podem
afetar sua hiperativao pela reduo do tnus simptico.
Alm disso, nos estudos da ativao do ergorreflexo em IC,
foram includos, em mdia, apenas 30% de pacientes em
uso de beta bloqueador
1,8,22,28
. Assim, no existem estudos
que tenham avaliado o efeito da teraputica com beta-
bloqueadores em pacientes com IC e novas pesquisas so
necessrias para esclarecer essa interrelao.
Perspectivas
Conforme exposto, muitos estudos mostraram que o
mecanorreflexo medeia a desregulao hemodinmica
observada na insuficincia cardaca. Dessa forma, o
problema se ambos os receptores musculares (mecano
e metaborreceptores) esto envolvidos na gnese da
exacerbao do ergorreflexo observado na IC ainda fica a
ser resolvido. De uma perspectiva clnica, seria til verificar
se o bloqueio qumico dos receptores que medeiam o
metaborreflexo podem limitar a hiperatividade simptica
observada nos pacientes com IC.
De acordo com a hiptese muscular seria mais apropriado
e efetivo tratar a causa, as anormalidades msculo-
esquelticas, em vez de tratar as consequncias da ativao
do ergorreflexo como vasoconstrio perifrica e ativao
simptica. Ensaios randomizados e controlados tm mostrado
que o treinamento fsico aumenta o consumo de oxignio e
melhora o equilbrio neuro-hormonal na IC
44
. Em particular,
aumenta a densidade mitocondrial e atividade de enzimas
oxidativas, aumenta a densidade capilar e desloca em
direo ao metabolismo aerbio associado com a reduo
na ativao do metaborreflexo na IC. De certa forma, a
hiptese muscular se assemelha a outros ciclos viciosos
na insuficincia cardaca, nas quais muitas das respostas
fisiolgicas parecem ser adaptativas a princpio e, ao longo
do tempo, so adaptaes deletrias.
Ao compreendermos as bases fisiolgicas dos sintomas dos
pacientes com insuficincia cardaca e ao desenvolvermos
estratgias para melhorar esses sintomas, devemos comear
a solucionar os complexos processos fisiolgicos que
determinam a incapacidade ao exerccio. Aparentemente,
os msculos perifricos, o endotlio, pulmes e os reflexos
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Referncias
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Belli e cols.
Ergorreflexo na insuficincia cardaca
de controle ventilatrio representam um papel central nos
fatores limitantes ao exerccio.
Em tempos de intervenes agressivas na cardiologia clnica
e de foco nas bases moleculares na doena cardiovascular,
deve-se ter em mente que mecanismos regulatrios
complexos e coordenados governam as funes integradas
do sistema cardiovascular por intermdio do sistema nervoso
autonmico
18
.

Quando essa coordenao perdida, a
intolerncia ao exerccio talvez seja o precursor de muitos
problemas que certamente surgiro. Dessa forma, hbitos
saudveis de vida, que devem incluir exerccio fsico regular,
contribuem para quebrar esse ciclo vicioso e promover
preveno primria e secundria com sucesso.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPESP.
Vinculao Acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Juliana
Fernanda Canhadas Belli pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
177
Artigo de Reviso
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 171-178
Belli e cols.
Ergorreflexo na insuficincia cardaca
29. Scott AC, Francis DP, Davies LC, Ponikowski P, Coats AJS, Piepoli MF.
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178
Carta ao Editor
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em adolescentes com diferentes graus de obesidade. Arq Bras Cardiol.
2011;96(3):205-11.
2. Torres MD, Tormo MA, Campillo C, Carmona MI, Torres M, Reymundo M,
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Referncias
Riscos Cardiovasculares em Adolescentes com Diferentes Graus de
Obesidade
Cardiovascular Risks in Adolescents with Different Degrees of Obesity
Kerginaldo Paulo Torres
1
, Samara Gomes Torres
2
, Ricardo Oliveira Guerra
1
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
1
, Universidade Potiguar
2
, Natal, RN, Brasil
Correspondncia: Kerginaldo Paulo Torres
Rua Antnio Henriques de Melo, 2002 Capim Macio 59078-580 Natal, RN Brasil
E-mail: ktorres@interjato.com.br, ktorres@procardionatal.com.br
Artigo recebido em 21/03/11; revisado recebido em 21/03/11; aprovado em 08/04/11.
Palavras-chave
Obesidade, adolescente, fatores de risco, sndrome
metablica, ndice de massa corporal.
O trabalho Riscos cardiovasculares em adolescentes com
diferentes graus de obesidade, desenvolvido por Lavrador
e cols.
1
, mostrou associaes entre o grau de obesidade e
as variveis HDL-Colesterol, Presso Arterial, Triglicerdeos,
no distinguindo se a associao com a presso arterial se
verificou tanto com a presso sistlica quanto com diastlica,
fato que julgamos merecer distino, pois diversos trabalhos
apresentados na literatura
2-5
tm mostrado que, embora as
presses sistlica e diastlica se apresentem aumentadas,
a associao com o excesso de peso tem sido observada
apenas ou mais intensamente com a presso sistlica. Temos
interesse no tema por estarmos conduzindo, em Natal (RN),
projeto que estuda Sobrepeso/obesidade e sua associao
com demais fatores de risco cardiovascular em Natal RN,
procurando identificar a prevalncia dos diferentes fatores
de risco cardiovascular e a associao com sobrepeso e
obesidade. Nosso estudo, na regresso logstica mltipla
para associao entre sobrepeso/obesidade com outros
fatores de risco cardiovascular, encontrou associao de
sobrepeso/obesidade com renda familiar, presso arterial
sistlica, histria familiar de hipertenso, histria familiar
de obesidade, nveis elevados de triglicrides e de HOMA
IR, no apresentando associao com a presso diastlica.
Tambm foi encontrado por ns que a idade e o colesterol
HDL aumentados se mostraram como fatores de proteo
quanto ao sobrepeso / obesidade.
179
Voltar ao ndice da Capa
Carta ao Editor
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 179-180
Torres e cols.
Riscos Cardiovasculares em Adolescentes
Carta-resposta
O objetivo do estudo Riscos cardiovasculares em
adolescentes com diferentes graus de obesidade foi verificar
a presena de alteraes metablicas e de presso arterial
e sua associao com o grau de obesidade. Esse conjunto
de situaes clnicas define a sndrome metablica, que
est relacionada ao maior risco para o desenvolvimento das
doenas cardiovasculares
1
. Apesar da ampla variabilidade
encontrada para a prevalncia de sndrome metablica
em crianas e adolescentes, devido aos diferentes critrios
diagnsticos utilizados, observa-se que ela vem aumentando
concomitantemente ao crescimento da obesidade nessas
faixas etrias
2,3
.
1. Lavrador MSF, Abbes PT, Escrivo MA, Tadder JA. Riscos cardiovasculares
em adolescentes com diferentes graus de obesidade. Arq Bras Cardiol.
2011;96(3):205-11.
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fatores de riscos cardiovasculares em adolescentes de escolas pblicas. Arq
Bras Cardiol 2010;95(2):200-5.
Referncias
No nosso estudo, foram utilizados critrios diagnsticos
para hipertenso arterial bem estabelecidos na literatura
4,5
, e
as anlises bivariadas mostraram diferenas significantes entre
as mdias da presso arterial sistlica e tambm da diastlica,
quando comparados os grupos de adolescentes com maior e
menor grau de obesidade.
As associaes com o histrico familiar de obesidade e
hipertenso e com a renda familiar no eram objetivos desse
artigo, mas esto publicadas em outros artigos do grupo, com
a mesma populao de adolescentes ps-pberes de escolas
pblicas, incluindo adolescentes com sobrepeso e obesidade
6-8
.
Atenciosamente,
Dra. Maria Silvia Ferrari Lavrador
180
Carta ao Editor
1. Peidro R, Froelicher V, Stein R. Triagem pr-participao do atleta jovem:
essa a hora para um consenso? Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):e50-e52.
2. Matos LDNJ, Pastore CA, Samesima N, Franco FGM. Alteraes do
eletrocardiograma de repouso com o treinamento fsico. In: Negro CE,
Barretto ACP, ed. Cardiologia do exerccio: do atleta ao cardiopata. 3ed.
So Paulo: Editora Manole; 2010. p. 177-200.
Referncias
Estamos Preparados para Avaliar Atletas Jovens?
Are We Ready to Assess Young Athletes?
Maria Ceclia Solimene e Max Grinberg
Instituto do Corao do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, SP - Brasil
Correspondncia: Maria Ceclia Solimene
Unidade Clnica de Valvopatias - Instituto do Corao HC-FMUSP - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 - Bloco II - 05403-000 - So Paulo, SP - Brasil
E-mail: maria.solimene@incor.usp.br
Artigo recebido em 29/03/11; revisado recebido em 29/03/11; aceito em 26/04/11.
Palavras-chave
Atletas, triagem, medicina esportiva, capacitao,
eletrocardiografia/utilizao, Brasil.
Caro Editor,
Peidro e cols.
1
publicaram interessante ponto de vista
sobre a necessidade de um consenso para a triagem pr-
participao do atleta jovem. Os autores relataram as diferenas
nas abordagens americana e italiana quanto avaliao
dos jovens que pretendem praticar esportes competitivos;
a Sociedade Americana de Cardiologia no indica o exame
eletrocardiogrfico (ECG) de 12 derivaes, pela alta taxa de
resultados falso-positivos, mas a morte sbita de atletas italianos
foi reduzida em 89%, pela incluso do ECG de 12 derivaes
1
.
Os autores admitem que no Brasil o nmero de mdicos
com proficincia na interpretao do ECG do atleta menor
do que o desejvel. Gostaramos de entender a causa dessa
afirmao: haveria entre ns poucos mdicos interessados
na Cardiologia Esportiva, ou os mdicos que a praticam no
esto devidamente habilitados?
Em nos s o mei o, Mat os e col s .
2
des cr ever am
detalhadamente as alteraes do ECG provocadas pelo
treinamento fsico, que devem ser diferenciadas de reais
anormalidades, incluindo a necessidade da interpretao
cuidadosa de critrios isolados de voltagem de QRS para
hipertrofia ventricular esquerda.
O ecocardiograma e o teste ergomtrico no so
recomendados para a avaliao de rotina na triagem dos
atletas; entretanto, Peidro e cols.
1
enfatizam que as equipes
nacionais italianas utilizam o ecocardiograma como primeiro
passo na triagem dos atletas competitivos, postura com a qual
concordamos, haja vista a crescente ocorrncia de mortes
sbitas nos campos esportivos. No estaria indicado tambm o
teste ergomtrico pelo possvel desencadeamento de arritmias
ventriculares graves sob esforo, ou at mesmo de isquemia,
embora a doena arterial coronariana seja pouco prevalente
nessa faixa etria?
A Medicina Esportiva no Brasil tem evoludo, no sentido
de formar profissionais capacitados a avaliar adequadamente
o jovem que se dispe a seguir a carreira esportiva; no
entanto, concordamos com os autores que estamos na hora
de padronizar as condutas e redigir nosso prprio consenso.
Carta-resposta
Prezado Editor dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia,
Agradecemos a carta encaminhada ao Editor do ABC
referente ao nosso Ponto de Vista intitulado Triagem pr-
participao do atleta jovem: essa hora para um consenso?
1

Nela, os autores relatam no compreender com exatido
o que desejamos dizer ao escrever que em pases como
Brasil o nmero de mdicos com proficincia na interpretao
do eletrocardiograma do atleta menor do que o desejvel.
Em seguida, perguntam se em nossa opinio haveria entre
ns poucos mdicos interessados na Cardiologia Esportiva
ou se os mdicos que a praticam no estariam devidamente
habilitados para interpretao do eletrocardiograma do atleta?
Na verdade, no se trata nem de uma coisa, nem de outra.
Nossa considerao diz respeito ao fato de, generalizando, no
haver entre os cardiologistas proficincia na interpretao desse
exame nesse grupo em particular (atletas). Acreditamos que os
Cardiologistas do Exerccio e do Esporte brasileiros saibam, sim,
ao deparar com as nuanas do eletrocardiograma do atleta,
interpret-las com proficincia. No entanto, esses so poucos
181
Voltar ao ndice da Capa
Carta ao Editor
Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 181-182
Solimene e Grinberg
Estamos preparados para avaliar atletas jovens?
em nosso meio, se comparados ao nmero de cardiologistas que
no so habituados a lidar com atletas em todas as suas facetas.
Um segundo questionamento dos autores diz respeito a
indicao do teste ergomtrico pelo possvel desencadeamento
de arritmias ventriculares graves sob esforo. Como
ergometristas praticantes e amantes do mtodo, nossa
opinio que esse exame propedutico no deva fazer
parte da avaliao pr-participao de todo atleta jovem,
podendo sim ser indicado em casos especficos, assim como
o ecocardiograma ou outros exames de maior complexidade.
Aproveitamos o ensejo para reforar a ideia de que a
educao cientfica atualizada (embasada nas melhores
evidncias disponveis), al iada prtica individual
(experincia), forma o binmio timo para o atendimento
de nossos clientes. Nesse particular, a triagem pr-
participao do atleta jovem ainda apresenta zonas cinzentas,
as quais ns, cardiologistas do Exerccio e do Esporte latino-
americanos, podemos sim ajudar a preencher
1
.
Atenciosamente,
Roberto Peidro,
Victor Froelicher
e Ricardo Stein
1. Peidro R, Froelicher V, Stein R. Triagem pr-participao do atleta jovem:
essa a hora para um consenso? Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):e50-e52.
Referncias
182
Veja na Prxima Edio
Vol. 97, N3, Setembro 2011
Artigos Originais
Cirurgia Cardaca Adultos
Trimetazidina na Injria de Isquemia e Reperfuso em Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio
Gerez Fernandes Martins, Aristarco Gonalves de Siqueira Filho, Joo Bosco de Figueiredo Santos, Claudio Roberto
Cavalcanti Assuno, Francisco Bottino, Kttia Gerndio de Carvalho, Alberto Valncia
Experimental
Disfuno Miocrdica e Alteraes no Trnsito de Clcio Intracelular em Ratos Obesos
Ana Paula Lima-Leopoldo, Andr S. Leopoldo, Mrio M. Sugizaki, Alessandro Bruno, Andr F. Nascimento, Renata A. M.
Luvizotto, Silvio A. Oliveira Junior, Edson Castardeli, Carlos R. Padovani, Antonio C. Cicogna
Ps-operatrio
Impacto da Disfuno Renal na Evoluo Intra-hospitalar aps Cirurgia de Revascularizao Miocrdica
Roberto Ramos Barbosa, Priscila Feitoza Cestari, Julhano Tiago Capeletti, Gustavo Magnus T. L. S. R. Peres, Tania L. Pozzo
Ibaez, Patrcia Viana da Silva, Jorge A. Farran, Vivian Lerner Amato, Pedro Silvio Farsky
Valvopatias
Impacto da Hipertenso Arterial no Remodelamento Ventricular, em Pacientes com Estenose Artica
Joo Carlos Hueb, Joo T. R. Vicentini, Meliza Goi Roscani, Daniliso Fusco, Ricaro Mattos, Silmia Garcia Zanatti, Katashi
Okoshi, Beatriz B. Matsubara
183