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Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 4, julio-agosto, 2009

Imiquimod en oncologa cutnea
Carlos Garca*
Artculo original
Dermatologa Rev Mex 2009;53(4):167-72
RESUMEN
Antecedentes: el imiquimod tiene un mecanismo de accin interesante; al menos en Estados Unidos es popular y ampliamente prescrito, y
muchos estudios reportan resultados favorables. Este agente no produce fotosensibilidad, su absorcin percutnea es mnima, se excreta
en orina y heces, y tiene vida media de un da.
Objetivo: analizar la bibliografa acerca del imiquimod a fn de determinar su efcacia en el tratamiento de queratosis actnicas, carcinoma
basocelular, enfermedad de Bowen, carcinoma espinocelular y lentigo maligno.
Material y mtodos: anlisis de la bibliografa en ingls (Medline), mediante las interfaces PubMed y Ovid. Se utilizaron trminos y
combinaciones, como: imiquimod, queratosis actnicas, carcinoma basocelular, enfermedad de Bowen, carcinoma espinocelular, lentigo
maligno, randomized controlled trial.pt, randomized.mp, placebo.mp, clinical trial.pt. Tambin se efectu la bsqueda de sinopsis en bases
de datos Up-to-Date, DynaMed y Ovid-EBM reviews (Cochrane, ACP journal club, DARE).
Resultados: el xito teraputico de imiquimod tpico durante 4 a 16 semanas es de 45 a 84% en pacientes con queratosis actnicas, de
67% en enfermedad de Bowen, de 70 a 100% en carcinoma basocelular superfcial, de 70 a 75% en carcinoma basocelular nodular y de
88% en lentigo maligno.
Conclusiones: el imiquimod es un agente til y efectivo en el tratamiento de queratosis actnicas de cabeza y cuello; sin embargo, la
evidencia de su efectividad en queratosis actnicas de las extremidades superiores es mnima. El imiquimod ofrece curacin en pacientes
con carcinoma basocelular superfcial, pero los resultados teraputicos son mucho ms limitados que para carcinoma basocelular nodu-
lar y variantes agresivas; si se prescribe en estos casos, debe combinarse con curetaje. La evidencia es limitada para apoyar el uso de
imiquimod en enfermedad de Bowen y lentigo maligno.
Palabras clave: imiquimod, queratosis actnicas, efectividad.
ABSTRACT
Background: Imiquimod has an interesting action mechanism; at least in United States it is popular and widely prescribed, and many
studies report favorable results. This agent does not produce photosensitivity, its percutaneous absorption is minimal, it is excreted by
urine and feces and has a middle life of one day.
Objective: To analyze the bibliography about imiquimod in order to determine its effcacy in the treatment of actynic keratosis, basal cell
carcinoma, Bowens disease, spinocellular carcinoma and malignant lentigo.
Material and methods: An analysis of English bibliography (Medline) was done, by PubMed and Ovid. Terms and combinations were
made, such as: imiquimod, actynic keratosis, basal cell carcinoma, Bowens disease, spinocelular carcinoma, malignant lentigo, randomized
controlled trial.pt, randomized.mp, placebo.mp, clinical trial.pt. Also it was looked for synopses of databases Up-to-Date, DynaMed, and
Ovid-EBM reviews (Cochrane, ACP journal club, DARE).
Results: Therapeutic success of topical imiquimod during 4 to 16 weeks is of 45%-84% in patients with actynic keratosis, 67% in Bowens
disease, 70%-100% in superfcial basal cell carcinoma, 70%-75% in nodular basal cell carcinoma and 88% in malignant lentigo.
Conclusions: Imiquimod is a useful and effective agent if the treatment of actynic keratosis of head and neck; however, the evidence of
its effectiveness for actynic keratosis in upper limbs is minimal. Imiquimod offers cure in patients with superfcial basal cell carcinoma,
but therapeutic results are much more limited than for nodular basal cell carcinoma and aggressive variants; if it is prescribed in theses
cases, it should be combined with curettage. Evidence is limited for supporting the administration of imiquimod in Bowen disease and
malignant lentigo.
Key words: imiquimod, actynic keratosis, effectiveness.
* Profesor asociado y Director de Dermatologa Quirrgica y
Oncologa Cutnea, Departamento de Dermatologa de la
Universidad de Oklahoma, Oklahoma City, Oklahoma, Estados
Unidos.
Correspondencia: Carlos Garca, MD. Department of Dermatology
at OUHSC. 619 N.E. 13
th
Street, 73104. Oklahoma City, OK. Correo
electrnico: carlos-garcia@ouhsc.edu
Recibido: marzo, 2009. Aceptado: mayo, 2009.
Este artculo debe citarse como: Garca C. Imiquimod en oncologa
cutnea. Dermatol Rev Mex 2009;53(4):167-72.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.nietoeditores.com.mx
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Garca C
E
l imiquimod tiene un mecanismo de accin
interesante. Al menos en Estados Unidos es
popular y ampliamente prescrito, y muchos
estudios reportan resultados favorables. Este
agente no produce fotosensibilidad, su absorcin percut-
nea es mnima, se excreta por la orina y las heces, y tiene
vida media de un da.
Lamentablemente, poco se ha reportado acerca de la
administracin de imiquimod para tratar alteraciones como
queratosis actnicas, enfermedad de Bowen, carcinoma
basocelular superfcial o nodular y lentigo maligno. En el
presente escrito, el autor analiza la bibliografa sobre la
efectividad del imiquimod en el campo de la oncologa
cutnea.
MATERIAL Y MTODOS
Anlisis de la bibliografa en idioma ingls (Medline)
mediante las interfaces PubMed y Ovid. Se utilizaron
los siguientes trminos y combinaciones: imiquimod,
queratosis actnicas, carcinoma basocelular, enfermedad
de Bowen, carcinoma espinocelular, lentigo maligno, ran-
domized controlled trial.pt, randomized.mp, placebo.mp,
clinical trial.pt. Tambin se realiz la bsqueda de sinopsis
en las bases de datos Up-to-Date, DynaMed, y Ovid-EBM
reviews (Cochrane, ACP journal club, DARE).
RESULTADOS
El xito teraputico del imiquimod tpico durante 4 a
16 semanas es de 45 a 84% en pacientes con queratosis
actnicas, de 67% en enfermedad de Bowen, de 70 a
100% en carcinoma basocelular superfcial, de 70 a 75%
en carcinoma basocelular nodular y de 88% en quienes
sufren lentigo maligno.
Imiquimod para el tratamiento de la queratosis
actnica
Un metanlisis de cuatro estudios aleatorios y doble ciego
incluy 1,266 pacientes tratados con imiquimod o place-
bo diariamente, durante 12 a 16 semanas.
1
Los pacientes
tenan queratosis actnica en la cara y piel cabelluda, y
slo un estudio incluy lesiones en las extremidades su-
periores. Hubo desaparicin completa de las lesiones en
45 a 84% de los pacientes, aunque el xito teraputico fue
muy variable: de 72% para quienes recibieron imiquimod
durante ocho semanas, de 45% por 16 semanas y de 36%
en pacientes trasplantados con lesiones en las extremidades
superiores.
Otro metanlisis de cinco estudios controlados incluy
1,293 pacientes con queratosis actnica tratados con imi-
quimod o placebo.
2
Se obtuvo curacin completa en 50 vs
5%, respectivamente.
Otra revisin report desaparicin completa de las
lesiones en 45 a 84% de los pacientes que recibieron
imiquimod durante 16 semanas y de 54% en quienes lo
aplicaron por ocho semanas.
3
Los autores concluyeron que
haba informacin muy limitada acerca de las recurrencias
a corto y largo plazo.
Un estudio valor la curacin clnica e histolgica
y el resultado cosmtico a los 12 meses comparando el
imiquimod, el 5-fuorouracilo al 5% y crioterapia para el
tratamiento de las queratosis actnicas.
4
Los pacientes se
dividieron al azar en tres grupos: uno recibi dos ciclos
de crioterapia con nitrgeno lquido; otro crema de 5-fuo-
rouracilo al 5% dos veces al da durante cuatro semanas;
y el ltimo, uno a dos ciclos de imiquimod tpico tres
veces por semana durante cuatro semanas. La curacin
clnica fue de 68% para los pacientes que recibieron crio-
terapia, de 96% en el grupo de 5-fuorouracilo y de 85%
en el de imiquimod. La curacin histolgica fue de 32%
para crioterapia, de 67% para el 5-fuorouracilo y de 73%
para imiquimod. La curacin a 12 meses fue de 28% para
quienes se sometieron a crioterapia, de 54% para 5-fuo-
rouracilo y de 73% para imiquimod. Todas las diferencias
fueron estadsticamente signifcativas.
Un estudio multicntrico realizado en Europa compar
el imiquimod contra vehculo en 43 pacientes trasplanta-
dos.
5
Los pacientes recibieron imiquimod o placebo tres
veces por semana durante 16 semanas. La curacin histo-
lgica fue de 62.1 vs 0% de los casos y no hubo rechazos
ni deterioro en la funcin de los rganos trasplantados.
Otro estudio evalu el efecto de imiquimod tpico
versus placebo, aplicado tres veces por semana durante
cuatro semanas, en pacientes con queratosis actnicas en
la cara y piel cabelluda. Se report curacin completa en
26.8% de los casos despus de un ciclo de tratamiento y
en 53.7% despus de dos. Hubo 39% de recurrencias a
12 meses.
6
Un estudio de 259 pacientes con queratosis actnicas en
la cara y piel cabelluda, efectuado en 20 centros europeos,
describi el efecto de imiquimod tpico en uno o dos ciclos
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Imiquimod en oncologa cutnea
versus vehculo administrado tres veces por semana duran-
te cuatro semanas.
7
La curacin completa ocurri en 55%
(71/129) de los pacientes que recibieron imiquimod y en
2.3% (3/130) de quienes recibieron placebo. Los resultados
del rgimen de cuatro semanas fueron comparables con
los reportados con esquemas de 16 semanas.
Recientemente, un estudio realizado en 20 pacientes
con ms de seis queratosis actnicas en la cara o piel
cabelluda report la efcacia de imiquimod aplicado una
vez por semana durante 24 semanas.
8
Los pacientes se
aplicaron imiquimod en un lado de la cara y placebo en
el otro. Hubo buena respuesta o completa en 46.7% (7/15)
de los sitios tratados con imiquimod y en 6.7% (1/15) de
los tratados con placebo.
La efectividad teraputica del imiquimod tpico en
pacientes con queratosis actnicas es de 50% (lmites
de 45 a 84%) y las recurrencias despus del tratamiento
representan 39%. Los esquemas cortos (cuatro semanas)
son tan efectivos como los largos (16 semanas) y el
imiquimod puede aplicarse con seguridad en pacientes
trasplantados.
Imi qui mod para el t rat ami ent o del carci noma
basocelular superficial
Los estudios iniciales de imiquimod en pacientes con car-
cinoma basocelular superfcial demostraron curacin en
ms de 90% cuando se aplicaba durante 6 a 12 semanas;
sin embargo, la respuesta teraputica disminua consi-
derablemente si el medicamento se aplicaba con menor
frecuencia. La mejor respuesta y curacin se obtenan
con dos aplicaciones al da, pero las reacciones adversas
locales eran muy graves y limitaban su prescripcin.
Un reporte incluy dos estudios aleatorios, doble ciego,
con 724 pacientes que se aplicaron imiquimod o vehculo,
cinco o siete veces por semana durante seis semanas.
9
Las
lesiones se examinaron clnica e histolgicamente a las 12
semanas postratamiento. La curacin en pacientes que se
aplicaron imiquimod cinco y siete das por semana fue
de 82 y 79%, respectivamente, versus 3% para el grupo
que recibi vehculo. La mejor respuesta teraputica se
observ en pacientes que tuvieron alguna reaccin in-
famatoria grave. Los autores no reportaron seguimiento
a largo plazo. Un estudio similar de la aplicacin de
imiquimod cinco y siete das a la semana versus vehculo
durante seis semanas
10
report la curacin en 75, 73 y 2%,
respectivamente.
Un estudio multicntrico aleatorio efectuado con 84
pacientes analiz la aplicacin de imiquimod versus ve-
hculo una vez al da durante seis semanas.
11
La curacin
histolgica fue de 80 contra 6%. En otro reporte se eva-
luaron 169 casos de forma regular durante dos aos.
12
La
respuesta inicial con imiquimod fue de 94%, pero slo 82
pacientes (48%) se mantuvieron sin recurrencia despus
de dos aos de tratamiento.
Otra investigacin report el tratamiento con imiqui-
mod, cinco veces a la semana durante seis semanas, en
41 pacientes con 47 carcinomas basocelulares (15 super-
fciales, 26 nodulares y 6 morfeaformes).
13
La respuesta
clnica de las lesiones superfciales y nodulares fue de
95%, pero la curacin histolgica ocurri slo en 72.7%,
y la recurrencia a 17 meses represent 6.6%.
En otro reporte de 32 pacientes con carcinoma baso-
celular superfcial, tratados con imiquimod cinco das
a la semana, se compar la efcacia del medicamento
administrado en semanas alternas durante ocho semanas
contra dos ciclos de cinco semanas, con una semana de
descanso entre ciclos.
14
No hubo diferencia signifcativa a
las 19 semanas (64 vs 81%, p =0.21) de tratamiento, pero
s a las 52 semanas (43 vs 88%, p =0.02).
Un estudio confrm la curacin histolgica en 8/9
pacientes (89%) un ao despus de haber recibido tra-
tamiento con imiquimod.
15
Slo un paciente mostr un
margen lateral positivo.
Una investigacin europea report los resultados en
182 pacientes tratados con imiquimod cinco veces por
semana durante seis semanas.
16
Ciento sesenta y tres
(89.6%) tuvieron curacin clnica completa. Hubo 18
recurrencias (11%) durante cinco aos de seguimiento,
pero todas ocurrieron dentro del primer ao. La curacin
fnal a cinco aos fue de 77.9%.
Imiquimod para el tratamiento del carcinoma
basocelular nodular
Un estudio incluy 102 pacientes tratados con imiquimod
tres veces por semana durante 8 a 12 semanas.
17
Slo 90
pacientes completaron el tratamiento. Se obtuvo curacin
clnica de las lesiones en 70/90 (78%) casos, e histolgica
en 58/90 (64%). La mejor respuesta se obtuvo en lesio-
nes menores a 1 cm de dimetro, cuya curacin clnica e
histolgica fue de 82 y 72%, respectivamente. Resultados
similares se han obtenido en series ms pequeas, donde
la hipopigmentacin local ha sido la complicacin ms
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Garca C
frecuente.
18
Reportes espordicos tambin sugieren que
el imiquimod puede prescribirse con xito para el trata-
miento del carcinoma basocelular nodular y en pacientes
con sndrome de nevo basocelular.
19,20
Otros estudios
demuestran que la oclusin no es necesaria para obtener
el efecto teraputico del imiquimod y, recientemente, que
la combinacin con curetaje mejora la respuesta.
21
En un
reporte, 15 pacientes con 17 carcinomas basocelulares
nodulares fueron tratados con raspado seguido de la
aplicacin de imiquimod cinco veces por semana durante
seis semanas. La curacin clnica e histolgica fue de
100%, pero no hubo seguimiento a largo plazo.
22
Otros
estudios utilizaron el mismo esquema de imiquimod: en
uno se trataron 57 carcinomas basocelualres superfciales
y nodulares, con lo que se obtuvo curacin similar y no
se registraron recurrencias despus de un ao de trata-
miento;
23
en otro se observ curacin clnica de 96% en
90 pacientes con 101 carcinomas basocelulares.
24
Una
investigacin reciente incluy 31 pacientes con carcino-
mas basocelulares nasales. Los pacientes se asignaron
al azar para recibir imiquimod o vehculo con oclusin
todas las noches durante seis semanas; 28 completaron el
tratamiento. Cuatro semanas despus de fnalizar el trata-
miento, las lesiones se trataron con ciruga de Mohs.
25
La
curacin preoperatoria con imiquimod fue de slo 42%
(33% si se consideran los pacientes que no completaron
el tratamiento). No hubo diferencias signifcativas entre
los grupos en cuanto a porcentaje de escisiones completas
despus de un estadio de Mohs, tamao de las heridas
posquirrgicas y anlisis de costos.
Imiquimod para el tratamiento de la enfermedad
de Bowen
La duracin del tratamiento es mayor que la del rgimen
de 5-fuorouracilo y vara de 6 a 16 semanas. Los reportes
iniciales demuestran curacin de 90%, pero hay pocos
estudios bien diseados. Por lo menos hay dos casos en
los que se ha reportado enfermedad de Bowen invasivo
despus del tratamiento con imiquimod. Uno de stos haba
respondido inicialmente al tratamiento.
El nico estudio aleatorio, doble ciego y controlado
se realiz en Inglaterra. Se trataron 31 pacientes con
enfermedad de Bowen asignados al azar para recibir imi-
quimod (15 pacientes) o placebo (16 pacientes) una vez
al da durante 16 semanas.
26
Hubo curacin histolgica en
10/15 pacientes tratados con imiquimod (67%), pero tres
pacientes con resolucin de los cambios in situ continuaron
con displasia, por lo que la curacin completa de cambios
histolgicos se observ en slo 47% de los casos.
Imiquimod para el tratamiento del lentigo
maligno
Una revisin efectuada en 2006 identifc 15 estudios di-
ferentes, con un total de 67 pacientes con lentigo maligno
tratados con imiquimod.
27
De stos, 11 fueron reportes de
casos y cuatro estudios no controlados. La mayor parte
de las lesiones (61/67, 91%) se localizaron en la cabeza y
el cuello. Los esquemas de tratamiento fueron variables:
aplicacin desde dos veces por semana hasta diariamente,
y duracin desde ocho das hasta nueve meses. Se report
curacin histolgica en 58/67 (88%) pacientes. Seis de 58
pacientes que respondieron al tratamiento continuaron con
pigmentacin residual y dos que no respondieron evolu-
cionaron a lentigo maligno-melanoma. No se reportaron
recurrencias, pero slo 5/67 pacientes tuvieron seguimiento
a un ao y no se report ningn seguimiento a dos aos.
Un estudio retrospectivo ms reciente describi 40
pacientes con lentigo maligno, tratados con imiquimod
cinco noches por semana durante tres meses.
28
Los autores
reportaron curacin clnica e histolgica completa en 30/40
(75%) pacientes. Sin embargo, la curacin real fue de slo
50%, porque 10 pacientes que inicialmente no tuvieron
infamacin con imiquimod recibieron tratamiento con
tazaroteno en gel al 0.1%. No hubo recurrencias, pero el
seguimiento fue slo de 18 meses.
En otro estudio se reportaron siete pacientes consecuti-
vos con lentigo maligno facial. Tres de stos haban tenido
recurrencia despus de terminar otros tratamientos.
29
Los
pacientes recibieron imiquimod cinco noches por semana
durante 12 semanas. Las lesiones fueron delimitadas con
luz de Wood y el imiquimod se aplic en la lesin ms un
centmetro de margen. Los autores reportaron curacin
clnica e histolgica en 6/7 (85%) pacientes y no se regis-
traron recurrencias despus de 19 meses de seguimiento.
DISCUSIN
Imiquimod para el tratamiento del carcinoma
basocelular
En pacientes con carcinoma basocelular superfcial, la
curacin con imiquimod vara de 75 a 90%. Las recurren-
cias ocurren en 10% de los casos y generalmente durante
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Imiquimod en oncologa cutnea
el primer ao postratamiento. Hay relacin directa entre
el grado de infamacin y la respuesta teraputica; la
efectividad se mantiene por lo menos durante dos aos.
La curacin del carcinoma basocelular nodular es de
70% cuando se indica imiquimod en monoterapia, sobre
todo en pacientes con tumores menores de 1 cm. Si el
imiquimod se combina con raspado, la curacin aumenta
a ms de 90%, aunque el seguimiento en pacientes tratados
con esta combinacin es muy limitado.
Imiquimod para el tratamiento de la enfermedad
de Bowen
La informacin es muy limitada y proviene, generalmente,
de reportes de casos y series muy pequeas. En el nico
estudio aleatorio, controlado y doble ciego se observ
curacin de slo 67%. La displasia celular contina en al-
gunos pacientes an despus de la buena respuesta clnica,
lo que indica que las recurrencias pueden ser frecuentes.
Imiquimod para el tratamiento del lentigo
maligno
El imiquimod tiene, defnitivamente, efecto teraputico en
el lentigo maligno. Sin embargo, es difcil establecer la
funcin del tratamiento, porque hay muy pocos pacientes
reportados, los estudios son metodolgicamente dbiles y
el seguimiento es muy corto. Adems, el tamao y tipo de
lesiones (primario, recurrente), y los esquemas y duracin
de los tratamientos son variables, por lo que no es posible
identifcar los parmetros ptimos y reproducibles.
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E
l Dr. Roberto Arenas presentar la cuarta edicin de
Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento el
da 9 de octubre de 2009 a las 19:30 horas en la Ciudad
de Mxico.