Proyecto GAIEDA

Proyecto recibido
file:///C|/Colciencias/FormularioV2/img/formulario.html[20/01/2010 05:59:00 p.m.]

SI STEMA I NTEGRAL DE GESTI N DE PROYECTOS
PRESENTACI N DEL PROYECTO
Entidad Representante Generalidades Entidades del proyecto Palabras clave Descripciones Cronograma Tipo personal Personas
Presupuesto Presupuesto por entidad Resumen por rubros Presupuesto global total Resultados formacin Resultados publicaciones Otros
resultados Impactos Cobertura - Regiones de impacto

Rec uer de val i dar y envi ar l a i nf or mac i n del pr oyec t o a Col c i enc i as
GENERALI DADES DEL PROYECTO Ir al men
Ttulo
Di agnost i c o de l a Enf er medad Di ar r ei c a Aguda en ni os y ni as. At enc i n i nt egr al
de l os ni os y ni as c on di agnst i c o de Enf er medad Di ar r ei c a Aguda.
Convocatoria
500-2009 BANCO PROYECTOS PARA DESARROLLO DE GUIAS DE ATENCION INTEGRAL (GAI)
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Programa PROGRAMA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGA DE LA SALUD
Tipo de financiacin RECUPERACIN CONTINGENTE
Duracin en meses 15
Investigador principal IVAN DARIO FLOREZ CEDULA DE CIUDADANIA: 71776899
Lugar ejecucin MEDELLIN - ANTIOQUIA
Direccin electrnica rectoria@udea.edu.co
ENTI DADES DEL PROYECTO (3) Ir al men
Nombr e de l a ent i dad Rol
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA EJ ECUTOR
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA COEJ ECUTORA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD J AVERIANA COEJ ECUTORA
ENTI DAD EJ ECUTORA
Informacin completa de la entidad aqu Ir al men
Entidad UNI VERSI DAD DE ANTI OQUI A
Nit 890980040 Dgito de verificacin 8
Pas COLOMBIA
Ciudad MEDELLIN - ANTIOQUIA
Direccin CALLE 67 #53-108 B. Sevilla AA.1226
Telfono 42195000 Fax
Pgina web www.udea.edu.co
Repr esent ant e l egal
Nombre ALBERTO URIBE CORREA
Tipo de identificacin CEDULA DE CIUDADANIA Nmero de identificacin 8346555
Cl asi f i c ac i n
Sector EDUCATIVO
Tipo de entidad UNIVERSIDAD PUBLICA
Naturaleza J urdica GRAN CONTRIBUYENTE
Gr upos de i nvest i gac i n (Total: 5) Men entidad
Cdigo COL0004059 Nombre GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD
Cdigo COL0015599 Nombre GRUPO DE REHABILITACION EN SALUD
Cdigo COL0061632 Nombre NACER
Cdigo COL0058781 Nombre PEDIACIENCIAS
Cdigo COL Nombre GRUPO DE IMAGENOLOGIA
Proyecto recibido
I NFORMACI N GENERAL DE FI NANCI ACI N Ir al men
Valor solicitado a Colciencias: 535715200
Valor contrapartida en especie: 0
Valor contrapartida en dinero: 0
Valor total: 535715200
ENTI DADES - I NFORMACI N GENERAL (Total: 3)
Ent i dad 1 de 3
Informacin general Grupos
Men del proyecto
Men entidad
I nf or mac i n gener al
Entidad PONTI FI CI A UNI VERSI DAD J AVERI ANA
NIT 860013720 Dgito de verificacin 1
Pas COLOMBIA Ciudad BOGOTA - DISTRITO CAPITAL
Direccin Cra. 7 No. 40-62
Telfono 3208320 ext.2799 Fax 3208320 ext.2800
Pgina web www.javeriana.edu.co
Direccin electrnica rectoria@javeriana.edu.co
Nombre J oaquin Emilio Garcia
Dat os de c ont ac t o
Primer contacto
Nombre Carlos Gomez Restrepo
Cargo Coordinador GAI Universidad J averiana
Telfono 3208320 ext. 2799
Direccin electrnica cgomez@javeriana.edu.co
Cl asi f i c ac i n
Sector EDUCATIVO
Direccin Cra. 7 No. 40-62
Telfono 3208320 ext.2799
Tipo de entidad UNIVERSIDAD PRIVADA
Tamao GRANDE
I nf or mac i n adi c i onal
Exporta No
Actividad econmica M08050 - EDUCACION SUPERIOR
Capi t al
Nacional
Pblico 0
Privado 0
Extranjero
Pblico 0
Privado 0
Ventas del ltimo ao 0
Gr upos (Total: 2) Men entidad
Cdi go COL0032302 Nombr e
PERSPECTIVA EN CICLO VITAL, SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRIA
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA Y
BIOESTADISTICA
Proyecto recibido
Ent i dad 2 de 3
Men del proyecto
Men entidad
Entidad UNI VERSI DAD DE ANTI OQUI A
Pas COLOMBIA Ciudad MEDELLIN - ANTIOQUIA
Telfono 42195000 Fax
Pgina web www.udea.edu.co
Nombre ALBERTO URIBE CORREA
Primer contacto
Nombre LUZ HELENA LUGO
Cargo COORDINADORA GAI
Telfono 2196478
Direccin electrnica luzh.lugo@gmail.com
Segundo contacto
Nombre IVAN DARIO FLOREZ
Cargo INVESTIGADOR PRINCIPAL
Telfono 2637885
Direccin electrnica ivoflorez@gmail.com
Cl asi f i c ac i n
Sector EDUCATIVO
Telfono 42195000
Tamao GRANDE
Exporta No
Capi t al
Nacional
Pblico 0
Privado 0
Extranjero
Pblico 0
Privado 0
Cdi go COL0004059 Nombr e GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD
Cdi go COL0015599 Nombr e GRUPO DE REHABILITACION EN SALUD
Cdi go COL0061632 Nombr e NACER
Cdi go COL0058781 Nombr e PEDIACIENCIAS
Cdi go COL Nombr e GRUPO DE IMAGENOLOGIA
Proyecto recibido
Ent i dad 3 de 3
Men del proyecto
Men entidad
Entidad UNI VERSI DAD NACI ONAL DE COLOMBI A
Pas COLOMBIA Ciudad BOGOTA - DISTRITO CAPITAL
Direccin CRA 30 No. 45-03
Telfono 3165000 ext 15186 Fax 3165000 ext. 15186
Pgina web www.unal.edu.co
Direccin electrnica invescli_fmbog@unal.edu.co
Nombre MOISES WASSERMAN
Primer contacto
Nombre J AVIER HERNANDO ESLAVA-SCHMALBACH
Cargo COORDINADOR GAI
Telfono 3165000 ext. 15186
Direccin electrnica jhheslvas@unal.edu.co
Cl asi f i c ac i n
Sector EDUCATIVO
Direccin CRA 30 No. 45-03
Telfono 3165000 ext 15186
Tamao GRANDE
Exporta NO
Capi t al
Nacional
Pblico 0
Privado 0
Extranjero
Pblico 0
Privado 0
Cdi go COL0049929 Nombr e ORALIDAD, ESCRITURA Y OTRAS LENGUAS
GRUPO INTERDICIPLINARIO EN TEORIA E
INVESTIGACION APLICADA EN CIENCIAS
ECONOMICAS
Cdi go COL0034469 Nombr e METODOS EN BIOESTADISTICA
Cdi go COL0016013 Nombr e SALUD PUBLICA
EPIDEMIOLOGIA Y EVALUACION EN SALUD
PUBLICA
Cdi go COL0063855 Nombr e EQUIDAD EN SALUD
EVALUACION DE TECNOLOGIAS Y POLITICAS EN
SALUD
Proyecto recibido
DESCRI PCI ONES DEL PROYECTO (Total: 12) Ir al men
Desc r i pc i n 1 de 12
RESUMEN GAI
Planteamiento del problema y justificacin: La enfermedad diarreica aguda es la causante de cerca de 2 millones de muertes de nios menores de cinco
aos anualmente en todo el mundo, lo que la ubica en el tercer puesto como causantes de muerte luego de las enfermedades neonatales y las infecciones
respiratorias. Durante el ao 2006 fallecieron en Colombia 336 nios por enfermedad diarreica y 374 por problemas nutricionales (cuarta y tercera causa en
el pas), teniendo en cuenta que se ha demostrado que las muertes de nios menores de cinco ao por desnutricin, se encuentran directamente
relacionadas con la diarrea con mucha frecuencia, y las muertes por diarrea igualmente lo suelen estar con la desnutricin, evidenciamos que este problema
es igualmente importante en el pas. En respuesta al Plan Nacional de Salud Pblica del pas (PNSP), en lo referente al cumplimento de los Objetivos de las
Prioridades Nacionales en Salud para el Periodo 2007 - 2010 y en especial, a la prioridad "Mejorar la salud infantil" (objetivo nmero 1 del PNSP que
coincide adems, con el objetivo nmero 4 de las metas para el desarrollo del milenio de la ONU), es prioritario el desarrollo de estrategias para mejorar la
atencin de los nios con dichas enfermedades de gran impacto en la mortalidad y por ende, es primordial el desarrollo de una Gua de Atencin integral
(GAI) para el diagnstico y el tratamiento de nios y nias con enfermedad diarreica aguda. Adems de su aporte en la mortalidad, fundamentalmente en
pases no desarrollados, la enfermedad diarreica es un importante causante de morbilidad en los nios menores de cinco aos en pases desarrollados,
generando altos costos en la atencin hospitalaria y das de ausencia laboral de padres por el manejo intrahospitalario.
La disponibilidad de una gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo de los nios y nias con enfermedad diarreica aguda (manejo, diagnstico y
prevencin) de esta enfermedad implica la posibilidad de impactar mediante la reduccin en la variabilidad en el tratamiento y el acercamiento de los
manejos a los estndares de ptima calidad, lo que permitira disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad. Hay evidencia disponible publicada que permite
hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemtico y tcnicamente asptico. Una revisin preliminar de la literatura sugiere que existen algunas
guas de manejo para esta enfermedad en otros pases, las cuales pueden servir de soporte para la elaboracin de este proyecto.
A la fecha existen publicadas varias guas de prctica clnica para el manejo del nio con enfermedad diarreica aguda, pero, la gran mayora no tienen un
rigor mnimo en su metodologa, lo cual dificulta su adopcin y adaptacin, y a la fecha solo existe una gua de prctica clnica basada en la evidencia de
alta calidad desarrollada en un pas con profundas diferencias climticas, econmicas, raciales, de perfiles epidemiolgicos, de sistemas de salud, entre
muchas otras, con nuestro pas. La existencia de varias guas sin un proceso adecuado de difusin e implementacin y vigilancia, explica la existencia de
diferencias en los manejos en distintos sitios e instituciones del pas, entre ellos mismos e incluso en comparacin con las recomendaciones impartidas.
Adems la ausencia de articulacin entre las guas publicadas con puntos crticos como la disponibilidad de recursos humanos en las instituciones del pas y
el Plan Obligatorio de Salud, explica a su vez, que las recomendaciones permanezcan en el papel y no puedan ser implementadas en los pacientes, los
directamente implicados y necesitados de ellas. Lo explicado es razn suficiente para aunar esfuerzos y desarrollar una gua de prctica clnica de
diagnstico y manejo de nios y nias con enfermedad diarreica aguda con unos objetivos y preguntas ubicados en el contexto de nuestro pas, de
excelente calidad en su metodologa, que cumpla todos los requerimientos de diseo y conformacin del grupo, con adecuadas estrategias de bsqueda que
garanticen tener accesos y disponibilidad a la mejor evidencia disponible en el mundo para el tema, con una procesada estrategia de gradacin de la
evidencia y del nivel de recomendaciones, que incluya un completo anlisis econmico de las estrategias teraputicas de mayor importancia e impacto,
basados en las necesidades y recursos locales, que incluya el desarrollo de una gua adaptada especial para los pacientes/padres, que sea evaluada por
expertos internacionales en el tema y en la elaboracin de guas, que incluya un proceso de socializacin y difusin de la informacin para que se encuentre
a disposicin de todos los profesionales de salud que atienden nios con esta enfermedad en el territorio nacional y adems, que se articule adecuadamente
con el sistema de seguridad social mediante la influencia y modificacin en plan obligatorio de salud (POS), de forma tal que se pueda garantizar que todos
los nios con enfermedad diarreica aguda de Colombia puedan ser atendidos, diagnosticados y tratados con las mejores recomendaciones disponibles
garantizando el acceso a todos los insumos necesarios para cumplir dichas recomendaciones.
Objetivos Generales
' Desarrollar de manera sistemtica guas de atencin integral y parmetros de prctica de atencin en salud para el nio con enfermedad diarreica aguda
en los mbitos hospitalario y ambulatorio, de todos los niveles atencin en salud con nfasis en los aspectos de evaluacin clnica y de laboratorio,
tratamiento y prevencin.
' Preparar de forma sistemtica una versin de la Gua de Atencin Integral del nio con enfermedad diarreica aguda adecuada y prctica para los padres
de los pacientes
' Realizar evaluaciones econmicas de alternativas de manejo objeto de las recomendaciones de la gua cuando esto sea adecuado y de acuerdo con
criterios estrictos de priorizacin.
Preguntas clnicas
Se proponen las siguientes preguntas clnicas para desarrolllar con el grupo, consolidar y responder:
' Cuales son los factores de riesgo en su salud, en su ambiente, y en sus condiciones sociales y familiares que lo predisponen a desarrollar enfermedad
diarreica?
' Cuales son las medidas o conductas, a implementar y recomendar a los padres de los nios menores de cinco aos para la prevencin de la enfermedad
diarreica?
' Cual es la concentracin de electrolitos en los lquidos orales que mantiene un adecuado estado de hidratacin?
' Es mejor la hidratacin con soluciones orales, comparada con las endovenosas?
' Se logra una hidratacin diferente con el suero de rehidratacin estndar de la OMS comparado con el suero de baja osmolaridad de la OMS y el suero
con base en arroz?
' Se logra una mejor hidratacin con el mtodo de hidratacin parenteral rpida comparado con lento.
' Son diferentes los resultados de hidratacin al utilizar solucin salina, solucin Hartman, solucin polielectroltica o Pizarro, Solucines Dhaka y Darrow?.
' Dar alimentacin, comparado con no darla en el momento del episodio, acorta la duracin de la enfermedad?
' Cual es la mejor frmula (sin lactosa, frmulas de soya, frmulas semi-elementales) para acortar la duracin de la diarrea?
' Dar tratamiento con antiemticos (metoclopramida, ondansetrn), comparado con no darlo, mejora la tolerancia a la va oral en los primeros 2 das de
enfermedad?
' Dar tratamiento con adsorbentes (carbn activado, caoln pectina), comparado con no darlo, acorta la duracin de la diarrea?
' Dar tratamiento con antisecretores (subsalicilato de bismuto) comparado con no darlo, acorta la duracin de la diarrea?
' Dar tratamiento uso de micronutrientes (Zinc y vitamina A), comparado con no darlo, acorta la duracin de la diarrea?
Preguntas Econmicas
' Es costo efectiva la terapia de rehidratacin venosa contra la terapia de rehidratacin oral en el tratamiento de nios con enfermedad diarreica aguda y
deshidratacin?
' Es costo efectiva la administracin de zinc como terapia adjunta al tratamiento actual (suero oral) contra la practica actual (suero oral) sola en el
tratamiento de nios con enfermedad diarreica aguda?
Proyecto recibido
Desenlaces de inters para la evaluacin de la efectividad sern. Nmero de episodios de diarrea por nio por ao, nmero de consultas por enfermedad
diarreica, requerimiento de uso de lquidos endovenosos, nmero de hospitalizaciones, nmero de das de hospitalizacin y mortalidad.
Metodologa
Diseo: Se trata de una investigacin integradora realizada para desarrollar recomendaciones basadas en evidencia con evaluacin explcita de eficiencia en
decisiones crticas (evaluacin econmica). Cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso de cuidado en salud
del nio con enfermedad diarreica aguda. Para la respuesta a cada pregunta se realizar una revisin sistemtica de la literatura cientfica. Segn las
especificidades de cada pregunta, puede ser necesario tambin realizar estimaciones de utilidad esperada y/o evaluaciones econmicas.
Coordinacin general del Proyecto: Desarrollada por 3 co-directores designados por las universidades que establecieron la alianza universitaria.
Adicionalmente la alianza cuenta con alianzas internacionales (con NICE y New Zealand, que se describirn mas adelante) que ofrecen soporte. Los
coinvestigadores sern epidemilogos clnicos, epidemilogos generales, salubristas, expertos en informtica, asesores bioestadsticos, asistentes de
investigacin metodolgica. Est integrado por todos los economistas clnicos, economistas de la salud, expertos en informtica, expertos en anlisis de
decisiones y modelado, asesores bioestadsticos, asistentes de investigacin en economa, disponibles en la alianza. El proyecto incluir estudiantes de
maestra y asesores internacionales.
Se realizar bsqueda de la evidencia publicada, y se le realizar una evaluacin crtica por los representantes del grupo,se sintetizar la evidencia, para
luego graduarla y llegar mediante consenso de grupo entre los participantes a la formulacin de recomendaciones y la gradacin de ellas. Adicionalmente se
propone una anlsis econmico de costo-efectividad de dos terapias: suplementacin de zinc en los nios con enfermedad diarreica y las diferencias en
costo-efectividad entre la hidratacin.
Poblacin y usuarios: La poblacin la que est dirigida la gua son nios entre un mes a cinco (5) aos de vida de cualquier gnero, enfermedad diarrreica
definida como episodio de aumento en el nmero de deposiciones por encima de tres en el da y/o disminucin en la consistencia de ellas, con una duracin
menor de siete das. No se incluyen los pacientes con diarrea persistente, inmunosuprimidos congnitos o adquiridos, ni paiientes con enfermedades
gastrointestinales crnicas (enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intestino corto, entre otras) que cursen con enfermedad
diarreica aguda. Los usuarios sern profesionales que brindan atencin a los nios con enfermedad diarreica aguda, como mdicos generales, pediatras,
gastroenterlogos pediatras, enfermeras profesionales, profesionales de nutricin y diettica) y grupos de pacientes (un producto a obtener es una gua
especial para padres de nios con enfermedad diarreica aguda).
Conformacin y trayectoria del grupo de investigacin. Exponemos la gran trayectoria de los grupos de investigacin incluidos, as como de las
universidades, incluidas en la alianza, en cuanto a la direccin de proyectos de elaboracin de guas nacionales y la experiencia en el tema de la
enfermedad diarreica de los integrantes de la gua.
Pertinencia social: En cuanto a la pertinencia social, la Gua de atencin del nio con enfermedad diarreica aguda, tiene el impacto potencial de mejorar los
procesos en la Promocin de la Salud en lo que respecta al desarrollo de recomendaciones especficas para la niez, en la prevencin de la enfermedad en
lo que respecta al direccionamiento de estrategias como vacunacin para rotavirus, medidas de higiene y prevencin de contaminacin del agua consumible,
y en la atencin, en lo que respecta al diagnostico y al tratamiento de oportuno, efectivo y actualizado de los nios con enfermedad diarreica.
Aporte a la educacin: La Alianza de las tres universidades facilitar como valor agregado, una forma adicional de entrenamiento de estudiantes, de
formacin de masa crtica de desarrolladores de guas y sobretodo, consolidacin de una cultura de toma de decisiones racionales basada en evidencia que
se puede cristalizar en la conformacin, a propsito del ejercicio de desarrollo de guas, de un Centro Nacional de Evaluacin de Tecnologa en Salud. Por
otra parte la experiencia que aporte esta gua al grupo, proveer a las Universidades y sus docentes de mayor experiencia y conocimiento para continuar
impartiendo los cursos de pregrado, posgrado, maestras y otros cursos que habitualmente realizan en cada una de las Universidades. Finalmente, los
productos del proyecto sern instrumentos educativos y servirn como base para los programas de capacitacin y educacin continua de los profesionales
de la salud, pacientes y comunidad, en los programas de pregrado, posgrado y programas de educacin continua.
PLANTEAMI ENTO DEL PROBLEMA
Cada ao mueren el mundo cerca de 10 millones de nios menores de cinco aos debido la mayora, a unas pocas causas que pudieron ser prevenibles.
Cerca de 2 millones de estas (es decir, aproximadamente 20% de todas las muertes) se deben directa o indirectamente a la enfermedad diarreica (1-3).
En el ao 2000, la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), determin la necesidad del cumplimento de ocho objetivos para el desarrollo del milenio
para el ao 2015, con el fin de disminuir la inequidad y la brecha entre los pases pobres y desarrollados. El objetivo nmero 4, es reducir en dos terceras
partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los nios menores de 5 aos. Teniendo en cuenta que luego de las muertes neonatales y de aquellas por
neumona (infeccin respiratoria baja), las muertes causadas por enfermedad diarreica son la siguiente prioridad, mucho ms considerando que su
prevencin y tratamiento son mucho ms sencillas y de fcil realizacin que las dos primeras.
Antes de las dcada de los aos setenta u ochenta, fallecan casi cinco millones de nios al ao por diarrea, pero luego de la introduccin de la terapia de
rehidratacin oral (TRO) y de la mejora de condiciones de higiene y de salubridad mundial con el transcurso de los aos, dicha mortalidad cay hasta las
cifras actuales. Debe aclararse que la gran mayora de los fallecimientos, ocurren en los pases no desarrollados, al punto que las muertes por enfermedad
diarreica en pases desarrollados, son excepcionales (4-6).
Durante el ao 2006 fallecieron en Colombia 336 nios por enfermedad diarreica y 374 por problemas nutricionales. Esta cifra es inadmisible, teniendo en
cuenta que prcticamente todas fueron prevenibles (Datos provenientes del Departamento Nacional de Estadstica, DANE para el ao de 2006. Consultable
en el sitio web: http://www.asivamosensalud.org ). Estas cifras posicionan a la enfermedad diarreica en la tercera causa de muerte en menores de cinco
aos y la cuarta, en menores de un ao en nuestro pas.
La enfermedad es una carga de mortalidad importante en el mundo, mas especficamente en pases no desarrollados, pero adems, es un problema de
morbilidad importante. La morbilidad ha sido analizada a profundidad en los pases desarrollados, teniendo en cuenta que estos, prcticamente, superaron el
problema de la mortalidad por esta enfermedad hace varias dcadas. En los Estados Unidos, por ejemplo, en los aos noventa, se estim que la diarrea en
la edad peditrica, fue responsable de 200 mil hospitalizaciones y cerca de 300 muertes y se le atribuy un costo econmico de cerca de 2 billones de
dlares (7). Por esto, la enfermedad diarreica es un problema de suma importancia, desde el punto de vista de morbilidad para los pases desarrollados y de
mortalidad para aquellos no desarrollados.
En respuesta al Plan Nacional de Salud Pblica del pas (PNSP), en lo referente al cumplimento de los Objetivos de las Prioridades Nacionales en Salud
para el Periodo 2007 - 2010 y en especial, a la prioridad "Mejorar la salud infantil" (objetivo nmero 1 del PNSP que coincide adems, con el objetivo
nmero 4 de las metas para el desarrollo del milenio), es prioritario el desarrollo de estrategias para mejorar la atencin de los nios con las enfermedades
de mayor impacto en la mortalidad y por ende, es primordial el desarrollo de una Gua de Atencin integral (GAI) para el diagnstico y el tratamiento de
nios y nias con enfermedad diarreica aguda. Esta gua debe proporcionar recomendaciones para la buena prctica que estn basadas en la mejor
evidencia clnica disponible, que apoyen las decisiones clnicas para reconocer y tratar adecuadamente al nio con enfermedad diarreica aguda. Se espera
que con ello, disminuyan las complicaciones y la mortalidad, y se racionalicen los costos, teniendo en cuenta la alta frecuencia de este diagnstico en todos
Proyecto recibido
los niveles de atencin en salud del pas. As mismo, se espera que la gua permita la actualizacin del Plan Obligatorio de Salud (POS). Con el desarrollo
de este proyecto se obtendrn adicional a la Gua de Prctica Clnica para profesionales de la salud, la gua para pacientes, las evaluaciones econmicas
de las tecnologas en salud seleccionadas, los indicadores de seguimiento y las recomendaciones para diseminacin, difusin y adopcin de las Guas de
Atencin Integral.
J ustificacin
La enfermedad diarreica aguda se define aquel episodio de aumento en el nmero y disminucin en la consistencia de las deposiciones diarias. Es la
segunda enfermedad ms frecuente en a edad peditrica luego del resfriado comn y prcticamente todos los nios sufren de al menos un episodio de
enfermedad diarreica en sus primeros aos de vida. Es caractersticamente benigna y autolimitada, pero tiene un potencial impacto en el estado nutricional y
en nios con riesgo como los desnutridos con un manejo inadecuado puede llegar a generar complicaciones importantes y muerte por deshidratacin o
sepsis. A pesar de que en pases desarrollados las muertes por diarrea son excepcionales, en los pases no desarrollados, es la tercera causa de muerte en
nios menores de cinco aos, superada solo por las enfermedades neonatales y la neumona.
La disponibilidad de una gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo de los nios y nias con enfermedad diarreica aguda (manejo, diagnstico y
prevencin) de esta enfermedad implica la posibilidad de impactar mediante la reduccin en la variabilidad en el tratamiento y el acercamiento de los
manejos a los estndares de ptima calidad, lo que permitira disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad.
Hay evidencia disponible publicada que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemtico y tcnicamente asptico. Una revisin preliminar
de la literatura sugiere que existen algunas guas de manejo para esta enfermedad en otros pases, las cuales pueden servir de soporte para la elaboracin
de este proyecto.
MARCO TEORI CO
Introduccin y clasificaciones
La enfermedad diarreica aguda es una enfermedad caracterizada por la evacuacin de deposiciones mas frecuentes, no formadas (habitualmente ms de
tres episodios en 24 horas), de duracin menor a catorce das (8). Desde el punto de vista epidemiolgico, tal como se explic, es de gran importancia
mundial por ser una de las principales causas de muerte de nios menores de cinco aos en todo el mundo, en los pases ms pobres y adems, ocupa los
primeros lugares de causas de hospitalizacin en la edad peditrica en los pases desarrollados (9).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto varias clasificaciones de la diarrea con base en diferentes caractersticas clnicas, con el fin de
realizar un enfoque clnico y teraputico adecuado en busca de prevenir cada una de las complicaciones. La estrategia de Atencin Integrada a las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), de la misma organizacin en su manual de adaptacin del ao 2010 para Colombia (Datos no publicados
por encontrarse en proceso de correccin y ajuste por la Organizacin Panamericana de la Salud, oficina de Colombia), recomienda separar los nios con
diarrea en cuatro tipos distintos y excluyentes entre si:
' Diarrea aguda acuosa: Tiene una duracin que oscila entre varias horas y varios das (promedio cinco a siete das, mximo catorce). Se debe en su mayor
parte a microorganismos sin potencial de invasin ni de dao importante a la mucosa intestinal como los virus y bacterias no invasoras. Es autolimitada y su
principal peligro es la deshidratacin. Un manejo nutricional inadecuado lleva a prdida de peso y predisposicin a desnutricin y a diarrea persistente. Da
cuenta de 70 a 80% de los episodios de diarrea en menores de cinco aos.
' Diarrea aguda con sangre: Tambin denominada disentera. Se debe a microorganismos con capacidad de invasin y/o dao importante de la mucosa
intestinal por toxinas, habitualmente bacterias invasoras (como Shigella, Salmonella, algunas cepas de Escherichia coli, Campylobacter, etc.), aunque hay
casos menos frecuentes de algunos parsitos. Predispone a bacteremia por el microorganismo implicado y suele afectar profundamente el estado nutricional.
Puede llegar a explicar cerca de 10% de los episodios de diarrea en menores de cinco aos.
' Diarrea persistente. Episodio de diarrea aguda que por mltiples factores trajo consigo una inadecuada reparacin del epitelio intestinal, y por lo tanto
prolongacin de la duracin. Se le denomina a aquel cuadro de ms de catorce das de duracin. Puede ser causado por infecciones virales o bacterianas.
Su principal peligro es la coexistencia frecuente de desnutricin lo que predispone al nio a muerte. Es la causa de cerca de la mitad de las muertes
debidas a diarrea en todo el mundo, a pesar de que su frecuencia no es mayor de 10% de todos los nios con diarrea.
' Diarrea en nios con desnutricin grave (marasmo o kwashiorkor). Esta asociacin se debe tratar y analizar de forma separada, dado que aunque es
mucho menos frecuente, es altamente mortal. Ms de la mitad de los nios con desnutricin grave al momento de la consulta tienen diarrea de cualquier
tipo y de estos, entre 5 y 15% fallecen. Igualmente, se deben a causas virales, bacterianas o parasitarias, en el contexto de un nio con inmunosupresin.
Sus principales peligros son las infecciones sistmicas graves (bacteremia y sepsis por el microorganismo implicado), deshidratacin, falla cardiaca y la
deficiencia de vitaminas y minerales.
Como se mencion, esta clasificacin se enfoca en sndromes, cuyos tratamientos difieren y son dirigidos a evitar cada una de las complicaciones
particulares. El objetivo de esta gua y revisin es priorizar en los pacientes de los dos primeros grupos, a pesar de que existan muchas recomendaciones
que son de utilidad para cualquier nio con diarrea. Los ltimos dos grupos (diarrea persistente y diarrea en el desnutrido grave), merecen consideracin
especial y deben ser evaluados siempre por un personal especializado y para ello se requiere de la elaboracin de una gua de manejo especfica.
Etiologa
Las causas de enfermedad diarreica aguda son variadas y depende en gran medida del pas y de la zona que se analice, as como de las condiciones
ambientales y socioeconmicas de la familia del paciente, de la alimentacin, del estado de vacunacin, del estado nutricional, entre otras. Por esta razn,
las proporciones de los microorganismos implicados pueden variar sustancialmente entre los trabajos revisados. Acceder a todos los mtodos de
identificacin del probable microorganismo implicado en el proceso diarreico no es fcil y si lo fuese, no es prctica la realizacin de todas las pruebas
disponibles, dado que los estudios son costosos, algunos muy complejos, y solo se encuentran disponibles en laboratorios clnicos de referencia. Adems, si
se contase con todas las tcnicas de laboratorio, no ser posible conocer la etiologa en cerca de 20 a 30% de los casos (9).
Por todo lo anterior, el estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es de suma importancia solamente para conocer la situacin epidemiolgica en
un pas o regin, y en casos especficos de difcil manejo (nios hospitalizados, disentera, procesos spticos, desnutridos graves, inmunosuprimidos, dudas
diagnsticas, etc.). En la prctica clnica, por lo tanto, la mayora de las veces no es necesario conocer la etiologa para establecer un tratamiento adecuado,
ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios con diarrea independientemente de la etiologa.
El siguiente cuadro extrado y modificado a partir de la gua de manejo de la OMS del ao 2005 (8) y del texto gua de la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS): Manual de Tratamiento de la Diarrea del ao 2008 (9), resume los principales microorganismos causantes de diarrea aguda en lactantes y
nios:
Agente Incidencia Comentarios
Proyecto recibido
Virus
Rotavirus Es responsable de 15 a 25% de los episodios de diarrea en los nios de 6 a 24 meses de edad que consultan, y cerca del 50% de los nios
hospitalizados por diarrea, pero nicamente del 5 a 10% de los casos en este grupo de edad en la comunidad. Es de distribucin mundial, se trasmite por
va fecal-oral y posiblemente por gotas a travs del aire. Mayor incidencia en las estaciones fras y secas.
Causa diarrea lquida, vmito y fiebre baja. Puede variar entre asintomtico a diarrea con deshidratacin que puede llevar a la muerte. Hay 5 serotipos de
rotavirus epidemiolgicamente importantes.
Bacterias
Escherichia coli La E. coli causa ms de la cuarta parte de todas las diarreas en los pases en desarrollo. La trasmisin usualmente ocurre por alimentos y
agua contaminados
Se reconocen 5 grupos de E. coli: enterotoxignica, de adherencia localizada, de adherencia difusa, entero-invasiva y entero-hemorrgica.
E coli (ECET) entero-toxignica Es la mayor causa de diarrea aguda acuosa en los nios y adultos en los pases en desarrollo, especialmente durante las
estaciones calientes y hmedas Es la causa ms comn de la diarrea de los viajeros. La diarrea es aguda autolimitada.
E coli (ECAL)
con adherencia localizada Conocida antes como E. coli enteropatgeno Puede llegar a producir hasta el 30% de las diarreas agudas del nio pequeo en
algunas reas urbanas. Muchas son adquiridas en el hospital. Conocida clsicamente como E. coli enteropatgena. Usualmente autolimitada, pero puede ser
grave o causar diarrea persistente, especialmente en los menores de 6 meses.
E coli (ECAD)
con adherencia difusa Est ampliamente diseminada y parece causar un pequeo nmero de diarreas en los nios pequeos. Es causa de diarrea
persistente. No se tiene claro su verdadera frecuencia
E coli (ECEI)
entero-invasiva Es poco frecuente en los pases en desarrollo. Causa brotes en nios y adultos por contaminacin de alimentos y sus sntomas son similares
a la infeccin por Shigella. S Los antibiticos contra la Shigella son probablemente efectivos, pero la eficacia no se ha comprobado en estudios controlados
E coli (ECEH)
Entero-hemorrgica Se encuentra en Europa y Amrica donde los brotes son causados por comer carne mal cocida. Es la principal causa de disentera en
algunos pases desarrollados
Se caracteriza por un comienzo agudo de dolor abdominal tipo clico, fiebre baja o ausente y diarrea lquida que puede rpidamente volverse sanguinolenta.
El serotipo ms comn asociado con el sndrome urmico hemoltico es 0157-H7
Shigella Es causa de 10 a 15% de las diarreas agudas en los nios menores de 5 aos y es la causa ms comn en muchos pases de diarrea con sangre
en los nios. El contagio se produce por contacto persona a persona o trasmitida por agua o alimentos contaminados. El pico de incidencia es en los
periodos secos del ao. Se subdivide en 4 serogrupos, el flexneri ms comn en pases en desarrollo; sonnei ms comn en pases desarrollados;
dysenteriae tipo 1, causa epidemias de enfermedad grave con alta mortalidad; y boydii la menos comn.
La infeccin puede causar fiebre y diarrea acuosa o disentera con fiebre, clicos y tenesmo, con deposiciones en poca cantidad y frecuentes, con gran
cantidad de leucocitos. La resistencia a los antibiticos es frecuente. La shigelosis es particularmente grave en nios desnutridos que no han sido
amamantados.
Campylobacter jejuni Causa 5 a 15% de las diarreas en lactantes en el mundo, pero tambin se encuentra en quienes no tienen diarrea por lo que la
verdadera incidencia es desconocida. La mayora de los nios en los pases en desarrollo adquieren inmunidad en el primer ao de vida. Se encuentra
comnmente en las heces de nios mayores sanos. Infecta aves, por lo que estos animales facilitan su diseminacin. La diarrea puede ser acuosa pero en
un tercio de los casos pueden aparecer heces disentricas. El vmito no es comn y la fiebre usualmente es baja.
Vibrio cholerae 01 y 0139 El clera es endmico en pases de frica, Asia y Amrica latina, donde las epidemias ocurren anualmente, en general en las
estaciones calientes y hmedas. Afecta ms frecuentemente a nios de 2 a 9 aos y muchos casos son graves. La transmisin ocurre tanto por agua como
por alimentos contaminados y es menos comn persona-persona El 01 tiene 2 biotipos (Tor y clsico) y 2 serotipos (Ogawa e Inawa) que no tienen
importancia para el tratamiento: han aparecido en muchos pases cepas de 01 resistentes a tetraciclinas.
Salmonella (no tifoidea) Causa de 1 a 5% de los casos de gastroenteritis en los pases ms desarrollados, pero es mas frecuente en los pases en va de
desarrollo. La infeccin usualmente resulta de la ingestin de productos contaminados de origen animal como aves. Hay ms de 2000 serotipos, 6 a 10 de
los cuales son los causantes de la mayora de las gastroenteritis por salmonella. Usualmente causa diarrea aguda acuosa, con nauseas, dolor abdominal y
fiebre, pero tambin produce diarrea con sangre. Los antibiticos pueden prolongar el estado de portador. Actualmente hay cepas resistentes en todo el
mundo a Ampicilina, Cloramfenicol y Trimetoprim sulfametoxazol. Se encuentra con frecuencia asociada a casos de diarrea persistente.
Protozoarios
Giardia duodenalis Tiene distribucin mundial, la prevalencia de la infeccin en nios sanos entre los nios pequeos alcanza 80% en algunas reas. Los
nios entre 1 a 5 aos son los ms infectados. En episodios diarreicos podra explicar cerca de 5% de la etiologa.
Puede producir diarrea aguda persistente, algunas veces malabsorcin con esteatorrea, dolor abdominal y sensacin de saciedad. Sin embargo, la gran
mayora de las infecciones son asintomticas.
Entamoeba histolytica Distribucin mundial y prevalencia muy variable. La incidencia aumenta con la edad y es mayor en los hombres adultos Al menos 90%
de las infecciones son asintomticas, causadas por cepas de E histolytica no patgenas que no deberan ser tratadas. Es causa poco frecuente de
disentera en nios. El diagnstico de enfermedad invasiva requiere la identificacin de trofozoitos hematfagos en las heces o en las lceras del colon.
Puede producir desde diarrea persistente moderada hasta disentera fulminante o absceso heptico
Cryptosporidium
En los pases en desarrollo puede ser causante del 5% de las diarreas de los nios; se trasmite por va fecal-oral. Se caracteriza por diarrea aguda acuosa.
En desnutridos o inmunocomprometidos ocurre diarrea persistente, especialmente en aquellos con SIDA. En personas inmunocompetentes la diarrea es
autolimitada
A pesar de las extensas descripciones de la literatura con relacin a la etiologa, en nuestro pas son pocos, y limitados a ciertas regiones, los estudios
sobre etiologa, por lo que es difcil la adaptacin de los aislamientos en otros lugares.
Evaluacin clnica
Teniendo en cuenta las dificultades para la identificacin del microorganismo implicado, lo ms importante es la evaluacin clnica del nio con enfermedad
diarreica con el fin de realizar un enfoque que permita delimitar el manejo y prevenir complicaciones especficas. Existen algunos datos clnicos que ayudan a
delimitar la probable etiologa. Por ejemplo, las infecciones virales, suelen acompaarse de un cuadro caracterizado por fiebre no alta, malestar general,
inapetencia y vmitos. Estas son las caractersticas de las infecciones por rotavirus, adenovirus, calicivirus, virus Norwalk, norovirus, entre otros (10). Por su
parte, las infecciones bacterianas invasoras (Shigella spp, Salmonella spp, ECEI, C. jejuni y ocasionalmente E. histolytica, T. trichura), suelen aparecer
sbitamente, la diarrea se presenta antes o simultneamente con el vmito, puede haber sangre en las heces, el nio puede verse de regular aspecto
general y las temperaturas pueden ser altas (10). El moco en las heces, si bien se relaciona ms con las infecciones invasoras, se puede encontrar en
menor proporcin de las diarreas de origen viral. Por otro lado, las diarreas originadas por infecciones bacterianas no invasoras (ECET, ECEP, algunas
especies de Salmonella y C, jejuni, Yersinia, Aeromonas, entre otras), cursan con un cuadro ms parecido al de las infecciones virales. Estas infecciones
son por lo general autolimitadas, al igual que las virales. A pesar de estos espectros clnicos, no existe ningn dato clnico que sea capaz de predecir con
seguridad la etiologa. Los parsitos si bien pueden estar implicados, la mayora de los estudios los aslan en menos de 5% de los episodios en nios (9).
Proyecto recibido
Dado que cerca de la mayora de los nios con diarrea aguda tienen una infeccin viral o bacteriana no invasora resulta improcedente solicitar exmenes
paraclnicos en los pacientes con diarreas no complicadas, considerando el carcter autolimitado de ambas. La solicitud de exmenes debe reservarse para
casos especiales, es decir, nios con cuadro clnico sospechoso de infeccin que ameriten tratamiento como las bacterianas invasoras o las causadas por
parsitos (nios con diarrea con sangre, de regular aspecto clnico, con temperaturas corporales superiores a los 39 C o con fiebre superior a 5 das
duracin), nios con predisposicin a desarrollarlas (inmunosuprimidos, con anemia de clulas falciformes, desnutridos, con antecedente de infeccin previa
por Salmonella, lactantes menores, etc.) o en aquellos nios con diarrea persistente (ms de 14 das) (9).
Lo ms importante en el abordaje del nio con diarrea es determinar si tiene alguna complicacin que lo lleve a la muerte, por esto, la OMS ha determinado,
mediante la estrategia AIEPI, tres puntos importantes en la evaluacin clnica los cuales traen consigo sus respectivas pautas teraputicas. Dichos puntos
son: determinar el estado de hidratacin, definir si hay enfermedad invasora (disentera) y clasificar el episodio segn la duracin (diarrea persistente si es >
14 das y aguda si es menor) (8).
Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos (sodio, cloro, potasio y bicarbonato) en las deposiciones lquidas. El agua y los
electrolitos se pierden tambin a travs de vmito que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas no son
reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En la evaluacin clnica se debe indagar por el nmero de deposiciones por da, la consistencia y la percepcin del volumen o cantidad de cada deposicin,
por la eliminacin urinaria, presencia de vmitos, la cantidad de va enteral que recibe el nio, la administracin de lquidos en el hogar (SRO, lquidos de
preparacin casera, u otros), o de medicamentos y el peso previo del nio si se tiene disponible (11-14). Habitualmente los nios deshidratados tienen
frecuencia cardiaca elevada o, en el caso de choque profundo descompensado, bradicardia. La presin arterial se mantiene en los casos de deshidratacin,
incluso en las etapas iniciales del choque y solo en fase descompensada, hay hipotensin. El aumento en la frecuencia respiratoria, en ausencia de
infeccin respiratoria y de dificultad para respirar, pueden estar relacionados con acidosis metablica por deshidratacin, en el contexto de un nio con
diarrea.
La "cuantificacin" de la deshidratacin, con base en los clsicos signos de deshidratacin, si bien inexacta, ha sido una herramienta muy valiosa para la
evaluacin de los pacientes peditricos, aunque exista escasa literatura evaluando su validez clnica. Las clasificaciones publicadas, con base en dichos
signos son mltiples, con algunas diferencias entre ellas en el clculo del dficit. De todos estos trabajos, parece que los signos: signo del pliegue, alteracin
del estado mental, ojos hundidos, llenado capilar y sequedad de mucosas, son los ms consistentes con e dficit de lquido corporal (9). Por su parte, la
fontanela deprimida, en varios trabajos no mostr asociacin con el dficit de lquidos. El resto de signos, se relacionan pero de forma menos pronunciada.
El volumen de dficit tambin se estudi, de forma tal que se encontr en la gran mayora de los trabajos que las prdidas eran detectables clnicamente por
encima de 3% a 5% del peso corporal. Las diferencias entre los trabajos radica en que se tuvieron diferencias con relacin a los signos utilizados. Oros
trabajos mostraron que la diferenciacin clnica entre un dficit de lquidos entre 3 y 6% y un dficit entre 7 y 10%, es pobre la gran mayora de ocasiones,
mientras que la diferenciacin entre un dficit de menos de 10% y un dficit mayor, desde el punto de vista clnico es significativa. Con base en esto parece
que lo verdaderamente importante es definir si hay dficit o no (dficit de lquidos superior o inferior a 5%), y si lo hay, determinar clnicamente si es superior
o no a 10% (deshidratacin grave. Esto concuerda entonces con la recomendacin de la OMS de clasificar al nio con diarrea con relacin a su estado de
hidratacin en una de tres: sin deshidratacin (se supone una prdida de lquidos inferior al 5%), algn grado de deshidratacin (dficit hdrico entre 5 y 9%
aproximadamente) y deshidratacin grave (dficit hdrico de 10% del peso corporal o mayor) (8-10). Hace falta mas estudios al respecto.
Esta clasificacin contemplada por la estrategia AIEPI hace casi 10 aos, se realiza con base en los siguientes cuatro signos de deshidratacin: ojos
hundidos, bebe vidamente, est intranquilo o irritable y el signo del pliegue que desaparece lentamente (menos de dos segundos) (8,9). La presencia de
dos o ms de ellos clasifica al nio como con algn grado de deshidratacin, mientras que un solo signo o ninguno determinan que el nio no tiene
deshidratacin. El nio con deshidratacin grave es aquel que tiene dos o ms de los siguientes: ojos hundidos, letrgico o inconciente y signo del pliegue
que desaparece muy lentamente (ms de dos segundos). Los clsicos signos del estado de hidratacin de mucosas (hmedas, secas o muy secas) y la
presencia de lgrimas con el llanto del nio, utilizados en las normas antiguas de manejo del nio con enfermedad diarreica, no son tenidos en cuenta por la
estrategia AIEPI, por considerarse subjetiva su valoracin (es el caso de las mucosas en pacientes con respiracin oral por enfermedades que cursen con
obstruccin nasal o adenoidea) y en otras ocasiones por no ser posible su valoracin (lgrimas, en nios que no lloran en el momento de la atencin). La
mayor cualidad de la utilizacin de este mtodo de enfoque del estado de hidratacin, es que los cuatro signos utilizados son de fcil y rpida bsqueda. De
todas formas, la humedad de las mucosas y la presencia lgrimas, a pesar de que no se incluyen en la estrategia, son apoyados por los estudios descritos y
deben hacer parte de nuestra evaluacin de todo nio con riesgo de deshidratacin. Otros signos de deshidratacin de prudente evaluacin que previamente
se han mencionado, son taquicardia, taquipnea, piel seca, oliguria/anuria, llenado capilar lento e hipotensin.
El nio deshidratado grave, puede cursar con choque hipovolmico o sin el y este diagnstico se establece cuando, adems se encuentra llenado capilar
mayor de dos segundos, pulso dbil y rpido y depresin del estado de conciencia (prcticamente, la diferencia entre deshidratacin grave sin choque y con
choque la establece el llenado capilar). Para los lactantes, los porcentajes de prdida de peso anotados, equivalen en mililitros as: algn grado de
deshidratacin, 5 a 10% a un volumen de 50 a 100 ml/Kg y en deshidratacin grave de 10 a 15% a un volumen de 100 a 150 ml/Kg (9,10).
A pesar de que los porcentajes de dficit planteados, se han utilizado para todas las edades, debe quedar claro, que los estudios referidos se realizaron en
su gran mayora en lactantes, que son precisamente los ms afectados por la deshidratacin por diarrea. Teniendo en cuenta las diferencias en composicin
hdrica de los nios mayores con los lactantes, probablemente el dficit de aquellos en proporcin, sea menor. Algunos textos clsicos de pediatra,
proponen que en el nio mayor se parte de que el dficit de las deshidrataciones leves, moderadas y graves sea de 3, 6 y 9% del peso corporal. Otra forma
de clculo para estos nios es 30, 60 y 90 ml/Kg, respectivamente. De todas formas, los estados de deshidratacin por diarrea en nios mayores, han sido
menos estudiados y suelen ser menos problemticos, por ser menos frecuentes y menos graves, aunado a la mayor reserva cardiaca en edades superiores
y por lo tanto mayor tolerancia a las cargas de lquidos, y es probable que con el abordaje inicial (5 a 10 % y mayor de 10%), estemos utilizando ms
lquidos de los necesarios.
Manejo del nio con enfermedad diarreica
Si el nio est hidratado se debe mantener mediante el aumento en el aporte de lquidos adecuados, es decir lquidos que contengan sodio, potasio y
glucosa en cantidades adecuadas como suero oral tradicional (90 mEq/L de sodio), suero oral de baja osmolaridad (75 mEq/L de sodio), sueros comerciales
(con concentraciones de sodio entre 40 y 90 mEq/L), lquidos caseros (como el agua de arroz). No se recomiendan las bebidas hidratantes deportivas,
gaseosas, ni jugos comerciales endulzados, por que aumentan el gasto fecal por su alta osmolaridad y aportan poco sodio. Se debe aportar entre 50 y 100
ml de suero en menores de 1 ao, y entre 100 y 200 ml en mayores de un ao, luego de cada deposicin (8-10).
Si el nio est deshidratado no grave (algn grado de deshidratacin), su dficit de lquidos es aproximadamente 5-10% del peso corporal (50 a 100 ml/Kg
en lactantes) y el manejo debe ser reponer esa cantidad por va oral con SRO (Plan B), en cuatro horas aproximadamente. Si hay falla con este mtodo
debe optarse por la administracin por sonda gstrica en igual volumen y velocidad. Si hay falla con la sonda se contina con hidratacin venosa. El suero
ideal recomendado por la OMS desde el ao 2001 para lograr la hidratacin oral, es el suero de baja osmolaridad (75 mmol/L de sodio y 245 mosm/L), dado
que mostr ser superior al suero oral tradicional (90 mmol/L de sodio y 310 mOsm/L) en gran variedad de ensayos clnicos y metanlisis (8-10,13-18).
En caso de deshidratacin grave, el dficit de lquidos es de 10 a 15% del peso (en lactantes: 100 a 150 ml/Kg.). Si adems, hay signos de dficit
intravascular importante (choque hipovolmico), se debe aportar un bolo rpido intravenoso con solucin salina normal o solucin Hartman de entre 20 y 30
Proyecto recibido
ml/Kg de peso (8-18). Ante la deshidratacin grave sin choque, el fracaso de la hidratacin oral, o luego del aporte de los bolos con recuperacin del
choque, se recomienda la reposicin del dficit con el mtodo de rehidratacin rpida, es decir, la reposicin del volumen en 4 a 6 horas (8-10,13). Para
esto, se utilizan soluciones con concentraciones adecuadas de sodio, potasio y de una base. No est claro cual es la mejor solucin para rehidratar un nio
deshidratado por diarrea, la OMS recomienda la solucin Hartman, aunque otras soluciones con diferentes concentraciones de electrolitos y con glucosa se
han usado alrededor del mundo (9). En nuestro medio y en algunos pases latinoamericanos, se ha usado hace varias dcadas una solucin con
composicin similar a la del suero oral (solucin poliectroltica, solucin 90 o Pizarro), con excelentes resultados (9). La solucin de cloruro de sodio al 0.9%,
a pesar de su popularidad no es adecuada para reponer las prdidas por diarrea, debido a la ausencia de potasio en su composicin, la alta carga de sodio
y cloro y la ausencia de glucosa.
A pesar de la demostrada efectividad y seguridad de la hidratacin rpida en todo el mundo, existen zonas del pas utilizando esquemas de hidratacin lenta
en el nio deshidratado por diarrea (cerca de 40% de las escuelas y facultades de medicina del pas ensean el mtodo lento) y recomendando el cloruro
de sodio como primera eleccin para la rehidratacin parenteral (19). El pas necesita la implementacin de una gua de manejo nacional para la hidratacin
del nio deshidratado por diarrea.
La alimentacin del nio, debe mantenerse: la leche materna nunca se suspende y la frmula lctea que el nio recibe igualmente debe continuarse (8-18).
El dficit de lactasa, si bien puede existir, mucho ms en el nio con infeccin viral, su grado es bajo o moderado en la mayora de los casos y solo cerca de
10% de los nios son susceptibles de una instauracin de dietas bajas en lactosa, las cuales son de uso popular y diseminado, lo cual incrementa los costos
innecesariamente (9). Solo estara indicado el cambio a una frmula sin lactosa en los casos sospechosos o demostrado de intolerancia clnica a la lactosa,
debido a dficit importante de lactasa, lo cual se debe tener en cuenta si el nio, en presencia de lactosa (posterior a la administracin de la frmula lctea)
tiene gasto fecal muy elevado acompaado de irritacin perianal, distensin abdominal, flatos o deposiciones explosivas (9). Se debe procurar fraccionar la
alimentacin complementaria, mediante el aumento del nmero de porciones ofrecidas durante el da, evitando los alimentos altos en grasas y en azcares.
Los azcares deben ofrecerse idealmente en forma de carbohidratos complejos como el almidn (papa, pltano, yuca, etc.), ya que son mejor absorbidos,
enlentecen el peristaltismo y sus preparaciones son poco osmolares. A pesar de que se utilizan demasiado en nuestro medio, no hay evidencia y no estn
recomendadas las dietas astringentes o hipopfermentativas (9).
Los antibiticos solamente deben usarse en los episodios de diarrea invasora, la cual se debe tener en cuenta ante la presencia de leucocitos aumentados
en materia fecal o ante la presencia de diarrea con sangre macroscpica (10). Teniendo en cuenta que los microorganismos invasores por excelencia son
Shigella spp, Salmonella no typhi, Campylobacter spp y E. coli EI, el espectro antimicrobiano ideal debe apuntar hacia ellos. Cabe anotar tambin que
prcticamente la nica bacteria invasora que amerita tratamiento siempre que se asle, es Shigella, por que no est claro que el tratamiento mejore las
infecciones por otros patgenos (8-10,13,14). Por ejemplo, en infecciones por Salmonella, parece que el tratamiento antimicrobiano alarga la duracin de la
diarrea y no previene la bacteriemia (20-24), mientras que en ECEH (poco frecuente en nuestro medio), el tratamiento favorece la presentacin de sndrome
hemoltico urmico y falla renal (25). En los otros patgenos, si bien no se ha demostrado empeoramiento con el tratamiento, tampoco se ha demostrado
mejora con el (9). En el nio con diarrea invasora, el ideal es la realizacin del estudio completo y con base en los resultados del cultivo determinar si debe
ser tratado o no. Si al momento de la consulta o antes del resultado del cultivo, el paciente se observa deteriorado clnicamente o con regular aspecto, tiene
temperaturas superiores de 39,5C (sospechosas de bacteremia), es menor de seis meses, es preferible administrar el tratamiento emprico.
Mltiples esquemas de tratamiento se han propuesto para el manejo emprico, dependiendo del sitio. Con base en las sensibilidades de los aislamientos de
Salmonella spp. y Shigella spp. del Hospital San Vicente de Pal de Medelln, se ha recomendado el cido nalidxico como monoterapia emprica inicial en
nuestro medio (26). TMP/SMX, que se utiliz durante muchos aos, puede llegar a ser inefectivo por la alta frecuencia de resistencia de los microorganismos
anotados, no debe ser la primera eleccin si hay disponibilidad de cido nalidxico. Cefixime, tiene la desventaja de su elevado costo y del amplio espectro,
por lo que debe reservarse como tratamiento alternativo, o ante la falla con la primera opcin (27,28). Ciprofloxacina, cuya "prohibicin" en la edad peditrica
fue reevaluada hace varios aos, es una opcin cuando no hay disponibilidad de cido nalidxico, o ante la no mejora con el (8,10,29,30). Azitromicina ha
mostrado efectividad en algunos trabajos para infecciones por Shigella resistente pero no est clara su eficacia para Salmonella spp (31). En cuanto a los
medicamentos de uso parenteral (que se indican en los casos de intolerancia a la va enteral, sepsis o sospecha, de origen intestinal, fracaso de las
opciones de administracin oral), la OMS recomienda como primera opcin la ceftriaxona (8). Tambien se puede optar por otros medicamentos con el fin de
evitar el uso indiscriminado de cefalosporinas de tercera generacin como ampicilina/sulbactam, ciprofloxacina y aztreonam. Los aminoglucsidos a pesar de
sus altas sensibilidades in vitro, no tienen buena penetracin al tejido gastrointestinal ni al espacio intracelular, por lo que no deben recomendarse (8). La
duracin del tratamiento depende del grado de afectacin clnica. El tratamiento oral en un episodio diarreico sin complicaciones debe ser de 5 das (8,9). Si
la diarrea ha sido persistente en algunos sitios recomienda dar 7 das. Si el paciente tena sepsis o sospecha de ella, el tratamiento debe ser de 10 das.
Mientras que si hay aislamiento sanguneo (cultivos sanguneos positivos para Shigella, Salmonella, o ECEI) puede llegar hasta 14 das. Hace falta actualizar
la epidemiologa en nuestro pas, con el fin de evaluar los microrganismos y la evolucin o el cambio en sus patrones de resistencia a los antibiticos.
Hace ms de cuatro aos, la OMS recomienda la suplementacin de zinc a todos los nios en un episodio diarreica agudo, dada los altos requerimientos de
este micronutriente y el aumento en las prdidas intestinales durante dichos procesos (8). Su administracin ha mostrado disminuir la duracin de la diarrea
y la probabilidad de que la diarrea se convierta en un episodio persistente. Se recomiendan 10 mg para nios menores de seis meses y 20 mg para
mayores, va oral por 10 a 14 das. Esta estrategia no se ha implementado an de forma rutinaria y masiva en nuestro pas a pesar de que Colombia es
considerado zona de moderada prevalencia de deficiencia de zinc, puesto que segn la Encuesta Nacional de Nutricin del ao 2005, cerca de 25% de los
nios menores de cinco aos de nuestro pas son deficientes en este micronutriente e incluso hay zonas en que la deficiencia alcanza 40%, como la regin
pacfica.
Otras alternativas de manejo con alta popularidad en los ltimos aos, por su potencial comercial, han sido lo probiticos. Diversos tipos de microorganismos
beneficiosos, provenientes de la flora normal (como Lactobacillus, Bifidobacterium Bacillus), se ha usado administrndose entres una y dos veces al da
durante el episodio diarreica con aceptable seguridad y eficacia, teniendo en cuanta que la mayora de los estudios coinciden en que los probiticos son
capaces de disminuir en promedio 24 horas la duracin de una diarrea. No se ha demostrado efectividad en diarreas bacterianas, sin que se tenga clara la
razn. No hay suficiente soporte de costo-efectividad para recomendar su utilizacin rutinaria para todos los nios con enfermedad diarreica en un pas no
desarrollado. Parecen ser un adecuado tratamiento para los nios con diarrea persistente, pero no parecen ser costo-efectivos en una comunidad de
escasos recursos. An no existe soporte suficiente para la formulacin rutinaria en el nio con diarrea aguda.
Otros medicamentos como subsalicilato de bismuto, smectita y los inhibidores de encefalinasas (racecadotril), han mostrado discretos efectos benficos en
ensayos clnicos en nios con diarrea, son un perfil de seguridad aceptable. Hacen falta ms estudios clnicos para decidir una recomendacin rutinaria y
teniendo en cuenta que el costo es elevado, es necesario un anlisis econmico juicioso para determinar su costo-efectividad en pases no desarrollados,
como el nuestro. Los medicamentos antimotlicos derivados opiceos, se encuentran contraindicados en nios por los riesgos de leo paraltico que traen
consigo.
Teniendo en cuenta la alta carga de la enfermedad en la morbilidad y mortalidad en nios menores de cinco aos, aunado a la aparicin en los ltimos aos
de novedosas estrategias teraputicas, que han mostrado modestos beneficios en nios en pases desarrollados, as como de estrategias de enorme
importancia en pases en va de desarrollo como la suplementacin de zinc y el suero de baja osmolaridad, se hace necesario que en un pas como el
nuestro, cuya tendencia es hacia la transicin epidemiolgica de sus enfermedades, desarrolle pautas y guas de manejo con el fin de implementar de forma
ordenada y eficiente, un manejo estructurado de los casos de esta enfermedad de forma tal, que se pueda obtener como resultado las mejores y mas costo-
efectivas recomendaciones, con capacidad de impacto en indicadores de salud infantil de nuestro pas.
Proyecto recibido
El desarrollo de una gua nacional tiene el beneficio de aportar informacin propia y adaptada al medio, involucrando personal representativo de quienes
seran los usuarios de la gua, que conocen la poblacin y las limitaciones o fortalezas del lugar donde se pretende aplicarlas. Se ha encontrado que la
adaptacin e implementacin de guas tiene gran impacto mejorando el desenlace de los pacientes y disminuyendo costos en diferentes circunstancias. Se
espera que al adaptarse a las condiciones locales conociendo las dificultades de atencin por alejamientos geogrficos y escasez de recursos, el beneficio
sea mayor. La disponibilidad de una gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo de la enfermedad diarreica puede racionalizar recursos
diagnsticos y teraputicos, mejorar la atencin y el pronstico de los pacientes, disminuir la mortalidad, reducir la variabilidad de los manejos, acercar el
diagnstico y manejo a estndares de ptima calidad apropiados para nuestro medio.
SI TUACI N ACTUAL GAI (ESTADO DEL ARTE)
A la fecha, se han publicado algunas guas de manejo del nio con enfermedad diarreica aguda, algunas con adecuado rigor metodolgico y por lo tanto
basadas en la mejor evidencia disponible en la literatura mientras que otras fundamentadas en paneles de expertos y con algn soporte de evidencia.
La gua de la OMS, publicada y divulgada a partir del ao 2005, es una actualizacin de versiones anteriores y se dedica al manejo del nio con diarrea con
nfasis en dos puntos prioritarios: los pases no desarrollados (y por lo tanto para su aplicacin en lugares con escasos recursos) y teniendo como prioridad
el lograr impactar en mortalidad (8). Precisamente por ser estos dos la base de la elaboracin de la gua, y aunado al hecho de que algunas conductas son
basadas en consenso de expertos y no en la mayor evidencia disponible luego de una estructurada estrategia de bsqueda, ha sufrido mltiples crticas,
predominantemente de los pases desarrollados. La gua cobija recomendaciones de manejo para todos los nios con enfermedad diarreica aguda,
persistente e incluso con desnutricin grave. Las ventajas de esta gua son su enfoque hacia pases pobres, que se fundamenta en la generacin de
recomendaciones de ahorro de recursos y que, para el caso especfico de la enfermedad diarreica cuenta la OMS, no solo con la mayor experiencia y
calidad de los expertos (lo cual le da gran validez a las decisiones de expertos) sino tambien, con la gran ventaja de tener gran diseminacin global. Pero
tiene desventajas no despreciables como: ausencia de gradacin de la evidencia, ausencia de un proceso estructurado de bsqueda de la mayor evidencia
disponible, adolece de anlisis econmico y se hara necesario para su implementacin en un lugar o pas, que se le realice una adaptacin local.
En el ao 2008, la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (WGO), dio a conocer las guas de manejo de la diarrea aguda, las cuales traen
recomendaciones para adultos y nios con esta enfermedad (17). La gua tiene el apoyo de la mayor sociedad de gastroenterologa y rene expertos de
varios pases del mundo desarrollado y en va de desarrollo, es una revisin bastante completa del problema global de la diarrea desde la etiologa y las
pruebas diagnsticas, hasta las recomendaciones del tratamiento. Tiene las desventajas de que no es especfica para nios y a pesar de que reportan que
es basada en la evidencia en el texto no se realiza tampoco ni descripcin detallada de las bsquedas (y solo se hizo bsqueda en una base de datos
bibliogrfica: Medline), ni gradacin de la evidencia (lo cual hace que no sea reproducible) y tampoco tuvo anlisis econmico. Sus ventajas son la
importancia del organismo que las desarroll, los expertos que participaron, la calidad de la revisin terica de los temas ms relevantes, y lo prctico y
conciso de sus recomendaciones.
En el ao, 2008, la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHANP), public una gua basada en la evidencia del
manejo del nio con gastroenteritis en Europa (16). Esta gua elaborada por expertos en el tema, de la regin, tuvo en cuenta la mejor evidencia disponible
en el momento y se desarroll mediante un proceso de bsqueda electrnica de artculos, estructurado y reproducible, posee gradacin de toda la evidencia
discutida y de los niveles de recomendacin de todas las recomendaciones impartidas. Tiene pocas desventajas: ausencia de un representante de los
pacientes (para este caso, padres), no aparece consignado que se hubiese desarrollado una gua especial para pacientes (padres) y no tiene anlisis
econmico. Para nuestro medio, es una gua que no se puede adoptar por la gran diferencia entre la poblacin de nios europeos en los aspectos como
raza, estado nutricional y etiologa de la diarrea as como, en las diferencias con relacin a los sistemas de salud, disponibilidad de recurso humano y
tecnolgico, entre otras. Esta gua puede ser un buen referente y con base en ella, se pueden adaptar algunas recomendaciones puntuales para Colombia.
En abril del ao anterior (2010), el Centro Nacional de Colaboracin para la Salud de Nios y Mujeres (NCC-WCH), el Servicio Nacional de Salud (NGS) y
el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE), del Reino Unido, publicaron las guas de manejo del nio con diarrea y vmito por
gastroenteritis para ese pas. Hasta el momento es la mejor y ms completa gua de manejo de nios con esta enfermedad por lo exhaustivo de la revisin,
por la excelencia en la metodologa empleada (estructura de bsqueda, revisin de bases de datos, utilizacin de la mejor evidencia disponible, gradacin
de la evidencia y de las recomendaciones), la incorporacin de representantes de padres y, por incluir un completo anlisis econmicos de algunas medidas
teraputicas. Su nica desventaja es que fue desarrollada en uno de los pases con mayor nivel de calidad de vida y de ingresos econmicos del mundo, lo
que la hace de difcil adopcin, pero susceptible de adaptacin en algunos puntos y recomendaciones, para nuestro pas (15).
El Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), en los Estados Unidos, publica una gua de manejo del nio con gastroenteritis aguda para
este pas en el ao 2003 (32). Una adecuada revisin terica y de evidencia disponible, pero con falencias como gua basada en la evidencia tales como: sin
una bsqueda estructurada literatura, sin gradacin de la evidencia, sin inclusin de paciente en la elaboracin y sin anlisis econmico. Contiene gran parte
de las recomendaciones de las otras guas y su foco son los nios en pases desarrollados como los Estados Unidos. No es adecuada para adoptarse en
nuestro medio, pero es un buen insumo para la construccin de una gua para Colombia.
La Sociedad Argentina de Pediatra (SAP), public en el ao 2003 el consenso de manejo de la diarrea aguda en la infancia, la cual aborda los principales
puntos de importancia en el manejo del nio con enfermedad diarreica, pero tampoco se basa en un proceso estructurado de bsqueda de la mejor
evidencia disponible, no tiene gradacin del nivel de evidencia ni de las recomendaciones, no incluy a representantes de pacientes (padres) en la
elaboracin de la gua, y no tiene anlisis econmico de ninguna recomendacin. No debe adoptarse pero puede ser de utilidad en los casos puntuales de
tpicos en los que no haya evidencia disponible, como una recomendacin de expertos (33).
La Asociacin India de Pediatra (IAP), publica en el ao 2006, las guas para el manejo de la diarrea aguda (18). A pesar de que para el momento en que
se desarroll, se intent incluir la mayor evidencia disponible, no se tuvo un proceso estructurado de bsqueda para garantizar esto, igualmente no hubo
gradacin de la evidencia ni de las recomendaciones, no incluye anlisis econmico y no se incluyeron representantes de pacientes (padres). Tiene la
ventaja de que adems de la Gua de la OMS, es la gua desarrollada en un pas en vas de desarrollo de mayor difusin global y algunas recomendaciones
para algunos tpicos especficos, podran ser de mejor adaptacin a nuestro medio, si no existiese mejor evidencia disponible, junto con la gua de la
Sociedad Argentina de Pediatra.
El ao pasado se public una gua basada en la evidencia para el manejo del nio con Gastroenteritis, para ibero-latinoamrica (34). Una completa gua con
un buen anlisis de la evidencia disponible, con particularidades para latinoamrica y los pases ibricos, con apoyo de un nmero de expertos que
adicionaban comentarios sobre experiencia. Adolece la gua de anlisis econmico y de la inclusin de representantes de padres. Igulmente es un buen
sustrato para la adaptacin de recomendaciones puntuales, teniendo en cuenta que se asemeja a nuestra realidad latinoamricana.
Por ltimo, en nuestro pas, se han desarrollado varias guas basadas en la evidencia de manejo del nio con enfermedad diarreica en los ltimos diez aos.
Paipilla, Lozano y colaboradores, desarrollaron la primera gua en el ao de 1998 (11), la cual fue actualizada en el ao 2003 (12) y posteriormente el ao
2009 (13). La primera publicada en una revista de difusin nacional y las dos siguientes en un libro de texto especializado en guas de prctica clnica. La
ltima versin, bastante ms completa que las anteriores, incluye un proceso de bsqueda de la literatura estructurado, reproducible, completo y explcito,
con una adecuada gradacin de la evidencia disponible en el momento, y de las recomendaciones impartidas, es adaptada a las necesidades y realidades
de nuestro pas. Tiene la desventaja de que no incluye anlisis econmicos, no tuvo en cuenta los pacientes y no desarroll una gua especial para los
padres. Briceo (14), igualmente desarroll una gua en el ao 2005 publicada en un libro de texto, con preguntas claras y concisas, similar a las guas de
Lozano y colaboradores, adaptadas a nuestro pas, pero no tuvo en cuenta otros especialistas como gastroenterlogos infantiles, en su elaboracin ni
pacientes, ni desarroll anlisis econmico. Pero tiene una buena estrategia de bsqueda de literatura y de evidencia disponible y realiza una adecuada
gradacin de dicha evidencia y de los niveles de las recomendaciones. Adicionalmente, las guas colombianas adolecen de estrategias de difusin e
implementacin nacional, as como de revisin por expertos internacionales y de un proceso organizado y prefijado de evaluacin sistemtica de la gua,
actualizacin peridica y vigilancia del impacto.
En sntesis, a la fecha, el panorama actual mundial de la disponibilidad de guas de prctica clnica para el manejo del nio con enfermedad diarreica aguda
Proyecto recibido
no es bueno, teniendo en cuenta que a pesar de que existen, la gran mayora no tienen un rigor mnimo en su metodologa, lo cual dificulta su adopcin y
adaptacin, y a la fecha solo existe una gua de prctica clnica basada en la evidencia de alta calidad (Reino Unido, guas de NICE), desarrollada en un
pas con profundas diferencias climticas, econmicas, raciales, de perfiles epidemiolgicos, de sistemas de salud, entre muchas otras, con nuestro pas.
Adicionalmente, solo esta ltima gua desarrolla un anlisis econmico sobre algunas conductas teraputicas recomendadas.
En relacin al pas, desde el punto de vista clnico y de metodologa, el panorama local es mejor por la buena calidad de las guas desarrolladas y
publicadas, pero con falencias an desde el punto de vista del anlisis econmico, de la inclusin de los representantes de pacientes/padres, del desarrollo
de gua de atencin integral paralela para los pacientes, y de las estrategias de socializacin y difusin del producto obtenido necesaria en la comunidad
mdica del pas con el fin de llevar a una implementacin nacional y posterior proceso de evaluacin del impacto.
La existencia de varias guas sin un proceso adecuado de difusin e implementacin y vigilancia, explica la existencia de diferencias en los manejos en
distintos sitios e instituciones del pas, entre ellos mismos e incluso en comparacin con las recomendaciones impartidas.
Adems la ausencia de articulacin entre las guas publicadas con puntos crticos como la disponibilidad de recursos humanos en las instituciones del pas y
el Plan Obligatorio de Salud, explica a su vez, que las recomendaciones permanezcan en el papel y no puedan ser implmentadas en los pacientes, los
directamente implicados y necesitados de ellas. Esto ocurre en los casos puntuales de las recomendaciones de suplementar zinc a todos los nios con
enfermedad diarreica aguda y de utilizar la sal de rehidratacin oral de baja osmolaridad para todos los nios con diarrea y no la sal de rehidratacin oral
estndar, las cuales aparecen en la gran mayora de guas internacionales y en la ltima gua de Lozano, Granados y colaboradores, pero ninguno de los
dos insumos (suplemento de zinc y suero de baja osmolaridad) se encuentran disponibles en el listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, ni se
distribuyen con autorizacin del INVIMA.
Lo explicado es razn suficiente para aunar esfuerzos y desarrollar una gua de prctica clnica de diagnstico y manejo de nios y nias con enfermedad
diarreica aguda con unos objetivos y preguntas ubicados en el contexto de nuestro pas, de excelente calidad en su metodologa, que cumpla todos los
requerimientos de diseo y conformacin del grupo, con adecuadas estrategias de bsqueda que garanticen tener accesos y disponibilidad a la mejor
evidencia disponible en el mundo para el tema, con una procesada estrategia de gradacin de la evidencia y del nivel de recomendaciones, que incluya un
completo anlisis econmico de las estrategias teraputicas de mayor importancia e impacto, basados en las necesidades y recursos locales, que incluya el
desarrollo de una gua adaptada especial para los pacientes/padres, que sea evaluada por expertos internacionales en el tema y en la elaboracin de guas,
que incluya un proceso de socializacin y difusin de la informacin para que se encuentre a disposicin de todos los profesionales de salud que atienden
nios con esta enfermedad en el territorio nacional y adems, que se articule adecuadamente con el sistema de seguridad social mediante la influencia y
modificacin en plan obligatorio de salud (POS), de forma tal que se pueda garantizar que todos los nios con enfermedad diarreica aguda de Colombia
puedan ser atendidos, diagnosticados y tratados con las mejores recomendaciones disponibles garantizando el acceso a todos los insumos necesarios para
cumplir dichas recomendaciones. Todo esto con el fin de lograr un directo impacto en los indicadores de salud relacionados con la carga de morbilidad y
disminuir al mnimo las muertes innecesarias por enfermedad diarreica en nios menores de cinco aos.
OBJ ETI VOS GAI
Propsitos
Los propsitos que busca alcanzar el presente proyecto son:
'Mejorar la calidad de la atencin en salud de los nios con enfermedad diarreica aguda
'Promover la utilizacin racional de recursos materiales y humanos en el cuidado clnico de nios con enfermedad diarreica aguda
'Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y teraputico del nio con enfermedad diarreica aguda.
'Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de ser auditada,
evaluada y mejorada.
'Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (investigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera pragmtica
medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vlidos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad de atencin basada en
evidencia, del nio con enfermedad diarreica aguda.
Objetivos
Objetivos Generales:
'Desarrollar de manera sistemtica guas de atencin integral y parmetros de prctica de atencin en salud para el nio con enfermedad diarreica aguda en
los mbitos hospitalario y ambulatorio, de todos los niveles atencin en salud con nfasis en los aspectos de evaluacin clnica y de laboratorio, tratamiento
y prevencin.
'Preparar de forma sistemtica una versin de la Gua de Atencin Integral del nio con enfermedad diarreica aguda adecuada y prctica para los padres de
los pacientes
'Realizar evaluaciones econmicas de alternativas de manejo objeto de las recomendaciones de la gua cuando esto sea adecuado y de acuerdo con
criterios estrictos de priorizacin.
'Proponer indicadores de seguimiento de la implementacin y adherencia a la gua.
Objetivos especficos del desarrollo de la gua:
Objetivos especficos
'Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de manejo del nio con enfermedad diarreica aguda o gastroenteritis
existentes a la fecha
'Construir un grupo de trabajo integrada por expertos metodolgicos y de contenido, usuarios (clnicos - mdicos y no mdicos - a quienes van dirigidas las
recomendaciones), representantes de la poblacin blanco (es decir, representante de los padres), academia (a travs de la vinculacin de expertos
metodolgicos y temticos pertenecientes a las universidades del consorcio), gestores (representantes del Ministerio de la Proteccin Social) y sociedades
cientficas relevantes como la Sociedad Colombiana de Pediatra y del Colegio Colombiano de Gastroeterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (expertos
metodolgicos y de contenido) para el desarrollo de la gua.
'Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos relacionados
con la atencin integral del nio con enfermedad diarreica aguda.
Preguntas Clnicas generales:
' De que forma se puede prevenir los episodios de enfermedad diarreica en nios menores de cinco aos?
' Una vez instaurado el episodio diarreico, como se puede prevenir la deshidratacin?
' Una vez instaurado la deshidratacin, cual es la mejor manera de tratarla?
' Como debe ser el manejo nutricional de un nio con episodio diarreico agudo?
' Que medicamentos deben usarse el cuadro de diarrea aguda?
Preguntas Clnicas especficas:
Proyecto recibido
Prevencin de la diarrea
' En un nio menor de cinco aos, cuales son los factores de riesgo en su salud, en su ambiente, y en sus condiciones sociales y familiares que lo
predisponen a desarrollar enfermedad diarreica?
' Cuales son las medidas o conductas, a implementar y recomendar a los padres de los nios menores de cinco aos para la prevencin de la enfermedad
diarreica?
Prevencin y manejo de la deshidratacin
' En el caso de los nios con enfermedad diarreica aguda sin deshidratacin, cual es la concentracin de electrolitos en los lquidos orales que mantiene un
adecuado estado de hidratacin?
' En el caso de los nios con enfermedad diarreica aguda con deshidratacin no grave, es mejor la hidratacin con soluciones orales, comparada con las
endovenosas?
' En el caso de los nios con enfermedad diarreica aguda con deshidratacin no grave e hidratacin oral, se logra una hidratacin diferente con el suero de
rehidratacin estndar de la OMS comparado con el suero de baja osmolaridad de la OMS y el suero con base en arroz?
' En el caso de los nios con enfermedad diarreica aguda con deshidratacin que se debe escoger la va de hidratacin venosa, se logra una mejor
hidratacin con el mtodo de hidratacin rpida comparado con lento.
' En el caso de los nios con enfermedad diarreica aguda con deshidratacin que se escoger la va de hidratacin venosa, son diferentes los resultados de
hidratacin al utilizar solucin salina, solucin Hartman, solucin polielectroltica o Pizarro, Solucines Dhaka y Darrow?.
Tratamiento nutricional
' En los nios con enfermedad diarreica aguda, dar alimentacin, comparado con no darla en el momento del episodio, acorta la duracin de la
enfermedad?
' En los nios con diarrea que reciben va oral, cual es la mejor frmula (sin lactosa, frmulas de soya, frmulas semi-elementales) para acortar la duracin
de la diarrea?
Tratamiento farmacolgico
' En los nios con enfermedad diarreica aguda, dar tratamiento con antiemticos (metoclopramida, ondansetrn), comparado con no darlo, mejora la
tolerancia a la via oral en los primeros 2 das de enfermedad?
' En los nios con enfermedad diarreica aguda, dar tratamiento con adsorbentes (carbn activado, caoln pectina), comparado con no darlo, acorta la
duracin de la diarrea?
' En los nios con enfermedad diarreica aguda, dar tratamiento con antisecretores (subsalicilato de bismuto) comparado con no darlo, acorta la duracin de
la diarrea?
' En los nios con enfermedad diarreica aguda, dar tratamiento uso de micronutrientes (Zinc y vitamina A), comparado con no darlo, acorta la duracin de la
diarrea?
Preguntas Econmicas
' Es costo efectiva la terapia de rehidratacin venosa contra la terapia de rehidratacin oral en el tratamiento de nios con enfermedad diarreica aguda y
deshidratacin?
' Es costo efectiva la administracin de zinc como terapia adjunta al tratamiento actual (suero oral) contra la practica actual (suero oral) sola en el
tratamiento de nios con enfermedad diarreica aguda?
Desenlaces de inters:
Desenlaces relacionados con las recomendaciones sobre prevencin
' Nmero de episodios de diarrea por nio por ao
' Nmero de consultas por enfermedad diarreica
Desenlaces relacionados con los tratamientos (nutricional, farmacolgico o de hidratacin)
' Requerimiento de uso de lquidos endovenosos
' Nmero de hospitalizaciones
' Nmero de das de hospitalizacin
' Mortalidad
Preguntas econmicas:
An cuando hay mltiples intervenciones diagnsticas y teraputicas involucradas en esta gua que son susceptibles de ser evaluadas econmicamente, se
decidi desarrollar un proceso para con el fin de establecer prioridades para nuestro medio. Se tuvo en cuenta cules alternativas de decisin, de entre
todos los tpicos incluidos en la propuesta de gua, afectaran potencialmente a una mayor proporcin de nios con enfermedad diarreica (cuantos estn
expuestos a la condicin de inters sobre la que se hace la recomendacin), qu tanto uso de recursos diferenciales est involucrado en las alternativas de
manejo enfrentadas y finalmente, qu tanto impacto tendra la alternativa escogida en la disponibilidad y accesibilidad de recursos.
De acuerdo con esos criterios, se decidi proponer la evaluacin de dos tpicos en el nio con enfermedad diarreica: anlisis costoefectividad de la
suplementacin rutinaria de zinc para todos los nios con enfermedad diarreica aguda y el anlisis costo-efectividad de la hidratacin del nio con diarrea
con suero de rehidratacin oral vs. rehidratacin parenteral.
Esta eleccin se hizo de acuerdo con las recomendaciones de la gua metodolgica que establece la utilizacin de un proceso explcito de priorizacin para
identificar puntos de decisin en los que se justifique hacer evaluacin econmica. Los siguientes criterios, enunciados en la gua metodolgica se cumplen
adecuadamente con la escogencia de evaluacin de la suplementacin de zinc vs. no suplementar y la comparacin de la hidratacin parenteral vs la oral
en nios deshidratados no graves por diarrea:
' Las alternativas enfrentadas afectan desenlaces crticos como morbilidad y mortalidad (zinc), disminucin de la tasa (zinc y rehidratacin oral vs. parenteral),
de la duracin de la hospitalizacin (hidratacin oral vs. parenteral) y disminucin de la probabilidad de desarrollar diarrea persistente (zinc).
' Parecer existir suficiente evidencia de efectividad de elevada calidad como para informar el proceso de anlisis econmico.
' La evaluacin preliminar sugiere que hay diferencias considerables en consumo de recursos y costos entre las alternativas enfrentadas
Proyecto recibido
' No hay clara evidencia a priori de dominancia de una alternativa (podra establecerse luego de una evaluacin econmica).
' Hay elevada variabilidad en la prctica actual con relacin a la hidratacin oral vs. parenteral, a pesar de que la gran mayora de guas recomiendan la
primera como superior clnicamente.
' Con relacin al zinc, existe evidencia clnica que soporta una recomendacin de la OMS, pero no existe disponibilidad y no se ha aprobado este
medicamento en nuestro medio. El cambio tanto la hidratacin como en la decisin de suplementar zinc, podra traer marcados beneficios al disminuir la
duracin de las hospitalizaciones y disminucin de la recurrencias de los episodios diarreicos. ' El cambio en la prctica con base en estos dos anlisis
podra racionalizar grandemente la utilizacin de recursos y contener costos del pas.
METODOLOG A GAI
Marco Conceptual
Los sistemas de salud en su conjunto enfrentan retos similares: costos crecientes en la provisin de los servicios, aparicin de nuevas tecnologas con
efectos sobre los costos, demanda de intervenciones ms eficaces y efectivas, incorporacin creciente de la integralidad, calidad y equidad como requisitos
inaplazables en los planes de beneficios, ampliacin en las coberturas, necesidad de regulacin de las practicas y racionalizacin del gasto.
Las guas en prctica clnica son una herramienta metodolgica que pretenda ayudar a enfrentar algunos de estos retos: busca garantizar la calidad,
mediante la formulacin de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible y en las cuales el beneficio a obtener supera claramente los
potenciales riesgos, incorporan de alguna manera los valores de los pacientes y contribuyen a racionaliza los costos crecientes adoptando intervenciones
costo-efectivas. En Colombia, el Ministerio de la Proteccin Social adelanta en la actualidad una estrategia para la actualizacin del Plan obligatorio de salud
(POS) y la Unidad de pago por capitacin (UPC) mediante la priorizacin de patologas relevantes para el pas y la alineacin de los incentivos para los
distintos actores del sistema, mediante el desarrollo y uso de guas de prctica clnica basadas en la evidencia, evaluaciones econmicas y estudios del
impacto financiero de las recomendaciones de las guas sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud y los correspondientes clculos y ajustes a
la UPC (4).
El propsito de dicha estrategia es mejorar la comprensin del POS y el conocimiento de los derechos de los afiliados, a travs de las Guas basadas en la
evidencia (5), contemplando de manera simultnea guas dirigidas a los usuarios que puedan ser entendidas por todos los sectores que participan en el
sistema. De esta manera se busca adems reducir la asimetra de informacin entre los afiliados, los aseguradores y los prestadores.
Esta propuesta reconoce los aspectos metodolgicos, atributos y alcance las guas en prctica clnica, aplica sus pasos secuenciales como se establece en
la gua metodolgica que sirve de marco de referencia para la presente convocatoria u otros manuales similares de reconocido prestigio y respeta las
exigencias de independencia, equidad, tica y revisin por pares.
Diseo
Se trata de una investigacin integradora realizada para desarrollar recomendaciones basadas en evidencia con evaluacin explcita de eficiencia en
decisiones crticas (evaluacin econmica). Cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso de cuidado en salud
del nio con enfermedad diarreica aguda. Las preguntas se plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que el usuario de
la gua y su paciente (en el caso particular de la gua de enfermedad diarreica aguda en nios, los padres) tienen que tomar decisiones con respecto a
intervenciones especficas. Para la respuesta a cada pregunta se realizar una revisin sistemtica de la literatura cientfica (bsqueda, seleccin,
recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas de evidencia). Segn las especificidades de cada pregunta, puede ser
necesario tambin realizar estimaciones de utilidad esperada (anlisis de decisiones) y/o evaluaciones econmicas (costo-efectividad; costo-utilidad).
Desarrollo de la gua
3.1 Conformacin general del grupo desarrollador de la gua:
' Coordinacin general del Proyecto: Desarrollada por 3 co-directores designados por las universidades que establecieron el consorcio universitario.
Coordinan el ensamblaje de los grupos y equipos que dan apoyo al desarrollo de cada una de las guas abordadas por el consorcio universitario.
' Unidades de Apoyo: Se configuran tres unidades de apoyo que dependen de los coordinadores del Consorcio. Cada unidad est conformada por el
agregado del recurso humano disponible en cada una de las Universidades participantes. El recurso humano de cada universidad se utiliza primariamente
para el desarrollo de las guas que cada universidad coordina y lidera, pero los miembros de las otras universidades pueden prestar apoyos especficos y
sirven como pares y proveen control de calidad cruzado. Las unidades prestan apoyo y proveen personal de su rea para integrar o asesorar a cada grupo
desarrollador de guas.
Adicionalmente el Consorcio cuenta con alianzas internacionales (con NICE y New Zealand, que se describirn mas adelante) que ofrecen soporte para
tareas especficas que incluyen capacitacin en modelado y evaluacin econmica
Las Unidades de apoyo son:
' Apoyo metodolgico.
Est integrado por todos los epidemilogos clnicos, epidemilogos generales, salubristas, expertos en informtica, asesores bioestadsticos, asistentes de
investigacin metodolgica. Estandariza aspectos metodolgicos y hace control de calidad de productos. Provee foro de discusin de aspectos
metodolgicos para los expertos metodolgicos asignados a cada fuerza de tarea y canaliza asesoras externas. Brinda apoyo para bsquedas sistemticas,
apreciacin crtica y elaboracin de tablas de evidencia.
' Apoyo en evaluacin econmica.
Est integrado por todos los economistas clnicos, economistas de la salud, expertos en informtica, expertos en anlisis de decisiones y modelado, asesores
bioestadsticos, asistentes de investigacin en economa, disponibles en el Consorcio. Estandariza aspectos metodolgicos de anlisis econmico,
incluyendo priorizacin de preguntas econmicas en cada fuerza de tarea y hace control de calidad de productos. Brinda apoyo a las fuerzas de tarea
asignando expertos en evaluacin econmica. Brinda apoyo para desarrollo de todos los aspectos de una evaluacin econmica. Provee foro de discusin
sobre evaluaciones econmicas y canaliza asesora de expertos internacionales.
' Apoyo administrativo.
Est integrado por los gerentes de proyecto en cada universidad, asistentes y acceso a instancias administrativas necesarias. Brinda apoyo administrativo
especfico a las otras unidades de apoyo y a las fuerzas de tarea. Tiene aspectos generales en los que asesora y administra recursos del Consorcio y
aspectos especficos para cada Universidad participante. Profesional en Gestin de la Informacin quien realizar procesos de digitacin, bases de datos,
informes, agendas, envi de comunicaciones, registro de las reuniones.
Grupo Desarrollador de cada Gua (GDG):
Est conformado por 2 equipos (ver organigrama, Anexo 1)
Proyecto recibido
' Equipo Tcnico: Un experto de contenido (Coordina el GDG y puede ser simultneamente experto de contenido y metodolgico -deseable-), un experto
metodolgico (epidemilogo clnico o disciplina afn, miembro del grupo de apoyo metodolgico) y dos asistentes de investigacin (en principio estudiante de
maestra en Ciencias Clnicas, epidemiologa clnica). Son personal acadmico de planta de la Facultad de Medicina de Antioquia. Recibe apoyo del grupo
de apoyo econmico a travs de la designacin de un experto asignado tiempo parcial. Puede recibir ms apoyo de los grupos metodolgico y econmico
para tareas especficas, de acuerdo con los coordinadores de cada grupo de apoyo.
' Equipo de Trabajo: Constituido por representantes de los actores involucrados, convocados por el lder de cada fuerza de tarea, con el aval del Consorcio,
y con el apoyo y aval del Ministerio de Proteccin Social. Los actores involucrados pertenecen a las categoras que se definen a continuacin:
"Clientes" (gestores):
Son organizaciones involucradas en la toma de decisiones o regulacin destinada a la provisin de servicios de salud (ya sea a nivel individual o colectivo)
en diferentes niveles: Generadores de Polticas (Ministerio de la Proteccin Social), autoridades de salud departamentales o municipales. Lo que caracteriza
a un "cliente" es que tiene la habilidad de modelar y/o regular el proceso de toma de decisiones de inters para un rea de salud especifico. Para el caso
de este proyecto el principal cliente es la entidad gestora, es decir el Ministerio de Proteccin Social de la Repblica de Colombia. Se requiere de la
designacin especfica de representantes de los gestores que participen ampliamente en los procesos de desarrollo de todos los productos.
Usuarios:
Son aquellos quienes pondrn en prctica las recomendaciones, lo que a un nivel operativo implica usar las recomendaciones especificas como ayuda para
tomar decisiones. Se escogern clnicos de las reas de pediatra, a los que se tenga acceso a travs de las entidades de salud asociadas a las
universidades del consorcio. Los usuarios funcionan como expertos sobre los aspectos prcticos de la intervencin y a travs suyo se puede tener acceso a
la opinin de otros usuarios no involucrados en el desarrollo de la gua.
Poblacin Blanco:
Sern representados por padres de los nios que consultan por enfermedad diarreica aguda a un servicio de urgencias o un servicio de consulta externa.
Estamento Acadmico:
Profesionales expertos de contenido y/o metodolgicos, con actividad acadmica (profesores universitarios, investigadores). Esta categora incluye a los
expertos que conforman el Equipo Tcnico, pero no se limita a ellos, se convoca a otros miembros de estamentos acadmicos que representen otras
disciplinas involucradas y a los Miembros de las asociaciones cientficas relevantes, que en este caso corresponden a la Sociedad Colombiana de Pediatra
y al Colegio Colombiano de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (COLGAHNP).
Otros Actores:
Voceros de los aseguradores (EPS) y de proveedores de tecnologa mdica e insumos. En la estrategia que planteamos, no se prev incorporarlos a la
fuerza de tarea pero s se recoge su contribucin en diferentes fases tales como la formulacin de las preguntas, y la validacin externa. Su participacin en
estas instancias es de la modalidad "con voz pero sin voto".
Grupo de Soporte:
Es la Unidad Acadmica responsable del desarrollo del proyecto de GAI en el manejo del nio con enfermedad diarreica aguda, del consorcio de las tres
universidades participantes. Estas guas se desarrollan en el Instituto de Investigaciones Mdicas y el grupo de Economa de la Salud de la Universidad de
Antioquia. La Facultad de Medicina de dicha Universidad cuenta con apoyo del Grupo de Epidemiologa Clnica quien est a cargo de la Maestra de
Ciencias Clnicas en este momento inici la formacin de la tercera cohorte de Mdicos Maestros. Este grupo al igual que otros grupos como Pediaciencias,
el grupo de Rehabilitacin en Salud y el grupo de Economa de la Salud cuentan con el recurso humano, tcnico y fsico necesario para servir como fuente
de recursos especficos para las actividades del Proyecto, y se constituye as en el Grupo primario de apoyo general. Los integrantes de los grupos de
apoyo proveern soporte puntual para el desarrollo de tareas especficas. Ejemplos de dichas tareas son los procesos de capacitacin en fundamentos de
Medicina Basada en Evidencia para los integrantes del GDG y la realizacin de bsquedas sistemticas de la evidencia para preguntas especficas.
Revisores externos.
Se seleccionarn dos revisores externos de instituciones internacionales con experiencia en la elaboracin de la gua. Estos evaluadores sern de
instituciones internacionales con experiencia en elaboracin de Guas. Ellos harn la revisin final del borrador de la gua, harn comentarios acerca del
contenido y metodologa del desarrollo de la GPC, los cuales sern revisados en forma sistemtica por el GDG.
Declaracin de conflictos de inters
Para la declaracin de potenciales conflictos de inters y la decisin sobre si tales potenciales conflictos inhiben de forma parcial o total a un miembro de la
fuerza de tarea para participar en aspectos especficos del proceso o incluso para imposibilitar cualquier tipo de participacin, se utilizarn las
recomendaciones y herramientas propuestas en la Gua Metodolgica. La totalidad del proceso de registro y toma de decisiones, ser documentado por el
lder de la GDG y formar parte de la documentacin del proceso de desarrollo de la gua.
En los anexos, se encuentran las declaraciones de conflicto de intereses en formato PDF, de todos los posibles integrantes del grupo de la GAI.
Formacin del recurso humano
La fase de formacin del GDG se centra en cuatro aspectos fundamentales (6):
1. Dinmicas de grupo y Mediacin de Conflicto
Facilitar que cada miembro del grupo desarrolladora de la gua comprenda su papel en el proceso de desarrollo de la gua as como el de los dems
miembros, y le permita participar y aceptar las participaciones de los dems desde la especificidad de su papel y rea de experiencia, en un clima de
respeto y colaboracin.
2. Armonizacin
Asegurar que todos los miembros manejen un lenguaje comn tanto en conceptos bsicos de medicina basada en la evidencia como en la elaboracin y
uso de Guas de Prctica Clnica. Esta fase ser llevada a cabo por miembros del Grupo de Soporte Metodolgico, mediante la realizacin de cinco talleres:
1. Lenguaje y conceptos bsicos de Medicina Basada en la Evidencia
2. Introduccin a la elaboracin y uso de Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia
Proyecto recibido
3. Dinmica grupal y resolucin de conflictos
4. Introduccin al uso de tcnicas de generacin de consenso
5. Tcnicas de evaluacin de niveles de evidencia y graduacin de recomendaciones (GRADE)
3. Formacin en evaluacin econmica:
Adicionalmente y con la participacin de grupos de soporte internacional (National Institute of Clinical Excellence, UK y New Zealand) y otros recursos
nacionales disponibles, se realizar un taller avanzado sobre evaluacin econmica de intervenciones (que incluye modelos y anlisis de sensibilidad
probabilstico) y tcnicas de adaptacin de evaluaciones de tecnologa realizadas en otro contexto. Lo anterior fortalecer al grupo de apoyo en evaluacin
econmica y en el que participarn tambin los expertos metodolgicos.
4. Formacin en diseminacin e implementacin de la guas:
Este se realizara con el apoyo de New Zealand y recursos propios.
Nueva definicin del Alcance, Objetivos y Preguntas clnicas
Para este proyecto se elaboraron objetivos, propsitos, preguntas clnicas y econmicas iniciales y por medio de un consenso no formal. Se retomaran
nuevamente teniendo en cuenta todos los actores involucrados en el grupo de desarrollo de la gua y dems participantes de la gua integral.
Construccin de un modelo.
Se realiza un modelo que represente un escenario clnico genrico, usando diagramacin cuando sea apropiado (flujogramas, algoritmos, diagramas de
influencia, rboles de decisiones, etc.). En principio se utilizar una representacin de la historia natural o curso clnico del padecimiento de tipo lineal
explicativo (modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark y los niveles de prevencin contemplados en el mismo ), que permita identificar
la cadena de eventos en el desarrollo del padecimiento desde los factores causales remotos hasta los desenlaces, y que tambin permita identificar las
decisiones sobre intervenciones destinadas a alterar favorablemente los estados de salud del paciente en los dominios de la promocin y mantenimiento de
la salud (actuar sobre factores de riesgo y causales remotos, generales y especficos), prevencin primaria (impedir que se complete el complejo causal o
impedir que se cruce el umbral patognico), prevencin secundaria (manejo diagnstico y teraputico, accin sobre umbral clnico y perodo de estado,
actuar sobre factores pronsticos), prevencin terciaria (prevencin de terminacin prematura de la vida y de secuelas) y rehabilitacin. Este modelo servir
para evaluar la pertinencia y adaptabilidad de recomendaciones provenientes de otras guas, como se describe en la Segunda etapa.
En este proyecto presentado a la convocatoria se hizo una definicin del alcance y los objetivos con base en expertos temticos y metodolgicos de una
manera informal. Se plantear de nuevo y de una manera ms sistemtica y con la participacin de todos los implicados en el GDG. Se buscarn, evaluarn
y adaptarn GPC existentes teniendo en cuenta las condiciones, los escenarios y las diferencias locales.
Reformulacin de las preguntas clnicas
Con base en el alcance, propsitos y objetivos de la Gua se retoman las preguntas genricas y especficas realizadas para el presenta proyecto, deben
tener la perspectiva de los diferentes participantes. A partir de las preguntas aprobadas, se proceder a su re-estructuracin con la estrategia PECOT
(Poblacin, exposicin o intervencin, comparacin y desenlace (outcome), tiempo) y posteriormente para aquellas preguntas en las que se ha identificado
un elemento econmico, se identificar el factor "R" consumo de recursos asociados a las intervenciones en estudio (procesos y los recursos empleados
para el tratamiento, infraestructura, etc., que sean diferenciales entre alternativas) lo cual servir como insumo para la fase posterior de evaluacin
econmica. A la estrategia se aade adems la identificacin del Dominio de la pregunta (D-PECOT-R).
Se aplicara el siguiente proceso para determinar cules preguntas requieren un anlisis ms detallado en este componente:
1. Se elaboraran las recomendaciones clnicas de acuerdo con lo planteado ms adelante.
2. Se definirn aquellas preguntas asociadas con desenlaces crticos e importantes y con recomendaciones que presente alta y moderada calidad de
evidencia.
3. A estas recomendaciones se les definen los recursos empleados para su implementacin (capital humano, recursos fsicos, etc.)
4. Se completar la pregunta clnica con el insumo R (Recursos empleados) y se proceder a la bsqueda de acuerdo con la metodologa de las Revisiones
sistemticas. El listado final de las preguntas clnicas incluyendo Consumo de Recursos "R" se definir por medio de un proceso de consenso no formal al
interior del GDG y se termina de ajustar luego de la bsqueda y evaluacin de las GPC existentes.
Identificacin y Gradacin de desenlaces.
' Definicin de los desenlaces:
Los desenlaces en salud se dividirn en tres grandes ramas. Aquellos relevantes al paciente donde se incluyen los resultados importantes para los pacientes
y sus mdicos. Aquellos relacionados con el aspecto clnico donde se analizan los resultados sobre la enfermedad. Por ltimo, las denominadas como
sustitutos, que se refieren a medidas clnicas. Adicionalmente se clasificaran segn el sistema GRADE en desenlaces crticos y no crticos.
' Clasificacin de los desenlaces
La importancia relativa de los desenlaces cambia de acuerdo con la cultura y con la perspectiva de los actores del sistema de salud (pacientes, profesionales
de la salud, investigadores, etc.). En esta gua utilizaremos el sistema GRADE el cual clasifica los desenlaces en una escala de 9 puntos de acuerdo a su
importancia para los pacientes y clnicos, as:
? De 7 a 9: Desenlace crtico, es clave para la toma decisiones
? De 4 a 6: Importante no crtico, no es clave en la toma de decisiones
? De 1 a 3: No importante, se recomienda no incluirlo en la tabla de evaluacin de resultados. No desempea un papel en el proceso de elaboracin de
recomendaciones.
El GDG y los pacientes clasificarn los desenlaces en esta escala una vez se hayan identificado. Esto se realizar antes de iniciar la bsqueda de la
literatura. El GDG registrar en forma explcita el proceso de clasificacin por parte de sus miembros. En esta etapa se discutir si se deben incluir
desenlaces econmicos en este momento.
De acuerdo con esta clasificacin ordinal, se solicitar a los miembros del GDG que califiquen la importancia de los desenlaces en forma independiente,
posteriormente en consenso formal, se clasifican los desenlaces, se identifican los crticos, importantes no crticos para tenerlos en cuenta en el anlisis y la
toma de decisiones. Este proceso se debe registrar de manera estructurada.
Socializacin del documento de alcance, objetivos, preguntas y desenlaces de la gua.
El documento realizado se pondr a disposicin de organizaciones como las asociaciones cientficas, universidades representantes de profesionales de
Proyecto recibido
salud, EPSs, IPSs, pacientes, cuidadores y de otros grupos de inters. Se har una comunicacin en pgina Web del Ministerio de la Proteccin Social. Los
aportes en este punto del proceso sern analizados con el GDG y el ministerio. El documento de har pblico y se mantendr hasta que la GAI final sea
presentada.
Adaptacin de la Gua (7-9)
Se propone definir el foco y alcance de la GPC, realizar una revisin sistemtica de las GPC existentes en las bases de datos desde 1960 hasta 2009. Estas
sern evaluadas en forma sistemtica por medio de los instrumentos DELBI y GLIA, si cumplen los criterios de calidad y posibilidades de implementacin en
el ambiente nacional se realizara un proceso estructurado de adaptacin, si no hay guas con el alcance y el foco o la evaluacin de las mismas no es
satisfactoria se debe proceder a iniciar el proceso de desarrollo de novo de la GPC.
Bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica basadas en la evidencia.
El objetivo de esta fase es identificar las GPC nacionales e internacionales disponibles en diferentes fuentes.
Evaluacin de guas de prctica clnica basadas en la evidencia
La calidad de la gua y la posibilidad de implementarla constituyen los puntos crticos para su evaluacin. Tanto para la calidad como para la
implementacin de una GPC existen instrumentos internacionales que facilitan su evaluacin. Las dimensiones que se deben evaluar en una GPC son:
? Calidad de una GPC a travs del instrumento DELBI (Deutsches Instrument
zur methodischen Leitlinien-Bewertung)
? Posibilidad de implementacin a travs del instrumento GLIA
Cada gua ser evaluada por mnimo 2 y mximo 4 evaluadores. En general se recomienda adaptar guas nacionales y/o internacionales antes que
desarrollar de novo guas locales. La decisin de desarrollar de nuevo o adaptar una o varias GPC existentes se realizara una vez se hayan cumplido los
siguientes pasos: 1.Definicin del alcance y objetivos de la Gua, 2.Socializacin del documento de alcance y objetivos de la Gua, 3.Formulacin de
preguntas clnicas y preliminares a las econmicas, 4.Identificacin y graduacin de desenlaces, 5.Socializacin de las preguntas y desenlaces de una gua
de prctica clnica, 6.Bsqueda sistemtica de GPC basadas en la evidencia existente, 7. Evaluacin de la calidad e implementabilidad de las GPC
existentes con los instrumentos DELBI y GLIA.
Para adaptar guas de prctica clnica utilizaremos la metodologa ADAPTE, la cual involucra tres fases:
' La fase de alistamiento, en donde se bosquejan las tareas necesarias que deben completarse antes de empezar el proceso de adaptacin (por ejemplo
identificacin de habilidades especiales y de recursos).
' La fase de adaptacin que abarca la seleccin de un tpico para identificar preguntas especficas, la bsqueda y consecucin de GPC, la evaluacin de la
consistencia de la evidencia y la calidad de las guas, as como su actualidad, contenido y aplicabilidad (DELBI, GLIA). En esta fase se toman las decisiones
sobre la adaptacin y se prepara el borrador de la gua adaptada. Esta fase contempla pasos que ya se han cubierto antes de iniciar la adaptacin.
' En la fase final se realiza un proceso de retroalimentacin de los interesados para generar el documento definitivo incluyendo la evaluacin de la GPC
adaptada que sigue los mismos pasos que la GPC desarrollada de novo.
Desarrollo de nuevo de una Gua de Prctica Clnica basadas en la evidencia (10-12)
Revisin sistemtica de la literatura (RSL)
Exploracin preliminar de la literatura biomdica existente: En esta fase identificaremos y valoraremos las revisiones disponibles en el tema (existentes y en
curso), con el fin de evitar la duplicacin de esfuerzos de manera innecesaria. Para esto seguiremos los siguientes pasos.
' Definir los trminos a emplear en las bsquedas de los recursos existentes a travs del anlisis de los manuales de indexacin de las bases de datos
electrnicas, las revisiones de la literatura y de la opinin de los expertos en el tema.
' Realizar un listado de estudios primarios y secundarios relevantes en el tema, publicados e inditos que podra ser conveniente valorar para identificar los
posibles trminos libres (Entry Terms, text words) e indexados (MeSH, DeCS, EMTREE Keywords) a emplear en la bsqueda.
' Consultar las bases de datos electrnicas, los recursos existentes en la web, los grupos de investigacin dominantes en el campo y los grupos realizadores
de revisiones sistemticas.
' Consultar otras fuentes de evidencia para permitir el anlisis de literatura publicada o no (literatura gris) que no se hubiera detectado por medio de la
bsqueda sistemtica. Como fuentes se podrn incluir a los grupos de inters, la industria farmacutica, los proveedores, aseguradores, IPS o todo aquel
que quiera aportar.
' Valorar las revisiones disponibles con el fin de determinar la metodologa, la calidad, los aspectos de la revisin que pudieron predisponer los resultados y
evaluar los conflictos de intereses del grupo realizador. Para esta valoracin se utilizara una de las guas de lectura crtica de revisiones sistemticas.
Una vez realizado el anlisis de los recursos e insumos existentes por parte del grupo revisor, se determinar si se justifica realizar la RSL planeada
inicialmente dado que no hay revisiones de calidad que satisfagan las necesidades planteadas. Si por el contrario, se encontraran revisiones con una
adecuada calidad, se plantear la posibilidad de partir de estas revisiones o de realizar nicamente una actualizacin de las revisiones existentes. En caso
de que una nueva revisin sistemtica deba ser realizada continuaremos con los siguientes pasos.
Desarrollar un protocolo para la revisin.
Se desarrollar un protocolo que especifique como se har la revisin, el cual incluir los siguientes aspectos:
' Contexto del tpico de la revisin
' J ustificacin de la revisin
' Objetivos para la revisin propuesta
' Preguntas de investigacin (PECOT) y (PECOT+R)
' Definicin de los criterios de seleccin
' Definicin de las variables de inters para la revisin y las medidas resumen a emplear.
' Metodologa de la bsqueda y estrategia para la extraccin de datos
' Proceso metodolgico para el anlisis de los resultados
Proyecto recibido
Estructurar la estrategia de bsqueda
La estructuracin de la estrategia para la bsqueda se realizar por l grupo de revisin sistemtica, y se basar en los componentes bsicos de las
preguntas de investigacin, y en los resultados preliminares obtenidos en la exploracin de la literatura biomdica existente. Para elaborar la estrategia de
bsqueda definitiva se seguirn los siguientes pasos:
' Seleccionar los trminos definitivos (libres e indexados) para la bsqueda, de acuerdo con los objetivos de la revisin.
' Seleccionar las fuentes de datos definitivas relevantes para ejecutar la bsqueda.
' Determinar las cualidades de la estrategia: sensibilidad (capacidad de identificar los artculos relevantes) y especificidad (capacidad de excluir los artculos
inaplicables)
' Definir el periodo de tiempo a emplear para efectuar bsquedas seriadas y establecer el periodo de tiempo en el cual se debe realizar la actualizacin de la
bsqueda definitiva.
Seleccionar, evaluar, sintetizar, analizar y graduar la evidencia
El proceso de seleccin, evaluacin, sntesis, anlisis y graduacin de la literatura biomdica implica un juicio por parte de los revisores, por lo cual para
eliminar la subjetividad de los revisores y garantizar la confiabilidad del proceso es indispensable:
' Asegurar la reproductividad e independencia: esto se logra mediante evaluaciones individuales pareadas entre un experto metodolgico y un experto
tcnico cientfico.
' Certificar la transparencia del proceso: se consigue a travs de la documentacin completa del proceso de RSL y la difusin de los resultados, para que los
lectores interesados puedan revisar el proceso y dar sus aportes.
Seleccin de la literatura
Una vez efectuada la bsqueda definitiva en las fuentes de datos elegidas, se procede a realizar la seleccin de la literatura pertinente con el fin de
identificar las principales guas de prctica clnica, los consensos formales de expertos y los estudios tanto primarios como secundarios relevantes en el
tema. Para tal efecto se consolidarn las referencias obtenidas en un software para manejo de citas bibliogrficas (Reference Managero EndNote), la
base de datos ser elaborada y manejada por un asistente con entrenamiento especficoque permite eliminar las referencias duplicadas y facilita el proceso
de revisin.
Despus de realizar la bsqueda se aplicaran los criterios de inclusin y exclusin que se plantearon en el protocolo, los cuales deber partir de la pregunta
PECOT y teniendo en cuenta el tipo de estudio, solamente los estudios que cumplan todos los criterios de inclusin y que no tengan ninguno de los criterios
de exclusin deben ser seleccionados.
Dos investigadores aplicaran los criterios de seleccin de manera independiente, primero a los ttulos y resmenes y despus a los artculos en texto
completo. Las diferencias se resolvern por consenso o por un tercer investigador.
Al finalizar el proceso, el grupo revisor reportar l resultado del proceso especificando para cada pregunta de investigacin: las citas potencialmente
relevantes que fueron identificadas, las citas que fueron excluidas con razones, las citas que fueron seleccionadas para contextualizar la situacin y las citas
que fueron seleccionadas para evaluacin y sntesis. El acuerdo entre los asesores se debe determinar formalmente mediante una medida de acuerdo
ocasin-corregido (Kappa de Cohen) y los resultados de dicha medicin debern quedar documentados. De igual manera, se deben documentar los
desacuerdos que se presentaron durante el proceso entre los expertos por la inclusin o exclusin de un titulo, un resumen o un artculo. Es aconsejable
especificar los motivos de los desacuerdos y la manera en la cual se resolvieron. Si el desacuerdo es debido a la carencia de informacin, se deber
contactar a los autores para clarificar las inquietudes.
El listado de los artculos definitivos seleccionados ser difundido entre los principales grupos de inters con el fin de recibir retroalimentacin y determinar si
en la revisin falta algn estudio que debiera considerarse.
Evaluacin de la evidencia cientfica
La evaluacin de la calidad de la evidencia es un paso fundamental para disminuir los sesgos y precisar la interpretacin de los resultados de la revisin, y
tendr impacto en la graduacin de la evidencia y en las recomendaciones que resulten.
Existen tres componentes en la evaluacin de la evidencia cientfica:
' Validez interna: se refiere al rigor metodolgico de un estudio que controle las fuentes de error (Sesgo, azar y factores de confusin)
' Resultados: incluye la evaluacin de los resultados en cuanto a la significancia estadstica, precisin, importancia y magnitud, etc.
' Validez externa: se refiere a la medida en la cual los resultados del estudio se pueden extrapolar a las poblaciones de la GPC- contexto local -
(colombiano, en este caso).
En la actualidad, se encuentran disponibles para la evaluacin de la literatura biomdica una serie de instrumentos y plantillas de lectura crtica en este
trabajo utilizaremos las guas propuestas por SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), las cuales se aplican a los estudios de acuerdo al diseo
que presentan. Una vez realizado el anlisis de la evidencia llenando estas listas de chequeo se deber graduar el nivel de la evidencia de acuerdo a la
metodologa GRADE. Para disminuir sesgos, este proceso tambin se realizar por dos expertos en forma independiente. Los desacuerdos se resolvern por
consenso o por un tercer evaluador.
Sntesis de evidencia
La sntesis de la literatura se realizar por el grupo revisor a travs de la construccin de tablas de evidencia (siguiendo las tablas propuestas por SIGN) en
las cuales se realiza una sinopsis de la de extraccin de datos para cada uno de los artculos revisados. Esta permite identificar similitudes y diferencias de
los estudios, evaluar las poblaciones, las intervenciones y los desenlaces. En este punto exploraremos la posibilidad de realizar un metanlisis.
.
Anlisis de la literatura
Una vez efectuada la sntesis de la evidencia el grupo revisor realizar un anlisis que valore el volumen de evidencia, la aplicabilidad de los resultados en
el contexto local, la generalizacin de los resultados a la poblacin, la consistencia de la evidencia basndose en la calidad, heterogeneidad y grado de
variabilidad de los datos y el impacto clnico de las intervenciones.
El resultado final del anlisis se consignara en un documento que especifique las visiones de juicio para el total de la literatura biomdica cubierta por la
tabla de evidencia para cada una de las preguntas de investigacin.
Proyecto recibido
Graduacin de la calidad de la evidencia cientfica (13-22)
La graduacin de la calidad de la evidencia se realizar segn el sistema GRADE para cada desenlace, por lo anterior cada pregunta puede tener
desenlaces con diversas calificaciones de calidad. El sistema GRADE califica la calidad de la evidencia en Alta, Moderada, Baja y Muy Baja. Se consideran
estudios de alta calidad a los experimentos clnicos y de baja calidad a los estudios observacionales. De todas formas, durante la evaluacin de la calidad
de dichos estudios, es importante tener en cuenta que los experimentos clnicos pueden disminuir su calidad y los estudios observacionales pueden
aumentarla.
Reporte y difusin de los resultados de la revisin de la literatura
Para concluir el proceso de revisin sistemtica se generar un reporte que especifique las recomendaciones finales para cada una de las preguntas de
investigacin. De igual forma, se realizar un comentario sobre la implicacin de la revisin actual para futuras investigaciones.
Formulacin de las recomendaciones clnicas
Una vez se ha dado un grado a la calidad de la evidencia cientfica bajo la metodologa sealada en el paso anterior se procede a la formulacin de las
recomendaciones clnicas. De acuerdo con GRADE se recomienda limitar las recomendaciones a los desenlaces crticos e importantes y considerar
nicamente los crticos cuando se juzga la calidad general de la evidencia de una recomendacin. Se deben tener en cuenta los costos antes de realizar
una recomendacin.
Proceso de formulacin de recomendaciones
En esta gua se utilizar el sistema GRADE para formulara las recomendaciones. En este sistema se identifican cuatro fases: Clasificacin de la importancia
relativa de los desenlaces, evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica, gradacin de la fuerza de las recomendaciones, representacin de la calidad
de la evidencia cientfica y la fuerza de las recomendaciones
' Clasificacin de la importancia relativa de los desenlaces:
La metodologa de la clasificacin de importancia de los desenlaces fue mencionada previamente.
' Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica:
La calidad de la evidencia se realiza, segn GRADE, para cada desenlace, por lo anterior cada pregunta puede tener desenlaces con diversas calificaciones
de calidad. Como se menciono anteriormente, se consideran estudios de alta calidad a los experimentos clnicos y de baja calidad los estudios
observacionales. Durante la evaluacin de calidad, los experimentos pueden disminuir de acuerdo con cinco circunstancias y los estudios observacionales
pueden aumentar de acuerdo con tres hechos
' Gradacin de la fuerza de las recomendaciones:
Desde el ao 2004, el grupo de trabajo GRADE viene desarrollando un sistema integrado para calificacin de la evidencia y gradacin de las
recomendaciones. Las recomendaciones segn GRADE se basan cuatro elementos:
1. Balance riesgo beneficio
2. Calidad de la evidencia
3. Traslado de la evidencia a un entorno especfico (recursos locativos, de profesionales entrenados, etc.)
4. Incertidumbre del riesgo bsico de las poblaciones
GRADE propone un sistema binario para dar grado a las recomendaciones. La fuerza de una recomendacin refleja la confianza con la que se hace dicha
afirmacin. Por otro lado la afirmacin puede ser positiva o negativa dependiendo del balance entre los efectos positivos y los negativos. La fuerza de las
recomendaciones tiene implicaciones para los actores del sistema que se resumen en lo siguiente:
Fuerte:
o Pacientes: La mayora de las personas en su situacin estaran de acuerdo con la accin recomendada, slo una pequea proporcin no lo estara. Habra
discusin si no se ofrece.
o Clnicos: La mayora de los pacientes deberan recibir la intervencin
o Gestores/Planificadores: Las recomendaciones pueden ser aceptadas como una poltica en la mayora de los casos.
Dbil:
? Pacientes: La mayora de las personas en su situacin estaran de acuerdo con la accin recomendada pero un nmero importante no Clnicos: La
mayora de los pacientes deberan recibir la intervencin
? Clnicos: Usted reconoce que las diferentes opciones sern apropiadas para diferentes pacientes, el mdico debe ayudar a cada paciente a decidir la
opcin consistente con sus creencias y valores
? Gestores/Planificadores: La decisin de la poltica amerita un debate importante y la discusin con los grupos de inters.
Cuando las recomendaciones son fuertes en general no se requieren ayudas adicionales en el proceso de decisin. Sin embargo es importante considerar
factores claves para definir la gradacin de la evidencia como:
' Balance entre beneficios y riesgos: se debe tener en cuenta el riesgo basal de la poblacin. Mientras ms grande la diferencia entre los beneficios y los
riesgos, mayor la probabilidad de que la recomendacin sea considerada como fuerte.
' Calidad de la evidencia: mientras mayor sea la calidad de la evidencia es mayor la probabilidad de que la recomendacin se considere fuerte.
' Valores y preferencias: hay incertidumbre sobre los valores y preferencias de la poblacin diana. Estos son variables entre los pacientes, los clnicos, la
sociedad y otros actores. Mientras ms variables sean los valores y preferencias y menor el conocimiento que tengamos acerca de ellos mayor ser la
probabilidad de que la recomendacin sea catalogada como dbil.
' Costos: a diferencia de las otras variables, los costos varan ms en el tiempo, zonas geogrficas y de acuerdo con circunstancias. Un costo elevado
aumenta la probabilidad de que la recomendacin se considere dbil. En el momento de asignar recursos el GDG debe ser muy especfico con el entorno en
el cual es aplicable la recomendacin y la perspectiva que utiliza. (Sociedad, pagador etc.)
' Para decidir prioridades los gobiernos y el sistema de salud tiene que considerar factores adicionales a la fuerza de la recomendacin. Esto incluye la
prevalencia del problema de salud, consideraciones de equidad, la mejora potencial del sistema de atencin etc., factores que tienen impacto en la ganancia
salud de la poblacin por una intervencin determinada.
Proyecto recibido
' Representacin de la calidad de la evidencia cientfica y la fuerza de las recomendaciones:
GRADE propone un sistema simple para informar la calidad de la evidencia y la fuerza y direccin de las recomendaciones. La calidad de la evidencia se
califica: alta, moderada, baja y de muy baja calidad. La fuerza de las recomendaciones se califican en cuatro categoras: Fuerte y Dbil, a favor del uso de
una intervencin, Fuerte y Dbil, en contra de una intervencin.
Evaluacin Econmica
Situacin Actual de la investigacin en evaluacin econmica en los tpicos propuestos para la enfermedad diarreica
1. Terapia de rehidratacin
En el Reino Unido se considera que cada ao cerca del 20% de las consultas generales y el 12% de las consultas de urgencias se dan por episodios de
diarrea aguda con y sin vmito, lo cual es una proporcin importante de los recursos de NHS (Servicio Nacional de Salud)(1). En Colombia la diarrea ocupa
los primeros los primeros lugares como causa de muerte en nios, en 1991, era la cuarta causa de muerte en nios menores de un ao y tercera en nios
entre uno y cuatro aos (2). Actualmente existe una amplia variacin en la prctica clnica con respecto a los mtodos de rehidratacin para el tratamiento
de nios que presentan deshidratacin. Para esta GAI se identific una pregunta clnica que pretende comparar la efectividad y la seguridad de la terapia de
rehidratacin oral (ORT) contra la terapia de fluido intravenoso (IVT) en nios con deshidratacin. El grupo econmico considero pertinente tener en cuenta
aspectos econmicos para formular recomendaciones sobre esta pregunta, realizo un bsqueda preliminar de la literatura (la metodologa de la bsqueda y
los resultados detallados se encuentran en la seccin de metodologa.) y encontr una gua1 del Instituto nacional de excelencia clnica -NICE por sus siglas
en ingls- la cual realiza una evaluacin econmica de estas dos alternativas, en donde se muestra claramente que la opcin de ORT es la ms barata
desde el punto de vista de la institucin prestadora de servicios y por lo tanto, es costo efectiva cuando se compara con la IVT. La diferencia en costos es
de 630.48.
Es de esperar que los resultados de este estudio no sean extrapolables a nuestro contexto debido a las diferencias que existen entre la poblacin de nios
con diarrea aguda del Reino Unido y la de los nios Colombianos.
2. Zinc
El zinc es un marcador importante de la estructura y funcin gastrointestinal. La prdida significativa de zinc est asociada con la diarrea. En los pases en
desarrollo, la deficiencia del zinc es comn debido a una inadecuada alimentacin, una reducida disponibilidad de fuentes de alimentos de origen animal y el
alto contenido de fitatos en la dieta favorece una absorcin deficiente (1). Evidencia reciente ha demostrado que el suplemento de zinc tiene un considerable
efecto benfico en el proceso clnico de la diarrea aguda (3-5). El uso del zinc como complemento al tratamiento estndar de diarrea puede, por tanto,
contribuir sustancialmente a la reduccin de la carga de la enfermedad. Por esta razn la Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado la suplemente
de zinc en nios con gastroenteritis(1). Sin embargo, esta eficacia teraputica del Zinc tiene importantes implicaciones en los costos.
En la revisin preliminar de la literatura (la metodologa de la bsqueda y los resultados detallados se encuentran en la seccin de metodologa.)
encontramos dos estudios que evalan la costo efectividad del la terapia con zinc. El estudio de Robberstad et al (6), compar los costos y desenlaces en
salud de la terapia de Zinc +suero de rehidratacin oral (SRO) contra la terapia de SRO solamente. Es estudio considero solo los costos mdicos directos y
mostr que la razn de costo efectividad incremental (RCEI) se redujo de US$113 en el caso de la terapia de SRO sola a US$73 por cada ao de vida
ajustado por discapacidad (AVAD) evitado con la terapia combinada con Zinc. El otro estudio (7) que se encontr realizo la misma comparacin para el
tratamiento de la diarrea aguda en nios menores de 5 aos. Incluyo una perspectiva social y mostr que la duracin de la diarrea fue 17 horas menor, y
los costos del tratamiento fueron 5% menores con la terapia que inclua el Zinc.
Metodologa usada para la formulacin de las preguntas econmicas
1. Priorizacin de la pregunta de evaluacin econmica
Las preguntas seleccionadas son preliminares puesto que en el proceso de elaboracin de la GPC, una vez aprobado el proyecto, la seleccin de preguntas
de evaluacin econmica se realizar con posterioridad a la parte clnica segn lo establece la Gua Metodolgica (GM) en el apartado correspondiente a la
definicin y conduccin de evaluaciones econmicas. No obstante, teniendo en cuenta las condiciones planteadas por los trminos de referencia, en los
cuales se establece que se debe presentar en la propuesta las preguntas preliminares, la metodologa seguida aqu intent simular ese proceso con el fin de
tener una aproximacin razonable a los resultados de la GPC que efectivamente se realice. Insistimos en que el proceso realizado para esta propuesta es
preliminar y que en el desarrollo del proyecto pueden cambiar tanto las preguntas como los diferentes elementos en que se enmarcan siguiendo, la Gua
Metodolgica. Es posible que al hacer la revisin sistemtica cubriendo ms bases de datos, aparezca nueva evidencia que deba ser tomada en cuenta.
En primer lugar, el grupo clnico identific algunas preguntas importantes para la GPC, realiz una revisin de GPC publicadas y posteriormente seleccion
unas preguntas consideradas prioritarias para la evaluacin econmica, en un proceso similar al que se describe para el Grupo Desarrollador de la Gua
(GDG) en el paso 17- herramienta 20 de la GM (la diferencia radica en que no se incluye el GLIA). Paralelamente, el grupo econmico revis las preguntas
que en las GPC publicadas haban sido objeto de evaluacin econmica y las prioriz siguiendo las recomendaciones de la GM en el paso 17 - herramienta
21.
A continuacin se realiz un consenso no formal entre el grupo clnico y el grupo econmico, para definir cuales preguntas requeran una evaluacin
econmica. Similar al paso 17 - herramientas 22 y 23 de la GM. En este proceso de consenso no formal al interior del grupo se consideraron para posible
evaluacin econmica dos preguntas, la primera relacionada con la terapia de rehidratacin y la segunda relacionada con la administracin de Zinc en nios
con diarrea aguda.
2. Enmarcar la evaluacin econmica
En el siguiente paso el grupo encargado del la evaluacin econmica enmarc las preguntas (equivalente al paso 18 de la GM) y las dej listas para la
revisin sistemtica de la literatura (paso 19):
Pregunta 1
mbito de comparacin de la EE : Intrapatologia
' Poblacin objetivo: nios con deshidratacin por diarrea y vomito
' Perspectiva de anlisis: Social (ciudadanos asegurados al SGSSS segn GM)
' Horizonte temporal: 4 a horas
' Alternativas clnicas relevantes: terapia de rehidratacin venosa vs terapia de rehidratacin oral
' Desenlaces en salud: Tiempo de Hidratacin, Das de Hospitalizacin
Proyecto recibido
' Identificacin de Costos: Aunque en principio la perspectiva adoptada supone la inclusin de los costos relacionados con el sector salud, otros sectores, los
relacionados con los pacientes, familias y cuidadores y, finalmente los relacionados con las perdidas de la produccin, en nuestro caso se provee que la
principal diferencia entre las alternativas a comprar son los costos relacionados con el sector salud como los medicamentos, las consultas a especialista, las
hospitalizaciones, las visitas ambulatorias y el tiempo que el personal de salud dedica a cada una de las alternativas entre otros. Sin embargo, la
identificacin final de los eventos generadores de costos partir de la especificacin de las alternativas a comparar. La unidad de medida sern pesos
colombianos.
' Respecto a los costos de desplazamiento que deban realizar las pacientes, se considera que este valor resulta extremadamente complejo de calcular de tal
manera que sea representativo para Colombia ya que habra que tomar en cuenta los diversos medios de transporte en las diferentes zonas del pas, las
caractersticas de la geografa, la distancia (en tiempo) para acceder a los servicios y los problemas de orden pblico que limitan la movilidad de los
pacientes. La inclusin o aproximacin de estos costos se discutir durante el desarrollo del proyecto ya que sera deseable que guardara uniformidad con
las metodologas de estimacin que se utilicen en las otras GPC.
Redaccin de la pregunta. 1
Comparar desde el punto de vista del Sistema General de Seguridad Social en Salud la costo efectividad de la terapia de rehidratacin venosa contra la
terapia de rehidratacin oral en el tratamiento de nios con enfermedad diarreica aguda y deshidratacin.
Pregunta 2.
mbito de comparacin de la EE : Intrapatologia
' Poblacin objetivo: Nios con enfermedad diarreica aguda
' Perspectiva de anlisis: Social (ciudadanos asegurados al SGSSS segn GM)
' Horizonte temporal: La expectativa de vida de los nios.
' Alternativas clnicas relevantes: se comparar el tratamiento actual (suero oral) VS. El tratamiento actual mas el Zinc como terapia adjunta
' Desenlaces en salud: Aos de vida ajustados por calidad de vida (AVAC), Mortalidad, das de diarrea evitados.
' Identificacin de Costos: Aunque en principio la perspectiva adoptada supone la inclusin de los costos relacionados con el sector salud, otros sectores, los
relacionados con los pacientes, familias y cuidadores y, finalmente los relacionados con las perdidas de la produccin, la identificacin final de los eventos
generadores de costos partir de la especificacin de las alternativas a comparar. La unidad de medida sern pesos colombianos.
' Respecto a los costos de desplazamiento que deban realizar los pacientes, se considera que este valor resulta extremadamente complejo de calcular de tal
manera que sea representativo para Colombia ya que habra que tomar en cuenta los diversos medios de transporte en las diferentes zonas del pas, las
caractersticas de la geografa, la distancia (en tiempo) para acceder a los servicios y los problemas de orden pblico que limitan la movilidad de los
pacientes. La inclusin o aproximacin de estos costos se discutir durante el desarrollo del proyecto ya que sera deseable que guardara uniformidad con
las metodologas de estimacin que se utilicen en las otras GPC.
Redaccin de la pregunta. 2
Comparar desde el punto de vista del Sistema General de Seguridad Social en Salud la costo efectividad de la administracin de Zinc como terapia adjunta
al tratamiento actual (suero oral)contra la practica actual (suero oral) sola en el tratamiento de nios con enfermedad diarreica aguda.
Pregunta 1.
Comparar desde el punto de vista del Sistema General de Seguridad Social en Salud la costo efectividad de la terapia de rehidratacin venosa contra la
terapia de rehidratacin oral en el tratamiento de nios con enfermedad diarreica aguda y deshidratacin
Para identificar las evaluaciones econmicas relacionadas con las terapias de rehidratacin en nios y poder conocer la situacin actual sobre esta se
realiz una bsqueda preliminar de la evidencia, se evalo la calidad metodolgica de los estudios encontrados y se resumieron sus resultados.
Bsqueda preliminar de la literatura
Se realiz una bsqueda de evaluaciones econmicas publicadas en ingls y espaol, en las siguientes bases datos:
El Centro de Revisiones y Diseminacin de la Universidad de York (Centre for Reviews and Dissemination, CRD),
Medline, por medio de Pubmed, en esta base de datos se utilizo el filtro metodolgico realizado por el Dr Haynes para evaluaciones econmicas
La bsqueda de artculos incluy una combinacin de trminos MeSH derivados de los componentes de la pregunta de investigacin, as:
Terapia de rehidratacin
#1 MeSH Gastroenteritis
#2 MeSH Dehydration
#3 MeSH Fluid Therapy
#4 MeSH Rehydration Solutions
#5 MeSH Infusions, Intravenous
#6 (#1 OR #2)
#7 (#3 OR #4 OR #5)
#8 (#6 AND #7)
Resultados de la Bsqueda:
Se encontraron 46 artculos en la base de datos de Medline y 9 artculos en la base de datos del CRD, de estos solo o 3 son evaluaciones econmicas
completas y solo uno de ellos esta relacionado con la pregunta planteada. Este artculo fue incluido en la gua de NICE1 sobre enfermedad diarreica aguada
en nios en la cual realizaron una evaluacin econmica de nuevo utilizando un rbol de decisiones.
Evacuacin de la calidad metodolgica
Para evaluar la calidad de los estudios encontrados se aplico la plantilla de lectura crtica No 6 de la herramienta 19 de la Gua Metodolgica. Como se
Proyecto recibido
menciono anteriormente el artculo que se incluyo en esta categora esta incluido en la gua de NICE por lo tanto solo se evaluara la calidad metodolgica
del estudio de costo efectividad, realizado por NICE. Ver tabla 1.
Este estudio utiliz un modelo basado en un rbol de decisin para comparar la costo-efectividad de IVT y ORT en el tratamiento de nios que presentan
vmito y deshidratacin a causa de la gastroenteritis. El modelo utiliza una cohorte hipottica de 1000 pacientes presentados en el departamento de
emergencia con deshidratacin y tiene en cuenta las complicaciones (flebitis). Las probabilidades sobre la efectividad de las intervenciones son tomadas de
una revisin de Cochrane8 la cual reporta las tasas de rehidratacin y complicaciones para ORT e IVT en nios de hasta 18 aos de edad.
El modelo asume que cuando la alternativa ORT falla los pacientes pasan a la terapia de IVT y que eventualmente todos los pacientes se rehidratan con
IVT. Este supuesto significa que todos los pacientes se hidratan independientemente de la terapia que se utilice. Bajo este supuesto un anlisis de
minimizacin de costos puede ser apropiado. La perspectiva asumida es la de la institucin que presta los servicios de salud, los costos que se consideraron
en la modelacin, respecto a cada estrategia son: para el tratamiento ORT, costos laborales y medicamentos, y para el tratamiento IVT, costos laborales,
medicamentos, hospitalizacin, equipos y pruebas.
Resumen de los resultados
Este estudio asumi que independientemente de la estrategia adoptada todos los pacientes se hidratan dentro de un periodo de tiempo determinado, por lo
tanto asumen que la efectividad de las dos terapias igual. En este escenario la alternativa que se debe escoger es la menos costosa. El estudio muestra
claramente que la opcin de ORT es la ms barata desde el punto de vista de la institucin prestadora de servicios y por lo tanto es costo efectiva cuando
se compara con la IVT. La diferencia en costos es de 630.48.
Metodologa propuesta par contestar la pregunta 1 de evaluacin econmica acorde con la GM
Revisin sistemtica de la literatura
Se realizara siguiendo los lineamientos establecidos en el paso 12 de la GM.
1. Bsqueda de la evidencia
Se realizara una bsqueda en las siguientes bases de datos:
? El Centro de Revisiones y Diseminacin de la Universidad de York (Centre for Reviews and Dissemination, CRD), especficamente en las bases de datos
de evaluaciones econmicas, y reportes de evaluacin de tecnologas en salud.
? Medline, por medio de Pubmed.
? LILACS-BIREME
? Embased
Adicionalmente, se revisarn las referencias de los artculos incluidos y se contactarn a los diferentes actores del SGSSS para que aporten evidencia
relacionada con el tema.
La estrategia de bsqueda incluir una combinacin de trminos controlados (MESH) y trminos libres derivados de los componentes de la pregunta de
investigacin, as:
Poblacin: CHILD, PRESCHOOL OR NEWBORN OR INFANT OR GASTROENTERITIS OR HYPERNATREMIA OR DEHYDRATION
Intervencin: FLUID THERAPY OR REHYDRATI OR INFUSIONS, INTRAVENOUS OR HOME INFUSION THERAPY OR INTRAVENOUS OR IV OR
PARENTERAL OR INFUSION
Comparacin: no se utilizaran trminos de la comparacin para aumentar la sensibilidad de la bsqueda.
Desenlaces: ECONOMICS OR COSTS AND COST ANALYSIS OR COST OF ILLNESS OR HEALTH CARE COSTS OR ECONOMIC VALUE OF LIFE OR
ECONOMICS MEDICAL OR ECONOMICS HOSPITAL OR ECONOMICS PHARMACEUTICAL OR FEES AND CHARGES OR PHARMACOECONOMIC OR
PRICING
2. Seleccin de la literatura
Los criterios de inclusin de los artculos se aplicarn de forma independiente por un experto metodolgico y un experto tcnico cientfico, inicialmente a los
ttulos y resmenes de los artculos identificados, para eliminar los que son claramente irrelevantes. Posteriormente, estos criterios se aplicarn de la misma
forma a los artculos en texto completo para determinar finalmente cules se incluirn en el trabajo. Las diferencias entre los investigadores frente a qu
artculos incluir sern resueltas por consenso. Se utilzaza el software Reference Managerpara consolidar las referencias.
2.1 Criterios de inclusin:
Tipo de estudios: Evaluaciones econmicas completas (que comparen los costos y beneficios en salud de dos o mas alternativas) realizadas dentro de
ensayos clnicos o por medio de modelos de decisin, reportes de evaluacin de tecnologas, guas de prctica clnica.
Tipo de participantes: Nios de hasta 5 aos de edad, con diarrea aguda causada por gastroenteritis.
Tipo de intervencin: terapia de rehidratacin venosa contra la terapia de rehidratacin oral
Tipo de desenlaces: Costo-efectividad, Calidad de Vida, QALYs, Tiempo de Hidratacin, Das de Hospitalizacin
2.2 Criterios de Exclusin
Estudios de costos de la enfermedad, estudios de minimizacin de costos, estudios realizados en adultos.
3. Evaluacin de la calidad y extraccin de los datos.
Este procesos tambin se realizar por dos investigadores de manera independiente, los desacuerdo se realizaran por consenso o por un tercer evaluador.
La calidad de las evaluaciones econmicas se realizara utilizando la plantilla de lectura crtica No 6 de la herramienta 19 de la Gua Metodolgica.
Con relacin a la extraccin de los datos, sta se realizar por medio de formatos definidos a priori.
4. Sntesis de la evidencia econmica
Se realizar una sntesis cualitativa de la informacin donde se presentara en una tabla la siguiente informacin para cada estudi: Poblacin de estudio,
tratamiento y comparacin, anlisis (costo utilidad, costo efectividad o costo beneficio), modelo (arbolo de decisiones o modelo de Markov), horizonte de
Proyecto recibido
tiempo, descripcin del modelo, medida de desenlace, fuente de los datos de efectividad y de costos, descuento, anlisis de sensibilidad y resultados del
caso base.
Adicionalmente se numeraran los estudios revisados y se generar una matriz como la que se presenta en la herramienta 24 de la GM.
Definicin de la realizacin de una evaluacin econmica de novo
En este punto, en el cual ya se tienen las recomendaciones clnicas y se ha realizado la revisin sistemtica de las evaluaciones econmicas disponibles, se
actualizaran las herramientas 20-23 de la GM con el objeto de priorizar las evaluaciones econmicas. El grupo de expertos en economa de la salud
realizar esta segunda priorizacin, la discutir con el GDG en pleno, y la institucin gestora de la Gua deber aceptar formalmente el resultado. El
resultado de esta segunda priorizacin es elegir aquellas evaluaciones para las cuales se harn anlisis y clculos propios (evaluacin econmica nueva).
Para el caso de la terapia de rehidratacin, debido a las limitaciones y supuestos de la evaluacin econmica encontrada, en donde se tomo una perspectiva
institucional, asumieron que las alternativas eran igualmente efectivas y se realizo con datos de un pas desarrollado, slo es posible adaptar las alternativas
a comparar y tomar como base los ensayos clnicos y revisiones sistemticas que muestran la eficacia de las alternativas. No es posible adaptar el modelo y
simplemente incluir los costos de Colombia. Por lo tanto se propone realizar la evaluacin econmica de novo para esta pregunta, realizar su programacin
en el software TreeAge DATA y se plantean las siguientes especificaciones para su desarrollo acorde con lo planteado por la GM.
Medicin de desenlaces
Por la naturaleza de esta pregunta los desenlaces que nos interesan son el tiempo que toma rehidratar un nio con cada una de las intervenciones y los
das de hospitalizacin debidos a la deshidratacin asociada a la diarrea. Estos datos sern obtenidos de datos publicados despus de realizar la bsqueda
de la evidencia de artculos como la revisin sistemtica de Hartling et al (8). Estos valores sern objeto de anlisis de sensibilidad para determinar como su
variacin afecta los resultados.
Medicin, valoracin y estimacin de los costos
Como se menciono anteriormente, la identificacin final de los eventos generadores de costos, su nivel de medicin y su valoracin partir de la
especificacin detallada de las alternativas a comparar. La unidad de medida sern pesos colombianos. Se tomarn los precios de mercado de los
medicamentos y dems recursos del sector salud a menos que se cuente con informacin de costos del Ministerio de la Proteccin Social en cuyo caso
esos seran los utilizados. Adicionalmente se reportaran las cantidades y la frecuencia de utilizacin (herramienta 26 de la GM) de cada recurso para permitir
la comparabilidad de esta evaluacin econmica con otras realizadas en otros contextos donde los costos de los recursos sean diferentes y se utilizara la
herramienta 25 de la GM para reportar la estimacin de los costos.
Descuento
Se utilizar una tasa del 0% por tratarse de un corto periodo de tiempo
Medicin de la relacin entre efectos en salud y costos
Se har un anlisis incremental de los costos y desenlaces de ambas alternativas para determinar, por ejemplo, cual es el costo adicional de la terapia
intravenosa por cada da de hospitalizacin que evita. Para ello se calcular la diferencia en costos entre las alternativas y se dividir por la diferencia en
efectividad, el resultado es lo que se denomina razn incremental costo-efectividad (RICE).
Anlisis de sensibilidad
En este estudio realizaremos un anlisis de sensibilidad probabilstica utilizando la tcnica de simulacin de Monte Carlo. En este anlisis se asume que las
entradas del modelo (los costos y las probabilidades) siguen una distribucin de probabilidades. Para los costos utilizaremos la distribucin gamma y para las
probabilidades de transicin utilizaremos la distribucin Beta.
Adicionalmente, realizaremos diferentes anlisis de sensibilidad simple para determinara como los resultados pueden variar si asumimos una tasa de
descuento del 0% y del 3%, o si el horizonte de temporal cambia.
Modelo de decisiones
Por la naturaleza de la deshidratacin asociada a la diarrea en nios se utilizara un rbol de decisiones. Su diseo se acordara despus de realizar la
revisin sistemtica de la literatura.
Pregunta 2.
Comparar desde el punto de vista del Sistema General de Seguridad Social en Salud la costo efectividad de la administracin de Zinc como terapia adjunta
al tratamiento actual (suero oral) contra la practica actual (suero oral) sola en el tratamiento de nios con enfermedad diarreica aguda.
Para identificar las evaluaciones econmicas relacionadas con esta pregunta y poder conocer la situacin actual sobre esta se realiz una bsqueda
preliminar de la evidencia, se evalo la calidad metodolgica de los estudios encontrados y se resumieron sus resultados.
Bsqueda preliminar de la literatura
Se realiz una bsqueda de evaluaciones econmicas publicadas en ingls y espaol, en las siguientes bases datos:
El Centro de Revisiones y Diseminacin de la Universidad de York (Centre for Reviews and Dissemination, CRD),
Medline, por medio de Pubmed, en esta base de datos se utilizo el filtro metodolgico realizado por el Dr Haynes para evaluaciones econmicas
La bsqueda de artculos incluy una combinacin de trminos MeSH derivados de los componentes de la pregunta de investigacin, as:
#1 Mesh Diarrhea
#2 Mesh Dysentery
#3 Mesh Zinc
Proyecto recibido
#4 Mesh Zinc Acetate
#5 Mesh Zinc Sulfate
#6 (#1 OR #2)
#7 (#3 OR #4 OR #5)
#8 (#6 AND #7)
Resultados de la Bsqueda:
Se encontraron 6 artculos en la base de datos de Medline y 4 artculos en la base de datos del CRD, de estos solo 2 son evaluaciones econmicas
completas relacionadas directamente con nuestra pregunta.
Evacuacin de la calidad metodolgica
Para evaluar la calidad de los estudios encontrados se aplico la plantilla de lectura crtica No 6 de la herramienta 19 de la Gua Metodolgica. Los resultados
de esta evaluacin se muestran en las tablas 2 y 3:
El articulo de Robberstad B et al, es un estudio de costo efectividad que utiliza un rbol de decisin para comparar tres opciones de tratamiento en nios
con diarrea aguda con y sin disentera. Compara la alternativa de no tratar, el tratamiento estndar con suero oral (SO) y el tratamiento estandar mas el Zinc
como terapia adjunta. El estudio incluye costos directos del sistema y algunos costos de los pacientes. As, los costos incluidos son los del personal mdico,
medicamentos y suministros mdicos, servicios pblicos, papelera, uniformes y ropa de cama, limpieza, mantenimiento, transporte de los pacientes, y los
costos anuales de los edificios, equipo, mobiliario y transporte. Se usa una tasa de descuento del 3%. La medida de efectividad usada fueron los aos de
vida ajustado por discapacidad (AVAD), lo cual dificulta la comparacin de este estudio con otros que no utilicen esta medida.
Por otra parte, dada la presencia de la incertidumbre asociada a las diversas estimaciones de efectividad y costos, se realiza un anlisis de sensibilidad por
medio de una simulacin de Monte Carlo. Se utilizo una tasa de descuento del 3% la cual se modifico un anlisis de sensibilidad entre 0% y 5%.
El estudio de Gregorio et al, no desarrolla ningn modelo ya que es un estudio de costo efectividad que esta inmerso en un experimento clnico controlado.
Los nios, hasta de 5 aos de edad con enfermedad diarreica aguda son asignados al azar a uno de los siguientes grupos, un grupo de tratamiento al cual
le suministra Zinc +SRO y un grupo de control, el cual solo recibe ORS. En ambos casos consideran que el tratamiento funcion cuando los nios se curen
en un periodo inferior a 10 das, que fracaso cuando la diarrea dure ms de 10 das o haya efectos adversos.
El estudio asume una perspectiva social, por tanto captura costos directos del sistema de salud y los que asume el paciente, estos fueron: costo de estancia
hospitalaria, medicamentos, tiempo del personal medico, la tarifa de transporte y el tiempo de los cuidadores de los nios valorado por el salario. Este
anlisis se desarroll por un periodo de tiempo de un ao, por tanto no hacen uso de tasas de descuento. Respecto a la efectividad, definieron dos medidas
de eficiencia: i) das de diarrea evitados inferiores a 4 das a partir de la consulta, y ii) caso de diarrea evitado inferior a 4 das a partir de la consulta.
Por ultimo, se realiza un anlisis de sensibilidad de los valores de los costos y de distintos periodos de duracin de la diarrea.
Resumen de los resultados
El uso del zinc como terapia adjunta mejor significativamente la costo-efectividad del tratamiento convencional de solo suero oral en el tratamiento de la
diarrea aguda en nios. La razn de costo efectividad incremental (RCEI) se redujo de US$113 en el caso de la terapia de SO sola a US$73 por cada
AVAD evitado con la terapia combinada con Zinc cuando se trataron todos los nios con diarrea incluyendo aquellos con disentera. El estudio muestra una
grafica donde el eje vertical representa los costos medios de las alternativas y en el eje horizontal los AVAD promedio; esta grfica indica que la estrategia
de tratar a todos los pacientes con SRO +Zinc domina (por dominancia extendida) a la estrategia de tratarlos solo con SRO.
El estudio realizado por Gregorio et al., muestra que el suministro de Zinc como terapia adjunta al suero oral es menos costoso y ms efectivo que el suero
oral solo, la duracin de la diarrea fue 17 horas menor y los costos del tratamiento fueron 5% menores con dicha terapia.
Metodologa propuesta par contestar la pregunta 2 de evaluacin econmica acorde con la GM
Revisin sistemtica de la literatura
Se realizara siguiendo los lineamientos establecidos en el paso 12 de la GM.
1. Bsqueda de la evidencia
Se realizara una bsqueda en las siguientes bases de datos:
? El Centro de Revisiones y Diseminacin de la Universidad de York (Centre for Reviews and Dissemination, CRD), especficamente en las bases de datos
de evaluaciones econmicas, y reportes de evaluacin de tecnologas en salud.
? Medline, por medio de Pubmed.
? LILACS-BIREME
? Embased
Adicionalmente, se revisarn las referencias de los artculos incluidos y se contactarn a los diferentes actores del SGSSS para que aporten evidencia
relacionada con el tema.
La estrategia de bsqueda incluir una combinacin de trminos controlados (MESH) y trminos libres derivados de los componentes de la pregunta de
investigacin, as:
Poblacin: CHILD, PRESCHOOL OR newborn OR INFANT OR GASTROENTERITIS
Intervencin: ZINC DEFICIENCY OR ZINC OR DIETARY SUPPLEMENTS OR MICRONUTRIENTS
Comparacin: no se utilizaran trminos de la comparacin para aumentar la sensibilidad de la bsqueda.
Desenlaces: economics OR costs and cost analysis OR cost of illness OR health care costs OR economic value of life OR economics medical OR economics
hospital OR economics pharmaceutical OR fees and charges OR pharmacoeconomic OR pricing
2. Seleccin de la literatura
Se utilizara la misma estrategia que se describi para la pregunta 1.
2.1 Criterios de inclusin:
Proyecto recibido
Tipo de estudios: Evaluaciones econmicas completas (que comparen los costos y beneficios en salud de dos o mas alternativas) realizadas dentro de
ensayos clnicos o por medio de modelos de decisin, reportes de evaluacin de tecnologas, guas de prctica clnica.
Tipo de participantes: Nios de hasta 5 aos de edad, con diarrea aguda causada por gastroenteritis.
Tipo de intervencin: Zinc como terapia adjunta al tratamiento actual (suero oral) contra la practica actual (suero oral) sola
Tipo de desenlaces: Aos de vida ajustados por calidad de vida (AVAC), Mortalidad, dia de diarrea evitados, duracin de la diarrea, hospitalizacin.
2.2 Criterios de Exclusin
Estudios de costos de la enfermedad, estudios de minimizacin de costos, estudios realizados en adultos.
3. Evaluacin de la calidad y extraccin de los datos.
4. Sntesis de la evidencia econmica
Definicin de la realizacin de una evaluacin econmica de novo
En este punto, en el cual ya se tienen las recomendaciones clnicas y se ha realizado la revisin sistemtica de las evaluaciones econmicas disponibles, se
actualizaran las herramientas 20-23 de la GM con el objeto de priorizar las evaluaciones econmicas. El grupo de expertos en economa de la salud
realizar esta segunda priorizacin, la discutir con el GDG en pleno, y la institucin gestora de la Gua deber aceptar formalmente el resultado. El
resultado de esta segunda priorizacin es elegir aquellas evaluaciones para las cuales se harn anlisis y clculos propios (evaluacin econmica nueva).
Aunque ya existen evaluaciones econmicas que intentan contestar esta pregunta que nos planteamos, slo es posible en este caso adaptar las alternativas
a comparar y tomar como base los ensayos clnicos que muestran la eficacia de las alternativas. No es posible adaptar el modelo y simplemente incluir los
costos de Colombia porque no utilizan las medidas de efectividad que deseamos incluir en nuestro anlisis, como son los aos de vida ajustados por calidad.
En consecuencia el proceso de modelaje ha de hacerse por completo aunque ste pueda usar las fuentes de informacin reportadas en evaluaciones
econmicas previamente publicadas como las que encontramos en nuestra bsqueda preliminar. Tambin nos permitimos agregar que, si decidiramos
adaptar un modelo ya reportado en la literatura, este tendra que ser validado, lo cual puede llegar a ser ms dispendioso que elaborarlo de nuevo,
especialmente por los supuestos y los mecanismos de programacin que son propios del trabajo de modelamiento. Teniendo en cuenta lo anterior, el Grupo
de Evaluacin Econmica propone realizar las evaluaciones econmicas de novo y realizar su programacin en el software Tree Age.
Por lo tanto, tomando en cuenta la plantilla de validacin (tablas 2, 3 y 4), y teniendo en cuenta lo anterior se concluye que es necesario desarrollar una
evaluacin econmica de novo para esta pregunta y se plantean las siguientes especificaciones para su desarrollo acorde con lo planteado por la GM.
Medicin de desenlaces
Por el impacto que tiene el tratamiento con suero oral mas Zinc en la mortalidad y la calidad de vida de los nios con diarrea aguda, los desenlaces que nos
interesan son los AVAC, la mortalidad, los das de hospitalizacin y los das que duran los nios con diarrea. Estos datos sern obtenidos de datos
publicados despus de realizar la revisin sistemtica de la evidencia. Estos valores sern objeto de anlisis de sensibilidad para determinar como su
variacin afecta los resultados.
Medicin, valoracin y estimacin de los costos
Descuento
Se descontaran los costos y AVAC a una tasa del 5% y se realizara un anlisis de sensibilidad con tasas del 0% y el 3% como recomienda la GM.
Medicin de la relacin entre efectos en salud y costos
Se har un anlisis incremental de los costos y desenlaces de ambas alternativas para determinar, por ejemplo, cual es el costo adicional de la terapia con
suero oral mas Zinc por cada ao de vida ajustado por calidad de vida que se obtiene. Para ello se calcular la diferencia en costos entre las alternativas y
se dividir por la diferencia en efectividad, el resultado es lo que se denomina razn incremental costo-efectividad (RICE). Esta razn incremental le
informar a los encargados de tomar las decisiones sobre cual es el costo por ganar un AVAC adicional.
Anlisis de sensibilidad
Modelo de decisiones
Se utilizara un rbol de decisiones, su diseo se acordara despus de realizar la revisin sistemtica de la literatura.
Tablas
Tabla 1.
PLANTILLA DE LECTURA CRITICA No 6: EVALUACIONES ECONOMICAS
Identificacin del estudio: Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis, diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years.
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. April 2009
Seccin 1 VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin En qu medida se cumple el criterio?
Proyecto recibido
Indique en cada uno de los criterios de la validez interna la opcin ms apropiada (A, B, C, D) y los comentarios A: Se cumple adecuadamente
B: Se cumple parcialmente
C: No se cumple adecuadamente
D: No se
Comentarios
1.1 Se plantea en el estudio una pregunta clara y susceptible a ser respondida? A
1.2 Est clara la importancia econmica de la cuestin? A
1.3 La eleccin del tipo de diseo est justificada? A
1.4 Se han incluido los costos relevantes desde el punto de vista del estudio y se han medido y valorado de forma apropiada? A
1.5 Se han incluido los resultados finales relevantes para responder a la pregunta de estudio y se han medido y valorado de forma apropiada? A
1.6 Es necesario prever los costos futuros y los resultados finales? Se han previsto adecuadamente? Esta pregunta no est bien formulada. Es una
traduccin literal que no tiene sentido en espaol
1.7 Se han precipitado las presuposiciones asumidas y se ha llevado a cabo un anlisis? Esta pregunta no est bien formulada. Es una traduccin literal
que no tiene sentido en espaol
1.8 Se ha presentado en forma explcita la regla de decisin utilizada y se han comparado los costos incrementales y los resultados finales? A
1.9 Los resultados proporcionan informacin relevante para los planificadores sanitarios? A
Seccin 2 VALORACIN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1 En este estudio una evaluacin econmica o un anlisis de costos? Esta pregunta no tiene sentido, la plantilla se aplica slo a evaluaciones
econmicas no a anlisis de costos.
2.2 Cul es tu opinin sobre la calidad de la ejecucin del 2.1 estudio? codifique la respuesta con .++,+ -
+
2.3 Los resultados de este estudio son directamente aplicables al grupo de pacientes a los que va aplicada esta gua? C
Seccin 3 DESCRIPCION DEL ESTUDIO
3.1 Qu intervencin se evala en este estudio? terapia de rehidratacin oral (ORT) contra la terapia de fluido intravenoso (IVT)
3.2 De qu tipo de estudio se trata (anlisis de costo-beneficio, estudio de costo utilidad, etc.? Anlisis de minimizacin de costos.
3.3 Cuntos pacientes participaron en el estudio? Una cohorte hipottica de 1000 pacientes.
3.4 Cul fue la escala para medir el costo-beneficio incremental? Esta pregunta no se entiende.
3.5 Se presenta alguna medida estadstica de incertidumbre? P.ej intervalos de confianza, valores de p C
3.6 Cules son las caractersticas de la poblacin de estudio? P.Ej. edad, sexo, caractersticas de la enfermedad en la poblacin prevalencia de la
enfermedad. Nios que presentan vmito y deshidratacin debido a la gastroenteritis.
3.7 Cules son las caractersticas del entorno en el que se llevo a cabo el estudio? Pej. rural, urbano, pacientes hospitalizados o ambulatorios, consulta
general, comunidad. Departamento de emergencia de un hospital.
3.8 Cuntos grupos-centros participan en el estudio? si el estudio se lleva a cabo en ms de un grupo de pacientes o en ms de un centro indique
cuantos. C
3.9 Cmo se financia el estudio? Es financiado por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica.
3.10 Plantea este estudio algn problema en particular? (Comentario general) D
Tabla 2
Identificacin del estudio: Bjarne Robberstad, Tor Strand, Robert E. Black, Halvor Sommerfelt. Cost-effectiveness of zinc as adjunct therapy for acute
childhood diarrhoea in developing countries. Bulletin of the World Health Organization. J uly 2004, 82.
D: No se
Comentarios
1.1 Se plantea en el estudio una pregunta clara y susceptible a ser respondida? A
1.9 Los resultados proporcionan informacin relevante para los planificadores sanitarios? A
2.2 Cul es tu opinin sobre la calidad de la ejecucin del 2.1 estudio? codifique la respuesta con .++,+ - +
El artculo trabaja con un rbol de decisin que hace explcito.
3.1 Qu intervencin se evala en este estudio? El tratamiento estndar con ORS (sales de rehidratacin oral) Vs. inclusin del Zinc como terapia adjunta
para el tratamiento estndar para nios con diarrea no disentricas Vs. Zinc como terapia adjunta para el tratamiento estndar para todos los nios con
diarrea aguda, incluyendo aquellos con disentera Vs. No tratar.
3.2 De qu tipo de estudio se trata (anlisis de costo-beneficio, estudio de costo utilidad, etc.? Costo efectividad
3.3 Cuntos pacientes participaron en el estudio? Se calcul la razn caso-fatalidad basado en los estimativos globales de la incidencia total anual de la
diarrea y en la informacin publicada acerca de la distribucin de diarrea relacionada a la muerte.
3.5 Se presenta alguna medida estadstica de incertidumbre? P.ej intervalos de confianza, valores de p S, Anlisis de sensibilidad, intervalos de confianza
al 95%.
3.6 Cules son las caractersticas de la poblacin de estudio? P. Ej. edad, sexo, caractersticas de la enfermedad en la poblacin prevalencia de la
enfermedad. Nios menores de 5 aos, no se especifica sexo. El 35% de las muertes de los nios es atribuido a la diarrea aguda no disentrica, y se
estima que un 45% ocurre en nios con diarrea persistente. La incidencia de la diarrea es de 1,8 billones y 2,9 millones al ao.
Proyecto recibido
general, comunidad. El entorno de referencia es la Repblica Unida de Tanzania.
cuantos. Se definen grupos de acuerdo al peso promedio de la enfermedad encontrado en la literatura.
3.9 Cmo se financia el estudio? D
Tabla 3.
Identificacin del estudio: Germana V. Gregorio, Leonila F. Dans, Cynthia P. Cordero, Carlo A. Panelo. Zinc supplementation reduced cost and duration of
acute diarrhea in children. J ournal of Clinical Epidemiology 60 (2007) 560-566.
D: No se
Comentarios
1.1 Se plantea en el estudio una pregunta clara y susceptible a ser respondida? B
1.9 Los resultados proporcionan informacin relevante para los planificadores sanitarios? B
2.2 Cul es tu opinin sobre la calidad de la ejecucin del 2.1 estudio? codifique la respuesta con .++,+ - +
3.1 Qu intervencin se evala en este estudio?
Tratamiento para diarrea aguda en nios con Zinc +ORS (sales de rehidratacin oral) Vs. Tratar slo con ORS.
3.2 De qu tipo de estudio se trata (anlisis de costo-beneficio, estudio de costo utilidad, etc.? Anlisis de costo efectividad
3.3 Cuntos pacientes participaron en el estudio? Participaron 117 de 138 pacientes.
3.5 Se presenta alguna medida estadstica de incertidumbre? P.ej intervalos de confianza, valores de p Si, Intervalos de confianza, anlisis de sensibilidad
y comparacin de costos y efectividad de los dos grupos.
3.6 Cules son las caractersticas de la poblacin de estudio? P. Ej. edad, sexo, caractersticas de la enfermedad en la poblacin prevalencia de la
enfermedad. Nios entre 2 y 59 meses de edad con menos de 7 das con diarrea y sin evidencia de deshidratacin.
general, comunidad. Hospital General del Colegio de Medicina de Filipinas.
cuantos. Dos grupos: grupo de estudio (Zinc +ORS) y grupo control (ORS)
3.9 Cmo se financia el estudio? La Oficina de Investigacin e Implementacin de Desarrollo de la Universidad de Filipinas en el Colegio de Medicina.
Socializacin del documento de adaptacin de la Gua, revisin sistemtica, evaluacin de la Calidad y recomendaciones preliminares.
El documento realizado se pondr a disposicin de organizaciones como las asociaciones cientficas, universidades representantes de profesionales de
salud, EPSs, IPSs, pacientes, cuidadores y de otros grupos de inters. Se har una comunicacin en pgina Web del Ministerio de la Proteccin Social. Los
aportes en este punto del proceso sern analizados con el GDG y el ministerio. El documento de har pblico y se mantendr hasta que la GAI final sea
presentada.
Indicadores de seguimiento y recomendaciones para la diseminacin, difusin y adopcin de las GAI:
' Objetivo 1: Desarrollar Guas de Atencin Integral para las condiciones de salud priorizadas en esta convocatoria, siguiendo los lineamientos de la Gua
Metodolgica.
Producto1: Indicadores de seguimiento (clnico y de gestin) de la implementacin de las GAI y recomendaciones para la diseminacin, difusin y adopcin
de las GAI teniendo en cuenta la evidencia existente sobre la efectividad de diferentes estrategias.
' Objetivo 2: Estimular el desarrollo de indicadores de seguimiento y evaluacin de la implementacin de las Guas de Atencin Integral en la red de Centros
e Instituciones Prestadoras de Salud y Empresas Promotoras de Salud.
Producto 1: Estrategias para la difusin, diseminacin y adopcin de las GAI.
Producto 2: Indicadores de seguimiento (clnicos, de calidad y de gestin) a la implementacin de las GPC adelantadas, siguiendo los lineamientos de la
gua metodolgica para este propsito, en versin larga y corta y en formato ajustado para impresin.
Alcance de la propuesta
En respuesta a las necesidades expresadas en la convocatoria, el GDG dispondr de un rea funcional de SEGUIMIENTO E IMPLEMENTACIN DE LAS
Proyecto recibido
GAI, responsable de disear y recomendar los indicadores de seguimiento (clnico y de gestin) de la implementacin de las GAI, y de proponer
recomendaciones para la diseminacin, difusin y adopcin de las GAI teniendo en cuenta la evidencia existente sobre la efectividad de diferentes
estrategias, mediante actividades que se desarrollarn en dos fases, atendiendo las orientaciones y recomendaciones establecidas en Gua Metodolgica
para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de
las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano(23).
Esta rea funcional incorporar a su gestin los principios y estrategias generales de la propuesta tcnica presentada por el GDG, en especial lo que se
refiere al "empoderamiento" de los agentes del SGSSS, con nfasis en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS y las Entidades Promotoras
de Salud EPS de ambos regmenes, de tal manera que de ellas se conozcan las capacidades institucionales tanto para la generacin y adaptacin de GAI,
como para el desarrollo de indicadores seguimiento y evaluacin de la implementacin de las Guas de Atencin Integral. El GDG ser responsable de
proponer las estrategias de seguimiento e implementacin de la GAI, y el Ministerio de la Proteccin social har efectiva la implementacin y en los mbitos
en los que se considere viable y factible.
Objetivos del rea:
1. Disear, formular y proponer indicadores de seguimiento (clnico y de gestin) de la implementacin de las GAI.
2. Recomendar estrategias para la diseminacin, difusin y adopcin de las GAI, teniendo en cuenta la evidencia existente sobre su efectividad en diferentes
mbitos de aplicacin y uso.
3. Estimular el desarrollo de indicadores de seguimiento y evaluacin de la implementacin de las Guas de Atencin Integral, en la red de Centros e
Instituciones Prestadoras de Salud y Empresas Promotoras de Salud.
4. Organizar un sistema de seguimiento, evaluacin y control de la implementacin de las GAI, cuya operacin garantice identificar sus tendencias, su
efecto, su nivel de eficiencia, y su congruencia tanto con las polticas institucionales, como con los requerimientos del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad en Salud.
Factores Crticos en los que se concentrar el rea:
El GDG a travs de su rea funcional de Seguimiento e implementacin de las GAI realizar especial inters en los siguientes factores crticos de xito para
que las GAI se desarrollen en las IPS y las EPS:
1. Las capacidades tecnolgicas institucionales disponibles y necesarias en las IPS y las EPS, para el desarrollo de indicadores de seguimiento y evaluacin
de la implementacin de las Guas de Atencin Integral elaboradas por el GDG.
2. La estructura y operacin de los procesos de capacitacin, asesora y asistencia tcnica requeridos por las IPS y las EPS, y que el GDG considera
indispensables para el desarrollo de capacidades institucionales necesarias para el uso inteligente de las GAI elaboradas por la UT.
3. El estado de desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en las IPS y EPS que harn uso de las GAI elaboradas por el GDG.
Productos finales esperados:
Producto 1: "Estrategias para la difusin, diseminacin y adopcin de las GAI"
Producto 2: Tablero de Indicadores "de seguimiento (clnicos, de calidad y de gestin) a la implementacin de las GPC adelantadas, siguiendo los
lineamientos de la gula metodolgica para este propsito, en versin larga y corta y en formato ajustado para impresin".
Productos intermedios esperados. Fase 1 (meses 1 a 6):
1. Documento tcnico que contiene el Plan de trabajo para la primera fase.
2. Documento tcnico con la identificacin y caracterizacin de las capacidades tecnolgicas disponibles y necesarias en un grupo de IPS y de EPS
seleccionadas por el GDG y el MPS, para el desarrollo de indicadores de seguimiento y evaluacin de la implementacin de las GAI.
3. Informes tcnicos con las conclusiones y recomendaciones que orienten la utilizacin de las GAI, con fundamento en las capacidades tecnolgicas
identificadas en un grupo de IPS y EPS.
Productos intermedios esperados Fase 2 (meses 7 a 12):
1. Documento tcnico con el Plan de trabajo de la segunda fase.
2. Trminos de referencia para la asignacin de proyectos que busquen mejorar reas crticas encontradas a lo largo del seguimiento y la evaluacin.
3. Material tcnico - administrativo utilizado en evaluacin y seguimiento, disponible para ser adoptado y adaptado por los organismos de Direccin y Control
para convocatorias similares.
4. Curso virtual Seguimiento e implementacin de las GAI, diseado y probado.
El rea de Seguimiento e implementacin de las GAI, buscar que sus productos tengan las siguientes caractersticas:
' Continuidad: la continuidad pretende establecer, a lo largo del tiempo, el impacto generado por los correctivos realizados ante una situacin previamente
encontrada.
' Integralidad: el plan de seguimiento y evaluacin ser integral, es decir permitir obtener conclusiones globales y de interaccin sobre la marcha de los
principales procesos que se realizan.
' Objetividad: los sistemas de medicin cuanti-cualitativos reflejarn, en forma clara, cambios observables obtenidos del rea evaluada, cuya documentacin
garantice una evaluacin objetiva.
' Simplicidad: Hasta donde sea posible, y sin detrimento de su efectividad, tanto los procedimientos de seguimiento y evaluacin como los informes que se
generen se realizarn de forma clara, simple y sencilla, en un lenguaje tcnicamente aceptable y comprensible por los diferentes agentes del SGSSS.
' Oportunidad: el seguimiento y la evaluacin, as como la entrega de los informes parciales y finales, se realizarn teniendo en cuenta lo establecido en la
programacin.
Metodologa de socializacin de la GAI
Estrategias generales de difusin, diseminacin y adopcin de las GAI:
Las actividades y productos del rea sern responsabilidad del Grupo de Seguimiento e implementacin de las GAI, coordinado por un Profesional experto,
el cual contar con el apoyo de los profesionales permanentes y temporales del GDG, quienes se vincularn a los diferentes grupos encargados de cada
una de las GAI. El Grupo integrar, previa programacin, expertos nacionales y extranjeros de los centros de Investigaciones y de Extensin de las tres
Universidades miembros del GDG. El grupo basar su desempeo en la informacin disponible y en los estudios que pudieran realizarse, con criterios de
eficiencia y oportunidad, y aplicar los siguientes mtodos: levantamiento y normalizacin de procesos y procedimientos, definiendo estndares de calidad;
definicin de mtodos e indicadores de evaluacin; diseo de los instrumentos de evaluacin y seguimiento que se consideren ms convenientes.
Proyecto recibido
El seguimiento, evaluacin y control del desarrollo del rea, implicar los siguientes procedimientos: definir los indicadores de estructura, proceso y resultado
que permitan realizar evaluaciones objetivas; definir los estndares de calidad que servirn como puntos de comparacin entre lo encontrado y lo deseado y
obtener las conclusiones respectivas.
Conceptos bsicos (6):
La difusin es la distribucin de informacin al clnico, consiste en distribuir la gua por los medios tradicionales, de forma pasiva. Habitualmente no existe
una planificacin previa ni unos objetivos determinados.
La diseminacin es la comunicacin de la informacin al clnico para mejorar sus conocimientos o habilidades. Es un concepto ms activo que el anterior, en
el sentido que intenta transmitir los contenidos de la GAI de una forma ms orientada a un pblico determinado. Un ejemplo de diseminacin es la formacin
continuada en forma de conferencias o charlas.
La implementacin significa trasladar la gua a la prctica clnica. Implica estrategias de comunicacin efectiva e identificar y superar las dificultades o
barreras del entorno local, con el fin de poner en marcha las recomendaciones que propone. Es ms activa que la diseminacin.
La adopcin, hace referencia a la decisin de la necesidad u obligacin de cambiar la prctica clnica, una vez que se conocen los contenidos de la GAI.
Efectos esperados de adecuadas estrategias de difusin, diseminacin y adopcin de las GAI (6):
Desarrollo de capacidades tecnolgicas institucionales de uso de la evidencia cientfica para la comprensin e intervencin de problemas en la prestacin de
servicios de salud.
Diseo y formulacin de sistemas de gestin de la tecnologa y el conocimiento, con fundamento en los cuales las IPS y las EPS usuarias de las GAI,
puedan hacer uso inteligente de ese tipo de tecnologa, y su uso se convierta en una rutina institucional, y les permita no slo mejorar su capacidad de
respuesta a las demandas especficas de los usuarios de los servicios de salud, sino generar innovaciones de producto o servicio.
Incremento razonable del uso de los datos y la informacin para generacin de conocimiento entre los mdicos y los usuarios.
Incremento de la capacidad de los mdicos para adoptar las recomendaciones contenidas en las GAI, tomando en cuenta por supuesto las preferencias de
los pacientes y los lmites establecidos en los contenidos del POS.
Estrategias generales con efecto sobre la actividad de los mdicos (24):
' Distribucin de material educativo. La distribucin puede realizarse usando medios fsicos, o medios electrnicos.
' Formacin mdica continuada: El GDG se propone disear y probar un Curso Virtual de Seguimiento e implementacin de GAI dirigido a Mdicos y
Profesionales que apoyan los servicios asistenciales de IPS y EPS.
' Procesos de consenso local: "consiste en involucrar a los diferentes grupos de profesionales a los que va dirigida la GAI en una discusin para asegurarse
de que estn de acuerdo con la importancia de las cuestiones clnicas abordadas y con el manejo de las mismas. La inclusin de los distintos grupos de
profesionales que conocen el medio local es til para identificar las dificultades o barreras y la forma en que pueden superarse" (6)
' Visitas educativas individualizadas en el centro de trabajo ("Educational outreach visists", "academic detaliling"). "Consiste en que personas entrenadas del
entorno sanitario realicen visitas individualizadas y personalizadas ("cara a cara") con los clnicos en el propio lugar de trabajo, utilizando diferentes
propuestas de aprendizaje que tienen como finalidad ensear resolviendo, por ejemplo a travs de casos clnicos concretos. La informacin puede incluir
feedback de datos de actuacin clnica".
' Intervenciones mediadas por pacientes: "Son actividades que tienen la finalidad de cambiar el comportamiento de los clnicos con las intervenciones de los
pacientes, cuando stos conocen las recomendaciones de la GPC. Son ejemplos de las mismas" (6)
"La informacin obtenida con la entrega o distribucin de material que contenga los mensajes de la GAI, en las salas de espera".
"Enviando informacin por correo electrnico o convencional, mediante diferentes asociaciones de pacientes de enfermedades relacionadas con el tema
objeto de la gua".
' Sistemas electrnicos de apoyo a la toma de decisiones ("decision support systems"). Se trata de informacin mdica automatizada accesible en el lugar
de consulta, que pueda ser til en el momento de la toma de decisiones con los pacientes, relacionadas sobretodo con dudas de pruebas diagnsticas,
tratamientos o seguimiento de determinadas enfermedades.
' Revisin por pares.
' Revisin por las Asociaciones Cientficas o sus Equivalentes en diferentes especialidades, de tal manera que a travs de ellas los Profesionales dispongan
de informacin e identifiquen en las GAI herramientas de trabajo adecuadas y suficientes.
Evaluacin del Desempeo en las Instituciones Pblicas:
' En el marco de IPS y EPS pblicas, el GDG recomienda que los Profesionales que se encuentren en Carrera Administrativa y que por lo tanto son objeto
de Evaluacin y Calificacin de Servicios, deban incluir en concertacin con sus J efes Inmediatos, Objetivos de Desempeo relacionados con la adherencia
a las GAI adoptadas por las IPS y las EPS.
Estrategias generales con efecto sobre las IPS y EPS:
' Ajuste a la programacin de los planes de Acreditacin Institucional.
' Diseo y formulacin de sistemas de gestin de la tecnologa, el conocimiento y la innovacin, en el marco de los cuales el uso de este tipo de tecnologas
tenga efecto no slo sobre el acto mdico o asistencial, sino sobre la generacin de conocimiento general en las organizaciones.
' Ajuste de los procesos de habilitacin en todos los estndares, de acuerdo con las modificaciones de estructura o de proceso que sean indispensables para
que las GAI se desarrollen adecuadamente.
' Revisin y ajuste de los Sistemas de Informacin de los que dispongan las IPS y las EPS, de tal manera que el Mdulo de Historia Clnica Electrnica los
Profesionales dispongan del inventario de las GAI elaboradas.
' Ajuste y revisin de las estrategias de Telesalud y Telemedicina de los que dispongan las IPS y las EPS, de tal manera que incorporen y hagan exigibles la
consulta, el uso y la evaluacin de las GAI elaboradas.
' Desarrollo de jornadas semestrales de Innovation jam sobre GAI. Se trata de jornadas de no menos de 4 y no ms de 8 horas, en las cuales los
profesionales de las instituciones y en general los usuarios de las GAI en las IPS y EPS, responden guas orientadoras elaboradas y probadas por la
Direccin o J efatura de Red de Servicios (o la dependencia que haga sus veces), y proponen ajustes o innovaciones sobre la prestacin de servicios de
salud. Los resultados deben ser usados por la organizacin para la generacin de innovaciones. La participacin de los involucrados, probada por el uso de
correos electrnicos y la consulta del enlace para la jornada dispuesto en la home page de la organizacin, deben generar puntaje para participacin en
cursos o congresos, y para la seleccin de profesionales a los que se brindar atencin personalizada para el desarrollo de las GAI y otros procesos de
mejoramiento.
Estrategias generales con efecto sobre las Instituciones de Educacin Superior con programas de formacin en salud con las que las IPS han suscrito CDA:
Proyecto recibido
' Revisin y ajuste de los Convenios Docente Asistenciales, de tal manera que sea exigible entre los involucrados en el CDA la consulta y uso de las GAI.
Estrategias generales con efecto sobre los formuladores de Polticas Pblicas:
' Desarrollo de capacidades tecnolgicas institucionales de uso de la evidencia cientfica para la comprensin e intervencin de problemas en la prestacin
de servicios de salud.
' Identificacin y caracterizacin de las capacidades institucionales de asistencia tcnica y asesora a las IPS y EPS que implementarn las GAI elaboradas.
' Revisin y ajuste de los procesos que las Autoridades Sanitarias han desarrollado para organizar la red de servicios de salud en sus jurisdicciones, de
acuerdo con la competencias establecidas en la normatividad vigente, de tal manera que se desarrollen mecanismos efectivos de asesora y asistencia
tcnica a las IPS de su jurisdiccin en el desarrollo de capacidades para la implementacin y el seguimiento de las GAI elaboradas.
Estrategias generales con efecto sobre los usuarios directos de los servicios de salud:
' Distribucin de material educativo. La distribucin puede realizarse usando medios fsicos, o medios electrnicos.
' Formacin comunitaria continuada: la UT se propone disear y probar un Curso Virtual de Seguimiento e implementacin de la GAI, con un mdulo
especfico dirigido a Usuarios y Asociaciones o Ligas de Usuarios de Servicios de Salud.
' Informacin disponible para las Veeduras Ciudadanas en Salud, de tal manera que retroalimenten a sus representados y a las IPS y EPS en la necesidad
del uso y adherencia a las GAI.
Tableros de indicadores de seguimiento (clnico y de gestin) de la implementacin de las GAI:
El GDG considera que los procesos de evaluacin y seguimiento, deben establecerse desde el momento mismo en que se disea cada GAI, aunque su
ejecucin pueda estar sujeta a los ajustes que defina la gestin misma:
El GDG estima que la implementacin de las GAI supone no slo que los Profesionales Mdicos dispongan de la adherencia suficiente para que las GAI
sean desplegadas, para lo cual debe disponerse de indicadores que la identifiquen y la midan, sino que adems se disponga de un entorno institucional
favorable para que las GAI sean implementadas, para estimar todo lo cual se propone un Tablero General de Indicadores que busca identificar y medir
procesos centrales que pueden afectar la implementacin de las GAI elaboradas.
El Tablero de Indicadores est fundamentado en la metodologa contenida en el Balanced Score Card, y propone que la implementacin sea seguida en las
siguientes cuatro perspectivas:
Perspectivas que aplican para todas las GAI:
1. Perspectiva Financiera: la implementacin de las GAI debe estar exigiendo unos esfuerzos financieros institucionales que se espera poder redimir en un
perodo determinado. La redencin de los costos atribuibles a la implementacin de una GAI no slo se espera que sea con recursos financieros frescos
obtenidos por la venta de servicios, sino y especialmente, en el ahorro o en la contencin de costos que sin las GAI podra ser poco probable contener.
2. Perspectiva del Cliente: la implementacin de las GAI debe permitir que los usuarios directos e indirectos de los servicios de salud, experimenten un
cambio traducido en un logro cuando demandan atenciones por las enfermedades o servicios incluidos en las GAI. Tanto pacientes, como familiares, como
las EPS de las que provienen, o de la Autoridad Sanitaria si se trata de no asegurados sin capacidad de pago, deben poder identificar en la implementacin
de las GAI una trayectoria de decisin de la institucin y de sus profesionales que es favorablemente diferente cuando se la puede comparar con situaciones
en las que no se dispone de GAI.
3. Perspectiva de Crecimiento y Aprendizaje: la implementacin de las GAI debe permitir que los profesionales que las usen, desarrollen capacidades para
resolver efectivamente los problemas por los que acuden a los servicios los pacientes, y su prctica clnica debe entonces ser ms efectiva y menos
aleatoria, todo lo cual debe tambin poder traducirse en procesos asistenciales mejorados y efectivos.
Perspectivas que aplican para cada GAI especfica:
4. Perspectiva de Procesos Internos: corresponde a aspectos especficos clnicos y asistenciales que los expertos determinarn como adecuados para cada
GAI en particular, y por lo tanto sern objeto de concertacin con los Especialistas que participarn en la elaboracin de cada una de las GIA. El GDG
recomienda incluir al menos, pero no nicamente, los siguientes aspectos:
a. Produccin: identifica el nmero de eventos o fenmenos que han sido intervenidos con ocasin de la implementacin de la GAI.
b. Productividad: identifica la participacin de cada Profesional en el logro alcanzado con el uso de las GAI.
c. Calidad: identifica la forma en que las GAI logran intervenir eventos adversos atribuibles a la prestacin de servicios de salud.
En los anexos se encuentra el tablero de indicadores GAI, se identifica la matriz general que el consorcio propone como til para construir los indicadores de
seguimiento a la implementacin de las GAI.
En los anexos, describe la metodologa general para el diseo del Tablero de Indicadores de Seguimiento a la implementacin de las guas de atencin
integral.
Versin para pacientes de la GAI (GPC-P)
Identificacin de participantes:
Una vez el equipo de desarrollo cuente la Gua en versin resumida, proceder a realizar una convocatoria abierta para identificar un grupo de nuevos
pacientes/cuidadores, y un grupo de profesionales distintos a los vinculados durante el desarrollo de la GPC. El grupo de nuevos participantes ser
seleccionado asegurando la representatividad de los diferentes grupos sociales, culturales y profesionales que harn uso de la gua.
Seleccin de los mensajes clave y elaboracin del documento preliminar GPC-P:
Despus de conformado el equipo de trabajo (nuevos participantes, ms el equipo editorial, comunicador social y equipo de desarrollo de la GPC), se
planear el cronograma de las reuniones de trabajo. Durante la primera reunin de trabajo, el equipo de desarrollo de la gua realizar una presentacin
formal del contenido de la misma en versin resumida, el listado de posibles mensajes clave y la posible estructura de contenido de la GPC-P. Luego se
proceder a realizar una discusin (grupo focal) orientada a identificar las principales necesidades de informacin de los pacientes. As mismo en esta
jornada de trabajo se seleccionarn por medio del consenso los mensajes clave que debe contener la Gua para pacientes y se efectuar un proceso de
consulta acerca de la estructura de contenido de la GPC-P presentada.
Tomando como insumos los resultados de la primera jornada de trabajo, el equipo editorial, el comunicador social y los miembros del equipo de desarrollo,
estructurarn una versin preliminar del contenido de la GPC-P.
Proyecto recibido
Ajustes y aprobacin de la GPC-P:
Una vez se tenga la versin preliminar de GPC-P estructurada, se realizar una segunda reunin de trabajo para presentar la versin preliminar, durante
esta se consultar a los participantes sobre los siguientes aspectos: Facilidad para entender los contenidos, Estructura grfica y de ilustracin del documento
y caractersticas del lenguaje. Los participantes a la reunin calificarn cada uno de los aspectos mencionados utilizando un formato diseado para tal fin, y
se abrir despus un espacio de discusin para recibir comentarios y sugerencias a la versin preliminar. Retomando los comentarios y sugerencias
realizadas por los participantes, el documento preliminar ser ajustado, y el equipo editorial estructurar la versin final del documento.
Prueba piloto
Con la versin final de la GPC-P se realizar una prueba piloto en un grupo de pacientes, quienes calificarn el documento utilizando una escala likert de 9
puntos para constatar la facilidad de comprensin, calidad de la estructura de presentacin del documento y caractersticas del lenguaje. Finalmente se
proceder a realizar los ajustes a los que haya lugar para imprimir y publicar la versin de GPC-P.
Preparacin final de la Gua de Atencin Integral
Preparacin y Socializacin de la versin preliminar de la Gua.
El GDG realizar la elaboracin del documento preliminar para posteriormente pasar a la etapa de socializacin y revisin por pares, dicho documento
seguir una estructura preestablecida para el reporte de GDG el cual debe contener: ndice, declaraciones de la gua incluyendo autora, Introduccin,
Metodologa, recomendaciones con su respectiva calificacin en niveles de evidencia y grados de recomendacin, cronograma de revisin, referencias y
anexos.
El material especfico para revisin por parte del comit de consenso incluir: agenda de la reunin, listado de los participantes, un breve resumen de la
metodologa que se utilizar, el contenido de la gua con sus respectivos soportes (Revisiones sistemticas, tablas de evidencia).
Previo al inicio de la reunin todos los participantes realizarn la declaracin de conflictos de inters, durante la reunin el equipo tcnico realizar una
presentacin enfocada en las recomendaciones elaboradas y la evidencia que sustenta las mismas, posteriormente se abre un espacio para la discusin del
grupo coordinado por un moderador o facilitador, a su vez una persona encargada de la relatora tomara nota de los comentarios y sugerencias de los
participantes. En caso de identificar desacuerdos con las recomendaciones planteadas se proceder al ajuste de la misma y se pedir a los miembros del
comit de consenso calificar la recomendacin ajustada utilizando una escala likert de 9 puntos, luego se calcular el promedio para revisar si se logr
consenso. (El proceso puede ser repetido en dos rondas por medio de las cuales se definir la aprobacin o no de la recomendacin). La labor de
armonizacin y consenso se centrar primariamente en suplementar las consideraciones hechas para hacer las recomendaciones basadas en evidencia con
aspectos semi-cuantitativos y cualitativos que incluyen:
Evaluacin y Validacin
Esta fase comprende 2 procesos independientes que se pretende llevar a cabo simultneamente:
Evaluacin de pares externos: Se someter el documento final a revisin por 2 pares utilizando el vnculo del Grupo de Soporte al International Clinical
Epidemiology Network (INCLEN). Se recurrir a pares expertos afiliados a la rama latinoamericana de la organizacin (LATINCLEN) por razones de
semejanza en aplicabilidad local y equidad, y por compartir el mismo idioma.
Reunin promovida por las sociedades cientficas participantes en el GDG: con la participacin de expertos temticos y representantes de las organizaciones
interesadas, tales como: los entes reguladores de salud a nivel nacional y local, las aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios, los pacientes,
las casas de innovacin tecnolgica y la industria farmacutica (mximo 60 participantes). Se trata en sntesis de una versin ampliada del GDG
Despus de realizar estos 2 procesos, los integrantes del GDG evaluarn la retroalimentacin obtenida y realizarn las modificaciones que consideren
pertinentes a cada una de las recomendaciones. La versin final de las recomendaciones y su gradacin se conciliar por tcnicas informales de generacin
de consenso. En caso de discrepancias insalvables, se utilizarn tcnicas formales de consenso. (Delphi, grupos nominales), segn se describe en la
seccin de Mtodos.
Se definirn con el GDG cules son los grupos del SGSSS, las asociaciones, sociedades y federaciones cientficas en salud, asociacin de usuarios
/pacientes, universidades, centros de investigacin, academia de Medicina, Fundaciones y Organizaciones No Gubernamentales, Empresas promotoras de
salud, Instituciones Prestadoras de Salud, Industria Farmacutica y de Tecnologas, representantes de pacientes que deben participar en esta fase.
Redaccin final de la gua de atencin integral.
Preparacin del documento final (25,26)
El informe final contendr los siguientes elementos:
Ttulo e identificacin: ttulo, desarrolladores, colaboradores y contribuciones, fuente de financiacin, avales, potenciales conflictos de intereses, fuentes de
donde se adapta (si aplica)
Introduccin: justificacin para producir la gua, descripcin de los problemas especficos de salud involucrados, fundamento terico sucinto, propsitos y
objetivos, usuarios, poblacin blanco, especialidad clnica.
Mtodos. Descripcin de cmo se formularon las preguntas clave, estrategia de bsqueda de evidencia, fuentes de evidencia consultadas, seleccin de
evidencia (criterios de inclusin y exclusin), mtodos y procedimientos empleados de apreciacin crtica, mtodos para asignar niveles de evidencia,
mtodos para anlisis y sntesis de evidencia, mtodos para graduar las recomendaciones, control de sesgos y consistencia en seleccin, apreciacin y
graduacin de evidencias, mtodo para incorporar aspectos diferentes de nivel de evidencia a las recomendaciones.
Recomendaciones: Descripcin del escenario en el que se toman las decisiones concernientes a las recomendaciones (uso de diagramas si es necesario)
Para cada punto de decisin se formula una pregunta especfica y una recomendacin, enunciacin de las recomendaciones, descripcin clara y concisa de
la pregunta considerada, explicacin breve de los cursos alternativos de accin, resumen de las conclusiones de la evidencia, recomendacin especfica,
incluyendo fuerza, relevancia y nivel de la recomendacin. Se menciona aplicabilidad local y equidad cuando sea pertinente, impacto en los recursos y como
conclusin, grado de la recomendacin, discusin breve de las implicaciones prcticas de la aplicacin de la conducta recomendada, aspectos del curso
propuesto de accin para los que la evidencia es insuficiente o donde se necesita investigacin adicional. Fecha esperada de revisin de cada
recomendacin. Productos de Investigacin: 1. Descripcin detallada del proceso seguido para la construccin de la GAI y la realizacin de las evaluaciones
econmicas y su relacin con Plan de trabajo y cronograma de las actividades y documentacin de los consensos y de la participacin de los usuarios de la
gua. 2. Gua de prctica clnica (GPC) basadas en la evidencia, en versin larga y corta, en formato ajustado para posterior impresin. 3. Gua para
pacientes en formato ajustado para impresin. 4. Evaluaciones econmicas de las guas clnicas. 5. Estrategias para la difusin, diseminacin y adopcin de
las GAI. 6. Indicadores de seguimiento (clnicos, de calidad y de gestin) a la implementacin de las GPC adelantadas, siguiendo los lineamientos de la gula
metodolgica para este propsito, en versin larga y corta y en formato ajustado para impresin. 7. Documento con retroalimentacin a las recomendaciones
Proyecto recibido
de la Gua Metodolgica en todos sus componentes para el mejoramiento de la aplicacin de la gua y para el mejoramiento de la metodologa misma. 8.
Presentaciones y resmenes sobre los productos presentados en los diferentes escenarios y eventos para socializacin y validacin de las GAI que haya
definido el grupo en el proyecto. 9. Presentaciones y resmenes que soliciten Colciencias y el Ministerio de la Proteccin Social. Presentacin y
diseminacin de la GAI de atencin: Se harn por medio de diferentes estrategias: publicaciones cientficas de las revisiones sistemticas y de la gua,
publicaciones de asociaciones profesionales, en boletines de noticias institucionales, en medios de difusin popular, carteles o afiches, en pginas de
Internet, en forma completa y en forma resumida, en formatos digitales. Promover discusiones y conferencias en eventos cientficos y acadmicos. Aspectos
ticos Esta investigacin es un estudio secundario, basado en revisiones de la literatura, ssitemticas, estudios primarios de ensayos clnicos, cohorte, casos
y controles, pruebas diagnosticas. Toda la informacin se tomara de las bases de datos. Esta investigacin no implica ningn tipo de intervencin con los
pacientes. En el nico memento en el cual participan, es en la socializacin de diferentes etapas de la gua. Para ello se invitan voluntariamente a participar.
POBLACI N A LA QUE SE DI RI GE LA GU A
Poblacin
Grupos que se consideran:
' Grupos de edad: Un mes a cinco (5) aos de vida
' Gnero: Todos los gneros
' Pacientes con enfermedad diarreica aguda definida como episodio de aumento en el nmero de deposiciones por encima de tres en el da y7o disminucin
en la consistencia de ellas
Pacientes que no se consideran:
' Pacientes con diarrea persistente
' Pacientes menores de un mes de vida
' Pacientes inmunosuprimidos congnitos o adquiridos
' Pacientes con enfermedades gastrointestinales crnicas (enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intestino corto, entre
otras)
Usuarios
Posibles usuarios de la gua sern aquellos profesionales que brindan atencin a los nios con enfermedad diarreica aguda.
' Profesionales de la salud (mdicos generales, pediatras, gastroenterlogos pediatras, enfermeras profesionales, profesionales de nutricin y diettica)
' Grupos de pacientes (un producto a obtener es una gua especial para padres de nios con enfermedad diarreica aguda)
mbito Asistencial
La presente gua dar recomendaciones para el manejo de pacientes con enfermedad diarreica aguda por parte de los usuarios descritos, en todos los
niveles de atencin en salud. Esto incluye los niveles uno, dos y tres en los escenarios de atencin en urgencias, en consulta externa y en sala de
hospitalizacin del nio con enfermedad diarreica aguda.
CONFORMACI N Y TRAYECTORI A DEL GRUPO DE I NVESTI GACI N
La presente propuesta es respaldada por la Alianza de las Universidades J averiana, Nacional y Antioquia. Las tres, con un inters comn por la
Epidemiologa Clnica y la Economa de la Salud, as como por la formacin de recurso humano en salud en estas reas. Por otra parte, estas
universidades se encuentran comprometidas con la asesora y elaboracin de Guas de alta calidad, han decidido unir esfuerzos para respaldarse de una
manera acadmica y tica para la elaboracin de unas GAI en las cuales, somos conscientes de la necesidad del apoyo para favorecer el aprendizaje de
cada una de las otras, construir sinergias de diversa ndole, optimizar los recursos y procurar generar los mejores productos que requiere el pas. A
continuacin presentamos de forma resumida la trayectoria de cada Universidad en esta rea:
Pontificia Universidad J averiana
El Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica (DECB) de la Pontificia Universidad J averiana se inicio hace ya ms de 20 aos, bajo el auspicio
del International Clinical Epidemiology Network (INCLEN). Desde 1994 tiene programa de maestra en Epidemiologa Clnica y ha sido catalogado como
centro de excelencia en investigacin, que le ha merecido gran nmero de premios nacionales, o en la Asociaciones respectivas. Bajo su capacitacin
surgieron las unidades de investigacin (Epidemiologa clnica) de la Universidad Nacional de Colombia (Bogot), Universidad de Antioquia (Medelln) y
Universidad Industrial de Santander (Bucaramanga).
En la actualidad el Departamento tiene un grupo de investigacin categora A1 de Colciencias con varias lneas de investigacin, un gran nmero de
publicaciones en revistas nacionales e internacionales sobre el tema, as como libros sobre epidemiologa clnica e investigacin que se han constituido en
materia obligada en varias facultades del rea de la salud en Hispanoamrica (Puede consultarse en el GrupLAC ( Departamento de Epidemiologa Clnica).
De otra parte, desde sus inicios ha sido pionera en el tema de Medicina Basada en la Evidencia y la Economa Clnica, brindado un sin nmero de
asesoras, cursos, diplomados, conferencias y publicaciones sobre el tema. Es as como desarrollo el primer curso sobre bsqueda de evidencia, as como
en otros temas pertinentes como evaluacin crtica de la literatura, realizacin de guas de prctica clnica, metanlisis, etc.
En el tema de Guas de Prctica Clnica adems de impartir docencia sobre el tema, ha participado el Departamento de Epidemiologa Clnica y
Bioestadstica (DECB) con la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME) desde 1997 como asesores metodolgicos de las guas
preparadas por el convenio ISS - ASCOFAME. Durante esta asesora se participaron en un gran nmero de Guas, se imparti capacitacin a los expertos
temticos designados, se prepar el manual de apoyo, y acompaamos y asesoramos a los equipos de trabajo. Es de anotar que este proyecto dio lugar a
38 guas. As mismo algunos de los miembros del DECB brindaron capacitacin y asesora para las 12 Guas de Intervencin en Enfermera basada en la
Evidencia Cientfica de la Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera (ACOFAEN) y el ISS. Desde el 2006 han realizado 2 versiones de las Guas
de Manejo en Psiquiatra con las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn. Durante el 2007 y 2008 se ha participado en las 2 versiones de las Guas
GATISO (Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia), en el 2009 en la elaboracin de 10 guas para el manejo de
enfermedades prevenibles por vacuna, comisionadas por la oficina de Organizacin Panamericana de la Salud en Bogot para el Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI) del Ministerio de Proteccin Social. As mismo los miembros del DECB han participado como expertos en muchas guas, grupos de
consenso, bsquedas de literatura, evaluacin de esta, etc., que brindan una buena base para poder aportar idneamente las GAI.
En la actualidad pertenece a la Red Latinoamricana de Epidemiologa Clnica (LatinCLEN), as como al INCLEN. La mayora de sus integrantes tiene nexos
Proyecto recibido
o han recibido formacin en entidades especializadas en revisiones sistemticas, metanlisis como la red Cochrane , centros elaboradores de guas de
prctica clnica como NICE , RedeGuas, GIN, entre otras.
Finalmente el DECB tiene una masa crtica respecto a personal (15 personas entrenadas en Epidemiologa Clnica, Bioestadstica y Economia Clnica, Salud
Pblica y Ciencias Sociales, con niveles de maestra, doctorado y la mayora de personas con especialidad y subespecialidades clnicas), equipos, software,
y bases de datos que le permiten realizar GAI de alta calidad. Para la presente convocatoria tiene los siguientes grupos de investigacin de respaldo:
' Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica - Categoria A1 Colciencias
' Perspectivas en Ciclo vital, Salud Mental y Psiquiatra - Categoria A1 Colciencias
' Instituto de Gentica Humana- Facultad de Medicina-Pontificia Universidad J averiana - Categora A 1 Colciencias
1. Universidad de Antioquia
La Universidad de Antioquia form durante dos aos (2002 hasta 2004), una cohorte de Maestros en Epidemiologa Clnica en un programa conjunto de la
Facultad Nacional de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia y la Pontificia Universidad J averiana. Se formaronen dicha cohorte, mdicos cirujanos,
gineclogos, internistas, psiquiatras, anestesilogos, neurlogo infantil, fisiatra y un salubrista, los cuales conformaron posteriormente el grupo de
Epidemiologa clnica as como, otros grupos de investigacin en algunas reas rea clnicas de la Facultad de Medicina (Pediatra, Medicina Interna,
Ciruga, Obstetricia y Ginecologa). En el ao 2007 se cre el programa de Maestra en Ciencias Clnicas, la formacin bsica de este programa es en
Epidemiologa clnica y se estn formando 35 estudiantes de las diferentes especialidades clnicas. El grupo de Epidemiologa Clnica ha realizado 5
diplomados en una IPS de la ciudad de Medelln en los cuales se han formado en Medicina Basada en la Evidencia y Lectura crtica de la Literatura 125
profesionales, tambin se hace formacin en estos aspectos a estudiantes de pregrado de medicina y todos los postgrados clnicos. Actualmente el grupo
est formado por 17 profesores de las diferentes reas clnicas, un Ingeniero biomdico con maestra en Evaluacin de Tecnologas en Salud,
Bioestadsticos y mdicos del rea de la Salud Pblica. En el este proyecto est involucrado el grupo de Economa de la Salud en el cual hay Economistas
con formacin de maestra en esta rea, un ingeniero biomdico y un profesor asociado en este momento adelantando estudios de Maestra en la
Universidad de York.
En el ao 2008 nos vinculamos con los grupos de Economa de la Salud, NACER y el grupo de Rehabilitacin en Salud con el fin de unir esfuerzos para la
conformacin de un Centro de Evaluacin de Tecnologas en la Universidad de Antioquia. Se realiz un coloquio el 7 de Diciembre de 2008 con participacin
del Ministerio de la Proteccin Social, la Universidad Nacional, la Fundacin Santa Fe, Universidad CES, Fundacin Santa Fe, Universidad de Cartagena,
Susalud EPS, Hospital Pablo Tobn Uribe y la Universidad de Antioquia. En el ao 2009 presentamos a la convocatoria de la Universidad de Antioquia un
proyecto para la formacin de un Centro de Excelencia en Evaluacin de Tecnologa en Salud el cual no se logr conformar por falta de recursos
presupuestales.
Los profesores vinculados a estos proyectos tienen experiencia en la publicacin de captulos, libros y revistas, en las reas de Economa de la Salud,
Medicina Interna, Cardiologa, Ciruga, Trauma, Ortopedia, Pediatra, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Imaginologa y Cncer entre otros.
En la actualidad el Grupo Acadmico de Epidemiologia Clnica, pertenece a la Red Latinoamricana de Epidemiologa Clnica (LatinCLEN), as como al
Grupo de Soporte al International Clinical Epidemiology Network (INCLEN). La mayora de sus integrantes tiene nexos o han recibido formacin en entidades
especializadas en revisiones sistemticas, metanlisis como la red Cochrane, centros elaboradores de guas de prctica clnica como NICE, RedeGuas, GIN,
entre otras.
Algunos de los profesores involucrados en este proyecto participaron de las Guas convocadas por el ISS en 1998 como las de Artritis Reumatoide, Dolor
lumbar, Enfermedad cerebrovascular, Enfermedad coronaria.
Los grupos que participan por parte de la Universidad de Antioquia en la presente convocatoria son, con sus respectivos escalafones en Colciencias y
cdigos:
' Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica. Clasificacin A1. Cdigo Col 0015599
' NACER. Clasificacin A1. Cdigo Col 0061632
' Pediaciencias. Clasificacin A. Cdigo Col
' Grupo de Rehabilitacin en Salud. Clasificacin B. Cdigo Col 0015599
' Grupo de Economa de la Salud. Clasificacin B. Cdigo COL0004059
' Grupo de Imaginologa. Clasificacin B.
Universidad Nacional de Colombia
El Instituto de Investigaciones Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional surge como consecuencia del desarrollo del Centro de
Epidemiologa Clnica que lo precedi como unidad acadmica encargada de fomentar y fortalecer la investigacin clnica en ciencias de la Salud en la
Universidad Nacional de Colombia. El Centro de Epidemiologa naci como parte de una agenda de cooperacin internacional que vincula a la Universidad
Nacional con la Red Internacional de Epidemiologa Clnica (INCLEN), y con la Universidad J averiana, nodo principal de la Red en Colombia para 1994. Con
anterioridad y gracias a la iniciativa del profesor Ral Paredes Manrique, el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina, se haba iniciado
un programa de intercambio con la Universidad de McMaster en Canad para capacitar algunos de sus profesores en estrategias de investigacin clnica y
bioestadstica. Estos profesores iniciaran en el departamento una labor de formacin y divulgacin inicial que estimulara a la decanatura a ampliar el
programa de cooperacin e iniciar una actividad formal de formacin de profesores en epidemiologa clnica en el Centro de formacin de la Universidad
J averiana, pionera en el pas en estos contenidos y en programas de formacin con el nivel de maestra.
Gracias a la colaboracin de la U. J averiana, del INCLEN y del Consejo de Facultad, ocho profesores realizaron estudios de maestra en epidemiologa y
vendran a reforzar el trabajo de aquellos profesores quienes haban recibido entrenamiento previo en Canad, para organizar el primer Centro aprobado por
el Consejo Acadmico de la Universidad Nacional con claras funciones de docencia, investigacin y extensin de conformidad con los cambios estructurales
en la concepcin de la Universidad para la poca.
El Centro ha realizado desde sus inicios, actividades de formacin para profesores, estudiantes de pre y postgrado, profesionales vinculados a travs de los
convenios docencia asistencia y mediante contratos de consultora con entidades pblicas y privadas en temas relacionados con apreciacin crtica de la
literatura, medicina basada en evidencia, diseos de investigacin, buenas prcticas clnicas y bioestadstica bsica. El Centro promovi y desarroll varios
semilleros de investigacin y ha ofrecido programas de internado especial diversificado en investigacin.
Con su promocin a Instituto de Investigaciones Clnicas, gestion la iniciativa de un programa de formacin en maestra en epidemiologa clnica que fue
aprobado como un programa interfacultades con la participacin de las Facultades de Ciencias, Ciencias Humanas y recientemente Economa. Este
programa ha graduado cerca de veinte maestros quienes se desempean como consultores y expertos en distintos campos de la actividad clnica.
Proyecto recibido
El Instituto de Investigaciones Clnicas tiene lneas de trabajo en equidad, economa y salud, en evaluacin de tecnologas y polticas de salud y en efectos
adversos evitables y proyectos propios de investigacin y extensin.
En el ao 2000 el Instituto desarroll la evaluacin de los programas de Enfermedad Diarreica Aguda e Infeccin Respiratoria Alta para Bogot, D.C. con
especial nfasis en el cumplimiento de las guas de atencin vigentes para la poca en el Distrito Capital. En 2003, el Instituto lidera el desarrollo de Guas
en Prctica Clnica en el Instituto Nacional de Cancerologa con la formacin de un ncleo de investigaciones que posteriormente tomara a su cargo el
desarrollo de varias guas en cncer, programa en exitoso desarrollo en la actualidad. En 2005 por solicitud del Ministerio de la Proteccin Social, el Instituto
actualiza diez de las guas en prctica clnica contenidas en la Resolucin 410, iniciando en Colombia la construccin de guas con metodologa moderna,
con mtodos formales de evidencia y consenso como herramientas.
En el 2002 el Instituto es invitado a formar parte de la Red Iberoamericana de Guas en Prctica Clnica como miembro fundador y uno de sus profesores es
elegido miembro del Consejo de Directores de la nueva red, cargo que mantiene hasta el presente por votacin de sus miembros constitutivos. Desde
entonces, el Instituto ha participado activamente en la Red Iberoamericana, organizando el cuarto encuentro anual en la ciudad de Cartagena con la
colaboracin de la Agencia de Cooperacin Espaola y la Fundacin Carlos III y presidiendo el Comit Cientfico de la sexta reunin anual en Lisboa. El
Instituto ha participado por invitacin a la Tercera, Quinta y Sexta reunin internacional de la RED INTERNACIONAL DE GUIAS EN PRACTICA CLINICA,
GIN, desarrollando un taller en la ciudad de Lyon (2003), un taller en la ciudad de Helsinki (2008) y con la conferencia magistral inaugural en la Reunin de
Lisboa (2009). En la actualidad se ha confiado al Instituto la traduccin oficial del Documento Agree II, en asocio con la Universidad de Sevilla.
Gracias a esta colaboracin, el Instituto ha sido invitado como consultor y experto a Nicaragua para un programa de formacin en Guas en Prctica Clnica
auspiciado por la Red de Farmaclogos latinoamericanos y al Brasil, para el desarrollo de los programas de Salud suplementar en Ro de J aneiro, avalando
internacionalmente sus propuestas en documentos recogidos por la OPS y ha participado en el primer encuentro internacional de medicina tropical con
propuestas sobre enfermedades re emergentes parasitarias y la medicina basada en la evidencia.
En la actualidad el Instituto ha culminado la elaboracin de su Manual para el desarrollo de guas en prctica clnica, presentado oficialmente en la Reunin
de la Red Iberoamericana en Lisboa y acogido con entusiasmo por los pases de habla hispana y respaldado por la Red. As mismo, ha culminado un
proyecto de elaboracin de diez guas en prctica clnica para un hospital de alta tecnologa en patologas de alto costo por solicitud de la Universidad
Nacional de Colombia.
El Instituto es miembro fundador de Redeguas Iberoamericana e invitado permanente del GIN y de sus grupos de trabajo, con la perspectiva de formalizar
su membresa en 2010. El Instituto ha desarrollado actividades de investigacin primaria en equidad en salud en Colombia y sus productos han sido motivo
de publicaciones internacionales y de discusin en foros de expertos mundiales en el tema, dando paso a la formacin de un grupo de trabajo en equidad.
El Instituto ha desarrollado igualmente actividades de investigacin en efectos adversos en la atencin hospitalaria en Bogot, trabajo que le mereci el
Premio de la Academia Nacional de Medicina, dada la importancia de sus resultados y la claridad de su metodologa.
El Instituto mediante su programa de cooperacin con la universidad de Nueva Zelanda (New Zeland Guidelines Group) y de la Colaboracin Cochrane ha
impulsado cursos internacionales de economa en salud, evaluaciones econmicas, desarrollo de guas en prctica clnica, revisiones sistemticas y meta
anlisis, con participacin de estudiantes de postgrado de diferentes programas universitarios del pas y profesionales interesados.
El Instituto cuenta con Dos Grupos calificados en Categora A de Colciencias y hace parte de otros tres grupos en la misma categora y sus profesores y
alumnos, desarrollan actividades de docencia, investigacin y consultora de gran relieve e impacto, uno de estos grupos es el de Evaluacin de Tecnologas
y Polticas en salud de la Universidad Nacional de Colombia, este grupo fue creado en el ao 1997. Es reconocido en la actualidad como grupo A1 por
Colciencias. El grupo cuenta con 41 productos de investigacin de los cuales 22 son publicaciones en revistas indexadas y con revisin por pares, 10 de
ellas revistas internacionales. Actualmente desarrolla proyectos de evaluacin de tecnologas diagnosticas, desarrollo y evaluacin de guas de prctica
clnica, evaluacin de tecnologas teraputicas, estudios en la lnea de mejoramiento continuo de calidad y seguridad del paciente.
El grupo se encuentra estrechamente vinculado a la maestra de Epidemiologa Clnica de la Universidad Nacional y a el, se encuentran vinculados
estudiantes de la maestra de Epidemiologa Clnica a travs de los proyectos que realiza el grupo en la actualidad. Ha desarrollado varios proyectos con
Colciencias con informes tcnicos y presupustales satisfactorios y publicacin de cinco artculos en revistas indexadas. Uno de estos proyectos fue
galardonado en el ao 2008 con el Premio de la Academia Nacional de Medicina por un trabajo relacionado con la seguridad del paciente. Por otra parte
gano en el ao 2009 El premio Nacional de Medicina J uan J acobo Muoz con un trabajo sobre la epidemiologia molecular y clnica de las infecciones por S.
Aureus resistentes a meticilina
Ha realizado extensin e investigacin para la Secretaria Distrital de Salud, con el Ministerio de Proteccin Social, con el Instituto Nacional de Salud y con
organizaciones internacionales como: EngenderHealth y la Fundacin Packard.
En cuanto a la experiencia en la evaluacin y desarrollo o adaptacin de guas de prctica clnica basadas en la evidencia. Desarrollo las Guas de
promocin de la salud y prevencin de las enfermedades en la salud pblica que fueron publicadas por el Ministerio de la Proteccin Social en 2007 y
desarroll la Gua de manejo de Emergencias Obsttricas para manejo de la hemorragias obsttricas y la hipertensin asociada al embarazo. Por ultimo,
particip en el desarrollo de guas del Hospital Universitario de la Universidad Nacional de Colombia y como producto de la investigacin realizada en este
proyecto desarrollo el la Gua para la Elaboracin y Adaptacin de Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia que se encuentra en proceso de
publicacin
Particip en la quinta versin del Congreso Internacional de Evaluacin de Tecnologa Sanitaria (INAHTA/HTAi), realizado en la ciudad de Montreal. Se
encuentra vinculado al Instituto de Investigaciones Clnicas de la sede Bogot donde hace parte de la Red Global de Epidemiologa Clnica y de la Red
Latinoamrica de Epidemiologa Clnica, otras redes a las que pertenece son: la red global de Salud Materna y Perinatal (GNPRH), la Colaboracin
Cochrane iberoamericana, la red IberoAmericana de Guias y al grupo de desordenes menstrales e infertilidad de la Colaboracin Cochrane, asi como el
New Zealand Branch of the Australasia Cochrane centre, el New Zealand Guidelines Group y el The Centre for Health Services Research and Policy
(CHSRP) de la universidad de Auckland. Con estos ltimos tres aliados estratgicos ha desarrollado talleres de capacitacin en evaluacin econmica,
revisiones sistemticas y desarrollo de guas de practica Clnica.
El grupo cuenta con investigadores en el rea de la epidemiologa clnica, de campo, hospitalaria, frmaco epidemiologa, frmaco economa y farmacologa
cnica. En el marco de esta experiencia desarrollada en el transcurso de 12 aos presentamos este documento
El Futuro
En la actualidad trabajan la Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional y la Pontificia Universidad J averiana en la creacin del Centro Nacional de
Evaluacin de tecnologas en Salud (CENET) que requiere urgentemente el pas como entidad asesora para la toma de decisiones en el sector salud. Este
proyecto sirve para apalancar la creacin del este Centro ya que permite la interrelacin entre los diferentes grupos e instituciones y la capacitacin del
personal local, por parte de algunas de algunas instituciones lderes en este campo a nivel mundial, en algunas de las herramientas mas utilizadas en
evaluacin de tecnologas.
Proyecto recibido
Trayectoria de integrantes del grupo en enfermedad diarreica aguda
Lder: Ivn Daro Flrez
Ha sido autor y coautor de varios captulos de libros de texto sobre el tema de enfermedad diarreica y deshidratacin y ha publicacdo adems, trabajos de
investigacin en revistas sobre el mismo tema, desde el ao 2003. Ha sido expositor en eventos nacionales e internacionales sobre el tema de enfermedad
diarreica aguda y deshidratacin. Es investigador asociado al grupo de investigacin Pediaciencias (categora A, de Colciencias, 2009), en donde coordina la
lnea de investigacin de diarreas y desnutricin.
Es facilitador para Colombia desde el ao 2005 de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) de la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), la cual comprende las guas mundiales para el manejo de las enfermedades prevalentes de la infancia como
infeccin respiratoria, enfermedad diarreica, fiebre, desnutricin, entre otras. Desde el ao 2008, ha sido asesor y consultor para la OPS, en el tema de
enfermedad diarreica aguda, es coautor del libro de Manual de tratamiento de la diarrea en nios (PALTEX, OPS, 2008), texto oficial con las guas de
manejo para la enfermedad diarreica aguda de dicha organizacin para las Amricas. Particip como docente experto en la construccin y ajuste de la
adaptacin de la estrategia AIEPI para Colombia en diciembre de 2009 - 2010.
Claudia Granados Rugeles
Particip en diciembre de 2008 con el grupo de los departamentos de Epidemiologa Clnica Departamento de Pediatra de la Universidad J averiana en la
elaboracin de entreg a la guas de practica clnica para la OMS/OPS de las siguientes enfermedades: Difteria, tos ferina, ttanos, meningitis Hib, parlisis
flcida, hepatitis A, hepatitis B, sarampin, parotiditis y rubeola. En el ao 2009, fue coinvestigadora en la elaboracin de la gua de prctica clnica basada
en la evidencia de enfermedad diarreica aguda, proyecto publicado en el texto Guas de Prctica Clnica Basada en la Evidencia, de Editorial Mdica
Panamericana, del ao 2009.
J uan Manuel Lozano:
Desde 1998 ha participado, como coordinador e instructor, en numerosos talleres de educacin continua en metodologa de elaboracin de guas de prctica
clnica dictados por el Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica de la Pontificia Universidad J averiana. Ha escrito dos captulos en libros de
texto nacionales al respecto. Ha participado en la elaboracin de guas de prctica clnica para el manejo de la infeccin urinaria y de la diarrea aguda en
nios, publicados en dos ediciones de un libro de texto (2004 y 2009). Coordin el grupo de trabajo que en 2008 elabor para el Ministerio de la Proteccin
guas de prctica clnica para el manejo de 10 condiciones prevenibles por vanuna en nios (difteria, tos ferina, ttanos, meningitis Hib, parlisis flcida,
hepatitis A, hepatitis B, sarampin, parotiditis y rubeola), siendo adems el investigador principal en cuatro de ellas (difteria, tos ferina, ttanos, meningitis
Hib). Miembro de la Red Iberoamericana de Guas de Prctica Clnica.
PERTI NENCI A SOCI AL
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) son estudios secundarios que se convierten en formas de estandarizar los procesos de promocin, prevencin y
atencin en salud en el manejo de entidades definidas como prioritarias para un colectivo, comunidad o sistema de salud y que potencialmente permiten
disminuir la variabilidad y mejorar la calidad de atencin y la equidad en salud en las poblaciones(1).
El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia (SGSSS) ha mostrado un aumento paulatino en el gasto desde su creacin a partir de la Ley
100 de 1993(2, 3), y aunque hay algunos investigadores que defienden su impacto en la equidad en el acceso(4-6), no ha logrado an la cobertura universal
y ha tenido cuestionamientos sobre el impacto en la equidad en los resultados en salud (7-9). Recientemente la Corte Constitucional decidi unificar el plan
de beneficios para los nios y nias del rgimen contributivo y subsidiado (Sentencia T-760 de 2008). Esto se constituye en una estrategia con el potencial
para disminuir las inequidades en salud en la infancia, sobre todo aquellas relacionadas con las diferencias en el plan de beneficios a que tenan derecho,
dado que se encontraban inscritos bajo uno u otro rgimen de atencin en salud. Sin embargo, esta Sentencia conlleva, paralelamente, un incremento en los
gastos del SGSSS, tanto por el incremento en los beneficios de los nios del plan subsidiado, como por la necesidad de incrementar el valor de la Unidad
de Pago por Capitacin del Rgimen Subsidiado.
Es bien sabido que la variabilidad en los procesos de atencin, as como el uso inadecuado de las tecnologas en la promocin, prevencin, diagnstico y
tratamiento de las enfermedades conlleva a prdidas que se constituyen en procesos de mala atencin, con deficientes resultados, a altos costos (10, 11)
Las GPC basadas en evidencia se constituyen en una herramienta que potencialmente puede disminuir la variabilidad en los procesos de atencin, mejorar
la calidad de atencin y de paso, hacer ms eficiente el uso de los recursos en salud.
La propuesta de elaborar GPC basadas en evidencia tiene detrs de s, impactar positivamente tanto el SGSSS en la eficiencia real de los recursos que se
usan en el mismo, como a la Sociedad, al facilitar la disminucin de las brechas que existen en los procesos de promocin, prevencin y atencin entre los
diferentes regmenes y las diferentes entidades que deben responder por la salud de sus afiliados.
La Gua de atencin del nio con enfermedad diarreica aguda, tiene el impacto potencial de mejorar los procesos en la Promocin de la Salud en lo que
respecta al desarrollo de recomendaciones especficas para la niez, en la prevencin de la enfermedad en lo que respecta al direccionamiento de
estrategias como vacunacin para rotavirus, medidas de higiene y prevencin de contaminacin del agua consumible, y en la atencin, en lo que respecta al
diagnostico y al tratamiento de oportuno, efectivo y actualizado de los nios con enfermedad diarreica.
Como se coment, la carga de enfermedad relacionada con estas patologas es alta en Colombia y est teniendo un alto costo para la salud, el SGSSS y la
Sociedad. Los impactos potenciales en la estandarizacin de estos procesos, se espera sean evidentes en los resultados en salud (sin importar el rgimen
de afiliacin o el estrato socioeconmico de donde proceden los individuos) y los ahorros en gastos evitados, con el no uso de tecnologas ineficientes en el
manejo de estas entidades.
El desarrollo de la presente Gua es muy pertinente por la alta carga de enfermedad y por impacto social y financiero que podra tener su implementacin,
en la disminucin de las inequidades en salud y en el mejoramiento en la calidad de los procesos relacionados con la promocin, prevencin y atencin de
los nios con enfermedad diarreica aguda..
APORTE A LA EDUCACI ON
Esta propuesta es presentada por una alianza entre la Universidad Nacional de Colombia, la Pontificia Universidad J averiana y la Universidad de Antioquia,
que se consolidar como una Unin Temporal para la ejecucin de las propuestas. Esta Unin entre entidades acadmicas facilitar como valor agregado,
una forma adicional de entrenamiento de estudiantes, de formacin de masa crtica de desarrolladores de guas y sobretodo, consolidacin de una cultura de
toma de decisiones racionales basada en evidencia que se puede cristalizar en la conformacin, a propsito del ejercicio de desarrollo de guas, de un
Centro Nacional de Evaluacin de Tecnologa en Salud. Este Centro, adems de evaluar tecnologas e apoyar la toma de decisiones, deber cumplir una
funcin en la capacitacin de profesionales, tanto en la evaluacin como en el consumo inteligente de resultados de evaluacin de tecnologa.
Proyecto recibido
La presente gua, as como las otras desarrolladas dentro de esta alianza propendern por tener el mejor nivel tcnico y acadmico en el rea. Las
asesoras que adems se han planteado con NICE (National Institute for Clinical Excellence) , el New Zeland Guidelines Group y Health Systems and
CHSR&P del School of Population Health de la Universidad de Auckland en Nueva Zelanda, incluyen el entrenamiento del personal de cada gua y de los
docentes de los departamentos de investigacin participantes de cada una de las Universidades, as como de sus alumnos de pregrado y postgrado
(especficamente estudiantes de Maestra) de cada una de ellas. Se prevee, en caso de ser aceptadas por lo menos cuatro guas, realizar economas de
escala, que permitan realizar por lo menos 2 talleres internacionales de evaluacin econmica NICE o adaptacin de guas y bsquedas de literatura de
Nueva Zelanda, un taller sobre desarrollo de Guas de prctica clnica para expertos y usuarios de las guas (Personal asociaciones cientficas y usuarios),
un taller de homogenizacin evaluacin econmica - Modelamiento (para el personal de cada gua en evaluacin econmica), 1 pasanta de un docente en
NICE u otra Universidad en el extranjero, para evaluacin econmica; y otra en implementacin de guas en Nueva Zelanda.
Por otra parte la experiencia que aporte esta gua al grupo, proveer a las Universidades y sus docentes de mayor experiencia y conocimiento para
continuar impartiendo los cursos de pregrado, posgrado , maestras y otros cursos que habitualmente realizan en cada una de las Universidades a favor de
la comunidad. As mismo, esta alianza facilita la oportunidad de concretar la idea de creacin del Centro Nacional de Evaluacin de Tecnologas en Salud
(CENET) por parte de estas tres importantes entidades Universitarias, el cual ser en un futuro centro de referencia no slo en educacin sino en
investigacin en el rea, pudiendo servir a los posgrados de las respectivas Universidades y a otros posgrados que deseen rotar por el Centro.
Finalmente, los productos del proyecto sern instrumentos educativos y servirn como base para los programas de capacitacin y educacin continua de los
profesionales de la salud, pacientes y comunidad, en los programas de pregrado, posgrado y programas de educacin continua que se hacen en estas y
otras universidades y desde las asociaciones cientficas y de pacientes, con el apoyo de las entidades que conforman esta alianza.
BI BLI OGRAF A
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for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD004390.
Proyecto recibido
POSI BLES EVALUADORES
'Eduardo Salazar Lindo.
Pediatra. Ex asesor de la OPS para el tema de Enfermedad diarreica. Coautor de varias guas basadas en la evidencia en el tema. Lima, Per
'Carlos Velasco
Pediatra Gastroenterlogo. Profesor Universidad del Valle. Cali.
PALABRAS CLAVE (Total: 4) Ir al men
Enfermedad diarreica aguda
diarrea
Vomito
Gastroenteritis
CRONOGRAMA (Total: 11) Ir al men
Nmer o Ac t i vi dad Desde Hast a Ti empo
1 Conformacion y capacitacion del grupo desarrollador de la guia. 0 1 Meses
10 Evaluacion por pares externos 13 14 Meses
11 Presentacion, diseminacion y publicacion. 14 15 Meses
2 Definicion del foco, alcance y objetivos 1 2 Meses
3
Formulacion de preguntas clinicas genericas y especificas, gradacion
de los desenlaces. Socializacion 1 de Alcance, objetivos, preguntas y
desenlaces.
2 4 Meses
4
Busqueda sistematica de guias nacionales e internacionales,
evaluacion y adaptacion. Socializacion 2 guias adaptadas
4 7 Meses
5
Desarrollo de nuevo de una guia de practica clinica, busqueda,
evaluacion y sintesis de evidencia. Revision sistematica.
7 10 Meses
6
Gradacion de la calidad de la evidencia, formulacion de
recomendaciones. Socializacion 3.
10 12 Meses
7 Evaluacion economica 6 12 Meses
8 Difusion, diseminacion e implementacion 8 12 Meses
9 Redaccion final. socialiacion 4 recomendaciones finales 12 13 Meses
RESULTADOS FORMACI N (Total: 2) Ir al men
For mac i n Desc r i pc i n Per sonas Benef i c i ar i o
MAESTRIA
FORMACION DE DOS
ESTUDIANTES DE MAESTRIA
EN CIENCIAS CLINICAS
3
J AVIERJ ORGE LUIS ACOSTA,
MAURICIO SIERRA , J AVIER
ORLANDO CONTRERAS
PREGRADO
ESTUDIANTE DE ECONOMIA,
INGENIERIA DE SISTEMAS Y
ESTADIASTICA
3
MARIA ELENA MEJ IA Y LOS
OTROS POR DEFINIR
RESULTADOS PUBLI CACI ONES (Total: 2) Ir al men
Publ i c ac i n Desc r i pc i n Cant i dad Benef i c i ar i o
OTROS
PUBLICACION EN PAGINA WEB
DE LA SOCIEDAD
COLOMBIANA DE PEDIATRIA Y
DEL COLEGIO COLOMBIANO
DE GASTROENTEROLOGIA
2
INTEGRANTES DE
SOCIEDADES CIENTIFICAS Y
PACIENTES
EVENTO
DIFUSION Y SOCIALIZACION
DE LA GUIA EN EL CONGRESO
COLOMBIANO DE PEDIATRIA
2011 Y GASTROENTEROLOGIA
2012
2
INTEGRANTES DE
SOCIEDADES CIENTIFICAS
OTROS RESULTADOS (Total: 8) Ir al men
Resul t ado Desc r i pc i n Cant i dad Benef i c i ar i o
ADAPTACION DE LSO
ASPECTOS GENERALES DE
Proyecto recibido
FORTALECIMIENTO DE LA
COMUNIDAD CIENTFICA
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA EN NIOS.
RECOMENDACIONES
AJ USTADAS PARA LA
POBLACION COLOMBIANA
1
PERSONAL MEDICO Y
PACIENTES
PASANTIAS
Pasanta por Implementacin
GAI- New Zeland u otra
1
Miembro de la GAI o profesor
PUJ -UN o UA
PASANTIAS
Pasanta por NICE u otra
Universidad para economa
clnica
1
Miembro de la GAI o profesor
PUJ -UN o UA
TALLERES
Taller de formacin CENET
(Centro Evaluacin Tecnologas
en Salud)-NICE y New Zeland.
Taller sobre como conformar el
centro de evaluacin de
Tecnologa
21
Profesores y coordinadores de
cada centro educativo (UA-PUJ -
UA)
TALLERES
Taller New Zeland. Taller sobre
bsquedas y adaptacin guas
40
Lderes de los grupos de las GAI
de la Alianza UN-PUJ -UA
Estudiantes maestra
TALLERES
NICE. Taller sobre evaluacin
econmica
40
Lderes de los grupos de las GAI
de la Alianza (Universidad
Nacional UN -Pontificia
Universidad J averiana PUJ -
Universidad de Antioquia UA)
Monitores economa (estudiantes
de maestra)
TALLERES
Taller de Homogenizacin
evaluacin econmica-
modelamiento
40
Personal de evaluacin
econmica (estudiantes de
maestra)
CURSOS
CURSO DE GUIAS DE
PRACTICA CLINICA
40
40 PERSONAS. PERSONAL DE
LAS ASOCIACIONES Y
USUARIOS. ESTUDIANTES DE
MAESTRIA
I MPACTOS Y/O EFECTOS ESPERADOS(Total: 7) Ir al men
I mpac t o 1 de 7
Configuracin impacto IMPACTOS CIENCIA Y TECNOLOGIA
Descripcin
Se espera que el proceso de revisin sistemtica, evaluacin de Guas previas,
adaptacin de aspectos de las guas y construccin de una Gua de Atencin
Integrada aporte, al equipo de trabajo (en el que habr estudiantes en
formacin, de niveles de posgrado y maestra) conocimiento y experiencia
novedosos. La evaluacin econmica y la respuesta a las preguntas
econmicas de esta gua requerir entrenamiento formal del equipo, que no
slo ampliar la base de personas con conocimiento calificado sino que
extender el conocimiento de los profesionales ya existentes, por las
colaboraciones internacionales que tendrn a su cargo, talleres y cursos de
formacin, actualizacin y capacitacin.
Ao medicin 2011
I mpac t o 2 de 7
Configuracin impacto IMPACTOS CIENCIA Y TECNOLOGIA A CORTO PLAZO
Descripcin
Se espera que en los primeros meses de trabajo, cuando se hagan los Cursos
de Capacitacin y Talleres de evaluacin econmica, haya una transferencia
significativa, de conocimiento y tecnologa en el uso de herramientas y
programas estadsticos para la evaluacin econmica y de anlisis de
decisiones.
Ao medicin 2010
I mpac t o 3 de 7
Configuracin impacto IMPACTOS CIENCIA Y TECNOLOGIA A MEDIANO PLAZO
Durante el proceso de desarrollo de la gua, el equipo har transferencia de
conocimiento y experiencia a los estudiantes de pregrado y maestra que
forman parte del equipo, e igualmente, permitir mejorar sus bases de
Proyecto recibido
Descripcin
apreciacin crtica y especficamente el conocimiento en el rea metodolgica
especfica de diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en
nios y nias. La interaccin con las reas de salud involucradas, como
enfermera, nutricin, salud pblica y administracin en Salud) enriquecer
tambin no slo al grupo sino al producto final, que tendr la visin integral y
multidisciplinaria.
Ao medicin 2010
I mpac t o 4 de 7
Configuracin impacto IMPACTOS CIENCIA Y TECNOLOGIA A LARGO PLAZO
Descripcin
La publicacin y difusin de la Gua de Atencin Integrada para Diagnstico y
Tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en nios y nias ofrecer
ampliacin de la base de conocimiento de la poblacin cientfica y de la
poblacin general, no slo en las reas especficas de pediatra sino en las de
evaluacin crtica de literatura, evaluacin de guas, adaptacin y construccin
de guas, anlisis econmico, anlisis de decisiones y evaluacin de tecnologas
en salud.
Ao medicin 2010
I mpac t o 5 de 7
Configuracin impacto
IMPACTOS CIENTFICOS Y TECNOLGICOS DEL PROYECTO EN LAS
ENTIDADES PARTICIPANTES
Descripcin
Se espera que la capacitacin al equipo participante ofrezca ampliacin en los
conocimientos en las reas de apreciacin crtica de literatura, evaluacin y
adaptacin de guas, anlisis econmico, anlisis de decisiones, salud pblica
aplicada y evaluacin de tecnologas en salud. Esto no slo en el grupo de
estudiantes de posgrado y maestra que participarn, sino tambin en los
profesionales participantes y en sus respectivos departamentos.
Ao medicin 2010
I mpac t o 6 de 7
Configuracin impacto
IMPACTOS SOBRE LA PRODUCTIVIDAD Y COMPETITIVIDAD DE LA
ENTIDAD BENEFICIARIA O EL SECTOR RELACIONADO
Descripcin
Si bien se espera que haya mejora en conocimiento en las reas metodolgica
y cientfica especficas relacionadas con el diagnstico y el tratamiento integral
de los nios y nias con enfermedad diarreica aguda, el mayor impacto
esperado es la mejor utilizacin de recursos para el Sistema Nacional de
Seguridad Social, as como para los pagadores y aseguradores, en una ms
eficiente prestacin de servicios y en una mejora en los procesos de toma de
decisiones y evaluacin de prioridades. Se espera que las mejoras logradas por
la Gua de Atencin Integrada impacten en la salud de la comunidad y en el uso
de recursos, y que secundariamente sirvan a las universidades participantes y a
las sociedades cientficas implicadas en la generacin de un producto
acadmico.
Ao medicin 2011
I mpac t o 7 de 7
Configuracin impacto IMPACTOS SOBRE EL MEDIO AMBIENTE Y LA SOCIEDAD
Descripcin
La sociedad es la primera beneficiaria, y la ms importante, en la produccin de
una Gua de Atencin Integrada. El beneficio logrado en el manejo adecuado de
una enfermedad cuya carga de morbilidad, motalidad y de impacto econmico
en los servicios de salud son muy altas. Se postula que la GAI impacte
entonces, en la mejora en la atencin de estos nios, en la mayor satisfaccin
de los padres de los nios afectados por ser atendidos de la mejor manera
segn dicta la evidencia actualizada, e impactar en una disminucin de los
das de duracin de la enfermedad y en el nmero de das de hospitalizacin
por esta causa, lo que se reflejar en menor ausentismo escolar y, en menor
ausentismo laboral de los padres. Adems, la racionalizacin del uso de
recursos (disminucin en la solicitud de exmenes paraclnicos para el nio con
enfermedad diarreica aguda no complicada) y la instauracin de medidas
epidemiolgicas adecuadas de aislamiento de los casos de nios con
enfermedad diarreica aguda bien sea hospitalarios o comunitarios, tendrn
impacto ambiental y esto, permitir canalizar los gastos hacia acciones de
reconocida efectividad, con la mejor optimizacin de uso y el mejor control de
riesgos y har ms lgico el proceso de atencin en salud, que busque el
diagnstico adecuado, la atencin integral y la recuperacin en el plazo justo y
el control de consecuencias y secuelas.
Proyecto recibido
Ao medicin 2011
TI PO PERSONAL (Total: 6) Ir al men
Rol en el Pr oyec t o Cant i dad
APOYO 5
ASESOR INTERNACIONAL 1
ESTUDIANTE POSTGRADO 3
COINVESTIGADOR 7
INVESTIGADOR PRINCIPAL 1
ESTUDIANTE PREGRADO 3
PERSONAS (Total: 20) Ir al men
Per sona 1 de 20
Entidad UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
Rol en el proyecto INVESTIGADOR PRINCIPAL
Primer apellido FLOREZ
Segundo apellido GOMEZ
Nombres IVAN DARIO
Gnero Masculino
Fecha de nacimiento 13/10/1978
Pas COLOMBIA
Correo electrnico ivoflorezg@gmail.com
Tipo de identificacin CEDULA DE CIUDADANIA
Nmero 71776899
Responsabilidades
"Convocar para la formacin del GDG. Establecer las reglas del funcionamiento
del grupo. Planear las reuniones del GDG. Asegurar que el grupo cuente con la
informacin y recursos suficientes. Establecer un clima de confianza. Proveer a
todos los miembros la oportunidad de participar en las discusiones y
actividades. Manejar la discusin de acuerdo con la agenda. Estimular el debate
y no presionar el acuerdo. Resumir los puntos principales y las decisiones del
debate Liderar el proceso metodolgico con los Epidemilogos"
Dedicacin horas semanales 5
Nmero de meses 15
---
Per sona 2 de 20
Rol en el proyecto COINVESTIGADOR
Primer apellido TAMAYO
Segundo apellido PEREZ
Nombres MARIA EULALIA
Gnero Femenino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico mariulat@gmail.com
Nmero 43562586
Responsabilidades
"Participar en la formulacin de preguntas clnicas estructuradas, objetivos y
alcance de la gua. Definicin y clasificacin de los desenlaces Planear la
estrategia de bsqueda con el biblioteclogo. Definir con todo el grupo que
guas se adaptan y cuales se hacen de nuevo. Evaluar y Adaptar las guas
existentes Hacer el protocolo para realizar las RSL que incluyen la bsqueda,
Evaluacin crtica de la evidencia, utilizando sistemas validados GRADE,
resumen de la evidencia en tablas y sntesis de la evidencia en afirmaciones.
Construccin del documento final con los clnicos."
Nmero de meses 15
Proyecto recibido
---
Per sona 3 de 20
Primer apellido SANCLEMENTE
Segundo apellido MESA
Nombres GLORIA
Gnero Femenino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico sanclementegloria@gmail.com
Nmero 42891653
Responsabilidades
alcance de la gua. Definicin y clasificacin de los desenlaces Definir con todo
el grupo que guas se adaptan y cuales se hacen de nuevo. Hacer el protocolo y
realizar las RSL que incluyen la bsqueda, Evaluacin crtica de la evidencia,
utilizando sistemas validados GRADE, resumen de la evidencia en tablas y
sntesis de la evidencia en afirmaciones. Participacin en la construccin del
documento final con los clnicos. "
Nmero de meses 15
---
Per sona 4 de 20
Rol en el proyecto ESTUDIANTE POSTGRADO
Primer apellido SIERRA
Nombres J AVIER MAURICIO
Gnero Masculino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico javiersierra@gmail.com
Nmero 91486813
Responsabilidades
Nmero de meses 15
---
Per sona 5 de 20
Primer apellido CONTRERAS
Segundo apellido ORTIZ
Nombres J AVIER ORLANDO
Gnero Masculino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico javierocontreras@gmail.com
Nmero 91261124
Proyecto recibido
Responsabilidades
Nmero de meses 15
---
Per sona 6 de 20
Rol en el proyecto ESTUDIANTE PREGRADO
Primer apellido MEJ IA
Nombres MARIA ELENA
Gnero Femenino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico pascuales.mejia@gmail.com
Nmero 39288600
Responsabilidades
"Identificar las preguntas desde el punto de vista econmico. Participar en la
seleccin de las intervenciones que sern objeto de evaluacin econmica, y en
la definicin del alcance de dichas evaluaciones Revisin sistemtica de EE"
Nmero de meses 6
---
Per sona 7 de 20
Primer apellido ACOSTA
Segundo apellido REYES
Nombres J ORGE LUIS
Gnero Masculino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico jotacosta104@gmail.com
Nmero 71316101
Responsabilidades
"Disear, formular y proponer indicadores de seguimiento (clnico y de gestin)
de la implementacin de las GAI Recomendar estrategias para la diseminacin,
difusin y adopcin de las GAI, teniendo en cuenta la evidencia existente sobre
su efectividad en diferentes mbitos de aplicacin y uso. Proponer estrategias
para un sistema de seguimiento, evaluacin y control de la implementacin de
las GAI. Disear estrategias generales con efecto sobre los mdicos y
profesionales de la salud, del desempeo en las Instituciones Pblicas, con
efecto sobre las IPS y EPS, Instituciones de Educacin Superior, los
formuladores de Polticas Pblicas y sobre los usuarios directos"
Nmero de meses 4
---
Per sona 8 de 20
Primer apellido AGUIRRE
Nombres DANIEL CAMILO
Gnero Masculino
Proyecto recibido
Pas COLOMBIA
Correo electrnico camilo.aguirre@neurociencias.udea.edu.co
Nmero 70878402
Responsabilidades
"Asegurar que la investigacin clnica identifique y genere los insumos y
parmetros cuantitativos que sern necesarios para la evaluacin econmica
Apoyo al diseo y construccin de los modelos matemticos para el
componente de evaluacin econmica. Apoyar la definicin de los anlisis de
sensibilidad especficamente los probabilsticos Definir el tipo de distribuciones
que se van a utilizar para cada una de las variables de anlisis de sensibilidad
probabilstico. Apoyar la elaboracin de metanlisis e interpretacin de mtodos
estadsticos. "
Nmero de meses 6
---
Per sona 9 de 20
Rol en el proyecto APOYO
Primer apellido QUINTERO
Segundo apellido POSADA
Nombres ALVARO
Gnero Masculino
Pas COLOMBIA
Responsabilidades
"Disear, formular y proponer indicadores de seguimiento (clnico y de gestin)
de la implementacin de las GAI Recomendar estrategias para la diseminacin,
difusin y adopcin de las GAI, teniendo en cuenta la evidencia existente sobre
su efectividad en diferentes mbitos de aplicacin y uso. Proponer estrategias
para un sistema de seguimiento, evaluacin y control de la implementacin de
las GAI. Disear estrategias generales con efecto sobre los mdicos y
profesionales de la salud, del desempeo en las Instituciones Pblicas, con
efecto sobre las IPS y EPS, Instituciones de Educacin Superior, los
formuladores de Polticas Pblicas y sobre los usuarios directos"
Nmero de meses 4
---
Per sona 10 de 20
Entidad PONTIFICIA UNIVERSIDAD J AVERIANA
Primer apellido GRANADOS
Segundo apellido RUGELES
Nombres CLAUDIA
Gnero Femenino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico cmgranados@yahoo.com
Nmero 51782623
Responsabilidades
"Participar en las reuniones del GDG, en la seleccin y formulacin de las
preguntas clnicas Usar su conocimiento para orientar a los miembros tcnicos
que realizan la bsqueda Definicin y clasificacin de los desenlaces
Sistemtica o el anlisis econmico. Leer la informacin relevante y hacer los
comentarios y aportes correspondientes en las reuniones Formular con los
dems miembros del GDG las recomendaciones basadas en la evidencia.
Identificar la mejor prctica en reas donde la evidencia es dbil o ausente y en
estos casos apoyarse en las metodologas de consenso Construccin del
documento final"
Nmero de meses 15
---
Proyecto recibido
Per sona 11 de 20
Entidad PONTIFICIA UNIVERSIDAD J AVERIANA
Rol en el proyecto ASESOR INTERNACIONAL
Primer apellido LOZANO
Nombres J UAN MANUEL
Gnero Masculino
Pas ESTADOS UNIDOS
Correo electrnico jlozanol@fiu.edu
Responsabilidades
documento final"
Nmero de meses 15
---
Per sona 12 de 20
Entidad UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Primer apellido GASTROENTEROLOGO
Segundo apellido POR DEFINIR
Nombres N.N. COLEGIO COLOMBIANO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA
Gnero Masculino
Responsabilidades
documento final"
Nmero de meses 15
---
Per sona 13 de 20
Entidad UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Primer apellido SARMIENTO
Nombres FERNANDO
Gnero Masculino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico fsarmientoq@unal.edu.co
Nmero 19063927
Responsabilidades
documento final"
Proyecto recibido
Nmero de meses 15
---
Per sona 14 de 20
Primer apellido PATIO
Segundo apellido LUGO
Nombres DANIEL FELIPE
Gnero Masculino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico danielfpl@gmail.com
Nmero 98669763
Responsabilidades
"Identificar las preguntas desde el punto de vista econmico. Participar en la
seleccin de las intervenciones que sern objeto de evaluacin econmica, y en
la definicin del alcance de dichas evaluaciones Asegurar que la investigacin
clnica identifique y genere los insumos y parmetros cuantitativos que sern
necesarios para la evaluacin econmica Tomar por consenso, presentar y
sustentar las decisiones metodolgicas particulares relacionadas con la
valoracin de los desenlaces y recursos utilizados. Orientar la construccin de
modelos para estimar la relacin entre el valor social de los efectos y los costos.
Anlisis de los resultados, discusin y recomendaciones Revisin sistemtica de
Evaluaciones Econmicas"
Nmero de meses 15
---
Per sona 15 de 20
Primer apellido MEJ IA
Nombres AURELIO
Gnero Masculino
Pas COLOMBIA
Correo electrnico aemejiamejia@gmail.com
Nmero 8101671
Responsabilidades
"Asegurar que la investigacin clnica identifique y genere los insumos y
parmetros cuantitativos que sern necesarios para la evaluacin econmica
Desarrollar modelos para evaluar razones incrementales de costoefectividad.
Orientar la construccin de modelos para estimar la relacin entre el valor social
de los efectos y los costos. Anlisis de los resultados, discusin y
recomendaciones Definicin de las variables para el anlisis de sensibilidad "
Nmero de meses 6
---
Per sona 16 de 20
Primer apellido EXPERTA
Nombres N.N. ENFERMERA PROFESIONAL POR DEFINIR
Responsabilidades
Proyecto recibido
documento final"
Nmero de meses 15
---
Per sona 17 de 20
Primer apellido PENDIENTE
Nombres N.N. REPRESENTANTE SOCIEDAD COLOMBIANA PEDIATRIA
Responsabilidades
documento final"
Nmero de meses 15
---
Per sona 18 de 20
Nombres N.N. REPRESENTANTE SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRIA
Responsabilidades
documento final"
Nmero de meses 15
---
Per sona 19 de 20
Nombres N.N. ESTUDIANTE DE INGENIERIA DE SISTEMAS
Responsabilidades
"Participacin en la elaboracin de la pgina WEB Mantener y actualizar la
informacin en la pgina Web "
Nmero de meses 10
---
Per sona 20 de 20
Nombres N.N. ESTUDIANTE DE ESTADISTICA
Responsabilidades
"Apoyo al diseo y construccin de los modelos matemticos para el
componente de evaluacin econmica. Apoyar la definicin de los anlisis de
sensibilidad especficamente los probabilsticos Definir el tipo de distribuciones
que se van a utilizar para cada una de las variables de anlisis de sensibilidad
probabilstico. "
Proyecto recibido
Nmero de meses 6
COBERTURA(1) Ir al men
Nombr e
Por c ent aj e de
c ober t ur a
NACIONAL 100
PRESUPUESTO GLOBAL(Total: 11) Ir al men
Rubr os Fi nanc i ado
Cont r apar t i da
Ej ec ut or a(s) Ot r as
Tot al
BIBLIOGRAFIA 4,000,000 0 0 4,000,000
DESCRIPCION EQUIPOS 5,000,000 0 0 5,000,000
MATERIALES 11,000,000 0 0 11,000,000
OTROS GASTOS (MXIMO 10% DEL PRESUPUESTO) 48,701,300 0 0 48,701,300
PERSONAL CIENTFICO 242,700,000 0 0 242,700,000
PERSONAL DE APOYO 41,750,000 0 0 41,750,000
PUBLICACIONES Y PATENTES 15,000,000 0 0 15,000,000
REUNIONES DE SOCIALIZACIN Y VALIDACIN 35,663,900 0 0 35,663,900
SERVICIOS TECNICOS 43,600,000 0 0 43,600,000
SOFTWARE 7,500,000 0 0 7,500,000
VIAJ ES 80,800,000 0 0 80,800,000
Tot al es 535,715,200 0 0 535,715,200
RESUMEN POR RUBROS (Total: 11) Ir al men
Rubr os Fi nanc i ado % Espec i e % Ef ec t i vo % Tot al
BIBLIOGRAFIA 4000000 100% 0 0% 0 0% 4,000,000
DESCRIPCION EQUIPOS 5000000 100% 0 0% 0 0% 5,000,000
MATERIALES 11000000 100% 0 0% 0 0% 11,000,000
OTROS GASTOS (MXIMO 10% DEL
PRESUPUESTO)
48701300 100% 0 0% 0 0% 48,701,300
PERSONAL CIENTFICO 242700000 100% 0 0% 0 0% 242,700,000
PERSONAL DE APOYO 41750000 100% 0 0% 0 0% 41,750,000
PUBLICACIONES Y PATENTES 15000000 100% 0 0% 0 0% 15,000,000
REUNIONES DE SOCIALIZACIN Y
VALIDACIN
35663900 100% 0 0% 0 0% 35,663,900
SERVICIOS TECNICOS 43600000 100% 0 0% 0 0% 43,600,000
SOFTWARE 7500000 100% 0 0% 0 0% 7,500,000
VIAJ ES 80800000 100% 0 0% 0 0% 80,800,000
Tot al es 535,715,200 100.00 0 0.00 0 0.00 535,715,200
PRESUPUESTO GLOBAL TOTAL (Total: 1 entidades) Ir al men
Ent i dad Fi nanc i ado
Cont r apar t i da
Espec i e
Cont r apar t i da
Di ner o
Tot al
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 535,715,200 0 0 535,715,200
Tot al es 535,715,200 0 0 535,715,200
PRESUPUESTO POR ENTI DAD (Total: 1)
Proyecto recibido
Ent i dad 1 de 1 UNI VERSI DAD DE ANTI OQUI A
Rubr o Desc r i pc i n
Ent i dad
f i nanc i ador a Fi nanc i ado %
Cont r apar t i da
Espec i e - % Di ner o - %
Tot al
BIBLIOGRAFIA
Bibliografia requerida
para la elaboracion d
elas guias COLCIENCIAS 4,000,000 100.00 0 0 0 0 4,000,000
DESCRIPCION
EQUIPOS COMPUTADORES COLCIENCIAS 5,000,000 100.00 0 0 0 0 5,000,000
MATERIALES
Papel, tintas, CDs,
volantes, fotocopias,
programas y memorias
USB COLCIENCIAS 11,000,000 100.00 0 0 0 0 11,000,000
OTROS GASTOS
(MXIMO 10% DEL
PRESUPUESTO)
Overhead, gastos
administracion U de A COLCIENCIAS 48,701,300 100.00 0 0 0 0 48,701,300
PERSONAL
CIENTFICO AURELIO COLCIENCIAS 9,000,000 100.00 0 0 0 0 9,000,000
PERSONAL
CIENTFICO
N.N. ESTUDIANTE DE
ESTADISTICA COLCIENCIAS 6,000,000 100.00 0 0 0 0 6,000,000
PERSONAL
CIENTFICO
N.N. ESTUDIANTE DE
INGENIERIA DE
SISTEMAS COLCIENCIAS 5,000,000 100.00 0 0 0 0 5,000,000
PERSONAL
CIENTFICO
N.N. ENFERMERA
PROFESIONAL POR
DEFINIR COLCIENCIAS 9,000,000 100.00 0 0 0 0 9,000,000
PERSONAL
CIENTFICO
N.N. REPRESENTANTE
SOCIEDAD
COLOMBIANA DE
PEDIATRIA COLCIENCIAS 9,000,000 100.00 0 0 0 0 9,000,000
PERSONAL
CIENTFICO
N.N. REPRESENTANTE
SOCIEDAD
COLOMBIANA
PEDIATRIA COLCIENCIAS 9,000,000 100.00 0 0 0 0 9,000,000
PERSONAL
CIENTFICO FERNANDO COLCIENCIAS 9,000,000 100.00 0 0 0 0 9,000,000
PERSONAL
CIENTFICO
N.N. COLEGIO
COLOMBIANO DE
GASTROENTEROLOGIA
PEDIATRICA COLCIENCIAS 9,000,000 100.00 0 0 0 0 9,000,000
PERSONAL
CIENTFICO J UAN MANUEL COLCIENCIAS 9,000,000 100.00 0 0 0 0 9,000,000
PERSONAL
CIENTFICO CLAUDIA COLCIENCIAS 9,000,000 100.00 0 0 0 0 9,000,000
PERSONAL
CIENTFICO DANIEL FELIPE COLCIENCIAS 18,000,000 100.00 0 0 0 0 18,000,000
PERSONAL
CIENTFICO ALVARO COLCIENCIAS 6,000,000 100.00 0 0 0 0 6,000,000
PERSONAL
CIENTFICO DANIEL CAMILO COLCIENCIAS 7,200,000 100.00 0 0 0 0 7,200,000
PERSONAL
CIENTFICO J ORGE LUIS COLCIENCIAS 4,000,000 100.00 0 0 0 0 4,000,000
PERSONAL
CIENTFICO MARIA ELENA COLCIENCIAS 6,000,000 100.00 0 0 0 0 6,000,000
PERSONAL
CIENTFICO J AVIER ORLANDO COLCIENCIAS 30,000,000 100.00 0 0 0 0 30,000,000
PERSONAL
CIENTFICO J AVIER MAURICIO COLCIENCIAS 30,000,000 100.00 0 0 0 0 30,000,000
PERSONAL
CIENTFICO GLORIA COLCIENCIAS 13,500,000 100.00 0 0 0 0 13,500,000
PERSONAL
CIENTFICO MARIA EULALIA COLCIENCIAS 22,500,000 100.00 0 0 0 0 22,500,000
PERSONAL
CIENTFICO IVAN DARIO COLCIENCIAS 22,500,000 100.00 0 0 0 0 22,500,000
PERSONAL DE
APOYO Profesional en costos COLCIENCIAS 9,000,000 100.00 0 0 0 0 9,000,000
PERSONAL DE
APOYO Biblioteclogo COLCIENCIAS 12,500,000 100.00 0 0 0 0 12,500,000
PERSONAL DE
APOYO
Profesional en Sistemas
de informacin COLCIENCIAS 20,250,000 100.00 0 0 0 0 20,250,000
Edicion y publicacion de
1000 ejemplares de la
Proyecto recibido
PUBLICACIONES Y
PATENTES
guia de practica clinica y
de la guia para
pacientes COLCIENCIAS 15,000,000 100.00 0 0 0 0 15,000,000
REUNIONES DE
SOCIALIZACIN Y
VALIDACIN
5 talleres de formacin y
4 eventos de
socializacin COLCIENCIAS 35,663,900 100.00 0 0 0 0 35,663,900
SERVICIOS
TECNICOS Pacientes y cuidadores COLCIENCIAS 3,600,000 100.00 0 0 0 0 3,600,000
SERVICIOS
TECNICOS
Profesionales del rea
de la salud COLCIENCIAS 8,000,000 100.00 0 0 0 0 8,000,000
SERVICIOS
TECNICOS
Evaluacin de pares
externos COLCIENCIAS 10,000,000 100.00 0 0 0 0 10,000,000
SERVICIOS
TECNICOS Asesora Internancional COLCIENCIAS 17,000,000 100.00 0 0 0 0 17,000,000
SERVICIOS
TECNICOS
Elaboracin de pgina
web COLCIENCIAS 5,000,000 100.00 0 0 0 0 5,000,000
SOFTWARE
Software treeAge Pro
Healthcare - STATA/SE
11 network- EndNote X3 COLCIENCIAS 7,500,000 100.00 0 0 0 0 7,500,000
VIAJ ES Inglaterra o Espaa COLCIENCIAS 13,000,000 100.00 0 0 0 0 13,000,000
VIAJ ES Medellin COLCIENCIAS 10,500,000 100.00 0 0 0 0 10,500,000
VIAJ ES Medellin COLCIENCIAS 26,400,000 100.00 0 0 0 0 26,400,000
VIAJ ES Bogota COLCIENCIAS 9,900,000 100.00 0 0 0 0 9,900,000
Tot al es 535,715,200 100.0 0 0.0 0 0.0 535,715,200
PRESUPUESTO DETALLADO (Total: 11)
Cuadr o 1 de 11 DESCRI PCI ON EQUI POS
Desc r i pc i n J ust i f i c ac i n Cant i dad
Val or
uni t ar i o Ent i dad Fi nanc i ado
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
COMPUTADORES
Trabajo durante
todo el
proyecto
biblioteclogos,
epidemiolgos,
estudiantes de
maestria,
economistas 2 2,000,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 5,000,000 0 0 5,000,000
Tot al es 5,000,000 0 0 5,000,000
Cuadr o 2 de 11 PERSONAL CI ENT FI CO
Nombr e
Func i n en el
pr oyec t o
Ti po de
vi nc ul ac i n
Dedi c ac i n
Hora/Semana Ent i dad Fi nanc i ado
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
AURELIO MEJ IA
Economista(
modelamiento y
programacin)
Asegurar que la
investigacin
clnica identifique
y genere los
insumos y
parmetros
cuantitativos que
sern necesarios
para la evaluacin
econmica
POR
CONTRATO 10
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 9,000,000 0 0 9,000,000
"Apoyo al diseo y
construccin de
los modelos
matemticos para
Proyecto recibido
N.N. ESTUDIANTE DE
ESTADISTICA
PENDIENTE
el componente de
evaluacin
econmica.
Apoyar la
definicin de los
anlisis de
sensibilidad
especficamente
los probabilsticos
Definir el tipo de
distribuciones que
se van a utilizar
para cada una de
las variables de
anlisis de
sensibilidad
probabilstico. "
POR
CONTRATO 20
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 6,000,000 0 0 6,000,000
N.N. ESTUDIANTE DE
INGENIERIA DE
SISTEMAS PENDIENTE
"Participacin en
la elaboracin de
la pgina WEB
Mantener y
actualizar la
informacin en la
pgina Web "
POR
CONTRATO 4
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 5,000,000 0 0 5,000,000
N.N. ENFERMERA
PROFESIONAL POR
DEFINIR EXPERTA Experto temtico 7
POR
CONTRATO 4
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 9,000,000 0 0 9,000,000
N.N. REPRESENTANTE
SOCIEDAD
COLOMBIANA DE
PEDIATRIA PENDIENTE Experto temtico 6
POR
CONTRATO 4
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 9,000,000 0 0 9,000,000
N.N. REPRESENTANTE
SOCIEDAD
COLOMBIANA
PEDIATRIA PENDIENTE Experto temtico 5
POR
CONTRATO 4
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 9,000,000 0 0 9,000,000
FERNANDO
SARMIENTO Experto temtico 4
POR
CONTRATO 4
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 9,000,000 0 0 9,000,000
N.N. COLEGIO
COLOMBIANO DE
GASTROENTEROLOGIA
PEDIATRICA
GASTROENTEROLOGO Experto temtico 3
POR
CONTRATO 4
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 9,000,000 0 0 9,000,000
J UAN MANUEL
LOZANO
Experto temtico
2. asesor
internacional
POR
CONTRATO 4
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 9,000,000 0 0 9,000,000
CLAUDIA GRANADOS Experto temtico 1
POR
CONTRATO 4
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 9,000,000 0 0 9,000,000
DANIEL FELIPE PATIO
Coordinador de
evaluacin
econmica
POR
CONTRATO 8
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 18,000,000 0 0 18,000,000
ALVARO QUINTERO
Mdico Magster
en Salud Pblica
POR
CONTRATO 10
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 6,000,000 0 0 6,000,000
DANIEL CAMILO
AGUIRRE BIOESTADISTICO
POR
CONTRATO 8
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 7,200,000 0 0 7,200,000
J ORGE LUIS ACOSTA
ESTUDIANTE
MAESTRIA
CIENCIAS
CLINICAS.
SOCIALIZACION
POR
CONTRATO 10
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 4,000,000 0 0 4,000,000
ESTUDIANTE
PREGRADO
ECONOMIA.
"Identificar las
preguntas desde
Proyecto recibido
MARIA ELENA MEJ IA
el punto de vista
econmico.
Participar en la
seleccin de las
intervenciones
que sern objeto
de evaluacin
econmica, y en la
definicin del
alcance de dichas
evaluaciones
Revisin
sistemtica de
EE" . 20
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 6,000,000 0 0 6,000,000
J AVIER ORLANDO
CONTRERAS
ESTUDIANTE
MAESTRIA
CIENCIAS
CLINICAS
POR
CONTRATO 20
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 30,000,000 0 0 30,000,000
J AVIER MAURICIO
SIERRA
ESTUDIANTE
MAESTRIA
CIENCIAS
CLINICAS
POR
CONTRATO 20
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 30,000,000 0 0 30,000,000
GLORIA
SANCLEMENTE
MAGISTER EN
EPIDEMIOLOGA
CLINICA
POR
CONTRATO 6
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 13,500,000 0 0 13,500,000
MARIA EULALIA
TAMAYO
MAGISTER EN
EPIDEMIOLOGA
CLINICA
POR
CONTRATO 10
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 22,500,000 0 0 22,500,000
IVAN DARIO FLOREZ
DIRECTOR DE
LA GUIA.
PEDIATRA.
ASPIRANTE A
MAGISTER EN
EPIDEMIOLOGIA
CLINICA
POR
CONTRATO 5
UNIVERSIDAD
DE
ANTIOQUIA 22,500,000 0 0 22,500,000
Tot al es 242,700,000 0 0 242,700,000
Cuadr o 3 de 11 MATERI ALES
Desc r i pc i n J ust i f i c ac i n Ent i dad Fi nanc i ado
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
Papel, tintas, CDs,
volantes, fotocopias,
programas y memorias
USB
Material requerido para
manejo de bibliografia,
impresion de articulos e
informes
UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA 11,000,000 0 0 11,000,000
Tot al es 11,000,000 0 0 11,000,000
Cuadr o 4 de 11 SERVI CI OS TECNI COS
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
Pacientes y cuidadores
"Incluir la visin de los
pacientes y cuidadores en
las preguntas clnicas.
Identificar la literatura gris
Evaluar la medida en la
que la evidencia publicada
considera todos los
desenlaces relevantes
para el paciente.
Identificar preferencias del
paciente. Asegurar que las
recomendaciones incluyan
las preocupaciones del
paciente y sean
respetuosas con los
pacientes "
UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA 3,600,000 0 0 3,600,000
"Participacin en los 4
momentos de
socializacin de 4
Proyecto recibido
Profesionales del rea de
la salud
profesionales 400.000
cada participacin Con
lectura previa de los
documentos"
UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA 8,000,000 0 0 8,000,000
Evaluacin de pares
externos
"Revisin final del borrador
de la gua. Expertos
clnicos y metodlogos
pares. Expertos
internacionales "
UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA 10,000,000 0 0 10,000,000
Asesora Internancional
"Asesora de los productos
intermedios por parte de
Universidad Universidad
de Barcelona Escuela
Andaluza de Salud Pblica
NICE New Zeland "
UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA 17,000,000 0 0 17,000,000
Elaboracin de pgina
web
Diseo de una pgina
para la informacin y
difusin permanente del
proyecto
UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA 5,000,000 0 0 5,000,000
Tot al es 43,600,000 0 0 43,600,000
Cuadr o 5 de 11 BI BLI OGRAFI A
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
Bibliografia requerida para
la elaboracion d elas guias
Articulos de investigacin
publicados en revistas
nacionales e
internacionales - Articulos
necesarios para la
elaboracin de las guas
UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA 4,000,000 0 0 4,000,000
Tot al es 4,000,000 0 0 4,000,000
Cuadr o 6 de 11 SOFTWARE
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
Software treeAge Pro
Healthcare - STATA/SE 11
network- EndNote X3
Analisis economico de la
GAI, organizador de
bibliografia
UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA 7,500,000 0 0 7,500,000
Tot al es 7,500,000 0 0 7,500,000
Cuadr o 7 de 11 PUBLI CACI ONES Y PATENTES
Ac t i vi dad Ent i dad Fi nanc i ado
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
Edicion y publicacion de 1000
ejemplares de la guia de practica clinica
y de la guia para pacientes UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 15,000,000 0 0 15,000,000
Tot al es 15,000,000 0 0 15,000,000
Cuadr o 8 de 11 VI AJ ES
Lugar /
J ust i f i c ac i n
N di as / N
per sonas
Pasaj e por
per sona
Est ada
por
per sona Ent i dad Fi nanc i ado
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
Inglaterra o
Espaa / Pasantia
Internacional 30 / 1 3,000,000 10,000,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 13,000,000 0 0 13,000,000
Medellin /
Asesoria
Internacional.
Pasajes desde
Espaa 8 / 2 3,000,000 2,250,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 10,500,000 0 0 10,500,000
Medellin / Cuatro
reuniones de
socializacion de
los representantes
de la sociedad de
pediatria con los
Proyecto recibido
epideniologos y
expertos
tematicos para la
socializacion de
las guias. 4 / 8 2,000,000 1,300,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 26,400,000 0 0 26,400,000
Bogota / Dos
talleres de
armonizacion con
las tres
universidades 2 / 6 500,000 325,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 9,900,000 0 0 9,900,000
Bogota / Traslado
al Taller de
formacion en
difusion e
implementacion
New Zeland 3 / 7 500,000 1,000,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 10,500,000 0 0 10,500,000
Bogota / Taller de
formacion
evaluacion
economica NICE 3 / 7 500,000 1,000,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 10,500,000 0 0 10,500,000
Tot al es 80,800,000 0 0 80,800,000
Cuadr o 9 de 11 PERSONAL DE APOYO
Desc r i pc i n J ust i f i c ac i n Cant i dad
Val or
uni t ar i o Ent i dad Fi nanc i ado
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
Profesional en
costos
"Identificar los
costos que se
van a incluir en el
anlisis Definir
cmo se van a
medir los costos y
que nivel de
precisin se
necesita Valorar
los costos de
cada aspecto
identificado. 10
horas a la
semana durante 9
meses" 1 9,000,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 9,000,000 0 0 9,000,000
Biblioteclogo
"Participar en la
Seleccion de los
trminos
definitivos (libres
e indexados).
Seleccionar las
fuentes de datos
definitivas
Determinar las
cualidades de la
estrategia. Hacer
las bsquedas
Enviar la
informacin
Actualizar y
enviar
permanentemente
la informacin.
Solicitar y obtener
los artculos que
se necesiten.
Medio tiempo
durante 10
meses" 1 12,500,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 12,500,000 0 0 12,500,000
"Gestin
administrativa del
proyecto en lo
financiero y
logstico.
Proyecto recibido
Profesional en
Sistemas de
informacin
Programacin de
reuniones
Convocatoria en
los espacios de
socializacin
Manejo de bases
de datos que se
requieran
Coordina con el
estudiante de
sistemas la
estrategia de
difusin Participar
en la elaboracin
de resmenes e
informes finales.
Medio tiempo
durante 15
meses" 1 20,250,000
UNIVERSIDAD
DE ANTIOQUIA 20,250,000 0 0 20,250,000
Tot al es 41,750,000 0 0 41,750,000
Cuadr o 10 de 11 REUNI ONES DE SOCI ALI ZACI N Y VALI DACI N
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
5 talleres de formacin y 4
eventos de socializacin
4 Arriendos y sonido
salones para Socializacin
6.000.000. Refrigerios
para 4 eventos de
socializacin y talleres de
formacin 800 X
8.000=6.400.000.
Coordinacin y logstica
de los eventos 10.700.000
UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA 35,663,900 0 0 35,663,900
Tot al es 35,663,900 0 0 35,663,900
Cuadr o 11 de 11 OTROS GASTOS (MXI MO 10% DEL PRESUPUESTO)
Ac t i vi dad Ent i dad Fi nanc i ado
Cont r apar t i da
Espec i e Di ner o
Tot al
Overhead, gastos administracion U de A UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 48,701,300 0 0 48,701,300
Tot al es 48,701,300 0 0 48,701,300

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