ADOLESCENCIA Y MADUREZ SEXUAL

1. ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA MUJER

Desde el nacimiento hasta la muerte la mujer atraviesa por una serie de cambios evolutivos desde el punto de vista
somtico y psicolgico.
Sin embargo, la sexualidad se va a manifestar y a vivir de manera distinta en cada etapa del ciclo vital en correlacin con
las hormonas sexuales que desencadenan los cambios fsicos y emocionales de la mujer
La madurez sexual femenina se considera completa cuando se produce la primera ovulacin, es decir, cuando se
adquiere la capacidad de reproduccin. Sin embargo, el cuerpo sigue desarrollndose durante 3 4 aos hasta alcanzar
la forma y estatura propias de la mujer adulta.
1.1 PERIODO INTRAUTERINO.-


Etapa Preembrionaria.- En esta etapa ya esta
determina el sexo.

Etapa Embrionaria.- En esta se manifiestan las
gonadas, conductos y caracteres sexuales externos.

Etapa Fetal.- Las gonadas de los fetos XX permanecen
con un aspecto indiferenciado mas tiempo.

La meiosis avanza hasta el estado de diploteno en el
que se detiene poco antes del nacimiento
reinicindose a la pubertad con cada ciclo ovrico.



1.2. NIEZ
Se subdivide en:
Periodo neonatal.- Se considera periodo neonatal hasta los 23 das (7 10 da), al nacer la mujer presenta
secrecin o sangrado genital conocido como crisis genital de la recin nacida, al estudiar estas secreciones se
comprueba que se trata de contenido vaginal con exfoliacin celular similar a la de una mujer adulta, tambin se
observan mamas tumefactas con calostro en las areolas mamarias lo que se conoce como leche de brujas.
Niez propiamente dicha.- 1- 6 aos en el que el aparato genital en reposo.






El tero conserva una forma fetal es
mas grande que el cuello en relacin al cuerpo 2 a 1.
Fig.2. Periodo neonatal (hasta 27 das) y Niez propiamente dicha (1 a 6 aos)
La vejiga y el tero se encuentran por encima del estrecho superior de la pelvis
Los ovarios son lisos y delgados
Las trompas de Falopio son muy delgadas
El epitelio es delgado
PH con tendencia a ser alcalino
1.3. ETAPA PREPUBERAL o PUERICIA
Es la que abarca de los 7- 9 aos en la que se va modificando la anatoma por la insercin de la hormona FSH,
produciendo los siguientes cambios:
Descenso de la vejiga
tero a cavidad pelviana
Los ovarios empiezan a eliminar escasa cantidad de esteroides,
sigue existiendo atresia folicular.
Cuerpo uterino aumenta en relacin de 1 a 1


1.4. ADOLESCENCIA
Etapa en la que la pubertad es su manifestacin somtica y fisiolgica en plenitud y que se encuentra entre los 10- 12
aos aproximadamente
Es la etapa de transicin entre la niez y madurez .Se manifiesta en esta edad la menarquia.

CRONOLOGA DE LOS CAMBIOS PUBERALES










Fig.3. Aparato genital femenino en la etapa Puericial
Fig.4. Cronologa de los cambios puberales
1.5. ADULTEZ. Considerada como la etapa en que la mujer adquiere la
madurez psicolgica, somtica y fisiolgica es decir madurez sexual, con
ciclos sexuales regulares.
1.6. SENECTUD, precedida por una etapa de transicin denominada
premenopausia o climaterio la que finaliza con la menopausia o cese completo
de las menstruaciones, ingresando paulatinamente a la senectud.


ADOLESCENCIA

1. DEFINICIN
La palabra adolescencia viene del latn adolecer, que quiere decir crecer, etapa de la vida que involucra cambios
psicolgicos, sociales y cognoscitivos que llevan al desarrollo de la identidad del futuro adulto, el proceso de la
adolescencia busca:
Individualidad
Lograr independencia personal
Maduracin de las habilidades cognoscitivas ;razonamiento
Los trminos de pubertad y pubescencia derivan de la de las voces latina pubertas (edad frtil) y pubescens (aparicin
de pelo, llegar a la pubertad) la pubertad viene a ser la fase biolgica esta, ira entre los 10 -12 aos luego la
pubescencia, terminando a los 15 aos crecimiento y desarrollo llegada de la madurez sexual y la pubescencia los dos
aos que le precede
2. DIVISIN
a) Adolescencia temprana 10 14 aos
b) Adolescencia tarda 15 20 aos

3. ASPECTO BIOLGICO
El desarrollo de los niveles biolgico, psicolgico y social, implica
una interaccin continua entre cada una de ellas.
La pubertad: Etapa de transicin entre al niez y el ser adulto que
involucra a los cambios somticos que incluyen cambios
fisiolgicos que conducen al desarrollo de la capacidad de
reproduccin del adulto, el proceso comprende la maduracin del
hipotlamo, hipfisis y gnadas.
Al parecer la pubertad es un proceso gradual que se inicia
mucho antes de lo que se reconoce en el adolescente, como
a los 7-8 aos, se piensa que el primer fenmeno de la
pubertad es la liberacin nocturna de HLFR del hipotlamo,
que estimula la liberacin del FSH y LH de la adenohipofisis y
a su vez la sntesis de estrgenos y testosterona en los ovarios y
testculos en las nias y nios.
Fig.5. Etapas de la Adultez y Senectud
Fig.6. Eje Hipotalamico-Hipofisiario
La pubertad consiste en una serie de eventos predecibles que implican una secuencia de cambios biolgicos
conocidos como caractersticas sexuales secundarias que implican a su vez la presencia de un impacto
psicosocial.
Edad de inicio puberal.- El timing del comienzo puberal si
bien esta determinado o regulado por control gentico y es
sabido tambin que esta influenciado por factores
ambientales, tnicos geogrficos, nutricionales y el sexo.
Las nias han desarrollado caracteres sexuales
secundarios, de 6 a 12 meses antes.
Se consideran determinantes del inicio puberal, los
siguientes eventos:
1.- La aparicin del ritmo diurno de LH, FSH y testosterona,
alrededor de los 5-6 aos
2.- El pico en la concentracin de una glicoproteina que
transporta dehidrotestosterona, testosterona y estradiol
3.- El incremento en la produccin de esteroides andrgenos.
4.- La adquisicin de un peso crtico corporal.- que es el hito mas saliente para el desarrollo y mantenimiento de los
eventos puberales, esta claro que el peso corporal y la funcin reproductiva estn correlacionados. Los porcentajes de
masa magra corporal, masa sea y grasa corporal son iguales durante la etapa prepuberal en nios y nias, el
incremento de la masa magra comienza alrededor de los 6 aos en las nias y de los 9.5 aos en los varones, siendo
ste el cambio ms temprano en cuanto a la composicin corporal observado en pubertad.
5.- La Leptina ha sido propuesta como hormona responsable del inicio y progresin puberal.
La sntesis de Leptina (expresin del gen ob) tiene lugar en el tejido adiposo blanco, placenta y grasa parda. La
concentracin de Leptina se correlaciona directamente con el contenido de grasa corporal directamente con el ndice de
masa corporal
6.- El incremento en la concentracin de estrgenos endgenos estradiol, estrona, estriol.
7.- Disponibilidad de glucosa, seal metablica en la regulacin de la secrecin de LH
Es el incremento de 17 esteroides dehidroepiandrosterona (DHEA) y
sulfato de DHEA durante la maduracin de la produccin suprarrenal.
Tiene su cargo el desarrollo normal del vello axilar y publico en
particular en mujeres.
El primer signo visible de la pubertad en nias es el bote mamario y
en los nios el adelgazamiento y oscurecimiento del escroto.
Debido que la pubertad y la adolescencia se lleva a cabo en el mismo
tiempo, suele suponerse que son idnticos, sin embargo el primero se
refiere a los cambios fisiolgicos y somticos en cambio el segundo a
los cambios psicolgicos algunos estudios sugieren que los
fenmenos de la pubertad afectan a los de la adolescencia.

Se dan:
3.1.1. El crecimiento corporal; hay aumento anual de 9
cm antes de la menarquia ,al final de la prepubescencia de 6 centmetros anual y 2 cm anual al final de esta
etapa,< 2 cm. anual, a los 18 aos , no llega a los 0.5 cm. ,para terminar a los 20 aos.

3.1.2. Desarrollo mamario: segn las etapas de Tanner:
Fig.7. Desarrollo de caracteres secundarios
Fig.8. Adrenarquia
Grado I: o prepuberal, ausencia de tejido mamario palpable, slo el pezn protruye, la areola no est
pigmentada. (10 aos)
Grado II: Es la etapa del botn o brote mamario, se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar
sta. Areola y pezn protruyen juntos, con aumento de dimetro areolar. (11 aos).
Grado III: Se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentacin de esta; el pezn ha
aumentado de tamaa; la areola y la mama tienen un solo contormo (11%)
Grado IV: Existe mayor aumento de la mama, con la areola mas pigmentada y solventada, por lo que se
observan tres contornos (pezn, areola y mama) 12%.
Grado V: La mama es de tipo adulto, ya no conica, sino globulosa o redonda, en la cual solo el pezn
protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama (18 aos).
3.1.3. Pelo pbico segn Tanner
Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo Terminal, sino asemeja al del abdomen (10aos)
Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene o a lo
largo de labios mayores. (11aos)
Grado III: se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa.
(12 aos)
Grado IV: el pelo pubico aumenta en cantidad y rea ,totalmente pigmentado ,pero sin extenderse al ombligo o muslos
es de caracterstica ovoide, aun no de forma triangular ombligo
Grado V: el vello pubiano aumento su espesor, su forma rizada y toma una forma de triangulo es de carcter adulto con
extensin hacia la cara interna de muslos. Posteriormente, en el varn el vello se extiende hacia el ombligo; algunos
autores esto lo consideran como un grado V. (18 aos)

























3.1.4. Tamao uterino
- A inicio de la prebubescencia el tero tiene longitud 3cm relacin 1.6 al cuello y 1.4 al cuerpo
Hay inversin del cociente cuello/cuerpo/ al finalizar la prebubescencia el tero tiene una longitud de 6 centmetros y la
relacin cuello cuerpo es 2 a 3, es decir se desarrolla mas el cuerpo que el cuello, el dimetro del cuello es 1.2 cm.
- Glndulas sebceas vulvares adquieren su completo desarrollo y entran en actividad, y lo mismo con las
glndulas vestibulares.
- Labios menores se vuelven ms delgados y redondos
- El Bacilo doderlein se instala en forma definitiva en la vagina, reemplazando la flora mixta, la vagina.
- La vagina crece en su longitud y en su dimetro, la rugosidad de sus paredes se pone ms de manifiesto.
- Cuello uterino mide 2.4 cm. y el cuerpo 3.6, la relacin cuello cuerpo es 2/3, (constante en la adolescencia), el
dimetro del cuello aumenta 2.4 cm.









4. CAMBIOS ENDOCRINOLOGICOS DE LA
ADOLESCENCIA
En el termino de pubertad se da una serie de
cambios neurohormonales acompaado de
repercusiones somticas generales, caractersticas
de cada sexo ,que inducen al desarrollo sexual
adulto con capacidad de procreacin ,sumadas a las
modificaciones psicosociales, conforme el complejo
fenmeno de la adolescencia, que conduce a la
madurez biolgica, psicolgica y de la integracin
de la adultez.



La secrecin de las HLGH esta suprimida antes de la pubertad la hiptesis ms aceptada, se refiere al cambio inicial en
la sensibilidad del hipotlamo a los esteroides circulantes y as, gradualmente se disminuye el efecto de
retroalimentacin negativa de los estrgenos.
Hay un aflujo de factores liberadores desde el hipotlamo a la pituitaria que aumentan los niveles de la FSH ,LH, la FSH
asciende inicialmente ,llegando a cifres del adulto hacia la mitad de la pubertad ,un poco mas tarde alcanza los niveles
del adulto la LH, por esto es que en los primeros meses de la menstruacin haya ciclos anovulatorios ,poco despus alza
los niveles de la FSH ,suben el estradiol en el plasma desde cifras mnimas hasta las propias del adulto .Los estrgenos
tienen un efecto de retroalimentacin positiva sobre las Hormonas liberadoras del hipotlamo ,lo cual conduce al pico de
la LH que trae como consecuencia la ovulacin.
EN el hipotlamo ocurre cambio de retroalimentacin negativa a los estrgenos se agrega respuesta de
retroalimentacin positiva en la mitad del ciclo, Este cambio establece un control de forma del adulto, de secrecin de
estrgenos, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la capacidad de ovular.
5. ASPECTOS SOCIALES
La adolescencia es un periodo crtico para la mayora de las sociedades, sin embargo esto vara
Segn Correal, la adolescencia difiere segn al clase social dentro de la misma cultura. Ej. En barrios marginados se
observa una adolescencia muy rpida donde el hambre y la desorganizacin social y familiar obligan al nio, a temprana
edad, a trabajar, se, o aspectos que le afectan como pobreza, inquilinatos, promiscuidad, cohecho, as mismo en el
campesino.
Menciona Correal que el campesino pasa su adolescencia desempeando la funcin del adulto; el proletario
sufrindola y el burgus aprendindola
5.1. INFLUENCIAS DE LA SOCIEDAD SOBRE EL CORAZON
a) Cambios tecnolgicos y sociales
b) Urbanizacin y sub urbanizacin
c) Medios de comunicacin
d) Desorganizacin familiar
5.2. FACTORES PROTECTORES DE LA SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
Se denomina FP a las circunstancias, caractersticas, condiciones y atributos que facilitan el logro de la salud integral
del adolescente, y sus relaciones con la calidad de vida, y su desarrollo como individuos y como grupo.

a) Estructura y dinmica familiar
b) Familias y sociedades que trabajan en la sociedad
c) Polticas sociales efectivas que privilegien la salud integral ,bienestar y desarrollo humano
d) Desarrollo de sistemas de servicio en relacin al adolescente
e) Microambientes familiares ,escolares ,laborales ,deportivos y recreativos que sean saludables y propicios para
el desarrollo de la adolescente
f) Niveles de autocuidado en la salud reproductiva
g) Redes sociales de apoyo
h) Igualdad de oportunidades
i) Comunicacin oportuna
j) Autoestima
k) Escala de valores congruentes

6. ASPECTOS PSICOLOGICOS
6.1. VALORES POSITIVOS Y NEGATIVOS DE LA ADOLESCENCIA
- Tienen extremos: muy carios y afectivos o tiranos y dspotas
- Relaciones con los padres: tratan de romper relaciones con ellos lo que
supone una independencia.
- Responsabilidad e irresponsabilidad: responsables en lo que les interesa y
motiva; y en los que no. No.
Havighurst menciona que la mayora de los adolescentes pasan por una serie
de experiencias evolutivas entre las cuales se destacan: El adolescente debe
alcanzar ciertas metas durante su desarrollo:

a) Establecimiento de la identidad sexual con la aceptacin de su propia estructura fsica y al papel de su sexo
a) El establecimiento de relaciones nuevas con el sexo puesto
b) Resolucin de conducta dependencia-independencia con su familia
c) Adquisicin de mayor seguridad e independencia econmica
d) Eleccin de una ocupacin desarrollo de aptitudes
e) Deseo y obtencin de conductas
f) Elaboracin de una escala de valores
g) Preparacin para el matrimonio
6.2. CONCEPTOS Segn Stanley y Anna Freud, la adolescencia es una etapa de desequilibrio psicolgico,
Freud para hablar de la adolescencia parte de tres conceptos
ELLO
YO
SUPER YO
Ello: Son necesidades: Impulsos, fantasas, hambre, sed, sexo.
Yo: Que es la capacidad de razonamiento, componente mas sensato de la personalidad lo que equilibra.
Sper yo: Conjunto de valores y normas que impone la sociedad.
6.3. CONCEPTOS Segn Erikson, dice que es un periodo en que el individuo consigue la identidad sexual, social,
fsica, psicolgica, moral e ideolgica
Entre los 10 14 aos hay distanciamiento con los padres y la familia, relacin importante con los amigos de la misma
edad, se preocupan de su cuerpo, no perciben consecuencias futuras de sus acciones, piensan en el sexo opuesto.
Entre los 14 17 aos, aumenta su independencia y conflictos, imaginan las consecuencias de sus acciones pero no las
entienden completamente.
Entre los 17 o ms: Comienzan a tomar un sentido de responsabilidad por su salud, tienen mas claramente definida su
imagen corporal, y el rol de su sexo, aceptan valores de los padres, entienden mejor los pensamientos y sentimientos de
otras personas, tienen un enfoque mas maduro de su sexualidad.
6.4. TENDENCIA SECULAR
Se refiere a la disminucin gradual de la edad promedio de la menarca, que se ha notado durante las tres o cuatro
ltimas dcadas, se desconoce las causas pero se ha atribuido a una mejor nutricin y sanidad, menos trabajo fsico y a
las bombillas de luz elctrica .Los nios logran la madurez de la reproduccin antes que las nias, la espermarquia por
lo regular es un fenmeno de pubertad temprana, antes de un desarrollo importante del vello pubico.
7. TCNICAS Y HALLAZGOS DEL EXAMEN POR EDAD
7.1. NACIMIENTO A 8 SEMANAS, El epitelio vulvovaginal refleja los efectos de los estrgenos maternos residuales,
dando como resultado labios menores agrandados, engrosados; un cltoris prominente pliegues himeneales prominentes
y engrosados, la exposicin de estrgenos estimula a secrecin vaginal mucoide y la hemorragia hasta las 2 semanas a
mas tiempo es anormal.
Posicin de examen: Patas de rana, o la madre sostiene los muslos de la nia flexionados contra el abdomen.
7.2. OCHO SEMANAS A OCHO AOS (etapa donde no esta expuesta a hormonas maternas ni endgenas),
tienen escasa proteccin frente a infecciones.
Revisar estatura/peso, examen genital, posicin patas de rana, posicin genupectoral.
7.3. ADOLESCENTE, el medico debe tener habilidad interpersonal y una sensibilidad apropiada.
Posicin de examen, dorsilotomia semisentada con los pies en los estribos, hay mejor campo visual, hacer una
inspeccin completa de los genitales externos, con reconocimiento de tejido himeneal ,y estrogenizacin de
vestbulo, evaluacin de periodos de Tanner, frotis de PAP si tiene 18 aos.
Cuando es necesario del estudio del contenido vaginal, examen en fresco, citologa funcional y oncolgica, y la
paciente tiene su himen integro, se debe tomar la muestra con un aplicador largo de unos 15 cm., de 3mmm de
dimetro, explicar el procedimiento previamente, indicar que es menor al orifico del himen y que no habr
desgarro no dolor.
8. EXMEN GINECOLCICO DE LA ADOLESCENTE
Cuando se presenta alguna patologa en alguna de las etapas de la adolescencia, el mdico debe ser muy cuidadoso.,
para una mayor tranquilidad y confianza, as mismo evitar problemas posteriores, el mdico debe acompaarse de un
familiar de la paciente o una enfermera, las nias de 12.13 prefieren a un miembro de la familia, pero a mayor edad de
una enfermera.










9. PATOLOGA DE LA ADOLESCENCIA
A. TRANSTORNOS DE CRECIMIENTO, traen como resultado final al terminar esta etapa una baja estatura, entre
las causa, factores nutricionales, endocrinos y genticos:
B. VULVOVAGINITIS PREPUBERAL, la vulva prepuberal esta predispuesta a infecciones por motivos de
hipoestrogenismo de la vagina, carece de glucogeno, por lo tanto de lacto bacilos, tiene un PH. Neutro, medio eficaz de
cultivo para bacterias.
. PUBERTAD PRECOZ o CENTRAL , Se considera el inicio de la pubertad antes de los 8 y medio aos de edad en
nias y de los diez aos en nios, con aumento de la taza de crecimiento, telarca, aparicin en la nia de la menarca
,debido a la activacin temprana del eje Hipotlamo-hipofisiario-ovario, que depende de la Ngr. O a una secrecin
autnoma de esteroides sexuales.
D. PSEUDOPUBERTAD PRECOZ, comprende la maduracin de las caractersticas sexuales pero no de las
gnadas ya que no hay activacin del eje hipotlamo-hipfisis gnadas, la causa mas comn es la sntesis exgena
excesiva autnoma de esteroides gonadales por la glndula suprarrenal, tumores o quistes.
Fig.13. Posicin ginecolgica
E. SINDROME DE McCUNE ALBRIGHT; es la vinculacin de displasia fibrosa del sistema esqueltico con
pigmentacin cutnea difusa (manchas caf con leche) y desarrollo puberal precoz que afecta con mayor frecuencia a
nias.








F. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA; trastorno autonmico recesivo causado por la deficiencia de la
enzima 21 hidroxilasa necesaria para la sntesis de cortisol y en algunos casos de aldosterona produciendo andrgenos
dbiles causa comn de virilizacin en mujeres y pseudopuberal en varones.









G. TELARQUIA PREMATURA, desarrollo temprano del tejido mamario, con ausencia de otros signos clnicos de
maduracin sexual en nias menores de 8 aos, suele ser trastorno benigno y familiar, la causa fuese sensibilidad de las
mamas a los estrgenos.








Fig.15. Sndrome de Mc Cune Albright.
Fig.16. Hiperplasia renal con virilizacin en mujeres (Derecha).
Fig.17. Telarquia Prematura.

H. RETRASO PUBERAL Y PUBERTAD
PRECOZ, como problema en nios y nias.
I. HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL, o metrorragia disfuncional,
es una hemorragia excesiva, prolongada sin un
patrn a partir del endometrio uterino no tiene
relacin con lesiones anatmica del tero.




J. ANOREXIA NERVIOSA, esta
enfermedad se caracteriza por ser una
preocupacin extrema de perder peso, lo cual
puede llegar a poner en peligro la salud de la
adolescente. La gran prdida de peso
provoca la aparicin de los sntomas de
desnutricin: cambio de personalidad,
extremada delgadez, disturbios hormonales,
piel reseca y plida, prdida de la textura y
salud del cabello.

K. BULIMIA, esta enfermedad se
caracteriza por un apetito insaciable, que se
alterna con restriccin alimentaria , tiene episodios de ingesta copiosa ,llamada atracones y vmitos autoinducidos, estos
episodios llevan : disminucin de la concentracin de calcio y potasio sanguneo, deshidratacin, debido a la gran
perdida de liquido al vomitar o como resultado del efecto de los diurticos y laxantes , hemorragias internas y ulceras
gstricas, inflamacin de las glndulas salivales ,daos irreversible sobre los dientes como resultado de los cidos
estomacales al vomitar. Incapacidad para razonar











Fig.18. Cavidad Uterina
Fig.19. Anorexia Nerviosa.
Fig.20. Bulimia, con sus episodios de ingesta copiosa y posteriores vmitos.
L. CAMBIOS DE IDENTIDAD SEXUAL, hay tendencia a una serie de cambios irregulares de comportamiento, e
inclinarse sea la homosexualismo o lesbianismo, en algunos adolescentes.








M. VIH, en adolescentes, la incidencia en los diferentes pases varia, en Bolivia se registraron 0 reportes de casos hasta
el ao 1999.
Los adolescentes tambin pueden presentar
N. ABUSO SEXUAL, El abuso sexual es definido como cualquier actividad
sexual entre dos personas sin consentimiento de una. El abuso sexual puede
producirse entre adultos, de un adulto a un menor o incluso entre menores. Segn
la American Academy of Pediatrics, estas incluyen formas de contacto urogenital,
genital o anal.

O. ANTICONCEPCIN EN ADOLESCENTES, no se debe regaar sino
educar, indicando todo comportamiento sexual debe tener como meta una unin
estable, no se recomiendo ACO, DIU.
P. EMBARAZO EN LA ADOLESCENTE, pueden ser deseados y no deseados,
ambos necesitan cuidados especiales, por ello estas pacientes estn agrupadas en
pacientes de alto riesgo obsttrico.








Fig.21. Cambios en la identidad sexual; homosexualismo.
Fig.22. Abuso sexual (Adolescencia)
Fig.23. Embarazo y uso de anticonceptivos en adolscentes