NEUMOLOGA (2) Nemotecnias y Perlas PLUS Medica

NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA
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Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

NEUMOLOGA (2)
NEMOTECNIAS Y PERLAS

PINGPONG (Preguntas y respuestas

Sntomas

Diagnstico por exmenes de laboratorio

Sntomas ms frecuentes

- Disnea (inexplicable) 90%
- Dolor torcico 85%
Sgno ms frecuente -Taqupnea 85%
-Taquicardia sinusal 58%
DMERO D
S > 90% E <50%
Si es (+) corrobora el
diagnstico?

- NO, porque la especificidad es baja
y hay muchos falsos (+).
El dimero D (+) > 500ng/ml
solamente nos dice que puede ser
TEP.
Si es (-) descarta el
diagnstico?

-SLO si la probabilidad clnica no es
alta descarta el diagnstico. Si la
probabilidad clnica es alta NO lo
descarta.

Piensa, cree, suea y atrvete.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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PARA RECORDAR:
El dimero D es una prueba altamente sensible pero poco especfica.
Cuando una prueba altamente sensible es negativa aleja la posibilidad
diagnstica o la descarta slo si la probabilidad clnica es baja.
Si la probabilidad clnica es alta as la prueba sea (-) se debe insistir en el diagnstico.
Cuando una prueba poco es especfica es positiva no corrobora el diagnstico
porque hay muchos falsos positivos.

Cmo se hace el diagnstico de TEP?
Lo primero es tener una sospecha clnica, a partir de un cuadro clnico compatible,
la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias bsicas.
El primer paso es hace el clculo de la probabilidad pretest, este clculo se realizar con
criterios explcitos que estn disponibles en diferentes protocolos.
PROTOCOLO DE TVP PROTOCOLO DE WELLS

Score: 0 puntos Baja probabilidad de TVP
.

Variable clnica

SCORE
Sntomas y signos de TVP 3.o
Alternativa diagnstica
menos probable que TEP
3.0
FC > 100 latidos/min 1.5
Inmovilizacin > 3das.
Ciruga dentro de 4 semanas
previas
1.5
TVP o TEP previos 1.5
Hemoptisis 1.0
Cncer 1.0
Variable clnica

SCORE
Cncer activo 1
Dficit motor 1
Postracin > 3d . Ciruga
mayor <12 s
1
Tumefaccin de toda la
pierna
1
Edema de la pantorrilla >
3cm
1
Edema con fovea 1
Venas no varicosas
colaterales superficiales
1.0
Alternativa diagnstica tan
probable como TVP
-2.0
Score: > 6 puntos Alta probabili-
dad de TEP.


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PROTOCOLO DE WELLS
Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de
40% a 49% de pacientes.

Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%,
ocurre en el 50%

Probabilidad clnica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el
60% al 75%

Probabilidad clnica baja/intermedia (no alta) con un resultado negativo de
dmero D: descarta el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor
predictivo negativo: 99%).

Probabilidad clnica alta o intermedia con dmero D positivo : se debe solicitar
TAC helicoidal o gammagrafa .

Probabilidad clnica alta : se debe solicitar de frente el estudio de imgenes.

GAMMAGRAFIA VENTILACIN/PERFUSIN
Gammagrafa pulmonar de perfusin:
o Hasta ahora era la primera exploracin no invasiva que deba hacerse
ante la sospecha de TEP (est siendo desplazada por la TC de alta
resolucin).
o Inconvenientes: no est disponible en muchos centros y necesita el
traslado del enfermo, no es diagnstica en un 38% de los casos
o Una gammagrafa de perfusin normal, excluye TEP clnicamente
significativo
o En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una
gammagrafa de ventilacin Xe
133


4

o Ventajas: es un mtodo no invasivo, rpido, asequible, sencillo de
realizar, con alta sensibilidad y til para el diagnstico de TEP

Si la gammagrafa
V/P es normal se
descarta el
diagnstico de
TEP .

Si la gammagrafa
V/P es de alta
probabilidad (las
lesiones de
perfusin son
mayores que las
de ventilacin.) se
confirma el
diagnstico de
TEP.

Si la gammagrafa
V/P es de
probabilidad baja
o intermedia se
debe solicitar una
arteriografa
pulmonar.


5

TC HELICOIDAL DE TRAX

o Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las
arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. Se prefiere en pacientes
con inestabilidad hemodinmica.
o Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP perifricos .
o Actualmente est desplazando a la gammagrafa
ARTERIOGRAFA PULMONAR

o Sensibilidad y especificidad del 99%.
o Es una tcnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura
compleja no siempre disponible.
o Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnstico de
certeza y en situaciones de extrema urgencia.
Exmenes auxiliares complementarios
EKG

Patrn S1 Q3 D3
Cul es la prueba de oro para
el diagnstico de TEP?

- Arteriografa pulmonar
Electrocardiograma
Cul es la alteracin ms
frecuente?
1Taquicardia sinusal
2 T(-) en precordiales derechas
Cul es la otra alteracin
ms caracterstica?
-Patrn S1 Q3 T3 (54%):
S en DI, Q en DIII, T negativa en DIII

Este patrn es
indicativo
de hipertensin
pulmonar con la
consiguiente dilatacin
del ventrculo derecho9;

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RADIOGRAFA DE TRAX

Signo de
Westermark

Joroba de
Hampton :
Opacidad
homogneo por
infarto
de pulmn

Radiografa de trax
Cmo se encuentra
generalmente la radiografa
de trax en el TEP??
- La radiografa de trax
generalmente es normal (en un
paciente con sospecha de TEP
cuando se encuentra una
radiografa normal est a favor del
diagnstico).
Cul es la alteraciones
radiolgicas en un embolismo
sin infarto?
TEP SIN INFARTO
.Signo de Westermark (oligoemia
focal: reas de enfisema local )
-Signo de Fleischer: es una dilatacin
de un segmento de la arteria
pulmonar en el lugar dnde se
enclava el mbolo con terminacin
brusca del vaso signo de la
salchicha por VC distal.
-Atelectasias laminares que
aparecen en el 50% de los casos
Cul es la alteraciones
radiolgicas en un embolismo
con infarto?
TEP CON INFARTO
-Consolidacin multifocal de
predominio inferior, es visible entre
las 12-24 horas .
-Joroba de Hampton (Hampton's
hump) : opacidad triangular de base
pleural y vrtice hacia el hilio, es
poco frecuente .
-Embolismo sptico: presenta
muchas opacidades redondeadas o
en cua, perifricas y mal definidas.


7

Tratamiento

ALGORITMO PARA MANEJO DE TEP

ANTICOAGULACIN
Cul es el tratamiento inicial
de eleccin ante un TEP con
estabilidad hemodinmica
-Heparina no fraccionada o de bajo
peso molecular.
ANTICOAGULACIN
En un paciente con
probabilidad clnica alta de
TEP, cul es el manejo ms
adecuado mientras se
esperan los resultados de las
pruebas?
- Instaurar tratamiento con
heparina y medidas de soporte vital


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Anticoagualcin parenteral inmediata
Heparina no fraccionada, en bolo o infusin continua. Objetivo: TTPA: 23 veces
el lmite normal superior
Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h (con function renal normal)
Tinzaparina 175 UI/kg c/24h (con function renal normal)
Fondaparinux c/24 h
Anticoagulacin con warfarina
Dosis inicial. 510 mg.
Objetivo INR: 2.03.0.

FILTRO DE VCS (ICV FILTERS)
Se utilizan en caso de contraindicacin para la anticoagulacin , el fracaso de la
anticoagulacin o la complicacin de la anticoagulacin en pacientes con enfermedad
tromboemblica venosa o en el uso de profilcticos en los pacientes con alto riesgo de emb

TROMBOLISIS
Cuando sus resultados se evalan en funcin de la mortalidad, la evidencia encontrada slo
apoya su utilizacin en casos de pacientes con TEP, que cursan con estado de choque o de
inestabilidad hemodinmica (Evidencia 1c).

Hay evidencias de que el uso de trombolisis disminuye la hipertensin pulmonar y
reduce sus efectos sobre el ventrculo derecho, pero no reduce la mortalidad
(Evidencia 1b).

EMBOLECTOMA
Cundo est indicada la
embolectoma o
tromboendarterectoma en
TEP ?
- El fracaso de los trombolticos en
situacin hemodinmicamente
inestable

ANTICOAGULACIN
Tras el episodio agudo
Cunto tiempo se debe
mantener la anticoagulacin
oral ?

- De 3 a 6 meses tras el primer
episodio cuando hay una causa
reversible en un paciente menor de
60 aos; de 6 a 12 meses, o de por
vida cuando no hay una causa
reversible; y 3 meses para la TVP de
miembros inferiores sin TEP

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PINGPONG (Preguntas y respuestas)

Diagnstico

Etiologa
Cules son las causas de
EPOC?
- Bronquitis crnica
- Ensema pulmonar
- Enfermedad de pequeas vas
Epidemiologa
Cul es el factor de riesgo
principal para EPOC?
-Tabaquismo
Etiologa
Cul es la causa gentica de
EPOC? Qu cromosoma est
afectado?
-El dcit de alfa-1-antitripsina
-Cromosoma 14

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

En EPOC a diferencia del asma el VEF 1 no
mejora con la administracin de
broncodilatadores.
Sin embargo un porcentaje de pacientes
con EPOC tiene una respuesta significativa
al test en mencin por lo que en estos
casos no es til para diferenciar EPOC de
asma.
-Test de rpta a broncodilatadores(BD)
inhalados
Se considera respuesta inmediata a los BD
un incremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12%
o 200 ml al valor absoluto del basal luego
de 15 minutos de administrar B2agonista


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Clasificacin

Tratamiento

1. Estadio 1 o leve
- VEF 1 > 80%
2. Estadio 2 o moderado
- VEF 1 entre 50-79%
3. Estadio 3 o grave
- VEF 1 entre 30-59%
4. Estadio 4 o muy grave
- VEF 1 <30%
VEF 1 > = 30% con
Insuficiencia Respiratoria
Crnica o Insuficiencia
cardiaca derecha

1. Estadio 1 o leve
- Agonistas beta-2 de accin
corta (nicos a demanda, tipo
salbutamol)
2. Estadio 2 o moderado -
Broncodilatadores de accin
prolongada (bromuro de
ipratropio) y rehabilitacin
respiratoria
3. Estadio 3 o severo
- Aadir corticoides inhalados
4. Estadio 4 o muy severo
- Oxigenoterapia a largo
plazo , ciruga


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Tratamiento
Cules son las medidas que
aumentan la supervivencia de
los pacientes con EPOC?
-Abandono del tabaco y
oxigenoterapia dominiciliaria,
cuando est indicado.
Antibioticoterapia
Cundo est indicada la
antibioticoterapia en EPOC?
Cules son los antibiticos
recomendados?

Cules son los grmenes
responsables de las
infecciones respiratorias en
EPOC?
- Aumento de: la disnea, la
expectoracin, y la purulencia del
esputo.
-Amoxicilina-clavulnico, macrlidos
y uoroquinolonas (levooxacino y
moxioxacino)
- H. inuenzae, S. pneumoniae y M.
catarrhalis

Oxigenoterapia
Cules son las indicaciones
de oxigenoterapia a largo
plazo en EPOC?
- Cuando en situacin estable:
PaO <55 mmHg o entre 55 y 60
mmHg si hay hipertensin pulmonar
(HTP), cor pulmonar, IC, arritmia
cardiaca, policitemia y reduccin del
intelecto.
Transplante pulmonar
Cundo est indicado el
transplante de pulmn en
EPOC?
Menores de 65 aos, con FEV1 < 25%,
PaO < 55 mmhg,
PaCO >55 mmHg y HTP


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ALGORITMO DE DIAGNSTICO DE EPOC

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