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86 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2008; 1 5( 1)

Efeitos do exerccio fsico durante a hemodilise em indivduos


com insuficincia renal crnica: uma reviso
Effects of physical exercise during hemodialysis in patients with chronic
renal insufficiency: a literature review
Regina Mrcia Faria de Moura
1
, Fernanda Camila Ribeiro Silva
2
, Glucia Marise Ribeiro
2
, Lidiane Aparecida de Sousa
3
1
Fisioterapeuta; doutoranda em
Cincias da Reabilitao na
UFMG (Universidade Federal
de Mina Gerais); Profa. do
Curso de Fisioterapia do
Centro Universitrio Newton
Paiva, Belo Horizonte, MG
2
Fisioterapeutas
3
Fisioterapeuta; doutoranda em
Infectologia e Medicina
Tropical na UFMG; Profa. Ms.
do Curso de Fisioterapia do
Centro Universitrio Newton
Paiva
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Regina Mrcia Faria de Moura
R. Nascimento Gurgel 21
ap.1503 Gutierrez
30430-340 Belo Horizonte MG
e-mail:
regimarcia@yahoo.com.br
APRESENTAO
nov. 2006
ACEITO PARA PUBLICAO
ago. 2007
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2008; 15(1): 86-91
RESUMO: As principais alteraes observadas em indivduos com insuficincia renal
crnica so anemia, hipertenso arterial sistmica e atrofia muscular, que levam
baixa capacidade aerbica e perda de fora muscular. Assim, parte do tratamento
desses indivduos consiste em programas de exerccio fsico. O objetivo desta
reviso da literatura foi documentar os efeitos agudos e as adaptaes crnicas,
cardiovasculares e musculares em indivduos no estgio final da doena renal,
submetidos a programas de exerccio fsico durante a hemodilise. Foram
selecionados artigos cientficos nas bases eletrnicas Medline, Lilacs e PEDro,
assim como no acervo de peridicos da biblioteca da Faculdade de Medicina da
UFMG. Foram analisados 13 artigos envolvendo exerccio fsico aerbico associado
ou no a fortalecimento muscular durante a hemodilise, variando quanto
intensidade, freqncia e durao da interveno. A maioria demonstrou que
exerccios fsicos realizados durante a hemodilise promovem efeitos benficos
na melhora da capacidade aerbica, fora muscular e no controle dos fatores de
risco cardiovasculares, auxiliando a remoo dos solutos durante a hemodilise.
Embora o tema seja ainda pouco explorado, a literatura disponvel evidencia
benefcios do exerccio durante a hemodilise sobre a capacidade aerbica e
fora muscular dos pacientes.
DESCRITORES: Dilise renal; Insuficincia renal crnica; Terapia por exerccio
ABSTRACT: Main alterations seen in patients with chronic renal insufficiency
are anemia, systemic arterial hypertension, and muscular atrophy, which lead
to low aerobic capacity and loss of muscle strength. Hence part of these patients
treatment consists in programs of physical exercise. The purpose of this literature
review was to assess muscle and cardiovascular acute effects and chronic
adaptations in end-stage renal disease patients submitted to physical exercise
during hemodialysis. After browsing through Medline, Lilacs and PEDro
databases, as well as searching for periodic articles at the UFMG Medicine
School library, 13 articles were selected, related to aerobic exercise associated
or not to muscle strengthening during hemodialysis. Studies varied as to exercise
intensity, frequency and duration. Most articles found that physical exercise
performed during hemodialysis favoured better aerobic capacity, muscle strength,
and control of cardiovascular risk factors, helping solute removal during
hemodialysis. Though the subject is scarcely studied, available literature shows
that exercises during hemodialysis are beneficial to patients aerobic capacity
and muscle strength.
KEY WORDS: Exercise therapy; Renal dialysis; Renal insufficiency, chronic
87 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2008; 1 5( 1)
INTRODUO
A insuficincia renal crnica (IRC)
considerada um dos principais pro-
blemas de sade no mundo, sendo
importante causa de morbidade e mor-
talidade, caracterizada por perdas len-
tas, progressivas e irreversveis das fun-
es renais
1-6
. Hipertenso arterial
sistmica (HAS), diabetes melito e his-
tria familiar de doena renal crnica
so os fatores de risco mais prevalentes
para desenvolvimento da IRC
3-5,7-10,11
.
Recentes dados do Ministrio da Sade
mostram que no Brasil a HAS e o dia-
betes correspondem a 26% e 18% das
causas de IRC, respectivamente
11
.
A prevalncia da IRC aumenta com
a idade e aproximadamente 17% dos
indivduos com idade acima de 60
anos apresentam maior probabilidade
de desenvolver a doena
3
. Sua inci-
dncia aumenta cerca de 8% ao ano
no Brasil e a prevalncia de indivduos
mantidos em dilise aumentou mais
de 100% nos ltimos 8 anos
7,4,12
. Atual-
mente, h aproximadamente 390 indi-
vduos/milho de habitantes em trata-
mento dialtico
12
.
Pacientes com IRC apresentam me-
nor capacidade fsica e funcional quan-
do comparados populao geral
18
.
Acredita-se que anormalidades mus-
culares e cardiovasculares, comuns
nesses indivduos, contribuam para a
ocorrncia dessas alteraes
10,19
. As
anormalidades estruturais e funcionais
dos msculos so caracterizadas por
miopatia urmica, que se manifesta
como atrofia e fraqueza muscular
10,13,19,20
.
As causas da miopatia no so bem
conhecidas. As possveis causas descri-
tas na literatura so anemia, miopatia
por desuso, alteraes no metabolismo
energtico incluindo metabolismo
alterado de carboidratos, diminuio
da utilizao de lipdios associada
deficincia de carnitina, decrscimo no
fluxo sanguneo muscular, neuropatia
perifrica e toxinas urmicas
10, 19, 22
.
Indivduos com IRC apresentam risco
aumentado para desenvolvimento de
doenas cardiovasculares
17,21, 23, 24
. De
acordo com Knap et al.
21
, esse risco
devido principalmente alta preva-
lncia de fatores como diabetes me-
lito, dislipidemias, sedentarismo e
HAS, sendo que esta ltima acom-
panha a IRC em 60% a 90% dos casos
8
.
Em virtude dessas alteraes, tm
sido propostos programas de exerccio
fsico que visam no somente o trata-
mento dos sinais clnicos da doena,
mas de suas repercusses na funo e
na qualidade de vida (QV), j que es-
ses indivduos tendem ao sedentarismo
e limitao funcional
14-16
.
H aproximadamente 30 anos vem
sendo discutida na literatura a utili-
zao de programas de exerccios
fsicos visando reabilitao fsica e
funcional de indivduos submetidos
hemodilise (HD)
3
. Os benefcios cita-
dos na literatura incluem melhora da
capacidade funcional, reduo dos
fatores de risco cardiovasculares,
melhora da tolerncia ao exerccio,
melhora da tolerncia glicose e de
problemas psicossociais
1,14,21,25,26
.
Apesar de a literatura evidenciar tais
resultados, a aplicao de programas
de exerccios durante HD na prtica
clnica ainda restrita
10,13, 15,16,27
.
O objetivo deste estudo foi realizar
uma reviso da literatura sobre os
efeitos agudos e adaptaes crnicas,
cardiovasculares e musculares, de indi-
vduos com IRC submetidos a progra-
mas de exerccio fsico durante HD.
METODOLOGIA
Foi realizada consulta s bases de
dados Medline, Lilacs, PEDro e busca
ativa no acervo de peridicos da
Biblioteca da Faculdade de Medicina
da UFMG em dezembro de 2006,
utilizando os seguintes critrios pr-
vios: data de publicao entre janeiro
de 1996 e dezembro de 2006; idiomas,
portugus e ingls; unitermos includos
no ttulo e/ou resumo hemodilise
(hemodialysis), estgio final da doena
renal (end-stage renal disease), exerccio
(exercise) e fora muscular (muscle
strength); estudos experimentais
relacionados IRC, HD e exerccio
fsico durante a HD.
Para a seleo dos artigos, inicial-
mente foi feita a leitura dos resumos,
verificando se continham as informa-
es que preenchiam os seguintes cri-
trios de incluso: estudos com partici-
pantes adultos (maiores de 18 anos)
em tratamento de HD por mais de trs
meses, em uso ou no de eritropoetina
(EPO); estudos que avaliaram os efeitos
de programas de exerccios constitu-
dos de treinamento aerbico e/ou
fortalecimento muscular durante HD.
Os estudos que, alm de participantes
em tratamento hemodialtico, tambm
envolviam participantes em tratamen-
to de dilise peritoneal, foram inclu-
dos, porm somente os resultados dos
participantes em HD foram conside-
rados. Os artigos da seleo final
foram includos e lidos na ntegra.
RESULTADOS
Foram analisados 13 artigos, dos
quais 11
18,23,29,30-37
avaliaram as adap-
taes crnicas ao exerccio e dois es-
tudos avaliaram os efeitos agudos
17,38
.
Apenas um estudo envolveu grupo de
participantes em HD e em dilise
peritoneal, porm os resultados foram
analisados separadamente
18
.
A HAS, diabetes melito e glomeru-
lonefrite foram as principais causas de
IRC citadas nos estudos
17,18,23, 29,30-38
. A
durao total de interveno variou de
seis semanas a quatro anos, sendo o
treinamento aerbico a modalidade de
exerccio mais utilizada. Os principais
dados referentes aos estudos selecio-
nados esto sintetizados no Quadro 1.
DISCUSSO
Os estudos selecionados so aqui
comentados segundo se refiram aos
efeitos agudos e adaptaes crnicas
de programa de exerccios fsicos
realizados durante a HD.
Efeitos agudos do exerccio fsico
Kong et al.
38
, em ensaio clnico
aleatorizado, demonstraram que 60
minutos de exerccio aerbico inter-
mitente durante a HD promoveram
aumento significativo da remoo de
Moura et al. Exerccio durante hemodilise: uma reviso
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120
89 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2008; 1 5( 1)
trs solutos uria, creatinina e po-
tssio no grupo interveno, melho-
rando a eficincia da HD e reduo
de sua durao em 30 minutos. O
possvel mecanismo do aumento
significativo da remoo dos solutos
a vasodilatao que ocorre na
musculatura esqueltica, propiciando
aumento na remoo de catablitos.
Os autores salientam que mais pesqui-
sas so necessrias para confirmar tais
achados.
Moore et al.
17
descreveram as res-
postas cardiovasculares ocorridas
durante o exerccio aerbico intermi-
tente realizado no incio, aps uma,
duas e trs horas de HD, totalizando
20 minutos de exerccio. Aps trs
horas de HD, as alteraes cardiovas-
culares ocorridas com o exerccio
foram hipotenso e taquicardia, limi-
tando a continuao do exerccio.
Uma possvel causa da hipotenso,
segundo os autores, que indivduos
com IRC apresentam maior ativao
do sistema nervoso simptico associa-
do a uma diminuio dos receptores
alfa-adrenrgicos, favorecendo ocor-
rncia da hipotenso durante a HD.
Outra possvel explicao para a hipo-
tenso que muitas vezes a remoo
do soluto durante a HD ultrapassa a
capacidade do organismo desses
indivduos urmicos de compensar a
perda excessiva de volume, por apre-
sentarem alterao do sistema nervoso
simptico. Segundo os autores, esses
mecanismos so pouco conhecidos,
sendo necessrios mais estudos para
elucid-los.
Em decorrncia dos efeitos dele-
trios induzidos pelo exerccio reali-
zado aps trs horas de HD, a maioria
dos estudos subseqentes conduziu os
programas de exerccios nas primeiras
duas e at trs horas de HD
30,33-38
.
Os efeitos agudos adversos decor-
rentes do exerccio fsico durante HD
citados nos estudos foram: dispnia,
fadiga, dor nas pernas, cimbras e hi-
poglicemia. Os autores no mencio-
naram em qual momento da sesso es-
sas alteraes ocorreram, nem suas
possveis causas
17,23,29,30,32,36
. Portanto, a
realizao de atividades fsicas duran-
te a HD deve incluir monitoramento
rigoroso de parmetros clnicos e
hemodinmicos dos pacientes.
Adaptaes crnicas
Embora tenham ocorrido grandes
avanos em relao ao tratamento da
IRC, o tratamento dialtico isolado no
assegura melhora fsica e funcional
desses indivduos. Portanto, a incorpo-
rao de exerccios fsicos a sua rotina
deve ser considerada
1
.
Sakkas et al.
18
investigaram os efei-
tos de seis meses de exerccios aer-
bicos durante a HD na morfologia do
msculo gastrocnmio de indivduos
com IRC. Foram evidenciados aps
treinamento aumento da rea de
seco transversa (46%) e reduo da
atrofia das fibras musculares tipo I
(51% para 15%), tipo IIA (58% para
21%) e tipo IIB (62% para 32%). Dife-
renas significativas tambm foram
encontradas com relao ao aumento
da capilarizao muscular.
Storer et al.
37
avaliaram os efeitos
do treinamento aerbico com inten-
sidade de 50% do consumo mximo
de oxignio, na fora muscular e na
performance fsica. Os autores de-
monstraram que houve melhora da
fora bem como do desempenho
(performance) fsico no grupo interven-
o, mesmo com baixa intensidade de
exerccio aerbico, realizado com
cicloergmetro de membros inferiores.
Esses resultados podem ser explicados
pela marcada fraqueza muscular e
pelo baixo condicionamento cardior-
respiratrio apresentado por esses
indivduos. Apesar da melhora apre-
sentada pelos participantes que reali-
zavam os exerccios, o consumo mxi-
mo de oxignio permaneceu 30%
abaixo daquele do grupo de indivduos
saudveis. Os autores afirmam que
possvel que o exerccio fsico em cur-
to prazo, com baixa intensidade, em
indivduos com marcada miopatia
urmica e outras comorbidades, no
seja suficiente para restabelecer fun-
o aerbica igual de indivduos sau-
dveis.
Depaul et al.
34
verificaram melhora
da fora muscular e capacidade aer-
bica no grupo interveno aps 12 se-
manas de tratamento. Os resultados dos
testes de fora muscular e de cami-
nhada de 6 minutos aproximaram-se
dos valores de indivduos saudveis,
porm essa melhora no foi sustentada
5 meses aps o tratamento. Oh-Park
et al.
30
, em estudo envolvendo treina-
mento aerbico associado ao fortaleci-
mento muscular, observaram melhora
significativa da fora muscular dos
extensores de joelho e da capacidade
aerbica. Nesse estudo, o fortaleci-
mento muscular foi mais bem aceito
pelos participantes do que o treina-
mento aerbico.
Estudos tm documentado efeitos de
programas de exerccios fsicos no con-
trole dos fatores de risco cardiovas-
culares
28,31,34,36
e diminuio do uso de
medicamentos anti-hipertensivos
29
.
Miller et al.
29
, em estudo controlado,
verificaram que exerccios aerbicos
durante a HD promoveram reduo do
uso de anti-hipertensivos de 54% no
grupo interveno e de 12,5% no gru-
po controle, aps 6 meses de treina-
mento. Corroborando esses resultados,
Parsons et al.
36
demonstraram bene-
fcios nas adaptaes do sistema
cardiovascular no grupo de participan-
tes em tratamento dialtico que rea-
lizou exerccios aerbicos, comparado
ao grupo controle. Os autores relatam
significativa reduo da presso ar-
terial no grupo interveno, porm no
mencionaram reduo da dosagem
dos anti-hipertensivos.
A avaliao da QV vem sendo in-
corporada aos desfechos de estudos
envolvendo pacientes com IRC
1
.
Painter et al.
32
, em estudo controlado
de 16 semanas de exerccio aerbico
individualizado, demonstraram que
houve aumento da distncia caminha-
da e velocidade da marcha, bem como
melhora da funo fsica avaliada pelo
questionrio Medical Outcomes Study
Short-form 36 (SF-36) no grupo inter-
veno, comparado ao grupo controle,
que no realizou exerccios. Oh-Park
et al.
30
tambm evidenciaram melhora
dos escores do componente mental do
SF-36 aps treinamento aerbico du-
rante HD.
Moura et al. Exerccio durante hemodilise: uma reviso
90 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2008; 1 5( 1)
REFERNCIAS
1 Cheema BSB, Singh MAF. Exercise training in
patients receiving maintenance hemodialysis: a
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retrizes para o tratamento da anemia
na doena renal crnica (2000, apud
Depaul et al.
34
), a eritropoetina (EPO)
tem sido amplamente utilizada em in-
divduos submetidos HD, com objeti-
vo de manter os nveis de hemoglobina
entre 11 e 12 g/dl. Estudos de Depaul et
al.
34
e Painter et al.
31
documentaram que
o uso de EPO combinado ao exerccio
promoveu melhora da tolerncia ao
exerccio, aumento do consumo de
oxignio e reduo da fadiga.
Konstantinidou et al.
34
compararam
os efeitos de trs modelos de treina-
mento: em dias de no-HD, durante a
HD, e domiciliar. A capacidade aer-
bica melhorou significativamente nos
trs modelos de treinamento. Os resul-
tados foram mais evidentes no treina-
mento em dias de no-HD quando com-
parados ao de dias de HD e domiciliar.
Nesse estudo a taxa de desistncia no
grupo que realizava os exerccios nos
dias de no HD foi de aproximada-
mente 24%, em razo das dificuldades
de transporte e falta de tempo, enquan-
to no grupo que realizava os exerccios
durante a HD foi de 17%.
Kouidi et al.
23
compararam dois pro-
gramas de exerccios: o grupo A fazia
exerccios nos dias de no-HD e o
grupo B, durante a HD. Os resultados
mostraram que houve melhora signifi-
cativa da capacidade aerbica e da
QV aps 1 ano e aps 4 anos de inter-
veno, nos dois grupos. O nmero de
desistncias foi maior no grupo A
(37,5%) comparado ao grupo B (21%).
Exerccios realizados durante a HD
mostraram ser de preferncia pelos mes-
mos motivos descritos por Konstantinidou
et al.
34
. Com base nos resultados desses
dois estudos
28,34
, pode-se inferir que as
duas formas de interveno promovem
benefcios, porm as desistncias e
dificuldades encontradas pelos indi-
vduos para fazer exerccio fsico nos
dias em que no vo hemodilise
so maiores.
Em apenas um estudo, de Moug et
al.
33
, verificou-se que, aps seis sema-
nas de interveno durante a HD, no
houve melhora estatisticamente signi-
ficativa da capacidade aerbica, nem
da fora muscular do quadrceps. Os
autores defendem que o treinamento
aerbico promove benefcios para os
indivduos com IRC, mas acreditam
que o curto perodo de interveno foi
o responsvel pelos achados.
CONCLUSO
Aps extensa reviso da literatura,
pode-se concluir que o exerccio fsico
realizado durante a hemodilise pro-
move benefcios fsicos e funcionais.
H diversidade quanto forma de apli-
cao desses programas em termos de
intensidade, freqncia e durao,
devendo estas ser adequadas s reali-
dades de cada servio e de cada
paciente. Por se tratar de um tema
ainda pouco explorado, mais estudos
so necessrios para confirmao
desses achados.
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