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- Fisiopatologia e Tratamento -

Por

As Feridas Crnicas so consideradas
uma nova Epidemia Escondida que
afecta grande parte da populao
mundial.

Organizao Mundial de Sade
Genve, Sussa, Maro de 2008


Frequncia aumentada

1 - Aumento do nmero de acidentes de viao:

Paraplegia

Tetraplegia
Traumatismos craneo-enceflicos
Portugal
(Diviso de Epidemiologia da Direco Geral de Sade)

1994 1996 1997

Taxa de incidncia * 151 131 131
* N de novos casos anuais / 100.000 habitantes

I ncapacidade - +3.700 /ano
I ncapacidade grave ----- 20 % .. 750/ano


Maria Emlia Santos,Liliana de Sousa, Alexandre Castro-Caldas,
Acta Mdica Portuguesa 2003; 16: 71-76


- Frequncia aumentada -

2 - Aumento do nmero de doentes idosos :

Homem Mulher
I dade mdia > 76 anos > 80 anos

Consequncias:
> lceras cutneas por doena arterial ou venosa
CUSTOS
lceras de Perna
U.S.A US $775 milhes US $1 bilio/ano *
U.K.. 168 milles 198 milhes (2005/6)**

* -Phillips TJ, Dover JS, J Am Acad Dermatol, 1991; 25: 965-87
** - Posnett J, Franks PJ. I n M Pownal (ed), Skin Breakdown the silent epidemic. Hull; The
Smith and Nephew Foundation, 2007

P Diabtico
U.S.A. US $ 30 bilies /ano (amputaes de membros inferiores)***

*** - Rodgers LC, Lavery LA, Armstrong DG, J Am Podiatr Med Assoc 2008;98(2)
CUSTOS

lceras de Presso

U.S.A US $1,3 bilies US $1,5 bilies/ano *

U.K.. 1,8 bilies 2,6 bilies/ano**


* - Morrison et al., 2004
** - Franks PJ., Posnett , 2004
Maior conhecimento do comportamento humano na doena.

Progressos tecnolgicos
Prolongamento da vida.
Salvar maior nmero de vtimas de acidentes.
Aumento do nmero de feridas crnicas
Consequncias
Custos exorbitantes.

Aumento da estadia hospitalar.
Conteno de custos
Altas Hospitalares precoces

Consequncias
Altas Hospitalares precoces
Aumento do nmero de doentes
em
tratamento externo
0
50
100
Consulta
Srie1
97,2 0,4 2,4
C sade Dermatol Cir Geral
lceras de Perna
Duro S, Neves J , Cunha R, Magalhes T, Videira R, Jornal Feridas, 5, 2004
6,4
92,9
0,7
0
50
100
Acamado Ambulatrio No
respondeu
Dependncia
lceras de perna
Duro S, Neves J , Cunha R, Magalhes T, Videira R, Jornal Feridas, 5, 2004
14,2
5,1
25,5
54
1,3
0
10
20
30
40
50
60
Dirio 1 x Semana 2 x Semana 3 x Semana No
respondeu
Periodicidade de execuo do penso
lceras de Perna
Duro S, Neves J , Cunha R, Magalhes T, Videira R, Jornal Feridas, 5, 2004
Definio

Qualquer ferida que no cicatrize em seis semanas
com teraputica correctamente orientada.
FERI DAS AGUDAS
Inflamao
Fase
Destructiva
Fase Proliferativa
Fase de maturao
0h
6

s
e
m
a
n
a
s

2
1


d
i
a

3


d
i
a

H
e
m
o
s
t
a
s
e

4h
6


d
i
a

1


d
i
a

Cicatrizao
Fase
catablica
Fase
inicial /aguda
Fase
anablica
Sistmica
4
Fase
destrutiva
Fase
proliferativa
Fase
de maturao
Local
Hemostase
Inflamao
Fase
1 2 3
FERI DA AGUDA
Cicatrizao
- Factores de alterao -
Locais
Hipoxia
Desidratao
Exsudao excessiva
Temperatura diminuda
Tecido necrtico
Material estranho
Hematoma
Traumatismo recorrente
I nfeco
Gerais
I dade
Doena respiratria
Doena cardiovascular
Diabetes
Arterites
Anemia
Desnutrio
Defesas imunolgicas
Quimioterapia
Radioterapia
Corticides
RESPOSTA METABLICA SISTMICA E LOCAL CONTNUA
Fisiopatologia
AGRESSO CONTNUA
Aspectos histolgicos

1 - Infiltrao por clulas mononucleares:
- Macrfagos
- Linfcitos
- Plasmcitos

2. Destruio tecidular;
3. Substituo por tecido conectivo
4. Proliferao de vasos sanguneos
5. Fibrose
1 - I nflamao activa persistente
2 Atraso na cicatrizao
Carga necrtica
Tecido
necrtico
Exsudato
Aumentado

-Fisiopatologia-
Falanga V, Grinnell F, Gilchrist B et al, J I nvest Dermatol 1994; 102:125-127
Matriz Extracelular
- Degradao -
Metaloproteinases

Produzidas por:
- Fibroblastos
- Macrfagos
- Neutrfilos
- Clulas sinoviais
- Clulas epiteliais

Secreo induzida por:
- PDGF
- FGF
- I L-1
- TNF

Degradao
do
Colagneo I
Aumento
do
colagneo III
Sntese de Colagneo
Metaloprotenases

-Fisiopatologia-
Carga necrtica

-Fisiopatologia-
Proliferao dos queratincitos;

Actividade dos fibroblastos;

Formao de clulas endoteliais
Exsudato
Aumentado
Fibroblastos senescentes
( > 15%)

Metaloprotenases
Inibidores das metaloprotenases

Bloqueio da aco dos factores
de crescimento
Carga necrtica
Tecido
necrtico

-Fisiopatologia-
I squemia tecidular local

Fadiga tecidular

Colonizao crtica - Biofilme.
Exsudato
Aumentado
Feridas infectadas
Conceitos

Contaminao Presena de microorganismos
superfcie de um objecto.

Colonizao Multiplicao de microorganismos
na superfcie da ferida.

Colonizao crtica / Infeco local Formao de Biofilme

Infeco sistmica I nvaso dos tecidos do leito da ferida por
microorganismos.
Bactrias
Capacidades
Deteco de mudanas de ambiente.
Resposta rpida s mudanas.
Combater as Defesas do Hospedeiro durante a Infeco.
Desenvolvimento de sinergias metablicas;
Quorum sensing;
Criao de Biofilmes;
Troca de material gentico sob a forma de Plasmdeos
Wilson JW, Schur MJ, LeBlanc CJ e col. Mechanism of bacterial pathogenicity
Postgrad Med J, 2002; 78:216-24
Biofilme - comunidade bacteriana
Superfcie
Zona ambiental
Zona mdia
Base
Clulas metabolicamente inactivas
viveis e no cultivveis
Clulas metabolicamente activas
Clulas metabolicamente muito activas
Presena de clulas plantnicas e ssseis
Zona de origem via cclica
Elevada resistncia a substncias txicas
Troca de material gentico
Resistncia a vrios antibiticos
Adaptado de Fonseca et al (2006)
Recent Res Devel Microbiol
O tratamento das feridas crnicas tem ser encarado
e desenvolvido de modo diferente do das feridas agudas.

Em todos os cuidadores, de qualquer grupo profissional,
h uma preocupao prtica focada no tratamento da
ferida, sem encarar o doente como pessoa.

Hollinworth H, Nurs Standard, 20(7):65-73, 2000a
Tratamento

Avaliao do estado geral do doente

Etiologia da ferida.

Avaliao da ferida.
Nvel
scio-econmico
I solamento
social
Sono
alterado
Ansiedade
Depresso
Dor
Excesso
de
exsudato
Mau odor
Medo
Estado
Nutricional
Coomorbilidades
Doente com Ferida


O nvel scio-econmico um factor predictivo
da evoluo da cicatrizao.


Um nvel profissional mais baixo associa-se
a pior cicatrizao.


Callam MJ, Harper Dr, Dale JJ, Ruckley CV,
Scott Med J 1988; 33 (6):358-60
A ansiedade e a depresso provocam :

Alteraes da funo imunitria;

Alteraes na regulao das Metaloprotenases
da Matriz Extracelular;

Alterao na expresso dos inibidores das Metaloprotenases.

Yang EV, Bane CM, Macallum RC, J Neuroimmunol 2002; 133(1-2): 144-50
Tratamento
Objectivos

Optimizar a resposta do Hospedeiro:

Tratar as comorbilidades.


Minimizar ou eliminar os factores de risco de infeco.


Optimizar o estado nutricional e a hidratao.


Procurar e tratar outros locais de infeco.
Tratamento

Avaliao do estado geral do doente.

Etiologia da ferida.

Avaliao da ferida.
FERIDAS
CRNICAS
lcera Arterial
lcera Venosa
P Diabtico
lcera de Presso
lcera Maligna
lcera por Filria
lcera ps-traumtica
Ferida ps-cirrgica
Tratamento

Avaliao do estado geral do doente

Etiologia da ferida.

Avaliao da ferida.
FERI DAS CRNI CAS
Tratamento
Avaliao da ferida.
pO
2
(30-40 mmHg )
Fibroblastos
Sntese de colagnio
Tecido de suporte
Tecido de granulao
Fisiologia da Cicatrizao das Feridas Agudas
Oxignio
Hiperbrico Local
Tratamento
1
2
3
Oxignio Hiperbrico Local
Oxignio Hiperbrico Local
T I M E
Tecido no vivel Desbridamento contnuo.

Infeco ou inflamao Remoo de focos de tpicos
e/ou sistmicos de infeco
Meio ambiente Aplicao de penso para manuteno e controlo
do meio hmido.

Epiderme Anlise das margens da epiderme e decidir a teraputica
adequada.
TRATAMENTO LOCAL
ACUMULAO CONT NUA de TECI DO DESVI TALI ZADO
1. Devido disfuno celular
2. Desequilbrio bioqumico
no leito das feridas crnicas
TECI DO DESVI TALI ZADO
DESBRI DAMENTO CONT NUO
ou
DESBRIDAMENTO DE MANUTENO

TRATAMENTO LOCAL
TECI DO DESVI TALI ZADO
Desbridamento cirrgico.
Desbridamento mecnico.
Desbridamento enzimtico.
Desbridamento autoltico.
Desbridamento biolgico
TRATAMENTO LOCAL
TRATAMENTO LOCAL
EXCESSO DE EXSUDATO
Controlo
Nas feridas crnicas limpas a limpeza deve fazer-se com a irrigao

com Soluo Fisiolgica tpida ou com gua Estril tpida.
TRATAMENTO LOCAL
EXCESSO DE EXSUDADO
Controlo
2. Aplicao de pensos altamente absorventes:

- Hidrofibras, Alginatos, Espumas de Poliuretano, Hidropolmeros.
EXCESSO DE EXSUDADO
Controlo
Hidropolmeros.
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As Feridas cuidam-se mantendo-as limpas,
mantendo o ambiente externo cuidado,
alimentando quem as tem e dando-lhes
carinho.

Florence Nightingale