CASO CLNICO DE SHOCK ANAFILCTICO G.R es un paciente de32 aos de edad, 65kg de peso, 1.68 m de estatura; procedente del provenir presenta un cuadro de infeccin periodontal. Ingresa a tpico en: ABEG, ABEN, ABEH,LOTEP; presenta desde hace dos das fiebre de 39 grados centgrados, razn por la cual se le administra feximetil pelicilito 1000000uvi luego de 45 minutos de habrsele administrado el medicamento presenta: diaforesis, vmitos, taquicardia, hipotensin severa 60/10ml. Hg, palidez, seguido de cianosis, espasmo bronquial y mucha dificultad para respirar; motivo por el cual es ingresado de inmediato en el servicio de trauma shock para la atencin por shock anafilctico. Puntos a desarrollar: 1. Realice un anlisis completo del caso clnico 2. Que es shock anafilctico y que sustancias lo pueden desencadenar 3. Realice la fisiopatologa del shock anafilctico 4. Signos y sntomas del shock anafilctico 5. Indique el tratamiento del shock anafilctico presentado en el caso clnico 6. Medidas necesarias a seguir en caso de una reaccin anafilactoide
Desarrollo
Realice un anlisis completo del caso clnico -Definicin de trminos:
1. Infeccin Periodontal
El trmino infeccin se emplea para referirse a la presencia y multiplicacin de microorganismos en el cuerpo (1). Las infecciones periodontales son un conjunto de enfermedades que, localizadas en la enca y las estructuras de soporte del diente (ligamento y hueso alveolar), estn producidas por ciertas bacterias provenientes de la placa subgingival. Las bacterias anaerobias gramnegativas ms importantes y prevalentes en el rea subgingival son el Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyro-monas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi) y Tannerella forsythensis (Tf). Estas bacterias tienen un importante papel en el comienzo y posterior desarrollo de la periodontitis participando en la formacin de la bolsa periodontal, destruccin del tejido conectivo y reabsorcin del hueso alveolar a travs de un mecanismo inmunopatognico. Una vez establecida la periodontitis, se forma un infiltrado inflamatorio constituido por diferentes tipos celulares como macrfagos y linfocitos, que producirn distintos subtipos de citoquinas, mediadores biolgicos responsables de la inmunopatologa de diversas enfermedades.
2. Fenoximetilpenicilina
Fenoximetilpenicilina
Nombre (IUPAC) sistemtico (2S,5R,6R)-3,3-dimethyl-7-oxo-6-[[2-(phenoxy)acetyl]amino] -4-thia-1-azabicyclo[3.2.0]heptane- 2-carboxylic acid Identificadores Nmero CAS 87-08-1 Cdigo ATC J01CE02 PubChem 6869 Datos qumicos
La Fenoximetilpenicilina es un antibitico betalactmico del grupo de las penicilinas, tambin conocida como penicilina V. Este medicamento es un tipo de antibitico usado para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio y piel, entre otras, especialmente aquellas producidas por estafilococos y estreptococos sensibles a la accin de penicilinas.
Frmula C 16 H 18 N 2 O 5 S
Peso mol. 350.39 g/mol Sinnimos Penicilina V Farmacocintica Biodisponibilidad 25% Unin proteica 80% Excrecin Renal. Datos clnicos Cat. embarazo B Estado legal ? Vas de adm. Oral. Aviso mdico
3. Diaforesis.
La diaforesis es el trmino mdico para referirse a una excesiva sudoracin, que puede ser normal (fisiolgica), resultado de la actividad fsica, una respuesta emocional, una temperatura ambiental alta, sntoma de una enfermedad subyacente o efectos crnicos de las anfetaminas (patolgica).
4. Taquicardia. Taquicardia es el incremento de la frecuencia cardiaca. Es la contraccin demasiado rpida de los ventrculos. Se considera cuando la frecuencia cardaca es superior a cien latidos por minuto en reposo. Las personas que padecen de taquicardia poseen una vida normal, ya que no es una enfermedad grave, aunque puede acortar la vida del corazn debido a su mayor trabajo. Esta enfermedad es ms comn en las mujeres que en los hombres. Este aceleramiento en el corazn puede ser causado por factores como tabaquismo, alcoholismo, drogas o funcionamiento deficitario de la glndula tiroides. Tambin es derivada en ocasiones dependiendo de las emociones, dolor, y pensamientos que tenga la persona.
5. Broncoespasmo En medicina se entiende por broncoespasmo el estrechamiento de la luz bronquial como consecuencia de la contraccin de la musculatura de los bronquios, lo que causa dificultades al respirar. 1 Tambin se puede definir como espasmos en los bronquios que impiden el paso del aire hacia los pulmones. Casi siempre se generan pitos o sibilancias, disnea, dolor en el trax o tos al inhalar aire. 2
Normalmente se controla mediante frmacos broncodilatadores, que cumplen la funcin de expandir los bronquios y permitir el paso del aire. Algunos de ellos son inhalables, mientras que otros son administrados por va intravenosa.
6. Hipotensin La presin arterial baja, o hipotensin, ocurre cuando la presin arterial durante y
despus de cada latido cardaco es mucho ms baja de lo usual, lo cual significa que el corazn, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciben suficiente sangre. 7. Cianosis:
Es la coloracin azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, 1 usualmente debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxgeno en los vasos sanguneos cerca de la superficie de la piel, 2 o de pigmentos hemoglobnicos anmalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hemates o glbulos rojos. Debido a que la cianosis depende de la cantidad y no de un porcentaje de hemoglobina desoxigenada, es mucho ms fcil hallarla en estados con aumento en el volumen de glbulos rojos (policitemia) que en aquellos casos con disminucin en la masa eritrocitaria (anemia). Puede ser difcil de detectar en los pacientes con piel muy pigmentada.
Qu es shock anafilctico y que sustancias lo pueden desencadenar?
Definicin del Shock Anafilctico:
Reaccin inmunitaria generalizada del organismo, una de las ms graves complicaciones y potencialmente mortales, se produce en una variedad de situaciones clnicas y es casi inevitable en la prctica mdica. Reaccin de hipersensibilidad inmediata producida por la estimulacin de IgE, cuyo resultado es un sndrome clnico con afeccin sistmica de gravedad variable. Un shock anafilctico (choque alrgico) es la forma ms grave en la que puede manifestarse una reaccin alrgica ya que puede poner en peligro la vida del paciente. El shock anafilctico lo desencadenan los alrgenos. Puede desencadenarse por la alergia al veneno de insectos, o a algn alimento o a determinados medicamentos, que provocan en el afectado una reaccin alrgica exagerada. El choque alrgico es muy peligroso y puede provocar una parada cardiorrespiratoria en poco tiempo.
Con base en el mecanismo de participacin inmunitaria las reacciones alrgicas se dividen en cuatro grandes categoras. En el ser humano las de tipo I, o anaflcticas, son mediadas por anticuerpos de tipo IgE. Se liberan algunos mediadores (hstamina, leucotrienos, prostaglandinas) que ocasionan vasodilatacin, edema y una reaccin inflamatoria. Los sitios preferentes en que ocurren estos tipos de reaccin son las vas gastrointestinales (alergias a alimentos); la piel (urticaria y dermatitis atpica); las vas respiratorias (rinitis y asma), y los vasos (choque anaflctico). Tales reacciones tienden a surgir rpidamente despus de la estimulacin con un antgeno al cual la persona se haya sensibilizado y reciben el nombre de reacciones de hipersensibilidad inmediata. (2) En la reaccin anafilatoide la respuesta no est mediada por la inmunoglobulina IgE, aunque involucra a los mastocitos y los basflos. La activacin de la respuesta inmune ocurre de forma directa, por disturbios en el metabolismo del cido araquidnico y por la participacin del sistema del complemento. Las manifestaciones clnicas de la anafilaxia y las reacciones anafilactoides son semejantes. Las reacciones graves se producen en su mayora minutos despus de la exposicin al antgeno, pero *pueden demorarse varias horas. Algunos pacientes experimentan una reaccin bifsica caracterizada por una recurrencia de los sntomas a las 4-8 horas. Unos pocos pacientes tienen una evolucin prolongada que exige varias horas de tratamiento continuo. Manifestaciones Prurito Urticaria Angioedema Dificultad respiratoria (por edema de laringe, laringospasmo o broncospasmo) Hipotensin Clicos abdominales Diarrea La causa de muerte ms comn es la obstruccin respiratoria, seguida por hipotensin. Las reacciones pueden ser desde muy graves y potencialmente letales hasta leves. Sin embargo, si permanecen sin tratamiento, todas pueden agravarse rpidamente. Una reaccin previa leve no predice otra igualmente leve con la nueva exposicin al frmaco agresor
Qu sustancias lo pueden desencadenar?
Existen una gran variedad de sustancias que pueden producir anafilaxia en nios que sean sensibles a ellas. Los desencadenantes ms comunes son: Algunos alimentos como por ejemplo: huevos, leche, mariscos, trigo, cacahuate y otros frutos secos. Si hay historia de alergias a alimentos en tu familia, tu hijo puede ser ms susceptible a ellas. Algunos frmacos de la familia de la penicilina (incluido el antibitico Amoxicilina) Picaduras de insectos o mordidas Ltex Preservativos y colorantes que se usan en los alimentos. O Alimentos: man, nueces, leche, huevo, pescados, mariscos, O frutas, ssamo, trigo. O Drogas: Penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas, AINES, tiamina, vitamina B12, insulina, tiopental, anestsicos locales, otras O Veneno de himenpteros (abeja, avispa, hormiga colorada) O Ltex O Inmunoterapia con alrgenos O Vacunas: ttanos, paperas, sarampin, gripe O Idioptica
Realice la fisiopatologa del shock anafilctico Las reacciones anafilcticas y el shock anafilctico resultan como consecuencia de la liberacin de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas), as como de molculas derivadas del metabolismo del acido araquidnico (prostaglandinas y leucotrienos). Las reacciones anafilcticas ocurren despus de una nueva exposicin a un antgeno para el que un individuo ha producido un anticuerpo especifico IgE. Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el shock anafilctico; La mayora de los signos y sntomas en las reacciones anafilcticas se atribuyen a la unin de la histamina con sus receptores. De otro lado, la estimulacin de los receptores H1 se asocia con la produccin de prurito, rinorrea, taquicardia y bronco espasmo y la estimulacin de los receptores H2participa en la aparicin de cefalea, edema e hipotensin. Como se menciono previamente, existen otros mediadores involucrados de manera importante en la fisiopatologa del shock anafilctico, entre ellos se encuentran los metabolitos del acido araquidnico incluyendo las prostaglandinas, principalmente la prostaglandina D2 y los leucotrienos (C4). La prostaglandina D2 interviene en el desarrollo del bronco espasmo y la vaso dilatacin.
Signos y sntomas del shock anafilctico Los signos y sntomas se presentan rpidamente, a menudo en cuestin de segundos o minutos, y pueden comprender los siguientes: Dolor abdominal Ruidos respiratorios anormales (chillones) Ansiedad Molestia u opresin en el pecho Tos Diarrea Dificultad respiratoria Dificultad para deglutir Mareo o vrtigo Urticaria, picazn Congestin nasal Nuseas y vmitos Palpitaciones Enrojecimiento de la piel Mala articulacin del lenguaje Hinchazn de cara, ojos y lengua Prdida del conocimiento Sibilancias SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS O Oral: prurito en los labios, la lengua y el paladar; edema en los labios o la lengua, sabor metlico. O Cutneo: prurito, urticaria, rubor, angioedema, exantema morbiliforme, piloereccin. O Gastrointestinal: nusea, dolor abdominal (clico), vmito y diarrea. O Respiratorio: (rgano de choque ms importante): larngeo, prurito y sensacin de opresin en la garganta; disfagia, disfona y tos seca, sensacin de prurito en los canales auditivos externos, disnea, opresin torcica, sibilancias en la nariz, prurito, congestin, rinorrea y estornudos. O Cardiovascular: sncope, dolor torcico, arritmias, ipotensin. O Otros: prurito ocular, eritema y edema, eritema conjuntival, lumbalgia y contracciones uterinas en la mujer.
GRADO
SNTOMAS SIGNOS
I
Urticaria, eritemas y otras manifestaciones en piel. II
Alteraciones gastrointestinales, problemas respiratorios : edema en vas areas, hipotensin leve a moderada (promedio de presin 60 a 70 mm Hg)
III Hipotensin severa (Promedio de presin 40 a 60 mm Hg)
IV
Arresto respiratorio o cardaco
V
Reaccin fatal
Indique el tratamiento del shock anafilctico presentado en el caso clnico
En primer lugar se debe realizar ABC Asegurar va area, de ser necesario intubacin o cricotoma (en lo posible un cirujano). Colocar oxigeno con mscara con reservorio. Posicionar al paciente en decbito supino y trendelenburg. Colocar uno o dos accesos venosos.
ADRENALINA
O droga de primera eleccin. O cuanto ms temprano en el desarrollo del cuadro se indica mejor pronstico. O no debe demorarse para administrar otras drogas. O dosis: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) sin diluir, mximo entre 0,3(nios) a 0,5 mg (adultos)
Administrar de forma intramuscular, de preferencia en la cara antero-lateral externa (vasto externo) del muslo. Tal como lo muestra la figura.
ANTIHISTAMNICOS O Su uso es controversial. O No existe evidencia ni estudios que comprueben su eficacia. O Sin embargo en todas las guas de tratamiento los recomiendan como drogas de segunda lnea. O Su administracin no debe demorar la indicacin de adrenalina.
Medidas necesarias a seguir en caso de una reaccin anafilactoide
Calmar al paciente, explicarle que tiene una reaccin alrgica, pedir el consentimiento para ayudarlo. Llamar a soporte de paramdicos. Puede utilizar el servicio 911 para lograr un apoyo en lnea mientras llega personal de soporte. Colocar al paciente en posicin de seguridad de cubito supino. Si hay hipotensin, se deben elevar las extremidades inferiores o piernas hasta que los fluidos retornen la presin sangunea. Si hay vmito, se debe colocar el paciente con la cabeza de lado. Se debe asegurar que la va area est libre (dentadura postiza, vmito, otros). Retirar las prendas que opriman (faja, corbata). Se deben observar los signos y sntomas que presente el paciente como lo son: prurito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria, hipotensin, clicos abdominales, diarrea y otros que se evidencien. Reacciones leves en piel; aplicacin de antihistamnicos: difenidramina, 25 a 50 mg intramuscular si la reaccin es sbita, oral si la reaccin se desarrolla lentamente, y aplicacin de corticoides (los corticosteroides a utilizar no deben ser de depsito). En caso de bronco espasmo: aplicacin de adrenalina segn cuadro N2. En caso de brocoespasmo leve se pueden utilizar beta estimulantes administrando 2 estimulantes (salbutamol) va inhalatoria. La dosis recomendada es en adultos y nios mayores de 5 aos, 2 inhalaciones cada 10 20 minutos hasta 1 hora. (7) En caso de bronco espasmo: aplicacin de adrenalina. Monitorear los signos vitales. Esperar hasta que la reaccin haya terminado y estar pendientes a que esta reaccin no sea el inicio de una anafilaxis severa.
CONCLUSIONES: O la anafilaxia es una reaccin aguda y sistmica que pone en peligro la vida. O cuanto ms rpido se provoca ms potencialmente fatal puede ser. O el reconocimiento precoz de los signos y sntomas es crucial, y ante la sospecha lo mejor es administrar adrenalina. O la adrenalina y el oxigeno son los dos pasos ms eficaces en el tratamiento.
Referencias Bibliogrficas: O http://www.medigraphic.com/pdfs/revalemex/ram- 2007/ram072b.pdf O http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2012/medint/ppt/fusti% C3%B1ana.pdf O http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/Guias/Trauma-ojos- orl/shock_anafilactico.pdf