Es un documento que permite al mdico formular un diagnostico, establecer un pronstico e
instituir un tratamiento. EXPLORACIN FSICA Realizar una exploracin general sistemtica y cuidadosa que comprenda as tambin signos vitales. LOS DATOS MS IMPORTANTES POR OBTENER, MEDIANTE EXPLORACIN ABDOMINAL: En el producto: situacin, posicin, presentacin, altura de la presentacin, auscultacin del corazn fetal En el tero: Altura del fondo uterino. Tono muscular del tero. Frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones uterinas. Cantidad de lquido amnitico. Presentacin: solo existen dos presentaciones: ceflica y plvica
ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA
SECCIN DE LA HISTORIA CLNICA
Fecha de identificacin
Antecedentes hereditarios y familiares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes alrgicos
Antecedentes ginecoobstetricos
DATOS POR INVESTIGAR
Nombre Domicilio Telfono
Edad del paciente Estado social
Ocupacin
Enfermedades como: Diabetes, hipertensin, cardiopata, malformaciones congnitas, generalidad, etc.
Tuberculosis en la paciente o en algn pariente cercano
Alimentacin inadecuada
Tabaquismo Habitacin e higiene Alcoholismo y taxonomas Enfermedades eruptivas de la infancia (rubeola, varicela).
Operaciones directas en tero: cesrea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc
A medicamentos o alimentos, reacciones postransfuncionales Menarca: frecuencia, duracin, ritmo, cantidad, sntomas asociados Edad del inicio de las relaciones secuales Control de fertilidad
IMPORTANCIA CLNICA
Localizacin de la paciente ,familiar responsable y conocimiento del estado socioeconmico y cultural de la familia
Aspecto psicolgico importante en madres solteras o viudas con embarazo
Relacin con el embarazo con riesgos profesionales como radiaciones, contaminacin por sustancias qumicas, etc.
Repercusin en el estado general de la madre y del feto in tero Conocer oportunamente la patologa que pueda alterar la evolucin normal del embarazo
Para prevenir el riesgo de ruptura uritrina espontanea o durante el trabajo de parto Procesos adherenciales un embarazo ectpico Para evitar posibles distocia vaginal Por la existencia de adherencia intraabdominal
Para evitar proporcionar alrgenos
Son antecedentes muy importantes, para contar con una relacin de eventos obsttricos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica general
Inspeccin abdominal
Medicin del fondo uterino
Auscultacin
Tacto vaginal
Conclusiones diagnosticas Pronostico
Control de fertilidad Anlisis de la evolucin de cada embarazo.
Fecha de la ultima menstruacin
Interrogatorio espontaneo y dirigido para conocer los sntomas y signos del embarazo
Explorar en forma sistematizada los diferentes segmentos para detectar la presencia de signos que indican alguna patologa asociada al embarazo
Altura del fondo uterino en relacin con la sntesis pbica
Caracteres de la frecuencia cardiaca fetal Condiciones de la crvix de las membranas ovulares, presentacin y altura de la misma Conocer el estado de salud materna La edad del embarazo en semanas La evolucin del embarazo Los padecimientos coincidentes con la gestacin Conocer los factores de riesgo para la madre y su hijo.
Permite sospechar la edad actual del embarazo y la fecha probable del parto Regla de Naegele para calcular la fecha probable de parto: primer da de la fecha de la ultima menstruacin, mas siete das, menos 3 meses, ms un ao Duracin del embarazo: 280 das o 40 semanas o nueve meses Permite sospechar el diagnostico del embarazo y detectar complicaciones del mismo en forma oportuna
Permite conocer algunos sntomas asociados de importancia Se correlaciona este dato con la fecha de amenorrea.
Se realiza una valoracin plvica o vigilancia de la envolcion del trabajo de parto
permita tomar las medidas necesarias o convenientes Hacerlos del conocimiento de la paciente y sus familiares