BlOMEOlCA

Vol. 1, No. 2 - 1981

ENFERMEDAD GONOCOCI CA
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS POR EL CDC. 1979*
Nota: Se recomienda a los mdicos no menos efectivo que los dems recomenda-
emplear los ontibiticos en dosis menores de dos.
los indicadas. El principal cambio sobre el
esquema de tratamiento publicado en 1. 974
Los pacientes alrgicos a la penicilina o al
consiste en que ahora se cuento con cuatro
probenecid deben ser tratados con tetraci-
esquemas teraputicos que pueden ser clina por va oral, en la forma indicada
empleodos en el tratamiento de la enferme-
antes. ~~i~~ no tolere la tetracicyina puede
dad gonoccica no complicado.
recibir clorhidrato de es~ect i nomi ci na. en
una sola dosis de 2,Og. en inyeccin intra-
ENFERMEDAD GONOCOCICA NO muscular.
COMPLICADA EN EL HOMBRE Y LA MUJER
Consideraciones Especiales
Esquemas Teraputicos de Eleccin
Penicilina G. Procaina Acuosa:
Los tratamientos con una sola dosis son
preferibles en aquellos pacientes en los
cuales se dude que completarn el esquema
4 8 millones de unidades, inyectadas por de mltiple dosis de la tetraciclina, En los
va intramuscular en 2 sitios diferentes; ms
1. 0 g. de probenecid, por va oral; o,
hombres con infeccin anorectal debe prefe-
rirse la penicilina G. procaina.
Clorhidrato de Tetraciclina:
La infeccin larnaea es difcil de t rat ar.
(Por el hecho de que algunos alimentos u
Las m& frecuentes causas de falla comuni-
otros productos de consumo ordinario pue-
cadas se refieren a la ampicilina y a la
dan interferir en su absorcin. la tetracicli-
espectinomicina.
na por va oral debe ser suministrada una
En algunos los tratamientos con
hora antes o dos despus de l as comidas]. tetraciclina en el hombre han desembocado
0, 5. , por va oral, cuatro veces al da. por
cinco das (dosis total 10,O g.). Las otras
en uretritis postgonoccica. Tanto en el
tetraciclinas no son ms efectivas que la
hombre como en la mujer deben eliminarse
forma clorhidrato. Cualquier tetraciclina es
l as infecciones concomitantes por
inefectiva si se suministra en una sola dosis;
Chlomydia.
o,
Los pacientes con una sifilis en incubacin
Ampicilina o Amoxicilina:
[seronegativos y sin signos clnicos de sfilis)
pueden cur ar se con cualquiera de los
esquemas trazados, excepto el de la especti-
Ampicilina 3.5 g. o amoxicilina 3. 0 g., nomicina. A todo paciente debe hacersele en
ambas con 1. 0 g. de probenecid oral. Existen el momento del diagnstico una prueba
evidencias de que este tratamiento es algo serolgica par a sfilis.
. d e : . . MOKRI DI . I . Y A N D Y NOS pacientes con enfermedad gonoccica,
W> ; E KL Y R E P O R I . . . J~~~~~~ , u . ~ < , ~ < ~ j vol . 2~ qua tambin tengan sfilis o hayan sido
No. 2 . c o n a ut o r i z a c i n d e l C.(.. ~ t ~ o i i i : ~ , U S A . contactos de pacientes sifilticos, deben
ENFERMEDAD GONOCOCICA
recibir, en forma adicional, el tratamiento NEISSERIA GONORRHOEAE PRODUCTORA
apropiado para su estado sifiltico. DE PENICILINASA
Trotamiento a los Compaeros Sexuales
Los hombres y las mujeres que hayan
estado expuestos a N. gonorrhoeae deben
ser examinados, estudiado su caso por
cultivo, y tratados de inmediato con cual-
quiera de los esquemas vistos.
Seguimiento
Para efecto del control de los pacientes
deben cultivarse muestras tomadas de los
Los pacientes con una enfermedad gono-
ccica no complicada, producida por una
Neisseria productora de penicilinasa, deben
recibir, al igual que sus contactos, una sola
inyeccin intramuscular de 2,O g. de especti-
nomicina. Debido a que N. gonorrhoeae rara
vez es resistente a la espectinomicina, puede
considerarse que las aducidas fallas en el
tratamiento son ms bien reinfecciones y por
tanto, los pacientes con cultivos positivos
despus del tratamiento deben recibir de
nuevo el antibitico, en l a dosis indicada.
sitios infectados, entre 3 y 7 das despus de
completado el tratamiento. D~ toda mujer
Una cepa de Neisseria penicilinasa posi-
tratada por enfermedad gonoccica deben
tiva, resistente a la espectinomicina, puede
hacerse adems, cultivos de muestras toma- Ser tratada con 2,Og. de cefoxitina, en una
rlnp rl-I ~ ~ " ~ 1 ~ i ~ ~ l sola dosis por inyeccin intramuscular,
--u ---A.
acompaada-de 1,O g. de probenecid por va
oral.
Fallas en el Tratamiento
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
Los pacientes en los que falle la terapu-
tica con penicilina, ampicilina, amoxicilina o
corno parte integral del cuidado prenatal,
tetraciclina, pueden ser tratados con 2.0 g. a toda mujer gestante, en su primera
de espectinomicina, por va intramuscular. consulta, se le debe hacer un cultivo de
La mayora de las infecciones recurrentes
que se presentan despus de los tratamien-
tos con los esquemas recomendados son
debidas a reinfecciones e indican la necesi-
dad de intensificar el seguimiento de los
contactos y la educacin del paciente.
Debido a que una de las causas para las
fallas en los tratamientos est en las
infecciones por Neisseria gonorrhoeae
productora de penicilinosa (B. lactamasa),
los aislamientos que se hagan despus del
tratamiento deben probarse para la produc-
cin de penicilinasa.
No se Recomienda
An cuando las formas de penicilina de
accin prolongada [como la penicilina G.
benzatgica) son efectivas en e tratamiento
de la sfilis, no tienen lugar en el tratamiento
de la enfermedad gonoccica. Las prepara-
ciones de penicilina para consumo oral,
como la penicilina V, no se recomiendan
para el tratamiento de la infeccin gonocci-
ca.
endocervix para investigacin de N.
gonorrhoeae. En las mujeres con alto riesgo
de infeccin gonoccica se har un segundo
cultiva en el tercer trimestre del embarazo.
Las drogas de eleccin son la penicilina G.
procaina acuosa, la ampicilina o la amoxici-
lina, cada una con probenecid como se
indic antes. Las mujeres con alerga a la
penicilina o al probenecid pueden ser
tratadas con espectinomicina.
Para el tratamiento de salpingitis agudas o
de infeccin gonoccica diseminada durante
la preez, se seguir el esquema indicado
adelante para estas entidades. La tetracicli-
na no debe ser empleada en la mujer
embarazada por los posibles efectos txicos
del frmaco sobre la madre o el feto.
SALPINGITIS AGUDA
(ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA)
Realmente no existe un criterio clnico
para distinguir entre una salpingitis gano-
ccica y una no gonoccica, por ello son
ENFERMEDAD GONOCOCICA
indispensables los cultivos de endocervix
para N. gonorrhoeae. La terapia debe
iniciarse de inmediato.
Hospitalizacin
La hospitalizacin debe ser considerada
frente a las siguientes situaciones: diagns-
tico incierto. en cuyo caso debe excluirse la
emergencia quirrgica por apendicitis o por
embarazo ectpico; sospecha de absceso
plvico; enfermedad severa; preez; inhabi-
lidad de la paciente para seguir o tolerar un
tratamiento ambulatorio; o falla en el trata-
miento ambulatorio.
Agentes Antimicrobianos
Pacientes ambulatorias:
Tetraciclina: Suministrada 1 hora antes o
2 despus de las comidas. 0.5 g. por va oral.
cuatro veces al da, por diez das. No se debe
usar durante el embarazo; o,
Penicilina G Procana Acuosa, 4,8 millones
de unidades, intramusculares, ampicilina
3,5g., o amoxicilina 3,O g., cada una con
probenecid 1.0 g. Cualquiera de estos tres
esquemas debe ser usado seguido por
ampicilina 0.5 g., o amoxicilina 0,5 g., por va
oral, cuatro veces al da, durante 10 das.
Pacientes Hospitalizadas:
Penicilina G. Cristalina Acuosa: 20 millo-
nes de unidades por da, va endovenosa,
hasta conseguir la mejora, y luego 0,5 g. de
ampicilina por va oral, cuatro veces al da,
hasta completar 10 das de tratamiento; o,
Tetraciclina: 0.25 g. por va endovenosa,
cuatro veces al da, basta conseguir la
mejora, seguidos de 0.5 g., por va oral,
cuatro veces al da, hasta completar 10 das
de tratamiento. Este esquema no debe
emplearse en la embarazada. Si la funcin
renal decae se hace necesario ajustar la
> . . : L - . - - : < ~ ~
frecuente encontrarse con el uso de otros
antibiticos acompaando a la ampicilina.
Consideraciones Especiales
Las fallas en la mejora de los pacientes
que siguen estos esquemas no indican la
necesidad de adicionar otros antibiticos,
pero s que se requiere un replanteamiento
clnico.
Los aparatos intrauterinos representan un
factor de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad inflamatoria plvica. No se
conoce el efecto que pueda tener el retiro de
estos adminculos sobre el tratamiento anti-
microbiano de la salpingitis aguda o sobre el
riesgo de salpingitis recurrentes.
Un adecuado tratamiento de la mujer con
salpingitis aguda debe ir acompaado del
examen y del adecuado tratamiento del
compaero sexual dada la alta prevalencia
de infecciones uretrales asintomticas. El no
tratamiento de los compaeros es causa de
las salpingitis gonoccicas recurrentes.
Es esencial el seguimiento de las pacientes
con salpingitis aguda, durante y despus del
tratamiento. A toda paciente se le debe
hacer un cultivo para N. gonorrhoeae
despus de haber sido tratada.
EPIDIDIMITIS AGUDA
La epididimitis aguda puede ser causada
por N. gonorrhoeae, Clamydia, u otro orga-
nismo. Si se demuestra N. gonorrhoeae en la
secrecin uretral, por extendido y coloracin
de Gram. o Dor cultivo. el tratamiento debe
ser peniciiha G. ~r bcai na Acuosa, 4,8
millones de unidades, ampicilina 3.5 G., o
amoxicilina 3.0 g., cada una de ellas con
probenecid 1.0 g.; seguidas de ampicilina 0,5
o amoxicilina 0,5 g., cuatro veces al da, por
va oral, durante diez das; o, Tetraciclina,
suministrada una hora antes o 2 despus de
las comidas, a razn de 0.5 R., por va oral,
uusu1caiion.
cuatro veces al da, durante-10-das.
Como no ha sido establecido el tratamiento Si no se demuestra el gonococo, puede
optimo para las pacientes hospitalizadas, es emplearse este esquema de tetraciclina.
75
ENFERMEDAD GONOCOCICA
INFECCION GONOCOCICA DISEMINADA
Esquema de Trotomiento
Hay varios esquemas igualmente efectivos
para el tratamiento del sndrome de artritis-
dermatitis. Entre ellos, los siguientes:
Ampicilina 3.5 g. o amoxicilina 3,O g., por
va oral, calquiera de las dos con prohenecid
1.0 g.; seguidas de 0.5 g. de ampicilina o
amoxiciliua orales, cuatro veces al da. por
siete das; o,
El drenaje abierto de l as articulaciones
est indicado solamente par a l a cadera. No
es necesaria l a inyeccin intra-articular de
antihiticos.
Meningitis y Endocarditis
Tanto la meningitis como l a endocarditis
producidas por N. gonorrhoeoe requieren de
altas dosis de penicilina por va endovenosa.
En pacientes con endocarditis, alrgicos a la
penicilina. habr de hacerse l a desensibili-
zacin previa y de toda forma la aplicacin
de la penicilina. En pacientes con meningitis.
alrgicos a l a penicilina, puede emplearse el
cloranfenicol.
Tetraciclina
INFECCION GONOCOCICA EN
Una hora antes o dos despus de l as
PACIENTES PEDIATRICOS
comidas 0,5 g., por va oral. cuatro veces al
da, durante siete das, La tetraciclina no
En l a infeccin gonoccica de los nios que
debe usarse en el tratamiento de las han pasado del perodo de recin nacidos se
gonoccias complicadas, en las embaraza- debe pensar en 10s abusos sexuales. Antes
das. o,
de instaurar un tratamiento s e requiere
hacer cultivos genitales, anales y farngeos.
espectinomicina
Se har n los cultivos pertinentes de los
individuos que han estado en contacto con el
2,O g. , por va intramuscular, dos veces al
nio.
da, por - t r es das. Es el tratamiento de
eleccin en los casos de N. gonorrhoeae
PREVENCION DE LA OFTALMIA
penicilinasa positiva. o, GONOCOCICA
Eritromicina
0.5 g., por va oral, 4 veces al da, por 7
das; o.
Penicilina G. Procaina Acuosa
10 millones de unidades por va endoveno-
sa, diariamente hasta lograr la mejora, y
luego 0.5g. de ampicilina, cuatro veces al
da. hasta completar 7 das de tratamiento
con antibiticos.
Considerociones Especiales
Est indicada la hospitalizacin en pacien-
tes en los cuales no se pueda confiar, o con
diagnstico dudoso, o que presenten colec-
ciones purulentas de l as articulaciones, o
cualquier otra complicacin.
Cuando as lo demenden la legislacin
estatal o l as consideraciones epidemiolgi-
cas en una localidad, una conducta efectiva
y aceptable par a la profilaxis de la oftalma
purulenta incluye el uso de unguentos o
gotas que contengan tetraciclina o eritromi-
cina, o una solucin de nitrato de plata al
1%.
Consideraciones Especiales
No se recomienda l a hacitracina. Se
desconoce el valor de l as irrigacioues
aplicadas luego del empleo del nitrato de
piata.
CONDUCTA CON LOS NIOS NACIDOS EE
MADRE CON ENFERMEDAD GONOCOCICA
Los nios nacidos de madre con enferme-
dad gonoccica tienen un alto riesgu de
ENFERMEDAD GONOCOCICA
infeccin, por lo cual deben ser tratados de
inmediato con una sola dosis de penicilina G.
cristalina acuosa inyectada intravenosa o
intramuscularmente, 50.000 unidades en
nios nacidos a trmino o 20.000 unidades en
nios nacidos con peso bajo. El tratamiento
tpico para la oftalma neonatal no es el
indicado. La enfermedad clnica requiere
tratamiento adicional.
ENFERMEDAD NEONATAL
Enfermedod no complicada
Los casos de vulvovaginitis, uretritis,
proctitis o faringitis, no complicados, pueden
recibir, por una sola vez, amoxicilina 50
mg/kg., por va oral, con probenecid 25
mg/kg. [mximo 1.0 g.); o, penicilina G.
procaina Acuosa, 100.000 idades /kg., por
va intramuscular, ms pro necid, 25 mg/
kg. (mximo 1.0 g.).
% .
Consideraciones Especiales
Oftalma Gonoccica
La teraputica estrognica, tpica o sis-
temtica, no es benfica en la vulvovaginitis.
Los pacientes deben hospitalizarse y ais-
La penicilina de accin prolongada, como la
larse hasta por lo menos 24 horas despus de
pencilina G. benzatnica, no es efectiva.
iniciado el tratamiento por cuanto la oftal- Todos los pacientes deben seguirse por
ma gonoccica no tratada es altamente cultivos y las fuentes de infeccin deben ser
contagiosa. identificadas, examinadas y tratadas.
Debe anlicarse nenicilina G. Cristalina
OftalmiO Gonoc6cic0
Acuosa a razn de '50.000 unidades por kilo
de peso y por da, en dosis intravenosas
La oftalma en los nios se trata como en el
diarias, durante 7 das. Se pueden emplear
recin nacido pero, aumentando la dosis
las irrigaciones oculares con solucin salina.
endovenosa de penicilina a 100.000 unidades
Las ~r e ~a r a c i o n e s tnicas de antibiticos no
kg/da.
L . ~-~~~ ~~
son suficientes por s mismas; se pueden
emplear cuando se est siguiendo ya el
tratamiento apropiado con antibiticos.
Infeccin complicodo
Los pacientes con artritis o septicemia
deben hospitalizarse y tratarse con penici-
lina G. Cristalina Acuosa, en cantidades de
70.000 a 100.000 unidades/kilogramo/da,
va endovenosa, en 2 o 3 aplicaciones
diarias, por 7 das. La Meningitis se tratar
con penicilina G. Cristalina Acuosa a razn
de 100.000 unidades /kilogramo/da, en 3 a 4
dosis diarias administradas por va endove-
nosa y en forma continua, al menos por 10
das.
ENFERMEDAD EN LA INFANCIA
Los nios con un peso de 45 kg. o ms,
Infecciones Complicados
Los pacientes con peritonitis o con artritis
requieren de hospitalizacin y de tratamien-
to con penicilina G. Cristalina Acuosa. a
razn de 100.000 unidades/kg/da, va endo-
venosa, por 7 das. En meningitis se reco-
miendan 250.000 unidades/kg./da de peni-
cilina G. Cristalina Acuosa, en 6 dosis.
endovenosas por da, durante no menos de
10 das.
Alrgia o la Penicilina
Los nios alrgicos a las penicilinas
pueden ser tratados con 40 mg/kg. de espec-
tinomicina por va intramuscular. Los mayo-
res de 8 aiios se pueden t rat ar con 40
mg/kg/da de tetraciclina oral, divididos en
4 dosis diarias, por cinco das. Para el
tratamiento de enfermedades con complica-
cin la alternativa est en el uso de los
deben racil~ir e1 e!squem;i p;ira los adultos: esquemas recomendados para el adiilto,
los (le riieii~~r [leso S(, tr:it;ir;iii as:
adaptando la dosificacir. al nio.