Servicio de Ginecologa y Obstetricia del HUCA Jefe de Servicio: Dr. Secundino Villaverde Creacin Junio 2010 Actualizacin Abril 2011
Autor: Yolanda Ruano Rodrguez Colaboradores: Ana Isabel Escudero Gomis Jos G. Adanez
CLASIFICACIN ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Y DEFINICIONES 1-3
HTA CRNICA: HTA previa al embarazo, que aparece antes de la semana 20 que persiste despus de 12 semanas postparto
HTA GESTACIONAL: HTA sin proteinuria despus de la semana 20, que desaparece en las primeras 12 semanas postparto
PREECLAMPSIA: HTA y proteinuria despus de la semana 20 y sin HTA previa
ECLAMPSIA: Convulsiones tnico clnicas en preeclampsia severa, no atribuibles a otra causa
HTA CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAADIDA: HTA preexistente que desarrolla proteinuria despus de la semana 20
HTA: TAS 140 y/o TAD 90 en 2 ocasiones separadas al menos 6h, sentada reclinada 45 y el brazo a la altura del corazn, habiendo permanecido en esta posicin al menos 5 minutos antes de la medicin
Proteinuria: 300 mg en orina de 24h y/o 2+ prot. en multistick en 2 muestras de orina separadas al menos 4h o cociente proteinas/creatinina >30 >30mg/dl proteinuria en muestra aislada en ausencia de ITU confirmada por urinocultivo. Se recomienda que el diagnstico se base en la determinacin en orina de 24h. CLASIFICACIN PREECLAMPSIA 1-5
P. LEVE:
TAS < 160 y TAD< 110 Proteinuria 24h < 5g Ningn otro criterio de P. Grave est presente
P. GRAVE SI AL MENOS 1 DE:
TA 160 y/o 110 Proteinuria 24h 5g (3+ en multistick). Por encima de 5g, el grado de proteinuria no se relaciona con la gravedad ni los resultados materno-fetales Oliguria 500 ml/ da Creatinina > 1,2 mg/dl y/o urea > 40 mg/dl Plaquetas < 100.000/l GOT y/o GPT > 62 UI/l > doble del lmite alto de la normalidad Hemlisis: bilirrubina > 1,2 mg/dl; LDH > 600 U/l; presencia de esquistocitos Prdromos de eclampsia: o Clnica neurolgica: hiperreflexia, cefalea intensa, alteraciones visuales, estupor o Dolor epigstrico / hipocondrio dcho o Nauseas / vmitos Cianosis / edema de pulmn / ACV CIR
CRITERIOS PARA MANEJO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA LEVE 3,6,7
La paciente debe cumplir correctamente los controles TA 150 / 100 Hemograma y bioqumica normales Paciente asintomtica Pruebas de bienestar fetal correctas y crecimiento adecuado Proteinuria 24 h 1 g (1000 mg)
CONTROLES AMBULATORIOS P. LEVE
MATERNOS Consulta 1-2 veces / semana Reposo relativo y dieta normal TA, peso y multistick diarios Proteinuria 24h, hemograma, bioqumica y coagulacin semanales Informacin sobre sntomas prodrmicos de eclampsia (ante su aparicin acudir por urgencias)
FETALES Control diario de movimientos fetales PNS semanal a partir de la semana 28 Eco-Doppler / 2 semanas (biometra, LA, Doppler umblico-fetal)
MANEJO AMBULATORIO DE HTA CRNICA
E HTA GESTACIONAL 8
HTA CRNICA Hipotensores: o Aldomet 1 eleccin, se pueden aadir otros v.o. (ver tabla) o Coordinacin con su nefrlogo habitual o Contraindicados IECAs (Captopril), atenolol (Tenormin) y ARA (Cozaar) o La necesidad de las dosis de hipotensores administrados previamente, debe alertar sobre una preeclampsia sobreaadida TA semanal Proteinuria con multistick semanal (hacerla en orina de 24h si la tira reactiva +) a partir de la semana 20
HTA GESTACIONAL
No hipotensores TA das alternos Proteinuria con multistick semanal (hacerla en orina de 24h si la tira reactiva +) a partir de la semana 20 Si TA 160/110, se orientar como si fuera una preeclampsia
Nota: solo la metildopa es segura durante todo el embarazo. Evitar el resto de frmacos por debajo de las 25 semanas de gestacin.
ANTIHIPERTENSIVOS 1,3,4,8,9,10
INDICACIONES:
Se puede comenzar el tratamiento con cifras ms bajas (TAD 105) si existen otros signos de alarma (proteinuria > 5g, transaminasas >62 UI/l, plaquetas < 100000, diabetes pregestacional u otras patologas asociadas) y tambin en pacientes con TAD <70 al inicio del embarazo.
OBJETIVO: Mantener TA 160/ 105
TTO ANTIHIPERTENSIVO DE INICIO VA ORAL:
Aldomet (alfa-metildopa) 250-500 mg / 8 12 h . Mximo 2-3 g/da Si no se controla la TA puede aadirse a lo anterior v.o.: o Adalat retard 10-30mg /8 12h. Mximo 80 mg/da o Hydrapres 25-50 mg / 6-8 12 h. Mximo 200 mg/da Contraindicados IECAs, atenolol, ARA y diurticos. Estos ltimos slo permitidos si EAP, oliguria marcada o insuficiencia cardiaca
CRISIS HIPERTENSIVA, TA RESISTENTE A ANTIHIPERTENSIVOS VA ORAL INTRAPARTO:
Si no se controla TA, aadir Hydrapres (hidralazina) bolo IV directo lento de 5 mg. Mximo 4 bolos a intervalos de 20-30 min Si an as no se controla TA, asociar Adalat (nifedipino de absorcin rpida, no retard) 10 mg V.O. que se puede repetir cada 20-30 min hasta mximo de 30 mg. (cp de 10 mg). Su efecto se puede potenciar con el uso concomitante del Sulmetn TA 160/110 en 2 tomas separadas al menos 6h, en reposo Trandate (labetalol) 100 mg / 6-8 12 h. De eleccin
Se puede 50 mg en cada toma, mximo 1200 mg / da Contraindicado en asmticas, ICC Trandate IV
Bolo iv directo lento de 20 mg . Si no se controla TA, se puede poner otro bolo de 40 mg y otros 2 de 80 mg a intervalos de 10 min. (20-40-80-80, mximo 220mg) Mantenimiento: 5 amp. de 100 mg en 400 cc SF a 20 ml/h y se va doblando el ritmo, a intervalos de 20 minutos si no se controla TA, hasta mximo de 160 ml/h hasta TA 160/105
El Trandate oral se pasa a va iv, durante el parto a dosis de mantenimiento. Contraindicado en asmticas, ICC
FINALIZACIN DE LA GESTACIN
HTA GESTACIONAL / HTA CRNICA: A trmino (mximo 40+6 semanas) PREECLAMPSIA LEVE: 37-40 semanas segn Bishop PREECLAMPSIA GRAVE: 34 semanas previa maduracin con corticoides entre las 24-34+6 semanas
VIA DE PARTO
Preferiblemente vaginal: Bishop > 6 Induccin Bishop < 6 maduracin previa con PG Cesrea por razones obsttricas
CRITERIOS DE FINALIZACIN INDEPENDIENTES DE LA EDAD GESTACIONAL (EN 48H PREVIA MADURACIN PULMONAR O INMEDIATOS, SEGN GRAVEDAD) 3,4
MATERNOS
TA grave ( 160 / 110) resistente a antihipertensivos Prdromos de eclampsia persistentes que no ceden con sulmetn Eclampsia: previa estabilizacin materna, inicio de tto. anticonvulsionante y descartada la CID DPPNI Complicaciones maternas graves o edema pulmonar: previa estabilizacin materna con restriccin de lquidos, 20- 40 mg furosemida iv que se pueden repetir a la hora si no hay respuesta, catter de PVC y antihipertensivos o hemorragia cerebral o rotura heptica Deterioro funcin renal: creatinina 1,5 mg / dl un aumento 1 mg/dl sobre la Cr. basal u oliguria (< 500 ml/da) Plaquetopenia progresiva < 100.000 / l rpido de transaminasas > doble del lmite alto de la normalidad Sndrome HELLP: <50.000-100.000 plaquetas/l + transaminasas por encima del doble del lmite alto de la normalidad + hemlisis (LDH >600 U/l, bilirrubina 1,2mg/dl, esquistocitos)
FETALES
CIR (individualizar) Oligoamnios persistente (BMLA < 2x1cm) perfil biofsico < 4 A. Umbilical con distole ausente o revertida de forma persistente PNS patolgico (en eclampsia esperar 3-15 min. para observar si recupera)
TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA 5,10-14
AVISAR A ANESTESIA / VA AREA: D.Lateral izquierdo, tubo de Mayo y aspiracin de secreciones farngeas. Iniciar O 2 a 6l/min con mascarilla al 30% y evitar lesiones maternas (proteger lengua)
Si no hay respuesta: Pentothal (tiopental)100mg iv lento (amp. de 500 mg) Midazolam
Hipotensores como en Preeclampsia grave
pH, gases, coagulacin y Rx Trax (para descartar broncoaspiracin)
PNS: registros patolgicos de la FCF durante la crisis no son indicacin de cesrea urgente ya que suelen recuperar en 3-15 min. Si persisten, pensar en DPPNI o RPBF
Finalizar gestacin en primeras 24-48h tras estabilizacin
SULFATO DE MAGNESIO PREVENTIVO 10,11
NO ES ANTIHIPERTENSIVO, PREVIENE LAS CONVULSIONES Indicaciones: Preeclampsia grave: previo a la finalizacin de la gestacin, cuando se inicie la dinmica de la fase de latencia del parto. Intraparto y postparto Sntomas prodrmicos de eclampsia
CONTROL Mg CADA 6h cada 4h si creatinina >1 : Niveles de magnesemia aconsejados 4 a 7 mEq/L 4,8 a 8,4 mg/dl 2 a 3,5 mmol/L Controlar tambin reflejo patelar, diuresis >25ml/h, frec. respiratoria >12/min, SaO2
Si depresin respiratoria (intoxicacin de Mg): 1 g Gluconato Clcico en 3-4 min iv y suspender Sulmetn SNDROME HELLP
Bsicamente igual que en P. grave (hipotensores, fluidoterapia, Sulmetn) Avisar a Hematologa Choque: 3 amp. en 100 cc SF en 20 min. (= 4,5 g) Mantenimiento: 4 amp. en 500 cc SF a 85 ml/h (= 1g/h) hasta 24h postparto Sulfato de Magnesio: Choque 4 amp. en 100 cc SF en 10 min. (= 6g). Si no hay respuesta, se puede dar 1 nuevo bolo de 2 amp en 100 cc. Mantenimiento: 4 amp en 500 cc a 170 ml/h (= 2g/h)
Excepcionalmente en emergencia en la que no se disponga de va venosa, administrar 7 amp. en 70 ml SF va IM, inyectando la mitad de la dilucin en CSE de cada nalga Controles de Mg e intoxicacin iguales que en Sulmetn preventivo
MANEJO POSTPARTO 8,13
Control estricto primeras 24-48h en P. Grave
Balance hdrico con control de diuresis por sonda y perfusin de fluidos a 80ml/h o 1ml/Kg/h y sat.O2 (periodo de mximo riesgo de EAP) Sulmetn mnimo 24-48h y siempre que existan prdromos de eclampsia Tromboprofilaxis si cesrea, parto vaginal con algn FR asociado reposo pre- parto > 4 das No AINEs si HTA difcil de controlar, oliguria, creatinina < 50.000 plaquetas Antihipertensivos compatibles con la lactancia, no ms de 15 das, si TA 160/100:
Furosemida 20mg/da durante 5 das en preeclampsia severa -bloqueantes (labetalol 200-600mg/da, propanolol 10-80mg/da). De eleccin Antagonistas del Calcio: Nifedipino o Verapamilo si -bloqueantes contraindicados. Son taquicardizantes IECAS: Captopril, Enalapril. 2 eleccin
Tras mejora inicial de la TA, puede empeorar entre el 3 y 6 das postparto. Suspender antihipertensivos tras 48h de TA normales. No dar el alta antes del 3-4 da postparto si fue una preeclampsia grave, aunque est asintomtica
Alta al 3-4 da postparto si TA<150/100 con estas recomendaciones:
Seguir controlndose la TA hasta que se normalice Instruir a la paciente sobre sntomas prodrmicos de eclampsia (hasta el 10% tras 48h), de edema agudo de pulmn, ACV y tromboembolismo Evaluacin semanal durante las primeras 12 semanas postparto: o Si persiste HTA despus de 12 sem. se cataloga como HTA crnica o HTA resuelta tras 12 sem: instruir sobre factores de riesgo cardiovascular y controlar anualmente la TA, dislipemia y diabetes En preeclampsia severa, sobre todo si <34 sem, descartar: o Trombofilias o Patologa renal subyacente o Aldosteronismo primario o Feocromocitoma Informar de que intervalos entre embarazos < 2 aos > 10 aos mayor recurrencia de preeclampsia
BIBLIOGRAFA
1. Gifford RW, August PA, Cunningham G, Green LA, Lindheimer MD, MaNellis D, et al. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;193:S1-S22. 2. Roberts JM, Pearson GD, Cutler JA, Lindheimer MD. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertes Pregnancy 2003;22:109-127. 3. Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181-192. 4. SEGO. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Trastornos hipertensivos del embarazo. 2006 5. ACOG Comit on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and anagement of preeclampsia an eclampsia. N 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2002;99:159-67. 6. Barton JR, Witlin AG, Sibai BM. Management of mild preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 1999;42:465-9. 7. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasound for fetal assesment in high risk pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 4. 8. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin. 2005;22 Supl 2:58- 69 9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. And the National High Blood Pressure Education Program Coordinatin Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252. 10. Williams Obstetricia. 21 Edicin. Ed. Panamericana. Pag. 511-520 11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No. 10 (A). March 2006 12. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsivants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. 13. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babys, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;94:13-22. 14. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):402-10. Review. 15. Baltar J, Marin R, lvarez-Grande J. Toxicidad fetal de los frmacos antihipertensivos. Hipertensin 2004;21(9):455-465.