PROTOCOLO

ESTADOS HIERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Servicio de Ginecologa y Obstetricia del HUCA
Jefe de Servicio: Dr. Secundino Villaverde
Creacin Junio 2010
Actualizacin Abril 2011




































Autor: Yolanda Ruano Rodrguez
Colaboradores: Ana Isabel Escudero Gomis
Jos G. Adanez

















































CLASIFICACIN ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Y DEFINICIONES
1-3

HTA CRNICA: HTA previa al embarazo, que aparece antes de la semana 20 que persiste
despus de 12 semanas postparto

HTA GESTACIONAL: HTA sin proteinuria despus de la semana 20, que desaparece en las
primeras 12 semanas postparto

PREECLAMPSIA: HTA y proteinuria despus de la semana 20 y sin HTA previa

ECLAMPSIA: Convulsiones tnico clnicas en preeclampsia severa, no atribuibles a otra causa

HTA CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAADIDA: HTA preexistente que desarrolla
proteinuria despus de la semana 20

HTA: TAS 140 y/o TAD 90 en 2 ocasiones separadas al menos 6h, sentada reclinada 45 y
el brazo a la altura del corazn, habiendo permanecido en esta posicin al menos 5 minutos antes
de la medicin

Proteinuria: 300 mg en orina de 24h y/o 2+ prot. en multistick en 2 muestras de orina
separadas al menos 4h o cociente proteinas/creatinina >30 >30mg/dl proteinuria en muestra
aislada en ausencia de ITU confirmada por urinocultivo. Se recomienda que el diagnstico se
base en la determinacin en orina de 24h.
CLASIFICACIN PREECLAMPSIA
1-5


P. LEVE:

TAS < 160 y TAD< 110
Proteinuria 24h < 5g
Ningn otro criterio de P. Grave est presente

P. GRAVE SI AL MENOS 1 DE:

TA 160 y/o 110
Proteinuria 24h 5g (3+ en multistick). Por encima de 5g, el grado de proteinuria no se
relaciona con la gravedad ni los resultados materno-fetales
Oliguria 500 ml/ da
Creatinina > 1,2 mg/dl y/o urea > 40 mg/dl
Plaquetas < 100.000/l
GOT y/o GPT > 62 UI/l > doble del lmite alto de la normalidad
Hemlisis: bilirrubina > 1,2 mg/dl; LDH > 600 U/l; presencia de esquistocitos
Prdromos de eclampsia:
o Clnica neurolgica: hiperreflexia, cefalea intensa, alteraciones visuales, estupor
o Dolor epigstrico / hipocondrio dcho
o Nauseas / vmitos
Cianosis / edema de pulmn / ACV
CIR


CRITERIOS PARA MANEJO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA LEVE
3,6,7


La paciente debe cumplir correctamente los controles
TA 150 / 100
Hemograma y bioqumica normales
Paciente asintomtica
Pruebas de bienestar fetal correctas y crecimiento adecuado
Proteinuria 24 h 1 g (1000 mg)

CONTROLES AMBULATORIOS P. LEVE

MATERNOS
Consulta 1-2 veces / semana
Reposo relativo y dieta normal
TA, peso y multistick diarios
Proteinuria 24h, hemograma, bioqumica y coagulacin semanales
Informacin sobre sntomas prodrmicos de eclampsia (ante su aparicin acudir por urgencias)

FETALES
Control diario de movimientos fetales
PNS semanal a partir de la semana 28
Eco-Doppler / 2 semanas (biometra, LA, Doppler umblico-fetal)

MANEJO AMBULATORIO DE HTA CRNICA

E HTA GESTACIONAL
8

HTA CRNICA
Hipotensores:
o Aldomet 1 eleccin, se pueden aadir otros v.o. (ver tabla)
o Coordinacin con su nefrlogo habitual
o Contraindicados IECAs (Captopril), atenolol (Tenormin) y ARA (Cozaar)
o La necesidad de las dosis de hipotensores administrados previamente, debe alertar sobre
una preeclampsia sobreaadida
TA semanal
Proteinuria con multistick semanal (hacerla en orina de 24h si la tira reactiva +) a partir de la
semana 20

HTA GESTACIONAL

No hipotensores
TA das alternos
Proteinuria con multistick semanal (hacerla en orina de 24h si la tira reactiva +) a partir de la
semana 20
Si TA 160/110, se orientar como si fuera una preeclampsia

















































Nota: solo la metildopa es segura durante todo el embarazo. Evitar el resto de frmacos
por debajo de las 25 semanas de gestacin.

ANTIHIPERTENSIVOS
1,3,4,8,9,10


INDICACIONES:


Se puede comenzar el tratamiento con cifras ms bajas (TAD 105) si existen otros signos de alarma (proteinuria > 5g,
transaminasas >62 UI/l, plaquetas < 100000, diabetes pregestacional u otras patologas asociadas) y tambin en
pacientes con TAD <70 al inicio del embarazo.

OBJETIVO: Mantener TA 160/ 105

TTO ANTIHIPERTENSIVO DE INICIO VA ORAL:







Aldomet (alfa-metildopa) 250-500 mg / 8 12 h . Mximo 2-3 g/da
Si no se controla la TA puede aadirse a lo anterior v.o.:
o Adalat retard 10-30mg /8 12h. Mximo 80 mg/da
o Hydrapres 25-50 mg / 6-8 12 h. Mximo 200 mg/da
Contraindicados IECAs, atenolol, ARA y diurticos. Estos ltimos slo permitidos si EAP, oliguria
marcada o insuficiencia cardiaca


CRISIS HIPERTENSIVA, TA RESISTENTE A ANTIHIPERTENSIVOS VA ORAL INTRAPARTO:













Si no se controla TA, aadir Hydrapres (hidralazina) bolo IV directo lento de 5 mg. Mximo 4 bolos a
intervalos de 20-30 min
Si an as no se controla TA, asociar Adalat (nifedipino de absorcin rpida, no retard) 10 mg V.O. que se
puede repetir cada 20-30 min hasta mximo de 30 mg. (cp de 10 mg). Su efecto se puede potenciar con el uso
concomitante del Sulmetn
TA 160/110 en 2 tomas separadas al menos 6h, en reposo
Trandate (labetalol) 100 mg / 6-8 12 h. De eleccin

Se puede 50 mg en cada toma, mximo 1200 mg / da
Contraindicado en asmticas, ICC
Trandate IV

Bolo iv directo lento de 20 mg . Si no se controla TA, se puede poner otro bolo de 40 mg y
otros 2 de 80 mg a intervalos de 10 min. (20-40-80-80, mximo 220mg)
Mantenimiento: 5 amp. de 100 mg en 400 cc SF a 20 ml/h y se va doblando el ritmo, a
intervalos de 20 minutos si no se controla TA, hasta mximo de 160 ml/h hasta TA 160/105

El Trandate oral se pasa a va iv, durante el parto a dosis de mantenimiento.
Contraindicado en asmticas, ICC
























FINALIZACIN DE LA GESTACIN

HTA GESTACIONAL / HTA CRNICA: A trmino (mximo 40+6 semanas)
PREECLAMPSIA LEVE: 37-40 semanas segn Bishop
PREECLAMPSIA GRAVE: 34 semanas previa maduracin con corticoides entre las 24-34+6 semanas

VIA DE PARTO

Preferiblemente vaginal:
Bishop > 6 Induccin
Bishop < 6 maduracin previa con PG
Cesrea por razones obsttricas


CRITERIOS DE FINALIZACIN INDEPENDIENTES DE LA EDAD GESTACIONAL
(EN 48H PREVIA MADURACIN PULMONAR O INMEDIATOS, SEGN GRAVEDAD)
3,4


MATERNOS

TA grave ( 160 / 110) resistente a antihipertensivos
Prdromos de eclampsia persistentes que no ceden con sulmetn
Eclampsia: previa estabilizacin materna, inicio de tto. anticonvulsionante y descartada
la CID
DPPNI
Complicaciones maternas graves
o edema pulmonar: previa estabilizacin materna con restriccin de lquidos, 20-
40 mg furosemida iv que se pueden repetir a la hora si no hay respuesta, catter
de PVC y antihipertensivos
o hemorragia cerebral
o rotura heptica
Deterioro funcin renal: creatinina 1,5 mg / dl un aumento 1 mg/dl sobre la Cr.
basal u oliguria (< 500 ml/da)
Plaquetopenia progresiva < 100.000 / l
rpido de transaminasas > doble del lmite alto de la normalidad
Sndrome HELLP: <50.000-100.000 plaquetas/l + transaminasas por encima del
doble del lmite alto de la normalidad + hemlisis (LDH >600 U/l, bilirrubina
1,2mg/dl, esquistocitos)


FETALES

CIR (individualizar)
Oligoamnios persistente (BMLA < 2x1cm) perfil biofsico < 4
A. Umbilical con distole ausente o revertida de forma persistente
PNS patolgico (en eclampsia esperar 3-15 min. para observar si recupera)




















































TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA
5,10-14


AVISAR A ANESTESIA / VA AREA: D.Lateral izquierdo, tubo de Mayo y aspiracin de
secreciones farngeas. Iniciar O
2
a 6l/min con mascarilla al 30% y evitar lesiones maternas (proteger
lengua)











Si no hay respuesta: Pentothal (tiopental)100mg iv lento (amp. de 500 mg) Midazolam

Hipotensores como en Preeclampsia grave

pH, gases, coagulacin y Rx Trax (para descartar broncoaspiracin)

PNS: registros patolgicos de la FCF durante la crisis no son indicacin de cesrea urgente ya que
suelen recuperar en 3-15 min. Si persisten, pensar en DPPNI o RPBF

Finalizar gestacin en primeras 24-48h tras estabilizacin

SULFATO DE MAGNESIO PREVENTIVO
10,11

NO ES ANTIHIPERTENSIVO, PREVIENE LAS CONVULSIONES
Indicaciones:
Preeclampsia grave: previo a la finalizacin de la gestacin, cuando se inicie la dinmica de la fase de
latencia del parto. Intraparto y postparto
Sntomas prodrmicos de eclampsia






CONTROL Mg CADA 6h cada 4h si creatinina >1 : Niveles de magnesemia aconsejados
4 a 7 mEq/L
4,8 a 8,4 mg/dl
2 a 3,5 mmol/L
Controlar tambin reflejo patelar, diuresis >25ml/h, frec. respiratoria >12/min, SaO2

Si depresin respiratoria (intoxicacin de Mg): 1 g Gluconato Clcico en 3-4 min iv y suspender
Sulmetn
SNDROME HELLP

Bsicamente igual que en P. grave (hipotensores, fluidoterapia, Sulmetn)
Avisar a Hematologa
Choque: 3 amp. en 100 cc SF en 20 min. (= 4,5 g)
Mantenimiento: 4 amp. en 500 cc SF a 85 ml/h (= 1g/h) hasta 24h postparto
Sulfato de Magnesio:
Choque 4 amp. en 100 cc SF en 10 min. (= 6g). Si no hay respuesta, se puede dar 1
nuevo bolo de 2 amp en 100 cc.
Mantenimiento: 4 amp en 500 cc a 170 ml/h (= 2g/h)

Excepcionalmente en emergencia en la que no se disponga de va venosa, administrar 7 amp. en 70 ml
SF va IM, inyectando la mitad de la dilucin en CSE de cada nalga
Controles de Mg e intoxicacin iguales que en Sulmetn preventivo


MANEJO POSTPARTO
8,13


Control estricto primeras 24-48h en P. Grave

Balance hdrico con control de diuresis por sonda y perfusin de fluidos a 80ml/h
o 1ml/Kg/h y sat.O2 (periodo de mximo riesgo de EAP)
Sulmetn mnimo 24-48h y siempre que existan prdromos de eclampsia
Tromboprofilaxis si cesrea, parto vaginal con algn FR asociado reposo pre-
parto > 4 das
No AINEs si HTA difcil de controlar, oliguria, creatinina < 50.000 plaquetas
Antihipertensivos compatibles con la lactancia, no ms de 15 das, si TA 160/100:

Furosemida 20mg/da durante 5 das en preeclampsia severa
-bloqueantes (labetalol 200-600mg/da, propanolol 10-80mg/da). De eleccin
Antagonistas del Calcio: Nifedipino o Verapamilo si -bloqueantes
contraindicados. Son taquicardizantes
IECAS: Captopril, Enalapril. 2 eleccin

Tras mejora inicial de la TA, puede empeorar entre el 3 y 6 das postparto. Suspender
antihipertensivos tras 48h de TA normales. No dar el alta antes del 3-4 da postparto si
fue una preeclampsia grave, aunque est asintomtica

Alta al 3-4 da postparto si TA<150/100 con estas recomendaciones:

Seguir controlndose la TA hasta que se normalice
Instruir a la paciente sobre sntomas prodrmicos de eclampsia (hasta el 10% tras
48h), de edema agudo de pulmn, ACV y tromboembolismo
Evaluacin semanal durante las primeras 12 semanas postparto:
o Si persiste HTA despus de 12 sem. se cataloga como HTA crnica
o HTA resuelta tras 12 sem: instruir sobre factores de riesgo cardiovascular y
controlar anualmente la TA, dislipemia y diabetes
En preeclampsia severa, sobre todo si <34 sem, descartar:
o Trombofilias
o Patologa renal subyacente
o Aldosteronismo primario
o Feocromocitoma
Informar de que intervalos entre embarazos < 2 aos > 10 aos mayor
recurrencia de preeclampsia

BIBLIOGRAFA



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