REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA SEMIOLOGIA






SINDROME ANEMICO







Integrantes:
Darling Hernndez C.I V- 24253095
Eduardo Quintero C.I V- 23.536.504
Geraldin Lpez C.I V- 20.776.792
Marjori Guerrero C.I V- 20.947.875

Maracaibo 09-03-2014


FRONTISPICIO



Sndrome Anmico






Darling Hernndez
C.I V- 24253095
Maracaibo Edo Zulia
Telefono:0426-624.3811
darling_lila@hotmail.com


Firma: ____________________________

Eduardo Quintero
C.I V- 23.536.504
Maracaibo Edo Zulia
Telfono: 0424-669.8316
eduardo_q22@hotmail.com


Firma:_______________________________


Geraldin Lpez
C.I V- 20.776.792
Maracaibo Edo Zulia
Telfono: 0426-966.2169
geraldin_lopez@hotmail.com


Firma:____________________________



Marjori Guerrero
C.I V- 20.947.875
Maracaibo Edo Zulia
Telfono: 0426-100.0836
maryori_guerrero_16@hotmail.com


Firma:______________________________


INTRODUCCION

La anemia se trata de un sndrome y como tal, son varios los procesos que pueden
cursar con una disminucin de la hemoglobina. Su enorme prevalencia deja traslucir la
gran importancia que tiene, tanto en sus aspectos clnicos como sociales. Se calcula,
segn datos de la OMS, que un 30 por ciento de la poblacin mundial la presenta y en
la mitad de ellos, la carencia de hierro es su causa.
La influencia de la tecnologa ha hecho que el clsico flujo que se establece
ordenadamente entre presentacin de signos y sntomas, anamnesis, exploraciones,
diagnstico y tratamiento se vea alterado en muchas ocasiones en los pacientes con
anemia. En la actualidad, la disponibilidad de analizadores automticos de la sangre,
incluso por pequeos laboratorios, y la rapidez con que estos analizadores nos ofrecen
sus datos, hacen que la mayora de los pacientes que consultan lo hagan con
documentacin de su anemia.

DESARROLLO

Hematopoyesis y bases fisiolgicas de la produccin de eritrocitos
La Hematopoyesis es el proceso mediante el cual se producen los elementos formes de la
sangre. Este proceso est regulado por una serie de etapas que se inicia con la clula
progenitora hematopoytica pluripotente. Las clulas progenitoras dan lugar a los eritrocitos,
todas las clases de granulocitos, mastocitos y plaquetas, y a las clulas del sistema inmunitario.
Despus del compromiso o diferenciacin con una lnea celular, la clula hematopoytica
progenitora y la precursora estn cada vez ms bajo la influencia reguladora de factores de
crecimiento y de hormonas. En cuanto a la produccin de eritrocitos la hormona reguladora es
la Eritropoyetina EPO. Es necesaria para conservar comprometidas a las clulas eritroides
progenitoras, las cuales, en ausencia de de dicha hormona, entraran en una fase de muerte
celular programada (Apoptosis).
En la medula sea, el primer precursor eritroide morfolgicamente reconocible es el
pronormoblasto. Esta clula puede presentar cuatro a cinco divisiones celulares que dan lugar a
la produccin de 16 a 32 eritrocitos maduros.
Con el incremento en la produccin de EPO, o tras su administracin exgena como frmaco,
se amplifica el nmero de clulas progenitoras y, a su vez, aumenta el nmero de eritrocitos. La
regulacin de la produccin de la propia EPO se relaciona con la disponibilidad de oxigeno.
En los mamferos, el O
2
se transporta a los tejidos unidos a la hemoglobina contenida en los
eritrocitos.
El eritrocito maduro tiene un dimetro de 7 a 8 micras, es anucleado, tiene forma de disco y
tiene una gran capacidad de plegamiento para poder atravesar con xito la microcirculacion, la
integridad de su membrana se mantiene mediante la generacin intracelular de trifosfato de
adenosina (ATP).
La produccin normal de eritrocitos permite la sustitucin diaria de 0.8 al 1% de todos los
eritrocitos circulantes en el organismo, dado que el eritrocito promedio tiene una vida media de
100 a 120 das. El dispositivo de la produccin de eritrocitos se denomina eritrn.
El regulador fisiolgico de la produccin de eritrocitos, es la hormona glucoproteinica EPO, se
sintetiza y libera por la clulas del revestimiento capilar peritubular en el rin. Estas clulas
constituyen un tipo de epitelio muy especializado. Una pequea cantidad de EPO la producen
los hepatocitos.
El estimulo fundamental para la produccin de EPO es la disponibilidad de O
2
para las
necesidades metablicas histicas. La disminucin en el aporte de O
2
al rin puede dar lugar a
una disminucin de la masa de eritrocitos (anemia), a una alteracin de la capacidad de
captacin del O
2
por parte de la molcula de hemoglobina (hipoxemia) o de manera infrecuente,
a reduccin del flujo sanguneo del rin (estenosis de la arteria renal). La EPO controla la
produccin diaria de eritrocitos y sus concentraciones pueden cuantificarse en plasma mediante
tcnicas de inmunoanalisis (la concentracin normal es de 10 a 25 U/L). Cuando la
concentracin de hemoglobina disminuye por debajo de 100 a 120 g/L (10 a 12 g/100 ml) la
concentracin plasmtica de EPO aumenta en proporcin con la gravedad de la anemia.
En circulacin, la EPO presenta vida media de 6 a 9 h.
La EPO acta mediante la uni a receptores especficos situados en la superficie de los
precursores eritroides de la medula, induciendo su proliferacin y maduracin. Bajo el estimulo
de la EPO, la produccin de eritrocitos puede aumentar cuatro a cinco veces durante un periodo
de una a dos semanas, pero solo en presencia de los nutrientes apropiados, en particular el
hierro.
Por lo tanto, la capacidad funcional del eritrn requiere de una produccin renal normal de EPO,
una medula eritroide funcional y un aporte apropiado de los sustratos necesarios para la
sntesis de hemoglobina. Un defecto en cualquiera de estos componentes claves puede dar
lugar a anemia.
Por lo general la anemia se diagnostica en el laboratorio cuando la concentracin de
hemoglobina o el hematocrito del paciente disminuyen por debajo de un valor esperado.
El valor del hematocrito medio en el varn adulto es de 47% y en la mujer adulta de 42%.
Cualquier valor individual del hematocrito o de la hemoglobina conlleva a la posibilidad de una
anemia asociada. As, un hematocrito <39% en un varn adulto o <35% en una mujer adulta
presenta una probabilidad de solo 25% de ser normal.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define anemia como el nivel de hemoglobina menor
de 130 g/L (13 g/100 mi) en varones, y menor de 120 g/L (12g/100 mi) en mujeres.
Anemia
Presentacin Clnica
Signos y Sntomas. La anemia se suele diagnosticar mediante pruebas de deteccin sistemtica
de laboratorio con valores patolgicos.
Solo de manera ocasional es necesario atender a los pacientes con anemia avanzada
acompaada de sus signos y sntomas.
La anemia aguda se debe casi siempre a hemorragia o a hemolisis. Si la perdida hematica es
leve, el aumento en el aporte de oxigeno se logra por cambios en la curva de disociacin de O
2
hemoglobina, mediada por la disminucin del pH (Acidificacin) o por incremento de CO
2.
Si la
perdida hematica es aguda, el cuadro clnico es denominado por la hipovolemia y el valor del
hematocrito y los niveles de hemoglobina no reflejan el volumen sanguneo perdido. Surgen
signos de inestabilidad vascular si la prdida aguda es de 10 a 15% del volumen sanguneo
total. En los pacientes en cuestin, el problema no es la anemia, si no la hipotensin y el menor
riego a rganos. Cuando se pierde repentinamente ms de 30% del volumen hematico, la
persona no podr compensar esa situacin con los mecanismos usuales de contraccin
vascular y cambios del flujo sanguneo regional. El individuo prefiere estar decbito y mostrara
hipotensin postural y taquicardia. Si la perdida volumtrica de sangre excede a 40% (como
serian ms de 2 L en el adulto de talla promedio), surgiran signos de choque hipovolmico que
incluyen confusin, disnea, diaforesis, hipotensin y taquicardia. En este caso el individuo
mostrara dficit notable en el riego a rganos vitales y necesitara reposicin de volumen.
En la enfermedad hemoltica aguda, los signos y sntomas dependen del mecanismo que da
lugar a la destruccin de los eritrocitos. La hemolisis intravascular con liberacin de
hemoglobina libre se puede acompaar de dolor agudo en la espalda, presencia de
hemoglobina libre en el plasma y la orina, e insuficiencia renal.
Los sntomas que acompaan a la anemia de carcter ms crnico o progresivo depende de la
edad del paciente y de la suficiencia del aporte de sangre a los rganos ms importantes. Los
sntomas vinculados a la anemia de grado moderado son fatiga, sensacin de debilidad, disnea
y taquicardia (en particular al realizar ejercicio).
No obstante, dados los mecanismos intrnsecos de compensacin que gobierna la curva de
disociacin O
2
hemoglobina, la instauracin gradual de la anemia, particularmente en los
pacientes jvenes, puede no acompaarse de signos o sntomas hasta que la propia anemia es
grave (hemoglobina <70 a 80 g/L / 7 a 8 g/100 mi). Cuando la anemia se instaura en un periodo
de das o semanas, el volumen total de sangre es normal o est ligeramente aumentado, y los
cambios que se producen en el gasto cardiaco y en el flujo sanguneo regional facilitan la
compensacin de la prdida global y la capacidad de transporte de O
2 .
Los cambios de la
posicin de la curva de disociacin O
2
-hemoglobina explican parte de la respuesta
compensatoria frente a la anemia. En los casos de anemia crnica, aumenta la concentracin
intracelular de 2,3- bifosfoglicerato, desplazando a la derecha la curva de disociacin y
facilitando la descarga de O
2
.
Este mecanismo de compensacin permite mantener el aporte histico de O
2
en valores
normales solo cuando el dficit de la concentracin de hemoglobina es de 20 a 30 g/L (2 a 3
g/100 mi). Por ltimo, otro mecanismo de proteccin del aporte de O
2
a los rganos vitales
consiste en el cortocircuito de la sangre desde los rganos que tienen un aporte sanguneo
relativamente abundante, en particular el rin, el intestino y la piel.
Ciertos trastornos se acompaan con frecuencia de anemia. Los cuadros de inflamacin crnica
(eje, infeccin, artritis reumatoide) se vincula con una anemia de frado leve a moderado,
mientras que los procesos linfoproliferativos como la leucemia linfocitica crnica y algunas otras
neoplasias de clulas B se pueden asociar a una hemolisis autoinmunitaria.
Estudio del Paciente
La evaluacin del paciente con anemia requiere una anamnesis y una exploracin fsica
cuidadosa. Siempre se debe de tener en cuenta los antecedentes nutricionales relacionados
con la ingestin de frmacos o alcohol, as como los antecedentes familiares de anemia.
Otra informacin que puede resultar til es la exposicin a determinados agentes o frmacos
txicos y los sntomas relacionados con otras enfermedades que se acompaan por lo comn
de anemia. Entre ellos se incluyen los sntomas y signos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre,
prdida de peso, sudoracin nocturna y otros sntomas de carcter generalizado.
Los datos ms tiles relativos a los mecanismos de la anemia puede aportarlos la exploracin
fsica mediante la deteccin de infeccin, sangre en heces, linfadenopatia, esplenomegalia o
petequias.
La esplenomegalia y linfadenopatia sugieren la presencia de una enfermedad linfoproliferativa
subyacente, mientras que las petequias sugieren una disfuncin plaquetaria. Para establecer el
momento de inicio suelen resultar tiles estudios de laboratorio anteriores.
En el paciente anmico, la exploracin fsica puede permitir la deteccin de latido cardiaco
vigoroso, pulsos perifricos intensos y un soplo sistlico de flujo. La piel y las mucosas pueden
presentar palidez cuando la hemoglobina es menor de 80 a 100 g/L (8 a 10 g/100 mi). Esta
parte de la exploracin fsica se debe centrar en aquellas zonas en las que los vasos estn
cerca de la superficie, como las mucosas, los lechos ungueales y los surcos palmares. Si los
surcos palmares tiene una coloracin ms clara que la piel adyacente cuando la mano esta en
hiperextension, por lo general la concentracin de hemoglobina es menor de 80 g/L (8 g/100
mi).
Evaluacin Analtica
Como parte de la evaluacin es necesaria una biometra hematica completa (complete blood
count, CBC) sistemticas que incluya la concentracin de hemoglobina, el hematocrito y los
ndices eritrociticos: volumen corpuscular medio, MCV en femtolitros, hemoglobina corpuscular
media MCH en picogramos por clula, y concentracin media de hemoglobina corpuscular por
volumen de eritrocitos MCHC en gramos por litro.
Diversos factores fisiolgicos influyen en los valores de la CBC, como la edad, el sexo el
embarazo, el consumo de cigarrillos y la altitud. En los varones y las mujeres que viven en
grandes altitudes o que fuman intensamente se pueden observar valores de hemoglobina en el
lmite alto de la normalidad. Las elevaciones que presentan los fumadores reflejan la
compensacin normal debida al desplazamiento del O
2
por el CO
2
en su unin a la
hemoglobina. Otra fuente importante de informacin la constituyen el recuento de reticulositos y
las mediciones relativas al hierro como hierro srico. La capacidad total de fijacin de hierro;
una medida indirecta de la concentracin de transferrina y la concentracin srica de ferritina.
Por lo comn, las alteraciones importantes en los ndices eritrociticos reflejan trastornos de la
maduracin o dficit de hierro.
En los pacientes con anemia grave y alteraciones de la morfologa de los eritrocitos, el aspirado
o la biopsia de la medula sea pueden ser importantes para establecer el diagnostico.
La microcitosis se refleja por un MCV menor del normal (<80), mientras que sus valores altos
(>100) indican macrocitosis. La MCH y la MCHC pueden reflejar defectos de la sntesis de
hemoglobina (hipocroma).
Frotis de sangre perifrica
Aporta informacin importante relativa a los defectos de la produccin de eritrocitos. Como
complemento a los ndices eritrociticos, el frotis sanguneo tambin revela variaciones de
tamao (anisocitosis) y de forma (poiquilocitosis) celulares.
En este frotis tambin se puede descubrir una policromasia, es decir, la presencia de eritrocitos
que son ligeramente mayores de lo normal y que presentan una coloracin azul griscea en la
tincin de Wright-Giemsa. Estas clulas son reticulocitos que han salido prematuramente de la
medula sea, y su color se debe a la presencia de cantidades residuales de RNA ribosmico.
Estas clulas aparecen en la circulacin como respuesta a la estimulacin con EPO o cuando
se ha producido una alteracin arquitectnica de la medula sea (por fibrosis, infiltracin por
clulas malignas, etc.) que da lugar a su liberacin desordenada desde la propia medula.
Recuento de reticulocitos.
Los reticulositos son eritrocitos que se han liberado recientemente de la medula sea. En
condiciones normales, el recuento de reticulositos oscila entre 1 y 2%, y refleja la sustitucin
diaria de 0.8 a 1.0% de la poblacin eritrocitica circulante.
La liberacin prematura de los reticulositos se debe normalmente al incremento de la
estimulacin por la EPO. Sin embargo, cuando la integridad del proceso de liberacin medular
se pierde debido a una infiltracin tumoral, fibrosis u otros trastornos, la aparicin de eritrocitos
nucleados o de macrfagos policromatofilos todava hace necesaria la segunda correccin de
los reticulositos.
Determinantes del aporte y la reserva de hierro
Las determinaciones analticas que reflejan la disponibilidad de hierro para la sntesis de
hemoglobina son la concentracin srica de hierro y el porcentaje de saturacin de la
transferrina.
La concentracin srica de hierro normal oscila entre 9 y 27 pmo l/L (50 a 150 pg/100 mi) la
saturacin de transferrina vara entre 25 a 50%.
La concentracin srica de ferritina se utiliza para evaluar la reserva corporal total de hierro. El
varn adulto presenta una concentracin srica de ferritina promedio de 100 pg/L. corresponde
a una reserva de hierro cercana a 1g. La mujer adulta presenta una concentracin de solo 30
pg/ L en correspondencia una reserva menor de 300 mg.
No obstante la ferritina es tambin un reactivo de fase aguda y, en situaciones de inflamacin
aguda o crnica puede aumentar varias veces por encima de su concentracin basal. Como
norma, una concentracin srica de ferritina >200 pg/L indica que existe por lo algo de hierro en
la reserva histica.
Estudio de la Medula sea.
Los datos del material de la medula sea (aspirado) y la extensin o biopsia con aguja son
tiles en la evaluacin de algunos sujetos normales con anemia. En individuos con anemia
hipoproliferativa y nivel de hierro normal, conviene estudiar la medula sea. El estudio en
cuestin permite diagnosticar mielopatias primarias como la mielofibrosis, algn defecto en la
maduracin de eritrocitos o una enfermedad infiltrante. El aumento o la disminucin de alguna
de las lneas celulares (mieloide frente a eritroide) en comparacin con las otras se pude
detectar mediante el recuento diferencial de clulas nucleadas en un frotis de medula sea (el
coeficiente mieloide/eritrocito (M/E)).
Clasificacin de la Anemia.
La clasificacin funcional de la anemia la divide en tres categoras.
1. La causada por defectos en la produccin medular (Hipoproliferacion)
2. Defectos en la maduracin de eritrocitos (Eritropoyesis ineficaz)
3. Acortamiento de la vida de los eritrocitos (Perdida hematica/hemolisis)
La anemia hipoproliferativa se observa caractersticamente en los casos con un ndice de
produccin de reticulocitos bajo, junto con modificaciones mnimas o ausentes de la morfologa
de los eritrocitos (anemia normocitica, normocromica).
Tpicamente, los trastornos de la maduracin conllevan una elevacin ligera o moderada del
ndice de produccin de reticulocitos junto a ndice eritrociticos macrociticos o microciticos.
El aumento de la destruccin de eritrocitos debido a hemolisis da lugar a un incremento del
ndice de produccin de reticulocitos hasta por lo menos a un valor tres veces superior al
normal, a condicin de que exista el hierro necesario para la sntesis de hemoglobina.
La anemia de origen hemorrgico no suele acompaarse de ndices de produccin superiores
de 2.0 a 2.5 veces el valor normal debido a las limitaciones que impone la disponibilidad de
hierro sobre la expansin de la medula eritroide.
Anemias Hipoproliferativas
La anemia hopoproliferativa refleja un fracaso absoluto o relativo de la medula, en la que el
componente eritroide no ha proliferado adecuadamente con respecto al grado de anemia. La
mayor parte de las anemias de tipo hipoproliferativo se debe a un dficit de hierro de grado leve
a moderado, o bien a inflamacin. Puede deberse a lesin medular, dficit de hierro o
estimulacin insuficiente de la EPO. La ltima posibilidad puede reflejar una alteracin de la
funcin renal.
Las anemias hipoproliferativas se caracterizan por la presencia de eritrocitos normociticos y
normocromicos, aunque en situaciones de dficit de hierro de grado leve o de inflamacin
crnica de larga evolucin se pueden observar clulas microciticas e hipocromicas. Las
determinaciones analticas clave para distinguir las diferentes formas de anemia
hipoproliferativa son la concentracin srica de hierro y la capacidad de fijacin de hierro, la
evaluacin de las funciones renales y tiroidea, la biopsia o el raspado de medula sea para
descartar una lesin medular o un proceso infiltrativo, y la concentracin srica de ferritina para
evaluar la reserva de hierro.
Trastornos de la maduracin.
La presencia de una anemia con ndice de produccin de reticulositos bajo, o macro o
microcitosis en el frotis de sangre perifrica, e ndices eritrociticos anmalos sugiere un
trastorno de la maduracin. Los trastornos de la maduracin se clasifican en: defectos de la
maduracin nuclear que conllevan macrocitosis y alteracin del desarrollo medular, y defectos
de la maduracin citoplasmtica vinculados a microcitosis e hipocroma que suelen deberse
alteraciones de la sntesis de hemoglobina.
El ndice inadecuadamente bajo de la produccin de reticulocitos refleja la eritropoyesis ineficaz
que es consecuencia de la destruccin intramedular de eritroblastos en desarrollo.
Los defectos de la maduracin nuclear se deben a dficit de vitamina B12 o de acido flico, a
lesin producida por frmacos o a mielodisplasia.
Los defectos de la maduracin citoplasmtica se deben a un dficit grave de hierro o a
alteraciones de la sntesis de la globina o del grupo hemo.
Hemorragia y anemia hemoltica.
Al contrario de las anemias que se relacionan con un ndice de produccin de reticulocitos
excesivamente bajo, la hemorragia y la hemolisis se vinculan con ndices de produccin >2.5
veces el valor normal. En estos casos no se recomienda el estudio de medula sea.
La hemorragia aguda no se acompaa de un aumento del ndice de produccin de reticulocitos,
debido al tiempo que requiere el aumento de la produccin de EPO y, por lo tanto, la
proliferacin medular. La hemorragia subaguda se puede asociar a una reticulocitosis ligera. La
anemia debida a una hemorragia crnica suele evolucionar como dficit de hierro ms que con
el cuadro de una mayor produccin de eritrocitos.
La enfermedad hemoltica, constituye una de las formas menos frecuentes de anemia.
En situacin de hemolisis extravascular, como el caso de la hemoglobinuria paroxstica
nocturna, la perdida de hierro puede limitar la respuesta medular. El nivel de respuesta depende
de la intensidad de la anemia y de la naturaleza del cuadro patolgico primario.
Las hemoglobinopatas, como la enfermedad drepanocitica y las talasemias, generan un
cuadro mixto. El ndice reticulocitico puede ser alto, pero es indebidamente bajo en relacin con
el grado de hiperplasia de la medula eritroide.
Las anemias hemolticas se presentan de diferentes formas. Algunas aparecen de manera
sbita como episodios agudos y autolimitados de hemolisis intravascular o extravascular, un
modelo de presentacin que se observa a menudo en los pacientes con hemolisis
autoinmunitaria o con defectos hereditarios de la ruta de la reductasa de glutatin.