DIAGNSTICO BACTERIOLGICO DAS INFECES

DO TRATO URINRIO - UMA REVISO TCNICA

BACTERIOLOGICAL DIAGNOSTIC OF URINARY TRACT
INFECTIONS - A TECHNICAL REVISION
Ilana L. Baratella da C. Camargo
1
; Andresa Maschieto
1
; Caio Salvino
2
& Ana Lcia da Costa Darini
3
1
Ps-Graduandas Curso de Ps Graduao em Cincias Farmacuticas. Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto
USP.
2
Bioqumico Microbiologista Laboratrio Saldanha Lages/SC.
3
Docente do Departamento de Anlises Clnicas, Toxicolgicas
e Bromatolgicas. Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro PretoUSP
CORRESPONDNCIA: Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro PretoUSP. Av. Caf s/ n-CEP 14.040-903-Ribeiro Preto-SP.
aldarini@fcfrp.usp.br
CAMARGO ILBC; MASCHIETO A; SALVINO C & DARINI ALC. Diagnstico bacteriolgico das infeces do
trato urinrio - Uma reviso tcnica. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 70-78, jan./mar. 2001.
RESUMO: Entre as doenas mais comuns est a infeco do trato urinrio, afetando mais
de um stio ou um nico local como a uretra (uretrite), prstata (prostatite), bexiga (cistite) ou rins
(pielonefrite).
A urina considerada estril e pode sofrer contaminao de bactrias da pele, da roupa ou
da genitlia. Por isso, se no colhida, armazenada e transportada adequadamente, pode-se
obter falsos resultados em exames bacteriolgicos.
Bactrias da famlia Enterobacteriacea esto envolvidas em quase todas as uretrocistites
no gonoccicas, sendo a Escherichia coli o agente causal de aproximadamente 80% dos casos
entre mulheres na idade frtil, sem leses do trato urinrio. Outros microrganismos, incluindo
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp. e Enterococcus sp., so freqen-
temente encontrados em pacientes com leses obstrutivas ou doenas paralticas, afetando a
funo renal. Staphylococcus saprophyticus um importante patgeno oportunista na infeco
do trato urinrio em humanos, especialmente em mulheres jovens, sexualmente ativas.
O paciente deve ser informado quanto aos procedimentos recomendados, relacionados com
o horrio da colheita, modo de obteno e toda a assepsia necessria, assim como o profissio-
nal deve estar bem atualizado quanto s tcnicas utilizadas para o isolamento, identificao e
antibiograma.
Atualmente, existem mtodos qumicos automatizados e kits excelentes para o diagnstico
presuntivo de infeces urinrias, auxiliando e agilizando os processos de identificao e de
tratamento eficaz ao paciente infectado.
UNITERMOS: Infeces Urinrias. Diagnstico Laboratorial. Bacteriria.
70
Medicina, Ribeiro Preto,
34: 70-78, jan./mar. 2001 REVISO
1. CONSIDERAES CLNICAS
A infeco do trato urinrio (ITU) uma das
doenas bacterianas mais comuns; a conduta clnica
adequada exige o conhecimento do nmero e tipos de
bactrias envolvidas. Assim, quando mtodos quanti-
tativos ou semiquantitativos so usados, o exame bac-
teriolgico de urina pode ser uma ajuda valiosa no diag-
nstico e no controle teraputico.
A urina um excelente meio de cultura para a
maioria dos microrganismos que infectam o trato
urinrio e o crescimento bacteriano pode ocorrer na
71
Bacteriologia das infeces urinrias
urina in natura, resultando em contagens elevadas
em infeces estabelecidas no tratadas, ou mesmo
por contaminao da genitlia externa
(1)
. Mas,
bacteriria pode ocorrer em vrias condies clnicas,
envolvendo a invaso microbiana de qualquer tecido
do trato urinrio ou pode resultar de simples multipli-
cao na urina, sem invaso do tecido.
Como critrios de avaliao de bacteriria con-
sidervel, utilizam-se, na prtica, dois critrios: o de
Kass
(2,3)
e o de Stamm et al.
(4,5)
.
Segundo Kass, so consideradas amostras com-
patveis com ITU aquelas com contagem de colnias
igual ou maior a 100.000 UFC/mL (Unidades forma-
doras de colnia por mililitro de urina).
J, segundo Stamm, so consideradas amostras
compatveis com ITU aquelas com contagem de co-
lnias igual ou maior a 100 UFC/mL.
A utilizao deste ou daquele critrio de com-
petncia do clnico a cada situao isolada, j que o de
Kass mais especfico, enquanto o de Stamm mais
sensvel.
Sendo a urina um elemento estril, a simples
presena de bactrias, independente de sua quantida-
de, deveria indicar ITU, o que, na prtica, no se de-
monstra. Deve-se considerar a possvel contamina-
o da amostra atravs da microbiota vaginal, o que
aumentaria muito o nmero de resultados falso-positi-
vos, se o critrio utilizado for o de Stamm. Porm,
como veremos adiante, este critrio se adequa melhor
realidade peditrica, na qual, muitas vezes, os crit-
rios de Kass so pouco sensveis a determinadas situ-
aes clnicas.
O critrio de Stamm auxilia a diferenciar casos
de contaminao dos casos de ITU, porm, o critrio
no , atualmente, muito apreciado pelos microbiolo-
gistas devido ao elevado ndice de resultados falso-
negativos, demonstrando a alta especificidade, e, tam-
bm, a baixa sensibilidade.
Utilizando somente os critrios de Kass, o n-
mero de mulheres com cistite aguda e microbiota in-
ferior a 100.000 UFC/mL foi altssimo; sendo assim,
foram interpretados como no infectadas, segundo
tais critrios. J no caso de utilizao dos critrios de
Stamm, para estes mesmos casos, o nmero de cultu-
ras ditas positivas foi de 36%.
Demonstra-se, atravs desta discusso, que
ambos os critrios devero ser utilizados, sempre acom-
panhados de dados clnicos compatveis para que se
diagnostique ITU. Atualmente, os critrios de Stamm
so utilizados para crianas e mulheres jovens.
Alm dos casos citados, critrios de Stamm e o
de Kass, outras preconizaes so aceitas. Nos pa-
cientes sem tratamento, sintomticos ou assintomti-
cos, apresentando contagens maiores que 10
5
bact-
rias por mL, indicativas de infeco
(6)
e contagens
menores que 10
4
bactrias por mL, podendo ser indi-
vduos sadios, recomenda-se a identificao do mi-
crorganismo
(7)
.
O emprego de um nico espcime, provavel-
mente, oferece uma preciso de 80%, entretanto,
um nico espcime obtido, por mico espontnea,
de um paciente masculino adulto, deve ser considera-
do diagnstico, desde que tenha havido preparo ade-
quado do paciente e cuidado na colheita e transporte
do espcime.
Em mulheres, segundo Kass
(2,3)
, se dois esp-
cimes sucessivos de urina, colhidas por mico es-
pontnea, contm o mesmo microrganismo e uma
concentrao de, pelo menos, 10
5
bactrias por mL, a
probabilidade de ter bacteriria de 95%.
Em crianas, casos de ITU podem vir acompa-
nhados de bacteriria ao redor de 10
3
UFC/mL, pas-
sando, muitas vezes, despercebida aos olhos dos
bacteriologistas, que a consideram como contaminante
dentro do contexto de bacteriria considervel pro-
posto por Kass
(2,3)
.
Coletas peditricas podem ser problemticas
e devem contar com uma pequena srie de cuida-
dos, principalmente em casos de uso de coletores
plsticos.
A infeco pode afetar um nico local, tal como
a uretra (uretrite), prstata (prostatite), bexiga (cisti-
te) ou rins (pielonefrite), embora, freqentemente, mais
de um stio esteja envolvido. Infeco restrita urina
pode apresentar-se como bacteriria assintomtica, mas
pode, subseqentemente, levar infeco clnica. To-
das as pores do trato urinrio podem correr risco,
desde que algum de seus stios torne-se infectado
(8)
.
H duas vias de infeco dos rins: infeco he-
matgena, pela corrente sangunea, e infeco ascen-
dente, a partir da via urinria. A infeco ascendente
, claramente, a via mais comum pela qual as bactrias
tm acesso ao rim. O primeiro passo para a patogenia
da infeco ascendente parece ser a colonizao da
uretra distal e intrito por coliformes, pela capacidade
de adeso s clulas vaginais ou da uretra
(8)
, sendo
que a via sangunea um dos maiores focos, tambm,
para bacteremias causadas por enterobactrias.
Os stios mais comuns de infeco do trato
urinrio, na mulher, so a uretra e a bexiga. A mulher
72
ILBC Ca margo; A Maschieto; C Salvino & ALC Darini
possui a bexiga maior, podendo armazenar a urina por
mais tempo, apresenta uretra mais curta e ausncia
de propriedades antimicrobianas, como as encontra-
das no lquido prosttico. Por isso, as infeces agu-
das so mais comuns nas mulheres que nos homens,
alm do fato de que a proximidade anatmica entre
vagina e nus, associada ao alto grau de umidade lo-
cal, cria uma verdadeira ponte lquida, proporcio-
nando livre acesso dos microrganismos ao sistema
urinrio feminino.
Bacteriria assintomtica, em mulheres jovens,
comum, mas, raramente, persiste, o que um forte
indcio de uma subseqente ITU sintomtica
(9)
.
No sexo feminino, a freqncia urinria e a
disria tambm podem ser provocadas por outras con-
dies, alm da ITU. Sndrome uretral aguda um
termo que tem sido aplicado, quando da presena de
um ou mais sintomas tpicos da cistite em mulheres
com suspeita de piria associada a baixo nmero de
bactrias na cultura de urina (isto , geralmente, < 10
2
UFC/mL). Entretanto, como a maior parte dos labo-
ratrios no trabalha com culturas de urina de baixos
nmeros, essas mulheres, aparentemente, tm piria
estril do ponto de vista clnico.
Stamm et al.
(4,5)
determinaram que a uretrite
aguda, a vaginite e as infeces por herpes genital
so responsveis por todos os casos de sndrome uretral
aguda, no provocados pela cistite.
Amostras uretrais devem ser utilizadas para
fazer culturas ou para conduzir testes de deteco
desses patgenos, em mulheres que tm vida sexual
ativa e piria documentada com culturas de urina per-
sistentemente negativas. As culturas de urina tam-
bm podem apresentar resultados falso-negativos, no
caso da Candida albicans, em mulheres portadoras
de vulvovaginite provocada por contaminao urin-
ria pela descarga vaginal.
A uretrocistite uma causa importante de mor-
bidade, mas mais importante como fonte potencial
para a disseminao da infeco com comprometi-
mento dos rins.
Bactrias da famlia Enterobacteriaceae es-
to envolvidas em quase todas as uretrocistites no
gonoccicas, sendo a Escherichia coli identificada
como o agente causal de aproximadamente 80 % dos
casos na comunidade, entre mulheres na idade frtil.
Staphylococcus saprophyticus, por no fazer
parte da microbiota bacteriana vaginal de mulheres,
em fase pr-sexual, importante agente etiolgico de
ITU em mulheres jovens. Este dado, inclusive, est
sendo testado como indicador de abuso sexual em v-
timas sem rompimento de hmen, mesmo quando h
ausncia da fosfatase cida, prosttica, na vagina.
Alguns dados mostram que a simples presena deste
grupo de bactrias seria um forte indcio de contato
peniano-vaginal, j que elas esto presentes na micro-
biota normal do pnis.
Outros microrganismos, incluindo Klebsiella
sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp.
e Enterococcus sp., so, freqentemente, encontra-
dos em pacientes com leses obstrutivas, doenas
paralticas, afetando a funo renal, ou naqueles que
foram manipulados no trato urinrio. Staphylococcus
aureus,ocasionalmente, causa cistite e raras infeces
ocorrem com S. epidermidis. Espcies de Candida
podem estar implicadas em infeces do trato urinrio,
particularmente em diabetes no controlada ou como
um componente de candidase sistmica em pacien-
tes imunodeficientes
(6)
.
Prostatite bacteriana, crnica uma doena
comum no homem. de difcil cura e , freqente-
mente, responsvel por infeces recidivas no trato
urinrio. A prostatite , geralmente, causada por
bacilos gram-negativos, com E. coli presente em 80%
dos pacientes. A maioria dos casos restantes cau-
sada por Klebsiella sp., Proteus mirabilis,
Pseudomonas sp. e Enterobacter sp. Entre as bac-
trias gram-positivas, o enterococo parece ser mais
freqente como causa de prostatite. Duas ou mais
espcies de bactrias podem estar presentes na urina
de 10% dos pacientes com prostatite bacteriana.
Pielonefrite um processo inflamatrio, en-
volvendo a pelve e parnquima renal, que pode tor-
nar-se crnico e levar a uma extensa destruio re-
nal. Acredita-se que a infeco ascendente seja a
mais comum. Infeces hematognicas podem cau-
sar abscessos nicos ou mltiplos. Embora a doena
renal, inflamatria (nefrite) possa resultar de uma va-
riedade de causas, admite-se, apenas, a infeco
bacteriana como a causa de pielonefrite. Deve ser
enfatizado que s a bacteriria no diagnstico de
pielonefrite, embora pacientes com pielonefrite ativa,
no tratada, tenham bacteriria. O diagnstico exige
evidncias de inflamao renal e bacteriria e estu-
dos bacteriolgicos, em espcimes de urina colhida
no ureter, podem ser importantes para estabelecer o
diagnstico e determinar se a infeco ativa uni ou
bilateral.
Na pielonefrite aguda, at 90% dos pacientes
tm E. coli como agente etiolgico. Os demais pa-
73
Bacteriologia das infeces urinrias
cientes tm vrias outras bactrias entricas (por
exemplo: Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus
sp. e Enterococcus sp.). S. aureus raramente en-
contrado na pielonefrite aguda. A incidncia de E. coli,
como agente etiolgico na pielonefrite crnica, vem
diminuindo, mas permanece ainda como o agente mais
comum. Infeces mistas podem ocorrer, quando h
obstruo do trato urinrio ou o uso de cateteres.
Embora ITU, geralmente, seja causada por ape-
nas um agente etiolgico, raros so casos de entero-
bacilos gram-negativos, associados s bactrias do
gnero Enterococcus, sendo que, nesses casos, a
bacterioscopia de gota pode confundir o microbiolo-
gista na anlise prvia.
Assim, a bacterioscopia pela colorao de Gram
deve servir apenas como guia de raciocnio e no como
triagem, como recomendavam alguns autores.
2. COLHEITA DO ESPCIME
Espcimes matinais so recomendados, pois as
contagens bacterianas so mais altas devido incu-
bao noturna na urina contida na bexiga. A urina de
pacientes que esto recebendo lquidos diurticos pode
estar diluda, reduzindo a contagem de colnias.
Os cuidados na colheita, preservao e trans-
porte dos espcimes de urina so da maior importn-
cia. As melhores tcnicas de laboratrio para contar
e identificar bactrias so de pouco valor, se o espci-
me no colhido adequadamente e levado ao labora-
trio, sem demora ou sob refrigerao adequada.
A urina a ser pesquisada bacteriologicamente
no deve ser colhida em urinol ou comadre, deve
ser coletada diretamente em frasco estril, identificada
e examinada ou refrigerada, o mais rapidamente pos-
svel, entre 4 6 C, pois, sob refrigerao, as conta-
gens bacterianas permanecem em ritmo lento de
replicao por (pelo menos) 24 horas nessas condi-
es
(8)
, embora no parem totalmente a replicao.
Bactrias contaminantes, provenientes do per-
neo, podem multiplicar-se nos espcimes mantidos
temperatura ambiente e invalidar os resultados dos
exames.
Espcimes de urina podem ser colhidos por
cateterizao, aspirao suprapbica ou jato mdio de
mico espontnea.
A aspirao suprapbica da bexiga pode ser
necessria para diagnosticar uma infeco. Esse pro-
cedimento realizado pelo mdico e envolve a pun-
o direta da bexiga atravs da parede abdominal,
usando-se agulha e seringa. A tcnica utilizada quan-
do os resultados de culturas repetidas de urina, forne-
cem nmeros conflitantes de microrganismos e mi-
crobiota bacteriana, mista. Tambm, quando na pre-
sena de bacteriria e a cultura negativa, existe a
possibilidade de infeco por anaerbios.
Espcimes colhidos durante cistoscopia ou por
puno suprapbica da bexiga tm menor probabili-
dade de estarem contaminados e, assim, mesmo um
pequeno nmero de microrganismos pode ser repre-
sentativo na amostra.
A cateterizao uretral j foi considerada o
melhor recurso de colheita de urina na bexiga, mas
pode favorecer infeco, particularmente, em pacien-
tes idosos, confinados ao leito, por ser extremamente
invasiva.
Durante a cateterizao, a urina no deve ser
colhida do saco de drenagem, porque o crescimento
das bactrias pode ter ocorrido fora do corpo. O cate-
ter deve ser limpo com lcool 70
o
, diretamente perfu-
rado, em local apropriado, com agulha e seringa para
aspirar a urina. A prtica de realizar a cultura da pon-
ta do cateter, aps sua remoo, no tem sentido, por-
que a ponta contamina-se, quando ele removido da
uretra
(1)
. Nunca se deve coletar a urina do saco coletor
devido possibilidade de contaminao e ao fato de
estar em temperatura ambiente, proporcionando re-
sultados falso-positivos.
A cateterizao foi amplamente substituda pela
tcnica de mico espontnea, coletando-se o jato
mdio que elimina o risco de causar infeco. Atual-
mente, a tcnica utilizada, pois, com o primeiro jato
de urina, so eliminadas as bactrias encontradas na
uretra, diminuindo a possibilidade de contaminao da
amostra.
A obteno de espcime de urina por mico
espontnea varia muito, dependendo da idade, sexo e
da capacidade de cooperao do paciente. As instru-
es adequadas para colher uma urina por mico
espontnea devem ser passadas para todos os pacien-
tes, de forma que as bactrias encontradas na urina
possam ser consideradas como provenientes apenas
da bexiga e uretra.
Nos adultos, a higiene genital deve ser feita com
clorexidina. O homem deve retrair o prepcio e lim-
par o meato uretral e a glande. Na mulher, a assepsia
deve ser da uretra para o nus. Em ambos, desprezar
o incio da mico e coletar apenas o segundo jato. O
frasco deve ser seguro de tal maneira que se evite o
contato com as pernas, vulva ou roupa. Os dedos de-
vem ser mantidos afastados da boca ou superfcie
externa do frasco.
74
ILBC Ca margo; A Maschieto; C Salvino & ALC Darini
Nas crianas, necessrio coletor infantil. An-
tes, coloca-se a criana em posio ginecolgica e
faz-se a assepsia com clorexidina. Na primeira hora,
o coletor deve ser trocado a cada 30 minutos. Da em
diante, a cada 60, mas sempre aps a higiene genital.
Observao: em estudos realizados com amos-
tras de recm-nascidos, obtidas atravs de saco coletor
e com o diagnstico comprovado por aspirao su-
prapbica, pode-se concluir que o saco coletor forne-
ce resultados confiveis somente quando utilizado em
crianas com mais de sete dias de vida, visto que, em
crianas mais novas, h maior probabilidade de ocor-
rncia de resultados falso-positivos
(10)
por contamina-
o fecal.
3. INFORMAES NECESSRIAS
Alm da identificao usual do paciente, o
laboratrio precisa de informaes sobre o diagns-
tico clnico, o mtodo e hora exata em que foi colhida,
se o paciente estava sob tratamento com diurticos,
ou se foi administrado algum agente antimicrobiano
especfico.
4. CRITRIOS PARA REJEIO DA AMOS-
TRA
Os espcimes recebidos com mais de duas ho-
ras aps a coleta, sem evidncia de refrigerao, de-
vem ser devolvidos e solicitada nova colheita. Se isso
no for possvel, o material deve ser refrigerado e nova
requisio deve ser feita. Quando no houver informa-
o, quanto hora da colheita ou tcnica utilizada, o
mesmo procedimento deve ser obedecido. Nenhum
espcime deve ser descartado sem o contato prvio
com o mdico que fez a requisio, porque h possibi-
lidade de ser invivel a obteno de outro espcime.
5. EXAME BACTERIOLGICO
O procedimento bsico deve permitir uma esti-
mativa do nmero total de microrganismos viveis por
mililitro de urina (UFC/mL) e, ao mesmo tempo, per-
mitir isolamento de colnias em meios nutritivos, enri-
quecidos e diferenciais, para possibilitar o reisolamento
e identificao dos microrganismos predominantes.
6. EXAME DIRETO DO ESFREGAO
O exame de esfregao de urina no centrifu-
gada, corada pelo Gram, recomendado como parte
do procedimento bsico. Colocar 10L de urina no
centrifugada em uma lmina, deixar secar sem espa-
lhar, fixar e, ento, corar pelo mtodo de Gram. Em
objetiva de imerso, uma ou mais clulas bacterianas
observadas, por campo, indicativo de infeco uri-
nria. sempre bom lembrar que este um procedi-
mento de triagem, e no diagnstico. Deve servir ape-
nas como guia para o microbiologista.
A presena de vrias clulas epiteliais esca-
mativas tpica de contaminao pelo contedo vagi-
nal, sendo recomendvel nova amostra (independente
do nmero total de bactrias). O exame microscpico
tambm serve como medida de controle de qualidade,
pois, uma bacterioscopia positiva, com a cultura sem
crescimento bacteriano, alerta o microbiologista para
a possibilidade de uma troca de espcime, a presena
de aerbios de crescimento lento, bactrias exigentes
nutricionalmente ou uso de antibitico antes da co-
lheita da amostra.
7. CULTURA PARA CONTAGEM DE COL-
NIAS
A contagem de colnias deve ser feita atravs
da tcnica de espalhamento em superfcie. gar
Meller-Hinton suplementado com sangue de carnei-
ro a 5% ou, preferencialmente, um meio rico diferen-
cial (Cled ou Brolacin) normalmente usado para a
quantificao e isolamento.
Em todos os mtodos, a urina deve ser bem
homogeneizada antes de semeada.
7.1. Procedimento de semeadura em superfcie.
Tcnica da ala calibrada
Uma ala calibrada de 1L (0,001 mL)
(1)
usa-
da para inocular a urina nos meios de cultura em pla-
cas. A ala mantida verticalmente e imersa logo
abaixo da superfcie da urina homogeneizada, deven-
do ser movimentada para cima e para baixo. Uma al-
ada de urina , ento, depositada e espalhada na su-
perfcie de cada meio. Este procedimento proporcio-
na, invariavelmente, uma separao que permite a
contagem de colnias na faixa de importncia clnica
e a seleo de colnias isoladas para estudos subse-
qentes.
O volume dispensado pela ala calibrada ma-
nualmente pode mudar com o uso repetido, devido
deformao, corroso, ou acmulo de material incine-
rado, portanto, a ala deve ser inspecionada, pelo
menos, uma vez ao ms. A ala no deve ser usada
para semeaduras de rotina ou para outros espcimes
75
Bacteriologia das infeces urinrias
a no ser que seja necessria uma quantificao. A
ala calibrada pode ser substituda por micropipetas
calibradas e ponteiras estreis, obtendo-se os mes-
mos resultados.
7.2 Tcnica de inoculao com pipeta
Uma alternativa para o mtodo de espalha-
mento em superfcie com ala calibrada consiste em
inocular 0,1 mL de uma diluio de urina em gua
destilada a 1:1000, na superfcie de uma placa de gar,
e distribuir esse inculo, uniformemente, sobre a su-
perfcie total da placa com o auxlio de uma ala est-
ril ou basto de vidro em L. Um dispositivo giratrio
pode ser usado para se obter uniformidade no espa-
lhamento do inculo. As colnias so contadas e os
resultados so multiplicados por 1000 para dar a con-
tagem de viveis.
8. CULTURAS PARA IDENTIFICAO DO
MICRORGANISMO ENVOLVIDO
Recomenda-se o uso de gar Cled (Difco) ou
Brolacin (Merck), que permitem o cultivo de micror-
ganismos aerbios ou microaerfilos, gram-positivos
ou gram-negativos. Devido a uma ampla disponibili-
dade de substncias nutritivas e por no possurem
substncias inibidoras, so considerados meios de cul-
tivo universal para urocultura.
Semeia-se a 35-37C e incuba-se por 24 ho-
ras. Uma incubao mais prolongada (mais 24h)
somente necessria, se houver uma discordncia
entre os resultados do exame bacterioscpico e da
cultura, se estiver presente a esterase leucocitria,
indicando piria (leuccitos degenerados) e, com
isso, uma possvel infeco
(11)
. Pode-se utilizar meio
de Mac Conkey para isolamento de enterobacilos
gram-negativos, por se tratar de um meio com ini-
bidores para gram-positivos. um excelente auxlio
diagnstico.
9. REGISTRO DOS TESTES QUANTITATI-
VOS E SELEO DE MICRORGANISMOS
ISOLADOS PARA IDENTIFICAO
Urinoculturas quantitativas devem ter seus re-
sultados relatados, e as colnias isoladas devem ser
selecionadas para os testes de identificao e suscep-
tibilidade de acordo com o roteiro indicado a seguir:
Se houver crescimento de 10 colnias (10
4
UFC / mL), a probabilidade de contaminao gran-
de, o que deve levar o microbiologista a analisar, jun-
tamente com o mdico, dados clnicos que, se compa-
tveis com ITU, justifiquem a continuidade da cultura,
principalmente, em pacientes peditricos, idosos e
imunodeprimidos, levando-se sempre em considera-
o a presena ou no de leuccitos na amostra.
Se houver crescimento de 10 a 100 colnias,
registra-se o nmero de bactrias por mililitro de urina
(nmero de colnias vezes 1000). Se h predominn-
cia de um nico tipo de microrganismo, ele deve ser
identificado, mas se h uma mistura de dois ou mais
tipos de bactrias relata-se microbiota mista e re-
quisita-se uma nova amostra. Em geral, o nmero de
espcimes que fornecem microbiota mista com con-
tagens entre 10
4
e 10
5
por mL um bom ndice para
avaliar o cuidado com que tais materiais esto sendo
manipulados. Eles devem compreender uma pequena
proporo, quando a coleta e o transporte so sa-
tisfatrios.
Se estiverem presentes mais do que 100 col-
nias, relata-se como mais de 10
5
bactrias por mL. Se
as placas foram adequadamente semeadas, colnias
bem isoladas devem estar presentes. Se mais de um
tipo de colnia est presente em um nmero suficien-
temente elevado, cada tipo deve ser identificado e os
testes de susceptibilidade aos antimicrobianos realiza-
dos, quando solicitados. No se faz nenhuma ten-
tativa para isolar e identificar aqueles microrganis-
mos que esto presentes em pequena quantidade, e
reconhecidos somente quando so usados meios sele-
tivos diferenciais.
Se forem encontradas mais de duas espcies,
deve-se suspeitar de contaminao grosseira, especi-
almente quando os leuccitos esto ausentes e clu-
las epiteliais, escamativas aparecem no exame direto
pelo Gram. Embora, muitas vezes, tal microbiota mis-
ta indique uma colheita insatisfatria ou contamina-
o de espcimes, isto pode estar presente na urina
da bexiga de pacientes com cateteres ou com leses
obstrutivas do trato urinrio inferior. Em tais casos, o
mdico deve ser consultado para se discutir o que deve
ser feito. Algumas vezes uma identificao completa
ser necessria, se a cultura repetida mostrar as
mesmas espcies de microrganismos.
A compatibilidade entre cultura e clnica im-
portantssima para diagnsticos de ITU, j que se ob-
serva, em muitos casos, a utilizao de metodologias
de triagem em laboratrios de bacteriologia. Essas
metodologias devero ser utilizadas apenas como guia
do microbiologista, e avaliadas internamente.
76
ILBC Ca margo; A Maschieto; C Salvino & ALC Darini
10. IDENTIFICAO DOS ISOLAMENTOS E
TESTE DE SUSCEPTIBILIDADE
Deve-se identificar, pelo menos, o gnero de
patgenos potenciais, embora com o advento dos equi-
pamentos de automao, a identificao em gnero e
espcie tenha se transformado em prtica diria. A
identificao de espcies deve ser feita em todos os
casos nos quais espcies do mesmo gnero diferem,
em sua susceptibilidade, dos agentes antimicrobianos.
Procedimentos definidos para a identificao de
bactrias esto descritos no Manual of Clinical
Microbiology
(1)
, mas a maioria dos patognicos co-
muns, na urina, podem ser identificados pelo uso de
testes de triagem de leitura rpida ou com poucos tes-
tes convencionais. As colnias repicadas para identi-
ficao devem ser testadas quanto susceptibilidade
antimicrobiana, quando isso for requisitado. A inocu-
lao direta de placas com espcimes de urina para
testes de susceptibilidade no recomendada, e col-
nias individuais devem sempre ser testadas sob condi-
es padronizadas. Recomendam-se os testes para
avaliar a susceptibilidade antimicrobiana, descritos em
manuais de referncia
(1,12)
.
11. LIMITAES DO PROCEDIMENTO B-
SICO
Ocasionalmente, como em infeces por Cn-
dida sp, infeces em desenvolvimento e em fase de
resoluo, pacientes peditricos e imunodeprimidos, o
agente etiolgico pode estar presente em nmeros
menores. Nesses casos, culturas negativas devem ser
registradas como contendo < 10
3
microrganismos/mL,
levando, muitas vezes, o clnico a entrar em contato
com o microbiologista para discutir caso a caso.
A cultura para anaerbios deve ser feita, so-
mente quando houver evidncia clnica ou radiolgica
de infeco anaerbia, ou quando houver presena de
bactria no esfregao corado pelo Gram e cultura
negativa, sugerindo a presena de anaerbios. A as-
pirao suprapbica indicada na coleta de espci-
mes para a cultura de anaerbios.
12. PROCEDIMENTOS SUPLEMENTARES
RECOMENDADOS EM SITUAES ES-
PECIAIS
O laboratrio clnico microbiolgico pode sub-
sidiar o clnico, no acompanhamento do paciente com
infeco recorrente do trato urinrio, com informaes
adicionais valiosas, ajudando no diagnstico diferen-
cial entre a recorrncia devido reinfeco com uma
nova amostra ou recada devida supresso terapu-
tica inadequada do foco de infeco. Isso melhor
acompanhado pela determinao precisa das espcies
envolvidas e, em casos necessrios, por mtodos de
tipagem epidemiolgica do microrganismo infectante
e pode determinar seu exato relacionamento com a
amostra da mesma espcie isolada anteriormente.
13. MTODOS QUMICOS E KITS BACTE-
RIOLGICOS PARA O DIAGNSTICO
PRESUNTIVO DE INFECES DO TRA-
TO URINRIO
H uma variedade de kits ou dispositivos dis-
ponveis comercialmente para o diagnstico presuntivo
de infeces do trato urinrio. Eles se baseiam em
procedimentos bacteriolgicos ou qumicos.
Um exemplo de kit para cultura bacteriolgica,
quantitativa o laminocultivo que consistem numa l-
mina coberta de meio sobre cada lado, sendo um sele-
tivo e outro no seletivo. A lmina mergulhada na
urina, removida, recolocada na embalagem estril, e
incubada. Os laminocultivos so destinados ao isola-
mento e identificao presuntiva de determinadas
bactrias, freqentes na urocultura, reduzindo a mo-
de-obra, custos e tempo de semeadura e identifica-
o. Os laminocultivos substituem, com segurana e
qualidade, os mtodos tradicionais de isolamento, mas
nunca os de identificao de gnero e espcie, embo-
ra a urocultura quantitativa seja prejudicada pela falta
de padronizao do inculo. Recomendamos o uso de
laminocultivos apenas para laboratrios de pequeno
porte (desde que usados criteriosamente), plantes (j
que normalmente o plantonista no microbiologista),
tornando-se mais fcil a padronizao da tcnica.
No so recomendados os kits bacteriolgicos
que visam, tambm, diferenciao de microrganis-
mos em relao a gneros ou grupos, pelo emprego
de mltiplos meios diferenciais e seletivos para a cul-
tura direta de urina.
Os kits qumicos detectam a reduo de nitrato
a nitrito, a reduo de corantes derivados do tetrazlio
resultante do metabolismo bacteriano, a medida da
reduo dos nveis de glicose na urina, a presena de
esterase leucocitria, indicando piria
(1)
.
A pesquisa de nitritos deve ser realizada com a
primeira urina da manh e no em espcimes colhidos
em qualquer tempo. Ele pode tambm fornecer resul-
tados falso - negativos em pacientes com dieta pobre
77
Bacteriologia das infeces urinrias
em nitrato, pode sofrer o bloqueio ou interferncia pelo
cloreto de fenzapiridina ou qualquer droga que seja
ativa sobre bactrias e requer grandes populaes
bacterianas para dar resultados positivos. Portanto,
deve-se ressaltar que uma urina sem refrigerao
permite a multiplicao de bactrias, aumentando con-
sideravelmente sua quantidade, resultando em resul-
tado falso-positivo na pesquisa de nitritos
(6)
. Adicio-
nalmente, o teste no detecta microrganismos incapa-
zes de reduzir nitrato a nitrito. A fidelidade do teste da
glicose questionada devido elevada porcentagem
de resultados falso-positivos. A medida de piria pela
padronizao microscpica pode atrasar todo o pro-
cesso de isolamento, por isso uma alternativa aceit-
vel a medida de esterase leucocitria, uma enzima
presente nos leuccitos. Um teste rpido (dois minu-
tos) e fcil, disponvel em fitas.
Os kits podem ser apropriados como mtodos
de triagem. Somente quando as infeces exigem tra-
tamento de urgncia, que o diagnstico deve ser
baseado apenas em um dos testes, mas, mesmo nes-
sas circunstncias, a cultura quantitativa de urina deve
ser realizada para confirmao e identificao preci-
sa do agente causal, alm da realizao dos testes de
susceptibilidade antimicrobiana, quando indicados.
14. PROCEDIMENTOS INADEQUADOS
Algumas vezes so empregados certos proce-
dimentos inaceitveis ou parte de procedimentos con-
siderados inadequados.
Semeadura de rotina da urina em qualquer caldo.
Obteno de vrias amostras, por centrifugao,
como triagem para uroculturas.
Cultura dos sedimentos (aps centrifugao das
urinas obtidas por mico espontnea).
Cultura de rotina para anaerbios.
Testes de susceptibilidade antimicrobiana no pa-
dronizados ou diretos.
Inoculao direta da urina em meios diferenciais
mltiplos.
Cultura de espcimes que tenham sido enviadas ao
laboratrio e que, de alguma forma, permaneceram
por mais de duas horas sem refrigerao apropriada.
Cultura a partir de urina coletada em ponta de cate-
ter.
Uso de mtodos simplificados de cultura ou inocu-
lao de placa, de modo a no proporcionar colni-
as isoladas a partir de espcimes contendo um n-
mero elevado de espcimes.
Cultura de urina de pacientes sob uso de agentes
antimicrobianos, exceto em suspeita de falhas tera-
puticas.
Desprezo de amostras com microbiota abaixo de
10
5
UFC/mL, triadas pelo Gram.
Utilizao da observao da flora bacteriana do
Exame Comum de Urina como mtodo de triagem
para Urocultura.
14.1 Conseqncias da no refrigerao da
amostra
Aumento do pH pela degradao da uria em am-
nia por bactrias produtoras de urease.
Diminuio da glicose pela gliclise e pela utiliza-
o desta por bactrias.
Diminuio de corpos cetnicos pela volatilizao.
Diminuio de urobilinognio por sua oxidao em
urobilina.
Diminuio da bilirrubina decorrente da exposio
luz.
Aumento do nitrito pela reduo do nitrato pelas
bactrias.
Aumento do nmero de bactrias.
Aumento da turbidez pela proliferao de bactrias.
Desintegrao de hemcias e cilindros, particular-
mente em urinas alcalinas.
Alterao na colorao pela oxidao ou reduo
de metablitos.
15. AUTOMAO
Atualmente, so utilizados muitos instrumentos
para identificao microbiana e realizao de testes
de susceptibilidade, alm de sistemas que permitem a
deteco de antgenos e produtos do metabolismo
microbiano diretamente em espcimes clnicos huma-
nos, entre eles, a urina
(13)
.
A automao, que tambm utilizada no diag-
nstico das ITU, de grande importncia oferecendo
benefcios e facilidades tanto para o paciente quanto
para o laboratrio. Alguns exemplos podem ser cita-
dos pela reduo do tempo de internao e de riscos
de contrair infeco hospitalar, rapidez nos resultados,
identificao de espcies raras e de difcil identifica-
o; monitorizao das infeces nosocomiais e de
cepas multirresistentes e a facilidade de obteno de
estatsticas.
Os princpios bsicos para a deteco e iden-
tificao de microrganismos viveis podem ser atra-
vs da turbidez, anlise do metabolismo microbiano,
medio de metablitos e deteco colorimtrica de
partculas.
78
ILBC Ca margo; A Maschieto; C Salvino & ALC Darini
9 - HOOTON TM; SCHOLES D; STAPLETON AE; ROBERTS PL;
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Recebido para publicao em 28/04/2000
Aprovado para publicao em 12/02/2001
CAMARGO ILBC; MASCHIETO A; SALVINO C & DARINI ALC. Bacteriological diagnostic of urinary tract
infections. A technical revision. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 70-78, jan./march 2001.
ABSTRACT: Urinary tract infection is one of the most common diseases and it can affect more
than one site or one single place like urethra (urethritis), prostate (prostatitis), urinary bladder
(cystitis) or kidney (pielonephritis).
Urine is considered sterile and may suffer bacterial contamination from skin, clothes or external
genitals, so it should be collected, kept and transported appropriately, to avoid false results in
laboratory analysis.
Urethritis and cistitis non gonococcal are commonly caused by members of Enterobacteriacea
family but Escherichia coli is the casual agent of approximately 80% of the cases between fertile
age women without urinary tract leison. Other microrganisms including Klebsiella sp., Enterobacter
sp., Proteus sp., Pseudomonas sp and the Enterococcus sp are frequently found in patients with
obstructive leisons or paralytical diseases affecting the renal function.
Staphylococcus saprophyticus is an important opportunistic pathogenin human urinary tract
infections, especially in young, sexually active females.
The patient must be informed about the recommended procedures related to the collect time,
way of obyaining and all the necessary asepsis, such as the professional must be up to date
about the techniques utilized for the isolation, identification and susceptibility test of the
microrganism.
Currently, there are chemical and authomatical methods and excelent kits for laboratorial
diagnosis of urinary infections, helping and accelerating the process of identification and efficient
treatment to the infected patient.
UNITERMS: Urinary Tract Infections. Diagnosis, Laboratory. Bacteriuria.
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