ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. D DENGAN SUSPEK GAGAL GINJAL KRONIS

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH :
HENNY RAHMANIYAH
G4D013053
KEPERAWATAN DEWASA I
SEMESTER 1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. D DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Kamis, 03 Juli 2014, pukul 08.00 WIB.
Di Ruang Flamboyan RSUD Banyumas
PENGKAJIAN
Identitas
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
: Ny. D
Agama
: 70 th
Pendidikan
: Perempuan
Pekerjaan
Alamat
: Islam
Suku Bangsa
: SD
No RM
Diagnosa Medis : IRT
Masuk RS
Pukul

2. Identitas Penanggung
Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Suku Bangsa
Hubungan dengan pasien

: Ny. R
: 42 th
: Perempuan
: Islam
: SD
: IRT

: Getasari 11/3

: Getasari 11/3

: Jawa

: Jawa

: 822345

: Anak kandung

: Febris H6,
Hipertensi,
Anemia, CKD
: 02 Juli 2014
: 18.34 WIB
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh demam sudah 5 hari tidak turun-turun.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan lima hari yang lalu tepatnya tanggal 30 Juni 2014 pukul 02.00
WIB pasien mengalami demam tinggi, lemas, tidak nafsu makan dan minum,
perut perih, mual dan muntah sebanyak lima kali. Pagi harinya, pukul 08.00
pasien diperiksa oleh dokter dan diberi obat hingga kondisi pasien membaik.
Namun, pada tanggal 02 Juli 2014 pasien mengalami keluhan yang sama,

sehingga dibawa ke dokter lagi. Dokter menyarankan pasien diopname di Rumah

Sakit untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Sehingga pasien dibawa ke IGD
RSUD Banymas pukul 18.34 WIB. Pada saat pengkajian, pasien mengeluh
demam belum turun disertai menggigil dan lemas. Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, mual, muntah sudah 2 kali saat makan/minum, pusing, makanan hanya
masuk 4 sendok setiap kali diberi jatah makan dari RS. Pasien terlihat lemas,
hanya berbaring ditempat tidur, makanan yang dimakan terlihat dimuntahkan
kembali, membrane mukosa bibir terlihat kering, konjungtiva pucat dan pasien
tampak haus dan pucat. Pasien menolak saat ditawarkan untuk makan, menu dari
RS tidak habis, akral teraba hangat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah diopname sebelumnya, namun pasien memiliki
riwayat gastritis dan sering kambuh karena pola makannya yang kurang baik.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus. Pasien belum pernah dioperasi.
3. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama. Ayah kandung pasien menderita hipertensi tetapi tidak ada riwayat keluarga
yang menderita diabetes militus.

Pola Kesehatan Fungsional

Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan
DS : Pasien menganggap kesehatan itu penting, sehingga saat sakit, pasien
langsung meminta pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan untuk datang ke
tenaga kesehatan dirundingkan dengan suami dan anak-anaknya.
DO : Pasien memiliki obat gastritis yang dapat dikonsumsi jika gastritisnya
mendadak kambuh. Pasien terlihat ditemani oleh anak-anaknya saat di ruangan.
Pola nutrisi metabolik
DS : Pasien mengatakan makan 3x sehari hanya habis 4 sendok setiap kali
mendapat menu dari RS, porsi makanan berat seperti nasi, sayur, dan lauk. Minum
habis 4-5 gelas sehari air putih dan air susu 300 ml. Pasien mengatakan tidak
nafsu makan, mual, muntah sudah 2 kali saat makan/minum. Pasien memiliki
kebiasaan makan mie instan (makanan favorit) 3 kali seminggu.

DO : Pasien mendapat jatah makanan dari RS, air susu dan air putih disediakan di
meja pasien. Pasien mendapat nutrisi parenteral infus NaCl 20 tpm. Pasien
menolak saat ditawarkan untuk makan, menu dari RS tidak habis. Makanan yang
dimakan terlihat dimuntahkan kembali, pasien tampak haus.
Pola eliminasi
Pola defekasi
DS : Pasien mengatakan kebiasaan BAB 1x sehari, konsistensi lunak, warna
kuning khas.
DO : Di RS pasien BAB 3 hari satu kali karena mengatakan kurang nyaman
jika tidak BAB dikamar mandi rumah.
Pola eliminasi urin
DS : Pasien mengatakan sekarang ini BAK 6x sehari, warna kuning jernih,
jumlahnya menetes dan tidak puas saat berkemih.
DO : pasien tidak terpasang DC.
Pola aktifitas - latihan
DS : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan diri, seperti
makan/minum, mandi dan toileting. Tetapi masien masih mampu berpindah mandiri,
berpakaian, mobilisasi ditempat tidur dan ambulasi.
DO : Pasien terlihat hanya berbaring ditempat tidur karena lemas dan demam disertai
menggigil tetapi pasien tidak mengalami keterbatasan dalam bergerak.
Kemampuan
0
1
2
3
4
dalam
perawatan diri
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas
di
tempat tidur
Berpindah

Ambulasi/RO
M
Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Pola persepsi - kognitif
Alat Indera:
a. Penglihatan
DS : Pasien mengatakan kurang jelas untuk melihat objek dan membaca
tulisan.
DO : Pasien tidak menggunakan kacamata.

b. Pendengaran
DS : Pasien mengatakan masih dapat mendengar suara dengan jelas.
DO : Saat berbicara terkadang pasien sambil melihat mimik muka lawan
bicara. Pasien terlihat fokus saat diajak berbicara.
c. Pengecap
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa asin, manis, dan pahit.
DO: pasien mengatakan rasa susu yang ada di mejanya manis.
d. Persepsi Nyeri
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri saat nyeri kepala, nyeri
senut-senut, kepala sebelah kiri, skala 3 dan nyeri menetap. Pasien tidak tahu
bagaimana cara mengurangi rasa nyeri.
DO : Pasien terlihat memahami penyebab nyeri, kualitas, lokasi nyeri, skala
nyeri dan waktu.
DO : Pasien masih mampu berbicara dengan baik
DS : Pasien merupakan lulusan SD, dan dapat mengambil keputusan atas dirinya
walaupun dibantu keluarga.
4. Pola istirahat-tidur
DS : Pasien mengatakan pola tidur teratur, biasa tidur 6-8 jam namun terbangun
setiap 2 jam sekali karena tidak senyaman tidur di rumah. Walaupun seperti itu,
pasien masih merasa tidurnya nyenyak.
DO : Pasien terlihat beristirahat di tempat tidur saat dikaji.
5. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
DS : Pasien merasa kurang puas dengan keadaan tubuhnya saat ini dan pasien
mengatakan percaya diri.
b. Identitas diri
DO : Pasien adalah seorang perempuan.
c. Peran
DS : Pasien berperan sebagai istri dari dan ibu dari 9 orang anak.
d. Ideal diri
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti
sebelumnya.
e. Harga diri
DS : Pasien tidak malu atas penyakitnya dan menerima apa yang terjadi saat
ini.
6. Pola peran dan hubungan

DS : Pasien merupakan seorang istri dan ibu dari 9 orang anak. Pasien sudah tidak
aktif dalam kegiatan PKK atau arisan di masyarakat. Namun, sering bertegur sapa
dengan tetangga. Pasien merasa cukup puas terhadap keadaannya saat ini.
Hubungan dengan anak-anaknya terjalin dengan baik.
DO : Selama di RS, pasien ditunggu oleh anak dan cucunya secara bergantian.
Pola seksualitas dan reproduksi
DS : Pasien mengatakan sejak kakinya sakit, hubungan seksual dengan suami
terganggu sementara.
DO : Pasien seorang perempuan, sudah menikah serta memiliki 9 orang anak,
suaminya kadang bergantian dengan anaknya menjenguk pasien selama di rumah
sakit.
Pola koping toleransi stress
DS : Keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu diceritakan
kepada anak dan suaminya. Masalah pembayaran ditanggung oleh anak-anaknya,
dan keluarga mengatur jadwal untuk menunggu pasien selama di RS.
DO : Anak ke-3 Ny. R merupakan penanggung jawab atas perawatan pasien
selama di RS.
Pola keyakinan dan nilai
Pasien merupakan orang jawa, sehari-hari menggunakan bahasa jawa. Pasien
beragama islam. Pasien yakin dengan berdoa dan didoakan oleh anak-anaknya,
dirinya akan diberi kesembuhan oleh Allah swt. Keluarga pasien terlihat
melaksanakan ibadah sholat di depan pasien.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15
Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis, dan skoliosis, pasien tampak letih dan
pasien mampu bergerak.
BB/TB : 54 cm/155 cm
Tanda tanda vital
Frekuensi pernafasan : 20x/menit
Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 38,50C

Tekanan darah

: 160/100 mmHg

Head to toe
Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.
Rambut

: hitam dan sebagian beruban, lurus, tidak berketombe, tampak

bersih.
Mata

: bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor tidak ada

midriasis, konjunctiva pucat, sklera putih dan pupil tampak agak keruh.
Hidung

: bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret.

Mulut

: simetris, tidak menceng, membrane mukosa bibir kering, bibir

tidak sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis.

Telinga

: bentuk simetris, tidak ada serumen.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada
peningkatan JVP.
Dada
Paru-paru
Inspeksi

: gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada,

tidak ada lesi

Palpasi

: tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan kanan, tidak
ada penurunan maupun peningkatan getaran.

Perkusi

: terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6

Auskultasi : terdengar vesikuler, tidak terdengar wheezing, ronki, dan

krekels.
Jantung
Inspeksi

: tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan

Palpasi

: tidak teraba nyeri

Perkusi

: terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai dengan

ICS 5 kiri.

Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3 atau bunyi

gallop.
Abdomen
Inspeksi

: Umbilikus simetris, tidak terdapat luka, tampak asites.

Auskultasi

: Bising usus 8x/menit

Perkusi

: Terdengar redup, terdengar pekak dari ICS 6 ke arah

umbilikus
Palpasi

: Perut supel, terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan dan kiri
atas, tidak ada distensi, kandung kemih teraba penuh.

Genitalia : Perempuan, tidak terpasang DC.

Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus pada tangan kanan.
Ekstremitas bawah : tidak ada oedem, tidak ada varises, terdapat gout di
persendian jari kaki kanan dan kiri, pasien mengatakan gout agak nyeri.
Kekuatan otot :
Tangan kanan

Tangan kiri

(5)

(5)

Kaki kanan

Kaki kiri

(5)

(5)

Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban
Kulit : Warna kulit sawo matang dan pucat, turgor kulit baik (< 2 detik), dan
akral teraba hangat.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
02/7/2014

03/7/2014

Pemeriksaan
GOT
GPT
Urea UV
Creatinine
Natrium
Kalium
Cloride
Kalsium
Glucose

Hasil

Satuan

37,7
14,4
159,2
3,55
134
5,7
99,5
2,3
108

u/L
u/L
mg/dl
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mg/dL

Nilai
Normal
0-50
0-50
10-50
0,50-1,20
135-155
3,5-5,5
94-111
1,60-2,20
75-115

Interpretasi
Normal
Normal
Naik
Naik
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

02/7/2014

03/7/2014

Albumin
Urin Acid
Cholesterol
Trigliserida
WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

3,8
7,98
145,4
96,9
4,18
3,69
.227
.138
.081
.043
3,54
7,90
26,4
74,6
22,3
29,9
17,6
231.
6,08
11,0
9,77
.444
.512
.160
.096
3,11
6,81
23,4
72,5
21,9
29,1
18,2
198.
6,54

g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
10e3/uL
%
%
%
%
%
10e6/uL
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
10e3/uL
fL
10e3/uL
%
%
%
%
%
10e6/uL
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
10e3/uL
fL

3,46-4,8
3,4-7,0
0-200
0-200
3,70-10,1
1,63-6,96
1,90-2,99
.240-.790
.030-.440
0.00-.080
3,60-4,69
10,8-14,2
37,7-53,7
81,1-96,0
27,0-31,2
31,8-35,4
11,5-34,5
155.-366
6,90-10,6
3,70-10,1
1,63-6,96
1,90-2,99
.240-.790
.030-.440
0.00-.080
3,60-4,69
10,8-14,2
37,7-53,7
81,1-96,0
27,0-31,2
31,8-35,4
11,5-34,5
155.-366
6,90-10,6

Normal
Naik
Normal
Normal
Normal
Normal
Turun
Turun
Normal
Normal
Normal
Turun
Turun
Turun
Turun
Turun
Normal
Normal
Turun
Naik
Naik
Turun
Normal
Normal
Naik
Turun
Turun
Turun
Turun
Turun
Turun
Normal
Normal
Turun

Pemeriksaan lab patologi klinik

Tanggal
03/07/2014

Hasil
Gambaran anemia et causa suspek defisiensi besi disertai proses infeksi
bakterial

7. Pemeriksaan EKG
Tanggal
02/07/2014

Hasil
Normal sinus rythme

8. Tranfusi
Tanggal
03/07/2014

Tranfusi packed cell

Hasil
Gol B, Chross matching dijalankan, Hb: 7,9

g/dl, 240 cc

9. Pemeriksaan USG
Tanggal

Hasil

04/07/2014

Cholecystolithiasis
Hidronephrosis grade II dengan Nephrolitiasisi ren
dextra
CKD grade I ren sinistra
Tak tampak kelainan pada hepar, lien, pancreas, vesica
urinaria maupun uterus
Tak tampak lymphadenophaty paraaorta

Pemeriksaan Radiologi Torax

Tanggal

Hasil

04/07/2014

Cardiomegali
Pulmo dbn

Terapi Medikasi
Tanggal
2/07/2014

Jenis Terapi
RL
Ranitidine

03/07/2014

04/07/2014

ANALISA DATA
Tanggal /
Jam

Ketorolac
Ceftriaxon
Paracetamol
OMZ
Ondansentron
Valsartam
Ceftriaxon
OMZ
Ondansentron
Valsartam

Symptom

Dosis

Cara
Waktu
Indikasi
Pemberian Pemberian
20 tpm
IV
Ketidakseimbangan
kadar elektrolit
2.50 mg IV
17, 01
Menurunkan asam
lambung
3.30 gr
IV
09, 17, 01
Analgetik
2.50 gr
IV
17, 05
Analgesik
3.10 gr
IV
12, 22, 06
Antipiretik
1.20 mg IV
17
Tukak lambung
3. 4 mg
IV
17,01,09
Anti mual
1.160 mg IV
22
Hipertensi
2.50 gr
IV
17, 05
Analgesik
1.20 mg IV
17
Tukak lambung
3. 4 mg
IV
17,01,09
Anti mual
1.160 mg IV
22
Hipertensi

Etiologi

Problem

Paraf

03 Juli DS :
Proses penyakit
Hipertermi
2014/ pasien
mengeluh
demam
08.00
belum turun
WIB pasien mengatakan tubuhnya
menggigil
DO :
Henny
pasien tampak menggigil,
lemas dan terlihat berbaring
ditempat tidur
akral teraba hangat
pasien tampak lemas dan
suhu 38,5 0C
03 Juli DS :
Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
2014/ pasien mengeluh tidak nafsumemasukan
dannutrisi kurang dari
08.00
mencerna makanan kebutuhan tubuh
makan
WIB pasien mengatakan makan
hanya 4 sendok setiap diberi
menu dari RS
pasien mengatakan mual,
muntah sudah 2 kali, pusing
dan lemas
Henny
DO :
pasien menolak ditawrkan
makanan
pasien terlihat lemas
membrane mukosa kering
konjungtiva pucat
bibir terlihat pucat
menu dari RS tersisa
(tidak habis)
03 Juli DS :
Mual dan muntah Resiko kekurangan
2014/ pasien mengeluh demam,
volume cairan
08.00
pusing, mual dan muntah
WIB
sudah
2
kali
saat
makan/minum
DO :
pasien terlihat lemas dan hanya
berbaring di tempat tidur
muntah setiap makan atau
minum
membran mukosa bibir terlihat
kering
pasien terlihat haus dan pucat
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertermi b.d proses penyakit

Henny

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna

dan memasukan makanan

Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntahRENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Kep.
Tujuan
Intervensi
03 Juli Hipertermi
Setelah dilakukan tindakan keperawatanNIC : Regulasi suhu :
2014/
selama 3x24 jam diharapkan suhu dalam o Monitor suhu tubuh
b.d
proses
08.20 WIB
rentang normal dengan indikator:
o Monitor tekanan darah, nadi,
penyakit
Indikator
Skor
dan respirasi.
Awal Tujuan
o Kolaborasi
pemberian
1. Termoregulasi
antibiotic: Ceftriaxone 2.50
5
Suhu
tubuh2
gr
dan
antipiretik:
dalam
batas
paracetamol 3.10 gr
normal
4
5
o Selimuti pasien
Nadi
dan
respirasi dalam
o Kompres pasien aksila
batas normal
Tidak
ada
4
perubahan warna2
kulit
Tidak ada pusing
3
4
Keterangan :
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
03 Juli Resiko
Setelah dilakuakan tindakan keperawatanA.
2014/ ketidakseimbanga selama 3x24 jam diharapkan status nutrisi1.
08.20 WIB n nutrisi kurangpasien akan membaik dengan indikator : 2.
dari kebutuhan b.d a. Status Nutrisi
intake yang tidak Kriteria Hasil
Skor
3.

1.

2.

3.
4.

5.

Rasional
Monitoring
dilakuakan
untuk menilai fluktuasi
suhu pasien
Monitoring tekanan darah,
nadi
dan
respirasi
dilakukan melihat kondisi
pasien
dalam
batas
normal.
Untuk mengetahui adanya
sianosis atau tidak.
Untuk membantu proses
penyembuhan dari infeksi
virus salmonella.
Untuk
membantu
menurunkan suhu tubuh

Manajemen Nutrisi :
1. Untuk mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi pasien
Kaji status nutrisi pasien
Ketahui makanan kesukaan2. Agar pasien lebih berselera
untuk makan.
pasien.
3. Untuk memonitor perubahan
Timbang berat badan

adekuat.

4. Anjurkan makan sedikit tapiberat badan pasien

Awal
Tujuan
4. Memaksimalkan intake
sering
1. Tidak terjadi
2
4
penurunan
5. Berikan informasi kepadamakanan
5. Agar pengetahuan dan
berat badan
keluarga tentang kebutuhan
kesadaran keluarga meningkat
2. Asupan
nutrisi dan bagaimana untukdan dapat memotivasi pasien
nutrisi
2
5
memenuhinya
dalam memenuhi kebutuhan
adekuat
nutrisi harian.
3. Tidak terjadi
tanda-tanda
4
5
malnutrisi
Keterangan :
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
03 Juli Resiko
Setelah dilakuakan tindakan keperawatan A. Manajemen Nutrisi :
1. Untuk mengetahui tanda2014/ kekurangan
selama 3x24 jam diharapkan volume 1. Monitor mual dan muntah
tanda kehilangan cairan
08.20 WIB volume cairan b.dcairan pasien akan membaik dengan 2. Observasi
tanda-tanda 2. Agar dapat melakukan
mual dan muntah indikator :
dehidrasi
(turgor
kulit, pertolongan pertama jika
Keseimbangan cairan
membran mukosa, mata terdapat
tanda-tanda
cekung).
dehidrasi
Kriteria Hasil
Skor
3.
Anjurkan
untuk
minum
yang
3.Untuk
meningkatkan
Awal
Tujuan
banyak
kebutuhan cairan
1. Intake dan
3
5
4.
Monitor
intake
dan
output
4.
Memonitor keseimbangan
output seimbang
5. Monitor ttv
cairan
2. Tidak ada
6.
Kolaborasi
pemberian
cairan
5.Mengetahui
kondisi pasien
tanda-tanda
2
5
infus
RL
20
tpm
dalam
batas
normal
dehidrasi
7. Libatkan keluarga dalam 6.Meningkatkan asupan cairan
3. TTV dalam
pemenuhan
kebutuhan selain melalui oral.
batas normal
3
5
sehari-hari
7.Agar
pasien
mendapat
Keterangan :
8.
Monitor
hidrasi
(turgor
kulit,
motivasi
dari
keluarga
1 : Sangat berat

2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
IMPLEMENTASI
Tanggal
No. Dx
03 Juli 2014
1

Jam
Implementasi
09.00 Mengukur suhu tubuh
09.10
09.20

10.00

10.15

10.20
10.45

kelembapan
mukosa

membran

untuk membantu memenuhi

kebutuahn cairan harian.
8.Untuk mencegah dehidrasi

Respon
S: pasien mengatakan masih demam dan menggigil
O: suhu 38,1 C akral teraba hangat
Mengukur tekanan darah, nadi, dan respirasi S: pasien mengatakan tidak sesak nafas
O: N: 82 x/menit, RR: 20 x/menit, TD: 160/100
mmHg
Memberikan antibiotic: Ceftriaxone 50 grS: pasien mengatakan tubuhnya masi demam dan
belum diberi obat
dan antipiretik: Paracetamol 10 gr
O: injeksi Ceftriaxone 50 gr dan Paracetamol 10 gr,
demam belum turun
Mengompres pasien pada aksila
S: pasien mengatakan masi demam namun tidak
menggigil
O: kompres pada aksila dan suhu tubuh mulai turun
S: 37,8 C
Mengkaji status nutrisi pasien
S: pasien mengatakan makan hanya 2 sendok, masih
mual tapi tidak muntah
O: pasien hanya menghabiskan 2 sendok jatah menu
makanan dari RS
Menimbang berat badan
S: pasien mengatakan mengalami penurunan BB
hingga 5 kg selama sakit
O: BB: 54 kg, BB sebelum sakit 59 kg
Menganjurkan makan sedikit tapi sering
S: pasien mengatakan mencoba makan sedikit tapi
sering meski mual
O: pasien terlihat tidak mau makan saat ditawari
makanan

Paraf
Henny
Henny

Henny

Henny

Henny

Henny

11.00 Memonitor mual dan muntah

11.12
11.19

12.20
13.44
04 Juli 2014

08.00
09.15
09.20
10.12

10.22

S: pasien mengatakan masih mual dan muntah satu

kali
Henny
O: pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkan
makanan
Mengbservasi tanda-tanda dehidrasi
S: pasien mengatakan bibirnya pecah-pecah
(turgor kulit, membran mukosa, mataO: turgor kulit baik, membrane mukosa kering, mata Henny
cekung)
tidak cekung
Menganjurkan untuk minum yang banyak S: pasien mengatakan sudah minum air mineral 1
gelas dan air susu 1 gelas
Henny
O: pasien terlihat sedang menghabiskan air susu
yang diminum
Mengukur ttv
S: pasien mengatakan badannya panas
O: S: 37,8 C, TD: 150/100 mmhg, N: 78 x/menit, Henny
RR: 18 x/menit
Mempertahankan cairan infus RL 20 tpm
S: O: pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, Henny
mukosa kering dan akral hangat
Mengukur suhu tubuh
S: pasien mengatakan demam agak turun dan sudah
tidak menggigil
Henny
O: suhu 37,6 C
Menyelimuti pasien
S: pasien mengatakan dengan diselimuti menjadi
lebih nyaman
Henny
O: pasien diselimuti, akral mulai teraba dingin
Memberian antibiotic: Ceftriaxone 50 gr danS:antipiretik: paracetamol 10 gr
O: injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr, Henny
pasien sudah tidak menggigil dan demam terun
Mengukur tekanan darah, nadi, dan respirasi S: pasien mengatakan tidak sesak nafas
O: N: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 150/90 Henny
mmHg
Menimbang berat badan
S: pasien mengatakan berat badannya masih seperti Henny
kemarin ditimbang
O: BB: 54 kg, belum ada peningkatan berat badan

05 Juli 2014

11.00 Memberikan informasi kepada keluargaS: keluarga mengatakan sudah tau pasien harus
tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimanamakan seberapa banyak dalam sehari
O: pasien dengan kebutuhan nutrisi 1500 kkal,
untuk memenuhinya
protein 64 gr.
11.10 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
S: pasien mengatakan masih mual tetapi sudah tidak
muntah
O: pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkan
makanan
12.13 Memonitor intake dan output
S: pasien mengatakan makan 2 sendok, dan minum 1
gelas air putih, 1 gelas air susu serta makan 1 bauh
jeruk. BAK 2 kali dan belum BAB
O: pasien belum BAB
12.20 Mempertahankan cairan infus RL 20 tpm
S: O: pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm,
mukosa lembab dan akral teraba dingin
12.34 Mengukur ttv
S: pasien mengatakan badannya tidak sepanas
kemarin dan sudah tidak menggigil
O: S: 37,8 C, TD: 150/90 mmhg, N: 79 x/menit,
RR: 18 x/menit
13.52 Melibatkan keluarga dalam pemenuhanS: keluarga mengatakan akan selalu mendampingi
kebutuhan sehari-hari
pasien dan membantu ADL
O: pasien terlihat dibantu anaknya saat anak BAK ke
kamar mandi
09.00 Mengukur suhu tubuh
S: pasien mengatakan sudah tidak demam dan tidak
menggigil lagi
O: suhu 37,0 C
09.13 Mengukur tekanan darah, nadi, dan respirasi S: pasien mengatakan tidak sesak nafas
O: N: 76 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 140/90
mmHg
09.20 Memberi antibiotic: Ceftriaxone 50 gr danS:antipiretik: paracetamol 10 gr
O: injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr,
pasien tidak menggigil dan suhu tubuh normal

Henny

Henny

Henny

Henny

Henny

Henny

Henny
Henny
Henny

EVALUASI
Tanggal /
Diagnosa
Jam
Keperawatan

10.00

Menimbang berat badan

S: pasien mengatakan berat badannya naik 1 kg

dibanding kemarin ditimbang
O: BB: 55 kg, peningkatan berat badan sebanyak 1
kg
12.00 Menanyakan makanan kesukaan pasien
S: pasien mengatakan suka dengan mie instan
O: pasien dibatasi makan mie instan 1 minggu sekali
dengan bumbu racikan sendiri tanpa bumbu dari
bahan pengawet
12.43 Memonitor hidrasi (turgor kulit, kelembapanS: O: turgor kulit baik, membrane mukosa lembab
membran mukosa
12.53 Mengukur ttv
S: pasien mengatakan badannya tidak sepanas
kemarin dan sudah tidak menggigil
O: S: 37,0 C, TD: 140/90 mmhg, N: 79 x/menit,
RR: 18 x/menit
13.30 Mempertahankan cairan infus RL 20 tpm
S: O: pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm,
mukosa lembab dan akral teraba dingin

Evaluasi

Henny

Henny
Henny
Henny

Henny

Paraf

03 Juli 2014 Hipertermi b.d S:

/ 14.00
proses penyakit
o pasien mengatakan masih demam dan menggigil
o pasien mengatakan tidak sesak nafas
o pasien mengatakan tubuhnya masi demam dan belum diberi obat
O:
o N: 82 x/menit, RR: 20 x/menit, TD: 160/100 mmHg
o suhu 38,1 C, akral teraba hangat
o injeksi Ceftriaxone 50 gr dan Paracetamol 10 gr, demam belum turun
o kompres pada aksila dan suhu tubuh mulai turun, S: 37,8 C
A: Masalah teratasi sebagian
Termoregulasi
Indikator
Awal

Skor
Sekarang
3
5

Tujuan
5
5

2
Suhu tubuh dalam batas normal
Nadi dan respirasi dalam batas normal 4
Tidak ada perubahan warna kulit
2
2
4
Tidak ada pusing
3
4
4
Keterangan skor: 1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5= tidak ada
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
o Monitor suhu tubuh
o Selimuti pasien
o Kolaborasi pemberian antibiotic: Ceftriaxone 2.50 gr dan antipiretik: paracetamol 3.10 gr

Henny

Ketidakseimbang S:
an nutrisi kurang o pasien mengatakan makan hanya 2 sendok, masih mual tapi tidak muntah
dari kebutuhan
o pasien mengatakan mengalami penurunan BB hingga 5 kg selama sakit
tubuh b.d
o pasien mengatakan mencoba makan sedikit tapi sering meski mual
ketidakmampuan O:
mencerna dan
o pasien hanya menghabiskan 2 sendok jatah menu makanan dari RS
memasukan
o BB: 54 kg, BB sebelum sakit 59 kg
makanan
o pasien terlihat menolak makan saat ditawari makanan
A: Masalah teratasi sebagian
Status Nutrisi
Kriteria Hasil
Skor
Awal
Sekarang
Tujuan
1.Tidak terjadi penurunan berat badan
2
2
4
2.Asupan nutrisi adekuat
3.Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi
2
3
5
4
4
5

Resiko
kekurangan
volume cairan
b.d mual dan
muntah

Keterangan skor: 1 = sangat berat

2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada nyeri
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
o Timbang berat badan
o Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana untuk memenuhinya
o Anjurkan makan sedikit tapi sering
S:
o pasien mengatakan masih mual dan muntah satu kali
o pasien mengatakan bibirnya pecah-pecah
o pasien mengatakan sudah minum air mineral 1 gelas dan air susu 1 gelas
o pasien mengatakan badannya panas

Henny

Henny

O:
o pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkan makan
o turgor kulit baik, membrane mukosa kering, mata tidak cekung
o pasien terlihat sedang menghabiskan air susu yang diminum
o S: 37,8 C, TD: 150/100 mmhg, N: 78 x/menit, RR: 18 x/menit
o pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, mukosa kering dan akral hangat
A: Masalah belum teratasi
Keseimbangan cairan
Kriteria Hasil
Skor
Awal
Sekarang Tujuan
1. Intake dan output seimbang
3
3
5
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
2
2
5
3. TTV dalam batas normal
3
3
5
Keterangan skor: 1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
o Monitor intake dan output
o Kolaborasi pemberian cairan infus RL 20 tpm
o Monitor ttv
o Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari
04 Juli 2014 Hipertermi b.d S:
/ 14.00
proses penyakit
o pasien mengatakan demam agak turun dan sudah tidak menggigil
o pasien mengatakan dengan diselimuti menjadi lebih nyaman
o pasien mengatakan tidak sesak nafas
O:
o suhu 37,6 C
o pasien diselimuti, akral mulai teraba dingin
o injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr, pasien sudah tidak menggigil dan demam terun

Henny

o N: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 150/90 mmHg

A: Masalah teratasi sebagian
Termoregulasi
Indikator

Skor
Sekarang
4
5

Awal
Tujuan
2
5
Suhu tubuh dalam batas normal
5
Nadi dan respirasi dalam batas normal 4
Tidak ada perubahan warna kulit
2
3
4
Tidak ada pusing
3
4
4
Keterangan skor: 1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
o Monitor suhu tubuh
o Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi
o Kolaborasi pemberian antibiotic: Ceftriaxone 2.50 gr dan antipiretik: paracetamol 3.10 gr
Ketidakseimbang S:
an nutrisi kurang
o pasien mengatakan berat badannya masih seperti kemarin ditimbang
dari kebutuhan
o keluarga mengatakan sudah tau pasien harus makan seberapa banyak dalam sehari
tubuh b.d
o pasien mengatakan masih mual tetapi sudah tidak muntah
ketidakmampuan O:
mencerna dan
o BB: 54 kg, belum ada peningkatan berat badan
memasukan
o pasien dengan kebutuhan nutrisi 1500 kkal, protein 64 gr
makanan
o pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkan makanan
A: Masalah teratasi sebagian
Status Nutrisi

Henny

Kriteria Hasil
1.Tidak terjadi penurunan berat badan
2.Asupan nutrisi adekuat
3.Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi

Resiko
kekurangan
volume cairan
b.d mual dan
muntah

Awal
2

Skor
Sekarang
3

Tujuan
4

2
4

3
5

5
5

Keterangan skor: 1 = sangat berat

2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada nyeri
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
o Timbang berat badan
o Ketahui makanan kesukaan pasien
S:
Henny
o pasien mengatakan makan 2 sendok, dan minum 1 gelas air putih, 1 gelas air susu serta makan 1
bauh jeruk, BAK 2 kali dan belum BAB
o pasien mengatakan badannya tidak sepanas kemarin dan sudah tidak menggigil
o keluarga mengatakan akan selalu mendampingi pasien dan membantu ADL
O:
o pasien belum BAB
o pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, mukosa lembab dan akral teraba dingin
o S: 37,8 C, TD: 150/90 mmhg, N: 79 x/menit, RR: 18 x/menit
o pasien terlihat dibantu anaknya saat anak BAK ke kamar mandi
A: Masalah teratasi sebagian
Keseimbangan cairan
Kriteria Hasil
Skor
Awal
Sekarang Tujuan
1. Intake dan output seimbang
3
4
5
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
2
4
5

3. TTV dalam batas normal

Keterangan skor: 1 = tidak pernah

2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5= selalu
P: Lanjutikan intervensi keperawatan
o Monitor hidrasi (turgor kulit, kelembapan membran mukosa)
o Kolaborasi pemberian cairan infus RL 20 tpm
o Monitor ttv
05 Juli 2014 Hipertermi b.d S:
/ 14.00
proses penyakit
o pasien mengatakan sudah tidak demam dan tidak menggigil lagi
o pasien mengatakan tidak sesak nafas
O:
o suhu 37,0 C
o N: 76 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 140/90 mmHg
o injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr, pasien tidak menggigil dan suhu tubuh normal
A: Masalah teratasi
Termoregulasi
Indikator
Skor
Awal Sekarang
Tujuan
2
5
5
Suhu tubuh dalam batas normal
5
5
Nadi dan respirasi dalam batas normal 4
Tidak ada perubahan warna kulit
2
4
4
Tidak ada pusing
3
4
4
Keterangan skor: 1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan

Henny

5 = tidak ada
P: Pertahankan kondisi kesehatan pasien
Ketidakseimbang S:
an nutrisi kurang
o pasien mengatakan berat badannya naik 1 kg dibanding kemarin ditimbang
dari kebutuhan
o pasien mengatakan suka dengan mie instan
tubuh b.d
O:
ketidakmampuan
o BB: 55 kg, peningkatan berat badan sebanyak 1 kg
mencerna dan
o pasien dibatasi makan mie instan 1 minggu sekali dengan bumbu racikan sendiri tanpa bumbu
memasukan
dari bahan pengawet
makanan
A: Masalah teratasi
Status Nutrisi
Kriteria Hasil
Skor
Awal
Sekarang
Tujuan
1.Tidak terjadi penurunan berat badan
2
4
4
2.Asupan nutrisi adekuat
3.Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi
2
5
5
4
5
5

Resiko
kekurangan
volume cairan
b.d mual dan
muntah

Keterangan skor: 1 = sangat berat

2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
P: Pertahankan konsisi kesehatan pasien
S:
o pasien mengatakan badannya tidak sepanas kemarin dan sudah tidak menggigil
O:
o pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, mukosa lembab dan akral teraba dingin
o turgor kulit baik, membrane mukosa lembab
o S: 37,0 C, TD: 140/90 mmhg, N: 79 x/menit, RR: 18 x/menit
A: Masalah teratasi

Henny

Henny

Keseimbangan cairan
Kriteria Hasil
1. Intake dan output seimbang
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
3. TTV dalam batas normal
Keterangan skor: 1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
P: Lanjutkan intervensi keperawatan
o Anjurkan minum yang banyak
o Kolaborasi pemberian cairan infus RL 20 tpm

Awal
3
2
3

Skor
Sekarang
4
5
5

Tujuan
5
5
5