Taquiarritmias Supraventriculares

Taquicardia Sinusal
La activacin se inicia en el nodo sinusal con una frecuencia en el adulto superior a 100
lat/min. En general se debe a una aceleracin del automatismo normal.
Diagnstico electrocardiogrfico
El diagnstico electrocardiogrfico se basa en la identificacin de ondas P
regulares y con una frecuencia superior a 100 latidos/min. Habitualmente, los
complejos QRS son normales excepto si existe bloqueo de rama o preexcitacin.
En general es una arritmia bien tolerada que se manifiesta en ocasiones como
palpitaciones de inicio y final gradual. En individuos con ansiedad puede causar alarma
y motivar una consulta.
El tratamiento siempre debe dirigirse a investigar la causa desencadenante y tratarla.
Se pueden utilizar Beta Bloqueantes.
Extrasistolia auricular
Latidos anticipados de origen ectopico. Las extrasstoles supraventriculares pueden
tener su origen en las aurculas o en la unin AV.
Diagnstico electrocardiogrfico
Se basa en la aparicin de ondas P prematuras que difieren de la morfologa de la P
sinusal. El intervalo P-R se prolonga segn la prematuridad de la extrasstole debido
a las propiedades de conduccin decremental (es decir, a mayor precocidad del
estmulo, menor velocidad de conduccin) del nodo AV. En ocasiones, estas
extrasstoles se bloquean en el nodo AV si debido a la precocidad esta estructura se
halla en perodo refractario, de manera que se observa la onda P extrasistlica
bloqueada. Despus de la extrasstole se
observa una pausa de duracin superior al
ciclo P-P basal que se denomina
compensatoria. La pausa acostumbra a
ser incompleta, es decir, la distancia entre la P sinusal que precede a la extrasstole y la
P que sigue a aquella es inferior al doble de un ciclo sinusal. Ello se debe a que existe
una despolarizacin del nodo sinusal por parte de la extrasstole.
A veces se presentan como palpitaciones o pausas que llegan a causar ansiedad.
Las extrasstoles aisladas no provocan un trastorno hemodinmico apreciable y su
nico peligro es que acten como desencadenante de taquiarritmias
supraventriculares como flter o fibrilacin auricular.
Si la extrasistolia es muy frecuente y se demuestra que es causa de taquiarritmias
auriculares sostenidas, se puede practicar un procedimiento de ablacin del foco
arritmognico con radiofrecuencia. Se pueden utilizar BDZ o B.
Sindrome WPW
Algunos individuos presentan conexiones anatmicas anmalas de clulas musculares
epicrdicas que saltan el anillo fibroso entre aurculas y ventrculos. Estas vas pueden
tener capacidad para conducir el impulso por va antergrada, lo que da lugar a la
tpica imagen de preexcitacin en el ECG y tambin capacidad de conduccin
retrgrada que produce crisis de taquicardia. La asociacin de preexcitacin en el ECG
y crisis de taquicardia es el llamado sndrome de Wolff-Parkinson-White(WPW).
El haz anmalo o fascculo de Kent permite que el impulso elctrico alcance
rpidamente los ventrculos. La activacin ventricular se inicia en un punto del
ventrculo distinto del tejido especfico de conduccin. El frente de activacin tambin
atraviesa el nodo AV y el haz de His y se produce un complejo de fusin entre el frente
de onda que ha iniciado la despolarizacin ventricular en un sitio anmalo y el frente
de onda que ha seguido el trayecto normal. Ello da lugar al tpico patrn de
preexcitacin ventricular con un intervalo P-R corto, una activacin inicial lenta que se
traduce en un empastamiento de la parte inicial del QRS (onda delta) y un trastorno de
la repolarizacin.

a) Intervalo P-R corto.
b) Empastamiento de la parte inicial del QRS (Onda Delta).
c) QRS ancho.
Cuadro Clnico
Alta incidencia de taquiarritmias: PSVT, FA => FV

Tratamiento

1. BB o antagonistas del Ca o quinidina o flecainida (retrasan conduccin y
aumentan el periodo refractario)
2. Ablacin del foco.
3. Digitales o Verapamilo = contraindicados => FV
4. Cardioversin

Taquicardias Supraventriculares
Su diagnstico electrocardiogrfico se basa en la presencia de un QRS estrecho cuando la
activacin ventricular se produce a travs de las dos ramas del tejido especfico de conduccin.
El mecanismo subyacente se puede establecer atendiendo a la forma de la onda P y a su
relacin con el QRS.
Cuadro Clinico. Cuando son paroxsticas se presentan como crisis de palpitaciones, ansiedad,
dolor torcico, disnea o sncope. A menudo el diagnstico no se sospecha, puesto que el
paciente acude al mdico cuando la crisis ya ha finalizado. Es frecuente que se establezca el
diagnstico errneo de crisis de ansiedad o ataque de pnico. En casos excepcionales se
presentan como taquicardias incesantes. En esta situacin suele presentarse como una
miocardiopata dilatada despus de que el paciente permanezca meses o aos en taquicardia.
Este sndrome se ha denominado taquicardiomiopata. Hay que destacar que el cuadro de
dilatacin cardaca es reversible al curar la taquicardia.
1. TQC Auriculares (10%)
Cuando se objetivan ms ondas P que complejos QRS, es decir, presencia de disociacin AV, se
puede establecer el diagnstico definitivo de taquicardia auricular y se puede excluir
definitivamente una va accesoria como causa de la taquicardia.
a) Taquicardia auricular por reentrada sinusal: se debe a una reentrada en la
zona perisinusal. Se puede ensayar el tratamiento con betabloqueantes; sin
embargo, el tratamiento de ablacin con radiofrecuencia es muy efectivo.
b) Taquicardia por reentrada intraauricular: Las taquicardias son tpicamente
paroxsticas. La localizacin es muy variable. La respuesta al tratamiento
farmacolgico es pobre.
c) Taquicardias auriculares automticas: Se deben a un foco automtico que
descarga impulsos a una frecuencia superior a la sinusal. Las taquicardias de
este tipo son a menudo incesantes. El tratamiento con ablacin con
radiofrecuencia es altamente efectivo excepto si existen mltiples focos. Por
otro lado, la respuesta al tratamiento farmacolgico es limitada.

2. TQC por reentrada intranodal
Se trata del mecanismo ms frecuente de taquicardia supraventricular y afecta de manera
predominante a mujeres. La taquicardia se debe a la existencia de una doble va nodal
que permite el establecimiento de un circuito de reentrada. La va rpida presenta conduccin
rpida y un perodo refractario ms largo que la va de conduccin lenta.
Diagnstico electrocardiogrfico. Se presenta habitualmente como una taquicardia
paroxstica, regular, con QRS estrecho y una frecuencia entre 120 y 250 latidos/min. En el ECG
se observa tpicamente una onda P retrgrada negativa en las derivaciones inferiores que se
halla fusionada con la parte terminal del QRS. En ocasiones no se observa la onda P, puesto
que queda escondida al superponerse con el QRS.
Cuadro clnico. Adems de por palpitaciones, dolor torcico, ansiedad o sncope, la
taquicardia intranodal se caracteriza por la sensacin de palpitacin en el cuello debida a que
la contraccin auricular tiene lugar simultneamente a la ventricular, para crear un reflujo en
el pulso yugular que produce las ondas a visibles en el pulso yugular (signo de la rana).
Tratamiento. El tratamiento de eleccin en la taquicardia intranodal es la ablacin con
radiofrecuencia si la taquicardia se presenta de manera recurrente.
3. TQC por reentrada por una va accesoria (90%)
La taquicardia ms frecuente en pacientes con vas anmalas es la que utiliza el sistema AV de
conduccin como brazo antergrado de la taquicardia y la va accesoria, como brazo
retrgrado, para dar lugar a la llamada taquicardia ortodrmica, caracterizada en el ECG por
una taquicardia con QRS estrecho (o ancho si existe bloqueo de rama funcional) en la que a
menudo se identifica una onda P retrgrada situada unos 120 ms tras el inicio del QRS. En un
5% de los casos, especialmente si existe ms de una va accesoria, se presenta la llamada
taquicardia antidrmica, que utiliza una va accesoria como brazo antergrado del circuito y
otra va accesoria o el sistema especfico de conduccin como brazo retrgrado. Las
taquicardias mediadas por vas accesorias son tpicamente de presentacin paroxstica
Fluter Auricular
La macrorreentrada en la aurcula derecha en la que la onda de reentrada gira
alrededor de la vlvula tricspide. En la mayora de los casos el giro se produce
en sentido antihorario.


a) TQC auricular regular
b) Ondas monomorficas (dientes de sierra)
c) Frecuencia Auricular: 300/min, FC: 2:1, 3:1, 4:1
d) Estimulacin seno carotideo: Fr pero se agota

Cuadro Clinico

Asintomatico
Palpitaciones
IC o embolia como primera manifestacin

Tratamiento

1. Reversion a ritmo sinusal: cardioversin elctrica sincronizada a 50 o 100 julios
2. Pauta de anticoagulacion de FA por posible riesgo embolico.
3. Prevencion de recurrencias: flecainida o propafenona + frmacos que
aumenten la refractariedad del NAV (BB, verapamilo o diltiazem)
4. Ablacion del circuito de fluter por radiofrecuencia.

Fibrilacion Auricular
Consiste en la desorganizacin total de la actividad elctrica de la aurcula y ausencia
de contraccin auricular. El mecanismo fisiopatolgico consiste en la coexistencia de
mltiples frentes de onda elctricos que cambian constantemente de direccin y dan
como resultado una activacin auricular catica. El nodo auriculoventricular acta
como filtro de la actividad elctrica proveniente de la aurcula y deja pasar slo parte
de los impulsos elctricos hacia los ventrculos.


a) Irregularidad absoluta.
b) Ausencia de ondas P, QRS normales.
c) Irregularidad del ritmo ventricular.
d) FR: 100 160/min

Clasificacin

1. Primer episodio de FA
2. FA paroxstica
4:1
Si
3. FA persistente
4. FA permanente

Cuadro Clinico

Asintomatico
IC, angina de pecho, tromboembolias, sincope por la pausa que causa el cese de la
fibrilacin, fatiga, disnea por contraccin auricular ineficaz, palpitaciones.

Tratamiento

1. Estabilizar Hemodinamicamente
2. FA < 48hs de evolucin: Cardioversion*
3. FA > 48hs de evolucin y < de 1 ao: Tratamiento anticoagulante (AAS o
Warfarina) 3 semanas antes y 4 semanas despus de la cardioversin, despus
antiarritmicos via oral.
4. Tratamiento farmacolgico:
I. Con IC o funcin ventricular disminuida: Digitalizacion IV
II. Con buena funcin ventricular: BB o Antagonistas del Ca
Prevencion de las recurrencias:
1. Con patologa estructural: Amiodarona, Sotalol
2. Sin patologa estructural: Clase 1C (propafenona, flecainida) + BB o
Antagonistas del Ca.
3. Radioablacion en pacientes refractarios.










FA < 48hs
Inestabilidad
hemodinamica?
Cardioversion
Electrica
Cardiopatia
Estructural?
Amiodarona IV
Procainida IV
Propafenona IV
Si
No
No
Arritmias Ventriculares

Extrasistolia ventricular

Latido Cardiaco prematuro que se origina por debajo del haz de His, debido a una
microrreentrada en el tejido miocardico.



a) Latido prematuro.
b) QRS ancho (mayor a 120ms) sin onda P.
c) Onda T opuesta al complejo QRS prematuro.

Cuadro Clinico

Sensacion de latido vigoroso o vacio epigstrico
Sensacin de mareo o presincope
Pac. Con patologa estructural grave: asintomtico.
Descartar cardiopatas estructurales: ecocardigrama. Ergometria para medir la
respuesta a la extrasstoles. (Sin cardiopata: en el ejercicio desaparecen, Con
Cardiopatia: se agravan)

Tratamiento:

Sin cardiopata: no tratamiento arritmogenico, ansiolticos, BB si persisten.
Con cardiopata: Amiodarona, desfibrilador si hay riesgo de muerte sbita. NO
FARMACOS GRUPO I.

Ritmo Ideoventricular Acelerado

Automatismo anormal en el ventrculo con una frecuencia de descarga superior a la del
ndulo Sinusal. (60 100 lat/min)



Complejos QRS anchos
Sin onda P
Estos QRS pueden ir precedidos de latidos de fusin con el latido sinusal debido a la
competicin entre los 2 ritmos.
No requiere tratamiento



Taquicardia Ventricular

FC: > 100 lat/min originados por debajo del haz de His.




Clasificacion

Sostenida: mayor a 30seg y requiere cardioversin urgente
No Sostenida: 3 o mas latidos consecutivos y menor a 30seg.
Monomorfica: QRS de igual morfologia
Polimorfica: QRS diferentes.

Etiologia

1 Cardiopatia Isquemica, en cualquier afeccion cardiaca, por frmacos, post-op,
hereditarias, idioptica.

Cuadro Clnico

Desde asintomticas en pacientes sin patologa estructural hasta muerte sbita en
pacientes con antecedente de IAM.

1. Monomorficas
a. TV Monomorfica en la CI


a) Frecuencia ventricular: 140-220/latidos por minuto.
b) Intervalos RR regulares.
c) Disociacin aurculoventricular (75%).
d) Complejos de captura ventricular y de fusin (signos de
disociacin AV)
e) (Figura 2c y 2d).
f) Complejos QRS anchos (casi siempre mayor de 140 milisegundos).
g) Eje del QRS diferente a aquel mostrado por el paciente en ritmo
sinusal.

Cuadro Clinico

No Sostenida: Asintomatico o episodio sincopal
Sostenida: IC, angina, sincope, parada cardiocirculatoria, FV

DD con taquicardias supraventriculares porque si se administra
verapamilo puede ocasionar hipotensin, shock cardiogenico y muerte.
Presencia de una TV Monomorfica sostenida en el periodo crnico de
un Infarto de Miocardio es un signo de mal pronostico.

Criterio T.V. T.S.V.
Resp. Vagal Sin Efecto Bradicardiza
Ondas a En can discontinua Continua
Morfologia RSR R > R` R < R`
Fusion y Captura Presente Ausente
Ondas P No aparece o disociada No aparece o negativa


Tratamiento

Fase aguda de la arritmia: Cardioversion, si la arritmia es bien tolerada
procainamida IV, si un fuera efectivo, cardioversin antes de asociar un
segundo frmaco.
Trat. a largo plazo: Amiodarona o sotalol, radioablacion, desfibrilador
automatico.

b. TV Monomorfica en la Miocardiopatia Dilatada

2 causa de TV. Se tolera muy mal llegando fcilmente al deterioro
hemodinmica, FV y muerte sbita. En caso de taquicardia ventricular
monomrfica es muy importante estudiar la posibilidad de que se trate
de una taquicardia ventricular por reentrada entre las ramas del haz de
His. Este tipo de taquicardia ventricular, casi exclusivo de la
miocardiopata dilatada, la importancia de este hallazgo estriba en que
la ablacin de una de las ramas (habitualmente la derecha) permite
eliminar de forma relativamente fcil el circuito de reentrada y curar la
arritmia. La presencia de taquicardias ventriculares en la miocardiopata
dilatada es un signo de muy mal pronstico. Si existe posibilidad de
trasplante cardaco, ste debe realizarse lo antes posible. En los dems
casos, la nica proteccin eficaz es el implante de un desfibrilador
automtico.

c. TV Monomorfica en la displasia arritmogenica del VD
d. TV Idiopatica del tracto de salida del VD
e. TV Idiopatica fascicular izquierda

2. Polimorficas

a. Torsade de Poites


Taquicardia ventricular polimrfica muy rpida (entre 200 y 250
latidos por minuto) que se caracteriza por presentar unos complejos
QRS de configuracin variable cuyo eje cambia de direccin alrededor
de la lnea de base (por eso tambin llamada taquicardia helicoidal).
Las formas adquiridas del sndrome del QT largo estn bsicamente
relacionadas con la administracin de frmacos como la quinidina,
procainamida, sotalol, amiodarona o antidepresivos tricclicos, dietas
proteicas lquidas e insecticidas. El tratamiento del episodio agudo
requiere a menudo la implantacin de un marcapasos temporal o la
administracin de catecolaminas para acelerar la frecuencia cardaca.
La administracin de magnesio intravenoso es efectiva en muchos
casos para terminar los episodios. En las formas adquiridas,
raramente se precisa de tratamiento crnico una vez resueltos los
desequilibrios hidroelectrolticos y eliminado el frmaco causante.
b. TV Polimorfica en la Isquemia Aguda de miocardio

Fibrilacion Ventricular



La fibrilacin ventricular consiste en la presencia de un ritmo ventricular rpido (ms
de 250 latidos por minuto), irregular, de morfologa catica y que lleva
irremediablemente a la prdida total de la contraccin cardaca, alteracin
hemodinmica y muerte del paciente. La fibrilacin ventricular es el ritmo final
identificado en la mayora de pacientes que sufren una muerte sbita, y puede
aparecer como complicacin en prcticamente todo tipo de patologa cardaca. Se ha
comentado ya su presencia en la fase aguda del infarto de miocardio (fibrilacin
ventricular primaria), en la cual no tiene implicaciones adversas a largo plazo, y en las
diversas cardiopatas estructurales, en donde es un signo de muy mal pronstico y
requiere una actuacin enrgica.