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com
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Dolor
El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y
emocional (subjetiva), generalmente desagradable,
que pueden experimentar todos aquellos seres vivos
que disponen de un sistema nervioso. Es una
experiencia asociada a una lesin tisular o expresada
como si sta existiera. La ciencia que estudia el dolor
se llama Algologa.
Fisiopatologa del dolor
La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema
nervioso que una zona del organismo est expuesta a
una situacin que puede provocar una lesin. Esta
seal de alarma desencadena una serie de mecanismos
cuyo objetivo es evitar o limitar los daos y hacer
frente al estrs. Para ello, el organismo dispone de los
siguientes elementos:
Detectores de la seal nociva: depende de la
existencia de neuronas especializadas en la
recepcin del dolor, denominadas nociceptores.
Mecanismos ultrarrpidos de proteccin
(reflejos): son reacciones rpidas, generadas a nivel
de la mdula espinal que pueden tener como
efecto
una reaccin de retirada (por ejemplo, cuando
se retira la mano rpidamente al tocar una
superficie ardiente);
una contractura de la musculatura que
bloquea la articulacin si se ha producido una
lesin articular (es el caso del lumbago
despus de la lesin de un disco intervertebral
tras un movimiento en falso).
Mecanismos de alerta general (estrs), por
activacin de los centros de alerta presentes en el
tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de
la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares,
respiratorias y hormonales que preparan al
organismo a hacer frente a la amenaza (mediante
la huida o la lucha).
Mecanismos de localizacin consciente e
inconsciente de la lesin, a nivel del cerebro; la
localizacin es precisa si la lesin se produce en la
piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesin
afecta un tejido profundo.
Mecanismos comportamentales para hacer frente
a la agresin: debido a la activacin de centros
especializados en el cerebro, aumenta la
agresividad y pueden producirse manifestaciones
de clera; estas pulsiones tienen como objetivo
movilizar la atencin del sujeto e iniciar los
comportamientos de huida o lucha para preservar
la integridad corporal.
Mecanismos de analgesia endgenos: en ciertas
circunstancias estos mecanismos permiten hacer
frente a la amenaza a pesar de que se hayan
sufrido graves heridas.
La participacin tanto de fenmenos psicolgicos
(subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en el
dolor es variable segn el tipo de dolor y el individuo
que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan
de establecer dicha interrelacin y explicar la vivencia
dolorosa.
Son sinnimos de dolor: nocicepcin, algia y
sufrimiento.
Componentes de la fisiopatologa del dolor
La fisiopatologa del dolor tiene cuatro componentes
que son:
1. La nocicepcin: Es la nica etapa comn en todas
las personas pues es una etapa inicial bioqumica.
A su vez se divide en tres subetapas que son la
transduccin, transmisin y modulacin del dolor.
2. La percepcin.
3. El sufrimiento.
4. El comportamiento del dolor.
Mecanismos moleculares de la nocicepcin
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Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de
neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos
neuronales se encuentran en los ganglios raqudeos.
1
Esto quiere decir que los nociceptores no estn
rodeados de estructuras especiales, como es el caso de
otros receptores sensoriales de la piel, como los
corpsculos de Pacini que detectan las vibraciones, o
los discos de Merkel, que detectan la presin. Hay tres
grandes clases de nociceptores: trmicos, mecnicos y
polimodales. Todos ellos tienen en comn la existencia
de umbrales de excitacin elevados, en comparacin
con los receptores del tacto y de la temperatura
normales. Esto implica que normalmente no se activan
en ausencia de estimulaciones nocivas.
Dado que se trata de terminaciones nerviosas sin
estructuras especiales, el trmino nociceptor se refiere
tanto a la fibra nerviosa aferente como a su receptor.
Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos
corporales como la piel, vsceras, vasos sanguneos,
msculo, fascias, tejido conectivo, periostio y
meninges. Los dems tejidos corporales apenas
cuentan con terminaciones nociceptivas. Estos
receptores transmiten la informacin a travs de fibras
nerviosas que son clasificadas dependiendo de su
dimetro y grado de mielinizacin en fibras A y C.
Tipos de nociceptores
Fibras A delta: Las fibras A se subdividen en los
tipos alfa, beta, gamma y delta. De estos subtipos,
las fibras A delta son las que conducen los impulsos
nociceptivos. Son fibras de pequeo dimetro y
mielinizadas que conducen impulsos nerviosos
relativamente rpidos variando de 5 a 50 metros
por segundo. Algunas de ellas responden a la
estimulacin qumica o trmica en forma
proporcional con el grado de lesin tisular; otras,
sin embargo, se activan principalmente por
estimulacin mecnica como presin, lo que
evidencia que se localizan en el lugar de la lesin.
Algunas fibras A delta pueden tener respuestas
polimodales y comenzar a excitarse despus de
que se haya alcanzado un umbral alto de excitacin
tras la produccin del dao tisular.
Fibras C Son fibras nerviosas de conduccin lenta,
inferior a la rpidez de conduccin de las fibras A
delta. Son estructuras no mielinizadas o
amielnicas, que responden a estmulos trmicos,
mecnicos y qumicos, y son llamadas
nociceptores-C polimodales. Se calcula que existen
alrededor de 200 fibras tipo C por centmetro
cuadrado de piel.
Fenmeno de los dos dolores
Los nociceptores trmicos, mecnicos y polimodales
estn distribuidos por la piel y los tejidos profundos, y
normalmente se activan de manera simultnea. Por
esta razn, cuando recibimos un estmulo nociceptivo
(por ejemplo, al golpearnos un pie), recibimos primero
un dolor agudo, seguido despus de una pausa por un
segundo dolor ms persistente, intenso y sordo. El
primer dolor se transmite por las fibras A-delta y el
segundo por las fibras C.
Protenas nociceptivas
La seal nociceptiva debe transformarse en una seal
elctrica para que pueda ser interpretada por el
cerebro. Este proceso de transformacin se denomina
"transduccin". La transduccin de la seal nociceptiva
est ligada a la activacin (en la membrana de las
terminaciones nerviosas de los nociceptores) de
protenas que conducen a la apertura de canales
inicos. Cuando estos canales inicos se abren, se
produce una despolarizacin de la membrana, que
conlleva la generacin de potenciales de accin que se
propagan, a travs del axn del nociceptor, hacia el
sistema nervioso central. En conjunto, los nociceptores
deben ser capaces de detectar diferentes tipos de
estmulos nocivos, sobre todo qumicos, fsicos y
trmicos, y deben estar equipados de mecanismos de
transduccin diferentes para cada categora de
estmulo nocivo.
La primera protena identificada de transduccin
nociceptiva es el receptor para los vanilloides, como la
capsaicina, el agente activo de los pimientos picantes y
responsable de la sensacin de ardor que se siente en
la boca cuando se consumen comidas muy picantes.
Este receptor se identific en neuronas en cultivo
obtenidas a partir de ganglios raqudeos disociados.
Las neuronas medianas y pequeas responden a la
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capsaicina, al calor o al pH cido (iones H+).
2
Esta
respuesta es una despolarizacin debida a la entrada
de cationes en la clula. A partir de neuronas C y A-
delta, se ha podido clonar el gen responsable de la
protena que responde a la capsaicina, el receptor a los
vanilloides 1 (denominado originalmente VR1 y luego
TRPV1, "Transient Receptor Potential for Vanilloids -
1").
3
En ratones que carecen de las dos copias del gen
TRPV1 (ratones knock-out TRPV1 -/-) las neuronas
ganglionares en cultivo no responden a 45 C.
4
Los
ratones TRPV1-/- tienen 3 veces menos de fibras C
sensibles al calor. Por tanto, el receptor TRPV1 no es el
nico receptor al calor moderado, pero es el
responsable de la mayor parte de las respuestas a este
tipo de estmulos.
Aunque parece que existen otras molculas
responsables de la transduccin de estmulos
nociceptivos, su relevancia est an en discusin. Es el
caso de otra molcula de la familia TRP, TRPA1, que
podra ser responsable de la mecano-nocicepcin y de
la sensacin de fro doloroso.
5
Neurotransmisores de los nociceptores
La transmisin sinptica entre los nociceptores
perifricos y las neuronas del asta dorsal de la mdula
se realiza mediante neurotransmisores liberados por
las terminaciones centrales de los nociceptores. Estos
neurotransmisores son de dos tipos: glutamato y
neuropptidos.
Glutamato
El neurotransmisor principal de las fibras sensoriales
aferentes a nivel de la mdula, tanto para los
nociceptores como para las neuronas no nociceptoras,
es el glutamato. El glutamato es un aminocido que
produce potenciales sinpticos rpidos en las neuronas
del asta dorsal, y acta sobre receptores para el
glutamato de tipo AMPA (siglas en ingls del cido alfa-
amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propinico),
permeables a los iones Na+. En determinadas
circunstancias, la repeticin de estmulos dolorosos
prximos despolariza la neurona del asta dorsal, por
adicin de potenciales sinpticos excitatorios. Si la
despolarizacin es suficiente, se activa un segundo
receptor para el glutamato: el receptor NMDA (N-
metil-D-aspartato) presente en las neuronas de la
lmina I. Este receptor slo se activa (se hace
permeable a los iones Ca+2) si la despolarizacin es
suficiente. La entrada de calcio en la clula hace que
los receptores AMPA sean ms eficaces; como
consecuencia, los potenciales sinpticos excitatorios
(despolarizantes) son mayores y el dolor aumenta. Este
mecanismo de activacin de los receptores NMDA
explica una parte de los fenmenos de sensibilizacin
central: si se bloquean estos receptores, el fenmeno
desaparece.
Neuropptidos
Las aferencias nociceptivas primarias que se activan
debido a la presencia de lesiones tisulares o
estimulaciones excesivas de los nervios perifricos
inician tambin potenciales sinpticos ms lentos en
las neuronas del asta dorsal, que se deben a la
liberacin de neuropptidos, de los cuales los ms
conocidos son la sustancia P y el CGRP.
Aunque el glutamato y los neuropptidos se liberan
simultneamente, tienen efectos diferentes sobre las
neuronas post-sinpticas: los neuropptidos amplifican
y prolongan el efecto del glutamato. Adems, el
glutamato tiene un radio de accin limitado a la
sinapsis en la cual se libera, debido a que existen
mecanismos de recaptura muy eficaces y rpidos,
tanto en las terminaciones nerviosas como en las
clulas gliales. Sin embargo, no existen mecanismos de
recaptura para los neuropptidos, que pueden
difundirse y ejercer su efecto a distancia. Parece ser
que este hecho, combinado con un incremento en la
tasa de liberacin de neuropptidos, contribuye al
aumento de la excitabilidad del asta dorsal de la
mdula y a la localizacin difusa del dolor en muchas
situaciones clnicas.
Bioqumica de la nocicepcin
Cuando se produce una lesin o traumatismo directo
sobre un tejido por estmulos mecnicos, trmicos o
qumicos se produce dao celular, desencadenndose
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una serie de sucesos que producen liberacin de
potasio, sntesis de bradiquinina del plasma, y sntesis
de prostaglandinas en la regin del tejido daado, que
a la vez aumentan la sensibilidad del terminal a la
bradiquinina y otras sustancias productoras del dolor o
alggenas.
Tabla 1. Principales sustancias alggenas
Sustancia Fuente Enzima implicada Induccin de dolor
Potasio clulas daadas --- ++
Serotonina trombocitos triptfano hidroxilasa ++
Bradiquinina ciningeno (plasma) calicrena +++
Histamina mastocitos --- +
ATP clulas daadas --- +
H+ clulas daadas / clulas inflamatorias --- +/- potencia
Prostaglandinas cido araquidnico (clulas daadas) ciclooxigenasa +/- potencia
Leucotrienos cido araquidnico (clulas daadas) 5-lipooxigenasa +/- potencia
Sustancia P terminaciones libres de aferencias primarias --- +/- potencia
CGRP terminaciones libres de aferencias primarias ---
+/- potencia
Las sustancias alggenas inducen la activacin de los
terminales nociceptivos aferentes, produciendo
potenciales de accin que se propagan hacia el
sistema nervioso central (SNC) a travs de la mdula
espinal. Estos potenciales de accin se transmiten en
sentido inverso (de manera antidrmica) e invaden
adems otras ramas nerviosas colaterales donde
estimulan la liberacin de neuropptidos, como la
sustancia P, que est asociada con aumento en la
permeabilidad vascular y ocasiona una liberacin
marcada de bradiquinina, con un aumento en la
produccin de histamina desde los mastocitos y de
la serotonina desde las plaquetas. Tanto la histamina
como de serotonina son potentes activadores de los
nociceptores.
La liberacin de histamina combinada con liberacin
de sustancia P aumenta la permeabilidad vascular,
generando edema (inflamacin) y enrojecimiento
en la zona afectada. El aumento local de histamina y
serotonina, por la va de activacin de nociceptores
ocasiona un incremento de la sustancia P que
autoperpeta el estmulo doloroso.
Los niveles de histamina y serotonina aumentan en
el espacio extracelular, sensibilizando
secundariamente a otros nociceptores y es lo que
produce la hiperalgesia.
Alodinia e Hiperalgesia
Se trata de dos fenmenos que resultan como
consecuencia de un proceso de sensibilizacin, la
cual puede ser a nivel perifrico o a nivel central,
inducido por una lesin. Ambos se caracterizan por
la disminucin del umbral de activacin de los
nociceptores.
La alodinia consiste en que estmulos que en
condciones normales no son nocivos son capaces de
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generar dolor. Por otra parte, la hiperalgesia
consiste en que estmulos normalmente nocivos son
percibidos de manera exacerbada.
Sensibilizacin perifrica
Se produce cuando una estimulacin normalmente
no nociva en la piel produce una sensacin de dolor,
o cuando estmulos dolorosos se perciben con ms
intensidad de lo normal. El ejemplo tpico es el dolor
anormal que se siente en la piel en contacto con la
ropa despus de una quemadura solar. Se puede
distinguir entre:
Alodinia o Hiperalgesia primaria, que se observa
en el territorio daado;
Alodinia o Hiperalgesia secundaria: en este caso
la sensibilizacin se observa tambin en los
territorios cutneos vecinos que no han estado
directamente implicados en la lesin; en este
caso slo los estmulos tactiles desencadenan
dolor, pero no los trmicos, lo que sugiere un
mecanismo diferente entre la hiperalgesia
primaria y secundaria.
La sensibilizacin de los nociceptores despus de
una lesin o un proceso inflamatorio (como una
quemadura solar) se debe a la presencia de agentes
qumicos, los alggenos, liberados por los tejidos
daados y por la inflamacin. Las sustancias
alggenas despolarizan los nociceptores, bien
directamente (K+), bien activando los receptores de
membrana de los nociceptores (por ejemplo,
histamina, serotonina, sustancia P, bradiquinina,
ATP). La liberacin de sustancias alggenas en un
tejido daado y su difusin por el tejido explica que
un dolor pueda persistir largo tiempo despus de
que haya desaparecido el estmulo nocivo y que el
dolor pueda extenderse a zonas cutneas sanas que
rodean al tejido inicialmente daado, acompaado
de un edema en la regin daada y de un eritema
alrededor de la lesin.
Sensibilizacin central
En las lesiones severas o persistentes, las fibras C
descargan de manera continua y la respuesta de las
neuronas nociceptoras del asta dorsal de la mdula
aumenta progresivamente con el tiempo (este
fenmeno se denomina wind-up o "de dar cuerda").
Esto es consecuencia de un cambio en la eficacia de
las sinapsis glutamatrgicas (ver seccin glutamato)
entre los axones de los nociceptores perifricos y las
neuronas del asta dorsal.
Vas del dolor y elaboracin de la sensacin
dolorosa
El dolor es un fenmeno complejo, que implica no
slo la deteccin de las seales nocivas, sino que
incluye tambin aspectos cognitivos y emocionales.
6
Asta posterior de la mdula espinal y su
organizacin
Es el lugar en donde se encuentra el complejo
inhibidor del dolor, en el que intervienen encefalinas
y serotonina. Los axones aferentes de las neuronas
nociceptoras hacen sinapsis preferentemente en
esta rea de la mdula, que se subdivide en 6 capas
diferenciadas: las lminas de Rexed I a VI. Los
distintos tipos de nociceptores, con sensibilidades
diferentes, hacen sinapsis en lminas distintas.
Tabla 2. Lminas del asta dorsal de la mdula y sus funciones
Lmina Input Neurona
Va de
proyeccin
Funcin
I nociceptores C y A
nociceptoras
especficas
SPA, SPH, STT
(VPM)
dolor
II
nociceptores C y A +
receptores no nocivos
interneuronas
excitatorias e
inhibitorias
---
modulacin de la
transmisin de las
seales aferentes
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III + IV
receptores no nocivos
A
V
nociceptores C y A /
receptores no nocivos
A + A
Nota: STT = haz espinotalmico
SPA = haz espinoparabraquial amigdalino
ncleo ventral posteromedial
Las lminas I (la zona marginal) y II (la sustancia
gelatinosa) reciben los axones aferentes de los
nociceptores perifricos, sobre todo fibras C y A
mayor parte de las neuronas de la lmina I reciben slo
estmulos nocivos, por lo que se denominan
"nociceptores especficos", y se proyectan despus
sobre los centros superiores del SNC
neuronas de amplia gama dinmica (WDR, por
dynamic range) responden de manera progresiva,
primero a estmulos no nocivos de baja intensidad, que
se convierten en nocivos cuando la intensidad aumenta.
La lmina II contiene casi exclusivamente interneuronas
reguladoras, que modulan la intensidad de los estmulos
tanto nocivos como no nocivos, y funcionan como filtros
de las seales que pasan de la periferia al cerebro.
Las lminas III y IV (el ncleo propio de la antigua
terminologa) reciben axones aferentes de receptores no
nocivos A. Estas neuronas reciben por tanto est
no nocivos de la periferia, y tienen campos receptivos
pequeos, organizados de forma topogr
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receptores no nocivos
neuronas con
pequeos campos
receptores
STT
nociceptores C y A /
receptores no nocivos
WDR (wide dynamic
range)
STT (VPL)
dolor, tacto grosero,
temperatura no nociva
haz espinotalmico (spino thalamic tract), tambin denominado va anterolateral
haz espinoparabraquial amigdalino, SPH = haz espinoparabraquial hipotalmico
ncleo ventral posteromedial del tlamo, VPL = ncleo ventral posterolateral
Mdula espinal - Sustancia gris.
Las lminas I (la zona marginal) y II (la sustancia
gelatinosa) reciben los axones aferentes de los
nociceptores perifricos, sobre todo fibras C y A. La
lmina I reciben slo
estmulos nocivos, por lo que se denominan
"nociceptores especficos", y se proyectan despus
SNC. Sin embargo, las
mica (WDR, por wide
) responden de manera progresiva,
primero a estmulos no nocivos de baja intensidad, que
se convierten en nocivos cuando la intensidad aumenta.
La lmina II contiene casi exclusivamente interneuronas
n la intensidad de los estmulos
tanto nocivos como no nocivos, y funcionan como filtros
de las seales que pasan de la periferia al cerebro.
Las lminas III y IV (el ncleo propio de la antigua
terminologa) reciben axones aferentes de receptores no
nocivos A. Estas neuronas reciben por tanto estmulos
no nocivos de la periferia, y tienen campos receptivos
pequeos, organizados de forma topogrfica.
La lmina V contiene fundamentalmente neuronas WDR
que proyectan hacia el tronco cerebral y ciertas regiones
del tlamo. Reciben fibras de tipo C, A y A
casos procedentes de estructuras viscerales. Puesto que
en la lmina V convergen aferencias somticas y
viscerales, ello podra explicar el fenmeno del
referido, una situacin frecuente en clnica, en la que el
dolor asociado a una lesin en una vscera se detecta de
manera reproducible de un individuo a otro en una zona
de la superficie corporal. As por ejemplo, el 25% de los
pacientes con infarto de miocardio
dolores por detrs del
abdomen, sienten un dolor referido en la zona de
inervacin del nervio cubital del brazo izquierdo.
La lmina VI (el ncleo dorsal) est implicada en la
propiocepcin inconsciente.
Vas espinales del dolor
Las principales vas implicadas en la transmisin del
dolor son:
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tacto grosero
dolor, tacto grosero,
temperatura no nociva
va anterolateral,
haz espinoparabraquial hipotalmico, VPM =
ncleo ventral posterolateral del tlamo
Sustancia gris.
La lmina V contiene fundamentalmente neuronas WDR
que proyectan hacia el tronco cerebral y ciertas regiones
. Reciben fibras de tipo C, A y A, en muchos
casos procedentes de estructuras viscerales. Puesto que
en la lmina V convergen aferencias somticas y
viscerales, ello podra explicar el fenmeno del dolor
, una situacin frecuente en clnica, en la que el
n en una vscera se detecta de
manera reproducible de un individuo a otro en una zona
de la superficie corporal. As por ejemplo, el 25% de los
de miocardio, adems de los
dolores por detrs del esternn y en el alto del
, sienten un dolor referido en la zona de
del nervio cubital del brazo izquierdo.
La lmina VI (el ncleo dorsal) est implicada en la
inconsciente.
Las principales vas implicadas en la transmisin del
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La va que comunica la mdula espinal con la corteza
cerebral: el haz o tracto espinotalmico (STT) o va
anterolateral, implicada en la percepcin y en las
reacciones conscientes en respuesta a una sensacin
dolorosa; contiene axones procedentes de los
siguientes tipos de neuronas (vase la tabla 2):
o 75% neuronas nociceptivas de amplia gama
dinmica (WDR) de la lmina V
o 25% neuronas nociceptivas especficas de la
lmina I
o Neuronas no nociceptivas A y A
Los haces espinoparabraquial amigdalino (SPA) y
espinoparabraquial hipotalmico (SPH),
relacionados con las reacciones subcorticales al
dolor (sin intervencin de la corteza cerebral);
ambos haces estn constituidos casi exclusivamente
por axones provenientes de nociceptores especficos
de la lmina I.
El tracto espinotalmico (STT)
Cuantitativamente, es la va ms importante: la
interrupcin quirrgica del haz de un lado de la mdula
disminuye de forma considerable las sensaciones
dolorosas de la mitad opuesta del cuerpo, mientras que
su estimulacin elctrica provoca una sensacin
dolorosa.
A nivel del tronco cerebral, el STT contacta con 4
reas importantes:
1. La formacin reticulada (bulbo raqudeo y puente),
donde el STT activa reacciones de ajuste cardio-
respiratorias (en el bulbo) y de vigilia (bulbo y
puente).
2. El locus coeruleus, un grupo de neuronas que
liberan noradrenalina (NA) situado en la parte alta
del puente. Su activacin por el STT induce una
descarga de NA que genera un aumento de la
ansiedad y de la vigilancia.
3. El tctum (en el mesencfalo), donde el STT activa
reacciones de orientacin de la cabeza y los ojos.
4. La sustancia gris periacueductal, donde activa vas
descendentes implicadas en la modulacin del dolor
(analgesia).
A nivel del tlamo, el STT contacta con el ncleo
ventral posterolateral (VPL) y el ncleo ventral
posteromedial (VPM). A su vez, las neuronas de
estos ncleos proyectan sus axones sobre el crtex
sensorial primario (S1) y sobre el cortex de la nsula,
respectivamente. En general, se puede destacar que:
1. Las neuronas de origen son sobre todo de tipo
WDR de la lmina V, y slo algunas nociceptivas
especficas de la lmina I.
2. A nivel del diencfalo, la va STT-crtex contacta
con el hipotlamo.
3. La va STT-crtex es importante tanto para el
componente sensorial del dolor (mediante la
conexin con el rea S1) como para el
componente afectivo (mediante la conexin con
la nsula).
Como ocurre con el STT, las neuronas nociceptivas de los
ncleos VPL/VPM son 75% de tipo WDR y 25% de tipo
nociceptivas especficas. Este hecho es el objeto de una
controversia sobre las vas precisas del dolor, ya que
aunque la va STT se considera la va principal de
transmisin del dolor, est consituida sobre todo por
neuronas WDR, lo cual resulta paradjico. Por esta
razn, A.D. Craig propone un modelo basado sobre las
neuronas nociceptivas especficas.
7
Sin embargo, el
hecho de que la va STT-crtex presente una mayora de
neuronas WDR puede ser pertinente funcionalmente, ya
que estas neuronas tienen mucha mejor capacidad que
las neuronas nociceptivas especficas para codificar la
intensidad del estmulo doloroso, lo que les permite
obtener una mejor resolucin para distinguir la
diferencia entre dos estmulos. Por esta razn, muchos
especialistas en el dolor piensan que las neuronas WDR
son cruciales para la apreciacin sensorial del dolor.
Los haces SPA y SPH
Ambos haces son importantes en la transmisin del
dolor, pues contribuyen al ajuste rpido y a la activacin
de comportamientos estereotipados. Contrariamente al
STT, estn compuestos sobre todo de axones de
neuronas nociceptivas especficas, situadas en la lmina
I, que codifican la informacin dolorosa con menor
precisin que las WDR. Estas dos vas proyectan sobre:
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La amgdala, cuyo ncleo central est fuertemente
implicado en el miedo, la memoria y los
comportamientos emocionales. La amgdala forma
parte del sistema lmbico (trmino ltimamente en
desuso por su imprecisin).
El hipotlamo, una estructura fundamental en la
homeostasis del cuerpo y en la generacin de
comportamientos estereotipados de miedo, ira y
defensa.
Por ello, estas vas participan en la generacin de las
dimensiones afectivas del dolor, sobre todo en los
aspectos primarios, sin intervencin de procesos ms
elaborados, en los que participa la corteza cerebral.
(Aunque la va STT-crtex tambin contacta con el
hipotlamo).
Integracin de los aspectos sensorial y afectivo del
dolor
Las neuronas del crtex sensorial primario (S1) tienen
campos receptivos pequeos y estn implicadas en la
localizacin precisa de la sensacin dolorosa, pero no en
la sensacin difusa caracterstica de la mayora de los
dolores clnicos. Mediante tcnicas de imgenes
funcionales (por ejemplo, IRMf o imagen por resonancia
magntica funcional), se han identificado otras dos reas
implicadas en la respuesta nociceptiva:
el crtex cingular anterior (CCA), implicado en el
componente emocional del dolor.
el crtex de la nsula, que procesa la informacin
sobre el estado interno del cuerpo (interocepcin).
Los pacientes con una lesin en la nsula perciben el
dolor, y pueden distinguir entre dolor agudo y sordo,
pero no presentan la respuesta emocional habitual
al dolor, lo cual implica que la nsula enva
informacin al CCA que es fundamental para la
componente emocional. Estos individuos son
incapaces de percibir la amenaza del estmulo
nociceptivo y tienen problemas para desarrollar una
respuesta adecuada.
El STT est conectado directa e indirectamente con el
crtex de la nsula. La va indirecta pasa por el crtex
parietal posterior, un crtex asociativo multimodal
(auditivo, visual y somatosensorial) que permite al
cerebro elaborar una representacin sensorial que
incluye todos los elementos sensoriales de entrada en
un momento dado, adems de elementos procedentes
de la memoria, que permite al individuo evaluar la
amenaza real que constituye la fuente origen de la
sensacin dolorosa. Esta representacin global se
comparte con el crtex asociativo multimodal frontal,
encargado de definir las prioridades y elaborar una
estrategia para hacer frente a la situacin, teniendo en
cuenta el contexto general y la experiencia pasada.
En paralelo, el crtex de la nsula, que proyecta sobre la
amgdala y el hipotlamo, modula la componente
emocional subcortical, que haba sido activada
inicialmente por las vas directas SPA y SPH.
La nsula y el crtex parietal posterior estimulan a su vez
el CCA, una estructura que forma parte de la red
emocional y motivacional del cerebro, relacionado con el
sistema lmbico. Podra tener una funcin de integracin
de los elementos emocionales, permitiendo establecer
un valor emocional que permite definir las prioridades
de accin, completando la accin del crtex multimodal
frontal, lo que capacita al individuo a definir si debe
afrontar la situacin que gener el dolor o bien huir,
segn las circunstancias.
Caractersticas del dolor
Segn las caractersticas del dolor se puede conocer su
origen o etiologa y por lo tanto su diagnstico, su
gravedad o pronstico y tratamiento. Estas
caractersticas son:
Localizacin: Dolor de cabeza (cefalea), dolor
torcico, dolor abdominal...
Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Clico, etc.
Duracin: El tiempo desde su aparicin, desde
cundo.
Periodicidad: El de la lcera gastroduodenal,...
Frecuencia: Es el nmero de veces que ha ocurrido
el dolor de similares caractersticas.
Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor
suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha
repetido varias veces en el tiempo, se puede
cuantificar.
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Irradiacin: Es el trayecto que recorre el dolor desde
su localizacin original hasta otro lugar.
Sntomas acompaantes: Como nuseas, vmitos,
diarrea, fiebre, temblor...
Signos acompaantes: Sudoracin, palidez,
escalofros, trastornos neurolgicos...
Factores agravantes: Son los factores que aumentan
el dolor por ejemplo tras la ingesta, determinados
movimientos... y otros factores a los que atribuye el
paciente.
Factores atenuantes: Son los factores que
disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso,
posiciones corporales.
Medicamentos: Que calman o que provocan el
dolor.
Factores que modulan el dolor
Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que
modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces
amplificndola y otras veces disminuyndola.
1. Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la
persona, que producen control de impulsos,
ansiedad, miedo, enfado, frustracin.
2. Momento o situacin de la vida en la que se produce
el dolor.
3. Relacin con otras personas, como familiares,
amigos y compaeros de trabajo.
4. Sexo y edad.
5. Nivel cognitivo.
6. Dolores previos y aprendizaje de experiencias
previas.
7. Nivel intelectual, cultura y educacin.
Ambiente: ciertos lugares (Ejemplo: ruidosos,
iluminacin intensa), tienden a exacerbar algunos
dolores (Ejemplo: cefaleas)
Clasificacin del dolor
Segn el tiempo de evolucin
Dolor crnico: Es el dolor que dura ms de tres
meses, como el dolor oncolgico.
Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo,
generalmente menos de dos semanas, como un
dolor de muelas, o de un golpe.
Es difcil diferenciar un dolor agudo de un dolor crnico
pues el dolor cursa de forma oscilante y a veces a
perodos sin dolor. El dolor postoperatorio es un dolor
agudo, pero a veces se prolonga durante varias semanas.
Las migraas o la dismenorrea ocurre durante dos o tres
das varias veces al ao y es difcil clasificarlas como
dolor agudo o crnico.
Segn la fisiologa del dolor
Dolor nociceptivo: Es el producido por una
estimulacin de los nociceptores, es decir los
receptores del dolor, provocando que el "mensaje
doloroso" sea transmitido a travs de las vas
ascendentes hacia los centros supraespinales y sea
percibido como una sensacin dolorosa. Por ejemplo
un pinchazo.
Dolor neuroptico: Es producido por una lesin
directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que
el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin
ellos y suele ser un dolor continuo.
Segn la localizacin del dolor
Dolor somtico: Est producido por la activacin de
los nocireptores de la piel, hueso y partes blandas.
Es un dolor sordo, continuo y mal localizado, es
incomodo, por ejemplo un dolor de hueso o de una
artritis. Suelen responder bien al tratamiento con
analgsicos segn la escalera de la OMS.
Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de
nociceptores por infiltracin, compresin,
distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas,
abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la
musculatura lisa en vsceras huecas. Se trata de un
dolor pobremente localizado, descrito a menudo
como profundo y opresivo, con la excepcin del
dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo.
Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de
manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos,
sudoracin, taquicardia y aumento de la presin
arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a
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localizaciones cutneas que pueden estar distantes
de la lesin, como por ejemplo el dolor de hombro
derecho en lesiones biliares o hepticas.
RECEPTORES NOCICEPTORES EN LA MEMBRANA CELULAR. Los nociceptores son esenciales para la percepcin del dolor. Estas
neuronas sensitivas primarias tienen cuerpos celulares en la raz dorsal o en el ganglio trigmino, y poseen terminaciones
perifricas desnudas que terminan en la piel, mayormente en la epidermis. Los canales inicos en la membrana plasmtica del
nociceptor tiene un rol clave en la transduccin de estmulos tales como sustancias qumicas que producen dolor o calor (figura
arriba). El canal inico que responde al estmulo mecnico de noxa es todava desconocido. La inflamacin dar como
resultado la produccin de un gran nmero de mediadores (ej: prostaglandinas, bradikinina, y factor de crecimiento del nervio
[NGF]). Estos mediadores se unen a receptores de protenas G acopladas, o en el caso de NGF, a receptores de tirosina-kinasa
en el nociceptor terminal, resultando en la activacin de mltiples vas de segundos mensajeros (Camp) que tiene un rol
importante en la sensibilidad. La sensibilidad es alcanzada por modulacin de canales y/o receptores y, en un largo periodo de
tiempo, por alteracin en la expresin de genes. Un ejemplo de tal sensibilizacin es la activacin de la protena kinasa C que
facilita la respuesta de las neuronas sensoriales a la capsaicina.
HETEROGENEIDAD DE LOS NOCICEPTORES. Se llaman receptores polimodales aquellos que responden a estmulos mecnicos,
trmicos o qumicos. Aquellos que responden a estmulos mecnicos y fros se llaman fibras C-MC. Aquellos que no responden
a estmulos mecnicos se denominan MIAs. RTK: receptor de tirosina-kinasa; SK: conductante pequeo de Ca2 dependiented e
canales de potasio; VGCC: canales de Ca abiertos a voltaje.
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ACTIVACIN Y SENSIBILIZACIN DE NOCICEPTORES. La transduccin puede incluir vas directa e indirecta. El canal inico TRPV1
(potencial de receptor transitorio V1 o A1), el canal de sodio V1 (NaV1.7 y NaV1.8) pueden ser abiertos por incremento en la
temperatura o por sustancias qumicas liberadas de clulas inmunes residentes (clulas cebadas) o reclutadas (PMN), de
clulas epiteliales, clulas de Schwann, fibroblastos o neuronas post-ganglionares simpticas. Todos ellos son mecanismos de
activacin.
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MECANISMO MEDULAR DE LA HIPERSENSIBILDAD EN EL DOLOR FISIOLGICO Y EL DOLOR INDUCIDO POR
ENFERMEDAD. Se suprime la inhibicin, se potencia la excitabilidad pre
microglias y astrocitos activados liberan neuromodu
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MECANISMO MEDULAR DE LA HIPERSENSIBILDAD EN EL DOLOR FISIOLGICO Y EL DOLOR INDUCIDO POR
ENFERMEDAD. Se suprime la inhibicin, se potencia la excitabilidad pre-sinptica y post
microglias y astrocitos activados liberan neuromodu-ladores.
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MECANISMO MEDULAR DE LA HIPERSENSIBILDAD EN EL DOLOR FISIOLGICO Y EL DOLOR INDUCIDO POR
sinptica y post-sinptica liberada, las
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FACTORES QUE INFLUENCIAN LA PERCEPCIN DEL DOLOR. La modulacin endgena del dolor es regulada por
regiones que intervienen en la experiencia de dolor (verde. azul, violeta), por el hipocampo que amplifica la
experiencia dolorosa o amplifica la ansiedad. El esquema de la derecha ilustra donde actan los opioides
endgenos y donde ocurre la neurotransmisin de la dopamina durante la analgesia placebo