T Uleam 17 0002

1
UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI

FACULTAD DE ESPECIALIDADES TECNOLOGICAS EN LAS AREA DE LA SALUD
CARRERA DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA

TESIS DE GRADO
Previo a la Obtencin del ttulo de
Licenciado en Radiologa e Imagenologia.

TEMA:
INCIDENCIA DE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR DIAGNOSTICADA A
TRAVES DE LA ECOGRAFA TRANSFONTANELAR, EN NEONATOS PREMATUROS
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA
CIUDAD DE PORTOVIEJO, DURANTE EL PERIODO DE DICIEMBRE A ENERO DEL
2009.
AUTORES:
KAREN KATIUSKA RUI BASURTO
JIMMY FERNANDO SANTOS LOOR
DIRECTOR DE TESIS!
LCDA. ESTER !ARA!"O #$.

MANTA MANABI ECUADOR

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UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI
FACULTAD DE ESPECIALIDADES EN EL AREA DE LA SALUD
CARRERA RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA

Lcda. Esther Naranjo, docente de la Universidad Laica Eloy Alfaro
de Manab, en calidad de Director de tesis de grado, titulada:

INCIDENCIA DE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
DIAGNOSTICADA A TRAVES DE LA ECOGRAFA
TRANSFONTANELAR, EN NEONATOS PREMATUROS ATENDIDOS
EN EL HOSPITAL PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA
CIUDAD DE PORTOVIEJO, DURANTE EL PERIODO DE DICIEMBRE A
ENERO DEL 2009.

CERTIFICA

Que el presente trabajo ha sido realizado bajo mi direccin, con
vigilancia peridica en su desarrollo y elaborado con entera
responsabilidad por los egresados: Ruiz Basurto Karen Katiuska Y
Santos Loor Jimmy Fernando.
Con la finalidad de obtener el ttulo de Licenciados en Radiologa e
Imagenologia.
De conformidad con las disposiciones reglamentaria, establecida
para el efecto.
Por lo que considero que dicha Tesis rene los requisitos y meritos
suficientes para ser sometida a la evaluacin del jurado que el H.
Consejo Directivo, designe.

Manta Septiembre del 2010.

Lcda. Esther Naranjo.
Directora de Tesis.

)

TEMA:

INCIDENCIA DE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
DIAGNOSTICADA A TRAVES DE LA ECOGRAFA
TRANSFONTANELAR, EN NEONATOS PREMATUROS ATENDIDOS
EN EL HOSPITAL PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA
CIUDAD DE PORTOVIEJO, DURANTE EL PERIODO DE DICIEMBRE A
ENERO DEL 2009.

*

DECLARATRIA

Los autores Del presente trabajo de investigacin declaran:

El tema titulado INCIDENCIA DE LA HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR DIAGNOSTICADA A TRAVES DE LA
ECOGRAFA TRANSFONTANELAR, EN NEONATOS PREMATUROS
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL VERDI CEVALLOS
BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO, DURANTE EL PERIODO DE
DICIEMBRE A ENERO DEL 2009. Es completa responsabilidad y
autora, previa investigacin, criterios vertidos, los resultados obtenidos,
las conclusiones y recomendaciones concebidas son de absoluta
responsabilidad y exclusivo de los autores.

+

UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI.

FACULTAD DE ESPECIALIDADES EN EL AREA DE LA SALUD.
ESPECIALIDAD RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA.
TESIS DE GRADO

TEMA: INCIDENCIA DE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
DIAGNOSTICADA A TRAVES DE LA ECOGRAFA INTRAVENTRICULAR,
EN NEONATOS PREMATUROS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE
PORTOVIEJO, DURANTE EL PERIODO DE DICIEMBRE A ENERO DEL
2009.
Sometida a consideracin de los honorables miembros que conforma el
tribunal de tesis, de la Facultad de Especialidades en el rea de la Salud
de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab prebio a la obtencion del
titulo de licenciado en Radiologia e Imagenologia por parte de los
autores:Karen Katiuska Ruiz Basurto y Jimmy Fernando Santos Loor.

TRIBUNAL DE CALIFICACION NOTA

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M"#$%&' (#) *&"%+,-)

,

AGRADECIMIENTO

Queremos de manera especial dejar constancia de nuestros
sinceros agradecimientos hacia todas las personas que de manera
directa e indirecta compartieron junto a nosotros en el transcurso de
nuestra carrera.
A nuestra querida Alma Mater Universidad Laica Eloy Alfaro de
Manab, por acogernos y permitir que desarrollemos nuestras
capacidades.
A nuestros queridos profesores por compartir sus conocimientos y
prepararse cada da para brindarnos una excelente educacin.

A nuestros amigos, compaeros de aula con quienes vivimos
experiencias que solo quedan en nuestras mentes.
A los centros de pasantas, gracias, por abrirnos sus puertas de
manera desinteresada, para que de esta forma evolucionramos
como estudiantes.
A los hospitales y clnicas en donde realizamos nuestro internado, ya
que en estos lugares culminamos nuestra preparacin, junto a
doctores y licenciados, que gracias a su alto espritu de enseanza
podremos desenvolvernos como excelentes licenciados en
RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA.

A todos ellos GRACIAS.

-

DEDICATORIA.

Pensando primero en Dios, le dedico este trabajo a l, por darme
vida y la familia que tengo, ya que gracias a ellos he podido cumplir
con el objetivo de ser una profesional, y de esta manera insertarme a
la sociedad como una mujer productiva.

A mis queridos padres, a mi abuela, mis tios y mis hermanas, por
haberme apoyado en todas las etapas de mi vida, por brindarme su
confianza, por su incomparable cario.

Y de manera especial a mi abuelo Vicente, quien me dio el amor y
cario de un padre. Un hombre trabajador, lleno de constancia
hasta el ultimo de sus dias, digno de mi admiracion, ejemplo
transcendental en mi vida.

Karen.

.

DEDICATORIA.

El presente trabajo se lo dedico a Dios
A mi esposa por ser un pilar de apoyo y comprensin en mi vida.
A mis hijos porque son el motivo de mi constancia y superacin, y
porque soy su ejemplo, para que ellos luchen por sus sueos, por
sus metas trazadas, para que sean personas de bien.

Jimmy Fernando Santos Lo

'

INDICE GENERAL DE CONTENIDO

INTRODUCCION.....1-2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.3
JUSTIFICACIN...4
OBJETIVOS...5
PREGUNTAS DE INVESTIGACION.6
CONTENIDO DEL MARCO TEORICO CONCEPTUAL7-9
CAPTULO I
1.-ANATOMIA MACROSCOPICA DEL SISTEMA
NERVIOSO.........................................................................10
1.2.-EL CEREBRO.....10-15
1.3.-
DIENCEFALO..16-18
1.4.- SISTEMA LIMBICO...18-19
1.5.- MESENCEFALO...19-20
1.6.-
PROTUBERANCIA....21
1.7.- BULBO RAQUIDEO.........22-23
1.8.-
CEEREBELO..23-24
1.9.- MEDULA ESPINAL..25-27

1&

1.10.- LIQUIDO CEFALO RAQUIDEO....27
1.11.- SISTEMA VENTRICULAR DEL ENCEFALO....27-28

1.12.- REVESTIMIENTOS MENINGEOS29-30
1.13.- FORMACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO..30-31
1.14.- CEREBRO FETAL31
1.15.- ANATOMIA DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.32
CAPTULO II
2.- GENERALIDADES DE LA HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR.........................................................................................33-34
2.1.-
PATOGENIA....35-39

CAPTULO III
3.- LA ECOGRAFIA COMO METODO DE
DIAGNOSTICO ...............................................................................................................40
3.1.- TECNICA ECOGRAFICA.........................................................................................40
3.2.- ANATOMIA ECOGRAFICA DE LAS ESTRUCTURAS INTRACRANEALES EN
LOS DIFERENTES PLANOS......................................................................................41-46
3.3.- CLASIFICACION ECOGRAFICA DE LA HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR......................................................................................................47

11

3.4.-
PRONOSTICO.48
HIPOTESIS....49-51
CONCEPTUALIZACIN DE HIPOTESIS Y VARIABLES52-53
OPERACIONALIZACION DE HIPOTESIS Y VARIABLES
METODOLOGIA DEL TRABAJO DE CAMPO...54-59

CUADRO GENERAL DE DATOS
INTERPRETACIN BIOESTADISTICA Y GRAFICA DE LOS
RESULTADOS OBTENIDOS....60-67
ANALISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
DEL TRABAJO DE CAMPO..68-69
CONCLUCIONES DEL TRABAJO DE CAMPO..70
SUGERENCIAS DEL TRABAJO DE CAMPO..71
COMPROBACIN DE HIPOTESIS, VARIABLES Y OBJETIVOS....72
VERIFICACIN DE OBJETIVOS...74-74
RESUMEN EJECUTIVO DE LA TESIS...75
IMPACTO SOCIAL ....76
CONCLUSIONES77
RECOMENDACIONES..78
PROPUESTA....79
GLOSARIO....80
BIBLIOGRAFIA....81
INDICE
ANEXOS

1%

INTRODUCCIN.

La hemorragia intraventricular, es una de las patologas que va en
aumento a nivel mundial, principalmente en neonatos prematuros de bajo
peso, en la actualidad el descenso de la economa mundial afecta los
niveles ms vulnerables de la sociedad, posesionando al hombre de clase
media baja en una situacin precaria en donde el acceso a una buena
educacin, salud y alimentacin son escasamente posibles.
En el Ecuador, la mayora de las madres son adolescentes jvenes,
provenientes de familia de bajos recursos econmicos, sin una educacin
formada lo cual conlleva a un total desconocimiento de ciertos riesgos que
podra surgir durante el embarazo, pudiendo provocar partos prematuros
factor preponderante a que se produzca una Hemorragia Intraventricular.

La provincia de Manab no esta excerpta de esta problemtica, ya que
cierta parte de su poblacin es proveniente del rea rural en donde
priman las creencias de una cultura que desconoce de ciertas
enfermedades que pueden producirse si no se lleva un estilo de vida
adecuado.
La ciudad de Portoviejo cuenta con una casa de salud que oportunamente
acoge a sus habitantes y a todos aquellos que provienen de diferentes
lugares de la provincia, en donde la mayora de sus pacientes son
personas de escasos recursos econmicos.

1)

La Hemorragia Intraventricular es el sangrado dentro o alrededor de los
ventrculos, es la variedad ms comn de hemorragia intracraneal del
recin nacido y es caracterstica del prematuro. El presente trabajo de
investigacin ha sido realizado en el rea de neonatologa del Hospital
Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo. Utilizando las diferentes
fuentes de informacin hemos determinado que se realizaron 101
ecografas transfontanelar con presunto diagnostico de Hemorragia
Intraventricular.
La Hemorragia Intraventricular debido a sus complicaciones y secuelas
perjudica la calidad de vida del neonato, y podra interferir en el
desempeo futuro del prematuro; pudiendo perjudicar de manera directa
el estilo de vida de sus familiares: la metodologa aplicada a este trabajo
de tabulacin es el siguiente:

El diseo es de tipo retrospectivo, prospectivo, transversal, porque se
toma de las personas afectadas
El tipo de estudio es cuasi experimental y exploratorio porque es de
ciclo corto
Definindose las variables, objetivos e hiptesis que se expresan de
manera relevante en el trabajo de campo

1*

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

En la ciudad de Portoviejo la Hemorragia Intraventricular es una de las
patologas que va en aumento debido al incremento de partos prematuros
y de bajo peso, este hecho constituye un problema de prioridad de salud
y social debido a sus complicaciones y secuelas. La Hemorragia
Intraventricular puede producir una serie de eventos llevando a cabo que
se produzca una hidrocefalia, provocando efectos deletreos como son la
disminucin del flujo sanguneo periventricular y la liberacin de acido
lctico y potasio con sus acciones nocivas sobre los vasos sanguneos del
bebe. Si bien, los mdicos tratantes por la experiencia y para establecer
un diagnostico rpido y eficaz, hacen necesario la utilizacin de la
ecografa transfontanelar de manera sistemtica a todo recin nacido
prematuro de bajo peso, lo que posibilita el diagnostico de cuadros que
hubieran pasados inadvertidos.

La poblacin de estudio fue de 101 nios pretrmino, la frecuencia de
Hemorragia Intraventricular fue del 30%, 30 nios presentaron
Hemorragia Intraventricular, 10 de ellos grado I, 5 grado II, 13 grado III, y
2 grado IV; en un 55% de los casos fue clasificado como severa, grado III
y IV. El mtodo imagenolgico usado en la evaluacin de los 30 casos
fueron la ecografa transfontanelar ( 93%), seguida por la tomografa
computarizada ( 7% )

1+

JUSTIFICACIN DEL TEMA.

La importancia de este estudio, reside en determinar la incidencia de la
Hemorragia Intraventricular en el recin nacido, diagnosticada a travs de
la ecografa transfontanelar; el mtodo imagenolgico utilizado para su
evaluacin ha contribuido al fortalecimiento de los hallazgos quirrgicos,
es as que la ecografa transfontanelar, da la oportunidad de adelantar
criterios validos para el peditra, quien se apoya en este instrumento,
dando validez a los resultados obtenidos en la exploracin clnica e
imagenolgica.

Desde su invencin hasta el da de hoy, los ultrasonidos o ecografa han
sido una importante herramienta en el diagnostico y tratamiento de las
enfermedades. El propsito de este proyecto es brindarle al paciente y al
peditra una alternativa confiable y rpida para la deteccin y avance de
la enfermedad.

De acuerdo a nuestra herramienta de diagnostico cumplimos con nuestro
estudio diseando un instrumento de recoleccin de datos; el mismo que
abarca las principales variables del estudio a investigar como son: edad,
sexo, diagnostico clnico y resultados ecogrficos.

1,

OBJETIVO GENERAL.

Establecer la incidencia de las Hemorragias Intraventriculares
detectados a travs de la ecografa transfontanelar en el rea de
neonatologa del Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de
Portoviejo.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Determinar por medios ecogrficos el grado de la hemorragia
intraventricular
Establecer factores de riesgos que ocasionan la Hemorragia
Intraventricular
Aplicar de forma correcta las tcnicas ecogrficas para obtener
imgenes adecuadas para el diagnostico.
Determinar las patologas que se asocian a la hemorragia
intraventricular

1-

PREGUNTAS DE INVESTIGACIN.

Cual ser la incidencia de Hemorragia Intraventricular en nios recin
nacidos que se atienden en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad
de Portoviejo?

Como se manifiesta la enfermedad?

Que valor tiene la ecografa transfontanelar, para el diagnostico de esta
enfermedad?

Cuales son las tcnicas ecogrficas ms apropiadas, para la
determinacin de la Hemorragia Intraventricular?

Cuales son los factores de riesgos asociados a que se produzca una
Hemorragia Intraventricular?

De que manera clasifica la ecografa transfontanelar a la Hemorragia
Intraventricular?

Cuales son los controles de seguimientos ms adecuados que
favorecen a la prevencin de la Hemorragia Intraventricular?

1.

ESQUEMA DEL CONTENIDO DEL MARCO TEORICO.

1.- ANATOMIA MACROSCOPICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1.2.- EL CEREBRO
1.2.1.- LOBULOS CEREBRALES
1.2.2.- CORTEZA CEREBRAL
1.2.3.-AREAS FUNCIONALES DE LAS CORTEZA CEREBRAL
1.2.4.- GANGLIOS BASALES
1.2.5.- SUSTANCIA BLANCA DEL CEREBRO
1.3.-DIENCEFALO
1.3.1.- TALAMO
1.3.1.1- RELACION ANATOMICA DEL TLAMO CON LOS
VENTRICULOS
1.3.2.- HIPOTALAMO
1.4.-SISTEMA LIMBICO
1.5.- MESENCEFALO
1.5.1.- PEDUNCULOS CEREBRALES
1.5.2.- TECHO
1.6.-PROTUBERANCIA
1.6.1.- PORCION VENTRAL D LA PROTUBERANCIA
1.7.- BULBO RAQUIDEO

1'

1.8.- CEREBELO
1.8.1.- ANATOMIA DE LA SUPEERFICIE DEL CEREBELO
1.8.2.- ESTRUCTURA INTERNA DEL CEREBELO
1.9.- MEDULA ESPINAL
1.9.1.- ESTRUCTURA INTRENA DE LA MEDULA
1.9.2.- CONEXIN DE LA MEDULA ESPINAL CON LOS NERVIOS
ESPINALES
1.9.3.-FUNCION DE LA SUSTANCIA GRIS DE LA MEDULA ESPINAL
1.10.- LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
1.11.-SISTEMA VENTRICULAR DEL ENCEFALO
1.11.1.-CONECTIVIDAD DE LOS VENTRICULOS
1.12.- REVESTIMIENTOS MENINGEOS
1.12.1.- VELLOSIDADES ARACNOIDEAS
1.13.- FORMACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO POR LOS
PLEXOS COROIDEOS
1.14.- CEREBRO FETAL
1.15.- ANATOMIA DEL DESARROLLO DEL DESARROLLO DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

%&

CAPITULO II

2.- GENERALIDADES DE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
2.1.- PATOGENIA
2.1.1.- FACTORES INTRAVASCULARES
2.1.2.- FACTORES VASCULARES
2.1.3.- FACTORES EXTRAVASCULARES
2.2.- CUADRO CLINICO
2.3.- DIAGNOSTICO

CAPITULO III

3.- LA ECOGRAFA COMO MTODO DE DIAGNOSTICO
3.1.- TECNICA ECOGRAFICA
3.2.- ANATOMIA ECOGRAFICA DE LAS ESTRUCTURAS
INTRACRANEALES EN LOS DIFERENTES PLANOS
3.3.- CLASIFICACION ECOGRAFICA DE LA HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
3.4.- PRONOSTICO

%1

CAPITULO I

1.-ANATOMIA MACROSCOPICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El encfalo es la porcin del sistema nervioso central ubicada en la
cavidad craneana, el encfalo se divide en seis partes separadas:
El cerebro
El diencfalo
El mesencfalo
El cerebelo
La protuberancia
El bulbo raqudeo
La mdula espinal.

1.2.- EL CEREBRO.- La primera caracterstica notable que se observa en
el cerebro es la presencia de dos masas bilaterales, son los Hemisferios
Cerebrales, uno derecho y el otro izquierdo, ambos estn conectados
entre si por varios haces de fibras cerebrales, la siguiente caracterstica
del cerebro son los pliegues de su superficie, denominados
circunvalaciones cerebrales. Las hendiduras entre las circunvalaciones se
llaman fisuras o surcos. En general las ms grandes y profundas se
llaman fisuras y las menos profundas se llaman surcos, mencionaremos
cuatro fisuras o surcos ms importantes.

%%

Fisura o Cisura Interhesmiferica. Separa los dos hemisferios cerebrales
entre si, en un plano medio sagital.
Surco Central o Cisura de Rolando. Se extiende en una direccin
inferosuperior aproximada, y divide el cerebro en una parte anterior y otra
posterior.

Fisura Lateral. Tambin denominada fisura de Silvio, se extiende a lo
largo de la cara lateral de cada hemisferio cerebral, aproximadamente en
un 50% de su longitud.
Surco Parietooccipital. Se origina a un costado de la cisura longitudinal o
interhesmiferica, aproximadamente a un cuarto del polo posterior del
hemisferio, y a continuacin se extiende unos cinco centmetro hacia fuera
y adelante.

1.2.1.-LOBULOS CEREBRALES. El cerebro esta dividido en cuatro
lbulos mayores y uno menor, los lbulos mayores son:
Lbulo Frontal
Lbulo Parietal
Lbulo Occipital
Lbulo temporal.
El lbulo menor es La nsula.

%)

1.2.2.-CORTEZA CEREBRAL
Sustancia Gris y Sustancia Blanca.- Ahora observamos dentro del cerebro
para determinar como esta organizada su estructura interna, en un corte
horizontal se aprecia dos zonas, una de color gris denominadas
SUSTANCIA GRIS y otra zona de color blanco denominada SUSTANCIA
BLANCA, la sustancia gris esta formada por un gran nmero de cuerpos
celulares neuronales, que en conjunto presentan el color grisceo. La
sustancia blanca esta compuesta por grandes haces de fibras nerviosas
que se dirigen a las neuronas de la sustancia gris o provienen de ellas; su
aspecto blanco es producido por el color blanco brillante de las vainas de
mielina que recubren las fibras. La corteza cerebral es la porcin
enceflica asociada con mayor frecuencia con el proceso del
pensamiento, la de las reas de la corteza cerebral tiene un espesor
aproximado de 6mm y se estima que contiene unos 50 a 80.000 millones
de cuerpos celulares nerviosos. Adems puede haber unos 1.000
millones de fibras nerviosas que salen de la corteza y un nmero igual
que llega a ella.

1.2.3.-AREAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA CEREBRAL
rea motora: El rea motora por delante del surco central y ocupa la mitad
posterior del lbulo frontal. Presenta a su vez tres subdivisiones que son:
Corteza motora, Corteza premotora, y rea de broca, todas relacionadas
con el control muscular.

%*

CORTEZA MOTORA: Ubicada en una banda de unos 2cm de ancho
inmediatamente anterior al surco central, controla los msculos
especficos de todo el cuerpo, en especial los que producen movimientos
finos como, el labio, la boca al hablar y comer, el ndice y el pulgar.

CORTEZA PREMOTORA: Ubicada por delante del la corteza motora,
produce movimientos coordinados que comprenden secuencias de
movimientos individuales y combinados de algunos msculos al mismo
tiempo, en esta rea se almacena gran parte de nuestro conocimiento
para controlar los movimientos aprendidos, como los necesarios para
realizar algn deporte.

AREA DE BROCA: Ubicada por delante de la corteza motora en el
margen externo de la corteza promotora, controla los movimientos
coordinados de la laringe y la boca para pronunciar las palabras. Esta
rea funciona como centro del lenguaje en uno de los dos hemisferios
cerebrales, de 20 personas 19 esta en el lado izquierdo.

AREA SENSITIVA SOMESTETICA: Las sensaciones somoestetica son
las que provienen del cuerpo, como tacto, presin, temperatura y dolor,
esta rea ocupa todo el lbulo parietal.

AREA VISUAL: Ocupa todo el lbulo occipital, la mayor parte del rea
visual primaria esta ubicada sobre la superficie interna del hemisferio
cerebral, a lo largo del recorrido de la cisura calcarna.

%+

Esta rea primaria detecta puntos luminosos y oscuros especficos,
orientaciones de lneas y bordes en la escena visual. Las reas visuales
secundarias ocupan el resto del lbulo occipital y su funcin es interpretar
la informacin visual. Adems, en esta rea se interpreta el significado de
las palabras escritas.

AREA AUDITIVA: Esta rea esta ubicada en la mitad superior de los dos
tercios anteriores del lbulo temporal, tiene dos reas, la primaria se
encuentra en la porcin media de la circunvolucin temporal superior, en
ella se detectan tonos especficos, intensidad y otras caractersticas del
sonido. El rea secundaria ocupa las otras partes del rea auditiva, en
ella se interpretan los significados de las palabras habladas y parte de
esta rea tambin son importante para el reconocimiento de la msica.

1.2.4.-GANGLIOS BASALES
Los tres ganglios bsales ms importante son: Ncleo Caudado,
Putamen, Globo Plido. Por otra parte los ganglios bsales funcionan en
intima relacin con el subtlamo del diencefalo, la sustancia negra y el
ncleo rojo del mesencfalo, tanto el ncleo caudado, el putamen y el
globo plido se encuentran ubicados por delante y por fuera del tlamo.
Una funcin importante de los ganglios bsales es de controlar los
movimientos bsicos groseros del cuerpo, mientras que la corteza
cerebral es necesaria para realizar movimientos ms precisos como la de
los brazos, manos, dedos y pies.

%,

1.2.5.-SUSTANCIA BLANCA DEL CEREBRO

En casi todas las reas del cerebro encontramos sustancia blanca,
excepto en la corteza cerebral y los ganglios bsales. Compuesta casi
exclusivamente por fibras nerviosas que suelen estar organizadas en
haces especifico denominados tracto de fibras, entre estos tractos de
fibras encontramos tres principales que son.

EL CUERPO CALLOSO: Encargado de conectar las respectivas reas de
la corteza en cada hemisferio cerebral, con reas correspondiente en el
hemisferio opuesto.

LA RADIACION OPTICA: Se dirige desde el cuerpo geniculado lateral del
tlamo hacia el rea de la cisura calcarna en el lbulo occipital. Es la va
de relevo final para la transmisin de seales visuales desde los ojos
hasta la corteza cerebral.

LA CAPSULA INTERNA: Se halla en las reas entre el tlamo, el ncleo
caudado y el putamen. A travs de ella se transmite la Mayora de las
seales, entre la corteza cerebral, el encfalo inferior y la mdula espinal.

%-

1.3.-DIENCEFALO
El diencefalo tambin se denomina entreencefalo, anatmicamente se
halla tan fusionado con las porciones bsales del cerebro que es difcil
demarcar sus limites. No obstante se define como aquellas estructuras
que rodean al tercer ventrculo. las estructuras ms importantes del
diencefalo son: el TALAMO y el HIPOTALAMO adems existen dos reas
nucleares mas pequeas, ubicadas por detrs y por debajo del tlamo, es
el Epitalamo y el Subtalamo.

1.3.1.-TALAMO: Esta ubicado en el centro mismo del encfalo, rodeado
por todos lados, excepto abajo por el cerebro, es decir el tlamo descansa
directamente sobre la parte superior del mesencfalo (cerebro medio), en
el encontramos algunas caractersticas como; presenta algunos ncleos
discretos separados, tambin tiene muchas conexiones bidireccionales
con todas las partes de la corteza cerebral que llevan un trfico continuo
de seales desde el tlamo hasta la corteza y tambin desde la corteza
hasta el tlamo. El tlamo se ubica en ntima aposicin con los ganglios
bsales y transmite muchas seales desde otras regiones inferiores del
encfalo y la mdula espinal directamente a los ganglio bsales. A su vez
tambin funciona como una estacin de relevo de las seales
provenientes de algunos de los ganglios bsales hasta la corteza.

Entonces en esencia podemos decir que el tlamo es una estacin
principal de relevo de trfico, para dirigir las seales sensitivas y de otro
tipo a los puntos apropiados de la corteza cerebral y de las reas ms
profundas del cerebro.

%.

1.3.1.1.-RELACION ANATOMICA DEL TALAMO CON LOS
VENTRICULOS
Los dos ventrculos laterales se ubican inmediatamente por arriba de las
dos mitades del tlamo y el tercer ventrculo divide el tlamo en dos
mitades. Cada uno funciona por separado con el hemisferio cerebral del
mismo lado, y entre ambos hay poca comunicacin directa.

1.3.2.-HIPOTALAMO
Es una pequea estructura, ubicada en el centro de la base del encfalo,
se encuentra por delante del ncleo rojo, que se halla en la parte ms alta
del mesencfalo, y tambin inmediatamente por debajo del extremo
anterior del tlamo. Su pequeo tamao enmascara su importancia, pues
es un centro importante del encfalo para controlar las funciones
corporales internas. Entre algunas de sus importantes funciones tenemos:
El ncleo preoptico, ubicado por delante, participa principalmente en el
control de la temperatura corporal. El ncleo supraptico, ubicado por
delante y por abajo, y situado inmediatamente por encima de los nervios
pticos, controla le secrecin de la hormona antidiurtica, que ayuda a
controlar la concentracin de los electrlitos en los lquidos corporales. El
ncleo medial del hipotlamo, cuando es estimulado, brinda una
sensacin de saciedad, en especial con respecto a la comida. Las
regiones laterales del hipotlamo, cuando son estimulados, hace que una
persona tenga mucha hambre y la estimulacin anterior en el hipotlamo
lateral hace que la persona tenga mucha sed. La estimulacin del
hipotlamo posterior excita el sistema nervioso simptico en todo el
cuerpo.

%'

Por ltimo, la estimulacin de diferentes reas del hipotlamo hacen que
sus neuronas secreten varias hormonas denominadas hormonas
liberadoras que son transportada por la sangre venosa directamente a la
parte anterior de la glndula hipfisis.

1.4.-SISTEMA LIMBICO
La palabra limbo significa lmite; comprende las estructuras limtrofes del
cerebro y el diencfalo que rodean sobre todo el hipotlamo. El sistema
lmbico tiene una funcin especial de control de nuestras actividades
emocionales y conductales, algunas de sus partes ms importante son las
siguientes:

-La amgdala, tambin llamado cuerpo amigdaloide es una pequea
estructura nuclear, localizada en la profundidad de cada lbulo temporal
anterior, se piensa que la amgdala ayuda a controlar la conducta
apropiada de la persona para cada tipo de situacin social.

-El hipocampo, uno de cada lado, es una porcin primitiva de la corteza
cerebral que se ubica a lo largo del borde ms interno del lbulo temporal,
se piensa que interpreta para el encfalo la importancia de la mayora de
nuestras experiencias sensitivas.

-Los cuerpos mamilares, se ubican por detrs del hipotlamo y funcionan
en ntima asociacin con el tlamo, el hipotlamo y el tronco enceflico,
para ayudar a controlar muchas funciones conductales como el grado de
vigilia de una persona y talvez la sensacin de bienestar.

)&

-El septum pellucidum, se ubica por delante del tlamo, por arriba del
hipotlamo y entre los ganglio bsales, puede producir muchos efectos
conductales diferentes, que incluye la ira. La circunvolucin del cuerpo
calloso, el cngulo, la nsula y la circunvolucin parahipocampica forman
en conjunto en cada hemisferio un anillo de la corteza cerebral que
rodean las estructuras ms profundas del sistema lmbico antes descritas,
este anillo permite la asociacin entre las funciones conductales
cerebrales consientes y las funciones conductales subconsciente del
sistema lmbico ms profundo.

1.5.-MESENCEFALO
Este presenta de delante hacia atrs dos secciones principales: los dos
pednculos cerebrales y el techo.
1.5.1.-LOS PEDUNCULOS CEREBRALES: Constituye el 80% del
mesencfalo anterior, entre los pednculos y el techo se encuentra el
acueducto cerebral, que es un canal tubular pequeo que conecta el
tercer ventrculo en el diencfalo con el cuarto ventrculo en el tallo
enceflico inferior, cada pednculo cerebral esta dividido en tres reas
separadas, una capa superficial gruesa que conduce seales motora
desde la corteza hasta la mdula espinal y protuberancia.

Una capa ms profunda de cuerpos celulares nerviosos con pigmentacin
oscura denominada sustancia negra, las neuronas de la sustancia negra
funcionan como parte del sistema de los ganglios bsales para controlar
las actividades musculares subconscientes del cuerpo. La destruccin de
estas neuronas produce la enfermedad de Parkinson.

)1

El tegmento es la masa principal de los pednculos cerebrales por dentro
y por detrs de la sustancia negra, el tegmento tiene varios tractos de
fibras y ncleos importantes como:

El lemnisco medial.
El fascculo longitudinal medial
El ncleo rojo
Los ncleos de los nervios oculomotor y troclear
La sustancia gris periacueductal
La formacin reticular.

1.5.2.-EL TECHO: Es el 20% posterior del mesencfalo y consiste
principalmente de cuatro pequeos cuerpos nodulares, dos coliculos
(tubrculos cuadrigminos) superiores y dos coliculos inferiores,
dispuestos en un cuadrado sobre la superficie posterior del mesencfalo.
Los dos coliculos superiores, estn ubicados a ambos lados de la porcin
superior del mesencfalo posterior y se localizan inmediatamente por
debajo de los polos posteriores del tlamo, su funcin es de producir
movimientos oculares e incluso movimientos del tronco, en respuesta a
seales visuales sbitas, como el parpadeo de una luz de un lado del
campo visual o el movimiento brusco de una persona o animal cercano.
Los dos coliculos inferiores, se ubican por debajo de los dos superiores
sirven como estacin de relevo para las seales auditiva desde los odos
hasta el cerebro. Adems hacen girar la cabeza o el cuerpo de la persona
en respuesta a sonidos que provienen de diferentes direcciones.

)%

1.6.-PROTUBERANCIA
La protuberancia se divide en dos partes: la porcin ventral y la parte
dorsal, tambin denominada tegmento de la protuberancia, que se
contina con el tegmento mesencefalico.

1.6.1.-PORCION VENTRAL DE LA PROTUBERANCIA: Es la gran
protrusin bulbosa anterior, en su estructura interna se aprecia. Las
mismas fibras corticoespinales y corticopontinas que atraviesan los
pednculos cerebrales del mesencfalo, descienden en la porcin ventral
de la protuberancia. A continuacin, las fibras corticoespinales se dirigen
hacia abajo atravesando el bulbo raqudeo hacia la mdula espinal. Por
su parte las fibras corticopontinas tambin aqu haciendo la sinapsis en
mltiples ncleos pontinos. Desde estos ncleos, fibras transversas
cruzan inmediatamente hacia el lado opuesto de la protuberancia ventral y
despus describen un crculo hacia atrs, alrededor de las dos caras
laterales de la protuberancia, para formar los pednculos cerebelosos
medios que se extienden hacia atrs, en los dos hemisferios cerebelosos.
A causa de la desucacin de las fibras transversas, y como la mayora de
los tractos de fibras eferentes que abandonan el cerebelo para volver a
entrar al tallo enceflico, tambin cruzan hacia el lado opuesto, la mitad
derecha del cerebelo funciona principalmente con la mitad izquierda del
cerebro y la mitad izquierda del cerebelo lo hace con la mitad derecha del
cerebro.

))

1.7.-BULBO RAQUIDEO
El bulbo raqudeo, se observa en el extremo inferior del tallo enceflico,
sobre le superficie existen dos caractersticas que lo distinguen: Sobre la
cara anterior del bulbo se presentan dos columnas longitudinales que
protruyen denominadas pirmides, estas pirmides llevan las mismas
fibras corticoespinales que se dirigen desde la corteza cerebral a travs
de los pednculos cerebrales del mesencfalo y la protuberancia ventral.
Las fibras de este tronco se dirigen finalmente a todos los niveles de la
mdula espinal y llevan seales que controlan la contraccin muscular. En
la porcin inferior del bulbo, las fibras de las pirmides cruzan hacia el
lado opuesto, antes de descender hacia la mdula espinal, lo que se
denomina declucion de las pirmides. Por lo tanto, la corteza cerebral
izquierda controla la contraccin muscular en el lado derecho del cuerpo,
mientras que la corteza derecha controla el lado izquierdo del cuerpo. Una
oliva, desde cada superficie anterolateral del bulbo, por fuera de las
pirmides. En la profundidad de la proyeccin externa se encuentra el
ncleo olivar inferior, este ncleo funciona como relevo de las seales al
cerebelo, de modo similar a los ncleos pontinos, pero recibe sus seales
aferentes principalmente de los ganglio bsales y la mdula espinal, y en
menor grado de la corteza motora.
Una columna de fibras nerviosas con proyeccin superior y posterior que
se extiende desde el bulbo hasta el cerebelo. Adems de estas
estructuras superficiales especificas, el bulbo contiene mucho de los
mismos componentes del mesencfalo y la protuberancia. Se destacan en
especial los lemniscos mediales bilaterales, los grandes tractos de fibras a
travs de los cuales se conduce las seales sensitivas desde la mdula
espinal hasta el cerebelo. En el bulbo tambin se presentan ncleos para
los nervios craneanos IX, X, XI Y XII.
La formacin reticular del bulbo y la protuberancia contienen dos centros
de control especialmente importantes:

)*

-El centro vasomotor, constituido por clulas nerviosas ampliamente
diseminadas en la formacin, trasmite seales al corazn y a los vasos
sanguneos para aumentar la actividad cardiaca y de contraer los vasos.
-El centro respiratorio, esta compuesto por clulas nerviosa que tambin
se extienden ampliamente en la formacin reticular. Es un centro
automtico y rtmicamente activo que produce las contracciones
musculares respiratorias rtmicas necesarias para la inspiracin y
espiracin.

1.8.-CEREBELO
El cerebelo es una gran estructura del encfalo posterior (rombencefalo)
localizado por debajo del lbulo occipital del cerebro y por detrs de el
tallo enceflico. El cerebelo es una parte muy importante del sistema del
control motor, su funcin principal es determinar la secuencia temporal de
contraccin de diferentes msculos durantes los movimientos complejos
de partes del cuerpo, en especial cuando ocurren muy rpido.

1.8.1.-ANATOMIA DE LA SUPERFICIE DEL CEREBELO: Tres
pednculos cerebelosos diferentes que conducen desde la superficie
posterior de cada lado del tallo enceflico hasta el cerebelo ellos son:
-El pednculo cerebeloso superior que conecta con el mesencfalo como
ya se a mencionado.
-El pednculo cerebeloso medio, que contacta con la protuberancia.
-El pednculo cerebeloso inferior, que contacta con el bulbo. A travs de
estos pednculos se transmiten las seales hacia el cerebelo y desde el.

)+

Entre sus partes principales esta el vermis, que es una estructura de la
lnea media de 1 a 2 cm de ancho que se extiende alrededor de todo el
cerebelo, de adelante hacia atrs y de arriba hacia abajo, y dos
hemisferios cerebelosos, ubicados lateralmente en ambos lados del
cerebelo. En el ser humano los hemisferios cerebelosos constituyen la
mayor porcin de masa del cerebelo, funcionan asociados con el cerebro
para coordinar los movimientos voluntarios del cuerpo. Por su parte el
vermis funciona ms coordinando los movimientos estereotpicos y
subconscientes del cuerpo, principalmente en asociacin con el tallo
enceflico y la mdula espinal.

1.8.2.-ESTRUCTURA INTERNA DEL CEREBELO: Al igual que el
cerebro, esta compuesto por tres estructuras principales: la corteza
cerebelosa, la sustancia blanca cortical, los ncleos profundos.

1.8.2.1.-LA CORTEZA: Es una lamina de clulas nerviosas de 3 a 5mm
de espesor, que cubre toda la superficie cerebelosa y que contiene un
total aproximado de 30.000 millones de clulas.

1.8.2.2.-LA SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL: En su centro
encontramos los ncleos profundos el ms prominente de estos ncleos
es en gran ncleo dentado, ubicado en el centro de cada centro
cerebeloso, pero a cada lado del vermis se ubican otros tres ncleos
profundos ms pequeos son: el ncleo fastigio (del techo); el ncleo
emboliforme y el ncleo globoso. En los ncleos profundos se originan las
fibras nerviosas que transmiten seales fuera del cerebelo a otras partes
del sistema nervioso.

),

1.9.-MEDULA ESPINAL
De la mdula espinal parten los nervios espinales para distribuirse en
todas las partes del cuerpo, los nervios espinales dejan la mdula a cada
lado a travs de los agujeros intervertebrales ubicados entre una y otra
vrtebra. Algunos de estos nervios son muy grades porque inervan
grandes reas del cuerpo, como los nervios cervicales inferiores que
inervan los brazos, antebrazos y manos, y los de las regiones lumbares y
sacras que inervan los muslos, las piernas y los pies.
La mdula espinal termina aproximadamente en el extremo inferior de la
segunda vrtebra lumbar, porque durante el crecimiento del feto y el nio
pequeo no sigue creciendo cuando la columna vertebral se alarga, de
modo que queda ubicada cada vez mas arriba en el canal vertebral. A
pesar de ello, aun existen los segmentos lumbares inferiores y sacros de
la mdula espinal, y los nervios espinales lumbares y sacros nacen en la
mdula, pero surgen ms alto en el canal vertebral, porque los niveles de
los segmentos medulares ya no corresponden a los de las vrtebras.
Entonces, los nervios discurren hacia abajo y atraviesan el canal inferior
formando un haz grande denominado cola de caballo; cada uno de ellos
finalmente surge a travs del agujero intervertebral lumbar o sacro
apropiado.
1.9.1.-ESTRUCTURA INTERNA DE LA MEDULA: La mdula espinal
esta compuesta por reas de sustancia gris y reas de sustancia blanca,
aunque esta ultima se encuentra sobre la superficie, mientras que la
sustancia gris es ms profunda. Los cuerpos de las clulas nerviosa se
encuentran en la sustancia gris con muchas fibras nerviosas cortas; en la
sustancia blanca solo existen tractos de fibras y gla, las astas de las
sustancia gris a cada lado de la mdula se denominan respectivamente,
el asta gris ventral, el asta gris dorsal, el asta gris lateral.

)-

En el asta gris ventral se ubican las motoneuronas anteriores, son
cuerpos de clulas nerviosas que envan fibras a travs de los nervios
espinales a los msculos para producir la contraccin muscular. En el asta
gris dorsal, se encuentran los cuerpos de las clulas nerviosas que
reciben seales sensitivas de los nervios espinales. En el asta gris lateral,
las clulas nerviosas dan origen a las fibras nerviosas que llevan al
sistema nervioso autnomo, que controla mucho de los rganos internos.

1.9.2.-CONECCIONES DE LOS NERVIOS ESPINALES CON LA
MEDULA ESPINAL.
Cada nervio espinal se conecta con la mdula por medio de dos races
denominadas, raz dorsal y raz ventral, a su vez cada una de estas races
ingresa o abandona la mdula por medio de 7 a 10 filamentos radiculares.
La raz dorsal tambin se denomina raz sensitiva, porque lleva casi
completamente fibras sensitivas, y la raz anterior se denomina raz
motora, porque lleva casi en su totalidad fibras motoras a los msculos,
para provocar la contraccin o al sistema nervioso autnomo, para
controlar la actividad de los rganos internos. Las fibras nerviosas de la
raz ventral se originan en neurona de las astas grises ventral y lateral, y
parten de la mdula por su margen anterolateral en los filamentos
radiculares ventrales.
En la raz dorsal hay un ensanchamiento denominado ganglio de la raz
dorsal, que contiene clulas nerviosas unipolares sin dendrita en general
un axn nico, que inmediatamente despus de abandonar el cuerpo
celular se divide en una rama perifrica y una rama central. La primera
atraviesa las porciones perifricas del nervio espinal hasta los receptores
somatosensitivos y la segunda se dirige a la mdula espinal.

).

1.9.3.-FUNCION DE LA SUSTANCIA GRIS DE LA MEDULA ESPINAL
La sustancia gris de la mdula espinal desempea dos funciones, en
primer lugar, sus sinapsis transmite seales entre la periferia y el
encfalo, en ambas direcciones, principalmente en las astas dorsales
donde se realiza el relevo de las seales provenientes de las races
sensitiva de los nervios espinales, despus se dirigen hacia arriba por la
sustancia blanca medular, a las distintas reas sensitivas del encfalo.
En segundo lugar, la sustancia gris medular sirve para integrar algunas
actividades motoras por ejemplo, cuando se somete la mano a un
estimulo doloroso, las seales sensitivas que ingresan a la mdula
producen una reaccin inmediata en la sustancia gris de la regin medular
correspondiente a la mano, en una fraccin de segundo ello conduce a
seales motoras que provocan el retiro de la mano, por el estimulo
doloroso, lo que se denomina reflejo de retirada, esta reaccin es
completamente independiente de los niveles superiores del sistema
nervioso.
1.10.-LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
El encfalo y la mdula espinal cruciales para el funcionamiento de
nuestro organismo, pero son estructuras muy delicadas, por consiguiente,
el encfalo necesita de un sistema especial de proteccin. Este consiste
en al inclusin del encfalo y la mdula espinal en una bveda rgida,
compuesta por la cavidad craneana y el canal vertebral, donde de hecho
flotan en un bao de lquido denominado, lquido cefalorraqudeo.
1.11.-SISTEMA VENTRICULAR DEL ENCEFALO
En la profundidad del cerebro, el diencefalo y el tallo enceflico hay
grandes cavidades con lquido denominadas ventrculos. Hay en total
cuatro y son los siguientes:

)'

Los dos ventrculos laterales. Cada uno de ellos se ubican en un plano
medio en cada hemisferio cerebral y se extiende desde el centro del
lbulo frontal por delante, hasta el centro del lbulo occipital por detrs,
desde la regin parietal de cada uno de estos ventrculos, una extensin
inferior gira hacia fuera y adelante en el lbulo temporal; esta extensin se
denomina asta anterior del ventrculo lateral.
El tercer ventrculo. Se ubica entre las dos mitades laterales del tlamo y
tambin se extiende hacia delante y abajo, en el plano de la lnea media
entre las dos mitades del hipotlamo.
El cuarto ventrculo. Se ubica en tallo enceflico inferior, en el espacio por
detrs de la protuberancia y el bulbo y por delante del cerebelo.

1.11.1.-CONECTIVIDAD DE LOS VENTRICULOS: Los dos ventrculos
laterales se comunica con la porcin anterolateral del tercer ventrculo por
medio de el agujero interventricular, tambin denominado agujero de
Monro, a su vez el tercer ventrculo se conecta por detrs y abajo con el
cuarto ventrculo por medio de acueducto cerebral o acueducto de Silvio,
es un pequeo tubo que se dirige hacia abajo a travs del mesencfalo
para entrar en el cuarto ventrculo. Finalmente aparecen tres aberturas en
la cara externa del cuarto ventrculo a travs de las cuales el lquido
puede fluir hacia la superficie del encfalo. Unas de estas aberturas es la
abertura medial tambin denominada, foramen de Magendie, en la lnea
media del cerebelo. Las otras dos aberturas son laterales, tambin
denominadas formenes de Luschka, que se encuentran a los lados del
cuarto ventrculo.

*&

1.12.-LOS REVESTIMIENTOS MENINGEOS, Y EL ESPACIO LIQUIDO
QUE RODEA AL ENCEFALO Y LA MEDULA ESPINAL.
Revistiendo todas las superficies del encfalo y la mdula espinal se
encuentra un espacio estrecho de varios milmetros espesor lleno de
lquido, denominado espacio subaracnoideo. Este espacio esta limitado
por los revestimientos del encfalo y la mdula espinal, denominados
meninges, de las cuales existen tres capas que son:

-La duramadre, que es un fuerte revestimiento fibroso que rodea todo el
sistema nervioso central, esta unida con firmeza a toda la superficie
interna del crneo pero solo laxamente al canal vertebral, donde existe un
espacio de tejido conectivo laxo denominado espacio epidural.
- La aracnoides, es una estructura delicada de fijacin laxa en la
superficie interna de la duramadre; por debajo de la aracnoides, se
encuentra el espacio de lquido que rodea el encfalo y la mdula es el
espacio subaracnoideo. Este espacio esta penetrado por un gran numero
de trabeculas aracnoideas que forman parte de la aracnoides.
-La piamadre, es un delgado revestimiento fibroso y vascular del encfalo
y la mdula espinal, y fijado con firmeza a su superficie que incluso
penetra en todas sus fisuras y surcos. Los vasos sanguneos que irrigan
el encfalo tienen relaciones especiales con las meninges, en primer lugar
el gran seno venoso, el seno sagital superior, que se extiende a lo largo
de la lnea media en toda la longitud del cerebro. Este gran seno se ubica
en las capas de la duramadre.

*1

Senos venosos similares se ubican por encima de otras superficies del
encfalo y tambin en el piso de la cavidad craneana, todos estos senos
convergen y por ultimo originan las venas yugulares internas.

1.12.1-VELLOSIDADES ARACNOIDEAS.
Estas vellosidades protruyen en los senos venosos. Se trata de
penetraciones pequeas del tejido aracnoideo que han formado diminutas
aberturas en las paredes de los vasos. A travs de estas aberturas el
lquido cefalorraqudeo puede fluir desde el espacio subaracnoideo a la
sangre venosa, pero las vellosidades funcionan como vlvulas para
impedir que la sangre fluya hacia atrs, desde los senos venosos al
espacio subaracnoideo.

1.13.-FORMACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO POR LOS
PLEXOS COROIDEOS Y EL FLUJO A TRAVES DEL SISTEMA.
La mayor parte del lquido cefalorraqudeo es secretada por estructuras
especiales llamadas plexos coroideos, que protruyen a cada uno de los
cuatro ventrculos. Los plexos coroideos ms extensos se ubican a lo
largo de la superficie inferiores de los ventrculos laterales, en los cuales
se forma la mayor cantidad del lquido cefalorraqudeo. El lquido
cefalorraqudeo es claro, acuoso y contiene casi los mismos
constituyentes que la porcin plasmtica de la sangre a excepcin de las
protenas plasmticas. Una ves que el lquido ha sido secretado por los
plexos coroideos fluye por una va que va:

*%

1. Desde los dos ventrculos laterales al tercer ventrculo a travs de los
dos ventrculos interventriculares (agujero de Monro).
2. Del tercer ventrculo al cuarto ventrculo a travs del acueducto de
Silvio.
3. Del cuarto ventrculo al espacio subaracnoideo, rodeando el tallo
enceflico, a travs de la apertura medial (agujero de Magendie) y las dos
aperturas laterales (de Luschka).
4. Atraviesa los espacios subaracnoideos hacia arriba en torno de las
superficie del encfalo, hasta las vellosidades aracnoideas
5. Desde los espacios subaracnoideos en los senos venosos, a travs de
las estructuras valvulares de las vellosidades aracnoideas.
La cantidad de lquido cefalorraqudeo que se forma por da es alrededor
de 800ml y su presin en el sistema del lquido cefalorraqudeo es de
unos 10mm Hg; muy baja, pero suficiente para sostener las estructuras
del encfalo y la mdula espinal.

1.14.-CEREBRO FETAL
Las anomalas del sistema nervioso central (SNC) son las causas ms
frecuentes de la consulta prenatal, causando gran preocupacin a los
padres. Las manifestaciones del sistema nervioso central se producen con
una frecuencia de aproximadamente 1,4-1,6 por cada 1.000 nacidos
vivos, pero se observa en casi el 3-6% de los fetos muertos.
Afortunadamente, el estudio ecogrfico detallado realizado por un experto
segn las pautas establecidas demuestra ser muy sensible en el examen
del SNC.

*)

1.15.-ANATOMIA DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Resumen embriolgico.- El desarrollo del sistema nervioso central
comienza aproximadamente al comienzo de la tercera semana, a medida
que las clulas destinadas a formar la notocorda crecen e infiltran la placa
embrionaria. Esto induce al engrosamiento del tejido embrionario
subyacente, y, por ltimo, a su plegamiento y fusin con el tubo neural. La
fusin comienza en la mitad del embrin y, posteriormente se extiende
hacia los extremos craneal y caudal. El extremo anterior o neuroporo
craneal se cierra entre el vigsimo quinto da, y el extremo caudal se
cierra aproximadamente en dos a tres das despus. En la sexta semana
el extremo ceflico crece para convertirse en el cerebro, y se expande y
flexiona para formar las estructuras cerebrales definitivas. Entre las 12 y
15 semanas todas las estructuras se encuentran en su forma definitiva,
con las excepciones del cuerpo calloso, el vermis cerebeloso, la migracin
neuronal a partir de la matriz germinal periventricular, el desarrollo de los
surcos y las circunvoluciones, y la mielinizacion. El cuerpo calloso
comienza a desarrollarse aproximadamente en este momento, y se
completa a las 18 a 20 semanas, durante su desarrollo, el cuerpo calloso
induce la formacin de los dos septos pelucidos y el cavum septo
pellucidum, el vermis cerebeloso comienza a desarrollarse, creciendo de
arriba abajo; se completa a las 18 semanas. Tambin es este momento,
las clulas cerebrales empiezan a migrar desde su ubicacin original, la
capa germinal, hacia su posicin final en la superficie de la corteza donde
dan lugar a la sustancia gris. Tras la migracin en el tercer trimestre, la
corteza cerebral comienza a formar las circunvoluciones y los surcos.

**

CAPITULO II
2.- GENERALIDADES DE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN
EL RECIEN NACIDO.

Las Hemorragias Intraventriculares en el recin nacido son un capitulo
pequeo en frecuencia pero importante en su variedad. Estas alteraciones
dan clnica en el momento del nacimiento, principalmente en nios
prematuros y de peso bajo. La Hemorragia Intraventricular se origina
generalmente en la matriz germinal, zona situada en los ventrculos
laterales, cerca de la cabeza del ncleo caudado, estando irrigada
fundamentalmente por ramas perforantes de la Arteria Recurrencial de
Huebner, rama de la arteria cerebral anterior, y otros ramos perforantes
de la Arteria Cerebral media.

La matriz germinal est constituida fundamentalmente por clulas con
gran actividad proliferativa, que son precursoras en las semanas 10 y 20
de la vida intrauterina de las neuronas y en el ltimo trimestre de los
astrocitos y oligodendroglias, los elementos de soporte de esta zona son
pobres y estn inmersos en numerosos canales vasculares de paredes
muy finas, en ocasiones sin capas musculares y venas que drenan el
sistema venoso profundo, siendo los capilares entre estos dos elementos
vasculares muy rudimentarios, por lo dems la zona carece de mielina y
por tanto se desprende de todos los elementos que la misma es muy
susceptible a cualquier insulto. Cuando se produce un sangramiento l
mismo se disemina a los ventrculos laterales, generalmente de manera
asimtrica, teniendo la sangre la tendencia a coleccionarse en la regin
de los cuernos occipitales y en la fosa posterior, pudiendo producir

*+

oclusin de la salida del lquido cefalorraqudeo (LCR) en el VI ventrculo
por la accin de la masa de sangre o por aracnoiditis qumica. Tambin
puede ocluirse el acueducto de Silvio y bloquearse el espacio
subaracnoideo o de la convexidad, de por si inmadura en estos
pequeitos. Todos estos eventos son los que pueden llevar a que se
produzca una hidrocefalia. La destruccin de la matriz germinal es algo
que siempre est presente y la cuanta de la misma est relacionada
directamente con la extensin y el grado del sangramiento. Su
repercusin sobre el nio no solo puede tener significacin inmediata sino
que tambin a largo plazo teniendo en cuenta que esta regin est
constituida por precursores neuronales y gliales, fundamentalmente de
estas ltimas y la disminucin del nmero de oligodendroglias que puede
producir dficits neurolgicos importantes no solo por dao del
parnquima sino tambin por mala mielinizacion.
No cabe duda que la Hemorragia Intraventricular se ha convertido en un
problema de primer orden, con la paradoja que tanto su incidencia como
su mortalidad aumentan a pesar de los grandes progresos en el
diagnostico y tratamiento alcanzado en los ltimos aos. Sin embargo es
obvio que hay que dedicar todos los esfuerzos posibles para reducir el
alcance de esta enfermedad y considerar las actuaciones de prevencin
como prioritarias.
La lucha contra la Hemorragia Intraventricular en los recin nacidos
prematuros es un problema que debe abordarse en su conjunto y de
forma multidisciplinaria en la que se debe implicar toda la sociedad. Ello
no es bice para reconocer que el sector sanitario ser el encargado de
promover iniciativas comunitarias basadas en los conocimientos y
avances cientficos, y que, a su vez, los propios profesionales de la salud
estn en las mejores condiciones para promover actitudes y actividades
que fomenten la prevencin de la Hemorragia Intraventricular en recin
nacidos prematuros.

*,

2.1.-PATOGENIA
Uno de los aspectos que ms han contribuido a mejorar el pronstico de
los nios con HIV ha sido una mejor comprensin de la patogenia de la
misma; la que lgicamente tiene un origen multifactorial, nosotros para
analizar la misma tendremos en cuenta una serie de factores, que son:
1.-Factores Intravasculares
2.-Factores Vasculares
3.- Factores Extravasculares

2.1.1.-FACTORES INTRAVASCULARES
Estn relacionados fundamentalmente con la regulacin del flujo
sanguneo cerebral y la presin del lecho microvascular de la matriz
germinal, existiendo otros factores relacionados con la funcin plaquetaria
y la capacidad de la sangre de formar el cogulo.
a.- Se ha sealado la gran relacin que existen entre las fluctuaciones del
flujo sanguneo cerebral y las HIV. Estas variaciones se aprecian
generalmente en RN portadores de Distress Respiratorio, lo que se ha
comprobado investigaciones con Doppler y parece que las mismas estn
relacionadas con la mecnica de la ventilacin. Esto nos alerta ante todo
RN con trastornos ventilatorios pues constituyen un grupo de riesgo a
sufrir HIV.
b.- La elevacin del FSC con la aparente subida de la Tensin Arterial
Sistmica (TA) parece juega un papel importante en la gnesis de la HIV.
Se conoce que el prematuro es propenso a estas oscilaciones del flujo y
las elevaciones pasivas de la TA, sobre todo en las primeras horas de
vida. No est bien establecido en la actualidad hasta donde estos

*-

trastornos circulatorios son secundarios a disfunciones de la
autorregulacin, a vasodilataciones mximas por hipercapnia o hipoxemia,
o la combinacin de estos factores y se conoce adems que muchas
manipulaciones en los RN repercuten en la hemodinmica de los mismos.
C.- Otro factor contribuyente es la elevacin de la presin venosa
cerebral, la cual se produce secundariamente a la labor del parto, la
asfixia y las complicaciones respiratorias. Su importancia est dada por la
anatoma de la porcin venosa de la matriz germinal, pues la direccin del
flujo venoso profundo toma una forma de U en la regin subependimal,
cerca del Agujero de Monro y confluyen las venas talamoestriadas,
medulares y las septales para formar las venas cerebrales internas, que
drenan a la Vena Magna de Galeno. La presin venosa se incrementa
durante la labor del parto por las contracciones uterinas, en un inicio y
posteriormente en el perodo expulsivo por las deformidades que sufre el
crneo a su paso por el canal del parto. La asfixia pudiera aumentar la
presin venosa por un fallo cardaco hipxico - isqumico por lesin del
miocardio, del subendocardio o de los msculos papilares. Los trastornos
respiratorios en los prematuros aumentan la presin venosa, ya sea por la
colocacin de un ventilador mecnico, por la presencia de un neumotrax,
por anomalas de los mecanismos de la respiracin o durante la
aspiracin de secreciones traqueales.
D.- Algunos mencionan la disminucin del FSC como otro factor
contribuyente a la produccin de HIV, pero nos parece que es ms lgico
pensar que sea por las variaciones del flujo.
E.- No debe olvidarse entre los factores intravasculares los trastornos de
la funcin plaquetaria-capilar o de la coagulacin, en prematuros y por
tanto inmaduros y que indudablemente coadyuvan ante la presencia de
otras alteraciones.

*.

2.1.2.-FACTORES VASCULARES
Relacionados directamente a las caractersticas anatmicas de los vasos
sanguneos de la matriz germinal.
a.- Los capilares de la matriz germinal son dbiles y por tanto de una
integridad muy frgil. Como son vasos en involucin, como "una red
vascular inmadura persistente", o sea es un nido vascular inmaduro que
se remodelaran en capilares maduros, cuando desaparezca la matriz
germinal. A esto debemos adicionar que son vasos con slo una cubierta
endotelial, carentes de msculo y colgeno lo que aumenta la
vulnerabilidad de los mismos.
b.- Existen otros factores que posiblemente hagan ms vulnerables los
vasos de la matriz germinal, por un lado el sitio habitual de la hemorragia
se encuentra en el borde vascular de las zonas de irrigacin de las
arterias estriadas y talmicas haciendo susceptible la zona al insulto
isqumico y por tanto ms frgil ante una reperfusin, al mismo tiempo se
conoce que los capilares en general tienen un alto requerimiento del
metabolismo oxidativo, el cual es lgicamente mayor en los del cerebro ,
lo que aumenta la fragilidad a dicho nivel.
2.1.3FACTORES EXTRAVASCULARES
Se refieren fundamentalmente al espacio que rodea la Matriz Germinal.
En primer lugar el soporte de la misma es deficiente, gelatinoso, friable;
segundo a ste nivel hay una gran actividad fibrinoltica, que es propia de
las regiones donde se estn desarrollando remodelaciones; por ltimo
algunos han sugerido una disminucin de la presin tisular como otro
factor contribuyente; pero no parece tener solidez.

*'

CUADRO CLINICO
La HIV tiene generalmente un inicio sbito, a las 24 - 48 horas del
nacimiento, pudiendo aparecer en un prematuro con una clnica post-
parto normal y lgicamente debe esperarse su aparicin en los que tienen
cuadros respiratorios asociados, en los nacidos de madres muy jvenes,
en los de peso muy bajo y cuando el perodo gestacional es ms corto,
recordar que el 90% de los nacidos con una edad gestacional de menos
32 semanas hacen HIV.
El cuadro habitual es de aparicin de convulsiones, paro cardaco o
apnea prolongada, con toma del sensorio, fontanela abombada y cada
del hematocrito; pero hay pacientes que pueden tener poca o ninguna
sintomatologa y por esto es importante descartar una HIV ante la
presencia de una cada del hematocrito sin explicacin aparente.
Se conoce que una fontanela normotensa no descarta un cuadro de HIV.
Nosotros tenemos pacientes RN que llegaron a nuestro servicio para
tratamiento de una hidrocefalia aparentemente congnita(sin
antecedentes de ningn tipo que sugiriera que fuera secundaria) y
detectamos que eran portadores de un lquido ventricular hemorrgico.

DIAGNOSTICO
Est bien establecido la vigilancia estrecha de los prematuros en general
y en especial los que constituyen el grupo de "alto riesgo" . A todo
prematuro se le debe realizar estudios con ultrasonidos diarios durante la
primera semana de nacido y posteriormente semanales hasta el alta.

+&

Mucho se ha discutido acerca de la investigacin ideal a realizar en estos
pacientes. Algunos recomendaron la Tomografa Axial Computada(TAC)
por los detalles que la misma puede aportar; sin embargo tiene el
inconveniente de que al nio hay que trasladarlo hacia el Departamento
de Imagenologia y al mismo tiempo va a recibir una cantidad enorme de
radiaciones, en un paciente inmaduro, lo que puede ser perjudicial. La
Ultrasonografa(US) es indudablemente el estudio ideal, pues permite
realizar el diagnstico al lado de la cama y repetirlo las veces que se crea
necesario sin efectos deletreos sobre el paciente; debe tenerse en
mente la necesidad de visualizar la fosa posterior. Para nosotros el mayor
valor del US est dado por la evolutividad del mismo y claro est en los
casos que ofrezca dudas se puede complementar con la TAC.

+1

CAPITULO III
3.-LA ECOGRAFIA COMO METODO DE DIAGNOSTICO

3.1.-TECNICA ECOGRAFICA
Actualmente, la mayora de las exploraciones ecogrficas del cerebro se
realizan a travs de la fontanela anterior, tanto en plano sagital como
coronal. Se puede lograr un mejor acoplamiento, utilizando una
almohadilla de gel de ecografa entre la piel y el transductor. Las tcnicas
de exploracin posterior son tiles cuando se valora la fosa posterior y las
astas occipitales; el abordaje del foramen magno puede ser til cuando se
valora el conducto raqudeo, por ejemplo, en la malformacin de Chiari. La
fontanela anterior permanece abierta hasta el ao y medio a dos aos,
pero es susceptible para las exploraciones solo hasta los 12 a 14 meses.
Por lo tanto entre menor sea la fontanela, menor ser la ventana acstica
y ms difcil la exploracin.

Se deben hacer todos los esfuerzos para mantener la temperatura normal
en todos los lactantes prematuros, su pequeo tamao resulta en una
proporcin ms alta entre superficie y volumen y una perdida de calor
rpida cuando estn expuestos, cuando el lactante esta en una
incubadora, se puede minimizar la perdida de calor utilizando los agujeros
laterales como sitio de entrada para el transductor. Es fundamental
lavarse las manos y limpiar el transductor entre pacientes para evitar la
extensin de infecciones en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
La exploracin estndar cerebral incluya los planos sagital y coronal. Se
pueden y se deberan emplear planos no estndar si ayudan para
delimitar estados patolgicos.

+%

3.2.-ANATOMIA ECOGRAFICA DE LAS ESTRUCTURAS
INTRACRANEALES EN LOS DIFERENTES PLANOS.

Exploracin coronal.- Las imgenes coronales, se obtienen colocado la
cabeza del transductor transversalmente a travs de la fontanela anterior,
entonces se hacen barridos con el plano del haz de ultrasonido en una
direccin de anterior a posterior, a travs del cerebro, se debe tener
cuidado en mantener una imagen simtrica de cada mitad del cerebro y
del crneo.

Representacin esquemtica del plano coronal

La seccin ms anterior (Fig.1, A) debe ser inmediatamente anterior a las
astas de los frontales de los ventrculos laterales, se obtiene una
visualizacin de la fosa craneal anterior, los lbulos frontales de la corteza
cerebral con las orbitas profundas al suelo de la base del crneo.
Movindose hacia posterior (Fig.2, B) aparecen las astas frontales de los
ventrculos laterales como reas de coma en forma simtrica, anecoicas,
con las cabezas hipoecogenicas del caudado dentro del margen lateral
cncavo. Las estructuras que se visualizan desde superior a inferior en la
lnea media incluyen:

+)

1. La cisura interhesmiferica
2. El surco del cngulo
3. La rodilla y el cuerpo anterior del cuerpo calloso
4. El septum pellucidum entre los ventrculos

Movindose lateralmente desde la lnea media, el ncleo del caudado
esta separado del putamen por la capsula interna. Lateral al putamen, la
cisura de Silvio es ecogenica porque tiene la arteria cerebral media,
separa el lbulo frontal del temporal. Inferiormente, las arterias cartidas
internas se bifurcan para formar las arterias cerebrales anterior y media
ecogenicas. Progresando ms posteriormente (fig.3, C) se ve ms del
cuerpo y de los ventrculos laterales a cada lado del cavum del septum
pellucidum o cavidades del septum pellucidum. Los talamos yacen a cada
lado del tercer ventrculo que habitualmente es demasiado fino para
visualizarlo en lactantes normales. Profundo a los talamos, el tronco
cerebral comienza a visualizarse, lateral a la lnea media, los talamos
estn separados de los ncleos lenticulares por la capsula interna. Lateral
a los ncleos lenticulares esta la regin de la sustancia blanca profunda
llamada centro semioval. De nuevo se ven las cisuras de Silvio.

+*

Figura. 1

Con una angulacion ligeramente ms posterior del transductor el cuerpo
del ventrculo lateral se hace ms redondeado cuando disminuye el
tamao del ncleo caudado posterior al foramen de Monro (fig.1, D) el
material ecogenico en el suelo de los ventrculos laterales es el plexo
carotideo. En este nivel en la lnea media, el cuerpo del cuerpo calloso
esta profundo el circulo del cngulo y el tercer ventrculo se localiza entre
las porciones anteriores de los talamos. Los plexos coroideos ecogenicos
se pueden ver en el techo del tercer ventrculo. Los talamos son ahora
ms prominentes a cada lado del tercer ventrculo. Las estructuras de la
lnea media no cambian excepto que profundo a los talamos se visualiza
el tentorio cubriendo el cerebelo.

++

En la fosa posterior, el vermis es la estructura ecognica de la lnea media
rodeada por las hemisferios cerebelosos ms hipoecogenicos. Cuando el
septum pellucidum es qustico posteriormente se llama cavum vergae.
Como el centro qustico del septum pellucidum se cierra de posterior a
anterior conforme madura el cerebro, los recin nacidos de gestaciones
cumplidas a menudo tienen solo el cavum septum pellucidum ms
anterior, los ncleos lenticulares pueden ya no verse en este nivel, las
astas temporales de los ventrculos laterales se pueden ver laterales e
inferiores a los talamos, pero habitualmente no se ven al menos que
exista hidrocefalia.
Ms posterior se visualiza el trgono o el atrio de los ventrculos laterales
(fig.1, E). El glomus muy ecogenico de los plexos coroideos casi oscurece
la luz de los ventrculos relleno de lquido cefalorraqudeo en esta rea.
En la lnea media la porcin visualizada del cuerpo calloso profunda al
surco del cngulo, esta el esplenio. Inferiormente el cerebelo esta
separado de la corteza occipital por el tentorio del cerebelo. La seccin
ms posterior (fig.1, F) visualiza predominantemente la corteza del lbulo
occipital y la cara ms posterior de las astas occipitales de los ventrculos
laterales. Esta seccin esta angulada posterior al cerebelo.
Exploracin sagital.- Las imgenes sagitales se obtienen colocando el
transductor longitudinalmente a travs de la fontanela anterior y
angulando a cada lado

+,

Representacin esquemtica del plano sagital

La lnea media se identifica primero a travs de la cisura interhesmiferica reconociendo la lnea
curva del cuerpo calloso, por encima del cavum septum pellucidum qustico, el tercer y cuarto
ventrculos, y el vermis cerebeloso altamente ecogenico (Fig.2, A y B). Una angulacion plana a
cada lado de unos 10 grados mostrara los ventrculos laterales normalmente pequeos. Los
ventrculos no se localizan en un plano perfectamente recto de anterior a posterior.
El tcnico debe angular la sonda de modo que la porcin anterior del
sector este dirigida ms medialmente, y la porcin posterior del sector
ms lateralmente para incluir entero el ventrculo lateral en un plano nico
de la imagen.
Figura.
Por encima del ventrculo lateral esta la corteza cerebral y por debajo esta el hemisferio
cerebeloso. El ncleo caudado y el tlamo estn dentro de los brazos del ventrculo (Fig.
3, B). La hendidura caudotalamica es un rea importante de reconocer, porque es el
lugar ms comn de la hemorragia de la matriz germinal.

+-

Una angulacion ms pronunciada lateralmente mostrara la cara perifrica
de los ventrculos y el hemisferio cerebral ms lateral, incluyendo los
lbulos laterales (Fig. 3, C). En la prctica actual, se debe aprender a
sortear la sombra normal causada por la hoz de la lnea media en los
cortes sagitales, esto se consigue fcilmente y solo requiere que la
exploracin se realice lateral a la hoz. Surgen problemas solo cuando no
se reconoce la sombra que interrumpe y que causa una perdida de
resolucin.

FIGURA. 3

La ecografa sagital casi siempre revela un realce hiperecogenico inmediatamente
posterior y superior a los trgonos ventriculares en las proyecciones parasagitales, esto
esta causado probablemente por la interfases de numerosas fibras paralelas que estn
casi perpendiculares al eje longitudinal del haz de ultrasonido que pasa a travs de la
fontanela anterior la misma ecogenicidad no se ve en las ecografas obtenida a travs de
la fontanela posterior, porque con esa angulacion, el eje largo del haz de ultrasonido y
los tractos de fibras son casi paralelos. Las correlaciones ecogrficas y patolgicas
demuestran la hiperecogenicidad normal alrededor del trgono.

+.

3.3.-CLASIFICACION ECOGRAFICA DE LA HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR

Los estudios Ultrasonogrficos, para la mayora de los autores, permiten
clasificar las HIV en cuatro grupos fundamentales
Grado I: Cuando el sangramiento est localizado en la matriz germinal, sin
o mnima hemorragia intraventricular.
Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 %
del ventrculo.
Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor del 50 % y el
ventrculo lateral est distendido.
Grado IV: Cuando a lo anterior se asocia sangramiento
intraparenquimatoso.

Una vez establecido el diagnstico de HIV se realiza seguimiento
evolutivo con US, buscando la aparicin signos de Hidrocefalia. Se
sugieren los siguientes criterios para su diagnstico, atrium ventricular
mayor de 10 mm, Indice de Evans mayor de 0,35 y cuando el cuerpo del
ventrculo lateral, en un plano sagital, a nivel del tlamo mide ms de 10
mm.

+'

3.4.-PRONOSTICO

El pronstico de las HIV est ligado directamente al grado del
sangramiento y debemos considerarlo a corto y a largo plazo, el primero
est relacionado con la cantidad de sangre intraventricular(determina la
aparicin o no de hidrocefalia) y el segundo con el dao en el parnquima
cerebral y de la matriz germinal.

El riesgo de que se produzca hidrocefalia es prcticamente nulo en los
grado I, 25 % en los grado II, 78 % en los grado III y todos los pacientes
con grado IV la desarrollan. Igualmente correlaciona el Desarrollo
Sicomotor(DSM) con los grados y concluye:

Grado I: Generalmente todos evolucionan bien.
Grado II: 25 % riesgo de hidrocefalia. 69 % retraso del DSM.
Grado III: 78 % riesgo de hidrocefalia. 92 % retraso del DSM.
Grado IV: 100 % riesgo de hidrocefalia. 100 % retraso del DSM.

,&

HIPOTESIS PRINCIPAL

Los altos niveles de incidencia de Hemorragia Intraventricular, en nios
que se atienden en el hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de
Portoviejo, son debidos a varios factores asociados tales como; peso bajo,
hipertensin inducida por va del parto, condiciones socioeconmicas
bajas.

VARIABLE DEPENDIENTE
Altos niveles de incidencia de la Hemorragia Intraventricular

VARIABLE INDEPENDIENTE
Hipertensin inducida por va del parto, peso bajo, Condiciones
socioeconmicas bajas,

,1

HIPTESIS ALTERNATIVA 1

La determinacin del grado da la Hemorragia Intraventricular, la ubicacin,
y la posicin exacta, est dada por la adecuada aplicacin de las tcnicas
ecogrficas, en nios recin nacidos que se atienden en el hospital Verdi
Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo

Grados y ubicacin de la Hemorragia Intraventricular

Empleo adecuado de tcnicas ecogrficas.

,%

HIPTESIS ALTERNATIVA 2

Para que las mujeres en estado de gestacin logren una excelente
prevencin de la Hemorragia Intraventricular, deben poseer una
capacitacin eficiente, en intima relacin a la programacin educacional
dentro del sector de la salud, que incluya educacin continua, mediante
programas educativos en salud.

Prevencin de Hemorragia Intraventricular

Capacitacin mediante programa educativo

,)

CONCEPTUALIZACIN DE VARIABLES

HIPTESIS GENERAL:
VARIABLE DEPENDIENTE: altos niveles de incidencia de la Hemorragia
Intraventricular.
Esta variable determina la incidencia de nios prematuros que son
diagnosticados con Hemorragia Intraventricular por medio de la ecografa
transfontanelar.
VARIABLE INDEPENDIENTE: hipertensin inducida por el parto, peso bajo,
condiciones socioeconmicas bajas.
Se determinan los factores que influyen en grado mayor o menor en la
aparicin de la Hemorragia Intraventricular.

HIPTESIS ALTERNATIVA 1:
VARIABLE DEPENDIENTE: grados y ubicacin de la Hemorragia
Intraventricular.
Con esta variable conoceremos los grados de la patologa, adems de los
sitios ms frecuentes de presentacin.
VARIABLE INDEPENDIENTE: empleo adecuado de las tcnicas
ecogrficas.
Se tomaran en cuenta las tcnicas ecogrficas de rutina bsica y
variantes en un estudio de Hemorragia Intraventricular.

,*

HIPTESIS ALTERNATIVA 2:
VARIABLE DEPENDIENTE: Prevencin de Hemorragia Intraventricular.
Se pondrn en conocimientos medidas preventivas, con el fin de disminuir
la incidencia de Hemorragia Intraventricular.
VARIABLE INDEPENDIENTE: Capacitacin mediante programas
educativos.
Significa capacitar a los pacientes y determinar su nivel de conocimiento
sobre la Hemorragia Intraventricular.

,+

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
HIPOTESIS GENERAL: Los altos niveles de incidencia de Hemorragia Intraventricular, en nios
que se atienden en el hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, son debidos a
varios factores asociados tales como; peso bajo, hipertensin inducida por va del parto,
condiciones socioeconmicas bajas.

VARIABLEDEPENDIENTE

CONCEPTO

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA

Altos niveles de
incidencia de la
Hemorragia
Intraventricular

Nivel de
incidencia en
que se presenta
la Hemorragia
Intraventricular,
en la poblacin
en riesgo

ndice de la
enfermedad

ndice de
casos
positivos y
negativos
detectados de
Hemorragia
Intraventricular
, con relacin
al total de la
poblacin en
riesgo
analizada.

Numero de
casos
registrados
con
Hemorragia
Intraventricular

Casos
positivos
Casos
negativos

Porcentaje
30%

,,

HIPOTESIS GENERAL: Los altos niveles de incidencia de Hemorragia
Intraventricular, en nios que se atienden en el hospital Verdi Cevallos
Balda de la ciudad de Portoviejo, son debidos a varios factores asociados
tales como; peso bajo, edad gestacional, condiciones socioeconmicas
bajas.
VARIABLE
INDEPENDIENTE

CONCEPTO

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA

Hipertensin
inducida por va
del parto, peso
bajo, Condiciones
socioeconmicas
bajas,

Aspectos que
influyen en
grado mayor o
menor en la
aparicin de la
Hemorragia
Intraventricular;
por falta de
conocimientos
en general.

Aspectos
sociales

Peso bajo

Edad
gestacional

-Nivel social
que ocupa la
poblacin en
riesgo.
-Peso que
tuvieron los
nios
prematuros
al momento
de nacer

-Nmero de
semanas
con las que
nacieron los
nios con
presunto
diagnostico
de H.I.V.

Alto
Medio
Bajo

1000-
1500 gr.
1501-
2000 gr.
2001-
2500 gr.

27-30
S.G.
31-34
S.G.
35-38
S.G.

,-

HIPOTESIS ALTERNATIVA 1 : La determinacin del grado da la Hemorragia
Intraventricular, la ubicacin, y la posicin exacta, est dada por la adecuada aplicacin
de las tcnicas ecogrficas, en nios recin nacidos que se atienden en el hospital Verdi
Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo

VARIABLEDEPENDIENTE

CONCEPTO

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA

Grados y ubicacin de la
Hemorragia
IntraventriculaR

Medio por el
cual se
observa el
grado y la
ubicacin de la
Hemorragia
Intraventricular

Clasificacin
de la
Hemorragia
Intraventricular

Ubicacin de
la Hemorragia
Intraventricular

Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV

Sitio donde se
localiza la
Hemorragia
Intraventricular

5%
4%
11%
2%

Matriz
germinal
de los
ventrculos
laterales

,.

HIPOTESIS ALTERNATIVA 1 : La determinacin del grado da la Hemorragia
Intraventricular, la ubicacin, y la posicin exacta, est dada por la adecuada
aplicacin de las tcnicas ecogrficas, en nios recin nacidos que se atienden
en el hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo
VARIABLE
INDEPENDIENTE

CONCEPTO

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA

Empleo adecuado
de tcnicas
ecogrficas

Procedimientos
adecuados y
especiales que
se siguen paso
a paso con los
equipos de
ecografa,
aplicados a los
neonatos en
estudio para la
obtencin de
una buena
calidad de
imagen a travs
dela ecografa.

Tcnicas
ecogrficas

Ecografa
transfontanelar

Se aplica

,'

HIPOTESIS ALTERNATIVA 2: Para que las mujeres en estado de gestacin logren
una excelente prevencin de la Hemorragia Intraventricular, deben poseer una
capacitacin eficiente, en intima relacin a la programacin educacional dentro del
sector de la salud, que incluya educacin continua, mediante programas educativos
en salud.

VARIABLEDEPENDIENTE

CONCEPTO

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA

Prevencin de Hemorragia
Intraventricular

Medidas
preventivas
implementadas
y
promocionadas,
que son
dirigidas a las
mujeres
embarazadas
con el fin de
prevenir partos
prematuros y
de bajo peso

Charlas
mdicas y
conferencias

-Experiencia
del
conferencista

-Contenido
de las
charlas

-Calidad y
contenido de
los afiches y
trpticos

Elevada
Media
Baja

Alto
nivel
Medio
nivel
Bajo
nivel

Elevada
Media
Baja

-&

HIPOTESIS ALTERNATIVA 2: Para que las mujeres en estado de gestacin
logren una excelente prevencin de la Hemorragia Intraventricular, deben
poseer una capacitacin eficiente, en intima relacin a la programacin
educacional dentro del sector de la salud, que incluya educacin continua,
mediante programas educativos en salud.
VARIABLE
INDEPENDIENTE
CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
Capacitacin
mediante
programa
educativo

Programa
operativo
diseado
con el fin de
impartir
educacin y
capacitacin,
a las
mujeres en
estado de
gestacin .

Nivel de
conocimientos
impartidos en
programa
educativo
Evaluacin
realizada a
las
gestantes
antes de
iniciar el
programa
educativo
Evaluacin
realizada a
las
gestantes
una vez
culminada la
capacitacin
Nivel de
conocimientos
sobre la
deteccin de la
Hemorragia
Intraventricular
Nivel de
conocimientos
sobre medidas
preventivas de
Hemorragia
Intraventricular

-1

METODOLOGIA DEL TRABAJO DE CAMPO
La presente investigacin la desarrollamos con las siguientes categoras.

1.-TIPO DE ESTUDIO
Explicativo, Descriptivo, Aplicativo, porque asume antecedentes del
fenmeno que se esta presentando con el diagnostico de Hemorragia
Intraventricular que se detecta a travs de la ecografa transfontanelar
mismo que se lo aplica a la persona afecta, inmersas al estudio.

2.- TIPO DE DISEO
Se aplica el diseo Exploratorio, Aleatorio, Transversal y cuasi
Experimental.

ALEATORIO: es aleatorio porque se toma una parte de la poblacin
que se atiende en el rea de neonatologa en el hospital Provincial Dr.
Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo.

EXPLORATORIO: es exploratorio porque se va a explorar, investigar
y conocer las incidencias y las complicaciones de la Hemorragia
Intraventricular.

TRANSVERSAL: es transversal porque se abarca toda la zona
humana y se estudia profundamente la patologa desde el punto de vista
patognico, social, acadmico, fisiolgico y profesional.

CUASI EXPERIMENTAL: es cuasi experimental porque se realiza un
estilo aplicativo en terreno, con apoyo de la metodologa de investigacin

-%

cientfica operatoria que permite al investigador desmembrar sus partes y
familiarizarse con el problema, el entorno que rodea al grupo de estudio,
la familia y los causales que motivaron la enfermedad de la que es sujeto,
objeto de estudio el grupo en cuestin

3.- UNIVERSO
El universo lo constituye el hospital Provincial Verdi Cevallos Balda de la
ciudad de Portoviejo, y se considera para el estudio el rea de
Neonatologa, investigando la Hemorragia Intraventricular que se provoca
en los recin nacidos.

4.-POBLACION
La poblacin lo constituyen todos los 101 nios que son atendidos en el
rea de neonatologa del hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de
Portoviejo. Los mismos que no solo llegan del rea de influencia que
rodea al valle de Portoviejo, sino de todo el entorno de la provincia

5.-MUESTRAS
Las muestras se encuentran en todos los nios hospitalizados que son
atendidos por el equipo de salud asignado al rea de neonatologa de
nosocomio en mencin.

-)

6.-MTODOS DE INVESTIGACION:
Los mtodos que vamos a utilizar en este mtodo de investigacin para
ensayo de titulacin son; el descriptivo, porque gua y determina la
situacin de las variables planteado en el proyecto as como la incidencia
patolgica o descendencia de algn fenmeno benigno que motivara el
aparecimiento de la patologa.

ANALITICO: mediante el se determina la realidad y el estudio a partir de
conceptos tericos, operativos que nos conducen a encontrar la realidad y
el agente causal que activa la enfermedad que se describe en las
variables.

REFLEXIVO: este permite centrarse en la investigacin patognica, sus
mtodos, tcnicas de determinacin de la patologa, tratamiento,
permitiendo plantear las hiptesis y las variables para su posterior
comprobacin, para el logro de los objetivos propuestos.

INDUCTIVO Y DEDUCTIVO: con ello se parte de lo general a lo particular
y de lo particular a lo general con enunciados cercanos al problema a
travs de imgenes de exmenes, exmenes de laboratorio, de
diagnostico medico, de experiencias y de evidencias sociales para llegar a
conclusiones tangibles de mayor complejidad y extraccin del universo en
cuestin de la realidad.

-*

7.-TECNICAS
Las tcnicas a aplicarse en este trabajo de investigacin para titulacin
son:
Encuesta
Observacin
Entrevista

Estas tcnicas son las que a usted le dan la potestad para conocer,
detectar, indicar el problema planteado y a la vez describir y desarrollar el
discurso de manera significativa y real dentro del problema planteado.

FUENTES PRIMARIAS Y FUENTES SECUNDARIAS
Fuentes Primarias
Estas permiten obtener informacin oral en forma directa, del objeto de
estudio, de la cual se obtiene experiencia y conocimientos del profesional
tcnico del rea de Imagenologia y Radiologa, as como, los estudios
radiogrficos, placas radiogrficas y las fichas clnicas del grupo humano
con el cual estamos trabajando.
Fuentes Secundarias
Con esta fuente se obtiene la bibliografa especializada sobre el objeto de
estudio realizado. Archivos de la institucin, enfermeras y mdicos
ayudantes

-+

INSTRUMENTO DE TRABAJO DE CAMPO
Los instrumentos de trabajo de campo constituyen el equipo de ecografa,
cuaderno de notas, grabadoras, fichas clnicas, cuestionarios, exmenes
de laboratorio, descripcin del tratamiento.

RECURSOS:
RECURSOS HUMANOS
1. Mdicos clnicos (Dr. Jos Llivisaca, Dra. Elisa Rodrguez, Dra. Alba
Pinargote )
2. Licenciados en radiologa ( Franklin Mantuano Hctor Gorozabel)

3. Departamento de estadstica

RECURSOS FISICOS
1. Material logstico de estadstica
2. Computador
3. Equipo de ecografa

RECURSOS INSTITUCIONALES

1. Facultad de Tecnologa Mdica
2. Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo
3. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab

-,

RECURSOS FINANCIEROS

MATERIAL UNIDAD COSTO U. COSTO T.
Adquisicion bibliografica 600 $ 0.5 ctv. $ 30.00
Material de oficina
papel bond 1000 $ 0.2 ctv. $ 10.00
lapices 5 $ 0.20 ctv. $ 0.80 ctv.
corrector 1 $ 1.20 ctv. $ 1.20 ctv.
carpeta 8 $ 0.20 ctv. $ 1.60 ctv.
internet
tinta de computadora 3 $ 30.00 $ 90.00
transporte 20 $ 60 ctv. $120.00
total 253.60

--

TABLA GENERAL DE DATOS.
H. CLINICAS EDAD SEXO MES DIAGNOSTICO AO
171776 32 S.G. F ENERO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
367946 27 S.G M ENERO H.I.V. 2009
367840 28 S.G F ENERO H.I.P. 2009
352291 27 S.G. M ENERO H.I.P. 2009
300722 27 S.G M ENERO H.I.V. 2009
291577 27 S.G M ENERO HIDROCEFALIA 2009
365839 27 S.G F ENERO H.I.V. 2009
363692 27 S.G M FEBRERO H.I.V. 2009
363606 32 S.G. F FEBRERO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
273836 28 S.G F FEBRERO H.I.P. 2009
ASFIXIA
PERINATAL 2009
352009 30 S.G. M FEBRERO H.I.V. 2009
ASFIXIA
PERINATAL 2009
343019 29 S.G. F FEBRERO HIDROCEFALIA 2009
332530 27 S.G. M FEBRERO H.I.V. 2009
342810 32 S.G. M MARZO
ASFIXIA
PERINATAL 2009

-.

279492 30 S.G. F MARZO H.I.P. 2009
363246 28 S.G F MARZO H.I.P. 2009
363683 29 S.G. F MARZO HIDROCEFALIA 2009
363785 32 S.G. F MARZO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
365022 36 S.G. F ABRIL
ASFIXIA
PERINATAL 2009
365750 27 S.G. F ABRIL H.I.P. 2009
362020 28 S.G. M ABRIL H.I.V. 2009
361828 30 S.G. F ABRIL HIDROCEFALIA 2009
362015 32 S.G. F ABRIL
ASFIXIA
PERINATAL 2009
36032 36 S.G. F ABRIL
ASFIXIA
PERINATAL 2009
361366 28 S.G. M ABRIL H.I.V. 2009
363010 28 S.G. M ABRIL H.I.V. 2009
368261 30 S.G. M MAYO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
368025 32 S.G. F MAYO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
3636123 27 S.G M MAYO H.I.V. 2009
3636545 32 S.G. F MAYO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
356908 29 S.G. F MAYO H.I.P. 2009
370001 27 S.G M MAYO H.I.V. 2009
206213 32 S.G M MAYO
ASFIXIA
PERINATAL 2009

-'

.&

H. CLINICAS EDAD SEXO MES DIAGNOSTICO AO
88196 27 S.G M JUNIO H.I.V. 2009
23335 27 S.G M JUNIO HIDROCEFALIA 2009
177094 30 S.G. F JULIO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
66256 28 S.G M JULIO H.I.P. 2009
57525 30 S.G. F JULIO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
113031 30 S.G. F JULIO H.I.V. 2009
75093 30 S.G. M JULIO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
74477 29 S.G. M AGOSTO H.I.V. 2009
14561 34 S.G. M AGOSTO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
207179 32 S.G. M AGOSTO H.I.V. 2009
38005 30 S.G. M AGOSTO HIDROCEFALIA 2009
17318 36 S.G F AGOSTO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
33658 29 S.G. F AGOSTO HIDROCEFALIA 2009
202070 30 S.G. M AGOSTO
ASFIXIA
PERINATAL 2009
81341 36 S.G. F AGOSTO
ASFIXIA
PERINATAL 2009

.1

92362 29 S.G. M AGOSTO H.I.V. 2009
85681 29 S.G. M AGOSTO H.I.V. 2009
47601 30 S.G. F SEPTIEMBRE HIDROCEFALIA 2009
61617 32 S.G. F SEPTIEMBRE
ASFIXIA
PERINATAL 2009
14136 32 S.G. M SEPTIEMBRE
ASFIXIA
PERINATAL 2009
86007 28 S.G. M SEPTIEMBRE H.I.V. 2009
59207 28 S.G. M SEPTIEMBRE H.I.V. 2009
18042 30 S.G. F SEPTIEMBRE HIDROCEFALIA 2009
ASFIXIA
PERINATAL 2009
36973 27 S.G M SEPTIEMBRE H.I.V. 2009
ASFIXIA
PERINATAL 2009
35872 32 S.G M SEPTIEMBRE H.I.P. 2009
35413 32 S.G M SEPTIEMBRE H.I.V. 2009
39007 32 S.G M SEPTIEMBRE
ASFIXIA
PERINATAL 2009
37400 32 S.G M OCTUBRE HI.P 2009
37272 28 S.G F OCTUBRE H.I.P. 2009
265110 34S.G. F OCTUBRE H.I.P. 2009
154220 34 S.G M OCTUBRE
ASFIXIA
PERINATAL 2009

.%

H.
CLINICAS EDAD SEXO MES DIAGNOSTICO AO
482119 29 S.G. M NOVIEMBRE HIDROCEFALIA 2009
484407 34 S.G. M NOVIEMBRE H.I.V. 2009
485206 34 S.G. M NOVIEMBRE
ASFIXIA
PERINATAL 2009
52001 32S.G. F NOVIEMBRE H.I.P. 2009
53172 32 S.G M NOVIEMBRE H.I.P. 2009
53225 32 S.G. F NOVIEMBRE
ASFIXIA
PERINATAL 2009
54301 28S.G. M NOVIEMBRE HIDROCEFALIA 2009
62009 28 S.G. M NOVIEMBRE H.I.P. 2009
62021 29 S.G F DICIEMBRE H.I.V. 2009
62311 34S.G. F DICIEMBRE H.I.P. 2009
63907 32 S.G. F DICIEMBRE HIDROCEFALIA 2009
652230 32 S.G. M DICIEMBRE
ASFIXIA
PERINATAL 2009
ASFIXIA
PERINATAL 2009
65331 28 S.G. M DICIEMBRE HIDROCEFALIA 2009
65356 28 S.G. M DICIEMBRE H.I.V. 2009
ASFIXIA
PERINATAL 2009
67000 27 S.G M DICIEMBRE H.I.V. 2009
ASFIXIA
PERINATAL 2009

EDAD GESTACIONAL DE LOS PACIENTES CON SIGNOS Y SINTOMAS DE HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR EN NEONATOS, DIAGNOSTICADA A TRAVES DE ECOGRAFA
TRANSFONTANELAR, ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO.

Fuente: historias clnicas
Elaborado: Karen Ruiz

TRANSFONTANELAR, ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL VERDI CEVALLOS
Anlisis e Interpretacin:
Hemorragia Intraventricular, el 57.42 % nacieron entre las 27
% nacieron entre las 31
S.G.

2.
/0
/1
T'*-)

.)
CUADRO N 1
CIUDAD DE PORTOVIEJO.
historias clnicas
Jimmy Santos
GRAFICO N 1
.
Anlisis e Interpretacin: De los pacientes con presunto diagnostico de
Hemorragia Intraventricular, el 57.42 % nacieron entre las 27 30 S.G, el
% nacieron entre las 31 -34 S.G, el restante 3.96 % nacieron durante las 35
EDAD FRECUENCIA 2
2. 3 /0 S.G. 14 1..52
/0 3 /5 S.G. /9 /4.60
/1 3 /4 S.G. 5 /.96
T'*-) 000 000
PROVINCIAL VERDI CEVALLOS

De los pacientes con presunto diagnostico de
30 S.G, el 38.61
34 S.G, el restante 3.96 % nacieron durante las 35 38

DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS PACIENTES CON SIGNOS Y SINTOMAS DE
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARDIAGNOSTICADO A TRAVES DE LA ECOGRAFA
TRANSFONTANELAR, EN NE
CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL
2009.

Fuente: Historias clnicas
Elaborado: Karen Ruiz Jimmy Santos
TRANSFONTANELAR, EN NEONATOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL VERDI
2009.

Provincial Verdi Cevallos Balda, con presunto diagnostico de Hemorragia
Intraventricular, el 57.42% son de
femenino.
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL

.*
CUADRO N2
Jimmy Santos
GRAFICO N2
LOS BALDA DE PORTOVIEJO DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL
Anlisis e Interpretacin: De los 101 neonatos ingresados al Hospital
57.42% son de sexo masculino, y el 41.58% son de sexo

SEXO FRECUENCIA %
MASCULINO 58 57.42%
FEMENINO 42 41.58%
TOTAL 101 100%
ONATOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL VERDI
LOS BALDA DE PORTOVIEJO DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL

De los 101 neonatos ingresados al Hospital
sexo masculino, y el 41.58% son de sexo
%
57.42%
41.58%
100%

DIAGNOSTICO DE INGRESO DE LOS NEONATOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO DURANTE EL
PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2009.


DIAGNOSTICO DE INGRESO DE LOS NEONATOS
los neonatos prematuros
Hemorragia Intraventricular, el 27.72 % presentan Asfixia Perinatal, el 25.74 %
presentaron Hemorragia Intraparenquimatosa, el restante 16.83 % presentaron
Hidrocefalia.
ASFI7IA PERINATAL
HIDROCEFALIA
H.I.V.
H.I.P.
TOTAL

.+
CUADRO N 3
Jimmy Santos
GRAFICO N 3

Anlisis e Interpretacin: El presente cuadro y grafico nos indica que el 29.70 % de
los neonatos prematuros atendidos en el Hospital Verdi Cevallos Balda presentaron
TIPOS8CASOS N9 2
ASFI7IA PERINATAL 24 2...2
HIDROCEFALIA 0. 06.4/
/0 29..0
26 21..5
TOTAL 000 000
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
.
El presente cuadro y grafico nos indica que el 29.70 % de
atendidos en el Hospital Verdi Cevallos Balda presentaron

NMERO DE ECOGRAFAS TRANSFONTANELARES SOLICITADAS A LOS NEONATOS CON
DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO, DURANTE EL

Fuente: historias clnicas
NUMERO DE ECOGRAFAS
PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2009
.
Anlisis e Interpretacin
Balda con diagnostico de Hemorragia Intraventricular al 73.33% al menos se les realizo
una ecografa transfontanelar durante su ingreso, al 6.66 % se les realizaron 2 y 3
ecografas, y al 13.33% se

.,
CUADRO N 4
ECOGRAFAS TRANSFONTANELARES SOLICITADAS A LOS NEONATOS CON

Jimmy Santos
GRAFICO N 4
NUMERO DE ECOGRAFAS TRANSFONTANELARES SOLICITADAS A LOS NEONATOS CON
PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2009
Anlisis e Interpretacin: De los pacientes atendidos en el Hospital Verdi Cevallos
ecografas, y al 13.33% se les realizaron 3 ecografas.
N9 DE
ECOGRAFAS FRECUENCIA 2
0 ECOGRAFA 24 ././/
2 ECOGRAFAS 0. 6.66
/ ECOGRAFAS /0 0/.//
5 ECOGRAFAS 26 6.66
TOTAL 000 000
ECOGRAFAS TRANSFONTANELARES SOLICITADAS A LOS NEONATOS CON
TRANSFONTANELARES SOLICITADAS A LOS NEONATOS CON

e los pacientes atendidos en el Hospital Verdi Cevallos

DISTRIBUCION POR GRADOS DE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR DIAGNOSTICADA
A TRAVES DE LA ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR, EN NEONATOS ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO,
DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2009.

Fuente: historias clinicas
Elaborado: karen Ruiz - jimmy Santos
DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE
Intraventricular, el 43.33 % presentaron Hemorragia Intraventricular III, el 33.33%
hemorragia Intraventricular I, EL 16.66% presentaron Hemorragia Intraventricular II, y el
restante 6.66% presentaron Hemorragia Intraventricular IV.
TOTAL

.-
CUADRO N 5
RANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2009.

jimmy Santos
GRAFICO N 5
Anlisis e Interpretacin: De los pacientes con diagnostico de
43.33 % presentaron Hemorragia Intraventricular III, el 33.33%
restante 6.66% presentaron Hemorragia Intraventricular IV.
GRADOS DE
H.I.V FRECUENCIA 2
9 I 00 //,//
9 II 1 06.66
9 III 0/ 5/.//
9 IV 2 6.66
TOTAL /0 000

e los pacientes con diagnostico de Hemorragia
43.33 % presentaron Hemorragia Intraventricular III, el 33.33%

DISTRIBUCION POR PESO DE
INTRAVENTRICULAR, DIAGNOSTICADO A TRAVES DE LA ECOGRAFIA
TRANSFONTANELAR, ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA
DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO, DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL
2009.

Elaborado: karen Ruiz jimmy Santos
DISTRIBUCION POR PESO DE LOS NEONATOS CON
BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO, DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE
DEL 2009.
Hemorragia Intraventricular en el Hospital Verdi Cevallos Balda, presentaron un peso
bajo para su edad gestacional en un 60.00% entre 500
de 1501 2000 gr, el restante 13.33% con un peso de 2001
100 3 0100 :&.
0100 3
2000 3
T'*-)

..
CUADRO N 6
DISTRIBUCION POR PESO DE LOS NEONATOS CON DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA

jimmy Santos
GRAFICO N 6
DISTRIBUCION POR PESO DE LOS NEONATOS CON DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA
Interpretacin: Los pacientes que fueron atendidos con diagnostico de
bajo para su edad gestacional en un 60.00% entre 500 1500 gr, el 26.66% con un peso
gr, el restante 13.33% con un peso de 2001 2500 gr.
PESO FRECUENCIA 2
0100 :&. 04 60.00
3 2000 :&. 4 26.66
3 2100 :&. 5 0/.//
/0 000
LOS NEONATOS CON DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA
DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA

os pacientes que fueron atendidos con diagnostico de
1500 gr, el 26.66% con un peso

NUMERO DE MUJERES EMBARAZADAS, QUE FUERON CAPACITADADS CON FINES
PREVENTIVOS SOBRE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO.
DAS DE
CAPACITACION
PRIMER DA
SEGUNDO DA
3 DA
TOTAL
. NUMERO DE MUJERES EMBARAZADAS, QUE FUERON
capacitacin para
capacitamos a 15 mujeres embarazadas(24.19%), el segundo da 25 pacientes
que son el 40.32%, y al tercer da 22 pacientes que son el 35.48%.
&
+
1&
1+
%&
%+

.'
CUADRO N7
MUJERES EMBARAZADAS, QUE FUERON CAPACITADADS CON FINES
DAS DE
CAPACITACION FRECUENCIA %
PRIMER DA 15 24.19%
SEGUNDO DA 25 40.32%
22 35.48%
62 100%

jimmy Santos
GRAFICO N7
NUMERO DE MUJERES EMBARAZADAS, QUE FUERON CAPACITADADS CON FINES
Anlisis e Interpretacin: el presente cuadro y grafico nos indica que durante la
capacitacin para prevenir la hemorragia intraventricular el primer da

%*.1'/
*&.)%/
)+.*./
PRI#ER D0A SE$1!DO D0A ) D0A
MUJERES EMBARAZADAS, QUE FUERON CAPACITADADS CON FINES

CAPACITADADS CON FINES

el presente cuadro y grafico nos indica que durante la
prevenir la hemorragia intraventricular el primer da

DISTRIBUCION POR REA GEOGRAFICA DE LOS NEONATOS
DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO

DISTRIBUCION POR REA GEOGRAFICA DE LOS NEONATOS CON DIAGNOSTICO
PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA
intraventricular el 63.33% pertenecen al rea rural, y el 36.66% al rea urbana

'&
CUADRO N8

jimmy Santos
GRAFICO N8
Anlisis e Interpretacin: De los neonatos con diagnostico de hemorragia
REA FRECUENCIA 2
URBANA 00 /6.662
RURAL 09 6/.//2
TOTAL /0 0002
CON DIAGNOSTICO
CIUDAD DE PORTOVIEJO

De los neonatos con diagnostico de hemorragia

'1

ANLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS DEL TRABAJO DE
CAMPO.

CUADRO Y GRAFICO N 1 : De los pacientes con presunto diagnostico
de Hemorragia Intraventricular, el 57.42 % nacieron entre las 27 30 S.G,
el 38.61 % nacieron entre las 31 -34 S.G, el restante 3.96 % nacieron
durante las 35 38 S.G.

CUADRO Y GRAFICO N2: De los 101 neonatos ingresados al Hospital
Intraventricular, el 57.42% son de sexo masculino, y el 41.58% son de
sexo femenino.

CUADRO Y GRAFICO N3: El presente cuadro y grafico nos indica que
el 29.70 % de los neonatos prematuros atendidos en el Hospital Verdi
Cevallos Balda presentaron Hemorragia Intraventricular, el 27.72 %
presentan Asfixia Perinatal, el 25.74 % presentaron Hemorragia
Intraparenquimatosa, el restante 16.83 % presentaron Hidrocefalia.

CUADRO Y GRAFICO N4 : De los pacientes atendidos en el Hospital
Verdi Cevallos Balda con diagnostico de Hemorragia Intraventricular al
73.33% al menos se les realizo una ecografa transfontanelar durante su
ingreso, al 6.66 % se les realizaron 2 y 3 ecografas, y al 13.33% se les
realizaron 3 ecografas.

'%

CUADRO Y GRAFICO N 5 : De los pacientes con diagnostico de
Hemorragia Intraventricular, en un 43.33 % presentaron Hemorragia
Intraventricular III, el 33.33% presentaron hemorragia Intraventricular I,
EL 16.66% presentaron Hemorragia Intraventricular II, y el restante
6.66% presentaron Hemorragia Intraventricular IV.

CUADRO Y GRAFICO N6 : Los pacientes que fueron atendidos con
diagnostico de Hemorragia Intraventricular en el Hospital Verdi Cevallos
Balda, presentaron un peso bajo para su edad gestacional en un 60.00%
entre 500 1500 gr, el 26.66% con un peso de 1501 2000 gr, el
restante 13.33% con un peso de 2001 2500 gr.

CUADRO Y GRAFICO N7: el presente cuadro y grafico nos indica que
durante la capacitacin para prevenir la hemorragia intraventricular el
primer da capacitamos a 15 mujeres embarazadas(24.19%), el segundo
da 25 pacientes que son el 40.32%, y al tercer da 22 pacientes que son
el 35.48%.

CUADRO Y GRAFICO N8: De los neonatos con diagnostico de
hemorragia intraventricular el 63.33% pertenecen al rea rural, y el
36.66% al rea urbana

')

CONCLUSIONES DEL TRABAJO DE CAMPO

La incidencia de la Hemorragia Intraventricular diagnosticada a travs de
la ecografa transfontanelar, ha sido determinada previo a una
investigacin realizada.

La ecografa transfontanelar es el mtodo imagenolgico ms rpido
para evidenciar a tiempo la Hemorragia Intraventricular, contribuyendo al
control de la patologa.

Existen tendencias que incrementan el riesgo de que se produzca una
Hemorragia Intraventricular por factores como peso bajo, prematurez, y
condicin social.

La prematurez neonatal indicador en estudio es muy importante,
porque muestra que la mayora de los nios prematuros son los ms
afectados con esta patologa

Una de las causas ms importantes detectadas en la investigacin es
que mayoritariamente pertenece a un grupo socioeconmico bajo por
ende grupo vulnerable.

'*

SUGERENCIAS DE TRABAJO DE CAMPO

Orientar a las adolescentes sobre los riesgos de un embarazo
precoz, sus causas y secuelas maternas

Proporcionar a la poblacin en especial a las gestantes informacin
de forma clara, adecuada, acerca de las causas de la Hemorragia
Intraventricular.

Orientar a las gestantes para que acudan a los controles mdicos
durante el embarazo con fin de prevenir partos prematuros.

Este trabajo debe ser conocido por las posteriores generaciones de
estudiantes para que la investigacin se convierta en un instrumento que
permita identificar problemas y solucionar los mismos.

'+

COMPROBACIN DE HIPTESIS, VARIABLES Y OBJETIVOS.

La Hiptesis principal sustenta que Los altos niveles de incidencia de
Hemorragia Intraventricular, en nios que se atienden en el hospital Verdi
Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, son debidos a varios factores
asociados tales como; peso bajo, hipertensin inducida por va del parto,
condiciones socioeconmicas bajas , despus de las encuestas
aplicadas se confirman los resultados apoyado por la comprobacin de las
Variable Dependiente y Alternativa de la Hiptesis que sustenta que la
edad gestacional, peso bajo y nivel socioeconmico influyen en la
incidencia de esta enfermedad, y se puede observar en los cuadros y
grficos 1 y 7.

En la hiptesis alternativa La determinacin del grado da la
Hemorragia Intraventricular, la ubicacin, y la posicin exacta, est dada
por la adecuada aplicacin de las tcnicas ecogrficas, en nios recin
nacidos que se atienden en el hospital Provincial Verdi Cevallos Balda de
la ciudad de Portoviejo se comprueba su validez en los cuadros 5,6,
donde se observa como el estudio ecogrfico fue un mtodo de
diagnostico que colaboro en la identificacin rpida, y recuperacin de los
pacientes atendidos en esta unidad de salud.

',

VERIFICACIN DE LOS OBJETIVOS

El objetivo general Establecer la incidencia de las Hemorragias
Intraventriculares detectados a travs de la ecografa transfontanelar en el
rea de neonatologa del Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de
Portoviejo se verifica en los grficos 3,4,5, donde se establece que el
29.70 % de los neonatos prematuros presentan Hemorragia
Intraventricular, y que el 73.33% de neonatos con Hemorragia
Intraventricular, se realizaron al menos una ecografa transfontanelar.

El objetivo especifico N1 dice Determinar por medios ecogrficos el
grado de la hemorragia intraventricular, se comprueba con los resultados
del cuadro y grafico 6, que nos demuestra que la ecografa
transfontanelar es el mtodo ms especifico para determinar la ubicacin
y el grado de la patologa, en donde el 43.33% presentaron Hemorragia
Intraventricular Grado III.

El objetivo especifico N2 dice Establecer factores de riesgos que
ocasionan la Hemorragia Intraventricular, esto se comprueba en el
cuadro y grafico 1,2, donde se observa que los neonatos con diagnostico
de Hemorragia Intraventricular en el 60.00% presentan un peso bajo, y un
57.42% presentaron prematurez gestacional, factores de riesgo a que se
produzca una Hemorragia Intraventricular.

'-

El objetivo especifico N3 dice Aplicar de forma correcta las tcnicas
ecogrficas para obtener imgenes adecuadas para el diagnostico, esto
se comprueba en el cuadro y grafico, 5,6, en donde se comprueba que
con una excelente tcnica podemos tener imgenes adecuadas y as dar
un diagnostico eficaz, ya que en 43.33% de los neonatos con
Hemorragia Intraventricular se determino con eficacia su ubicacin
adems de su diferenciacin de otras patologas.

El objetivo especifico N4 dice Determinar las patologas que se
asocian a la hemorragia intraventricular, se comprueba en el cuadro y
grafico 3, en donde al momento del ingreso de los 101 neonatos con
signos y sntomas asociados a la Hemorragia Intraventricular, se
determino por medio ecogrfico que el 29.72% presentaron esta
patologa, descartando el restante como patologas asociadas

'.

RESUMEN EJECUTIVO

El presente trabajo realizado en el universo objeto de estudio, del hospital
provincial Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, de una muestra
de 101 pacientes con el tema Incidencia de la Hemorragia Intraventricular
diagnosticada a travs de la ecografa transfontanelar, en neonatos
atendidos en el hospital Provincial Verdi Cevallos Balda de la ciudad de
Portoviejo, durante el periodo de enero a diciembre del 2009.
El presente estudio fue realizado con el afn de conocer cual es la
incidencia de las Hemorragia Intraventricular, utilizando como mtodo de
diagnostico la ecografa transfontanelar.
Utilizando la metodologa biotecnica en cuanto al anlisis de las muestras
que nos permita establecer cuales serian las complicaciones de la
Hemorragia Intraventricular.
Para esto se ha empleado el mtodo cientfico, con aplicacin de
entrevistas a los profesionales involucrados en la atencin de este tipo de
pacientes, observacin bsqueda de historias clnicas.
Los resultados de esta investigacin son tratados bio-estadisticamente y
se demuestran con porcentajes en los diferentes cuadros comprobndose
Hiptesis, Variables, Objetivos, de manera materializada en el contexto
real de la unidad de salud.

''

IMPACTO SOCIAL

Se espera que con los resultados obtenidos de la investigacin realizada,
con el universo- objeto de estudio de este trabajo, se haga conciencia de
la importancia de los medios de diagnsticos, Radiolgicos
Imagenologicos para otro tipo de patologas y no solo para uso exclusivo
de determinadas enfermedades.
Es necesario que las unidades de salud comprendan la importancia de
estar dotados de un medio de diagnostico veraz, moderno como la
ultrasonografia para mejorar los diagnsticos.
La mayora de los casos son aquellos cuyas madres son menores de
edad y de clase social baja. Correspondindole a las autoridades de esta
institucin iniciar campaas educativas que fortalezcan la referencia y
contra referencia de estos pacientes dentro de su institucin mejorando
de esta forma la calidad de atencin que recibe la poblacin.

1&&

CONCLUSIONES

En la presente investigacin hemos llegado a las siguientes conclusiones:
Los pacientes que ingresaron con signos y sntomas de Hemorragia
Intraventricular son 101.
Del total de 101 pacientes el 57.42% son de sexo masculino, y el
41.58% son de sexo femenino.
El grupo gestacional ms afectado es de 27 30 S.G. con un 57.42%.
Del total de ingresados con diagnostico definitivo de Hemorragia
Intraventricular son 30.
El 100% de los neonatos con signos y sntomas de Hemorragia
Intraventricular se les realizo una ecografa transfontanelar, como forma
de apoyo al diagnostico medico.
El 73.33% de los neonatos con diagnostico de Hemorragia
Intraventricular se les realizo al menos una ecografa como mtodo de
diagnostico.
El 43.33% de los neonatos presentaron Hemorragia Intraventricular
Grado III.
El 60.00% de los neonatos con Hemorragia Intraventricular
presentaron un peso entre los 500 1500 gr.

1&1

RECOMENDACIONES

Que se contine con este tipo de trabajo que fortalecen el desarrollo
investigativo de los estudiantes, y fortalece cientficamente nuestra
profesin al fundamentar con datos cuantitavos la utilizacin de mtodos
de diagnsticos alternos.

Que este trabajo de investigacin sea difundido, y sea fuente de
consulta para futuros trabajos de investigacin.

1&%

PROPUESTA

Como futuros licenciados en Radiologa e Imagenologia, inmersos
en el rea de la salud, y en base a nuestra investigacin
consideramos que por las estadsticas la hemorragia Intraventricular
es una patologa que va aumentando cada da por diversos factores
socioeconmicos, por lo cual las entidades sanitarias deberan de
proveer mayor informacin sobre dicha patologa.
Involucrados en el rea de la ecografa consideramos que al
momento de realizar un examen, deberamos prevenir a las futuras
madres de la hemorragia Intraventricular, principalmente aquellas
que no llevan un estilo de vida con las debidas normas de salud
sobre prevencin.

1&)

GLOSARIO

Acueducto de silvio: conducto estrecho situado entre el tercer
ventrculo y el cuarto ventrculo por el que discurre liquido
cefalorraqudeo.
F.S.C.: termino medico que se utiliza para determinar el flujo
sanguineo cerebral.
T.A: termino medico que se utiliza para determinar la tension arterial
Transductor: intrumento que forma parte de un ecografo, por medio
de este podemos apreciar las estructuras anatomicas.
Corte sagital: corte realizado siguiendo la lnea media del cuerpo.
Fontanela: espacio cubierto por una membrana fuerte entre los
huesos del crneo del lactante.
Hipoxia: tensin reducida e inadeccuada del oxigeno arterial, que se
caracteriza por cianosis, taquicardia, hipertensin, vrtigos y
confusin mental.
Isquemia: disminucin del aporte de sangre a un rgano o a una
zona del organismo.
Prematuro: 1 que no esta maduro o completamente desarrollado. 2.-
que aparece antes del momento habitual.

1&*

BIBLIOGRAFIA

Bajo JM, Garca M. los ultrasonidos en el diagnostico de la
Hemorragia Intraventricular, 1986.5: 81-86

Patten RM, transfontanelar sonography, 1990, 9: 681-7

Mozas J, Miranda JA, valoracin de la ecografa en la Hemorragia
Intraventricular. Clin Investest Gin Obstet, 1993, 20: 42.

Prez Medina, comparacin de la ecografa transfontanelar con la
tomografa axial computarizada, 1995, 38: 251-56

Soper D. Surgical considerations in the diagnosis and treatment of
H.I.V. 1991, 71: 947-62.

Testut , tratado de Anatoma humana, 1990

1&+

ANEXOS

.

1&,

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR


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11&

HOSPITAL PROVINCIAL HOSPITAL PROVINCIAL HOSPITAL PROVINCIAL HOSPITAL PROVINCIAL VERDI CEVALLOS BALDA DE VERDI CEVALLOS BALDA DE VERDI CEVALLOS BALDA DE VERDI CEVALLOS BALDA DE
PORTOVIEJO PORTOVIEJO PORTOVIEJO PORTOVIEJO
DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA
PORQUE SER MADRE ES PORQUE SER MADRE ES PORQUE SER MADRE ES PORQUE SER MADRE ES UN DON NICO QUE DEBEMOS APROVECHARLO AL MAXIMO, UN DON NICO QUE DEBEMOS APROVECHARLO AL MAXIMO, UN DON NICO QUE DEBEMOS APROVECHARLO AL MAXIMO, UN DON NICO QUE DEBEMOS APROVECHARLO AL MAXIMO,
DESDE EL PRIMER MOMENTO EN QUE NACEMOS SABEMOS COMO MUJERES QUE DESDE EL PRIMER MOMENTO EN QUE NACEMOS SABEMOS COMO MUJERES QUE DESDE EL PRIMER MOMENTO EN QUE NACEMOS SABEMOS COMO MUJERES QUE DESDE EL PRIMER MOMENTO EN QUE NACEMOS SABEMOS COMO MUJERES QUE
ESTAMOS DESTINADAS A DAR VIDA. ESTAMOS DESTINADAS A DAR VIDA. ESTAMOS DESTINADAS A DAR VIDA. ESTAMOS DESTINADAS A DAR VIDA.
CHARLA SOBRE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

111

KAREN RUIZ JIMMY SANTOS

LAS PREGUNTAS QUE A CONTINUACION LEERA SON PARA DETERMINAR SI USTED COMO UTURA
MADRE ESTA CONCIENTE DE MUCHAS ENERMEDADES QUE PODRIA PREVENIR, POR SU
COLABORACION Y POR SUS GANAS DE APRENDER MAS SOBRE SUS UTURO HIJO, GRACIAS.

SI NO

CUANTOS AOS TIENE?
CUANTAS GESTACIONES HA TENIDO?
CUANTAS SEMANAS DE GESTACIN TIENE?
CUANTAS VECES AL DA USTED SE ALIMENTA?
ACUDE USTED MES A MES A LOS CONTROLES MDICOS?
TOMA USTED LOS MEDICAMENTOS QUE SU MEDICO LE RECETA?
CUANTOS CONTROLES ECOGRFICOS SE HA REALIZADO DESDE
QUE
SE ENTERO QUE ESTA EMBARAZADA?
SABE USTED QUE ES LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR?

T Uleam 17 0002

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