HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA: Paciente mujer de edad aparente 30 aos, en posicin sentada,

aparenta un buen estado general.

II. ANAMNESIS
1. Datos de filiacin:
Nombre: BBAL
Edad: 33 aos
Ocupacin: ama de casa
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Estado civil: casada
Grado de instruccin: secundaria
Domicilio actual: San Juan de Lurigancho
Fecha de ingreso a hospital: 08/03/14
Fecha de HC: 11/03/14
2. Enfermedad Actual
TE: 6 meses
Signos y sntomas principales: Ginecorragia, dolor plvico
Inicio: insidioso
Curso: Progresivo

Relato cronolgico:
Paciente refiere cuadro clnico de aproximadamente 6 meses de evolucin,
caracterizado por sangrado transvaginal, de color marrn oscuro, atribuido a
periodo menstrual, de regular cantidad (5 toallas higinicas) acompaado de
cogulos pequeos, acompaado de dolor hipogstrico, irradiado hacia fosa iliaca
izquierda, de intensidad 3/10, tipo clico que persiste durante todo el da. Con el
transcurso de los das el sangrado se mantuvo en cantidad, motivo por el cual
busco ayuda a mediados de diciembre, en el servicio de ginecologa del hospital
Hipolito Unanue, que luego de los estudios (que no recuerda), deciden practicarle
una histerectoma, razn la cual la paciente acude a este hospital, donde se le
detecta plipo endometrial, y se le indica terapia hormonal para detener la
ginecorragia lo cual se consigue pero solo por un periodo de 15 dias, donde se
reinicia la el sangrado transvaginal con las mismas caracteristicas antes descritas.
Hace 20 dias se resuelve la ginecorragia, aparentemente espontneamente, luego
en consulta externa es citada para el 08/03/14 para la realizacin de un Legrado
uterino biopsico.

Funciones biolgicas
Sed: normal Orina: normal; Deposiciones: Conservado; Apetito: Conservado;
Sueo: normal; Peso: Conservado

3. Antecedentes:
3.1 Personales
-Generales: Alimentacin variada. Niega consumo de tabaco, drogas y alcohol.
-Fisiolgicos: Nacimiento eutcico, Desarrollo normal en infancia y niez de
acuerdo a su edad.
-Patolgicos: patologas ginecolgicas(+). Niega otras patologias
-Alrgicos: niega alergia a algn medicamento
-Intervenciones quirrgicas: niega

-Ginecolgicos:
Menarquia: 13 aos
Rgimen catamenial:8-12/irregular
FUR: 21/02/2014
Inicio de relaciones sexuales: 15
Frecuencia de relaciones sexuales:1/sem
PAP: negativo(2014)
Mtodo anticonceptivo: inyectable de 3 meses que reciba en
posta (no recuerda nombre), hace 14 aos por un periodo de 5
aos.
Patologas ginecolgica:
Hemorragias uterinas anormales desde hace 15.
Menopausia precoz diagnosticada hace 8 aos. Se le suspendi la
regla por un periodo de 3 aos.
Dispareunia, desde hace 5 aos
Ciruga plvicas: niega
Ameu/lu: niega
- Obsttricos:
G: 1 P: 1001
Parto: 19/12/98 Parto eutcico sin complicaciones. Peso:2600gr
3.2 Familiares
Padres sin enfermedades de relevancia
Hermana de 30 aos que radica en el extranjero recibe terapia de fertilidad.
Resto de hermanos sin enfermedades de relevancia.
Hijo sin enfermedades de relevancia.

III. EXAMEN FSICO
1. Examen clnico general
Paciente en AREG, REN, REH
Funciones biolgicas:
T: 36.8 C
PA: 110/60
Pulso: 78 lat/min
FR: 24 resp/min
Peso: 59 kg
Talla: 1.54 cm
IMC: 24.87 kg/m
2

2. Examen clnico regional (Emergencia)

Cabeza: normo ceflica, adecuada implantacin de rganos de los sentidos,
implantacin y distribucin normal del cabello, pupilas isocricas, normoreactivas
a la luz y acomodacin, fosas nasales y conductos auditivos permeables, mucosas
orales hmedas.
Cuello: simtrico, no adenoatas, no masas palpables
Trax: simtrico, expansibilidad conservada, campos pulmonares ventilados,
ruidos cardiacos rtmicos normofonticos
Abdomen: suave, depresible, no masa, no megalias, levemente doloroso en
hipogastrio a la palpacin profunda que irradia a fosa iliaca derecha. RsHs
presentes
Aparato urinario: PPL (-), PRU (-)
Sistema nervioso: LOTEP
Extremidades: simtricas
RIG:
Genitales externos: No se evidencia sangrado activo.
Especuloscopa: sangrado transvaginal en discreta cantidad a travs de orificio
cervical.
Crvix: no se evidencia plipo OCE

Tacto vaginal: (-)
Cuello:(-)
Utero:(-)
Anexos:(-)
IV. Exmenes auxiliares:
Hemoglobina: 10.8 g/dL
Ecografa abdomino-pelvica
V. Diagnstico:
Plipo uterino
Hemorragia uterina anormal: plipo endometrial
Anemia leve (Hb: 10.8)

VI.Plan:
Legrado uterino biopsico (11/03)
Miomectomia por abordaje

PAP: (05/02/2014)
MUESTRA SATISFACTORIA
LESION INTRAEPITELIAL (-)
Citologia inflamatoria moderada
Metaplasia