Você está na página 1de 13

Semiologia Cardiovascular

Ausculta Normal e Bulhas Fonese e Desdobramentos


por Marcelo Braganceiro

Ausculta Normal

Introduo
A ausculta cardaca parte fundamental no somente do exame
cardiovascular, mas tambm do exame clnico geral. Atravs dela, possvel realizar o
diagnstico, e muitas vezes, avaliar a gravidade da enfermidade apresentada pelo
paciente. Contudo, cabe a observao de que a ausculta somente parte de um
exame muito mais amplo, que engloba a anamnese e a avaliao dos diversos outros
sistemas presentes no organismo humano.
Atravs da ausculta do corao, pode-se indentificar sons originados do
mesmo, que sero classificados de acordo comdiversos parmetros, dentre os quais
esto: frequncia; localizao no ciclo cardaco; melhor foco de ausculta e irradiao;
durao; etc. Para o reconhecimento e entendimento adequado desses sons,
preciso que mdico e pacientes estejam em um ambiente adequado para o exame,
que inclui um ambiente agradvel (sem barulho; com privacidade para o paciente),
uma posio confortvel para o paciente e para o mdico, e uma relao mdico-
paciente consistente. De maneira geral, a ausculta realizada com o paciente em
decbito dorsal, mas isso constantemente alterado de acordo com o objetivo do
examinador, que poder realizar o exame como paciente sentado, em decbito semi-
lateral esquerdo e at de ccoras. Cada modificao de posio tem uma influncia
sobre determinados sons cardacos, o que ser abordado adiante.

O Exame
A ausculta ser realizada aps a devida inspeo e palpao do precrdio, os
quais traro muitas informaes que auxiliaro o correto entendimento dos fenmenos
auscultatrios. A ausculta pode ser feita de maneira direta, com o examinador
posicionando o pavilho auricular no trax do paciente. Esse mtodo menos utilizado
depois do advento do estetoscpio, atravs do qual se realiza a ausculta indireta. O
estetoscpio possui trs componentes bsicos (mostrados na figura abaixo): peas
auriculares; sistema de tubos; e as peas torcicas. Estas ltimas se dividem em
diafragma, til para a ausculta de sons agudos (alta frequncia), ou seja, da maioria
dos sons cardacos, e a outra parte a campnula, usada para a ausculta dos sons
mais graves (baixa frequncia), representados pelas bulhas acessrias (B3 e B4) e o
ruflar diatlico da estenose mitral.


Em posse do estetoscpio, pode-se comear a ausculta. Mas onde auscultar ?
Para direcionar o exame fsico, existem reas onde fenmenos originados de
determinadas estruturas do corao so melhor percebidas. Estes so os focos de
ausculta. Portanto, o foco artico o local no precrdio onde os fenmenos originados
da valva artica so melhor auscultados, e isso se repete para os demais focos. O
focos clssicos esto mostrados na figura abaixo (juntos de outros), sendo eles:
Foco Artico (valva artica): segundo espao intercostal na linha paraesternal
direita.
Foco Pulmonar (valva pulmonar): segundo espao intercostal na linha
paraesternal esquerda.
Foco artico acessrio (melhor local para ausculta da Insuficincia Artica):
terceiro espao intercostalna linha paraesternal esquerda.
Foco tricspide (valva tricspide): borda esternal esquerda inferior
Foco mitral (valva mitral): quinto espao intercostal na linha hemiclavicular
esquerda.

Contudo, alm desses focos clssicos, recomenda-se a ausculta de outras
reas como o pescoo e a frcula esternal (irradiao do sopro da estenose artica),
as regies infraclaviculares (sopro da Persintncia do canal arterial), regio axilar
(sopro de Colececil), entre outras. Alm disso, pode e deve-se auscultar toda a rea
prximo do foco de ausculta, pois devido a variaes anatmicas indivduais, os sons
cardacos podem ser melhor audveis nessas reas.
Sabendo-se os locais onde posicionar o estetoscpio pode-se iniciar a
ausculta, e para evitar que o examinador se esquea de algum dado do exame,
recomenda-se que o mesmo tenha uma rotina, que permita a avaliao das diversas
informaes que o exame apresenta. A melhor rotina ser aquela criada pelo prprio
examinador, contudo que no esquea de nenhum passo.

A Metodologia do Exame
O examinador pode comear pelos focos da base do corao (artico e
pulmonar) ou pelos do pice cardaco (mitral e tricspide), contanto que no deixe de
exminar nenhum dos focos. O primeiro passo aps posicionar o estetoscpio no trax
do paciente identificar o que a primeira bulha (fechamento da valvas
atrioventriculares) e o que a segunda bulha (fechamento das semilunares). A melhor
forma para tal palpar a artria cartida do paciente ao mesmo tempo que ausculta-o.
A bulha que coincide com o pulso da artria a B1. Outra forma de fazer essa
diferenciao, que requer mais experincia por parte do examinador, avaliar a
caracterstica auscultatria de B1, que um som mais suave e prolongado, como uma
batida de surdo (Tum), e de B2, que um som mais seco (T). Aps identificar
esses sons, pode-se identificar a sstole auscultatria, que o perodo entre B1e B2, e
a distole auscultatria, que compreende o espao entre B2 e B1.
Realizado esse passo, o examinador est apto a localizar qualquer som dentro
do ciclo cardaco, o que essencial para a correta compreenso do mesmo. A partir
desse momento o examinador deve-se perguntar:
1. O ritmo regular ?
2. Como esto as Bulhas ? Hiper ou Hipofonticas ? Desdobradas
? Apresenta B3 ou B4 ?
3. Como est a sstole ? Tem Sopro ? Click ? Atrito ?
4. Como est a distole ? Tem Sopro ? Estalido ? Atrito ?


Importante lembrar que esse um roteiro resumido do que o examinador pode
encontrar na ausculta cardaca e funciona somente para o mesmo no deixar os
dados mais bsicos passarem despercebidos. Alm de que, como dito anteriormente,
a mehor rotina aquela criada pelo prprio examinador, desde que ela no deixe de
contemplar nenhuma parte do exame.




Manobras Auxiliares

Muitas vezes, o examinador ficar em dvida ao auscultar um determinado
som cardaco, de modo que no consiga diferencia-lo de um outro som, ou que seja
necessrio amplificar esse som auscultado. Para tal, o profissional lana mo da
ausculta dinmica, que se caracteriza pelo uso de diversas manobras como mudana
de posio ou respirao para melhorar a acurcia do exame. A principais manobras
so:

Inspirao profunda: quando o paciente inspira, a presso intra-torcica
diminui, o que aumenta o retorno venoso e consequentemente aumenta o volume no
lado direito do corao, por isso, essa manobra amplifica os fenmenos oriundos
destas cmaras cardacas, por exemplo na Insuficincia tricspide.

Mller: uma variante da inspirao profunda, onde o paciente ir inspirar mas
com o dedo indicador de uma das mos na boca e a outra mo tapandoo nariz. Ser
como se o paciente estivesse chupando o dedo. O resultado o mesmo que o da
inspirao, com a vantagem de se eliminar os rudos respiratrios. particulamente
indicada nos pacientes com a respirao muito ruidosa.

Valsalva: o contrrio da insprirao profunda, onde o paciente far uma
expirao com a glote fechada ou contra algum obstculo que impea a sada de ar
dos pulmes, como a mo do prprio paciente. Nesse caso, a presso intratracia
aumenta e diminui o retorno venoso, o que diminui o volume em todas a cavidades do
corao. Essa manobra diminui a intensidade de todos os sopros do corao, mas
aumenta o sopro da cardiomiopatia hipertrfica e antecipa o click e prolonga o sopro
do prolapso mitral. Essas alteraes sero explicadas melhor nas aulas de Estenose
Artica e Insuficincia Mitral. Essa manobra contra-indicada no paciente com
Sndrome coronariana ou Insuficincia Cardaca.

Mudana de posio do paciente de deitado para ortosttico ou de ccoras
para em p: ambas as manobras reduzem o retorno venoso e portanto diminuem
todos o sopros do corao, com excesso do sopro da cardiomiopatia hipertrfica e do
prolapso mitral, que iro sofrer a mesma influncia da manobra de Valsalva.

Mudana de posio do paciente de em p para ccoras: causa aumento do
retorno venoso, aumentando o volume em todas as cavidades cardacas, o que
acentua ou no altera todos os sopros do corao, mas diminui o sopro da
cardiomiopatia hipertrfica e atrasa o click e o sopro do prolapso mitral.

Elevao passiva dos membros inferiores do paciente: aumenta o retorno
venoso para o lado direito do corao, de modo que amplifica o fenmenos oriundos
dessas cmaras. Por aumentar o volume no ventrculo esquerdo, essa manobra causa
a diminuio no sopro da cardiomiopatia hipertrfica.

Exerccio isomtrico: caracterizado pelo handgrip; pede-se para o paciente
cerrar os punhos fortemente, isso aumenta a resistncia vascular perifrica, o que
aumenta os sopros gerados no lado esquerdo do corao, com excesso do sopro da
estenose artica. Isso explica-se pelo fato do aumento da pr-carga, diminuir a sada
de sangue do ventrculo esquerdo, de modo que diminui a intensidade do sopro da
estenose artica. Est contra-indicado na doena coronariana.

Execcio isotnico: caracterizado pela repetio de um exerccio, como fazer
polichinelos; isso aumenta o fluxo sanguneo, o que aumenta os sopros originados do
lado esquerdo do corao.

Utilizao de drogas vasoativas: caracteriza-se pelo uso de drogas
vasoconstrictoras ou vasodilatadoras para estudo dos respectivos efeitos. Devido
insegurana da administrao dessas drogas nos paciente e pela efetividade dos
outros mtodos, so muito pouco utilizadas.


Primeira Bulha
A primeira bulha (B1) um som de curta durao originado do fechamento das
valvas atrioventriculares, mitral (M1) e tricspide (T1). melhor percebida com o
paciente em decbito dorsal, com o diafragma do estetoscpio nos focos mitral e
tricspide. Como dito anteriormente, identificada por ser a bulha que coincide com o
pulso carotdeo.
Desdobramento Fisiolgico de B1
Normalmente, a valva mitral fecha-se antes da valva tricspide. Contudo esse
intervalo muito pequeno e o ouvido humano no consegue perceber, de modo que
M1 e T1 geram um mesmo som, tipicamente representado como um Tum. Em
algumas pessoas, esse intervalo um pouco maior e os dois componentes de B1
conseguem ser auscultados, gerando um som tipicamente representado por um
Trum. Isso no reflete morbidade, somente uma variante do normal. Esse
desdobramento somente auscultado no foco tricspide, porque esse o nico foco
onde possvel ouvir T1, em todos os demais focos o som de M1, por ser muito mais
alto, ofusca T1.
Hiperfonese de B1
Quando a primeira bulha possui sua intensidade maior do que quando
auscultada normalmente, ou seja, quando ela est mais alta, diz-se que est
hiperfontica. As principais causas para da hiperfonese de B1 se dividem em causas
extra-cardacas e causas cardacas.
Extra-cardacas: atuam facilitando a transmisso do som gerado no corao
at o trax do paciente. Portanto se resumem basicamente ao dimetro ntero-
posterior do trax do doente. De modo que crianas e adultos muito magros podem ter
a primeira bulha aumentada ao exame fsico.
Cardacas: diversas so as causas cardacas que levam hiperfonese de B1,
dentre elas cabe destacar:
Sndromes hipercinticas: uma vez que os sons gerados no corao
so oriundos da acelerao e desacelerao do sangue e das
estruturas cardacas, situaes em que esses componentes esto
atuando com velocidade aumentada geram sons mais altos.
Basicamente, as vvulas AV fecham com uma velocidade muito grande
gerando uma B1 hiperfontica.

Sobrecarga de Presso: situaes em que o ventrculo est submetido
uma presso muito grande (Estenose artica e HAS de longa data)
fazem com que este responda se hipertrofiando, de modo a gerar uma
contrao mais forte. Essa contratilidade aumentada faz com que a
valva se feche mais rpido e gera uma bulha hiperfontica.

Estenose mitral: a limitao do fluxo do trio para o ventrculo gera um
acmulo de sangue no primeiro, o que aumenta a presso dentro do
mesmo. Dessa forma, na distole, a presso no trio muito maior do
que no ventrculo, deixando a valva mais aberta. Conforme a presso
no ventrculo aumenta (pelo acmulo de sangue e contrao ventricular)
a valva atrioventricular, que deveria ir fechando em situaes
fisiolgicas, se mantm aberta porque a presso no trio muito
grande. Dessa forma, quando o ventrculo finalmente supera a presso
reinante no trio, a valva ainda est muito aberta e fecha dessa posio
mais aberta, gerando um som mais intenso, que uma B1
hiperfontica. Alm disso, a valva anatomicamente alterada, por si s,
fator que gera hiperfonese de B1. Conforme a doena progride e surge
calcificao, levando a imobilizao da valva, essa intensidade diminui
podendo chegar at a hipofonese.

Intervalo PR curto: a valva atrioventricular no se fecha de uma posio
totalmente aberta para uma posio totalmente fechada. Conforme ela
fecha, no meio do caminho, ela d uma paradinha e termina de se
fechar a partir dessa posio. Portanto, fisiologicamente, a valva se
fecha de uma posio menos aberta quando comparada com o incio da
distole. Nas situaes com intervalo PR curto no eletrocardiograma,
como nas taquiarritmias, a contrao do ventrculo to rpida que no
dar tempo de valva dar essa paradinha e ela fechar de uma posio
mais aberta, gerando uma B1 hiperfontica. Outro fato que contribui
para a hiperfonese, que como o PR curto, o ventrculo inicia a sua
contrao no momento em que o trio ainda est terminando a sua
contrao, e portanto est mantendo essa valva atrioventricular mais
aberta.

Hipofonese de B1
Quando a primeira bulha encontra-se com sua intensidade menor do que o
normal, diz-se que ela est hipofontica. As causas de B1 hipofontica tambm se
dividem em cardacas e extra-cardacas.
Extra-cardacas: atuam dificultando a transmisso dos sons cardacos para o
trax do paciente. Os principais exemplos so o aumento do dimetro ntero-posterior
do trax, observado no DPOC, e o Derrame Pericrdico, onde o lquido no interior do
saco pericrdico atua como uma barreira para a transmisso dos sons gerados no
corao.




Cardacos: Tambm so diversas as causas de hipofonese de B1, mas pode-
se destacar:

Insuficincia Cardaca: conforme a funo ventricular entra em falncia,
a contratilidade fica menor e a velocidade de fechamento das valvas
menor, gerando uma B1 hipofontica.

Sndrome Isqumica: possui a mesma explicao que a anterior, ou
seja, menor contratilidade miocrdica.

Estenose mitral grave: quando a estenose mitral evolui para calcificao
dos folhetos valvares, ela gera uma imobilidade dos mesmos, que
passam a gerar uma B1 hipofontica. Isso sinal de gravidade na
doena.

Intervalo PR longo: ao contrrio do que acontece com o intervalo PR
curto, a valva atrioventricular tem tempo de sobra para dar a paradinha
e assumir uma posio mais fechada para fechar, de modo que ir
gerar uma B1 hipofontica. Alm disso, o longo espao entre a
contrao atrial e a contrao ventricular permite que o ventriculo se
contraia quando o trio j relaxou e diminui a presso dentro dessa
cavidade, de modo a no segurar mais essa valva em uma posio
mais aberta.

Desdobramento Patolgico de B1
O desdobramento de B1 patolgico quando o intervalo entre o fechamento de
T1 e M1 muito grande e gera dois sons muito separados, alm de estarem
associados alguma morbidade por parte do paciente. O principal mecanismo que
gera o desdobramento de B1 o atraso no fechamento de T1, sendo a principal causa
o Bloqueio de ramo direito do Feixe de Hiss. fcil entender a razo, uma vez que
nessa patologia o estmulo demora mais para chegar ao ventrculo direito, que
comear sua contrao mais tardiamente, ocasionando o fechamento mais tardio da
valva tricspide. Outras causas so mecnicas, sendo possvel citar a Comunicao
Interatrial e a Anomalia de Ebstein.

Diagnstico diferencial
O desdobramento amplo de B1 pode ser confundido com outros sons que
acontecem no ciclo cardaco prximo da primeira bulha. Dentre eles, pode-se destacar
a quarta bulha (B4) e o click de ejeo tanto da valva artica como da pulmonar. A
principais diferenas entre esses sons so destacadas no quadro abaixo.
Desdobramento de
B1
B4 Click de Ejeo
Palpvel No Sim No
Pea do Estetoscpio Diafragma Campnula Diafragma
Foco de Ausculta FT FM FA ou FP
Resultado com a
posio ereta
No se altera Diminui Aumenta

Lembrar de levar em consirao outros dados do exame clnico !!!

Segunda Bulha
A segunda bulha cardaca (B2) um som de curta durao, que gerado pelo
fechamento das valvas semilunares, artica (A2) e pulmonar (P2). usualmente
examinada com o paciente em decbito dorsal, mas muitas vezes precisa-se examin-
la com o paciente sentado, por exemplo para avaliaode desdobramentos e do sopro
da insuficincia artica. Para o exame, usa-se o diafragma do estetoscpio
posicionado nos focos artco (A2) e pulmonar (P2). Ao exame, ela a bulha que no
coincide como impulso do pulso carotdeo. Normalmente, a ausculta de B2 no foco
artico (A2) gera um som de maior intensidade do que quando ausculta-se B2 nofoco
pulmonar (P2), ou seja, o componente artico de B2 normalmente mais intenso que
o componente pulmonar, da retira-se a regra A2>P2. Isso se explica porque as
presses que a valva artica suporta so muito maiores que aquelas presentes no
lado pulmonar. Quando no exame encontra-se P2>A2 significa que a circulao
pulmonar encontra-se com uma presso muito aumentada, caracterizando um quadro
de Hipertenso Arterial Pulmonar.
Desdobramento Fisiolgico de B2
A segunda bulha cardaca normalmente encontra-se como um som seco e
nico, tipicamente caracterizado como um T. Ele nico, porque apesar de a valva
artica fechar-se antes da pulmonar, esse intervalo no captado pela audio
humana. Contudo, em algumas pessoas sem doena cardaca, esse intervalo pode
estar um pouco aumentado, a ponto de ser possvel auscultar ambos os componentes
de B2 no exame. Esse fenmeno recebe o nome de Desdobramento Fisiolgico, e
reconhecido tipicamente, na ausculta, como um Tra. O desdobramento fisiolgico
possui uma caracterstica prpria, que a de aparecer ou aumentar com a inspirao
e desaparecer ou diminuir com a expirao. Isso acontece porque na inspirao, a
presso intratorcica diminui e leva um aumento no retorno venoso, o que aumenta
o volume de sangue no ventrculo direito, levando o mesmo a demorar mais para
ejetar todo o seu dbito, de modo a atrasar o fechamento da valva pulmonar, levando
ao aparecimento do desdobramento ausculta. Portanto, tipicamente, o
desdobramento fisiolgico aquele que aparece com a inspirao e desaparece com
a expirao, podendo estar presente nessas duas fases. Mas quando coloca-se o
paciente sentado ou em p, ele tipicamente desaparece na expirao. De modo que
um paciente com desdobramento de B2 que, quando deitado, aparece na expirao e,
quando sentado ou em p, desaparece na expirao, pode-se dizer que ele tem um
desdobramento fisiolgico. Por ltimo, cabe dizer que a ausculta desse
desdobramento e dos demais desdobramentos que sero discutidos daqui pra frente
ser realizada no foco pulmonar, pois esse o nico foco onde ausculta-se P2 , uma
vez que em todos os outros focos ausculta-se somente A2 em funo de sua maior
intensidade.
Hiperfonese de B2
Quando a segunda bulha cardaca encontra-se com intensidade aumentada,
diz-se que B2 est hiperfontica. As causas, assim como em B1, so de origem
cardacas e extra-cardacas.
Extra-cardacas: atuam, assim como em B1, facilitando a transmisso do som.
Representado pelo trax de crianas e de indivduos magras.
Cardacas: so vrias as causas, mas pode-se destacar:

Hipertenso Arterial Pulmonar: aumenta a intensidade de P2 por
aumento da presso no interior do vaso gerando uma maior velocidade
no fechamento das valvas, levando hiperfonese. Conforme descrito
anteriormente, o exame fsico mostrar P2>A2.

Hipertenso Arterial Sistmica: aumenta a intensidade de A2 pelo
mesmo mecanismo descrito acima. Podendo tambem contibuir o fato de
que uma hipertenso de longa data pode gerar algum grau de dilatao
da aorta, o que aproxima a artria da parede torcica, contibuindo para
a hiperfonese.

Aneurisma de Aorta ascendente: independente da causa (endocardite,
sfilis, HAS, Marfan), o mecanismo a aproximao da aorta da parede
torcica.

Estados Hipercinticos: nesses estados o dbito encontra-se muito
aumentado, o que gera um volume ejetado muito grande no vaso, que
passa a apresentar uma maior presso no seu interior e se distende
mais, quando esse vaso regride, ele volta com uma velocidade muito
alta e leva um fechamento mais rpido da valva, gerando uma
hiperfonese.

Hipofonese de B2
Quando a segunda bulha cardaca encontra-se com sua intensidade diminuda,
diz que B2 est hipofontica. As causas tambm se dividem em cardacas e extra-
cardacas. Estas ltimas so exatamente iguais quelas comentadas no tpico
Hipofonese de B1 e portanto no sero comentadas aqui.
Cardacas: so diversas as causas, merecendo destaque:
Falncia miocrdica: na insuficincia cardaca sistlica, o dbito
cardaco encontra-se muito diminudo, de modo que menos sangue
chega a aorta, ocupando menos espao, originando uma baixa presso
no interior desse vaso, o que faz com que a valva artica se feche mais
lentamente e assim causa uma B2 hipofontica. O ventrculo em
falncia tambem se relaxa mais lentamente, de modo que o sangue
volta mais lentamente para a fechar a valva artica, que se fecha mais
lentamente.

Sndrome Isqumica aguda: basicamente o mesmo mecanismo do
descrito acima, causado pela isquemia que leva uma disfuno
miocrdica.

Estenose Artica ou Pulmonar: a prpria calcificao da valva em
funo da doena pode levar imobilidade da mesma, levando
hipofonese. Alm disso, a limitao da passagem do fluxo gera um
volume dentro do vaso menor, que contrinui para uma menor presso e
fechamento mais lento da valva, levando hipofonese.

Insuficincia Artica ou Pulmonar: B2 oriunda do fechamento das
valvas semilunares, logo se elas no fecharem corretamente a B2 ser
hipofontica.


Desdobramentos Patolgicos
Como dito anteriormente, existem situaes em que A2 e P2 fecham-se muito
distantes um do outro originando uma situao chamada de desdobramento. Este
pode ser fisiolgico, como j discutimos anteriormente, e pode ser patolgico e estar
associado alguma patologia cardaca. Vamos estudar os principais desdobramentos
patolgicos.
Desdobramento Amplo de B2
Este ocorre por qualquer patologia que atrase o fechamento do componente
pulmonar ou adiante o fechamento do componente artico. Caracteriza-se por ser um
desdobramento presente tanto na inspirao (onde ele aumenta) como na expirao
(onde ele diminui), e no desaparece nem com o paciente sentado ou em p, o que
auxilia muito na diferenciao do desdobramento fisiolgico. Apresenta causas
eltricas, destacando-se o Bloqueio de Ramo Direito do Feixe de Hiss, que ir atrasar
a contrao do ventrculo direito, atrasando o fechamento da valva pulmonar. Mas
tambm apresenta causas mecnicas, como a Insuficincia Mitral, que encurta a
sstole do VE, antecipando o fechamento da valva artica. Outras causas so
Estenose Pulmonar, Embolia Pulmonar e Insuficincia de VD, todas cursando com
prolongamento do tempo de ejeo do VD, atrasando o fechamento da valva
pulmonar.
Desdobramento Fixo de B2
Este desdobramento ocorre por um atraso no fechamento da valva pulmonar,
mas apresenta uma caracterstica que o distingue de todos os outros que o fato de
no se alterar com a respirao. Ele est tipicamente presente na Comunicao
Interatrial (CIA). Nessa situao, durante a inspirao ocorre aumento do retorno
venoso, levando a um maior volume no VD e consequentemente maior tempo de
ejeo. Na expirao, quando esse volume de VD deveria diminuir, ele se mantem
alto, porque agora o AD est recebendo sangue do AE, por um shunt esquerda-direita,
o que mantem o volume do VD alto, mantendo o atraso de fechamento da valva
pulmonar.
Desdobramento Paradoxal de B2
Este desdobramento ocorre quando alguma doena cardaca antecipa o
fechamento da valva pulmonar, ou atrasa o fechamento da valva artica. De modo
que, quando o paciente inspirar fundo, o componente pulmonar se atrasa (como j
explicado anteriormente) e se junta ao artico, levando o desdobramento
desaparecer. Portanto, ele recebe esse nome, porque na inspirao, quando ele
deveria aumentar, ele diminui ou (mais comumente) desaparece. Apresenta causas
eltricas, como o Bloqueio de Ramo Esquerdo do Feixe de Hiss, que atrasa a
contrao do VE, atrasando o fechamento da valva artica, ou a presena de Marca-
Passo de VD, que ir estimular antes o VD, levando ao fechamento precoce da valva
pulmonar. Mas tambm possui causas mecnicas, como a Estenose Artica, HAS com
comprometimento miocrdico e as demais cardiomiopatias, todas apresentando um
tempo de ejeo aumentado seja por obstruo fluxo, seja por disfuno miocrdica-
o que atrasa o fechamento da valva artica.

Diagnstico diferencial
Os desdobramentos de B2 podem ser confundidos com outros sons de curta
durao que acontecem no ciclo cardaco prximos de B2, como a terciera bulha (B3)
e o estalido de abertura. Os principais elementos usados para a diferenciao entre
eles esto listados na tabela abaixo.
Desdobramento de
B2
B3 Estalido de abertura
Palpvel No Sim Pode ser
Foco de ausculta FP FM Difuso
Pea do estetoscpio Diafragma Campnula Diafragma
Inspirao Aparece ou acentua No se altera No se altera
Sonoridade Igual B2 Suave e abafada Agudo, seco
Bibliografia
Semiologia Cardiovascular; Couto, A., A.; Nani, E.; Mesquita, E., T.; Pinheiro,
L., A., F.; Filho, L., J., M., R.; Bruno, W.; editora Atheneu
Tratado de Semiologia Mdica; Swartz, M., H.; editora Saunders elsevier
Tratado de Doenas Cardiovasculares; Braunwald; oitava edio; editora
Saunders elsevier
Medicina Interna; Harrison; dcima stima edio; editora Artmed
Semiologia Mdica; Mrio Lopes; terceira edio; editora Atheneu