Revista de Artroscopía - Osteotomías Proximales de Tibia Estudio Comparativo Entre Osteotomías Sustractivas y Aditivas

18/6/2014 Revista de Artroscopa - Osteotomas Proximales de Tibia Estudio Comparativo entre Osteotomas Sustractivas y Aditivas
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Osteotomas Proximales de Tibia Estudio Comparativo entre Osteotomas
Sustractivas y Aditivas
Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Universidad de Buenos Aires

RESUMEN
Resumen: Se realiz un estudio comparativo entre osteotomas valguizantes aditivas y sustractivas de tibia. // Objetivo: El
propsito fue comparar ambas tcnicas; determinar los grados de correccin promedio obtenidos con cada una; la alteracin
en la cada posterior del platillo tibial y en la altura de la rtula; y evaluar las complicaciones de ambas tcnicas. //Materiales
y mtodos: Fueron incluidos 37 pacientes. Se realizaron 22 osteotomas aditivas con placa Puddu y 15 osteotomas
sustractivas fijadas con placa y tornillos. En todos los pacientes se compar en el pre y postoperatorio: el ngulo fmoro-
tibial, la altura de la rtula, la cada posterior del platillo tibial y las complicaciones. // Resultados: Con respecto al ngulo
femorotibial se obtuvo en promedio una mayor correccin postoperatoria con las osteotomas cerradas (11.4) que con las
osteotomas abiertas (9.5). Se produjo un descenso promedio de la rtula de segn el ndice T/P de 0.25 en las osteotomas
aditivas y un ascenso promedio del ndice T/P de 0.11 en las sustractivas. La cada posterior del platillo tibial aument en
promedio 3,08 en las aditivas y descendi 0.42 en promedio en las sustractivas. Las complicaciones fueron prdida de
correccin (3), aflojamiento del instrumental (3), fractura del platillo tibial (2) y trombosis venosa profunda (1); en los casos
de osteotomas aditivas y sobre correccin (2), aflojamiento del instrumental (1), infeccin (1) en los casos de osteotomas
sustractivas. // Conclusin: La osteotoma valguizante de tibia proximal es un tratamiento vigente para el genuvaro
artrsico. Consideramos necesario conocer las ventajas y desventajas que cada tcnica presenta, las alteraciones anatmicas
concomitantes que generan y sus potenciales complicaciones, antes de su indicacin en cada caso individual. // Palabras
clave: osteotomas valguizantes, placa Puddu, Coventry.

ABSTRACT
Summary: We carried out a comparative study between open versus closed wedge osteotomy. // Objective: to compare
both techniques; to determine the average degree of correction obtained in each one, the alteration in the angle of posterior
slope of the tibia, the height of the patella; and to evaluate the complications of both techniques. // Materials and
methods: 37 patients were included. There were 22 open wedge high tibial osteotomies controlled by Puddu plate and 15
closed wedge osteotomies fixed with plate and screws. In all patients it was compared pre and postoperatively: femorotibial
angle, height of the patella, slope of the tibia and complications. // Results: the correction of the femorotibial angle was
11.4 in closed wedge osteotomies and 9.5 in open wedge osteotomies. The height of the patella measured by the Insall
index decreased in average 0.25 in the open wedge osteotomies and a rose in average 0.11 in the closed ones. The angle of
posterior slope of the tibia increased in average 3.08 in the additive osteotomies and dropped 0.42 on average in the
subtractive osteotomies. Complications were loss of correction (3), instrumentation loosening (3), fracture of tibial plateau
(2) and venous thrombosis (1) in cases of open wedge osteotomies and overcorrection (2) instrumentation loosening (1),
infection (1) in cases of close wedge osteotomies. // Conclusion: The high tibial osteotomy is an existing treatment for
varus gonarthrosis. We consider it necessary to know the advantages and disadvantages of each technique, concomitant
anatomical abnormalities that generate and its potential complications before its indication in each individual case. // Key
words:high tibial osteotomy, Puddu plate, Coventry.
INTRODUCCIN
Las osteotomas proximales de tibia valguizantes son utilizadas para el tratamiento de la artrosis de rodilla. Estn indicadas en
los casos de genu varo artrsico con escasa afectacin del compartimento externo y patelo-femoral. Al cambiar el ngulo
fmoro-tibial retrasa el proceso degenerativo del compartimento medial. Tienen buen resultado en el tiempo limitado,
mejorando los sntomas de la artrosis y retrasando, mientras tanto, el reemplazo total de rodilla (RTR).
8, 10, 15
Las osteotomas proximales de tibia ms utilizadas son las sustractivas externas y las aditivas internas. Con las osteotomas
sustractivas tipo Coventry se tiene mayor experiencia y ms tiempo de seguimiento. Las osteotomas aditivas con placa
Puddu se han hecho populares en la actualidad por ser tcnicamente ms sencillas, por poder realizarse por una pequea
incisin, tener menor riesgo de lesin neurolgica, y no requerir abordar la articulacin tibioperonea proximal.
6, 21
El propsito de este trabajo fue comparar las osteotomas externas tipo Coventry fijadas con placa en L, con las osteotomas
internas aditivas fijadas con placa Puddu; determinar los grados de correccin promedio obtenidos con cada tcnica, la
prdida de correccin con el paso del tiempo, la alteracin que se produce en la cada posterior del platillo tibial y en la altura
de la rtula, y evaluar sus complicaciones.

MATERIALES Y MTODOS
En el servicio de Traumatologa y Ortopedia del Hospital de Clnicas Jos de San Martn, y en la prctica privada del
autor, se intervinieron quirrgicamente mediante una osteotoma de tibia a 37 pacientes, durante los aos 2003 y 2008.
El perodo promedio de seguimiento fue de 36 meses, con un rango de 5 a 65 meses.
El promedio de edad de los pacientes a los que se les realiz osteotoma sustractiva fue de 54 aos (rango 21 a 66 aos), y
de 50 aos (rango 33 a 63 aos) a los que se les realiz osteotoma aditiva.
Se realizaron 22 osteotomas aditivas y 15 osteotomas sustractivas. Asimismo, se efectuaron 10 reconstrucciones de LCA,
1 reconstruccin del complejo pstero-externo (CPE), 16 microfracturas, 2 autoinjertos osteocondrales y 13
meniscectomas.
Fueron incluidos los pacientes que presentaban un genu varo artrsico clnico y radiolgico, con escasa afectacin del
compartimento externo y fmoro-patelar, con desviacin en varo entre 0 y 15 (eje anatmico) en radiografas tomadas en
posicin monopodlica, contractura en flexin menor a 20, una amplitud de movimiento de la rodilla mayor a 70 y edad
menor a 70 aos.
Todos los pacientes fueron evaluados clnicamente. En la inspeccin se valor el deseje y mediante maniobras apropiadas se
determin el grado de movilidad y el dolor.
En todos los casos se realiz radiografa de rodilla de frente bipodlica, perfil y axial de rtula y Resonancia Magntica
Nuclear (RMN) de rodilla.
La planificacin preoperatoria se realiz midiendo el eje anatmico fmoro-tibial en la proyeccin radiolgica anteroposterior.
Esta medicin nos permiti determinar los grados de varo y calcular los grados de correccin necesarios para obtener 4 de
valgo. Este clculo se realiz teniendo en cuenta que cada mm de la base de la cua se corresponde con 1 de variacin del
eje.
3, 4
La altura de la rtula fue medida en el preoperatorio y en el postoperatorio sobre la radiografa de rodilla de perfil, utilizando
el ndice de InsallSalvati (ndice T/P): el largo del tendn rotuliano (T) se divide por el mayor largo de la rtula (P).
La cada posterior del platillo tibial se midi en la radiografa de perfil y se obtuvo por el mtodo de Moore-Harvey (MH).
Este mtodo utiliza tres lneas, la primer lnea es tangencial a la cresta tibial, la segunda es tangencial a la superficie articular
proximal de la tibia y la tercera es perpendicular a la primera. El ngulo formado por la segunda y tercera lnea es equivalente
a la cada posterior del platillo tibial.
Las mediciones fueron realizadas mediante el uso del programa Adobe PhotoShop.
En las imgenes de RMN se evaluaron las lesiones asociadas ligamentarias, meniscales y osteocondrales, que determinaron
el tratamiento artroscpico.
Fueron analizadas las complicaciones que se presentaron con cada tcnica.
El procedimiento quirrgico consinti de una primer etapa artroscpica donde se evalu el estado del cartlago articular de
los compartimentos medial, lateral y patelo-femoral. Dependiendo del grado de lesin del cartlago, se realiz debridamiento
en los casos con lesin grado I y II; y autoinjerto osteocondral o micro perforaciones en los casos con lesin osteocondral
grado III-IV, teniendo en cuenta la dimensin de la lesin y la edad del paciente.
Se evalu el estado de los meniscos y los ligamentos cruzados. Se realiz meniscectoma o plsticas de ligamento cruzado
anterior (LCA) en los casos necesarios.
Se realiz luego el procedimiento a cielo abierto que consisti de una osteotoma valguizante sustractiva externa o aditiva
interna.

Tcnica quirrgica de osteotoma valguizante sustractiva
Se realiz la tcnica descripta por M. Coventry.
3
Se efectu una incisin lateral a travs de la parte distal de la banda
iliotibial, paralela y anterior al ligamento colateral peroneo con prolongacin a distal. Se seccionaron los ligamentos tibio-
peroneos superiores. Se tuvo especial cuidado con el nervio citico poplteo externo. Se denudaron los tejidos blandos de la
tibia anteriormente hasta el tendn rotuliano, y posteriormente hasta exponer el ancho completo de la superficie posterior de
la tibia. El lmite superior de la cua se marc con una clavija de Kirschner a lo largo de un plano de 2 cm por debajo y
paralelo a la superficie articular. Se marc y midi la base de la cua adecuada con otra clavija inferior bajo control
radioscpico. La osteotoma de base externa fue realizada dejando intacta la cortical interna. Se extrajo la cua sea y se
complet la osteotoma bajo visin directa. Se redujo y fij con placas en L y tornillos AO correspondientes lo que otorg
una fijacin segura. Se cerr por planos cubriendo la placa.

Tcnica quirrgica de osteotoma valguizante aditiva
Se realiz un abordaje antero-medial en la tibia proximal, se coloc una clavija de 3 mm para la gua de la osteotoma a 2 cm
paralela a la superficie articular. Se coloc la gua regulable sobre la clavija, se introdujeron dos clavijas a travs de las
camisas de la gua, ajustando el ngulo de la gua para que entren en la tibia proximal por encima del tubrculo tibial, se
retir la gua y se realiz con sierra el corte de la cortical interna utilizando las clavijas como gua.
Se complet la osteotoma con escoplo de la cortical medial, anterior y posterior hasta 1 cm antes de la cortical lateral.
Se coloc la cua de prueba de la medida planificada en el preoperatorio, y luego se coloc la placa definitiva y se fij con
dos tornillos de esponjosa proximales y dos tornillos de cortical 4.5 mm distales.
Durante el procedimiento se utiliz intensificador de imgenes.
Si la osteotoma fue mayor a 10 mm se utiliz injerto de cresta iliaca tricortical tomada de la cresta contra lateral.
5
Los pacientes fueron protegidos con una frula de rodilla inguinopdica durante 2 semanas, pero comenzaron con
flexoextensin activa a los 7 das.
Deambularon con muletas durante 1 mes y luego se les permiti apoyo progresivo.

RESULTADOS
En todos los pacientes tratados se compar en el pre y postoperatorio:
1) El ngulo fmoro-tibial.
2) La altura de la rtula.
3) La cada posterior del platillo tibial.
4) Las complicaciones.

1) ngulo femorotibial
La medicin del ngulo fmoro-tibial pre-quirrgico en los pacientes a los que se les realiz una osteotoma sustractiva fue
en promedio de 5.6 de varo (1.6 7.6) y a los que se les realiz una osteotoma aditiva de 4.7 de varo (2.3 7.3).
En el grupo de osteotoma sustractiva el ngulo femorotibial promedio post quirrgico fue de 7.3 y la correccin total
promedio fue de 11.4.
En el grupo de osteotoma aditiva se obtuvo un ngulo femorotibial post quirrgico promedio de 5.5 de valgo, con una
correccin total promedio de 9.5 (Tabla 1).
Se obtuvo en promedio una mayor correccin postoperatoria inmediata con las osteotomas cerradas (11.4) que con las
osteotomas abiertas (9.5) (Fig. 1).


Figura 1: Variacin promedio del ngulo femorotibial.

2) Altura de la rtula
La medicin de la altura de la rtula pre-quirrgica en los pacientes a los que se les realiz osteotoma aditiva, fue de
T/P=1.44 mientras en los que se realiz osteotoma sustractiva fue de T/P=1.30 (Tabla 2).
La determinacin post quirrgica de la altura de la rtula en el grupo de osteotoma aditiva, se produjo un promedio
postoperatorio de T/P=1.17 y en el grupo de osteotoma sustractiva de T/P=1.41.
Se produjo un descenso promedio del ndice T/P de 0.25 (Fig. 2) en las osteotomas aditivas, y un ascenso promedio del
ndice T/P de 0.11 en la osteotoma sustractivas (Fig. 3).


Figura 2: Osteotoma aditiva. Altura de la rtula.

Figura 3: Osteotoma sustractiva. Altura de la rtula.

3) Cada posterior del platillo tibial
La cada posterior del platillo tibial pre-quirrgico fue de 10.4 en el grupo a los que se les realiz osteotoma aditiva, y de
7.76 en el grupo al que se le realiz osteotoma sustractiva.
La medicin postquirrgica promedio fue de 13.5 en el grupo de osteotomas aditivas, y de 7.34 en el grupo de
osteotomas sustractivas, con un aumento promedio de 3.08 y un descenso promedio de 0.42 respectivamente (Tabla 3 y
Fig. 4).

Figura 4: Variacin de la cada posterior del platillo tibial, aumento 3.08 en las osteotomas aditivas, y descendi 0,42 en
las sustractivas.

4) Complicaciones
Se observaron complicaciones en 10 pacientes.
En el grupo de osteotomas aditivas se observaron 6 complicaciones (27% de los casos). En 3 pacientes se detect prdida
de correccin coincidente con los tres casos de aflojamiento de instrumental. En dos pacientes se produjo fractura de platillo
tibial externo durante el procedimiento quirrgico, que fue resuelto por medio de osteosntesis con los tornillos proximales
de la placa Puddu. Hubo un caso de trombosis venosa profunda 20 das posteriores a la ciruga, en un caso combinado con
plstica de LCA.
En el grupo de osteotomas sustractivas se observaron 4 complicaciones (27% de los casos). Hubo un caso de aflojamiento
de instrumental, 4 aos posteriores a la ciruga. Se obtuvieron dos pacientes con hipercorrecciones con ms de 15 grados
de valgo que, aunque estticamente no se vean bien, fueron toleradas clnicamente. Un paciente con diabetes como
enfermedad de base, present infeccin superficial de la herida, fue tratado con antibitico terapia va oral y curaciones
locales, evolucion favorablemente.
En nuestra serie no se observaron pseudoartrosis ni lesiones neurolgicas. Al momento de seguimiento ningn paciente
requiri una revisin a RTR (Tabla 4).
Durante el tiempo de seguimiento se debieron re-operar 3 casos, 2 por aflojamiento de instrumental y prdida de correccin
en casos de osteotomas aditivas; y 1 caso por continuar con los sntomas de dolor y derrame articular, en un caso de
osteotoma cerrada, en la cual se realiz una nueva artroscopa.

DISCUSIN
Dentro de las osteotomas valguizantes existen variantes tcnicas, las ms utilizadas son las osteotomas externas
sustractivas y las osteotomas internas aditivas.
Con respecto a la osteotoma externa sustractiva, fue muy utilizada desde el momento de su descripcin por Coventry, en
1960, con buenos resultados.
3
En los ltimos aos, desde la creacin de la placa Puddu, por la facilidad del procedimiento quirrgico, la osteotoma tibial
aditiva fue utilizada en forma creciente.
La eleccin de la tcnica quirrgica depende, en primer trmino, de la experiencia del cirujano y sus preferencias; pero el
anlisis de ciertas variables nos permite conocer sus ventajas y desventajas, sus posibles complicaciones y realizar una
indicacin ms adecuada para cada paciente individual.
Las limitaciones de este trabajo fueron, principalmente, que se trat de un estudio basado en el anlisis radiolgico sin
priorizar los resultados clnicos, como evolucin del dolor, funcionalidad articular, conformidad del paciente, etc. Adems
de tratarse de un estudio retrospectivo, con un corto periodo de seguimiento y, al haber sido realizado en parte en un medio
hospitalario, no poder contar con un seguimiento adecuado de la totalidad de los pacientes, lo que disminuy la muestra y la
posibilidad de realizar un anlisis estadstico significativo.
Otro detalle a tener en cuenta es que a pesar de que todas las cirugas fueron realizadas por el autor, las placas Puddu y las
placas AO utilizadas fueron provistas por diferentes ortopedias, variando la calidad de las mismas.
Sin embargo, elegir la tcnica ms adecuada para cada paciente es un aspecto clave en el momento de hacer la indicacin.
Un punto discutido es el grado de correccin que se debe alcanzar. Segn nuestros resultados se obtuvo en promedio una
mayor correccin postoperatoria con las osteotomas sustractivas (11,4) que con las osteotomas aditivas (9,5). Sin
embargo, dado que el objetivo de correccin era 4 de valgo, la correccin fue ms precisa cuando se realiz una osteotoma
aditiva, ya que se obtuvo un ngulo fmoro-tibial promedio de 5,5; mientras que con la osteotoma sustractiva el ngulo
femorotibial promedio fue de 7,3. Esto es una diferencia con el trabajo de R.W. Brouwer
10
que tena como objetivo los
mismos grados de valgo y consigui correccin ms precisa con la osteotoma sustractiva.
Aunque ambos procedimientos se realizaron con intensificador de imgenes y el clculo en la planificacin preoperatoria fue
el mismo, creemos que los resultados obtenidos se deben a que es ms fcil y preciso realizar un solo corte y colocar una
cua con un espesor predeterminado, que realizar dos cortes para extraer una cua sea.
Existen varias causas de prdida de correccin del eje en el seguimiento alejado. En nuestra experiencia, en los casos de
osteotoma aditiva en la que no se utiliz injerto seo se observ una prdida de correccin; por eso creemos que es
necesario, como indica la bibliografa,
14
utilizar injerto seo tricortical de cresta independientemente del tamao de la placa.
Otra posible causa de prdida de correccin es el diseo y la resistencia de las placas Puddu.
15, 16
En nuestra experiencia
tuvimos tres casos de aflojamiento de los tornillos distales que origin perdida de correccin.
Otra causa es la descarga precoz,14 por lo que es importante en el postoperatorio, no permitir la descarga total antes de los
60 das, o hasta observar la formacin de un callo seo que ocupe un porcentaje importante de la cua.
Coincidimos con la bibliografa
6
que las posibles causas de la diferencia entre el ngulo deseado y el conseguido, podran ser
que fuera un error considerar que por cada grado de correccin se requiere 1 mm. de osteotoma; el desplazamiento
secundario debido al colapso de la zona de la osteotoma, debido a osteoporosis o fijacin inadecuada o un desplazamiento
secundario debido al continuo desgaste del cartlago y hueso. En los casos en los que utilizamos injerto seo tricortical, la
causa de la prdida de correccin sera un inadecuado grosor y posicin del injerto.
Con respecto a la variacin de la altura de la rtula, utilizando como mtodo de medicin el de Insall-Salvati, encontramos un
descenso de la rtula de 0,25 en el grupo de osteotomas abiertas pasando de un ndice preoperatorio T/P 1,44 a
postoperatorio T/P 1,17. Comparado con el de osteotomas cerradas, en donde hubo un ascenso de 0,11; pasando de T/P
preoperatorio 1,30 a T/P postoperatorio 1,41 en coincidencia con la bibliografa.
8, 9
El descenso de la rtula puede ser causada por varios factores. La fibrosis alrededor del tendn rotuliano, la cicatriz entre el
tendn rotuliano y el sitio de la osteotoma, puede conducir al acortamiento del tendn rotuliano. Segn algunos autores esta
alteracin tiene relacin directa con el mayor tiempo de inmovilizacin posterior a la ciruga. La formacin de hueso nuevo
en el sitio de la osteotoma, la alteracin de la inclinacin tibial y la elevacin del platillo tibial despus de la osteotoma
aditiva, tambin causara el descenso de la rtula.
La distancia entre el tubrculo tibial y la lnea articular disminuye despus de la osteotoma cerrada, causando la redundancia
del tendn rotuliano.
En la rtula, el rea de contacto se mueve desde inferior a superior entre 0 y 90. Al acortarse el tendn rotuliano el rea de
contacto migra proximalmente en la rtula, conduciendo a una condicin llamada patela nfera, que puede causar sntomas
inhabilitantes. Sin embargo, hay controversia en la literatura acerca de si el acortamiento del tendn rotuliano despus de una
osteotoma, conduce necesariamente a un aumento en el contacto patelo-femoral.
Algunos autores como Papp
20
sostienen que permitiendo una movilizacin temprana, se disminuyen los riesgos de
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acortamiento del tendn rotuliano y de patela nfera.
Como resultado de una osteotoma proximal de tibia se producen cambios no slo en el plano frontal sino tambin en el
plano sagital.
En nuestro trabajo, coincidiendo con la bibliografa,
6
la cada del platillo tibial disminuy 0,42 con la osteotoma sustractiva
y aument 3,08 con la osteotoma aditiva.
La disminucin de la inclinacin tibial despus de una osteotoma sustractiva puede ser como consecuencia del cuidado en
proteger el paquete vsculo-nervioso posteroexterno que llevara una incompleta reseccin sea posterior durante la
extraccin de la cua. Otra posible razn que puede causar disminucin de la inclinacin tibial despus de la osteotoma
sustractiva es la falta de liberacin de la sindesmosis tibioperonea proximal que no permite la movilizacin del peron durante
el cierre de la cua.
6
La disminucin de la inclinacin del platillo tibial causara una relativa elevacin de la insercin tibial del ligamento cruzado
posterior (LCP).
6
Aunque en este trabajo no se realiz ningn caso de osteotoma combinada con LCP es importante tener en
cuenta esta consecuencia en el momento de elegir una tcnica u otra.
El aumento de la cada posterior del platillo tibial despus de una osteotoma aditiva tiene como principal causa, el tamao de
la placa y su ubicacin en el plano antero-posterior. Si la placa es colocada demasiado anterior va generar mayor inclinacin.
En un estudio realizado por Rubino,
7
se estudi el efecto del tamao y la posicin de la placa Puddu, sobre la inclinacin del
platillo tibial. Los investigadores colocaron la placa en tres posiciones anterior, posterior y en el centro de la tibia proximal y,
a su vez, utilizaron tamaos de placa Puddu de 7, 9, 11, 12.5, 15 y 17,5 mm, observando que a medida que aumentaba el
tamao de la placa y la correccin en el plano coronal, aumentaba la inclinacin del platillo tibial. Adems que la ubicacin
anterior de la placa en el plano sagital provoca un aumento en la inclinacin tibial mayor que su ubicacin medial o posterior.
Asimismo el aumento de la cada posterior del platillo tibial provoca una traslacin anterior de la tibia, lo que lleva a una
mayor tensin del LCA reconstruido. Segn la bibliografa, por cada 10 de aumento de la inclinacin posterior del platillo
tibial, la translacin anterior de la tibia se incrementa en 6 mm6 y la terica sobrecarga sobre el LCA reconstruido, causada
por la traslacin tibial anterior, es 3 veces mayor cuando la inclinacin posterior de la tibia excede los 10.
En la bibliografa se describen resultados dispares en cuanto al porcentaje de complicaciones. Albers
11
refiere que el 55% de
complicaciones en el seguimiento de pacientes con osteotoma aditiva fijada con placa Puddu y 20% de las complicaciones
en osteotoma sustractivas fijadas con placa en L.
En nuestro trabajo se encontraron el mismo porcentaje de complicaciones (27%) con ambas tcnicas.

CONCLUSIN
La osteotoma valguizante de tibia proximal es un tratamiento vigente para el genuvaro artrosico. Consideramos necesario
conocer las ventajas y desventajas que cada tcnica presenta, las alteraciones anatmicas concomitantes que generan y sus
potenciales complicaciones, antes de su indicacin en cada caso individual.

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Revista de Artroscopía - Osteotomías Proximales de Tibia Estudio Comparativo Entre Osteotomías Sustractivas y Aditivas

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18/6/2014 Revista de Artroscopa - Osteotomas Proximales de Tibia Estudio Comparativo entre Osteotomas Sustractivas y Aditivas

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