El Efecto Placebo en Psiquiatra

Autor: Dr. Flavio Guzmn

Mdico Psiquiatra
Ctedra de Farmacologa y Neurociencias
Universidad de Mendoza
Argentina

1. Historia y definicin
En su libro The Powerful Placebo: From Ancient Priest to Modern Physician Shapiro y Shapiro
(1997) explican que la historia de los tratamientos mdicos es esencialmente la historia del
efecto placebo. De hecho, si consideramos la definicin estricta de placebo como un tratamiento
no efectivo para un sntoma o enfermedad, la mayora de las teraputicas desarrolladas a lo
largo de los ltimos siglos fueron en realidad placebos. Muchos de los tratamientos antiguos no
estaban basados en una lgica cientfica ni una valoracin de eficacia real. Emergieron ms
bien de creencias metafsicas, influencias sociales, ignorancia cientfica de fisiologa y anatoma
relacionada a cada perodo histrico particular (Tabla 1).
Es interesante notar que uno de los aspectos ms intrigantes de la medicina precientfica no es
tanto la existencia de esta mirada de tratamientos bizarros e inefectivos, sino la creencia que
realmente eran efectivos. Estas creencias a menudo eran reforzadas por la ocurrencia de
mejoras clnicas reales observadas por pacientes y mdicos (Kirsch, 1999).
Existen algunas explicaciones para estas mejoras clnicas. En primer lugar, la remisin
espontnea de sntomas y enfermedades era interpretada como los efectos beneficiosos del
tratamiento utilizado. Por otro lado, se trataba a algunos pacientes que probablemente no
estaban enfermos sino ansiosos. Por ltimo, pero no menos importante, algunas mejoras
pueden haberse debido a las expectativas del paciente y cambios en su estado emocional (el
verdadero efecto psicobiolgico del placebo).
Intervencin Patologa
Arrojar a los pacientes para un bao sorpresa Melancola e insana
Intervencin Patologa
Mquinas que producan giros vigorosos Insomnio, insana
Inhalacin de dixido de carbono Psicosis y neurosis
El trmino placebo deriva del verbo latino placare (complacer), podra traducirse como
complacer. Ingres al lenguaje mdico haciendo referencia al hecho que tratamientos y
sustancias inertes (soluciones salinas) se utilizaban para complacer a los pacientes ansiosos.
Sin embargo su uso en investigacin clnica creci gradualmente para ms adelante hacer
referencia a un grupo control que reciba un tratamiento falso (sham treatment).

2. Diferenciando el efecto placebo de la
respuesta a placebo
Los trminos respuesta a placebo y efecto placebo han sido tradicionalmente utilizados de
forma indistinta. Sin embargo, existen diferencias conceptuales importantes a tener en cuenta.
La respuesta a placebo puede definirse como el cambio en la sintomatologa durante un ensayo
clnico en el grupo de pacientes aleatorizado a recibir placebo. Esta respuesta es a menudo
confundida con el trmino efecto placebo. El efecto puede definirse como el efecto teraputico
que sucede luego de recibir una sustancia o someterse a un tratamiento, siendo que tal efecto
no est causado por un poder inherente a la sustancia o al procedimiento. (Stewart Williams,
2004).
La respuesta a placebo se entiende en el contexto de la investigacin clnica, como un fenmeno
en el cual intervienen muchos factores: mejora espontnea, regresin a la media, sesgos de
medicin y cointervenciones.
El efecto placebo se entiende como un fenmeno psicobiolgico, ste es considerado el
verdadero efecto placebo, ya que en la respuesta se adicionan variables extra que no
describen al fenmeno psicolgico en s.
De acuerdo a Benedetti (2008), esta confusin proviene del inters de la comunidad cientfica
en demostrar la superioridad de un tratamiento por sobre el placebo, independientemente de
los mecanismos subyacentes. Dicho de otra forma, el inters no estara puesto en por qu
ocurre una mejora sino en si el tratamiento activo es ms efectivo que el placebo.
3. La introduccin del placebo en investigacin
A medida que los investigadores fueron comprendiendo la posible influencia de la imaginacin
y sugestin en el resultado teraputico, se fue introduciendo el concepto de evaluacin ciega.
Esto se utiliz para discriminar entre efectos teraputicos especficos y fluctuacin espontnea
del curso de la enfermedad. Otro punto importante que molde el uso de placebo en los ensayos
clnicos fue el descubrimiento que los investigadores clnicos tambin podan estar expuestos a
la sugestin, imaginacin y otros sesgos. Esto llev a un uso ms difundido del estudio doble
ciego, en el cual ni el investigador ni el paciente saben qu est recibiendo el paciente
(tratamiento activo o placebo).
Hoy en da se utilizan placebos activos en algunos estudios. Un placebo activo es un compuesto
que simula los efectos adversos del tratamiento activo, es decir que no es inerte. stos se usan
cuando el proceso de enceguecimiento es problemtico, por ejemplo cuando el paciente se
da cuenta con facilidad que est recibiendo tratamiento activo debido a los efectos adversos.
4. No es posible unificar el efecto placebo
Muchos investigadores han intentado evaluar la magnitud de las respuestas a placebo y sus
efectos. Lo que estaba implcito es que habra un efecto placebo nico, y que ste podra
cuantificarse.
La realidad es que existen mltiples efectos placebo, siendo sus magnitudes dependientes de
varios factores. Se ha descripto un efecto importante en enfermedades como sndrome de
intestino irritable y depresin, pero no para infertilidad, infecciones bacterianas, resfro comn,
hiperglucemia; todas estas enfermedades fueron includas en un meta-anlisis estudiando el
efecto placebo (Kirsch, 2013).
La respuesta a placebo tambin vara en funcin de la naturaleza del mismo. Por ejemplo, en
el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la respuesta a placebo en comprimidos es muy
reducida, mientras que la respuesta a placebo en la ciruga es mayor. Cun amplia es esta
respuesta? Esta es una pregunta difcil de responder.
5. Aspectos psicolgicos del efecto placebo
El efecto placebo ha sido tomado tradicionalmente como ejemplo de la poderosa interaccin
entre el cuerpo y la mente. Existen una serie de elementos que se interrelacionan: la relacin
mdico-paciente, las expectativas y necesidades del paciente, la severidad de los sntomas, el
tipo de instrucciones verbales y el ambiente (Vallance, 2006).

Reduccin de ansiedad
Se ha propuesto al efecto ansioltico del encuentro teraputico como el mecanismo primario
que subyace a la respuesta a placebo. Estudios de neuroimgenes sugieren que la analgesia
mediada por placebo podra operar mediante alivio de la ansiedad, lo cual est infludo por
cogniciones subyacentes. Una inconsistencia ira en contra de la ansilisis como mecanismo:
en la analgesia inducida por estrs, la ansiedad puede reducir el dolor.
Expectativas
La perspectiva cognitivo-conductual de la ansiedad propone que los componentes cognitivos
son integrales. El hecho que el efecto placebo generalmente tenga relacin con creencias
previas acerca de la intervencin sugiere que las expectativas podran jugar un rol importante.
Estudios biolgicos asocian la respuesta a placebo con activacin en la corteza prefrontal y
frontal, siendo esto consistente con el procesamiento de las expectativas y funcin ejecutiva.
En el caso del trastorno depresivo mayor, Kirsch (1999) sostiene que las meta-cogniciones
vividas en la depresin tienen el mayor efecto depresgeno, en este caso el efecto placebo
podra operar a travs de una modificacin de cogniciones, instalando la creencia que podra
darse una mejora.
Un factor asociado es el deseo: cun intensamente alguien desea que un efecto suceda
tambin puede condicionar el resultado clnico.
Transferencia
La transferencia es la proyeccin inconsciente de sentimientos, actitudes y deseos
inicialmente desarrollados hacia una figura importante en el desarrollo precoz hacia otra
persona, en este caso el profesional.
Efectos de significados
Para algunos el trmino expectativas se refiere slo a creencias conscientes. Debido a que
los procesos cognitivos pueden operar en una mente inconsciente e inclusive influir en el
efecto placebo, algunos investigadores sugieren una terminologa ms abarcativa que incluya
tanto procesos conscientes como inconscientes. Es por esto que se han propuesto trminos
como efecto de significado o efecto del contexto. Helman (2001) divide estos efectos en
microcontexto (el ambiente fsico donde sucede la intervencin) y macrocontexto (la
pertenencia cultural del profesional, paciente y contexto).
El efecto placebo no requiere necesariamente un tratamiento placebo. Dicho de otra manera,
los tratamientos activos tienen un componente de placebo. La respuesta a un tratamiento
mdico efectivo tiene varios componentes. Estos pueden incluir el efecto del tratamiento (la
respuesta al tratamiento menos la respuesta a placebo), el efecto placebo (la diferencia entre
la respuesta placebo y la ausencia de tratamiento), la historia natural de la enfermedad y la
regresin a la media. Existen circunstancias en las cuales el efecto placebo y los del frmaco
no son aditivos, pero parecen ser la excepcin ms que la regla. Debido a que por lo general
estos efectos son aditivos, potenciar el componente placebo de un tratamiento nos permite
mejorar la respuesta al tratamiento en s.