Clave de Autorizacin:

------

N de Siniestro:

N de Pliza:

Favcrllenaroonletrade rroIde o preferiblerren1ernec.arq;rafiada,

tXia la infomiadnaqusoIid1ada.
Todo originalde comprobantede pago,facturas,debe adjuntarsenecesariamentea esteformularioparala consideracindel caso.
Si deseadevoludnde faclurasoriginalesfavcr anexarfotooopias.
En caso de accidenteanexar declaraan elaboradapor el aseguradode: cmo ocurri,certificaande la autoridadcompetente
cuando corresponda, y radiografas si hubo fracturas.

1. Datos Bsicos

del Siniestro
Apellidos y Nombres del Asegurado Titular: .
Rada Mendoza Dervid Jhonson
C.I.: 0v
DE
Fecha de Ocurrencia:
Fecha de Declaracin:

Telfono donde puda ubicarse:

17/06/2014
Si pertenece a una Pliza Colectiva

indique la empresa contratante:

Estado donde ocurri el siniestroDtto. Capital

BC&A Ingenieros

Hora:

Da.m.

Dp.m.

del Siniestro

~ellidos
y Nombres:
ada Mendoza Dervid Jhonson

Parentesco:
Fecha de Nacimiento:
Titular
24
1 10 / 1983
~c~acin
actual:
ro ectista
2.2 En caso ce Acciaenfe
Descripcin

C.A.

Ciudad donde ocurri el siniestro: Caracas

Lugar de ocurrencia: _C_a_r_a_ca_s

2. Datos Particulares

Consultores,

ICJ.:

Edad:

30

I Sexo:

M DF

I Estado

0v

16.462.255

Civil:

IZIsDc

Dv

DE

DDDOtro

..

de cmo ocurri el siniestro en caso de accidente:

Si hubo testigos presenciales del hecho, indique los siguientes datos:

ApemdosyNomb~s

Nota: Anexar declaracin

2.3 Modalidad de Pag,,;o

1~~=~~=~~=~~=~~=~~=_~D~~=ir~_ec_~c~_i_~~_n~~=~~=~~=~~=~~=~~=~~=~~=~~=T_
del hecho y radiografas

pre-operatorias

y post-operatorias

si las hubo.
-.I

El pago se realizar a travs del Banco indicado a continuacin, siempre y cuando la cuenta est nombre del
Titular de la pliza; en caso de estar incompleta la informacin se proceder a efectuar el pago va Cheque.
Deseo que el reembolso o pago me sea efectuado mediante:
IZITransferencia Bancaria o Abono en Cuenta (Cuenta perteneciente al titular de la pliza).
Banco
N de Cuenta
Tipo de Cuenta
Mercantil
101 11 01 51 q 61 91 91 9111 7161 91 9101 61 21 0151 11 Ahorros

~. '.:~.S~guros C~aC:lS
~

deLibrtyMufuah

D Cheque (A nombre del titular de la pliza).

Asi mismo declaro que en caso de que proceda el reclamo o reembolso aqu solicitado, y ste me sea efectuado
mediante la modalidad antes indicada, la empresa de seguros, quedar hasta por el monto que me sea
pagado, libre de toda responsabilidad, respecto de las prdidas y/o daos sufridos a causa del siniestro aqu declarado.
Autorizacin del Asegurado:
Autorizo sin reserva al mdico que me haya atendido y a la institucin hospitalaria, a
proporcionar a la empresa de seguros la informacin que ms adelante se especifica o
cualquier otra que sta solicite con relacin a e t reclamacin.
(

Sello de Recibido:

l J7k, ~
Firma del Asegu

If)

17/06/2014_
Fecha:

3. Para ser llenado y firmado nicamente por el mdico tratante

Apellidos y Nombres del mdico:D_a_~_a_h_e_r_D_._J_e_s_s~E_.~~~~~~~~~~~~~~~~~~
N M.S.A.S.: 68660
y Asoc.

N C.M.: 26673
Telfono: 2125528987

Institucin Hospitalaria: Clinica Herrera Lynch

N de Historia Mdica: ~

Motivo de la Hospitalizacin: D EnfermedadD Maternidad DAccidente[Z]Ambulatorio

Fecha Hospitalizacin:

I .1 Maternidad
Fecha del Evento: __

/__

/__

D Parto Normal

D Frceps

O Cesrea

D Curetaje

3.2 Enfermedad o Lesin

La enfermedad tratada actualmente es consecuencia de una anterior?DS DNo Desde que fecha la padece: __
Fecha de la primera consulta:
Tiempo de evolucin: _~~~~~~~~~_
Apellidos y Nombres del mdico que lo refiri: _~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~_
Especialidad: _~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~_
Descripcin de la enfermedad
o lesiones: -~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~Ver Informe Mdico
~

Tratamiento o intervencin quirrgica efectuada: V-,---"-er~ln,-,-,fo"-,-r-,-,-m",,,,,e,-,M-,-,-=-=di,",,"c=o~~~~~~~~~~~~_

Fecha:

Firma del Mdico:

Cdula de Identidad: 15,082,013

4. Productor
Cdigo:

Observaciones

Apellidos y Nombres del Productor:

Telfono:

Para ser llenado p'or Seguros Caracas de Liberty. Mutual

del mdico de la empresa de seguros: _~~~~~~~~~~~~~~~~~_

SEGUROS CARACAS de LIBERIY MUfUAL,CA

Inscritaen la Superintendencia
de Segurosbajoel No. 13 RIF.J-0003a:J23-3
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N 00009664 de fecha 1 de Octubre de 2007.

M~ED1PHONE
Compaa de Seguro:
Empresa:

-1) 6--- ((;

Nombres y Apellidos del Paciente:

"\
.

K..~ i$ O

(DI, ,vA')

Hogar

Apto.:

Trabajo
Otro

Tabquicos:

,+

Alergias:

Medicacin actual:

Intervenciones Ox.:
/

HTA /'

W Higotensin

Pato~ogas
Previas

Asm;;-

0-1BC

/!r:::L1~dS/~_.lQ
Ivl t/f. ,~~g
j

O
Bron.9ui(s
Enffsema

/0/ rritmia- ---''----,U~inusitis l"'./

~
./
Angina
/" O IRA/i'3,.c
[Z]

.ep;;;tis

/0
/"

Dib~

Af]Y/

Ame~a

~bortos
~

~rtritis

D..otrs
Trastor o Tiroide~

./....-

O_EfS

1/ 1Enf. ulcero p{p!ica.--E::J

./

,j'

Epilepsi/

O ...
r;lea

.
L:it~s BiIi~

1/1 Hernias/

/0

Litiasis Ffe"nal

---

D.,.H1\7/SIDA

("'O)

Exmen Fsico 1:

Hora:

TA1:

FC1:

FR1:

Temp:

OC Glicemia:

mgs./dll Glasgow:

/15

Exmen Fsico 2:

Hora:

TA2:

FC2:

FR2:

Temp:

OC Glicemia:..

mgs./dll Glasgow:

/15

Cabeza y Cuello:

General:
Piel/ Mucosas:
Cabeza / ORL:
Cardiopulmonar:
Abdomen:
Miembros:
Pulsos:

O)

Neurlgicos (ROT):
Obse aciones / Otros:

\),'0

r {:~ol~c.u

IDX:

Trata~iento aplicado (Parenteral, Enteral, SL, Tpico, NebU~i~.~ra,

Tratamiento ambulatorio:

Si

No

Especificar:
Referido:

Nombre Mdico de Consulta:

Hora inicio atencin mdica:
Traslado:

Si O

No O

Nombre del Paramdico:

Mdico que recibe:

Clnica Herrera Lynch y Asoc.

Dr. Jesus E. Dawaher D.
. Medicina Interna - Infectologa

CONSTANCIA
Se hace constar que el (la)

O)
c.1.

n-re;.J. e vcJ.

Ouv,d
G

~d"'

l G <.f e 115'5

Av. George Washington

t\ "" <:J}\ ce;

.Acudi a mi consulta el da de hoy

Fecha:

Observaciones:

G oeA_C,

Oc;, / D( / ILf

)(

cruce con Av. Mariano

Telfs.: (0212) 552.89.87

Consultas:

- 552.35.80
Mircoles

Montilla,

San Bernardino,

Consultorio

Ext.: 218 - Cel.: 0412 - 239.99.59

y Viernes: 2:00 p.m.

Correo: jedawaher@hotmail.com

2, P.B.

Lic. Juan Jos Goncalves

Centro Comercial Principal Caricuao,

Nivel Mzz, Local E-3, Redoma de Rufz Pineda,
Caricuao. Caracas - Venezuela
Telf.:0212-433.11.41-492.54.79-(0416)
634.13.53
e-mail: laboratoriosgoncalves@hotmail.com

e.B.O.F. y E.M. 2634

M.S.D.S. 8278

Caracas; ~

FACTURA

'.

RIF.: V-09418862-4

CONTROL N 00-

de

002662 '

Paciente:

N de RIF.:
C.I.: N
D E S

MONTO

Ss.

~.
Forma de Pago:
Cheque No
Banco:
Efectivo'

-.-L'-.'

',.

..

' /

~
..

Impreso por TIPOGRAFIA JARU, C.A. Telf.: (0212) 576.07.71 - . el.: (0414) 137.04.67 Esquinas de Venus.Oebiada
Honda, Edil. Venus P.B.; Local 1, Urb. La Candelaria Caracas Zona Posta 1010
L!rovidencia:
SENIAT 01l005!5 de Fecha~03200~~orreo
lipografi~jrmail.com
- lipografiajaru@cantv.netCan!. 1.000 Fac!. No:~e.~?n)~?I,~~:.0,0~501HastaOO-003500 Fac!. 002501 Hasta003500 <!: Fecha 22.01.2014 Regin Capital

FECHA/HORA:

5/06/201417:20

PACIENTE

DERVID RADA

NOMBRE

SEXO

HEMATOLOGIA

SERIE ROJA

de Leucecitos

/mm'VN(4500-10000

/mm')
-Recuento

Frmula

Leucocitaria

EDAD 30 AOS

COMPLETA

SERIE BLANCA
Recuento

VN

Relativa

dc Eritrocitos

- Hemoglobina

(Hb)

5,03

10'6/mrn'(VN

'!l,5

g/dl(VN

5,4:1:0,9)

16,012,Og/dl)

.. Seg. Neutrfilos

51 %

55 ..65 %

- Hematcrito

43,4

%(VN 47,0;1;5,0%)

- Linfocitos

'!L!.

23-35

-VCM

86,3

u' VN ( 90;1;7 )

.. 5e9. Eosinfilos

2 %

0-4 %

-HCM

26,8. uugY-N

- Monocits

5 %

'4-8

-CHCM'

31,1

- Basfilos

O %

0-2

Neutrfilos

O %

0-5 %

- Cayados

(Hto)

Recuento

de Plaquetas

~1.000

( 291:2 )

g/di VN (3512)
/mm'VN

(130.000

- 440.000 /mm')

100 %
Frmula

Leucocitaria

Neutrfilos

3253,8

Linfocitos

2679,6

Monocitos

1100 - 6500/mm'
1500 - 4000/mm'

319

0- 800/mm'

127,6

O -700

Ilasfilos

0- 150/mm'

Neutrfilos

0- 350/mm'

[,osinfilos
Cavados

VN

Absoluta

mm'

QUMICA SANGuNEA I ENZIMOLOGA

83

GLlCEMIA
NIlHGENO

UREA

30

UI~EICO (IlLJN)

14,0
0,64
21,9

CREATININA
BUN 1 CREATININA
COLESTEROL

171
82

TOTI',L

Tf~IACILGLlCERIDOS

mg/dl (VN 60 - 110 mg/dl)

mg/dl(VN15-~Omg/dl)
mg/dl (VN 7,0

ALT (SGPT)

18,6mg/dl)

mg/dl (VN 0,60 -1,40

AST(SGOT)
BILlRRUBINA

mg/dl)

(VN 10,0-20,0)

B:DIRECTA

rng/dl (VN 120- 200rng/dl)

mg/dl (VN 10 -190

TOTAL

ji

L..--_--=B:.:.,. .::!~!D!W:CTA

18,1
33,8
0,6
0,2

LJI/L (VN 10,0 - '\8,0 UI/L)

0,4

mg/dl (VN 0,2 - O,7mgidl)

UI/L(VN13,0-39,OUI/L)
mg/dl (VN 0,1 - 1,2 mg/dl)
mg/dl (VN Hasta 0,5 mg/dl)

mg/dl)

J
L_ -.-----CARACTERI

TIPO ORINA PI\f~CII\L

TICA FISICA

Color
Aspecto
Densidad
Olor
EXAMEN MICR09~PleO

CARACTERISTICA

Amarillo
Lmpida
1.015
S.g.

DE SEDIMENTO

Leucocitos
Hemalies
Clulas Epiteliales Planas
Bacterias
Cilindros
Cristales
Filamenlos de Mucina

'O .. 1 Ic 40X
0- 1 le 40X
0-2 le 40X
No
No
No
No

Se
Se
Se
Se

Observ
Observ
Observ
Observ

QUIMICA

pH
Azucares reductores (Glucosa)
Cuerpos Cetnicos
Proteinas (Albmina)
Hemoglobina
Pigmentos
Iliares
Nitritos

5
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo

Lic. Juan Jos Gonl(alves D'F

C.B,D,F. y E,M. 2634
M.S.D.S. 8278
U.C.v.

Dr. Jos Andrs Octavio S.

CARDIOLOGO

PI
DOMICILIO

RIF:V - 01751916-2

FACTURA

FISCAL: Calle El Bosque. Casa Qta. Caracola. Urb. Miranda.

Av. Panten con Alameda, Hospital

lnicas Caracas, Piso3
Telefs: (0212) 508.63.26 - Tel ax: (0212)
7.07:79

NCONTROL:OO- Ol2.J.7

CeI.: 0412-321.12.84

255.
Bolvares.

FORMA
DEFECTIVO
D

DE PAGO:
D

TARJ. CREpITO

CHEQUE

TARJ. DEBITO

DOTROS

BANCO

til IMPRESO POR: REPRESENTACIONES EL COJO c.A. , CALERO A DESAMPARADOS, 105-3, EDIF.MADRIZ, P.B. LA CANDELARIA.TELF:0212-S62.16.84. RIF.:J-31162179-2
,Ifk AUTORIZADO POR LA PROVlOENCIA No5ENIAT/01/01128 DEl2lHl8-2009 CORRESPONDIENTE AL TALONARIO DE CONTROL DESDE EL N" 00-1001 HASTAOO-15oo FAOURA DESDE EL N".00-3501 HASTA lJO.4OOOIMPRESO EL 1510712013 REGiN CAPITAL
Copia Colores:

Sin Derecho A Crdito Fiscal. - Original

Blanca

Este Documento Va Sin Tachaduras

Ni Enmiendas

Clinica
Herrera
Dr Jess E. Dawaher.

Medicina

Interna.

Lynch ""
Asoc;ados
Infectologa

Cel 0412 - 2399959

INFORME MDICO
NOMBRE
I Dervid Rada
CI
I 16462255
OCUPACiN
I Proyectista
FECHA DE NACIMIENTO

civil
24/10/1983

EDAD
I 30 aos
TELEF I 0424-1087570
ORDEN N I

HISTORIA DE PRIMERA
FECHA: 06/06/2014
Enfermedad
Actual: Paciente masculino de 30 aos sin antecedentes
patolgicos
conocidos,
quin
presenta desde hace 3 semanas, cefalea,
malestar general, adinamia,
astenia, vmitos y episodios
de hipotensin por lo que consulta.
HPB niega ilcitas, tabquicos
Examen Fsico: PA 110/68 Fc42 Fr 16rpm Piel y ORL SLA Cardiopulmonar:
normoexpansible,
ruidos respiratorios presentes y simtricos, sin agregados.
cardacos rtmicos y regulares, sin soplos, ni R3-R4.
Laboratorio: sin alteraciones
EKG bradicardia
de 411pm
Diagnsticos:
Bradicardia sintomtica
PLAN:

referencia

Cardiologa

Trax simtrico,
Pulsos simtricos.

Ruidos

~/}l.~~~~~.

Medicina Interna - Infectologa

RlF:V-15082013.4

~es~
\~\e

. C:t"O

tIt'@?

Clnica Herrera Lynch y Asoc~c;

o-

Av. George Washington cruce con Av. Mariano Montilla, San Bemardino, Consultorio 2, P.E.
Telfs.: (0212) 552.89.87 - 552.35.80 Ext: 218 - Ce!': 0412 - 239.99.59
Consultas: Lunes, Mircoles y Viernes: 2:00 p.rn
Correo: jedawaher@hotrnaiLcorn

Dr. Jos Andrs Octavio S.

CARDIOLOGO

ft
DOMICILIO

RIF:V - 01751916-2

FACTURA

N!

FISCAL: Calle El Bosque. Casa Qta. Caracola. Urb. Miranda.

Av. Panten con Alameda, Hospital de Clnicas Caracas, Piso3, Consultorio 326'- San Benardino.
Telefs: (0212) 508.63.26 - Telefax:
2) 577.07.79
Ce!': 0412-321.12.84

Nombre

o Razn

Social:

Bolvares.

FORMA
DEFECTIVO

DE PAGO:
D

TOTAL

CHEQUE

TARJ. DEBITO

DOTROS

in
Copia

Ss.

TARJ. CREDITO

A PAGAR

BANCO

IMPRESO POR: REPRESENTACIONES EL COJO C.A.,CALERO A DESAMPARADOS, 105-3, EDIF.MADRIZ, P.B. LA CANDELARIA.TELF:0212-562.16.84.
AlIlORIZADO

Colores:

POR LA PROVlDENOA N"5ENIAT/01/01128

Sin Derecho

A Crdito

RIF.:J-31162179-2

DEL 2Q.08-2009 CORRESPONDIENTE AL TALONARIO DE CONTROL DESDE EL N"OO-lOOl HASTA 00-1500 FACTURA DESDE EL N".00-3501 HASTA 0Q-4000 IMPRESO EL 15/0712013 REGiN CAPITAL

Fiscal.

- Original

Blanca

Este Documento

Va Sin Tachaduras

Ni Enmiendas

Primer
Nombre:
Fecha De
Nacimiento:
Sexo:

16462255
RAD
DERVID
24/10/1983
M

Ret. Phys.

OR. OCTAVIO

ID:

HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS.

Apellido:

SAN BERNARDINO-TFNO

Nombre Del Tecnico:

0212-574-4776

GREISY MARRERO

30

Edad:

REPORTE DE SUMARIO DE HOLTER

Medicacion:
Razones:

Grabando
Duracion (h)
Comenzar
Detener
Canales

Tiempo
24:00
un 09, 2014 10:51 :08
iun 10,2014
10:51 :08
chl , ch2, ch3

Ven t'rrcuIar EctOPICOS

.
Total Eventos
EV
Bigemino
Trigemino
Couplet
Triplet
Taquicardia Ventr.
Fusion
Su raventricular Ecto icos
ESV
ESVRUN

298,31
290,44
16 1,43
6590

93,66
211,35
109,56
150,89

Frecuencia Cardiaca
Total
O
O
O
O
O
O
O
O

Total Latidos
Average de FC
MaxdeFC
Min de FC
Bradicardia 45 10m)
Mas Largo
Taauicardia ( > 100 10m)
Mas Largo
Pausa ( > 2 O sec )
Min RR (ms)
MaxRR(ms)
Atrial Fibrillation

Total
641
O

Total
82641
56
124
33
292

Tiemoo

iun 10,2014 08:09:16

iun 10 2014 02:47:06
iun 10 2014

03:33:41

iun 10 2014

08:12:41

iun 09 2014
iun 09 2014

10:54:19
11:37:38

14
I
320
2617
O

Eventos de Holter

Analisis ST
Total
O
O

Total
Marca asas La Detecion Fue A a ado
Botan de Sintomas

O
O

CONCLUSIONES:
RITMO DE BASE SlNUSAL, CON QRS NORMAL.
SIN EVIDENCIA DE ARRITMIA VENTRICULAR.
CsPsSVs POCO FRECUENTES.
ARRITMIA RESPIRATORIA FISIOLOGICA.
./
SIN-MAS ALTERACIONES QUE REPORTAR EN EL ESTUDIO.

Reporte De Holter Ecg, Norav Medical Ud. Rev. 2. 997

Primer
Nombre:
Fecha De
Nacimiento:
Sexo:

16462255
RAD
DERVID
24/10/1983
M

Ref. Phys.

OR. OCTAVIO

ID:

HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS.

Apellido:

SAN BERNARDINO-TFNO

Nombre Del Tecnico:

0212-574-4776

GREISY MARRERO

REPORTE

Edad:

30

DE SUMARIO DE HOLTER

MEDICACI0N:
RAZONES:

Paciente RAD DERVID fue Monitoreado por 24 horas y O minutos desde jun 09, 2014
10:51 :08.
Analisis realizado en Canales:

ch 1 , ch2,

10:51 :08 hasta jun 10,2014

ch3 .

Durante el Periodo de Monitoreo 82641 complejos de Qrs fueron Detectados, Incluyendo Ectopicos.
El Average FC fue de 56 Ipm. Durante el Periodo de Monitoreo, la Mas Alta Frecuencia Cardiaca fue de 124 Ipm en 08:09: 16 y
jun 10,2014 fue Observado, y la Frecuencia Mas Baja fue de 33 Ipm en 02:47:06 y jun 10,2014 fue Observado.
Se obtuvo el Max intervalo RR 2617 mseg. a las II :37:38 del diajun 09, 2014, Y el minimo RR 320 mseg a las 10:54:19 del
diajun 09, 2014.
No Ectopicos Ventriculares Fueron Detectados.
No Bigeminos y No Eventos Trigeminos Fueron Detectados.
No Couplets y No Triplets Fueron Detectados.
No Eventos de Taquicardia Ventricular Fueron Detectados.
641 Ectopicos Supra ventriculares Fueron Detectados.
No ESV RUN Fueron Detectadas (definida como 3 QRS's).
14 Eventos de Taquicardia Fueron Detectados. Los Eventos de Taquicardia son Definidos Iguales O Mayores Que 100 lpm.
292 Eventos de Bradicardia Fueron Detectados. Los Eventos de Bradicardia Son Definidos Iguales O Menores A 45 Ipm.
1 Pausas Fueron Detectadas. Las Pausas Son Definidas, Aquellas Mayores O Igual a 2000 M/Sec.
No Elevaciones De ST Fuero Fueron Detectadas.Elevacion De St Es Definida Como Mayor O Igual A 1,0mm.
No Depresiones de ST Fueron Detectadas .. Depresion De St Es Definida Como Menos Que O Igual A 1,0 mm.
No Eventos de Marcapasos Fueron Detectados. La Detecion De Marcapasos Fue Apagado.
El Botan De Eventos Fue No Presionado.
No Atrial Fibrillation Fueron Detectadas.
HRV Measurements:
Dominio De Tiempo
SDNN(ms) : 298,28
SDANN(ms) : 347,51
RMSSD(ms) : 160,34
HRV triang.index : 65,90
Dominio De Frecuencia
ULF[0-0.003Hz] : 96,31
VLF[0.003-0.04Hz] : 213,31
LF[0.04-0.15Hz] : 109,25
HF[0.15-0AHz] : 152,14
LF\HF: 0,72
QT Measurements:
Ch 1
Dominio De Tiempo

Firma:
Editado Por El Usuario

Fecha:
Pagina 1

Reporte De Holter Ecg, Norav Medical Ud. Rev. 2. 997

Sexo:

16462255
RAD
DERVID
24/10/1983
M

Ref. Phys.

DR.OCTVIO

ID:

HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS.

Apellido:

SAN BERNARDINO-TFNO

Primer

0212-574-4776

Nor!lpre'
Fec a De
Nacimiento:

Nombre Del Tecnico:

GREISY MARRERO

REPORTE

Edad:

30

DE SUMARIO DE HOLTER

SDNN(ms) : 36,08
SDANN(ms) : 347,51
RMSSD(ms) : 27,79
HRV triang.index : 9,67
Dominio De Frecuencia
ULF[0-0.003Hz] : 50,29
VLF[0.003-0.04Hz] : 95,15
LF[0.04-0.I5Hz] : 103,47
HF[0.15-0.4Hz] : 205,99
LF\HF: 0,50
CONCLUSIONES:
RITMO DE BASE SINUSAL, CON QRS NORMAL.
SIN EVIDENCIA DE ARRITMIA VENTRICULAR.
CsPsSVs POCO FRECUENTES.
ARRITMIA RESPIRATORIA FISIOLOGICA.
SIN MAS ALTERACIONES QUE REPORTAR EN EL ESTUDIO.

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Reporte De Holter Ecg, Norav Medical LId. Rev. 2. 997

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24/10/1983

ID:

HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS.

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SAN BERNARDINO-TFNO

0212-574-4776

Firma:

Nombre Del Tecnico:

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Reporte De Holter Ecg, Norav Medical LId. Rev. 2. 997

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Sexo:

16462255
RAD
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DR.OGTAVIO

ID:

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Apellido:

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HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS.

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Nombre:
Fecha De
Nacimiento:
Sexo:

16462255
RAD
DERVID
24/10/1983
M

Ref. Phys.

DR.OCTAVIO

ID:
Apellido:

SAN BERNARDINO-TFNO 0212-574-4776

Firma:
Nombre Del Tecnico:

GREISY MARRERO

25 mm/sec 10 mm/m V

Edad:

30

Reporte De Holter Ecg, Norav Medical LId. Rev. 2. 997

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Nacimiento:
Sexo:

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HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS

Apellido:

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Reporte De Holter Ecg, Norav Medical Ud. Rev. 2. 997

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HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS.

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Octavio
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Dr JosA

S.

El Sr. Dervid Rada presenta bradicardia severa y mareo

SE Indica Holter ECO

9 de junio de 2014

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And(:> UGLav"O

CARO\OLOGI
C.I: V.1.751.916 f 4811
8914 ~ C.M,t), ,
M..S O,S .

SAS 8914

Avenida

Panten. Piso 3. Consultorio

CMDF 4811
CI. 1.715.916

326. Tlfs: Cons. 5770779 . Celular. 04123211286

!.~.':

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Av. Pante6n con Av. Alameda,

Edif. Hospital d~:Clinicas.Caracas PisoPB.
~i~I~~S~(o~~)b~g;~6~.;)ardino.Zona

HOSPITAL OECUNICAS

Postal 1010,

FECH,", DE EMISIQN:
HORADEEMISIQN:

DIRECCIOflJ

FISCAL:

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No.decoqtr~~p,.gRlk1?9 ~~fJ45

CARACAS. C.A

R.I.F. No.: J-00107494-5

R.l.f. i C.I.:i6462255

. '.: f: Jo,:

0'3/05i2014,'

10:,37:03:,

DERVIO JHOI\JSONRADA '.-lENDOZA

AV. URDANETA

NOMBRE DEL PACIE[\JTE:DER\llD .JHONSOftJRADA MENDOZA

C .1. :'1-16462255

DlRECCrQN: AV. URDpJoJETA

FUENTE:

FE

~:".:-'
.,~:l;,.~
.
..

CA.~GOS AYUDAS DIAGNOSTICAS

DESCRIPCIQtl

COnCEPTO

NMERO: 174001

FECHA DE INGRESO: 0910612014 FECHA DE EGRESO: 09/05i2014

O RA,ZON SOCIAL

R.\.F.

tlI0HTOBS.

CARDIOLOGIA tlO ItNASIVA

1 ELECTROCARDIOGRAMA D1N.HOLTE
SU f.IjINISTROS
1 ADHESIVO t.IIGROPORE 1 PG REF: 15.30-13M
8 ELECTRODO ADULTO 3M 2239

1,187.00 (E)

88.45 (B:)
348.40 (E)

.'~

SERVICIOS DE CUNICA (SUB-TOTAL):

1 ,623.e.5

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(E)

SUB-TOTAL fACTURA:
'.::.
BASE IMPONIBLE:
lVA(%):

1 ,623.85 _( E )
0.00 .
0.00

TOTAL FACTURA:

i ,623.85 ( E )

f"C:h~:2114/l1;;;109 Har~: li1:S7:1S U~urfa: l~nch z T12rmfnl:' Plilrlada 2i114/i16 C'(fC ;;;.S.7S

NOTASIMPORTANTES:
1.- El pago de la factura, se acredita con el recibo original de pago, emitido por el personal autorizado del Departamento de Caja Principal. Con excepcin de que la cancelacin de la misma
se haya realizado a travs de un (1) cheque, y el mismo ~ea devuelto po:~l entidad bancaria por cualquie~ causa.
2.- El monto de la factura, se encu~ritra respaldada l!eg[l'f~laci6n

'

"

'

anexa.

3.- Cualquier reclamo derivado de la atencin asistencial, 'deber ser presenml\o ante la Gerencia de Cobranzas. Los reclamos derivados de la asistencia mdica y su facturacin, debern
ser realizados directamente a l o los mdicos, en virtud de su origen: facturacin por cuenta de terceros:

4.- A todos los efectos de este documento, sus derivados y consecuencias, se elige como dOmicilio especial, la ciudad de Caracas, Repblica Bolivariana de Venezuela.
5.- Cumplimos en participar que en caso de que llegara a esm Administracin, cargos posteriores a la elaboracin de.la.factura, stos sern facturados ypasados al cobro posterionmente.

ESTEDOCUMENTOVASINTACHAbuRANIENMIENDA
FINAMORE UTHO FORMS, C.A.

'.

FORMA

LIBRE

RIF.N" J--30339664-{)
-Av.lntercomunalSantia o Marto Calle Las Industrias. Gal on Nro 8. Sector La Providencia Turmero EdoAra ua. Tele!ax: 0243 269.41.68-269.31.60
Nro. Providencia: SENIAT/10/00030 de 25/0112008 - N" de Control desde el N" 00-1038751 hasta el N" 00-1083750 - Fecha: 12-11-2013 - Re in Cent,al

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ORIGINAL CLIENTe'

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UC

n.
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HOSPITAL DE CLINICAS
Dr Jos A Octavio S.
Mdico ctu'diJogo

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-- --

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CARACAS

Dervid Rada
Perfil tiroideo

' A drs Octavio S.

9 de junio de 2014

Dr. J oseCARDIOLOGlA

C.I: V-1.751.916

Avenida

Panten. Piso 3. Consultorio

.~1

326. Tlfs: Cons. 5770779.

Celular. 04123211286

4811

Lic. Juan Jos Goncalves

Centro Comercial Principal Caricuao,

Nivel Mzz, Local E-3, Redoma de Ruz Pineda,
Caricuao. Caracas - Venezuela
Telf.:0212-433.11.41-492.54.79-(0416)
634.13.53
e-mail: laboratoriosgoncalves@hotmail.com

C.B.D.F. y E.M. 2634

FACTURANg

0'26~ 1:.

RIF.: V-09418862-4

M.S.D.S. 8278

CONTROL N 00- .

'0'0'2661.

Paciente:
Direccin:

N de RIF.:

Forma de Pago:
Cheque N,_
Banco:
Efectivo'

SUB-TOTAL

I.V.A.'

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eci

Impreso
-por -;:~
JARU, CA Telr.: (0212).576.07.71.
[ " Pro~~cia: SENIAT 01/0~~Fech~~.03:~9~
Cor~o tipografiaj~

Confor

'

TOTAL A PAGAR'

el.: (0414) 137.04.67 . Esquinas de Venus a ,Quebrada 'Honda; Edir. Venus P.B., Local 1, Urb. La Candelaria Caracas, Zona Posta 1010
tmail.com .lipografiajaru@cantv.netCan!. 1.000 Fac!. NO.'deControl 00.002501 Hasta 00.003500 Fac!. 002501 Hasta 003500 de Fecha 22-01.2014 Regin Capital
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ORIGINAL'-' CliENTE'
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