Medicine.

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Fase aguda
Confirmacin diagnstica, anamnesis
y exploracin clnica
El diagnstico de ictus es puramente clnico y se trata de un
sndrome caracterizado por un dficit neurolgico focal de
inicio brusco que pueda ser atribuido a un trastorno en la cir-
culacin del encfalo. Dentro de esta definicin se debe recal-
car la importancia de que el trastorno neurolgico sea defici-
tario (no se contemplan fenmenos positivos como clonas,
alodinia, etc.) y que su instauracin sea brusca (segundos-mi-
nutos) y no desarrollada a lo largo de horas
1
. Una vez confir-
mado que el paciente tiene un ictus debemos incidir en tres
aspectos: hora de inicio de la sintomatologa; antecedentes
personales, haciendo hincapi en los factores de riesgo vascu-
lar y en el consumo de frmacos, y la exploracin general y
neurolgica. Los objetivos de la exploracin neurolgica son,
por un lado, establecer clnicamente el territorio vascular afec-
tado (es muy til utilizar la Clasificacin de la Oxforshire Com-
munity Stroke)
2
y por el otro el grado de afectacin neurolgi-
ca, para lo que se recomienda utilizar una puntuacin de una
escala neurolgica (la ms utilizada y recomendada en las guas es
la del National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS])
3
.
Estudios de neuroimagen
Una vez confirmado que se trata de un ictus, con una hora de
inicio definida, que afecta a un territorio vascular concreto y
que produce un dficit neurolgico determinado, el siguien-
te paso es conocer si es de naturaleza isqumica o hemorr-
gica. Para ello es imprescindible una tcnica de neuroimagen
(fig. 1). Hoy en da existe suficiente evidencia como para po-
der recomendar en fase aguda tanto la tomografa computa-
rizada (TC) como la resonancia magntica (RM)
4-5
.
Tomografa computarizada
Por su amplia disponibilidad en la mayora de Servicios de
Urgencias y su rapidez de ejecucin, hoy en da sigue siendo
el examen neurorradiolgico de primera eleccin en todo pa-
ciente con sospecha de ictus. La TC permite diferenciar con
gran precisin un ictus isqumico de uno hemorrgico y des-
cartar la posible presencia de lesiones intracraneales de origen
no vascular causantes del cuadro ictal como un tumor o un
hematoma subdural. Durante las primeras 6 horas de la isque-
mia cerebral la TC puede ser normal; sin embargo, un examen
minucioso realizado por personal experimentado puede per-
mitir el reconocimiento de signos precoces de infarto cerebral.
Los signos precoces de isquemia que pueden detectarse con la TC son:
borramiento del ncleo lenticular, desaparicin del ribete in-
sular con una prdida de la definicin entre la cpsula externa/
extrema y el crtex insular, borramiento de los surcos de la
convexidad como expresin de edema cerebral focal, hipoden-
sidad del parnquima cerebral afectando tanto la sustancia gris
como la blanca. El signo de la arteria cerebral media hiper-
densa en la TC, aunque no es estrictamente un signo precoz
de infarto, indica la presencia de un trombo o mbolo intraar-
terial y suele asociarse a mal pronstico.
Las principales limitaciones de los estudios con TC son:
la excesiva variabilidad en la identificacin de los signos pre-
coces de infarto, la escasa sensibilidad para la deteccin tem-
prana del tejido isqumico, la ausencia de informacin sobre
el rea de penumbra isqumica y la poca definicin en las
imgenes de fosa posterior.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Diagnstico del accidente cerebrovascular
isqumico
M. Blanco Gonzlez, S. Arias Rivas y J. Castillo Snchez
Unidad de Ictus. rea de Neurociencias. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela. Espaa
Introduccin .........................................................................................................................................................
Ante un paciente con un cuadro clnico sugestivo de un
ictus, el proceso diagnstico debe ir orientado en dos
aspectos. En primer lugar, y durante la fase hiperaguda,
confirmar el diagnstico de ictus, determinar el tipo de
ictus (isqumico o hemorrgico), establecer la topografa y
extensin de la lesin enceflica y conocer la situacin del
sistema vascular. En segundo lugar, realizar un estudio
encaminado a conocer las causas que originaron el ictus
con vistas a iniciar la prevencin secundaria lo antes
posible.
..........................................................................................................................................................................................
4920 Medicine. 2011;10(72):4919-23
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
de agua en el parnquima cerebral y permite identificar el
tejido cerebral con edema citotxico que se corresponde
al tejido isqumico no viable. Esta tcnica tiene una sensibi-
lidad del 88-100% y una especificidad del 95-100% en la
identificacin de un ictus isqumico.
Resonancia magntica de perfusin (RM-PWI). A partir
de la administracin de contraste paramagntico por va in-
travenosa y en forma de bolo, es posible obtener informacin
sobre el estado de la microcirculacin cerebral. Esta tcnica
permite identificar el tejido isqumico, independientemente
de que sea viable (tejido en penumbra) o no. La integra-
cin de las imgenes de RM-DWI y RM-PWI permite iden-
tificar el tejido cerebral sometido a isquemia que todava es
potencialmente recuperable si se consigue restaurar la perfu-
sin cerebral (desacoplamiento DWI/PWI)
6
.
Angiografa por resonancia magntica. La angiografa por
RM (angio-RM) permite el estudio no invasivo de las arte-
rias y venas intracraneales y cervicales. Los estudios intracra-
neales se llevan a cabo habitualmente utilizando tcnicas
denominadas en tiempo de vuelo (TOF), que no requieren
la administracin de contraste intravenoso. Mediante esta
tcnica se obtienen imgenes en las que se minimiza la seal
En la actualidad, con la progresiva implantacin de TC
helicoidales o multicorte, es posible obtener estudios de
TC angiogrfica y TC de perfusin que permiten obtener,
respectivamente, informacin sobre la presencia de lesiones
estentico-oclusivas arteriales y sobre el estado hemodin-
mico del parnquima cerebral.
Resonancia magntica
La RM convencional (secuencias T1, T2 o FLAIR) no ha
demostrado mayor sensibilidad que la TC en la deteccin
temprana de la isquemia cerebral. Sin embargo, la RM con-
vencional es ms sensible y especfica que la TC en la identi-
ficacin precisa de la presencia, topografa y extensin de al-
gunos infartos y en determinar su mecanismo causante, por lo
que su utilizacin puede recomendarse en los ictus lacunares
o en los que afecten al territorio vertebrobasilar. En los lti-
mos aos se han estandarizado nuevas secuencias (RM mul-
timodal) que permiten una valoracin fisiopatolgica del ictus
en fase aguda, lo que ha llevado a que en muchos hospitales
la tcnica de neuroimagen de eleccin en la fase aguda del
ictus sea la RM multimodal. Estas secuencias comprenden:
Resonancia magntica de difusin (RM-DWI). Este estu-
dio se basa en la observacin de la movilidad de las molculas
Dficit neurolgico focal de inicio
brusco que pueda ser atribuido a
un trastorno en la circulacin del
sistema nervioso central
Hora de inicio de la clnica
Antecedentes personales
Exploracin: Oxforshire y NIHSS
TC craneal y/o RM multimodal
Ictus
hemorrgico
Actitud
teraputica
Estenosis > 50%
y fuente
cardioembolgena
Sin estenosis > 50%
y fuente
cardioembolgena
Sin estenosis > 50%
sin fuente
cardioembolgena
Sin estenosis > 50%
ni fuente
cardioembolgena
Sin estenosis > 50%,
ni fuente cardioembolgena,
infarto (RM o TC) 1,5 cm
Ictus isqumico
indeterminado
(2 causas)
Ictus isqumico
cardioemblico
Ictus isqumico
aterotrombtico
Ictus isqumico
criptognico
Ictus isqumico
lacunar
Estudio bsico de laboratorio
EKG y Rx trax
Estenosis ipsilateral > 50%?, Fuente cardioembolgena?
Eco-doppler TSA-TC
Ictus
isqumico

Fig. 1.
Algoritmo diagnstico y etiolgico del ictus cerebral.
EKG: electrocardiograma; RM: resonancia magntica; RX: radiografa; TC: tomografa computarizada
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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DIAGNSTICO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUMICO
fa y doppler). Clsicamente se han utilizado aparatos que
slo permitan la observacin del espectro de velocidades a
diferentes profundidades (doppler pulsado ciego). Con los
equipos de ltima generacin la combinacin de doppler e
imagen ecogrfica (eco-doppler o dplex) permiten una ex-
ploracin ms rpida y exacta del estado de la circulacin
intra y extracraneal (presencia de estenosis, oclusiones, esta-
do de la circulacin colateral)
7
.
Dplex de troncos supraarticos. Permite la identificacin
de placas de ateroma o lesiones endoteliales (diseccin, dis-
plasia, etc.) en las arterias extracraneales, as como identificar
y cuantificar las estenosis.
Dplex transcraneal. Mediante la ventana transtemporal o
transforaminal se puede evaluar el estado del polgono de
Willis y de sus arterias principales cuantificando con alta
sensibilidad el grado (escala TIMI 0-5) y localizacin de la
obstruccin. Esta tcnica es muy eficaz para la monitoriza-
cin en tiempo real del estado del vaso cuando se administra
proveniente del tejido estacionario y se resalta la que se ori-
gina en el tejido en movimiento (sangre circulante). La sen-
sibilidad y especificidad de la angiografa por RM en la de-
teccin de oclusiones arteriales intracraneales es del 100% y
del 95%, respectivamente, siendo menor para la deteccin de
estenosis intracraneales.
Resonancia magntica gradiente-echo o T2*. La secuen-
cia gradiente-echo es muy sensible para la deteccin de he-
morragias intracerebrales agudas o crnicas, lo que permite
solucionar la principal limitacin atribuida a la RM conven-
cional a la hora de identificar las hemorragias en fase aguda.
Con esta tcnica, la RM con secuencias T2* tiene la misma
sensibilidad que la TC en la deteccin de sangre (tanto en el
espacio subaracnoideo como parenquimatosa).
Estudio ultrasonogrfico
Una vez identificado el ictus isqumico es fundamental co-
nocer el estado real de la circulacin intra y extracraneal,
para ello se utilizan tcnicas basadas en ultrasonidos (ecogra-
Fig. 2.
Criterios de indicacin de pruebas diagnsticas de segundo nivel en el ictus de causa no
aclarada.
EKG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografa computarizada.
Ictus cardioemblico Ictus criptognico Ictus causas poco frecuentes
Reevaluacin diagnstica
Ictus isqumico criptognico
Edad > 60 aos Edad < 60 aos
Ecocadiograma transtorcico
Si alta sospecha de FA
paroxstica: holter-ECG
Si alta sospecha vasculopata:
estudio inmunolgico
Sospecha vasculopata? Doppler TC shunt D-I
Ecocardiograma transtorcico y si
negativo transesofgico
Estudio de laboratorio ampliado:
Estudio hipercoagulabilidad
Estudio inmunolgico
Estudio endocrinolgico
Serologas
Si historia familiar: estudio
gentico
Puncin lumbar
Arteriografa por sustraccin digital
Estudio histolgico
Biopsia de piel: enfermedad de Fabry,
CADASIL, sndrome de Sneddon B
Biopsia de msculo y nervio: vasculitis
sistmica, citopata mitocondrial
Biopsia leptomenngea y parenquimatosa:
vasculitis primaria del SNC o
enfermedades neoplsicas de estirpe
linfoctica, como la angioendoteliosis
maligna
Biopsia de la arteria temporal: sospecha
de arteritis de clulas gigantes
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Pruebas bioqumicas
Se deben determinar sistemticamente: funcin renal (urea,
creatinina, ionograma, osmolaridad), calcemia y fosforemia,
funcin heptica (AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT), crea-
tincinasa, glucemia y hemoglobina glucosilada, perfil lipdico
(colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicri-
dos, lipoprotena-A), cido rico, protena C reactiva, protei-
nograma. En casos indicados tambin se determinarn los
niveles de vitamina B
12
, cido flico y homocistena.
Estudios endocrinolgicos
Segn la sospecha diagnstica (fibrilacin auricular, feocro-
mocitoma, etc.) se incluirn en el estudio analtico algunas
determinaciones endocrinolgicas: hormonas tiroideas, cate-
colaminas y sus metabolitos o el cido lctico basal en pa-
cientes menores de 50 aos.
Estudios inmunolgicos y serolgicos
Estn indicados fundamentalmente en casos de sospecha de
arteritis o vasculitis.
Estudios histolgicos
Su prctica est indicada en caso de sospecha de arteritis/vasculi-
tis, enfermedad metablica o hereditaria y algunas enfermedades
hematolgicas. Biopsia de piel: enfermedad de Fabry, CADASIL,
sndrome de Sneddon (biopsia de vasos digitales). Biopsia de
msculo y nervio: vasculitis sistmicas, citopata mitocondrial.
Biopsia leptomenngea y parenquimatosa: vasculitis primaria del
sistema nervioso central (SNC) o enfermedades neoplsicas de
estirpe linfoctica, como la angioendoteliosis maligna. Biopsia de
la arteria temporal: sospecha de arteritis de clulas gigantes.
Biopsia de mdula sea: enfermedades hematolgicas.
Estudio gentico
Est indicado en casos de historia familiar muy sugerente,
como por ejemplo: cavernomatosis familiar, CADASIL, po-
limorfismos del factor Von Willebrand, etc.
Lquido cefalorraqudeo
El estudio del lquido cefalorraqudeo tiene en el ictus dos
indicaciones fundamentales: la sospecha de vasculitis, infec-
ciosa o no, y la sospecha de una hemorragia subaracnoidea en
pacientes con una TC craneal normal.
Radiografa de trax
Es til para la valoracin de la silueta cardiaca, aportando
indicios de la posible existencia de cardiopatas embolgenas
(valvulopatas, miocardiopata dilatada, etc.), y de la aorta to-
rcica. Tambin ofrece informacin sobre posibles complica-
ciones del ictus (neumona aspirativa, edema pulmonar, etc.).
Se realizar a todos los pacientes.
el tratamiento fibrinoltico. Estudios recientes han demos-
trado que la aplicacin de ultrasonidos durante la infusin
del tratamiento fibrinoltico potencia su efecto revasculariza-
dor.
Estudio de laboratorio
Para completar la evaluacin diagnstica del paciente con
ictus, es fundamental conocer el estado de los parmetros
bioqumicos sanguneos, por lo que a todos los pacientes se
les realizar un estudio de sangre perifrica. Durante la fase
aguda del ictus slo se precisar conocer algunos aspectos
bsicos que pueden condicionar el tratamiento, pudindose
diferir otras pruebas ms especficas al posterior estudio etio-
lgico
1
.
Estudio en fase aguda
Se realizar lo antes posible una bioqumica con glucemia,
electrolitos, estudios de funcin renal y heptica; hemogra-
ma con recuento, frmula leucocitaria y plaquetas; estudio
de coagulacin que incluya tiempo de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina (TTP) e INR (ratio internacional
normalizada). Si los datos de la historia clnica lo precisan,
investigar la presencia de txicos, alcoholemia y test del em-
barazo. La gasometra arterial se realizar slo si se sospecha
hipoxia y la pulsioximetra capilar no es concluyente.
Estudio diagnstico
Los principales grupos etiolgicos en los que se van a clasi-
ficar los ictus isqumicos son (fig. 1): ictus aterotrombticos,
ictus cardioemblicos, ictus por enfermedad de pequeo vaso, ictus
de causa poco frecuente o ictus de origen indeterminado
8
(fig. 2).
No existen unos criterios diagnsticos de consenso, pero los
ms utilizados en nuestro medio son los criterios TOAST
(ms restrictivos)
9
o los criterios del Laussane Stroke Registry
aceptados por el Grupo de Estudio de las Enfermedades Ce-
rebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa
1
. Las
pruebas diagnstico-etiolgicas que se van a necesitar son:
Estudio de laboratorio
Pruebas hematolgicas
Deben incluir: hemograma completo, velocidad de sedimen-
tacin globular (VSG), plaquetas, tiempo de protrombina,
TTP y fibringeno. En pacientes seleccionados (por ejem-
plo, menores de 55 aos, sospecha de trombofilia) se realiza-
r un estudio de coagulacin ampliado: antitrombina III,
protena C, protena S libre y total, APC-r (factor V Le-
yden), mutacin del gen de la protrombina, anticuerpos an-
ticardiolipina, anticoagulante lpico, glucoprotena b2 (b2
GPI). Si los parmetros anteriores son normales, se comple-
tar el estudio con el anlisis de: cofactor II de la heparina,
plasmingeno, sistema fibrinoltico: activador tisular del
plasmingeno (t-PA) e inhibidor del activador del plasmin-
geno (PAI).
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DIAGNSTICO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUMICO
cardiacas y la funcin ventricular. Debe realizarse siempre
que se plantee la conveniencia de administrar tratamiento
anticoagulante a un paciente sin una indicacin previa defi-
nida.
Ecocardiografa transesofgica
No est justificada la utilizacin sistemtica de la ecocardio-
grafa transesofgica (ETE). La ETE est indicada en pa-
cientes jvenes (menores de 45 aos) con un ictus criptog-
nico y estudio por ETT normal, especialmente cuando se
pretenda evaluar el tabique interauricular (deteccin de fora-
men oval permeable y aneurisma del septo interauricular), la
orejuela izquierda o el arco artico.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1.

lvarez-Sabin J, Rovira A, Molina C, Serena J, Molt JM, por el

Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebro-
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nary Working Groups. The American Academy of Neurology affirms
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Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35-41.
Estudios angiogrficos
Permiten el diagnstico de arteriopata aterosclertica, dis-
plasias vasculares, vasculopatas inflamatorias (intra o extra-
craneales). Habitualmente se utiliza la angio-TC o angio-
RM por ser exploraciones menos agresivas, pero la tcnica
de referencia sigue siendo la angiografa por sustraccin di-
gital.
Estudios ultrasonogrficos
Aparte de su utilidad en la fase aguda del ictus (visto ante-
riormente) existen diferentes exploraciones que se pueden
realizar de forma diferida. El dplex de troncos supraarticos
y transcraneal permite evaluar el grado de estenosis y carac-
tersticas de las placas en pacientes con ateromatosis carot-
dea e intracraneal. La deteccin de shunt derecha-izquierda
permite el diagnstico de foramen oval permeable y su rela-
cin con el embolismo paradjico. La deteccin de microem-
bolias permite la identificacin de pacientes con placas ines-
tables o alto riesgo embolgeno. Los estudios de reserva
hemodinmica cerebral miden la capacidad cerebral para
mantener un flujo sanguneo cerebral constante a pesar de
las variaciones en la tensin arterial variando el dimetro
de las arteriolas cerebrales (vasorreactividad).
Evaluacin cardiaca
Electrocardiograma
Debe realizarse de forma sistemtica a todos los pacientes
que sufren un ictus. Es til para la deteccin y/o evaluacin
de arritmias cardiacas, para valorar la coexistencia de una
cardiopata isqumica o trastornos del ritmo cardiaco secun-
darios a la lesin isqumica (infartos del crtex insular).
Electrocardiograma-holter
Existe bastante controversia acerca de la utilidad del estudio
holter ambulatorio, dada su baja rentabilidad y la elevada va-
riabilidad inter e intraobservador. Se aconseja su realizacin
cuando exista una sospecha elevada de arritmia cardiaca y el
electrocardiograma (ECG) habitual no permita el diagnsti-
co (por ejemplo, la fibrilacin auricular paroxstica).
Ecocardiografa transtorcica
La ecocardiografa transtorcica (ETT) estar indicada en el
ictus criptognico de cualquier edad, siendo especialmente
sensible para evaluar las estructuras valvulares, las cavidades