Apendicitis, Hernia, Colecistitis, Obstrucción

Lic.
Carmen Chemes de Fuentes

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MODULO III
AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO:
APENDICITIS
OBSTRUCCION INTESTINAL
COLECISTITIS
HERNIAS
ABDOMEN AGUDO
Prof. Lic. Carmen Chemes de Fuentes
Lic. Carmen Chemes de Fuentes
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APENDICITIS
Es la inflamacin aguda del apndice cecal, que constituye uno de los cuadros
inflamatorios ms frecuentes del abdomen.
Incidencia
Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de
edad es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda
tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos.
Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50%
corresponden a apendicitis aguda.
Conceptos anatomofisiolgicos:
El apndice vermiforme (apndice vermicular o apndice cecal) es un tubo sin salida
conectado al ciego. Se desarrolla embriolgicamente a partir del ciego. En los adultos mide
unos 10 cm. de largo, aunque puede variar entre los 2 y los 20cm. El dimetro del apndice es
normalmente menor de 7 u 8 mm. Aunque la base del apndice se puede encontrar en una
localizacin constante, la localizacin de la punta puede variar desde ser retrocecal hasta
encontrarse en la pelvis o ser extraperitoneal. En la mayora de las personas el apndice se
encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
Actualmente la funcin del apndice, si la tiene, es asunto de controversia en el campo de la
fisiologa humana. La mayora de los investigadores sostienen que el apndice carece de una
funcin significativa, y que existe como un rgano vestigial, remanente de un rgano mayor,
para digerir celulosa, encontrado en nuestros ancestros herbvoros. Otra teora sostiene que
en la vida embrionaria su funcin parece ser inmunolgica y bsicamente produce linfocitos y
protenas inmunolgicas (inmunoglobulina A) a nivel local. Esta funcin se mantendra durante
la niez temprana. Despus de la adolescencia no hay funcin clara para el apndice.
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Etiopatogenia
Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego. Por su
longitud y escaso dimetro se expone a obstrucciones por acodamiento. La
obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir
en tres etapas.
Inicialmente la obstruccin genera isquemia, edema y acumulacin de moco. El
aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo por presin
externa primero los capilares linfticos, luego los venosos y por ltimo los
arteriales, conduciendo a isquemia, que evoluciona a gangrena y
posteriormente a perforacin. Si las asas cercanas y el epipln mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un
absceso apendicular. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende
a mantenerse ms localizado. En cambio cuando es intraperitoneal y la
perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis
generalizada. En este caso los signos y sntomas corresponden a los de una
irritacin difusa de todo el peritoneo.
Signos y Sntomas
La secuencia clnica clsica es dolor, luego vmito y por ltimo fiebre.
El dolor se inicia en el epigastrio o en la regin periumbilical y despus se
localiza en la fosa ilaca derecha. A la palpacin el mximo dolor suele
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encontrarse en el punto de Mc. Burney localizado en la unin del tercio externo
con los dos tercios internos de una lnea que va desde la espina ilaca
anterosuperior derecha hasta el ombligo. Otro signo sugerente de apendicitis
es el Blumberg, o dolor provocado a la descompresin brusca de la fosa ilaca
derecha, que indica reaccin poritoneal. El signo de Rovsing consiste en la
aparicin del dolor en la fosa ilaca derecha al descomprimir la fosa ilaca
izquierda. Este signo indica la presencia de un cuadro inflamatorio en la fosa
ilaca derecha, aunque no es especfico de apendicitis.
Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el
diagnstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vmito se encuentra
presente en la mayora de los casos. La fiebre es de 38 a 38.5 axilar, y con
diferencia por lo general de ms de un grado con la temperatura rectal, sin
embargo en pacientes ancianos la fiebre puede estar ausente e incluso puede
haber hipotermia. La taquicardia que puede presentarse estar en relacin con
el cuadro febril. En algunos pacientes puede haber diarrea y se relaciona con
apendicitis de tipo plvico.
En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpacin profunda en fosa
ilaca derecha. Ms tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal,
es decir defensa involuntaria, que ser ms intensa cuanto ms cerca se
encuentre el proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior. La flexin de
la cadera derecha es una maniobra protectora del paciente que sugiere
irritacin del msculo psoas.
Finalmente cuando el apndice se perfora, el paciente empeora de inmediato.
Se torna ms febril, aumenta el pulso y su estado general desmejora. Si el
proceso no se localiza a travs del epipln o asas, aparece distensin
abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada.
Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms inmvil posible. La
tos y los movimientos aumentan la sensacin dolorosa.
Uno o varios de estos signos pueden faltar, pero la sola constante que har
pensar en la posibilidad de una apendicitis es el dolor agudo (sbito) en la fosa
ilaca derecha, que dure ms de 6hs.
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Exmenes Complementarios
El hemograma y la frmula leucocitaria muestran leucocitosis con predominio
de neutrfilos. La ecografa tambin ofrece informacin til.
Diagnstico
Se realiza por la asociacin: dolor en fosa ilaca derecha, defensa en fosa ilaca
derecha, fiebre moderada, hiperleucocitosis.
En las localizaciones atpicas el diagnstico es ms difcil. En el nio los signos
son ms difusos, a menudo enmascarados con una gastroenteritis febril y en el
anciano los sntomas pueden ser escasos an en casos graves.
Tratamiento
Una vez realizado el diagnstico el paciente debe recibir tratamiento mdico y
quirrgico. El tratamiento mdico consiste en hidratacin, administracin de
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antibiticos y analgsicos. La ciruga consiste en hacer una incisin en la fosa
ilaca derecha o laparotoma y extirpar el apndice afectado, drenar y lavar la
cavidad con solucin fisiolgica.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Preoperatorio:
Perfusin intravenosa para restituir la prdida de lquidos, favorecer la
diuresis y mantener una va permeable para administrar medicamentos.
Administracin de antipirticos
Administracin de antibiticos
Dieta
Evacuar vejiga
Higiene
Rasurado si estuviera indicado
Administracin de los medicamentos preoperatorios
Por lo general no se aplica enema
Informar al paciente y su familia el tratamiento a realizar y solicitar su
conformidad.
Posoperatorio:
Colocar al paciente en su unidad en posicin decbito dorsal con la
cabeza lateralizada y sin almohada. Tan pronto como el paciente
recupere totalmente la conciencia se lo colocar en posicin semifowler.
Administracin de analgsicos (periodos no menores de 4hs)
Administracin de lquidos por va IV. Cuando se restablece el
peristaltismo se pueden administrar lquidos por va oral y
posteriormente alimentacin blanda.
Los puntos se retiran al 7 da.
Se estimula la deambulacin precoz a fin de favorecer la recuperacin
del paciente y evitar complicaciones.
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OBSTRUCCION INTESTINAL
Se entiende por obstruccin intestinal al impedimento al trnsito cefalocaudal
normal del contenido intestinal. En la prctica quirrgica se refiere a dos tipos
principales:
0bstruccin del intestino delgado
Obstruccin del colon
La obstruccin intestinal puede ser mecnica o funcional. Esta ltima se
denomina tambin ileo paraltico.
En realidad el trmino ileo se utiliz en el pasado para designar tanto la
obstruccin mecnica como la funcional. En la actualidad se utiliza para
designar la obstruccin por parlisis o ausencia de peristaltismo y motilidad
intestinal. El trmino obstruccin mecnica expresa la presencia de una barrera
fsica real al trnsito intestinal.
En la obstruccin mecnica el obstculo al trnsito intestinal puede estar
situado en la luz intestinal (clculo biliar, impactacin fecal), en la pared (tumor
estenosante, divertculos) o exatraluminal (adherencias, hernia, vlvulo).
Clasificacin
Segn la alteracin local a nivel del segmento intestinal obstruido se
clasifica en :
Obstruccin simple: se afecta solamente la luz del intestino sin que haya
sufrimiento de la pared.
Obstruccin estrangulada: adems de la perturbacin del trnsito
intestinal hay interferencias con la circulacin sangunea, lo que da lugar a
necrosis y perforacin.
Segn la obstruccin sea completa o incompleta. En la obstruccin
incompleta la ciruga no es necesaria como primera alternativa, por lo que
su diferenciacin tiene gran importancia prctica.
Etiologa
Conviene diferenciar desde el comienzo las dos entidades clnicas bien
distintas:
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El ileo paraltico, que es una alteracin de la motilidad intestinal, debida a una
parlisis del msculo liso y la obstruccin mecnica que supone un autntico
obstculo que impide el paso del contendido intestinal a lo largo del tubo
digestivo ya sea por causa intraluminal , parietal o extralumilal.
Se denomina oclusin en asa cerrada, cuando la luz est ocluida en dos
puntos. Este tipo de obstruccin tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo
tanto a la perforacin.
En la actualidad la primera causa de obstruccin intestinal esta representada
por adherencias postoperatorias, fenmeno que se debe al creciente nmero
de operaciones abdominales electivas.
Las adherencias resultan de la adhesin de asas como fenmeno de tipo inflamatorio
luego de operaciones abdominales o plvicas. Se pueden formar en muy corto tiempo,
como dentro de tres horas luego de la ciruga, aunque la mayora son de carcter
transitorio y desaparecen por lisis espontnea en las primeras 72 horas.
Son frecuentes luego de apendicectoma o de procedimientos ginecolgicos. La
obstruccin puede ocurrir como un fenmeno precoz en el postoperatorio inmediato,
unos das despus de la ciruga, particularmente en los pacientes que no deambulan. La
presentacin tarda es la ms comn, la que puede ocurrir entre unos meses o aos
despus de la ciruga primaria.
En general se acepta que minimizar el trauma peritoneal tanto sobre la capa visceral como
parietal, mediante cuidadosa tcnica operatoria es un factor de importancia.
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Obstruccin intestinal por vlvulo
Invaginacin intestinal
La segunda causa ms frecuente de obstrucciones son las hernias ya sea
inguinales, crurales, umbilicales.
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En el intestino grueso las causas mas frecuentes son las neoplasias de colon y
recto.
Otras causas de obstruccin intestinal: vlvulos, invaginaciones, cuerpo
extrao, clculos biliares, parasitosis, impactacin fecal.
Fisiopatologa
La obstruccin mecnica del intestino delgado, produce acumulacin de
lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que provoca
distensin del intestino. Como resultado de la distensin hay vmitos reflejos.
La prdida de agua y electrolitos ocasiona deshidratacin, hipocloremia,
hipokaliemia, alcalosis.
Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias intestinales (durante la
estasis del intestino las bacterias proliferan con rapidez), pudiendo producir
sepsis.
En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y ms lentos
trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente,
el colon se comporta como un asa cerrada y por lo tanto el riesgo de
perforacin es mayor. El sitio ms probable para ello es el ciego, por su mayor
dimetro. Sin embargo si la vlvula es incontinente, la obstruccin se comporta
como de intestino delgado.
Cuadro Clnico
La sintomatologa inicial consiste en dolor abdominal tipo clico, vmito,
distensin abdominal y no emisin de heces y gases.
Dolor: es de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter
clico en las obstrucciones de etiologa mecnica o continuo en el ileo
paraltico y la isquemia.
Distensin abdominal: las asas intestinales se encuentran llenas de lquidos y
aire, lo que provoca un aumento del contenido de la cavidad abdominal y del
dimetro de la misma.
Vmitos: en un principio sern alimenticios, despus biliosos o de contenido
intestinal y ms tarde fecaloides. Los vmitos sern ms abundantes y
frecuentes cuanto ms alta sea la obstruccin.
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No emisin de gases y heces: la obstruccin impide la eliminacin de
materia fecal y gases.
Ruidos intestinales: en el leo paraltico no hay ruidos por la falta de
peristaltismo. En la obstruccin mecnica el peristaltismo se manifiesta por
ruidos auscultables. La auscultacin abdominal en los pacientes con
obstruccin intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una
primera fase, y una ausencia del mismo segn progresa el cuadro.
La presencia de taquicardia e hipotensin arterial indican deshidratacin
grave, peritonitis o ambas.
Tratamiento:
En todo paciente con obstruccin intestinal la isquemia e interferencia con la
irrigacin y oxigenacin del segmento afectado constituye el problema ms
serio. La decisin sobre la intervencin quirrgica no debe ser diferida, excepto
en casos de obstruccin parcial debidamente documentada. Segn sea el
estado del asa intestinal, se respetar o se har una reseccin intestinal (asa
necrosada o perforada) con o sin restablecimiento de la continuidad intestinal.
Preoperatorio:
Reemplazo de las grandes prdidas de lquidos, tanto por secuestro
en la luz intestinal como en las paredes del intestino y del peritoneo. Se deben
reponer adems las prdidas por vmitos
Descompresin por intubacin. Esta referida por lo general al uso de
sonda naso gstrica.
Determinacin del diagnstico. El diagnstico se establece a travs
de radiografas simples de abdomen. La ecografa abdominal es un mtodo no
invasor de gran certeza y de mayor especificidad que la radiografa simple de
abdomen. Entre los exmenes de laboratorio el hematocrito, ionograma,
hemograma, permiten valorar las alteraciones fisiopatolgicas provocadas por
la obstruccin y orientar el tratamiento.
Decisin sobre la intervencin quirrgica. La ciruga de emergencia
se realiza en la mayora de los pacientes con obstruccin intestinal. La
obstruccin intestinal completa debe ser considerada como una enfermedad de
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tratamiento quirrgico urgente, por cuanto se asocia con una alta incidencia de
estrangulamiento y necrosis del intestino.
Una vez que el paciente se halla estabilizado se programa la ciruga.
ATENCION DE ENFERMERIA
En la admisin la enfermera crear un clima de confianza con el paciente y
su familia.
Obtendr datos personales del paciente y antecedentes en particular
quirrgicos, caractersticas del dolor, tiempo de la ltima deposicin.
Observar la presencia y caractersticas del vmito si lo hubiere.
Controlar los signos vitales. Buscar signos de shock incipiente
(hipotensin, taquicardia, hipotermia).
Realizar los procedimientos indicados tales como colocacin de sonda
nasogstrica, venoclisis, etc. y administrar los medicamentos prescriptos.
En el postoperatorio tendr especial atencin con los drenajes observando y
controlando el material drenado.
Controlar y registrar los ingresos y egresos
Evaluar la presencia o no de ruidos intestinales
Se comunicar con los servicios de diagnsticos a fin de disponer de los
estudios que fueran solicitados.
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AFECCIONES HEPATOBILIARES
COLECISTITIS AGUDA:
La colecistitis aguda es la inflamacin de la vescula biliar. Se produce cuando
el conducto cstico se obstruye por edema inflamatorio (el 10% de los casos) o
por la presencia de litiasis (el 90% restante).
Es una entidad clnica que en forma tpica afecta a personas de edad
avanzada. La mayor incidencia ocurre entre los 50 y 70 aos. Aparece con
mayor frecuencia en las mujeres.
Revisin de conceptos anatomofisiolgicos:
El hgado es la glndula ms grande del organismo, esquemticamente triangular, situada en
la parte superior del abdomen por debajo del diafragma. Ocupa la totalidad del hipocondrio
derecho, gran parte del epigastrio y parte del hipocondrio izquierdo.
La vescula biliar es un reservorio de 8 a 10 cm de largo reclinada en la fosa cstica, en la cara
inferior del hgado. Drena su contenido a travs del conducto cstico y luego por el heptico
hacia el duodeno. La vescula y el cstico constituyen la va biliar accesoria (VBA). Despus de
recibir al cstico el conducto heptico se denomina coldoco. El canal hepato coldoco
constituye la va biliar principal (VBP).
El coldoco de 7,5 cm de largo aproximadamente desemboca en el duodeno. La unin del
coldoco con el pancretico forma una dilatacin, la ampolla de Vater, que est rodeada por el
esfnter de Oddi y desemboca en la papila duodenal.
La clula heptica forma una secrecin llamada bilis, estimada en alrededor de 800 a 1000 ml
diarios que circula desde las clulas a los canalculos biliares, luego hacia los conductos
biliares terminales, hasta llegar al conducto heptico Se almacena en la vescula, pasa al
coldoco y luego al duodeno.
La bilis est integrada por un 97% de agua, de sales biliares, bilirrubina directa, colesterol,
fosfolpidos (lecitina), electrolitos: Na, K, Ca, Cl, El colesterol insoluble en el agua es
solubilizado en la bilis por la presencia de las sales biliares y los fosfolpidos.
La glndula heptica secreta bilis en forma constante y la almacena en la vescula. La
presencia de alimentos grasos en el duodeno estimula la secrecin de colecstoquinina por la
mucosa intestinal que al pasar a la sangre produce la contraccin vesicular y el aumento de
presin para el paso de la bilis al duodeno. Cuando la vescula se contrae el esfnter de Oddi
se relaja lo que permite el paso de bilis al duodeno.
Metabolismo de la bilirrubina:
La bilirrubina proviene de la Hb liberada por la destruccin de los glbulos rojos en el sistema
retculo endotelial. Constituye la bilirrubina indirecta que siendo insoluble en agua no puede
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ser eliminada por la orina y es vehiculizada por la sangre hasta los hepatocitos. Estos la
captan y la modifican a travs del cido glucornico. La bilirrubina directa o conjugada es
hidrosoluble y se elimina por la bilis.
La bilirrubina se vierte al intestino transformndose en urobilingeno. La mayor parte de este
urobilingeno se oxida y se transforma en estercobilingeno que es eliminado por las heces y
le da su color caracterstico. El resto es reabsorbido por la mucosa intestinal y vuelve a la
sangre. Una fraccin de este urobilingeno restante que es hidrosoluble, es eliminado con la
orina dndole su color. La otra porcin es tomada por el hgado lo que constituye el ciclo
entero heptico. En orina normal no hay bilirrubina, solamente indicios de urobilina.
Sales biliares:
Son sintetizados en el hgado a partir del cido clico y de dos aminocidos. Cuando llegan al
intestino se reabsorben en su mayor parte. Las sales biliares emulsionan las grasas,
permitiendo la solubilizacin en el agua de las grasas (accin detergente), y la accin de las
enzimas que actan sobre los lpidos, para que los lpidos y las vitaminas liposolubles se
absorban.
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Fisiopatologa:
A consecuencia de la obstruccin cstica, la vescula, sea litisica o alitisica se
ve afectada primero con un cuadro inflamatorio o colecistitis aguda, al que le
sigue la regresin fisiopatolgica en un periodo de 72 hs, promedio, en el 90%
de los casos. La otra conducta evolutiva es la persistencia y agravamiento de
la afeccin con complicaciones como el empiema, la necrosis y gangrena con
perforacin del rgano y peritonitis biliar.
La colecistitis aguda constituye la complicacin ms frecuente de la colelitiasis.
Se presenta como colecistitis aguda alitisica en pacientes en estado crtico por
trauma severo, quemaduras extensas o complicaciones postoperatorias de
larga evolucin, en pacientes sometidos a prolongados regmenes de nutricin
parenteral total. Su etiologa parece asociarse a estasis de la bilis con
formacin de barro biliar y colonizacin bacteriana secundaria en pacientes con
ayuno oral o enteral, derivados de ausencia de la contraccin vesicular que
induce la colecistoquinina en estos pacientes en estado de ayuno oral total
Clculos biliares
Un clculo es una concrecin que se forma en la vescula al sedimentar cristales de calcio, el
exceso de colesterol y la bilirrubina que estaban disueltos en la bilis. El proceso inicial en la
formacin de los clculos es un cambio fsico en la bilis que pasa de una solucin insaturada a
saturada en donde los elementos slidos precipitan. Los clculos pueden estar formados por
colesterol o por pigmentos. Los clculos se forman debido a una sobresaturacin de colesterol
(por hipersecrecin de colesterol por el hgado, mayor permanencia de la bilis en la vescula
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stasis -, ayuno prolongado que produce disminucin en la motilidad de la vescula), asociada
a factores de riesgo como obesidad. En los clculos pigmentarios hay un exceso de bilirrubina
libre en la bilis. La litiasis provoca stasis (mayor permanencia bilis en la vescula) e infeccin
del sistema biliar.
El tamao de los clculos es variable. Puede tratarse de un solo clculo o de casi cientos de
pequeas formaciones. Cuando los cristales son muy pequeos se constituye lo que se llama
barro biliar.
En muchas ocasiones los clculos biliares pasan desapercibidos, es decir no dan sntomas, y
se descubren al azar en ocasin de un estudio ecogrfico practicado por otro fin. Cuando los
clculos dan sntomas lo hacen por obstruccin al flujo de bilis. El sntoma consiste en dolor
en la porcin superior derecha del abdomen, luego de las comidas, preferentemente aquellas
con alto contenido graso. El dolor se produce por contraccin de la vescula biliar que trata de
expular la bilis, cuando un clculo se ubica en el cuello de la vescula impidiendo la salida de
la bilis. A este dolor suele sumarse nuseas y vmitos.
La litiasis biliar es un factor de riesgo para el desarrollo del cncer de vescula
Colelitiasis
El 80% de las colecistitis agudas son causadas por la obstruccin del canal
cstico por un clculo impactado, o por erosin o edema de la mucosa del
cstico causada por el paso de un clculo. Esto produce distensin de la
vescula que interfiere con la irrigacin sangunea y el drenaje linftico e
infeccin secundaria. Entre el 15 y el 30% de los pacientes con colelitiasis
presentan bilis infectada
Cuadro Clnico
Dolor abdominal en la regin del hipocondrio derecho y/o el epigastrio, que
puede ser de tipo clico intenso que no cede fcilmente con la terapia
analgsica y que puede referirse a la regin escapular derecha. Nauseas,
vmitos, fiebre (38- 38,5C) y en algunos casos ictericia. La palpacin del
abdomen revela dolor en la regin subcostal derecha. El signo de Murphy,
dolor intenso a la palpacin sobre el hipocondrio derecho, que causa
interrupcin brusca de la respiracin, es patognomnico aunque no siempre se
halla frecuente. Hay leucocitosis de 12.000 a 15.000 glbulos blancos,
elevacin de la bilirrubina de 2-4mg/dl. En algunos casos esta aumentada la
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amilasa srica. La presencia de ictericia har pensar en coledocolitiasis
asociada y la hiperamilasemia puede ser indicativa de pancreatitis aguda.
Por cuanto la colecistitis es una enfermedad tpica de la edad avanzada, que es
la edad en la cual algunas manifestaciones se obliteran por razones orgnicas
o por tratamientos para enfermedades concomitantes es frecuente observar
ausencia de fiebre en los pacientes muy mayores o en los que estn tomando
aspirinas, esteroides o anti-inflamatorios no esteroides.
El diagnstico se hace a travs de la ultrasonografa (ecografa) y los hallazgos
son tpicos: vescula biliar distendida, con paredes de grosor aumentas por la
inflamacin, con clculos o barro biliar en su interior. Se solicitan adems
exmenes de laboratorio.
Laboratorio:
Perfil enzimtico: GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina (FA) , bilirrubina
Transaminasa Glutmico Oxalactica (GOT). Es una enzima con gran concentracin en
corazn, hgado y msculos. Cuando hay una lesin en estos rganos la enzima es liberada a
la sangre y aparece elevada en los anlisis. Se realiza en el contexto de otras pruebas
hepticas para evaluar alteraciones del hgado.
Transaminasa Glutmico Pirvica (GPT). Es una enzima con gran concentracin en el
hgado y en menor medida en riones, corazn y msculos. Como es una transaminasa mas
especficamente heptica que la GOT aparece mas elevada en las enfermedades hepticas
que en otras.
Gama glutamil transpetidasa (GGT): es una enzima que indica colestasia. Esta enzima esta
presente en la membrana celular de muchos tejidos, siendo ms abundante en hgado, vas
biliares y pncreas. Aumenta adems en el consumo de ciertos medicamentos
(anticonvulsivantes) y el consumo de alcohol. Tambin se encuentra aumentada en las
metstasis hepticas.
Fosfatasa Alcalina (FA): se encuentra en casi todos los tejidos del cuerpo, pero es mayor su
presencia en el hgado, las vas biliares y los huesos. Es muy sensible en problemas de
obstruccin de las vas biliares. Es la enzima ms sensible a los problemas hepticos
producidos por tumores metastticos. Suele asociarse a la elevacin de la GGT
Bilirrubina: los niveles normales de bilirrubina son menores de 1mg./dl. La bilirrubina
conjugada representa menos del 20% del total.
La elevacin de la bilirrubina se manifiesta como ictericia. El umbral para la deteccin clnica
de la bilirrubina esta entre 2 y 3 mg/dl. Cuando la hiperbilirrubinemia es alta se produce
eliminacin por orina (orina colrica). Si hay una obstruccin completa de la va biliar la
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materia fecal es aclica.
La hiperbilirrubinemia directa esta relacionada a una insuficiente capacidad de excrecin. En
los cuadros colestsicos se acompaa de elevacin de fosfatasa alcalina y GGT.
Otros estudios:
CPRE: colangio-pancreatografa-retrgrada-endoscpica. Esta tcnica se realiza por medio de
un endoscopio que se introduce por la boca hasta llegar al duodeno. A travs de la papila
duodenal se introduce el medio de contraste para visualizar los conductos biliares y el
pancretico. Se puede diagnosticar coledocolitiasis y al mismo tiempo extraer los clculos.
Colecistografa oral: es una radiografa de la vescula biliar. La noche antes del examen el
paciente debe ingerir el medio de contraste. A la maana siguiente se le pide al paciente que
ingiera un lquido con alto contenido en grasa que har que la vescula se contraiga y libere
algo de bilis. Posteriormente se toman radiografas a intervalos regulares. La ecografa a
reemplazado ampliamente el uso de la colecistografa oral.
Tratamiento
La colecistectoma es el tratamiento definitivo y debe realizarse en cuanto se
halla estabilizado y corregido el estado general del paciente. El uso racional de
antibiticos profilcticos ha logrado controlar el desarrollo de complicaciones
spticas postoperatorias. Suele ser eficaz la combinacin de ampicilina
sulbactam con gentamicina, as como las cefalosporinas.
La colecistectoma laparoscpica precoz se realiza con altos grados de
seguridad. De esta manera se evitan los procesos inflamatorios que siguen al
episodio de colecistitis aguda.
Una vez establecido el diagnstico de colecistitis aguda, se hospitaliza al
paciente y se inicia tratamiento con lquidos intravenosos, antibiticos y
analgsicos. En pacientes de alto riesgo, que no registran mejora se realiza
colecistostoma percutnea. Si el cuadro mejora con el tratamiento inicial se
realiza colecistectoma.
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HERNIAS ABDOMINALES
Concepto:
Hernia es un vocablo latino que significa quebradura.
La hernia abdominal es una profusin o salida de una vscera revestida de un
saco peritoneal y recubierto por las partes blandas (piel, tejido celular
subcutneo), de la cavidad en la que est contenida normalmente a travs de
un orificio denominado anillo o boca herniaria. Se evidencia clnicamente por la
presencia de una tumoracin visible o palpable en la regin.
Se llama eventracin abdominal a la salida de elementos intra abdominales por
un orificio de la pared patolgicamente constituido, generalmente a
consecuencia de una herida accidental o quirrgica deficientemente cicatrizada
o consolidada. En ella los elementos que salen de la cavidad no estn
recubiertos por peritoneo parietal, como en el caso de la hernia, sino por tejido
conjuntivo cicatrizal.
Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en reas que la aponeurosis
y la fascia estn desprovistas del apoyo protector del msculo estriado
Componentes de una hernia
En las hernias abdominales deben diferenciarse los siguientes componentes:
anillo herniario: es el orificio de salida del saco herniario. Es un defecto
en la capa aponeurtica ms interna del abdomen.
saco herniario: es una evaginacin del peritoneo, que presenta el cuello,
el cuerpo y el fondo. El cuello es la porcin ms estrecha del saco. Le sigue el
cuerpo y el fondo.
Contenido: cualquier vscera, puede alojarse en el saco herniario, pero
son las ms mviles (intestino delgado, epipln) las que ms a menudo se
encuentran. En los nios generalmente se encuentra el yeyuno. Si el saco es
pequeo se encuentra solo el epipln.
Factores causantes desencadenantes
En el abdomen existen zonas, denominadas herniarias, en las que existe
menor resistencia de la pared abdominal. Es el caso del trayecto inguinal y el
anillo crural. Otras veces faltan ciertos estratos de la pared abdominal como es
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la regin umbilical y la lnea blanca (lmina tendinosa entre los dos msculos
rectos del abdomen).
Los factores causantes desencadenantes que contribuyen a la aparicin de una
hernia, son todos los que implican un aumento de la presin intra abdominal, el
que se produce por esfuerzos repetidos y prolongados (llanto, tos,
constipacin, esfuerzos fsicos, etc.).
Epidemiologa
Edad y sexo: las hernias son ms frecuentes en edades tempranas, cuando
hay defectos anatmicos de origen congnito que han persistido y los tejidos
an no han alcanzado su pleno desarrollo. Tambin en la edad avanzada
cuando se presenta deterioro de los tejidos por el proceso de envejecimiento.
Las hernias inguinales son notoriamente mas frecuentes en el hombre, en tanto
que las hernias crurales y umbilicales ocurren con ms frecuencia en la mujer.
Hernia inguinal
Es la ms frecuente. Es la hernia que protruye a travs del trayecto inguinal,
resultante de una falla de las estructuras musculoaponeurticas profundas. Se
debe, fundamentalmente a una anormalidad anatmica del msculo transverso
y de la fascia transversal.
Anatoma quirrgica
Trayecto inguinal: se encuentra en el pliegue inguinal, lnea que une la espina
ilaca anterosuperior y la espina del pubis (se forma al flexionar el muslo). Es
una hendidura de 4 o 5 cm de longitud. Su pared anterior est formada por la
aponeurosis del oblicuo mayor. La pared superior o techo est formada por los
bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. En la pared inferior o piso
est el arco crural y ligamentos. La pared posterior est representada por la
fascia transversalis. El tercio externo de la pared posterior est ocupado por el
orificio profundo. La zona de mayor debilidad de la pared posterior se
encuentra a nivel del tercio medio, recubierto solo por fascia transversalis y por
detrs peritoneo. Presenta dos orificios: el orificio profundo que se encuentra
en la pared posterior y comunica con la cavidad peritoneal y el orificio
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superficial (externo) que est en la pared anterior inmediatamente debajo del
celular subcutneo y la piel.
A travs del canal inguinal pasan los testculos durante su descenso de la regin lumbar al
escroto. Descienden en plano retroperitoneal y atraviesan la pared abdominal por el conducto
inguinal llegando hasta el escroto. Van acompaados de vasos sanguneos, linfticos, nervios,
estructuras tubulares que con el tejido de sostn integran el cordn espermtico. El descenso
es acompaado por una prolongacin de peritoneo que termina por obliterarse. Su nica
porcin residual es la tnica vaginal. Este canal normalmente se cierra al final del descenso
fetal, pero en algunas circunstancias puede quedar abierto y a travs de l introducirse una
vscera abdominal. De esta forma se produce una hernia inguinal congnita (si la prolongacin
del peritoneo no se oblitera sino que queda abierta y comunica la cavidad abdominal, se forma
un saco en el que pueden entrar asas intestinales, en cuyo caso se forma una hernia indirecta).
El trayecto inguinal est ocupado en el hombre por el cordn espermtico (entra por el orificio
profundo y sale por el superficial para dirigirse al escroto). El cordn contiene: a) los vasos,
nervios linfticos destinados al testculo y b) el conducto deferente, canal secretor del testculo
que va desde el epiddimo, del cual es continuacin, hasta la uretra prosttica (se incorpora al
cordn y pasa a la pelvis) y tejido fibroso. Los espermatozoides van desde los testculos al
epiddimo y luego por el conducto deferente a la cavidad abdominal depositndose en la
vescula seminal. Esta estructura contina con el conducto eyaculador que pasa por la prstata
y llega a la uretra. En la mujer el conducto inguinal se halla ocupado por el ligamento redondo
(que fija el tero a la pared anterior del abdomen).
El conducto inguinal tiene dos orificios: uno profundo (pared posterior) y otro superficial (pared
anterior).
En los testculos se forman los espermatozoides. Estos van al epiddimo, estructura que se
encuentra sobre los testculos, y luego al deferente. El deferente pasa por el conducto inguinal
a la cavidad abdominal y llega hacia la base de la vejiga. Los espermatozoides se depositan en
la vescula seminal. Esta estructura se contina despus con el conducto eyaculador que pasa
por la prstata y llega a la uretra. La prstata es atravesada por el conducto eyaculador,
continuacin del deferente. La prstata produce una secrecin que se adapta qumica y
fisiolgicamente a las necesidades de los espermatozoides.
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Hernia indirecta o intrainguinal
Protruye por el orificio profundo. Se debe a la presencia de un saco congnito
(conducto peritoneovaginal que va desde el peritoneo abdominal a la serosa
del testculo). Puede extenderse hasta el testculo (hernia inguino-escrotal).
El cordn espermtico se forma a nivel del anillo profundo por unin del
conducto deferente del testculo con la arteria y vena espermtica que pasan
por el anillo para bajar al testculo. A esto se suma tejido fibroso, vestigio del
peritoneo. Las hernias indirectas son congnitas y resultan de la persistencia
del conducto vaginal con el que nace el paciente. Su cierre contina hasta los
dos aos de edad.
Hernia directa o retroinguinal: se deben a la debilidad que puede presentar la
pared posterior. No son congnitas, estn situadas fuera del cordn
espermtico. El saco peritoneal no penetra en el trayecto inguinal, sino que lo
empuja y avanza hacia el orificio superficial y puede salir por el. La hernia
inguinal directa ocurre comnmente en hombres de edad avanzada; es rara
antes de los 40 aos y es excepcional en la mujer.
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Hernia inguinal deslizada: en este caso la vscera forma parte de la pared del
saco. Los rganos retroperitoneales como colon sigmoide, ciego y urter
pueden deslizarse y formar parte de la pared del saco.
Las hernias inguinales pueden ser congnitas o adquiridas. En ambos tipos se
reconoce un factor hereditario. Pero los factores congnitos no tienen mayor
influencia en el desarrollo de las hernias en personas de edad avanzada en
quienes la etiopatogenia esta relacionada con degeneracin de los tejidos y de
estructuras anatmicas y con enfermedades asociadas.
Hernia crural
Es la protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del conducto
crural.
El conducto crural es un conducto fibroso, que en el tringulo de Scarpa, zona
inguinal del muslo, contiene los vasos femorales: arteria, vena y linfticos. El
conducto crural es un prisma triangular, cuyo extremo superior es el anillo que
comunica a la cavidad abdominal con el tringulo de Scarpa. De afuera hacia
adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y vena femoral. Se encuentra
debajo del trayecto inguinal.
Tringulo de Scarpa o tringulo femoral es un punto de referencia anatmico situado en la
zona inguinal del muslo. Tiene como contenido principal los vasos femorales y el nervio
femoral, adems de ndulos linfticos inguinales
El factor congnito que predispone a la hernia crural es la existencia de un
anillo agrandado. Esta anomala se presenta ms en la pelvis femenina que es
ms ancha. Son factores predisponentes embarazo, obesidad.
Clnicamente se caracteriza por una tumefaccin mnima y discreta, situada en
la raz del muslo.
La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida solo
por grasa preperitoneal. El saco puede estar ocupado por epipln y establecer
adherencias entre el saco y la vscera que la tornan irreductible.
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Hernia umbilical
El ombligo se compone de un anillo fibroso cubierto anteriormente por los
tegumentos y posteriormente por el tejido subperitoneal y el peritoneo.
Despus de la cada del cordn umbilical los vasos umbilicales se retraen y
obliteran en forma progresiva, luego se adhieren al contorno del anillo y
obturan su luz. El anillo est ocupado por el uraco (cordn fibroso desde el
vrtice de la vejiga al ombligo) y los cordones fibrosos vasculares soldados
entre s y al borde del anillo.
La hernia aparece por el anillo umbilical deformado y dilatado. El anillo
umbilical es una abertura en la lnea media de unos 8 mm. El orificio umbilical
comunica el tejido celular subcutneo con el tejido graso subperitoneal.
La hernia es consecuencia de la falta de cierre del orificio umbilical. Es ms
comn en mujeres obesas, multparas y en nios.
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Hernia epigstrica o hernia de la lnea blanca.
Salen por pequeos orificios, de la lnea media, relacionados con el pasaje de
vasos sanguneos a travs de la pared abdominal.
La lnea media por debajo del ombligo suele ser muy estrecha y las hernias
inframbilicales son raras.
Hernia de Spiegel: Sale por el borde externo de los msculos rectos
anteriores del abdomen, por debajo del ombligo en la zona de debilidad de
Spiegel.
Clasificacin de las Hernia
1. De acuerdo a su localizacin:
Hernia inguinal crural umbilical epigstrica de Spiegel.
2. De acuerdo al contenido del saco herniario:
Hernia de intestino delgado, grueso (enterocele).
Hernia de epipln (epiplocele).
Hernia de vejiga, de urter.
3. De acuerdo a su condicin:
Reductible: cuando su contenido puede reintegrarse a la cavidad abdominal
Irreductible: cuando no puede reintegrarse a la cavidad el rgano que ha salido.
Coercible: si una vez reducida se mantiene
Incoercible: una vez reducida reaparece espontneamente
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La hernia irreductible puede ser:
o atascada: hay perturbacin del trnsito intestinal
o estrangulada: hay perturbacin del trnsito intestinal ms
perturbacin vascular que altera la vitalidad del asa.
4. De acuerdo a su etiologa:
Hernias congnitas: (por defectos de desarrollo).
Hernias adquiridas (por factores desencadenantes que actan sobre zonas
dbiles de la pared).
Hernias recidivadas: cuando una vez tratadas reaparecen.
Signos y sntomas
Aparicin de una tumoracin que aumenta de tamao o se manifiesta en la
posicin de pie o ante un esfuerzo. Hay tensin y a veces dolor. Se detecta
adems a travs de ecografas.
En estado normal la tumefaccin causada por la hernia es blanda, por lo
general no dolorosa y fcilmente reductible. Las molestias son mayores al final
del da y se alivian por la noche con el reposo.
Complicacin de las hernias
Una hernia se atasca cuando sufre una constriccin irreversible y permanente
de su contenido, lo que origina sntomas de perturbacin del trnsito intestinal.
Si la constriccin compromete la irrigacin del rgano y por lo tanto su vitalidad,
se dice que est estrangulada. Esto produce la necrosis del rgano
comprometido e intenso dolor en la zona. Est contraindicado reducir una
hernia estrangulada. La hernia atascada con ms de 6hs. de evolucin y la
estrangulada se intervienen de urgencia.
Hernia atascada
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Signos y sntomas de complicaciones:
- Dolor: tipo clico en el compromiso del trnsito intestinal y producido por
la isquemia visceral (provoca un choque neurognico) cuando se compromete
la irrigacin del rgano. Cuando la vscera ya se ha necrosado el dolor
disminuye de intensidad.
- Oclusin intestinal: vmitos, distensin abdominal, falta de eliminacin
de gases, materia fecal. Dolor tipo clico (que agrava el choque neurognico).
Toda hernia que se torna bruscamente irreductible, tensa y dolorosa debe ser
tratada rpidamente antes que el compromiso vascular origine lesiones
irreversibles.
Tratamiento quirrgico
Bsicamente la plstica herniaria comprende:
a) el tratamiento del saco y de su contenido mediante el cual el saco
deber ser disecado (separacin de los tejidos) y aislado de los elementos
nobles.
b) Apertura y exploracin del saco para proceder a su ligadura.
Reposicin del contenido herniario y extirpacin del saco. Reconstruccin del
canal inguinal con fortalecimiento de la pared posterior.
c) El estrechamiento o cierre del orificio herniario depender del tipo de
hernias.
d) El siguiente paso es el refuerzo o plstica de los elementos
debilitados mediante las estructuras anatmicas adyacentes. Cuando los
tejidos no son lo suficientemente firmes puede reforzarse colocando sobre la
lnea de sutura una malla de fibra sinttica que tambin se sutura
Hernia estrangulada
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(hernioplasta). Su presencia estimula la mayor actividad de los fibroblastos y
en consecuencia refuerza la zona de la operacin.
Cuando ha ocurrido estrangulacin el cuadro se complica por obstruccin
intestinal y lesin del intestino.
Prtesis de refuerzo: son lminas que se colocan como parches y se suturan
sobre los planos vecinos. Favorece la formacin de un tejido fibroso. Se forma
una neoaponeurosis.
Los drenajes aspirativos se realizan a travs de sondas ubicadas en la
vecindad de los planos operatorios, eliminando as los espacios muertos al
evacuar el lquido seroso acumulado. Esto disminuye la posibilidad de infeccin
y favorece la tolerancia a la prtesis.
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Asistencia preoperatorio
Lo mismo que para cualquier ciruga, tratar toda infeccin en especial de vas
respiratorias. La tos y los estornudos pueden debilitar la incisin postoperatoria.
Puede indicarse ATB profilcticos (Ampicilina y Gentamina una hora antes de
la ciruga). El rasurado se har lo ms cercano el acto quirrgico.
Asistencia postoperatoria
- Movilizacin precoz. Al principio deambulacin moderada.
- En las hernias inguinales puede haber edema del escroto. Son
medidas tiles elevar el escroto sobre una compresa enrollada.
- Si tose o estornuda se indica al paciente que apoye la zona de
incisin con las manos para disminuir el dolor y para protegerla.
- Puede ser necesaria una sonda nasogstrica para evitar distensin,
vmitos.
- Se administrarn laxantes suaves para evitar esfuerzos en la
defecacin.
- El perodo de recuperacin puede extenderse hasta los 2-3 meses en
que se supone que la cicatriz de la plstica ha consolidado en forma definitiva.
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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
CONCEPTO:
Se denomina abdomen agudo a un cuadro caracterizado por aparicin brusca
de dolor intenso, localizado o difuso, en el abdomen y que responde a diversas
etiologas.
El trmino abdomen agudo engloba un alto porcentaje de enfermedades que
requieren resolucin quirrgica, denominndose en este caso abdomen agudo
quirrgico.
Etiologa
El dolor quede ser causado por un proceso inflamatorio y/o infeccioso,
perforativo, hemorrgico, isqumico o por un espasmo del, intestino ocluido.
Causas mas Frecuentes
Aparato gastrointestinal
Ulcera gastroduodenal perforada
Colecistitis aguda
Apendicitis aguda
Obstruccin intestinal
Perforacin diverticular
Aparato genital
Embarazo ectpico
Aparato cardiovascular
Aneurisma artico fisurado
Trombosis de la arteria mesentrica
Clasificacin
El abdomen agudo puede clasificarse en tres grandes grupos:
1. Abdomen agudo peritontico
2. Abdomen agudo oclusivo
3. Abdomen agudo vascular.
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1- Abdomen agudo peritontico: la peritonitis es una de las formas de
presentacin del abdomen agudo quirrgico y se caracteriza por un conjunto de
signos y sntomas que comportan una irritacin peritoneal.
Hay tres tipos de peritonitis segn su etiologa: qumica, bacteriana y hemtica.
Peritonitis qumica es provocada por la inundacin de la cavidad
peritoneal por el contenido gstrico asptico de la lcera perforada. Con menor
frecuencia el derrame es biliar a causa de una herida en la vescula, un
estallido de coldoco o la filtracin de la bilis en el postoperatorio de la ciruga
biliar. La pancreatitis provoca tambin peritonitis qumica por el vuelco
enzimtico.
Peritonitis bacteriana o sptica. Es la ms comn y se clasifica en
primaria y secundaria. En la peritonitis primaria los grmenes llegan a la
cavidad peritoneal por va hematgena y es ocasionada frecuentemente por el
neumococo y el estreptococo. La infeccin suele ser monobacteriana. En la
peritonitis secundaria los grmenes pueden llegar al peritoneo por procesos
infecciosos producidos en rganos intraabdominales y que en su evolucin
llegan a la capa serosa, por ej. Colecistitis, apendicitis, y tambin por rotura
intraperitoneal de una coleccin supurada como apendicitis perforada, absceso
vesicular, por perforacin de vscera hueca (cncer de colon, divertculo
perforado) o por rotura traumtica o herida perforante que abre la luz del
rgano. Los grmenes que se encuentran con ms frecuencia son propios del
husped y constituyentes habituales de la flora microbiana normal.
Consecuencias posteriores. Las zonas ms declives al decbito dorsal son la
supramesoclica y la pelvis, por ello las peritonitis pueden dejar abscesos
residuales (en Douglas o espacio subfrnco) y adherencias por bridas, que
constituyen factores de oclusin intestinal posterior. La minuciosa aspiracin
intraoperatoria es una maniobra indispensable, adems de una gran toilette y
lavado de la cavidad.
Peritonitis hemtica o hemoperitoneo. Es producida por la presencia
de sangre en el peritoneo producida por traumatismos de abdomen (bazo,
hgado) o de causa ginecolgica como embarazo ectpico y tambin por
lesiones del rbol vascular (aneurismas).
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Fisiopatologa
La inflamacin del peritoneo produce un exudado y las bacterias se multiplican.
La enfermedad puede localizarse y es bloqueada por el epipln y la serosa de
rganos vecinos o bien se disemina en toda la cavidad.
El exudado peritoneal (agua, electrolitos, protenas) constituye un tercer
espacio que lleva a la deshidratacin con la consiguiente hipovolemia,
hipotensin y oliguria.
El ileo paraltico incrementa la deshidratacin. Los lquidos acumulados en la
luz intestinal constituyen tambin un tercer espacio.
2- Abdomen agudo oclusivo. Puede provocar oclusiones en el intestino
delgado la presencia de bridas, hernias, cuerpos extraos (clculos por fstulas
colecistoentricas). Los tumores son raros. En el intestino grueso pueden ser
causa de oclusin los fecalomas, tumores, vlvulos, invaginaciones, hernias.
3- Abdomen agudo vascular. Puede ser isqumico o hemorrgico, lo que
constituye un hemoperitoneo. En el abdomen agudo isqumico la trombosis de
la arteria mesentrica superior da necrosis de yeyuno, ileon y colon derecho y
su reseccin es incompatible con la vida. En la mesenteritis necrotizante la
obstruccin de los pequeos vasos produce la necrosis de la pared intestinal.
Signos y sntomas
Dolor
Es una sensacin desagradable causada por una estimulacin, de carcter
nocivo, de las terminaciones nerviosas sensoriales.
Umbral del dolor es el punto en que un estmulo activa los receptores del dolor
y produce una sensacin dolorosa. Los individuos con umbrales bajos del
dolor, lo experimentan mucho antes y ms fuertes que aquellos con umbrales
ms altos.
Las sensaciones dolorosas que se inician en estmulos a partir de los rganos
intra abdominales son mediados por fibras pertenecientes al sistema nervioso
autnomo y a los nervios espinales.
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Se puede afirmar que casi todo dolor abdominal que afecte a un paciente en
buenas condiciones previas de salud y que se prolonga por ms de 6 horas, se
debe en la mayor parte de los casos a padecimientos quirrgicos.
Dolor abdominal
De acuerdo a la localizacin de los receptores estimulados el dolor abdominal puede ser:
Visceral
Somtico o parietal
Referido
1. dolor visceral: es intenso, difuso y difcil de localizar. Resulta de la estimulacin de
receptores situados en las paredes de rganos huecos y en la cpsula de los rganos macisos:
Distensin de la cpsula de un rgano maciso como el dolor heptico, en la hepatitis.
Isquemia aguda por aumento de la concentracin de iones hidrgeno, como en
trombosis y embolias mesentricas.
Dolor tipo clico producido por el espasmo de la fibra muscular lisa de un rgano
hueco. Ceden o se alivian con antiespasmdicos y habitualmente son intermitentes.
2. Dolor somtico o parietal: es tpico de los cuadros peritoneales. Es causado por
estimulacin del peritoneo parietal. Cuando una enfermedad afecta a una vscera es frecuente
que el proceso se extienda a la hoja parietal del peritoneo, de la pleura o pericardio. Estas
superficies tienen ricas terminaciones nerviosas. El dolor parietal que se percibe por encima
de la vscera enferma es intenso, agudo, bien localizado y se acompaa de contractura
muscular.
3. Dolor referido: se inicia por compromiso visceral y se percibe a distancia del rgano
enfermo. Ej. dolor en el hombro derecho en procesos de vas biliares.
El dolor provocado por estmulos de estructuras superficiales origina comnmente excitacin
simptica -taquicardia, hipertensin, hiperglucemia- por liberacin de catecolaminas.
El dolor profundo, por estimulacin de receptores en msculos esquelticos, aponeurosis,
tendones, articulaciones, provoca una respuesta parasimptica -bradicardia, hipotensin.
nuseas, vmitos-
La persistencia del dolor disminuye el flujo renal, causa oliguria y shock neurognico.
Mecanismo del dolor: las prostaglandinas, sustancias liberadas por las clulas daadas,
estn directamente implicadas en el fenmeno doloroso producido en los cuadros inflamatorios
y en la fiebre. Las prostaglandinas sensibilizan las terminaciones nerviosas a la accin irritativa
de los mediadores alggenos como la bradiquinina, histamina. La sensacin dolorosa es
transmitida a la corteza donde se identifica.
Las encefalinas y las endorfinas son sustancias producidas naturalmente que anulan el dolor.
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OTROS SIGNOS Y SNTOMAS
Vmitos: pueden ser provocados por:
Irritacin brusca del peritoneo parietal
Aumento de la presin dentro de las vas biliares o en el intestino en
casos de oclusin
La irritacin de la mucosa gstrica. Ej: administracin de alimentos en
mal estado o medicamentos.
Hipertensin endocraneana.
Los vmitos frecuentes se asocian con enfermedades del tracto biliar,
pancreatitis, obstruccin intestinal.
Contractura muscular: es el espasmo, o contraccin muscular, intensa e
involuntaria de las fibras musculares estriadas. El abdomen no se deja
deprimir, est duro, tenso y se denomina abdomen en tabla. El grado de
contractura, que traduce la irritacin del peritoneo, y el dolor dependen del
lquido cado en el peritoneo. As es ms intenso en perforaciones gstricas
que en leos intestinales. La sangre, la bilis, la orina producen dolor, aunque no
tan intenso como los originados por el jugo gstrico. En algunos casos la
hipertona de los msculos de la pared abdominal puede originarse en
afecciones torcicas, pero en este caso, la palpacin al tratar de vencer la
resistencia que ofrece la pared no aumenta el dolor abdominal como sucede en
la peritonitis. Tampoco el tacto rectal produce dolor en contracturas parieto
abdominales por irritacin pleural. El saco de Douglas es la nica porcin del
peritoneo explorable con el dedo.
Defensa muscular: es un aumento del tono muscular de tipo voluntario que
disminuye cuando el paciente se distrae.
Trastornos del trnsito intestinal: la deteccin de gases y materia fecal
son signos de obstruccin intestinal. En los cuadros oclusivos pueden
presentarse ruidos de brecha peristltica (ruidos hidroareos aumentados).
Tambin acumulacin de lquidos que se sustraen del espacio vascular.
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Diarrea: es un sntoma infrecuente en ciruga aunque puede observarse en
la apendicitis gangrenosa grave.
Taquisfigmia: puede deberse a:
Hipovolemias
Estimulacin del simptico
Aumento de la temperatura corporal
Taquipnea: el aumento de la frecuencia respiratoria en controles sucesivos,
alerta sobre la evolucin de una enfermedad abdominal seria. Entre sus causas
se incluye el compromiso del peritoneo diafragmtico que origina parlisis del
msculo del diafragma y la respiracin a cargo nicamente de los msculos
intercostales.
Fiebre: en general los procesos abdominales agudos que necesitan
tratamiento quirrgico, no se acompaan de temperatura elevada. En la
colangitis aguda sptica la fiebre suele ser elevada.
Cuando existe necrosis de vsceras, como en la embolia mesentrica o
perforacin de vscera hueca la temperatura puede aumentar bruscamente.
La temperatura rectal y axilar reviste especial importancia cuando del cuadro
febril se acompaa de una disociacin de un grado o ms a favor de la rectal.
Tensin arterial: Es normal en la mayora de los abdmenes agudos,
exceptuando los hemorrgicos.
Inspeccin abdominal: Puede dar datos de importancia para la orientacin
diagnstica. La distensin abdominal es tpica de los cuadros obstructivos. En
la peritonitis por perforacin de vscera hueca, no hay respiracin abdominal y
slo se moviliza el trax. En los enfermos delgados se ven los msculos rectos
y sus intersecciones aponeurticas. La existencia de cicatrices operatorias
apoyar el diagnstico de obstruccin por bridas.
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Observacin de las facies: En el abdomen agudo perforativo y la
isquemia intestinal, el paciente presenta una cara descompuesta por el gesto
tpico de dolor que produce contractura de los msculos de la expresin.
En los procesos infecciosos la facie aparece enrojecida. La facie hipocrtica,
plida, con las mejillas deprimidas, ojos hundidos, labios y orejas cianticas,
nariz afilada, mirada indiferente y lengua seca se ve en las peritonitis
evolucionadas en estado avanzado. En las hemorragias, la facie est blanca,
crea, conjuntiva y labios plidos y piel fra. Si la anemia es muy marcada, hay
aleteo nasal.
Posicin del paciente: La observacin de la posicin del paciente es de
utilidad; por ejemplo enfermos que padecen procesos en contacto con el
peritoneo plvico (apendicitis retrocecal que irrita el msculo psoas ilaco),
flexionan el muslo de ese lado con el objetivo de aliviar el dolor; los afectados
por una pancreatitis adoptan una posicin de plegaria mahometana (posicin
genupectoral); cuando se trata de una peritonitis aguda, permanecen inmviles,
pues el ms mnimo movimiento les despierta dolor; por el contrario los que
padecen clicos renales se mueven de un lado a otro ansiosos e inquietos.
Shock: Caracteriza a las hemorragias internas graves, los cuadros spticos
avanzados y la isquemia aguda intestinal.
Valoracin de Antecedentes
El dolor abdominal, ms lipotimia y antecedentes traumticos orienta
hacia hemoperitoneo traumtico.
El dolor abdominal, ms lipotimia y alteracin del ciclo menstrual orienta
hacia embarazo ectpico.
La presencia de hemorragia intraperitoneal ms dolor abdominal en
pacientes de ms de 40 aos con antecedentes de hipertensin y
arterioesclerosis hacen suponer rotura de arterias viscerales del abdmen
superior.
La existencia de cirugas anteriores es de importancia por el alto
porcentaje de oclusin posoperatoria de yeyuno-leon ocasionadas por bridas.
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Deben observarse los orificios herniarios.
Las alteraciones en el ritmo habitual de deposiciones o enterorragias
alertan sobre la existencia de tumores colnicos.
Los antecedentes de padecimientos ulcerosos y la medicacin
esteroidea o con antirreumticos o salicilatos son de utilidad diagnstica en los
pacientes perforados, as como los trastornos digestivos y las comidas
copiosas en la pancreatitis aguda.
ATENCION DE ENFERMERIA
El abdomen agudo es una patologa de resolucin quirrgica en la mayora de
los casos. A los fines de derivacin es necesario tener en cuenta ante un
paciente con dolor abdominal las siguientes recomendaciones:
No administre purgantes, enemas ni laxantes, estos aumentan el
peristaltismo, lo que puede provocar perforacin en un apndice inflamado y
peritonitis.
No administre alimentos, la ingesta de alimentos puede agravar el
trastorno y si es necesario una intervencin quirrgica es mejor tener el
estmago vaco.
Reposo fsico y squico.
No administre analgsicos.
Valoracin del Paciente
En la recoleccin de datos es muy importante conocer los frmacos que
habitualmente utiliza el paciente por el riesgo de que existan interacciones con
los anestsicos y provoquen hipotensin arterial y colapso o depresin
circulatoria.
Cuidados
Se debe considerar que se trata de una patologa de urgencia con grandes
riesgos para el paciente, por lo que las prescripciones deben cumplirse a la
mayor brevedad, sin olvidar la importancia de la observacin permanente.
Control de los signos vitales
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Observacin y control de signos y sntomas de shock tales como:
coloracin de la piel, piel fra y pegajosa, respiracin rpida y profunda, jadeo,
pulso filiforme, tensin arterial disminuida.
Controle los signos vitales por lo menos cada hora hasta que se iniciado un
tratamiento efectivo y aliviado el malestar del paciente.
Deteccin de signos de irritacin peritoneal : ausencia de respiracin
abdominal, signo de defensa muscular ( contraccin refleja de los msculos del
abdomen percibida por palpacin)
Venoclisis segura: riguroso control del aporte de lquidos, sollucin
fisiolgica, cloruro de sodio. Los vmitos, la distensin abdominal, hemorragias
pueden hacer que el paciente pierda hasta el 10% o ms de los lquidos
corporales. A fin de mantener la hidratacin se debe elegir una va segura, para
lo cual se usaran catteres cortos o largos que se colocan por puncin y que se
permiten medir presin venosa central.
Dieta: estos pacientes deben mantener una dieta absoluta hasta que se
confirme el diagnstico.
Medidas de confort: la higiene corporal, el cambio de ropa de cama y la
movilizacin contribuyen a proporcionar confort al paciente. La preparacin de
la piel es de vital importancia en la preparacin prequirrgica. Los cuidados de
la boca son esenciales especialmente en la hemorragia gastrointestinal y la
obstruccin intestinal.
Colocacin de sondas nasogstrica y vesical segn prescripcin mdica.
Su necesidad estar dada por la presencia de vmitos abundantes y/o
distensin abdominal. La sonda nasogstrica debe estar en correcta posicin y
ser permeable. Por lo general la sonda nasogstrica se coloca a los pacientes
con obstruccin intestinal a fin de permitir el drenaje y observar su cantidad y
caractersticas. El cateterismo vesical se usa generalmente en pacientes en
estado de shock para controlar la diuresis. Deber ser colocada con tcnica
asptica y usar un sistema cerrado.
Administracin de medicamentos: tienden a mejor el estado del paciente
(aliviar el dolor, disminuir la fiebre, tratar la infeccin, etc.)
Preparacin quirrgica: si no se puede baar al paciente se debe hacer
al menos una limpieza parcial, con jabn antisptico. Si el paciente debe
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rasurarse no deber lesionarse la piel. Se retiran prtesis, alhajas, pintura de
uas antes de ir al quirfano.
Se darn las explicaciones necesarias al paciente y a su familia.
Cuidados de Enfermera en el Postoperatorio Inmediato
Cuando el paciente ingresa en la unidad se traslada de la cama a la
camilla con sumo cuidado ya que maniobras bruscas pueden provocar adems
de cuadros de hipotensin arterial, desprendimiento de drenajes, dehiscencias
de suturas y otras complicaciones.
Se debe vigilar la permeabilidad de las vas areas. Para ello se
colocar al paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza extendida a fin
de facilitar la respiracin.
En caso de que el paciente presente vmitos se lateralizar la cabeza
para evitar broncoaspiracin. En caso de que el paciente tenga colocada una
sonda nasogstrica y presenta vmitos se debe verificar la permeabilidad y
posicin del catter gstrico.
Conectar drenajes, sondas y/o catteres a sus respectivos sistemas.
Registrar la cantidad y caractersticas de los lquidos drenados.
Control de venoclisis: verificar la correcta colocacin del catter
endovenoso, la identificacin de la solucin y el goteo.
Control de signos vitales: en las primeras deber ser cada dos horas,
pero si el estado del paciente lo requiere los intervalos sern ms breves. Una
vez que se estabilizan los valores de los parmetros los controles se harn
cada cuatro horas o segn norma del servicio.
Administracin de medicamentos indicados.
Tranquilizar a la familia y al paciente. Pedir colaboracin al paciente y su
familia en el cumplimiento del tratamiento.
Aplicacin de medidas antiemblicas: estas incluyen vendajes en
miembros inferiores, movilizacin precoz, administracin de heparina,
movilizacin precoz.
Control de lquidos que ingresan y egresan. De esta manera se evitarn
sobrehidratacin o deshidratacin. Una sobrehidratacin puede provocar
insuficiencia cardiorrespiratoria y/o edema agudo de pulmn. La
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deshidratacin se manifiesta por sed, piel y mucosas secas, presencia de
pliegues de hipoturgencia, oliguria.
Medidas de confort: higiene, cambio de ropa, posicin.
Movilizacin precoz: la inmovilizacin puede ser causa de una infeccin
respiratoria. El dolor puede inducir a movimientos respiratorios superficiales los
que originan atelectasia y otras complicaciones respiratorias.
Cuidados de Enfermera en el Postoperatorio Mediato
Control de signos vitales segn normas del servicio. Si se presenta un
cuadro febril controlar el sitio de puncin de la venoclisis por la posibilidad de
una flebitis. Observar la herida operatoria, la presencia de secreciones indica
una complicacin.
Control y registro de drenajes y catteres.
SNG. Se extrae cuando es el material drenado es mnimo y al pinzarla el
paciente no presenta vmitos. Hay presencia de ruidos hidroareos.
Sonda vesical: el alto riesgo de infeccin restringe su uso a casos puntuales.
Debe retirarse lo ms pronto posible.
Drenajes: los drenajes espirativos se mantienen entre 48 a 72 horas. Su
extraccin debe hacerse con tcnica asptica y posteriormente se controlarn
los orificios que drenarn lquido y mojaran los apsitos.
Cuidado de las heridas: la actual tendencia es no curar las heridas hasta
la extraccin de los puntos de sutura, siempre que esta se mantenga seca. Un
apsito hmedo (sangre y/o secreciones) sirve de caldo de cultivo para la
proliferacin de grmenes, por lo tanto si los apsitos estn hmedos la
curacin debe hacerse todas las veces que sea necesario.
Medidas antiemblicas: deben continuar en el postoperatorio
incentivando la movilizacin precoz.

Apendicitis, Hernia, Colecistitis, Obstrucción

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Lic.

Carmen Chemes de Fuentes

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