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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Mestrado Integrado de Medicina


Unidade Curricular: Patologia Cirrgica II
Disciplina: Ortopedia

PATOLOGIA DA BACIA, ANCA E COXA.
SUMRIO DAS AULAS TERICAS
Ano letivo 2011-2012
Prof. Fernando Judas
fernandojudas@gmail.com
1. TRAUMATOLOGIA DA BACIA DO ADULTO
1.1. Fraturas e luxaes do anel plvico
1.2. Fraturas do acetbulo
1.3. Fraturas do coluna sacro-coccgea
2. TRAUMATOLOGIA DA ANCA DO ADULTO
2.1. Luxaes da anca
2.2. Fraturas do fmur proximal
Fraturas da cabea femoral
Fraturas do colo femoral
Fraturas da regio trocanteriana
3. TRAUMATOLOGIA DA COXA
Fraturas da difise femoral
4. ANCA NO TRAUMTICA
4.1. Doena luxante da anca
4.2. Doena de Legg-Calv-Perthes
4.3. Sinovite transitria da anca
4.4. Epifisilise da cabea femoral
4.5. Necrose assptica da cabea do fmur
4.6. Coxartrose
4.7. Conflito femoracetabular



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1. TRAUMATOLOGIA DA BACIA DO ADULTO

Anatomia
- A bacia ssea/pelve ou anel plvico constituda pela coluna
sacrococcgea e dois ossos ilacos (coxais) e pelas articulaes e
ligamentos que unem estes ossos entre si (articulaes sacroilacas,
snfise pbica, ligamentos sacro-tuberositrios e sacro-espinhosos
sendo o buraco obturado coberto pela membrana obturadora). Os
ligamentos sacro-tuberositrios e sacro-espinhosos so fundamentais
na integridade do pavimento plvico.
- A estabilidade do anel plvico assegurada pelos complexos
ligamentares sacroilacos (complexo ligamentar posterior++,
complexo ligamentar anterior+), ligamentos sacro-tuberositrios,
ligamentos sacro-espinhosos, ligamentos iliolombares e pela snfise
pbica. Estas estruturas so cruciais para a integridade ou para a
perda da estabilidade do anel plvico.

Mecanismo da leso
- A maioria das fraturas do anel plvico resultam de traumatismos de
baixa energia, so fraturas no complicadas.
- Traumatismos de alta energia (frequentes nos politraumatizados).
- Quedas de elevada altura, atropelamento na via pblica, acidentes
na prtica de ski, acidentes de viao.
- O tipo de leses do anel plvico depende da energia e direo das
foras traumticas: os choques laterais provocam um
afundamento/esmagamento, os choques anteroposteriores e as
foras de cinzelamento causam deslocaes ou aberturas do quadro
plvico, muito instveis.
- Distinguem-se: as fraturas do anel plvico sem envolvimento da
articulao da anca e as fraturas do acetbulo (envolvimento da
congruncia da anca).




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1.1. Fraturas e luxaes do anel plvico (roturas do anel plvico)

- No idoso: quedas banais, situadas nos ramos isquiopbicos e lio-
pbicos.
- No jovem: fraturas de alta energia cintica, a gravidade depende da
violncia do traumatismo. A presena de uma fratura do anel plvico
implica a procura de uma outra leso traumtica a outro nvel do anel
plvico (estrutura semirgida da pelve).
- Classificao de Tile e classificao de Young & Burges.
- Classificao de Tile baseada no mecanismo da fratura e na
instabilidade da leso existente:
Tipo A - Leses estveis: no comprometem a estabilidade plvica,
sem quebra da continuidade do anel. Arco plvico posterior intacto.
Pavimento plvico intacto.
- Fraturas da asa do ilaco.
- Fraturas dos ramos isquiopbicos e lio-pbicos,
sem desvio.
- Fraturas-arrancamento nas zonas de insero
muscular, jovens desportistas. Espinha ilaca
anterosuperior (sartrio e tensor da fascia lata),
espinha ilaca anteroinferior (recto anterior),
squio (isquiotibiais, ou seja, semitendinoso,
semimembranoso e bicpete femoral), pbis
(adutores).
- Fratura transversa do sacro, abaixo de S2
Tipo B Leses parcialmente estveis, com instabilidade no sentido
rotacional e transversal. Rotura incompleta do arco plvico
posterior, com por vezes pavimento plvico integro.
- Os ligamentos sacroilacos esto parcialmente
conservados. Existe uma instabilidade
rotacional/horizontal de um ou dos dois ossos
ilacos. A estabilidade vertical est conservada.
Ex: leses em livro aberto (disjuno da snfise
pbica), leses por compresso lateral e por
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compresso ntero-posterior. Leso dos
ligamentos do pavimento plvico.
Tipo C - Leses instveis no sentido vertical e rotacional. Rotura
total do do arco plvico posterior e do pavimento plvico.
Instabilidade plvica total.
- Perda da estabilidade do arco posterior do anel
(leso do complexo ligamentar posterior e
anterior e dos ligamentos do pavimento plvico):
instabilidade rotacional/horizontal e vertical.
Leses potencialmente mortais. Ex: fratura de
Malgaigne, fratura em asa de cesto, disjunes
sacroilacas.

Complicaes
- Mortalidade elevada no jovem (10% a 20%), devido s
hemorragias.
- Leses orgnicas internas associadas, nos dois ltimos tipos
(laceraes dos troncos venosos e arteriais, roturas da bexiga e da
uretra, leses do plexo lombo-sagrado, leses viscerais e do envelope
cutneo).
- Infeo secundria.

Clnica
- A estabilidade do anel plvico avaliada pela palpao/mobilizao
das cristas ilacas, snfise pbica e sacroliacas.
- Hematoma do escroto ou dos grandes lbios, um afastamento dos
dois ossos ilacos sinal clnico de hemorragia intraplvica. Disjuno
da snfise pbica.
- Sangue vivo no meato urinrio ou ascenso da prstata ao toque
rectal, indicam leso uretral.
- Exame neurolgico

Imagiologia
- Exame radiolgico da bacia (frente, incidncias oblqua superior
(inlet) e oblqua inferior (outlet). TAC reconstruo tridimensional.
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- Rx do trax, Rx da coluna cervical (perfil++): politraumatizado.
- Ecografia.
- Imagiologia urolgica em caso de hematria ou suspeita de leso
urolgica.

Atitude em urgncia
- A urgncia/emergncia depende da instabilidade ssea do anel e
das suas complicaes. Pode ser necessrio uma reanimao urgente
Controlo do Dano - Damage Control -, nos doentes instveis e in
extremis, em hipovolmia, com acidose metablica, coagulopatia e
em hipotermia (trade da morte)
- O aumento/expanso do hematoma provoca, em regra, um efeito
de autotamponamento, o qual contribui para a reduo/paragem da
hemorragia. Isso no acontece numa bacia com fraturas, instvel
(efeito de chamin). Se nada se fizer, estes politraumatizados
sangram at morte.
- O controlo da hemorragia requer uma estabilizao imediata do
anel plvico: no local do acidente, cinta circunferencial da bacia; em
ambiente hospitalar a osteotxis anterior (fixadores externos) e o C
Clamp, permitem uma estabilizao provisria eficaz do anel plvico.
- O C Clamp, que pode ser aplicado com anestesia local, no
dificulta a realizao de intervenes cirrgicas urgentes/emergentes
a outros nveis (laparotomia, torcica, crnio-enceflica), no contexto
do Damage Control. Uma vez estabilizado o anel plvico, nas 2
semanas seguintes procede-se ao tratamento definitivo das leses.
- Abordagem de um politraumatizado em Damage Control
perodo agudo ou de reanimao (0-3 horas), estabilizao das
funes vitais, descompresso das cavidades e cirurgia de
emergncia para controlo das hemorragias torcica, abdominal,
plvica ou externa;
perodo primrio ou de estabilizao (3-7 horas), estabilizao
temporria ou definitiva (Early Total Care) das fraturas, estabilizao
definitiva em doentes politraumatizados estveis, estabilizao
provisria (osteotxis) no Damage Control;
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perodo secundrio ou de regenerao (3-8 dias) e perodo tercirio
ou de reabilitao (a partir do 8 dia). No caso do tratamento das
leses num contexto do Damage Control a fixao definitiva das
fraturas deve ser realizada depois da estabilizao psicolgica e
imunolgica do politraumatizado durante o perodo secundrio ou
tercirio, depois do quinto dia aps o trauma.

Tratamento
- Fraturas dos ramos isquiopbicos e iliopbicos, sem desvio: repouso
antilgico durante algumas semanas.
- Fraturas-arrancamento nas zonas de insero muscular: repouso
antilgico durante algumas semanas. Fixao cirrgica do fragmento
sseo, excecional.
- Ortopdico: trao-suspenso cruzada. Prolongado no tempo. Taxa
elevada de complicaes (trombose venosa, escaras de decbito).
Deformidades, sequelas.
- Cirrgico: as fraturas/roturas instveis requerem um tratamento
cirrgico precoce e agressivo, por forma a restabelecer a anatomia
perdida e a recuperar a funo: estabilizao anterior (placas e
parafusos, fixadores externos), estabilizao posterior sacroilaca
(parafusos, placas e parafusos, barras transilacas,) e osteossntese
dos ilacos. Apesar disso, devido violncia dos traumatismos, que
so causa de uma multiplicidade de outras leses graves, assiste-se a
uma taxa elevada de sequelas a longo termo, assim como a uma
mortalidade precoce considervel.


1.2. Fraturas do acetbulo

Anatomia
- Coluna anterior, coluna posterior.
- Rebordo/muro anterior, rebordo posterior, teto acetabular.
Mecanismo
- Leses de alta energia cintica, jovens, politraumatizados.
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- Depende da energia e da direo das foras transmitidas bacia
atravs do fmur:
- Se o traumatismo for exercido sobre o grande trocnter,
fratura/fratura luxao central do acetbulo.
- Se o traumatismo for produzido no sentido do eixo do fmur,
a cabea femoral luxa para trs, para cima ou para a frente,
segundo a posio da anca na altura do traumatismo.
- As fratura do acetbulo associadas a luxao posterior da
anca so as leso mais frequentes (choque do joelho contra o
tablier do carro, com a anca em flexo).
- Associao com fraturas/roturas do anel plvico.

Classificao
Classificao segundo Judet et Letournel
- Fraturas de tipo simples (Fratura do rebordo posterior, fratura da
coluna posterior, fratura do rebordo anterior, fratura da coluna
anterior, fratura transversal).
- Fraturas de tipo complexas/ associadas (fraturas da coluna
posterior + rebordo posterior, fraturas transversa + rebordo
posterior, fratura em T envolvendo o buraco obturador; fraturas das
duas colunas)

Clnica e complicaes
- Dependem da energia do traumatismo. Dor na regio da anca,
impotncia funcional absoluta do membro inferior. Posio viciosa do
membro.
- Complicaes articulares: perda da congruncia articular, leses da
cartilagem articular da cabea femoral, com risco elevado de
coxartrose secundria. Se associada a luxao da anca, risco de
necrose assptica da cabea femoral.
- Complicaes plvicas causadas pelas leses associadas do anel
plvico.
- Leses nervosas (citico) e vasculares. Infeo, hemorragia,
trombo-embolia. Morte (politraumatismo, a fratura representa um
dos fatores).
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Imagiologia
- Rx da bacia, incidncia ntero-posterior (frente) + incidncias
oblquas da articulao coxofemoral (alar desenha a asa ilaca,
coluna posterior/rebordo anterior e obturadora (desenha o
acetbulo coluna anterior/rebordo posterior -).
- TAC com reconstruo tridimensional (avaliao da fratura em trs
planos, presena de fragmentos osteocondrais intra-articulares
destacados/livres. RMN para avaliar as leses da cartilagem articular,
eventualmente.
- Os exames RX e a TAC so importantes para a planificao pr-
operatria.

Tratamento
- A congruncia articular determina o tipo de abordagem teraputica;
conservadora ou cirrgica.
- Tratamento conservador/ortopdico
indicaes: fratura articulares sem desvio ou com desvio <2 mm,
fratura do rebordo posterior (< 20%), fratura de ambas as colunas
com uma congruncia secundria, fraturas baixas da coluna anterior,
fraturas transversais baixas, contraindicao cirrgica devido ao
estado geral do doente (raro), infeo local ou geral, osteoporose
extrema..
Repouso no leito, marcha com apoio externo durante 6-8 semanas.
Nos casos com instabilidade da anca necessrio, por vezes, uma
trao esqueltica ao nvel dos cndilos femorais.
- Tratamento cirrgico: o mais frequente, o nico com a capacidade
de restituir a congruncia anatmica articular perdida: reduo e
osteossntese das fraturas com placa e parafusos. Em determinadas
situaes pode estar indicada, desde logo, uma prtese total da anca
(doentes seniores com coxartrose prvia).
- A cirurgia deve ser realizada logo aps a estabilizao
hemodinmica do traumatizado e uma vez realizado o estudo
imagiolgico. No uma interveno urgente (at s 48-72 horas).
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- Ao contrrio, a reduo da luxao da anca uma
urgncia/emergncia (risco de necrose), sob anestesia geral.
- So intervenes longas e complexas conduzindo a um resultado
conseguido, em 80% dos casos. Todavia o risco de evoluo para
uma coxartrose precoce situa-se entre os 20% e 30%, a qual pode
requerer a implantao de uma prtese total da anca, num jovem
adulto, uma vez que, entre ns, a artrodese da anca uma soluo
pouco usada.

Complicaes ps-tratamento
- necrose do acetbulo (ps-cirurgia, rara), ossificaes/calcificaes
peri-articulares, necrose assptica da cabea do fmur, artrose ps-
traumtica, infeo, pseudartrose (muito rara), material de
osteossntese intra-articular.

Notas importantes
- Uma fratura instvel da bacia pode colocar em risco a vida do
doente pela grave hemorragia que provoca: uma emergncia, de
acordo com os critrios do Damage Control.
- Numa fratura do acetbulo deve-se procurar a perda da
congruncia anatmica articular e, uma vez presente, restabelec-la,
se tal for possvel.
- A reduo da luxao da anca uma emergncia, num qualquer
contexto traumtico.


1.3. Fraturas da coluna sacrococcgea

Anatomia
- O sacro constitudo por 5 vrtebras sagradas, que esto soldadas
entre si.
- Buracos sagrados anteriores e posteriores.
- O cccix constitudo por 4 ou 5 vrtebras coccgeas, que esto
soldadas entre si.

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Mecanismo
- As fraturas isoladas do sacro so raras (traumatismo direto).
Fraturas do idoso osteoportico, fraturas de fadiga na criana.
- Ocorrem, frequentemente, em traumatismo de alta energia
associadas a outras roturas do anel plvico.
-As fraturas do cccix so raras, queda ou traumatismo direto.

Classificao
- Fraturas do sacro laterais ao buraco sagrado, fraturas atravs do
buraco sagrado (transforaminais), fraturas mediais ao buraco
sagrado. Longitudinais, transversais, em U.
- Trao das fraturas do cccix: frequentemente transversal com um
maior ou menor desvio dos topos sseos.

Clnica
- Fraturas do sacro
- Dor e equimose na regio sagrada, dor ao toque rectal. Dor
exacerbada pela manobra de Valsava e pela posio de
sentado, que pode ser impossvel.
- Exame neurolgico cuidadoso.
- Considerar o quadro clnico de outras roturas do anel plvico,
associadas.
- Fraturas do cccix
- Dor na regio coccgea, dificuldade/impossibilidade em
sentar-se. O toque rectal desperta dor, pesquisa de mobilidade
entre os topos da fratura.

Imagiologia
- Rx de frente e perfil, por vezes de difcil interpretao. A TAC o
exame mais preciso para avaliar as fraturas do sacro.

Complicaes
- Fraturas do sacro: alteraes neurolgicas, principalmente as
mediais e as transforaminais (ciatalgia, anestesia em sela,
sndrome da cauda equina por envolvimento do canal sagrado,
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alteraes esfincterianas, disfuno sexual). Dor crnica devido a
artrite da articulao sacroilaca. Distocia na mulher, perfuraes do
reto. Pseudartrose.
- Fraturas do cccix: dores residuais persistentes (coccigodinia),
distocias raras.

Tratamento
- Fraturas do sacro
- Fraturas isoladas, sem desvio, sem roturas do anel plvico:
repouso at desaparecimento/alvio da dor.
- Associadas a rotura do anel plvico/desvio > 1cm: fixao
indireta/osteossntese (barras sagradas trans-, parafusos
percutneos sacroilacos, placas e parafusos, osteossntese em
banda de tenso).
- Persistncia do dfice neurolgico: descompresso
foraminal/laminectomia precoce. A descompresso tardia
muitas vezes acompanhada por fibrose epidural e um
insuficiente resultado funcional.
- Fraturas do cccix: repouso antilgico, almofada adequada,
infiltraes anestsicas locais. A exciso da parte terminal do cccix
para o tratamento da dor crnica persistente uma interveno
raramente usada. Avaliar cuidadosamente o perfil psicolgico do
doente.



2. TRAUMATOLOGIA DA ANCA DO ADULTO

2.1. Luxaes da anca

Epidemiologia e mecanismo
- Jovens, traumatismo de alta energia. Excepcionais nos doentes
osteoporticos.
- A luxao posterior a mais frequente (>85%). Choque axial sobre
o fmur com a anca fletida (tablier do automvel).
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- Luxao posterosuperior ou ilaca- posio da banhista
envergonhada (extenso, aduo, rotao interna).
Encurtamento do membro inferior.
- Luxao posteroinferior ou isquitica posio em flexo,
aduo, rotao interna.
- Luxao anterior, pouco frequente
- Luxao obturadora flexo, abduo, rotao externa.
- Luxao pbica extenso, abduo, rotao externa.

Clnica
- Dor intensa, impotncia funcional, procura da posio antilgica.
- Atitude viciosa (a luxao anterior apresenta-se com o membro
inferior em rotao externa; na posterior est em rotao interna).
- Leses associadas: traumatismo do joelho, fratura do acetbulo.

Imagiologia
- Rx da bacia no plano frontal: medir os dimetros das cabeas
femorais. Incidncias oblquas (alar e obturadora), eventualmente.
- TAC para avaliar fratura(s) associada(s) ou a presena de um
fragmento osteocondral intra-articular.
- RMN para despiste de uma necrose assptica da cabea do fmur
(at aos 3 anos de evoluo).

Complicaes
- Luxao posterior associada a uma compresso do nervo citico
(10%-20% dos casos).
- Necrose assptica da cabea femoral: principalmente em casos de
reduo tardia da luxao da anca. Coxartrose.
- Luxao obturadora ou central associada a leses viscerais plvicas.
- Luxao e fratura do acetbulo.
- Luxao e fratura parcelar da cabea femoral (cerca de 20% dos
casos)
- Luxao e traumatismo craniano: risco de ossificao peri-articular.


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Tratamento
- Reduo fechada da anca sob anestesia geral, com relaxamento
muscular (existe uma intensa contratura muscular, no sendo
recomendado proceder reduo sem anestesia geral). Reduo
aberta se irredutvel (fragmento sseo ou tecidos moles interpostos).
Um ponto crucial a reter: proceder reduo aps o diagnstico ser
confirmado e apoiado no exame radiolgico.

Notas importantes:
- luxao traumtica da anca: procurar uma leso associada.
- reduo emergente (<6 horas) sob anestesia geral.
- sequelas (leses do citico, necrose assptica da cabea do fmur).


2.2. Fraturas do fmur proximal

Consideraes anatmicas
- ngulo cervicodiafisrio compreendido entre 125 e 130;
anteverso (angulao do colo femoral em relao ao plano frontal)
entre 10 e 20. Estes ngulos devem ser restabelecidos na
osteossntese das fraturas.
- Vascularizao do macio trocantrico: muito rica, com
anastomoses entre os sistemas circunflexo anterior e posterior.
- Vascularizao da cabea e do colo femoral: menos abundante e
sobretudo mais vulnervel, poucas anastomoses (circulao
vicariante) em caso de interrupo. Trs sistemas. Pedculo pstero-
superior (o principal, com origem na artria circunflexa posterior),
pedculo inferior (mdia importncia - circunflexa anterior) e pedculo
interno (artria do ligamento redondo, ramo da artria obturadora,
acessrio, responsvel por 10% da circulao da cabea).
- Fraturas intracapsulares e o risco de necrose assptica da cabea
femoral.



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Epidemiologia
- Representam as fraturas mais frequentes do membro inferior (cerca
de 20% dos pacientes internados num Servio de Ortopedia Geral);
problema de Sade Pblica.
- Mais frequentes na mulher (2/1). Doentes idosos e/ou
osteoporticos, traumatismo de baixa energia (queda no domiclio).
- A preveno dirigida osteoporose, s quedas e ao
enquadramento psicosocial.
- Nos doentes jovens e ativos so pouco frequentes; o traumatismo
causal violento, muitas vezes um politraumatismo (acidente viao,
desportivo, trabalho). Em caso de traumatismo de baixa energia
pesquisar a presena de uma fratura patolgica (leso qustica,
tumores benignos ou malignos).

Mecanismo
- Indireto na maioria dos casos; directo sobretudo no jovem, num
contexto politraumtico.

Classificao
O impacto sobre a anatomia vascular determina a fisiopatologia da
leso traumtica.

Fraturas da cabea femoral
- So fraturas intracapsulares. Associadas geralmente a luxao da
anca /fratura do acetbulo. Risco de necrose assptica da cabea
femoral.
fratura com pequeno fragmento
fratura com grande fragmento
fratura da cabea associada a fratura do colo femoral
fratura da cabea associada a fratura acetabular

Fraturas do colo do fmur
- Correspondem s fraturas situadas entre a regio subcapital do colo
do fmur e a sua base.
- So fraturas intracapsulares.
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- O nvel do trao da fratura permite definir 3 tipos de fraturas:
subcapitais, transcervicais (esporao curto, esporo longo) e
basicervicais.
- A orientao do trao de fratura em relao orientao horizontal
permite avaliar a instabilidade da fratura (classificao de Pauwels):
ngulo < 30; ngulo >30 e < 50; ngulo > 50 em relao
horizontal. Quanto mais se aproximar da vertical a direo do trao
fraturrio, maior a instabilidade da fratura.
- O desvio da cabea e do colo femoral e o risco de necrose avascular
secundria da cabea femoral, desvio em valgo e em varo
(Classificao de Garden).

Fraturas da regio trocanteriana
- So fraturas extracapsulares. Respeitam os vasos nutritivos do colo
e, em princpio, no colocam em risco a vitalidade da cabea femoral.
A boa vascularizao desta regio anatmica favorece a consolidao
das fraturas. O risco est ligado ao calo vicioso se no houver uma
reduo e uma osteossntese anatmicas.
- A estabilidade da fratura definida pela integridade do esporo de
Merkel e da regio do pequeno trocnter.
- O trao de fratura define o seu nvel:
Fraturas cervicotrocanterianas
Fraturas per-trocanterianas situadas entre o
pequeno e grande trocnter
Fraturas subtrocanterianas por baixo da linha inter-
rocanteriana
Fraturas trocanterodiafisrias mistas.

- Exemplos fraturas estveis: cervicotrocanteriana (forma prxima
das fraturas basi-cervicais); per-trocanterina de trao nico, simples.
Instveis: fraturas trocanterodiafisrias, subtrocanterianas, per-
trocanterianas pluri-fragmentrias.



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Clnica
- Impotncia funcional absoluta, dor inguinal, posio viciosa do
membro inferior. No caso de uma fratura da regio trocanteriana
(extracapsulares) com desvio existe uma tripla deformidade:
encurtamento, aduo, rotao externa do membro inferior.
Ter em ateno que no caso de uma fratura encravada em valgo (ex:
fratura subcapital do colo femoral) ou no caso de uma fratura de
stress/fadiga o doente pode andar, mesmo sem auxlio de apoio
externo.
- Procurar leses sseas e articulares associadas, hematomas,
equimoses. Politraumatizado.
- Proceder a exame geral, sobretudo em doentes com deficiente
estado geral e se houve perda de conhecimento. Exames
cardiovascular, pulmonar, neurolgico.

Imagiologia
- O Rx da bacia (frente) e um perfil da anca (de difcil realizao pela
dor) so suficientes, em princpio. Por vezes, Rx da bacia frontal, em
rotao interna para definir o trao da fratura.

Tratamento
- Objetivos do tratamento
No idoso: diminuir a durao do perodo de decbito para
prevenir as complicaes da sndrome de imobilizao; permitir
um levante e uma recuperao funcional precoces, por forma a
conseguir uma autonomia prxima da anterior ao acidente.
No jovem: mobilizao precoce, recuperao das
capacidades funcionais ad integrum, sem rigidez articular nem
atrofia das partes moles; evitar a necrose assptica da cabea
femoral e a coxartrose.
Por isso, quer no jovem quer no idoso, o tratamento quasi
sempre cirrgico, no servio de urgncia ou logo que seja possvel:
osteossntese da fratura (com parafusos, placas aparafusadas,
cravo de compresso-placa, parafuso de compresso dinmica-
placa, cavilhas endomedulares aparafusadas e bloqueadas, cravos
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elsticos, etc..) ou artroplastia da anca (prteses totais, parciais,
biarticuladas), de acordo com a personalidade da fratura, a idade
do paciente e o estado da articulao coxofemoral.
O tratamento conservador (descarga com apoio externo no
caso das fraturas subcapitais encravadas em valgo e a trao
contnua no leito seguindo a tcnica de Russel ou outras nas
fraturas trocanterianas, at estabilizao/consolidao das
fraturas), tem cada vez mais menos indicaes. De forma
semelhante, a simples exciso da cabea femoral tem raras
indicaes (idosos com mau estado geral, com contraindicao
para cirurgia). Todavia, as fraturas da cabea femoral com
pequeno fragmento podem ser tributrias de uma abordagem
conservadora, como a seguir se descreve.

- Fraturas da cabea do fmur: reduo da luxao da anca. Uma vez
conseguida, controlo imagiolgico (RX, TAC). No caso de reduo
anatmica (fratura com pequeno fragmento), aceitar o resultado,
descarga com canadianas durante 4-6 semanas.
Se no houver uma reduo anatmica (> 1 mm de desvio) ou no
se conseguir a reduo da luxao da cabea femoral (presena de
corpos livres articulares, interposio de tecidos moles) a interveno
cirrgica est indicada : osteossntese do fragmento da cabea com
parafusos - no caso de fragmento grande - ou proceder sua exciso
se o fragmento for pequeno - menor do que um tero da cabea
femoral -. A exciso do fragmento osteocartilagneo pode ser
efetuado por via aberta ou por artroscopia.
Nas fraturas da cabea associadas a fratura do colo femoral/fratura
acetabular est indicado a osteossntese das fraturas. Apenas nos
doentes idosos (> 65 anos de idade, considerar a idade biolgica)
recomendado uma artroplastia da anca ad initio. A cabea femoral
deve ser conservada, sempre que tal for possvel, isto , deve-se
proceder a uma osteossntese.

- Fraturas do colo do fmur: no doente idoso a artroplastia permite
uma recuperao funcional precoce e um resultado conseguido.
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Contudo, nas fraturas subcapitais encravadas em valgo, estveis,
aceitvel uma osteossntese com parafusos.
Ao contrrio, no doente ativo, jovem, a cabea femoral deve ser
conservada, por outras palavras, recomenda-se a osteossntese da
fratura.

- Fraturas da regio trocanteriana: osteossntese independentemente
da idade. A fixao da fratura efetuada atravs de diversos
dispositivos endomedulares (cavilhas aparafusadas e bloqueadas) ou
extramedulares (placas e parafusos), com a inteno de solidarizar o
macio do colo femoral difise femoral, de forma anatmica,
sempre que tal for possvel. Na presena de uma coxartrose pode
estar indicado, desde logo, uma artroplastia total da anca, que tem a
vantagem de tratar a fratura e a coxartrose num s tempo cirrgico.

Complicaes

Gerais
Decbito (sndrome de imobilizao): risco tromboemblico
elevado (tromboprofilaxia desde a admisso); infees
pulmonar e urinria; escarras localizadas na regio sagrada e
no calcanhar, hipotenso ortosttica, amiotrofia, rigidez
articular, desmineralizao ssea, fecalomas, infeo urinria,
depresso.
Descompensao: cardiorespiratria; da diabetes, da
insuficincia renal, do etilismo; agravamento de uma doena
neurolgica ou de uma demncia; perda da autonomia do
doente idoso; autonomia condicionada pelo estado anterior
(psquico, dependncia e idade), hospitalizao durante vrias
semanas.
Mortalidade: aps os 80 anos, 20% durante o primeiro ano de
evoluo ps-operatria, devido co-morbilidade associada e
s repercusses do prprio traumatismo e s complicaes da
cirurgia. Uma forma do idoso falecer.

19

Locais
Necrose assptica da cabea femoral.
Pseudartrose/no consolidao do colo femoral, > 6 meses de
evoluo ps-operatria.
Desvio secundrio e consolidao viciosa das fraturas
trocanterianas.
Ciatalgia ou cruralgia por traumatismo intra-operatrio das
estruturas nervosas (passageira ou permanente).

Relacionadas com a cirurgia
Infeo, hematomas, luxao das prteses, desmontagens de
osteossnteses, descolamentos das prteses, ossificaes peri-
protticas, ossificaes peri-articulares aps a cirurgia,
desgaste da cartilagem articular do acetbulo (cotiloidite
provocada pelas prteses parciais), embolia gorda, choque
anafilactide (reao ao cimento sseo utilizado na cimentao
das prteses), etc.

Notas importantes
- As fraturas do fmur proximal continuam a representar um
problema de Sade Pblica. Aumento da esperana mdia de vida
das populaes devido a melhores cuidados de sade.
- Mortalidade elevada nas pessoas idosas (20% no primeiro ano).
- Fratura do colo femoral: risco de necrose assptica da cabea
femoral, pseudartrose.
- Fratura trocanteriana: falncia do material de osteossntese,
consolidao viciosa.
- Sempre que tal seja possvel, as fraturas da extremidade proximal
do fmur devem ser operadas, por forma a permitir uma recuperao
funcional precoce, evitar as complicaes do decbito e restituir
sociedade o traumatizado nas melhores condies, com uma
autonomia igual ou prxima da anterior ao acidente.


20

3. TRAUMATOLOGIA DA COXA

Fraturas da difise femoral

Anatomia
- A difise o segmento mais resistente do fmur (linha spera),
estende-se desde o pequeno trocnter at ao tubrculo dos adutores.
uma estrutura bastante vascularizada por mltiplas inseres
musculares e por uma artria nutritiva principal, ramo da artria
femoral profunda. O citico e o nervo femoral esto protegidos por
uma espessa massa muscular.

Mecanismo de produo das fraturas
- Traumatismos de alta energia. Perdas sanguneas importantes (300
cc a 2 litros). Leses associadas (politraumatismo). Acidentes de
viao.
- Choque direto/torso ou ambos (choque do joelho contra o tablier
do carro com a anca em flexo). Arma de fogo. As fraturas
abertas/expostas so frequentes.

Classificao
- Trao tranversal, oblquo, com fragmento intermdio ou
multiesquirilosas.

Clnica
- Dor. Encurtamento do membro, deformidade, controlar pulso,
status neurolgico, msculos e pele.
- Choque (hipovolmico, por hemorragia).
- Risco da sndrome de embolia gorda, doena tromboemblica,
leses pulmonares (contuso), num contexto de um
politraumatizado.

Imagiologia
21
- Rx do fmur (frente e perfil), da bacia (risco de fratura do colo
femoral e luxao da anca, em associao) e do joelho homolateral.

Tratamento
- Urgncia cirrgica: encavilhamento centromedular sem abrir o foco
de fratura (sem bloqueio, bloqueado/aparafusado proximal/distal ou
ambos dinmico proximal, dinmico distal ou esttico). Introduo
da cavilha atravs da zona do trocnter ou atravs do joelho (Ex:
PFN
R
, DFN
R
) consoante a personalidade da fratura.
As placas e parafusos so pouco usados, a no ser quando existe
uma contuso pulmonar/pneumotrax para evitar as complicaes do
encavilhamento centromedular, mormente a embolia gorda que
agrava o quadro pulmonar, ou ainda quando necessrio uma
interveno cirrgica rpida (politraumatizado). Contudo, atualmente
as placas bloqueadas (LCP
R
), que funcionam como um fixador
interno, tm vindo a ocupar um lugar cada vez mais importante na
osteossntese das fraturas diafisrias do fmur e tambm da tbia,
aplicadas por mtodos minimamente invasivos (MIPO). Estas placas
tentam provocar o menor dano possvel na vascularizao ssea, ou
seja, pretendem preservar a reparao biolgica da fratura.
A osteotxis (fixadores externos) est indicada nas fraturas expostas,
na estabilizao rpida do fmur antes da reparao vascular, ou
num politraumatizado grave no contexto do Damage Control.
Se houver motivo, a fratura pode ser imobilizada, provisoriamente,
por trao esqueltica e ser submetida a tratamento cirrgico assim
que for possvel.
O tratamento conservador com trao e posterior gesso funcional
(gesso articulado) representa, atualmente, uma soluo de recurso
(salvamento), podendo estar indicado em pacientes que apresentem
contraindicao anestsica, situao muito pouco provvel.

Complicaes
- Comuns s fraturas dos ossos longos: atrasos de consolidao,
pseudartroses, encurtamentos, dismetrias, deformidades angulares e,
22
neste caso, aderncias do quadricpete que produzem rigidez em
extenso do joelho.

Notas importantes
- O tratamento das fraturas diafisrias do fmur uma urgncia
cirrgica.
- Recomenda-se a realizao do RX da bacia pela frequncia de
leses associadas.
-. As fraturas diafisrias do fmur podem estar na origem de
importante perda sangunea
- As fraturas diafisrias do fmur so tributrias de tratamento
cirrgico, (na maior parte das vezes encavilhamento centromedular
ou osteotxis nas fraturas expostas).



4. ANCA NO TRAUMTICA

4.1. Doena luxante da anca

Conceito
- A doena luxante da anca, designada tambm por luxao
congnita da anca ou melhor a displasia de desenvolvimento da
anca compreende um espectro de alteraes da anca, presentes
nascena ou no decorrer da infncia, que expressam uma
incongruncia articular da anca, incompleta ou completa
(instabilidade articular, subluxao, luxao e displasia acetabular):
10% so verdadeiras luxaes da anca (perda completa da
congruncia articular). A instabilidade articular representa a
situao mais frequente nos primeiros dias ou meses de vida.
- Incidncia de 0,5% a 1% nascena. Bilateral em 50% dos casos.
- Um tratamento negligente ou ineficaz causa de sequelas
permanentes, de difcil tratamento. Um diagnstico precoce e um
tratamento adequado conduzem a um resultado favorvel.

23
Etiopatogenia
- A etiologia no est completamente determinada: soma de fatores
genticos e ambientais.
- Influncia gentica ligada ao sexo: mais frequente no sexo
feminino 4/1. Posio intrauterina (apresentao plvica), laxidez
ligamentar e influncia hormonal da me por via transplacentria
(relaxina, estradiol, estriol). Posio ps-natal favorecedora
(aduo-extenso das ancas).
- Alteraes anatmicas do tipo cavidade acetabular pouco profunda
(coxa plana) com uma anteverso anormal, anteverso anormal do
colo do fmur e coxa valga, conduzem a uma luxao da anca.
- Obstculos penetrao da cabea femoral no acetbulo:
interposio do tendo do lio-psoas; o limbus pode estar
invertido e interposto entre a cabea e o acetbulo; o aumento de
volume da gordura do fundo acetabular pulvinar -; hipertrofia do
ligamento redondo; istmo capsular.
- A luxao teratolgica: rara, malformao ssea congnita do
acetbulo e/ou do fmur; primeiras fases do desenvolvimento
embrionrio; luxao desde os primeiros meses de vida
intrauterina; associada a outras malformaes, como a artrogripose
mltipla congnita, disrafismos espinhais.
- Na maioria dos casos trata-se de uma anca instvel, na qual a
cabea desliza para dentro ou para fora do acetbulo, conforme a
posio da anca (manobras de Barlow e de Ortalani). Essa
instabilidade pode desaparecer, espontaneamente, nas primeiras
semanas de vida, no perodo neo-natal.

Diagnstico
- O diagnstico clnico e radiolgico. A ecografia pode ser til
como diagnstico no invasivo, permite seguir o crescimento da
anca. Tem interesse como exame de despiste, mesmo se o exame
clnico for considerado normal nascena. Considerar os fatores de
risco.
24
- A idade do diagnstico: peri-natal, ps-natal e tardio, estando o
prognstico relacionado com a precocidade do diagnstico e a
precocidade do tratamento.
- Classificao: anca instvel; subluxada (a cabea femoral cavalga
sobre o rebordo acetabular, podendo ser reduzida com facilidade);
luxada (a cabea femoral encontra-se, totalmente, fora do
acetbulo); displsica (existe um desenvolvimento anormal e
progressivo do acetbulo e da cabea femoral).
- O exame clnico para o despiste de doena luxante da anca uma
manobra primordial: sinais de Ortalani, Barlow e limitao da
abduo das ancas (sinais major). Assimetria de pregas inguinais
e das coxas, sinal de Galeazzi, sinal de telescopagem ou do piston,
assimetrias de rotao do membro inferior (sinais minor).

- Manobra de Ortalani: ancas e joelhos fletidos a 90, em abduo
neutra (coxas ao znite); abduo progressiva das coxas na direo
do plano da mesa de observao, procurando sentir um ressalto e
ouvir um barulho surdo, um clunck -, que representa a entrada da
cabea do fmur na cavidade acetabular. Sinal de Ortalani positivo
significa a reduo de uma anca luxada ou subluxada.
- Manobra de Barlow : ancas e joelhos fletidos a 90, coxas unidas
uma outra ou em ligeira aduo; exerce-se uma leve presso ao
longo do fmur, empurrando suavemente a cabea femoral para
trs. Em caso de instabilidade da anca, a cabea femoral desloca-se
para trs e luxa ou subluxa; depois uma abduo progressiva da
anca permite a reentrada da cabea do fmur na cavidade
acetabular. O sinal de Barlow pe em evidncia uma anca instvel e
luxvel que deve ser, igualmente, tratada.
- A limitao da abduo das ancas aparece aps algumas semanas
de vida, devida a uma contractura dos msculos adutores da anca
luxada.
- Na idade da marcha, a claudicao o sinal clnico que traduz a
presena da luxao da anca. Se esta for bilateral, marcha de pato.


25
Imagiologia
- As radiografias precoces so pouco teis, porque aps o nascimento
no existe, ainda, a ossificao dos ncleos femorais proximais. Esta
comea a processar-se entre os 4 e 6 meses de idade.
- Artrografia da anca, TAC, RM, no tratamento de casos complexos e
no tratamento de sequelas.
-Exame radiogrfico a partir dos 4 meses:
- Interrupo da linha de Shenton (suspeita de luxao)
- Linha de Hilgenreiner - linha horizontal que passa pelas
cartilagens tri-irradiadas
- Linha de Perkins linha vertical que passa pelo ponto mais
externo do rebordo acetabular
- As linhas de Hilgenreiner e de Perkins definem, ao cruzarem-
se, quatro quadrantes. Normalmente o ncleo de ossificao
da epfise femoral superior situa-se no quadrante inferointerno.
Se o ncleo se encontrar nos quadrantes externos, sinal de
luxao ou subluxao da articulao coxofemoral.
- ngulo acetabular (ngulo formado pela linha que une o
ponto mais externo do teto com o ponto mais interno e a linha
horizontal que passa pelas duas cartilagens tri-irradiadas, em
Y, do acetbulo); se for > 30 patolgico, traduz displasia
acetabular.

Diagnstico diferencial
- As anomalias funcionais neonatais da anca, visveis ou no nos
exames radiogrfico e ecogrfico:
luxao teratolgica
luxao paraltica (malformao da coluna vertebral,
artrogripose, hipotonia)
luxao traumtica (rara, traumatismos obsttricos)
luxao sptica (sequelas de uma artrite sptica mal
conhecida, no perodo neonatal)



26
Evoluo
- Se nada for feito, durante as primeiras semanas de vida as
situaes de instabilidade da anca diminuem rapidamente, dando
lugar contractura dos msculos adutores da anca, a qual se
manifesta por uma limitao da abduo da anca. Assim, aos 3
meses de idade, menos de 20% das ancas patolgicas apresentam
uma instabilidade, mas 80% demonstram uma limitao da abduo.
Por isso, da maior importncia que todo o mdico que observe uma
criana durante os primeiros meses de vida proceda, em todas as
ocasies, ao exame fsico das ancas.

Tratamento
- O tratamento tem um objetivo triplo: obter a reduo da cabea
femoral (ortopedicamente ou cirurgicamente); estabilizar a anca;
corrigir a displasia acetabular associada. O risco a osteocondrite da
cabea femoral que preciso evitar.
- O tratamento da luxao da anca tanto mais eficaz quanto mais
precocemente se efetuar uma reduo estvel da luxao, reduzindo
desta forma, tambm, o risco de uma displasia residual.
- No perodo neonatal, 50% das ancas instveis tendem para uma
estabilizao espontnea. Todavia recomenda-se o uso da tala de
Pavlik.
- O tratamento consiste, em termos gerais e em funo da idade e da
gravidade da situao, na imobilizao funcional da anca e na cirurgia
corretiva. O objetivo conseguir a congruncia articular em posio
ortosttica, assim como criar as condies para o normal
desenvolvimento da anca. Para isso, torna-se imprescindvel
conseguir a reduo da luxao e a estabilizao da articulao.

- Anca Instvel: tala de Pavlik (com as ancas posicionadas em
abduo e em flexo de cerca de 90, consegue-se a reduo da
luxao/subluxao, de uma forma progressiva e suave). Examinar a
estabilidade, controlar a evoluo. A imagiologia deve dar prova da
reduo da luxao/subluxao. Assim que a anca for clinicamente
estvel e o exame radiolgico for normal, retirar a tala.
27
- Nos casos em que a anca apresenta uma luxao/subuxao, sem
possibilidade de reduo atravs da manobra de Ortalani, a criana
deve ser internada para ser sujeita a um programa de trao aos
membros inferiores, com abduo progressiva das ancas (durao
2 semanas). Conseguida a reduo (anca centrada), coloca-se um
calo gessado com as ancas fletidas a 90 e em abduo de cerca
de 60 a 70 (durao 4 semanas). O calo gessado
posteriormente substitudo por uma tala de abduo do tipo Dennis-
Brown, a qual deve ser mantida at correo completa da displasia,
isto , at se conseguir uma morfologia articular que possibilite o
posicionamento ortosttico das ancas.
- Se a reduo da luxao/subluxao no se conseguir com o
programa anteriormente descrito, pode estar indicado uma reduo
sob anestesia geral (gesso e depois tala de abduo) ou a reduo
cirrgica (depois dos 6 meses de idade devido ao risco de isqumia
do ncleo epifisrio femoral superior).
- No caso de luxao teratolgica, o tratamento complexo,
frequentemente cirrgico podendo, todavia, estar recomendada a
abordagem incruenta, acima referida.
- Nas crianas tratadas tardiamente, entre os 18 meses e os 3 anos,
devem ser sujeitas a uma trao aos membros inferiores, visando o
relaxamento muscular, seguindo-se uma reduo cirrgica com
capsulorrafia. Se a displasia da bacia for importante e a anca
permanecer instvel, pode estar indicado realizar uma osteotomia da
bacia, no mesmo tempo cirrgico (osteotomia de Salter e outras).
- Aps os 3 anos de idade: interveno cirrgica complexa por forma
a conseguir-se a reduo cirrgica da luxao. Para isso pode estar
indicado uma osteotomia de encurtamento do fmur, que permite
uma reorientao do colo femoral e o relaxamento muscular, e uma
osteotomia de reorientao da bacia (do tipo Salter).
- No adulto: subluxao residual (osteotomia da bacia - de Chiari ou
periacetabular -, osteotomia da bacia associada a uma osteotomia
femoral de varizao); luxao residual (prtese total da anca).


28
Prognstico
- Complicaes principais: necrose ssea avascular devido
compresso da artria circunflexa posterior. A falta de um diagnstico
em tempo til da luxao/subluxao da anca conduz a luxaes e
subluxaes residuais da anca na idade adulta, as quais colocam
problemas de ordem de tcnica cirrgica, que podiam ser evitados se
a doena luxante da anca tivesse sido detectada e tratada nos
primeiros meses de vida.
- O prognstico depende da gravidade da doena, da precocidade do
diagnstico, da eficcia e precocidade do tratamento e, ainda, da
vigilncia da criana.
- O tratamento tardio aps a idade da marcha, a reduo no
concntrica da anca, as displasias residuais no tratadas e a necrose
avascular do ncleo ceflico, comprometem o futuro funcional da
anca (coxartrose secundria).

Notas importantes
- O prognstico da doena luxante da anca est intimamente
dependente da precocidade do diagnstico e da precocidade do
tratamento.
- O exame clnico constitui a etapa nuclear para o despiste da doena
luxante da anca. Todo o recm-nascido deve ser sujeito a um exame
fsico cuidadoso das ancas.
- Na maioria dos casos estamos na presena de uma anca instvel,
fcil de tratar e com um resultado muito satisfatrio.
- O tratamento da luxao da anca tanto mais eficaz quanto mais
precocemente se efetuar uma reduo estvel da luxao.
- O objetivo final do tratamento da doena luxante da anca obter,
no final do crescimento, uma cabea femoral esfrica, congruente e
bem coberta pelo acetbulo, ou seja, o restabelecimento da anatomia
e funo da anca.



29
4.2. Doena de Legg-Calv-Perthes ou osteocondrite primitiva da
anca na criana

- Necrose isqumica, total ou parcial, do ncleo de ossificao da
epfise superior do fmur, numa anca em crescimento.
- Mais frequente nos rapazes (6/1), entre os 5-9/ 4-12 anos de
idade, regra geral. Quanto maior for a idade pior o prognstico.
- Bilateral em 10% a 15% dos casos.
- Trata-se de um compromisso vascular, de etiologia ainda
desconhecida.

Diagnstico
- A criana queixa-se de dores marcha, localizadas anca, coxa
ou ao joelho. A claudicao aparece com a fadiga.
- O exame clnico pobre: limitao da abduo e da rotao interna
da anca. Ausncia de sinais inflamatrios, salvo no envolvimento
bilateral. Sem compromisso das outras articulaes. Atrofia muscular,
sinal de Thomas (rigidez articular), prova de Trendelenburg
(insuficincia muscular, mdio glteo), prova do enrolamento
(espasmo muscular).
- Torna-se importante eliminar: uma artrite sptica da anca
(tuberculosa ou a germes banais), mixedema congnito, displasia
poliepifisria.

Imagiologia
- Na criana, toda a claudicao ou dor localizada no joelho deve
conduzir realizao de uma radiografia da bacia.
- Rx de frente e com incidncia de Loewenstein (posio de r). A RM
mais precisa porque permite a visualizao da cartilagem epifisria,
do labrum e das leses metafisrias. O estudo das imagens da RM
deve permitir: avaliar a extenso da necrose epifisria, a importncia
da subluxao/excentrao lateral, envolvimento da cartilagem de
crescimento/conjugao e importncia do envolvimento metafisrio.

30
- Exame radiolgico, estudo de trs critrios: evoluo da doena;
graus de Catterall; cabea em risco.
- Critrios da evoluo:
estdio 0. estdio clnico, subradiolgico;
estdio 1: condensao do ncleo epifisrio;
estdio 2: fragmentao do ncleo epifisrio;
estdio 3: reconstruo;
estdio 4: remodelao ceflica, que se efetua at ao fim do
crescimento;
estdio 5: sequelas com risco de artrose, no adulto.
A evoluo espontnea desta afeo devida ao ciclo imutvel da
reparao ssea. O tecido sseo tem capacidade regenerativa, isto
, a cicatrizao ssea processa-se atravs da formao de osso
novo e no pela formao de tecido fibroso.
O compromisso vascular parcial ou total da cabea femoral provoca
uma necrose. O estdio de condensao representa a presena de
um sequestro (morte celular) que ser progressivamente
reabsorvido, durante a fase de fragmentao, e substitudo por osso
novo, durante a fase de reconstruo/reparao. O ciclo da
doena processa-se entre 2 a 3 anos. O perodo de maior risco
situa-se no estdio da fragmentao e da reconstruo, porque
nesse perodo o ncleo ceflico perde a sua solidez mecnica,
podendo deformar-se. Se isso acontecer, forma-se um ncleo no
esfrico no final do estdio de reconstruo (que vai originar uma
coxa magna).
Conceito do grau ou grupo de Catterall: permite caracterizar a
importncia da doena pela proporo do volume do ncleo
ceflico atingido. Embora existam outras classificaes da doena
mais precisas e atuais ( Salter e Thompson baseada na extenso da
fratura subcondral, a de Herring fundamentada na integridade do
pilar lateral e, ainda, a de Stulberg que aprecia os resultados no fim
da evoluo da doena) descreve-se a classificao de Catterall,
por ser a mais conhecida:

31
a doena estende-se do bordo superolateral (externo) em direo
parte inferomedial (interna) da epfise femoral. A extenso da rea
inicialmente atingida no varia, ao longo do processo de reparao
da necrose do ncleo epifisrio.
Grau I: pequena zona de necrose do ncleo epifisrio, regio
anterior e central, sem sinais de colapso;
Grau II: zona mais extensa de necrose (50%), regio anterior
e lateral, pode haver colapso;
Grau III: apenas uma pequena zona no est envolvida,
necrose 75%;
Grau IV: leso completa da epfise.
Nos graus II, III e IV pode haver leses da metfise femoral
Quanto maior for o envolvimento da epfise femoral, mais ela
se deforma.

Sinais da cabea em risco, so sinais de mau prognstico,
tendncia para o colapso da cabea femoral

- Subluxao lateral da epfise;
- Horizontalizao da cartilagem de crescimento;
- Quistos metafisrios;
- Calcificao superolateral da epfise;
- Reabsoro ssea da parte superolateral do colo femoral
(zona inferolateral da epfise, junto cartilagem de
crescimento): em unhada, sinal de Courtenay-Gage,

O Sinal de Caffey corresponde a uma fratura subcondral.
Fratura atingindo < 50% do ncleo epifisrio bom prognstico,
se superior a 50% do ncleo epifisrio mau prognstico


Na presena de um ou mais destes sinais radiolgicos, bem
como de determinados sinais clnicos (limitao da mobilidade
articular, dor, obesidade, idade superior a 9 anos), est
indicado um tratamento mais agressivo.
32
Para o ortopedista, se houver subluxao/excentrao lateral
da cabea, preciso operar, na fase de condensao ou no
incio da fase de fragmentao, sempre que tal seja possvel,
para evitar a deformao da cabea femoral.

Num estdio subradiolgico: RM mostra uma perda de sinal ao
nvel do ncleo epifisrio; a cintigrafia ssea pode mostrar uma
hipocaptao nas fases precoces e uma hipercaptao fase de
reconstruo, no um exame especfico da doena.
Em relao ao diagnstico, a RM mais precisa do que a cintigrafia.
Por outro lado, a RM superior radiologia na avaliao pr-
operatria da doena, assim como no controlo ps-operatrio.

Tratamento
- Objetivo: manter a cabea femoral esfrica e centrada no
acetbulo, que serve de molde; prevenir a deformidade da cabea
femoral e evitar as alteraes degenerativas articulares, na vida
adulta. Em todas as modalidades teraputicas, o perodo de
tratamento longo, cerca de 18 meses.
- O grau I de Cattarall tem bom prognstico, qualquer que seja a
idade da criana. No precisa, em regra, de tratamento.
Da mesma forma as crianas com 3-4 anos de idade no
necessitam de tratamento, independentemente do grau de leso
radiolgica (cartilagem articular muito espessa, em relao ao ncleo
de ossificao epifisrio).
- As crianas com mais de 4 anos de idade, com leses
radiolgicas nos graus II, III ,IV, e com sinais de cabea em risco
requerem tratamento, por forma a conseguir-se uma recentragem
da cabea femoral. Esta pode ser conseguida atravs de meios
ortopdicos ou cirrgicos:

mtodos ortopdicos: na anca rgida, dolorosa e com
contracturas musculares, comear por uma trao contnua ao
membro inferior seguida por uma mobilizao ativa e passiva da
anca. Uso de ortteses ortopdicas, que posicionem o membro
33
inferior em abduo e rotao interna (tratamento longo e com
repercusses psicolgicas);

mtodos cirrgicos: osteotomia femoral (de varizao e
desrotativa), osteotomia da bacia ou a combinao de ambas. A
inteno destas osteotomais procurar um recobrimento
completo do ncleo femoral por um acetbulo esfrico, no
decurso do processo de reparao ssea isto , uma
recentragem e conteno da epfise femoral. Assim, pode-se
conseguir evitar uma deformidade da cabea femoral no final do
crescimento sseo.

Prognstico
- A funo da anca depende, a longo termo, da esfericidade
congruente da cabea femoral, da sua mobilidade e de uma superfcie
de contacto larga.
- O prognstico mais reservado na presena de: cabea em risco,
criana > 6 anos, obesidade e rigidez articular significativa.
- Sequelas: coxa magna e coxa plana (cabea em cogumelo,
achatamento da parte superior da cabea femoral, colo femoral curto,
alargamento do espao articular); coxartrose secundria.

Notas importantes
- Efetuar uma radiografia da articulao coxofemoral, numa criana
com queixas referidas ao joelho.
- A etiopatogenia da doena de Legg-Calv-Perthes no se encontra,
ainda, perfeitamente esclarecida sabendo-se, contudo, que se trata
de um processo de necrose isqumica do ncleo epifisrio femoral
superior.
- O prognstico previsvel da doena depende da idade, da rea da
epfse femoral atingida e da existncia de sinais clnicos e
radiolgicos de cabea em risco.
- A doena evolui segundo a sequncia fisiolgica/imutvel da
reparao/cicatrizao ssea. A rea inicial de necrose isqumica no
34
varia ao longo do processo fisiolgico de reparao da epfise
femoral, ou seja, a sua dimenso inicial no aumenta.



4.3. Sinovite transitria da anca

- Sinovite aguda transitria (3-4 dias) de causa desconhecida. Trata-
se de um processo inflamatrio da anca com uma evoluo,
frequentemente, benigna.
- Crianas com 2 a 5 anos, rapazes> raparigas, com flutuaes
sazonais. A afeo mais frequente na primavera do que no outono.

Diagnstico
- Impotncia funcional, por vezes muito marcada, com recusa da
marcha e dores a nvel da anca ou projetadas para a coxa e joelho.
Claudicao importante (coxeia).
- A mobilizao passiva da anca muito difcil, contractura muscular
de defesa.
- Unilateral, sem atrofia muscular.
- Anlises laboratoriais normais.
- Ausncia de leses radiolgicas. Afastamento das superfcies
articulares (aumento do espao articular), provocado pela aumento
do volume lquido sinovial. A ecografia detecta um derrame intra-
articular caracterstico.

Diagnstico diferencial (anca dolorosa na criana)
- Artrite sptica da anca; osteocondrite primitiva da anca (pode
representar uma forma do seu incio); reumatismo inflamatrio;
reumatismo articular agudo; claudicao de outra origem.

Tratamento
- Sintomtico, repouso, cido acetilsalislico. Se a anca apresenta
uma contractura significativa, hospitalizao, trao percutnea ao
35
membro inferior, joelho em flexo de 20 a 30, antilgicos, anti-
inflamatrios, miorrelaxantes.
- Se no houver uma resposta, aps 48 horas, puno articular da
anca com um duplo objetivo: descompresso articular, da cpsula
articular (alvio da dor, uma cpsula sob tenso pode provocar
isqumia) e despiste de uma artrite sptica da anca (exame direto do
lquido articular, culturas com antibiograma).

Notas importantes
- A sinovite transitria da anca muito frequente no servio de
urgncia peditrica, porque pode apresentar um quadro clnico
aparatoso (forma sbita, dor intensa, claudicao, recusa marcha).
Todavia uma situao com uma evoluo benigna.
- Considerar o diagnstico diferencial com outras entidades
patolgicas includas na designada anca dolorosa na criana: artrite
sptica da anca; osteocondrite primitiva da anca; reumatismo
inflamatrio; reumatismo articular agudo (nas crianas de maior
idade, a epifisilise da cabea do fmur/epifisilise superior do
fmur).



4.4. Epifisilise da cabea femoral/deslizamento da epfise superior
do fmur

- Deslizamento da epfise femoral superior, progressivo ou agudo (em
regra para trs, para dentro e para baixo), com perda parcial ou total
do contacto com o colo femoral.
- Adolescente em perodo pr-pubertrio. Mais frequente nos rapazes
(5/1), entre os 11 e 14 anos, bilateral em 15% dos casos.
- O deslizamento processa-se a nvel da cartilagem de crescimento
(fise, cartilagem de conjugao). Alteraes da camada hipertrfica
da cartilagem de crescimento e da zona metafisria.


36
Etiologia
- No est completamente esclarecida. Fatores mecnicos (desporto,
peso corporal), fatores hormonais, genticos, imunolgicos,
vasculares, traumticos.
- Aparece em adolescentes altos e magros, com um surto rpido de
crescimento. Sndrome adiposo-genital, hipogenital, de Froliech. Mais
cedo nas raparigas do que nos rapazes, raro depois da menarca.
- Um deslizamento agudo pode provocar uma necrose epifisria.

Clnica
- Epifisilise crnica (deslizamento progressivo), aguda, aguda sobre
crnica.
- Epifisilise crnica: jovem adolescente, claudicao, dor (de tipo
mecnico) na regio inguinal, trocantrica ou referida ao joelho
homolateral. Marcha em rotao externa. Ao exame clnico:
diminuio da abduo e rotao interna da anca. Sinal de Drehman
(ao fazer a flexo da anca, a partir dos 90 de flexo, a anca
posiciona-se em abduo e rotao externa.
- Epifisilise aguda: pouco habitual, trata-se mais de uma fratura-
epifisria do tipo I de Salter. Desprendimento brusco da epfise
acompanhado por impotncia funcional absoluta.
- Epifisilise aguda sobre crnica: a epifisilise aguda enxerta-se
numa epifisilise crnica j existente.

Imagiologia
Rx em incidncias de frente e perfil (posio de r, projeo de
Loewenstein, ou segundo Dunn). RM nos casos duvidosos, Ecografia
pode ter interesse na identificao de situaes agudas (derrame
intra-articular e imagem em degrau de escada na juno cabea colo
femoral, a presena do derrame um sinal de instabilidade).

Sinais radiolgicos: normalmente a linha de Klein corta uma rea da
epfise femoral. Na epifisilise, como h um deslizamento da epfise,
a linha de Klein corta uma rea mnima da epfise ou no chega a
toc-la; interrupo do arco de Shenton; diminuio da altura da
37
epfise; alargamento da cartilagem de crescimento; sinal do
sublinhado (duplo contorno peristico no rebordo inferior do colo
femoral); imagem em gota da extremidade proximal do fmur.
- ngulo de deslizamento radiolgico (posio de r): normalmente o
eixo do colo do fmur faz um ngulo de 90 com a linha que une os
extremos da cartilagem de crescimento. Na epifisilise esse ngulo
est aumentado (ngulo medido menos 90 igual ao ngulo de
deslizamento da epfise).
- Classificao da epifisilise quanto ao grau de deslizamento: leve,
grau I (desvio menor do que um tero do dimetro da cartilagem de
crescimento, ngulo de deslizamento at 30); moderado, grau II
(desvio at metade do dimetro, ngulo 30-50); grave, grau III
(desvio > metade do dimetro, ngulo > 50).

Tratamento
- Urgncia ortopdica: reduo ortopdica suave e fixao cirrgica
da epfise femoral superior (parafusos, fios roscados).
- Nas crnicas
- Epifisidese/fixao cirrgica da epfise sem correo/sem
reduo do seu deslizamento (ngulo de deslizamento at
30/40). Alguns autores recomendam esta tcnica mesmo at
60.
- epifisidese com enxerto sseo ilaco. ngulo de deslizamento
at 30/40. Alguns autores recomendam esta tcnica mesmo
at 60.

- Correo cirrgica (ngulo superior a 60): osteotomia
subcapital de Dunn; osteotomia basicervical (Kramer, Gage),
osteotomia femoral de Southwick (osteotomia intertrocantrica
de valgo-flexodesrotativa).
- Fixao cirrgica profiltica da epfise contralateral se esta
apresentar sinais de alterao da cartilagem de crescimento ou
existirem fatores de risco (obesidade, surto rpido de
crescimento corporal, muito jovem, bscula posterior severa,
38
endocrinopatia conhecida, impossibilidade de seguir o doente de
forma regular).
- Riscos: provocar uma rigidez articular, uma condrlise (coxite
laminar) ou uma necrose da epfise. Sequelas: coxartrose.

Notas importantes
- A epifisilise da cabea femoral uma afeo do adolescente.
- O exame radiolgico em dois planos (frente e perfil) e o exame
fsico constituem a base do diagnstico. Nos casos duvidosos pedir
RM.
- O diagnstico deve ser precoce por forma a alcanar um bom
resultado (urgncia ortopdica) e evitar a coxartrose no adulto.



4.5. Necrose assptica da cabea femoral

Conceito
- Necrose do tecido sseo subcondral da cabea femoral, devido a
uma reduo/ausncia de aporte sanguneo, cujos mecanismos
etiolgicos permanecem, ainda, controversos. Repercusso sobre a
cartilagem articular. Esta entidade patolgica est associada a
numerosas situaes clnicas, dentre as quais so de incluir o
etilismo, a corticoterapia e as fraturas traumticas do colo e da
cabea femoral, para citar as mais frequentes.

Etiologia
Fatores de risco possveis:
- Traumatismo (fratura do colo femoral, fratura da cabea femoral,
luxao da anca);
- Disfuno da vascularizao ssea;
Doena dos mergulhadores (descompresses rpidas), doena
de Gaucher (clulas espumosas), anemia de clulas
falciformes, drepanocitose, pancreatite, etilismo,
corticoterapia
39
- Patologia vascular
Endocardite bacteriana subaguda, coagulao intravascular
disseminada, periartrite nodosa, policitmia vera, lpus
eritematoso sistmico, poliartrite reumatide, arterite de
clulas gigantes, sarcoidose
- Doenas metablicas
Diabetes, hiperuricmia, perturbao lipdica (dislipidmias,
hipertrigliciridmia)
- Transplante renal, carcinomas, obesidade, gravidez, infeo pelo
VIH..
- Idioptica s 10% so verdadeiramente primrias !!

Fisiopatologia controversa
- Teoria tromboemblica (isquemia ssea causada pela obstruo dos
vasos sanguneos gordura, bolhas de nitrognio, hemcias
falciformes da dreponocitose -);
- Aumento da presso intramedular (ocluso dos sinusoides
intramedulares originando uma sndrome compartimental falncia
da circulao intersticial por conflito de espao, segundo o conceito
de N. Canha);
- Obstruo arterial e arteriolar por vasculite, obstruo da circulao
intrassea, por leses causadas pela irradiao ionizante ou por um
efeito vasoactivo;
- A obstruo da drenagem venosa e a potencial trombose,
causariam estase e anoxia retrgada; falncia da drenagem linftica
(N. Canha);
- Efeito citotxico direto (radiaes ionizantes, lcool, corticides,
agentes quimioterapia);
- Fatores mecnicos, microtraumatismos, agravado pelo efeito
Charcot (falta de resposta dolorosa propriocetiva) levariam
destruio da anca.
- Abordagem etiopatognica multifatorial..



40
Epidemiologia
- Diagnosticada entre os 20 e 60 anos. Envolvimento bilateral em
cerca de 50% a 80% dos casos. Mais frequente no sexo masculino.

Clnica
- Sinais clnicos: a dor muitas vezes inguinal, como acontece na
patologia da anca; dor sbita de tipo mecnico (contudo, uma dor
noturna permite a suspeita de necrose, sobretudo na presena de
fatores de risco, sintomatologia mista, pseudoinflamatria); pode
haver discrepncia entre a dor referida pelo doente e a mobilidade
articular; podem decorrer muitos meses entre o incio dos sintomas
e o aparecimento de leses radiolgicas; claudicao antilgica bem
como o sinal de Trendelenburg positivo;

- Pesquisa das alteraes biolgicas, orientadas pela anamnese,
procura dos fatores etiolgicos.

- Exames complementares de diagnstico
O Rx da bacia (face) permite a comparao morfolgica das
duas ancas, mas muitas vezes os sinais radiolgicos so
tardios. No caso da presena de uma necrose no Rx de frente,
pedir as incidncias axial e o falso perfil de Lequesne porque
permitem uma melhor definio da extenso da necrose e bem
assim da sua localizao, informaes de maior importncia
para a planificao do tratamento.
A RMN permite: um diagnstico precoce (exame de
referncia), uma avaliao da extenso da necrose e
colapso/afundamento da superfcie articular.
A cintigrafia ssea permite a suspeita diagnstica antes do
aparecimento dos sinais radiolgicos, mas menos sensvel do
que a RMN (85% enquanto a sensibilidade da RMN situa-se nos
95%).



41
Diagnstico
Suspeita clnica (anamnese, exame fsico) confirmada pela
imagiologia (Rx, cintigrafia, RMN). Procurar outras localizaes de
necrose ssea epifisria (na anca contralateral, no ombro). Na fase
inicial o diagnstico pode ser difcil, pedir RMN.

Classificao
De Ficat & Arlet a mais utilizada

Estdio 0 pr-clnico, radiologia normal; estdio I dores na anca,
radiologia normal; estdio II dores na anca com preservao da
esfericidade da cabea femoral, radiologia anormal
(esclerose/condensao e/ou lise ssea, interlinha articular
conservada); estdio III dores na anca com afundamento do osso
subcondral (perda da esfericidade da cabea femoral, fratura
subcondral, sinal da casca de ovo), interlinha articular globalmente
conservada; estdio IV dores na anca com estreitamento da
interlinha articular, colapso da cabea femoral e sinais de coxartrose.
Descrevem-se outras classificaes tendo em conta a extenso da
leso observada na RMN.

Diagnstico diferencial
Fratura de fadiga do colo femoral; artrite sptica; doena sinovial
proliferativa (sinovite vilonodular, artrite inflamatria, artrite
microcristalina); coxartrose; tumores sseos; conflito
fmoroacetabular; algoneurodistrofia da anca

Prognstico
A evoluo natural da doena conduz a um colapso/afundamento da
cabea femoral, que por sua vez evolui para um quadro de
coxartrose. Alteraes degenerativas a nvel do acetbulo.




42
Tratamento
O tratamento permanece controverso, dado que nenhum dos
tratamentos disponveis, atualmente, deu provas cientficas de
modificar a evoluo natural da doena.
- No caso de necrose assptica assintomtica, com uma pequena
extenso de necrose, o seu controlo clnico uma opo aceitvel
(situao muito rara e sujeita a controvrsia clnica);
- No caso de necrose assptica sintomtica (a maioria dos casos):
cirurgia conservadora, cirurgia de substituio articular. Os resultados
do tratamento ditos de salvamento da cabea femoral so mais
eficazes nos estdios precoces:
- furagem-descompresso da cabea femoral, com o propsito
de diminuir a presso intrassea (estdios I e II, sem colapso
da cabea femoral);
- Osteotomias do fmur proximal, com o objetivo de obter uma
descarga das zonas necrticas (doentes jovens, motivados,
estdios II e III idiopticos );
- Enxertos sseos vascularizados (crista ilaca, difise fibular),
visando o restabelecimento do aporte sanguneo nas zonas
necrticas (doentes jovens, motivados, estdios II e III).
Trata-se de uma operao exigente sob ponto de vista tcnico;
- Artroplastia da anca: prtese total da anca (cimentada, no
cimentada, hbrida) artroplastia de revestimento (parcial ou
total). Indicada no estdio IV, coxartrose.

Complicaes
- Complicaes habituais da cirurgia da anca: infeo, doena
tromboemblica, leses neurovasculares, falncia do material de
osteossntese. Para alm destas, no caso de cirurgia prottica:
luxao da prtese, desgaste dos biomateriais constituintes da
prtese, descolamento/desprendimento assptico dos seus
componentes. A taxa de complicaes mais elevada nos doentes
que apresentam uma anemia de clulas falciformes.


43
Notas importantes
- A RMN permite o diagnstico precoce da necrose assptica da
cabea do fmur.
- O objetivo central do tratamento cirrgico prevenir/retardar, por
todos os meios, o colapso/afundamento do osso subcondral da
cabea femoral, situao que conduz, inevitavelmente, a um quadro
de coxartrose.
- Em doentes jovens (< 40-50 anos de idade), ativos, recomenda-se
a cirurgia conservadora reconstrutiva, sempre que houver indicao
para tal, uma vez que a durao da artroplastia de substituio
articular inferior durao de uma mesma artroplastia quando
aplicada num doente idoso (h maior desgaste, so mais ativos).
Seja como for, tentar prolongar at ao limite a vida da cabea
femoral, antes de propor uma artroplastia da anca.



4.6. Coxartrose

Definio/etiologia
- A artrose um processo degenerativo da cartilagem articular ligado
ao envelhecimento da articulao e influenciado pela morfologia
articular, assim como por fatores hereditrios. Com o tempo, assiste-
se a uma fragmentao das fibras de colagnio com uma
hiperhidratao da cartilagem (edema).
- A anca uma articulao de carga que, devido sobrecarga
mecnica, pode envelhecer prematuramente. Este envelhecimento
pode ser acelerado por fatores mecnicos desfavorveis. Assim, de
acordo com H. Pauwels (1976), no apoio monopodlico a cabea
femoral suporta foras que podem atingir at trs vezes o peso do
corpo. Durante a marcha, na fase de ataque do calcanhar ao solo,
essas foras so maiores, na ordem de 4,3 vezes o peso do corpo.
Por outro lado, a cartilagem est adaptada a suportar cargas na
ordem de 20 kg/cm
2
. Esta solicitao mecnica pode ser de maior
valor se a zona de carga diminuir (no caso de uma displasia
44
acetabular ou femoral) ou se o peso corporal aumentar (obesidade).
Acresce ainda considerar que, com o avanar da idade, a resistncia
da cartilagem articular presso vai decrescendo.
- Distinguem-se, classicamente, as coxartroses primrias ou
idiopticas (40%) e as coxartroses secundrias (60%).
- Coxartroses primrias ou idiopticas: a sua etiologia no clara.
Trata-se de ancas que apresentam uma alterao mecnica e, em
certos casos, intervm certamente uma anomalia da cartilagem
articular, de origem gentica.
- Coxartroses secundrias: doena luxante da anca, sequelas de
doena de Legg-Perthes (coxa plana), sequelas de epifisilise femoral
superior (coxa retrotorsa), displasia protusiva, sequelas traumticas,
necrose assptica da cabea femoral, conflitos fmoro-acetabulares,
osteocondromatose sinovial, sinovite vilonodular, doena de Paget,
hiperostose vertebral anquilosante (doena de Forestier), coxite
infeciosa/inflamatria ou microcristalina, coxopatia metablica
(alcaptonria).

Epidemiologia
- A coxartrose frequente. Estima-se que aos 40 anos, 90% da
populao apresenta sinais degenerativos assintomticos nas
articulaes de carga. A obesidade aumenta a frequncia de artrose
nas articulaes de carga.
Clnica
- Sinais clnicos: dores de tipo mecnico, localizadas regio
inguinal, por vezes, regio nadegueira/gltea. Dores referidas
coxa ou ao joelho, podem corresponder a um processo patolgico
situado na anca. Considerar a sndrome mista (dores de tipo
mecnico e inflamatrio, esta ltima devido a uma sinovite da anca).
- Claudicao de Duchene.
- Sinal de Trendelenburg.
- Limitao da amplitude articular: tipicamente uma diminuio
inicial da rotao interna, com a anca posicionada em flexo a
90.
45
- Sinal da saudao da anca: tempo durante o qual o
membro inferior pode ser mantido na posio de extenso,
com um ngulo de 30 acima do plano da mesa de observao,
(sem dor, habitualmente um minuto).
- Diminuio do permetro de marcha.
- A marcha com apoio externo (canadianas) alivia muitas vezes
a dor.
(com o passar do tempo, a articulao vai perdendo
mobilidade, evoluindo para um processo de anquilose e para
um processo de atrofia dos msculos peri-articulares. Nestes
casos, o doente apresentam muitas dificuldades para conseguir
efetuar os gestos correntes da vida vestir-se, calar-se, fazer
a higiene pessoal.-)
- Imagiologia: o Rx da bacia (frente, centrado sobre a snfise pbica),
permite o diagnstico, na grande maioria das situaes. Os trs
sinais de artrose (estreitamento da interlinha articular, esclerose
ssea subcondral e, por vezes, quistos subcondrais (geodes),
ostefitos.
- O Rx de perfil (falso perfil de Lequesne) permite uma
visualizao das alteraes degenerativas situadas na
interlinha anterior ou posterior, as quais no so detetadas no
Rx de frente (coxartrose com preservao da interlinha
articular no Rx de frente).
- TAC raramente necessria. Uma anlise mais fina das
alteraes degenerativas precoces, anteriores e posteriores.
- Artro-RMN com cortes coronais/radiais tem interesse nos
casos de conflitos fmoroacetabulares, para o diagnstico de
roturas do debrum/labrum cotiloideo, leses da cartilagem
articular acetabular e malformaes da cabea/colo femoral.

Diagnstico diferencial
Dor inguinal: hrnia inguinal/crural, coxartrose rapidamente
destrutiva, necrose assptica da cabea femoral, fratura de fadiga do
colo femoral, artrite sptica (fase inicial), doena proliferativa
sinovial, tumores sseos, conflitos fmoroacetabulares, uma
46
irradiao interna pode referenciar uma cruralgia com origem na
coluna vertebral, tendinopatia (lio-psoas, adutores, outras).
Dor posterior/lateral: afeo da coluna vertebral, patologia
sacroilaca, bursite peri-trocanteriana, tendinopatia (piramidal,
outras)

Tratamento
- Tratamento mdico (analgsicos, anti-inflamatrios no esterides,
infiltraes intra-articulares com corticides) e fisioterapia.
- Despiste e tratamento em tempo til da doena luxante da anca, da
doena de Legg-Perthes e da epifisilise femoral superior, por forma
a prevenir/retardar o processo da artrose.
- Tratamento cirrgico (cirurgia conservadora, cirurgia com sacrifcio
da articulao):
- cirurgia conservadora (osteotomias do fmur proximal,
osteotomias da bacia);
- cirurgia com sacrifcio da articulao: artrodese da anca,
exciso/resseco artroplstica, artroplastia da anca (prtese
total da anca cimentada, no cimentada, hbrida),
artroplastia total de revestimento.

- A artrodese da anca (fuso da articulao coxofemoral) uma
operao pouco usada, atualmente, no tratamento da coxartrose.
Est reservada para o tratamento da coxartrose severa (secundria a
um traumatismo, a uma artrite sptica), em doentes demasiado
jovens para se proceder implantao de uma prtese de
substituio articular. Uma vez indicada, necessrio que a
mobilidade da coluna vertebral e a do joelho homolateral estejam
preservadas, assim como a anca contralateral apresentar-se em bom
estado anatomofuncional. Importa dizer que uma artrodese da anca
pode ser convertida, mais tarde, numa artroplastia com as vantagens
da decorrentes (desartrodese da anca).

- A exciso/resseco artroplstica, exciso da cabea/colo femoral.
(impropriamente designada por operao de Gidlestone) no
47
encontra atualmente indicao no tratamento da coxartrose, excerto
nas situaes de doentes em muito mau estado geral, acamados.
Apesar de se conseguir uma nova articulao indolor ou pouco
dolorosa, com uma mobilidade aceitvel, provoca um encurtamento
do membro operado (cerca de 6-8 cm) e uma instabilidade na
marcha (claudicao significativa). Encontra indicao no tratamento
de prteses totais da anca infetadas (infees severas,
incontrolveis) e como soluo de salvamento de descolamentos
asspticos de prteses totais da anca (em ambos os casos procede-se
remoo dos implantes protticos).

- A artroplastia da anca (prtese total da anca cimentada, no
cimentada, hbridas -, artroplastia total de revestimento) representa
a soluo mais frequentemente usada para o tratamento da
coxartrose, qualquer que seja a sua etiologia. Todavia, a prtese total
da anca no uma soluo definitiva. Assim, pode-se aceitar que o
tempo mdio de durao de uma PTA, funcionalmente eficaz, situa-se
entre os 10-15 anos. Isto quer dizer que a implantao de uma PTA
num doente jovem deve ser motivo de ponderao, (levar a
abordagem teraputica conservadora ao limite) uma vez que a sua
substituio, parcial ou total, por uma nova prtese inevitvel. Ao
contrrio, num doente idoso essa questo dilui-se na esperana
mdia de vida da populao. Contudo, deve levar-se em linha de
conta que esta cada vez maior, fruto da qualidade dos cuidados de
sade.
Os excelentes resultados alcanados a curto e mdio prazo com as
artroplastias totais da anca no resistem prova do tempo. Com
efeito, semelhana do que acontece com todas as outras
artroplastias de substituio articular aplicadas em cirurgia
ortopdica, o desgaste tribolgico dos biomateriais includos na sua
composio, conduz formao de partculas, as quais esto na
origem de reaes de intolerncia biolgica, reaes a corpo
estranho (nomeadamente as partculas do polietileno). As partculas
de polietileno, so fagocitadas pelos clulas macrofgicas, que no as
conseguem destruir, conduzindo libertao de citoquinas
48
inflamatrias (interleucina 1 e 6, fator de necrose tumoral alfa), que
por vez promovem a cascata da osteoclastognese. A ao dos
osteoclastos produz perdas de substncia ssea (ostelises), as quais
causam um desprendimento da prtese do suporte sseo levando, a
mdio ou longo termo, inevitvel falncia mecnica da artroplastia.
Com o propsito de diminuir o nmero das partculas de desgaste do
polietileno resultantes do contacto tribolgico articular surgiram,
recentemente, os polietilenos altamente reticulados (cross-linking
UHMWPE) que expressam uma modificao da estrutura intrnseca,
por irradiao. Os resultados no laboratrio e clnicos,
particularmente em prteses da anca e do joelho, apontam no
sentido de uma melhoria em relao ao polietileno de muita alta
densidade, muito embora no haja tempo de recuo suficiente para
confirmar estas primeiras impresses. De facto, a reticulao (cross-
linking) do polietileno reduz, tambm, as suas propriedades
mecnicas, incluindo a resistncia propagao de fissuras de fadiga.
Para alm disso, as suas partculas, embora em menor nmero,
apresentam uma maior reatividade biolgica.
Outras partculas de desgaste podem interferir, tambm, e em ltima
anlise, na fixao mecnica das artroplastias, como so exemplos as
partculas do cimento sseo (metacrilato de metilo), as metlicas, as
da hidroxiapatite e da alumina (cermico). Todavia, as reaes de
intolerncia biolgica que provocam so muito menos intensas,
quando comparadas com as provocadas pelas partculas de
polietileno estando, porm, condicionadas pelo perfil imunogentico
de cada doente. Cada ser humano biologicamente nico.
Seja como for, os biomateriais constituintes da cpula de frico
articular (nos seus diversos tipos de combinao, metal-metal,
cermico-cermico, cermico-polietileno altamente reticulado, metal-
polietileno altamente reticulado e, mais recentemente, metal-
cermico) registaram uma evoluo significativa, no sentido de
libertaram menos partculas.
Como se disse, a longo prazo assiste-se a uma falncia mecnica da
artroplastia, com desprendimento dos implantes do suporte sseo,
tornando-se necessrio a implantao de uma nova prtese. Uma
49
recolocao artroplstica da anca levanta aspetos particulares de
tcnica cirrgica, por forma a criar uma situao similar da
artroplastia primria. Para isso, da maior importncia reconstruir as
perdas de substncia ssea e, ao mesmo tempo, conseguir uma
fixao estvel dos novos implantes protticos. Para a reconstruo
das lises sseas associadas ao descolamento assptico dos diversos
tipos de prteses de substituio articular, tm sido aplicados
tambm diversos tipos de aloenxertos sseos e biomateriais de
substituio ssea, sintticos ou de origem animal. Neste contexto, a
aplicao de enxertos sseos de origem humana uma prtica
corrente no nosso Servio, o qual dispe de um Banco de Tecidos.

Principais complicaes das artroplastias da anca: luxao
precoce ou mesmo tardia (ao fins de vrios anos), descolamento
assptico dos seus constituintes, infeo, fratura de fadiga dos seus
constituintes, dor, leses vasculonervosas (do nervo citico, crural),
fraturas sseas periprotticas

Notas importantes
- A coxartrose a primeira causa de dores mecnicas localizadas
anca aps os 50 anos de idade. Pode no haver uma correspondncia
entre o grau de destruio radiolgica e a sintomatologia dolorosa.
- A implantao de uma prtese total representa a soluo mais
frequentemente usada para o tratamento da coxartrose.
- Insistir na cirurgia conservadora da anca nos doentes jovens e
ativos, sempre que tal for possvel (ganho precioso de tempo em
relao a uma futura artroplastia de substituio articular).
- Nos doentes jovens e activos constata-se uma diminuio da
longevidade da artroplastia da anca, nomeadamente na coxartrose
secundria a necrose ssea. Propor, quando indicado, uma
artroplastia total de revestimento, que representa uma interveno
cirrgica mais conservadora.
- A artroplastia total uma excelente opo para o tratamento da
coxartrose do idoso (>70 anos) e, tambm, para o tratamento da
coxite reumatide. Nesta ltima situao, no existe actualmente, no
50
contexto clnico da poliartrite reumatide, outra soluo to eficaz,
independentemente da idade.
- A causa mais frequente da falncia de uma artroplastia total da
anca, quer seja cimentada ou no, o descolamento
assptico/desprendimento da prtese do suporte sseo. Outras
complicaes incluem a infeo, a luxao da prtese e as fraturas
periprotticas (per ou ps-operatrias).



4.7. Conflito femoroacetabular

- O conflito femoroacetabular (CFA) devido a um choque entre o
fmur proximal e o rebordo acetabular, por conflito de espao.
O conflito provm de anomalias sseas morfolgicas situadas na
unio entre a cabea femoral e o colo femoral, no acetbulo ou em
ambos. O conflito explicado sob o ponto de vista fisiopatolgico por
dois diferentes tipos de mecanismos: o tipo cam e o tipo pina ou
tenaz. Na maioria das situaes clnicas estes dois tipos de
mecanismos esto presentes, sendo por isso do tipo misto (cam-
pina combinado).
Uma giba/proeminncia ssea na regio ntero-superior, na unio
entre a cabea e o colo femoral, origina uma cabea femoral no
esfrica. Nos movimentos repetitivos de flexo e rotao interna da
anca, essa giba pode provocar danos a nvel da cartilagem acetabular
(delaminao, alteraes degenerativas irreversveis) e, depois,
leses no labrum acetabular (rotura, desinsero), quistos no colo
femoral, podendo conduzir a um quadro de coxartrose, por um
mecanismo de conflito do tipo cam.
O conflito pode ser tambm devido a um choque entre o rebordo
acetabular e a zona da juno cabea-colo femoral, por um
mecanismo de tipo pina ou tenaz. Nesta situao, a morfologia
acetabular que est alterada, existe um excesso de cobertura
acetabular por retroverso do acetbulo ou por um excesso da
cobertura acetabular generalizada, como acontece na coxa profunda
51
ou na coxa protusa. A primeira estrutura a ser lesada o labrum
(alteraes degenerativas, quistos, ossificao), podendo tambm
haver leses qusticas a nvel do colo femoral. A nvel do acetbulo
posteroinferior formam-se leses cartilagneas, por um efeito de
contragolpe. Estas alteraes podem conduzir, igualmente, a um
quadro de coxartrose. O tipo pina causa menos danos na cartilagem
articular quando comparado com as leses produzidas por situaes
de tipo cam.

Etiologia
A etiologia do CFA no se encontra suficientemente esclarecida. No
entanto, descrevem-se patologias predisponentes como sequelas de:
doena de Legg-Calv-Perthes, episilise femoral superior, necrose
assptica da cabea femoral, fraturas do colo do fmur, displasia de
desenvolvimento da anca, coxa vara, protuso acetabular (a cabea
femoral ultrapassa a linha lio-isquitica no sentido medial), coxa
profunda (o fundo do acetbulo est ao nvel ou ultrapassa a linha
lio-isquitica), retroverso acetabular.ou seja, patologias onde
existam alteraes morfolgicas na cabea-colo femoral e/ou no
acetbulo.

Clnica
Patologia de adultos jovens, ativos, desportista (artes marciais,
ginstica, ballet..).
Dor localizada regio inguinal, aumenta com o exerccio fsico e com
a posio de sentado. O movimento da anca em flexo, aduo e
rotao interna desperta a dor.
A maior parte dos conflitos so anteriores: a prova de conflito
positiva doente em decbito dorsal, dor no movimento provocado,
combinando uma flexo de 90, aduo e rotao interna, a zona da
juno cabea-colo femoral, onde se localiza a giba ssea, choca com
o rebordo acetabular e o labrum, despertando dor. Se houver rotura
do labrum pode-se ouvir-se um click ou durante a marcha o doente
pode referir um bloqueio da articulao, por interposio do labrum.
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No conflito posterior (raro, conflito tipo pina) a dor despertada no
movimento de extenso da anca, abduo e rotao externa.

Imagiologia
Realizar uma radiografia da bacia (plvica) com uma incidncia
ntero-posterior (frente) centrada no pbis, em rotao neutra, e
outra com os ps em rotao externa de 30 (a distncia entre o
pbis e o cccix deve medir cerca de 3-4 cm).
Pedir um projeo axial pura de Dunn e uma radiografia com uma
projeo crosstable lateral (mostra bem a giba ssea) e,
eventualmente, falso perfil de Lesquene e de Sze que representa
uma projeo lateral pura.
O falso perfil da anca, avalia a zona posteroinferior da anca e o grau
de cobertura anterior.
Com estas radiografias (pelo menos a AP e a projeo axial pura)
possvel confirmar o diagnstico clnico.
Todavia a artro-RM (contraste com gadolinium) representa o exame
imagiolgico mais especfico e sensvel para o diagnstico do CFA
(leses do labrum, leses cartilagneas, quistos). Faz parte do
protocolo pr-operatrio.
A TAC pode ter interesse para estudar as leses sseas em situaes
complexas (TAC tridimensional). Por sua vez a cintigrafia ssea e a
ecografia tem um valor limitado.

Diagnstico
Dor na anca, sndrome mecnica, provas de conflito positivas.
CFA tipo cam: cabea femoral do tipo flico; presena de giba
ssea na juno cabea-colo, deformidade em punho de pistola,
diminuio do off-set cabea-colo (normal 9-10 mm); ngulo alfa
maior que 50 na incidncia axial; retrotorso femoral; ngulo
cervico-diafisrio menor do 125; quistos sseos no colo femoral,
delaminao cartilagem articular do acetbulo, leses do labrum, os
acetabuli..
CFA tipo pina: cabea femoral esfrica, protuso acetabular, coxa
profunda, ossificao do labrum, os acetabuli; quistos sseos no colo
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femoral; sinal do entalhe, aumento da espessura da cortical do colo
femoral; retroverso acetabular atravs da deteo no Rx da bacia
ntero-posterior do sinal do cruzamento ou do lao em forma de 8 (
as projees radiogrficas das paredes anterior e posterior no se
cruzam na bacia normal, a parede posterior mais lateral), do sinal
da parede posterior (o centro da cabea femoral situa-se para fora da
projeo da parede posterior), e do sinal da espinha citica (a
espinha citica visvel na cavidade plvica o que no acontece na
bacia normal).

Tratamento
O tratamento cirrgico o nico que corrige as deformidades sseas
e as leses do labrum e osteocartilagneas.
De um modo geral, consiste:
na osteoplastia femoral e acetabular (remoo da anomalia ssea
morfolgica que provoca o conflito, ou seja, da giba e do excesso de
rebordo acetabular); no tratamento das leses do labrum (reinsero
ou exciso); no tratamento das leses da cartilagem acetabular (
remoo de cartilagem articular delaminada, solta, ou na aplicao de
tcnicas de revascularizao osteocartilagnea com so as furagens e
as microfraturas) e nas osteotomias de reorientao acetabular no
caso de existir uma retroverso acetabular significativa.
Para isso, podem-se usar diversas modalidades cirrgicas: a via
aberta com luxao controlada da anca, uma pequena via anterior
com apoio artroscpico ou usar a via artroscpica.
No existe atualmente uma evidncia que permita afirmar a
superioridade de uma tcnica cirrgica em relao outra. Os
resultados tem sido aceites como muito satisfatrios.
A eleio da tcnica cirrgica est condicionada pela preferncia e
experincia do cirurgio. A correo cirrgica da causa do CFA o
objetivo a alcanar, independentemente da tcnica cirrgica usada,
por forma a prevenir ou a interromper o processo evolutivo da
doena degenerativa articular, isto , a coxartrose.