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Artigos / Articles

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas


2011 7(1) pp. 30-34

Maria Ines Santana de Oliveira 1

Interveno cognitivo-comportamental
em transtorno de ansiedade:
Relato de Caso
Cognitive-behavior Intervention in Anxiety Disorder:
Case Account

Resumo
O estudo de caso aqui proposto vem mostrar o manejo do transtorno de ansiedade no
servio pblico, como uma possibilidade real de promoo da autonomia do sujeito a
partir de intervenes cognitivo-comportamentais. Ele aborda um processo teraputico com o objetivo de desenvolver habilidades de resoluo de problemas. Para isso
foram utilizadas tcnicas, como a psicoeducao, a conceituao cognitiva, a reestruturao cognitiva, o teste de evidncias, a anlise das vantagens e desvantagens das
tomadas de decises e resoluo de problemas.
Palavras-chave: ansiedade, escolha, terapia cognitivo-comportamental.

Abstract
The case study presented here shows management of anxiety disorder in the public
service as a real possibility of promoting the autonomy of the subject from cognitive
behavioral interventions. It approaches a therapeutic process in order to develop troubles solution skills. For this purpose some techniques like psychoeducation, cognitive
conceptualization, cognitive restructuring, evidences test, analysis of advantages and
disadvantages of take decisions and solving problems.
Keywords: anxiety, choice, cognitive behavioral therapy.

Ps-graduao - (Psicloga) - Aracaju - SE Brasil.


1

Prefeitura de Aracaju - SE - Secretaria Municipal


da Sade.
Correspondncia:
Rua Eng. Antnio G. Soares, 140, ap. 603 Ed.
Dunas, Luzia. Aracaju - SE, CEP: 49.045-250.
Recebido em 19/7/2011.

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como um diagnstico clnico adicional muito frequente nos


casos de ansiedade, visto em diversas pesquisas e na sua
prtica clnica.
Os pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada normalmente preocupam-se desproporcionadamente
com o futuro e cometem vrios erros do pensamento, como a
catastrofizao, por exemplo, por ter dificuldade de raciocinar
com base na realidade. Suas interpretaes dos eventos tomam
grandes propores, exagerando os efeitos, enfatizando os
aspectos negativos e ignorando os positivos. Por essa razo,
so pessoas que tm dificuldades para tomar decises, para
solucionar problemas, para mudanas etc.
As intervenes cognitivo-comportamentais mais empregadas no quadro ora descrito so: a psicoeducao, a identificao dos pensamentos automticos e das emoes, a identificao das crenas centrais e intermedirias, a reestruturao
cognitiva, a resoluo de problemas e a avaliao do processo.
A psicoeducao um recurso importante no processo
psicoterpico e deve ser o pontap inicial neste processo. O
paciente deve ser informado sobre a funcionalidade ou no das
suas reaes comportamentais. Segundo Barlow e colaboradores (2009, p. 235), os pacientes recebem informaes em relao s sequelas cognitivas, fisiolgicas e comportamentais das
reaes emocionais e como esses trs componentes interagem.
O passo seguinte identificar os pensamentos automticos e as emoes, avaliando-os posteriormente. Os pensamentos
automticos surgem em funo da interpretao dada a uma situao e ocorrem paralelamente a pensamentos manifestos. Todos
ns apresentamos pensamentos automticos, porm, as pessoas
que no esto angustiadas normalmente costumam test-los e
verificar sua disfuncionalidade, uma vez que elas enxergam a
realidade como ela realmente se apresenta. Beck (1997, p. 87)
nos fala que pessoas com transtornos psicolgicos [...], com
frequncia, interpretam erroneamente situaes neutras ou at
mesmo positivas e, desse modo, seus pensamentos automticos
so tendenciosos. Ao identificar tais pensamentos, examin-los e
corrigir os seus erros, os pacientes podem se sentir melhor.
As crenas centrais e intermedirias so ento identificadas e modificadas a fim de se construir modelos alternativos de
comportamento, baseado na escolha consciente. Essas crenas
so facilmente identificadas ao se preencher um formulrio com
dados sobre os pensamentos automticos, as emoes/os
sentimentos/as sensaes e os comportamentos e/ou crenas
do paciente (Beck, op. cit.). Com este formulrio, possvel
reconhecer as relaes entre os pensamentos automticos e
as crenas do paciente.
As crenas centrais esto, conforme aponta a autora acima citada, relacionadas invariavelmente infncia.
So ideias rgidas e cristalizadas sobre si mesmo, enquanto
as crenas intermedirias esto relacionadas s regras,
atitudes e suposies do paciente. Tanto um tipo de crena
quanto outro so direcionados ao prprio paciente, ao outro
e ao futuro.

INTRODUO
Este estudo traz o resultado do processo psicoterpico, com base na TCC, de um caso de ansiedade moderada
por transtorno de ajustamento, CID 10 F-43.2, associada ao
transtorno de ansiedade generalizada, CID 10 F- 41.1, como
comorbidade, cujo objetivo no se constitui em demonstrar o
processo teraputico em si, mas discutir como o terapeuta pode
levar o sujeito a descobrir as suas possibilidades de escolha e,
consequentemente, de autonomia, atravs da TCC, utilizando a
psicoeducao, a conceituao cognitiva junto com o paciente,
a reestruturao cognitiva, o teste de evidncias, a anlise das
vantagens e desvantagens das tomadas de decises possveis
e soluo de problemas.
A ansiedade, reao natural e necessria ao corpo,
quando em excesso, traz consequncias comprometedoras
para a vida do indivduo. Neste caso, ela passa de reao
natural a transtorno. O transtorno de ansiedade caracteriza-se
por um conjunto de sinais e sintomas somticos e psicolgicos
que interferem no funcionamento cognitivo e comportamental.
Este, por sua vez, tambm influencia o surgimento e a manuteno daquele.

FUNDAMENTAO TERICA
De acordo com o CID 10 (2007, p.44), o transtorno de
ajustamento refere-se ao sentimento de opresso e de incapacidade de funcionamento, podendo haver sintomas fsicos
relacionados a estresse, como insnia, cefaleia, dor abdominal,
dor no peito, palpitaes. Nesta classificao, cujo cdigo o
CID denomina de F-43.2, so identificados os aspectos diagnsticos seguintes:
Reao aguda a evento estressante ou traumtico
recente.
Sofrimento extremo resultado de um evento recente
ou preocupao com o evento.
Os sintomas podem ser primariamente somticos.
Outros sintomas podem incluir: humor deprimido;
ansiedade; preocupao; sentimento de incapacidade de funcionar. (CID 10, 2007, p. 44).
De acordo com a APA, o primeiro critrio diagnstico do
transtorno de ansiedade generalizada :
Ansiedade e preocupao (expectativa apreensiva)
excessivas, que esto presentes por mais dias que ausentes,
durante pelo menos seis meses, incidindo sobre uma srie de
acontecimentos ou atividades (como o desempenho no trabalho
ou nos estudos). (APA, 1994, p.435, apud Caballo, 2003, p. 212).
Neste caso, importante salientar, conforme bem
destaca Caballo (2003, p. 212), que a preocupao tem que
ser de difcil controle e deve produzir uma deteriorao ou
mal-estar significativos em reas importantes do funcionamento (p. ex., social, do trabalho etc.). Este autor chama
a ateno para o Transtorno de Ansiedade Generalizada

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O tratamento na abordagem cognitiva comportamental


nos casos de ansiedade, tanto de ajustamento quanto generalizada, requer um foco na resoluo de problemas e na habilidade de escolhas. Nessa proposta, os ganhos do paciente se
direcionam autonomia, pois ele passa de uma atitude passiva
e evitativa em funo do sentimento de impotncia, de incapacidade e do medo de tomar decises, a uma postura menos
rgida e consciente das suas reais possibilidades de escolha.

Aps a identificao dos pensamentos automticos e


das crenas disfuncionais do paciente, a reestrutura cognitiva
deve tomar lugar e possibilitar a aplicao da habilidade de
soluo de problemas. Reestruturar cognitivamente pensamentos e crenas significa, no caso de transtorno de ansiedade,
questionar os pensamentos, procurar evidncias a favor e contra
as avaliaes e interpretaes dos eventos, da realidade. Alm
disso, necessrio identificar os erros cognitivos caractersticos
dos pacientes ansiosos, tais como a catastrofizao, a leitura
mental e a generalizao, e modific-los (Leahy, 2011).
Os erros cognitivos so erros de julgamento ou
equvocos dos nossos pensamentos na forma de avaliar
o que nos acontece. A catastrofizao configura-se na
antecipao do futuro em termos negativos e o paciente
acredita que o que acontecer ser to horrvel que ele no
vai suportar. Com a leitura mental, o paciente acredita que
conhece os pensamentos e intenes de outros (ou que eles
conhecem seus pensamentos e intenes) sem ter evidncias
suficientes. A generalizao significa tomar casos negativos
isolados e os generalizar, tornando-os um padro interminvel
com o uso repetido de palavras como sempre, nunca, todo,
inteiro etc.
A partir da reestruturao cognitiva pode-se, ento, passar resoluo de problemas e possibilitar as escolhas conscientes do paciente, tornando-o autnomo e senhor das suas
decises. importante salientar, conforme Possendoro, que:
Os pacientes com TAG parecem exibir plena capacidade
para resoluo dos problemas mais comuns. Suas dificuldades parecem advir dos altos nveis de excitao (vigilncia)
e ansiedade, que terminam por prejudicar sua capacidade
de raciocnio, alm de gerar esquiva, dificultando, afastando
ou procrastinando as solues dos problemas enfrentados.
(Possendoro in Angelotti, 2007, p. 73).
Caballo (2003) traa algumas intervenes especficas
para a preocupao. Dentre elas, destaca-se e importa, neste
estudo, o treinamento em soluo de problemas adaptado (TSP)
- este treinamento diz respeito s preocupaes com problemas
baseados na realidade, os quais podem ser modificados. Para
isso, devem-se utilizar dois tipos de estratgias:
1. Orientao em relao ao problema - envolve as
reaes cognitivas e comportamentais do paciente ao problema. O paciente com transtorno de
ansiedade tem orientao deficiente em relao
ao problema, o que dificulta a aplicao das habilidades de soluo de problemas, uma vez que ele
apresenta preocupao excessiva e sensao de
falta de controle pessoal.
2. Habilidades de soluo de problemas - referem-se
aos comportamentos de soluo de problemas.
Este componente compreende quatro passos: a)
definio do problema; b) gerao de solues
alternativas; c) tomada de deciso; e d) prtica da
soluo escolhida e avaliao de seus efeitos.

RELATO DO CASO E DISCUSSO


Aps um perodo de aproximadamente um ano de desemprego, o paciente do sexo masculino, 30 anos, solteiro, passou a viver com o irmo, a cunhada e trs sobrinhos menores.
At dois meses aps a perda do emprego com carteira assinada
em uma empresa de nibus como cobrador, o paciente morava
com sua me e dois irmos mais novos tambm solteiros e
estudantes. Com o advento do desemprego, veio a necessidade
de mudana de residncia, por dois motivos: primeiro porque o
paciente precisava procurar outro emprego. Segundo, por no
ter como se manter na casa da me, j que no estava mais
colaborando nas despesas domsticas.
A partir do momento da sua mudana residencial, o paciente, que passo a chamar de Joo (nome fictcio por motivos
ticos), comeou a desenvolver um transtorno de ansiedade
de grau moderado, apresentando os seguintes sintomas: taquicardia, sudorese excessiva, tonturas, insnia, dores de
cabea e clicas intestinais. Como era de se esperar, at que
Joo se convencesse de que precisava de ajuda de profissional
psiclogo, fez uma peregrinao em busca de respostas em
consultrios mdicos.
Sua busca iniciou-se na unidade bsica de sade da
famlia do seu bairro, cujo mdico tcnico responsvel por sua
rea j havia lhe encaminhado para o servio de referncia
ambulatorial em sade mental. Todavia, conforme caracterstica
do tipo ansioso, Joo precisava de outra opinio e de exames
de vrios tipos, desde ambulatoriais a cardacos. E assim ele
fez. Procurou outros mdicos, inclusive gastando dinheiro com
consultas e exames particulares para que a resposta que tanto
esperava no demorasse - outra caracterstica do ansioso: a
pressa.
Enquanto isso, seus sintomas se intensificavam, levando
o paciente, muitas vezes, a procurar o servio de urgncia/
emergncia em sade mental. Invariavelmente, em todos os
atendimentos, Joo ouviu recomendaes do tipo: procure
um psiquiatra ou procure um psiclogo. E foi com vrios encaminhamentos para o servio ambulatorial em sade mental
que o paciente chegou at mim. Fiz a primeira escuta e, antes
de encaminh-lo ao psiquiatra, fiz a proposta de cuidado inicial
com psicoterapia.
Na semana seguinte, foi dado incio ao seu tratamento,
com a psicoeducao a respeito da TCC e do transtorno de
ansiedade, sintomas, pensamento automtico, erros cognitivos

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Suas preocupaes excessivas eram tanto baseadas na


realidade quanto distorcidas pela ansiedade e interpretaes
errneas dos eventos. Invariavelmente, Joo se encontrava
fazendo leitura mental, quando pensava repetitivamente e
dizia para si mesmo que seu irmo e sua me, assim como
outras pessoas de suas relaes, iriam censur-lo por estar
desempregado. Catastrofizava, quando pensava que sua me
no iria aceit-lo ou que seu irmo iria expuls-lo de casa, ou
mesmo quando pensava que no iria encontrar ningum que
lhe desse emprego.
De acordo com R. L. Leahy (2011, p. 220), as pessoas
ansiosas costumam ter maneiras de pensar tpicas, denominadas como distores cognitivas ou erros cognitivos. Dentre uma
lista de 17 destes erros elencados pelo autor, os dois analisados
acima foram uma constante no caso em questo.
Cada erro cognitivo era discutido com Joo, questionando-se a validade de tais pensamentos. O paciente era
estimulado a verificar as evidncias a favor e contra suas ideias
e a perceber o quo disfuncional e errnea era a interpretao
que ele dava a cada evento.
As quatro sesses subsequentes ao treino da conceituao cognitiva sempre eram iniciadas comentando a
semana e, em seguida, treinando com o paciente respirao
diafragmtica e relaxamento progressivo, a fim de reduzir suas
tenses musculares e sua ansiedade. O paciente era orientado
a executar esse exerccio em casa, pelo menos duas vezes ao
dia. A esse respeito, Caballo (2008, p. 219) diz que uma pessoa
com grau elevado de ansiedade no est em condies de raciocinar com clareza e que, por isso, importante iniciar algum
procedimento de relaxamento para evitar que a ansiedade
continue aumentando e que chegue a um nvel que no pode
controlar. O autor, ainda, indica uma prtica regular para esse
treinamento em casa, a fim de ajudar a aliviar a ansiedade em
momentos posteriores.
O passo seguinte era focalizar na discusso sobre as
preocupaes de Joo. Inicialmente, as preocupaes foram
separadas por duas categorias: as baseadas na realidade e
as baseadas nas distores cognitivas. Em seguida, o trabalho
teraputico iniciava-se pelas ltimas, a fim de estabelecer a sua
reestruturao cognitiva.
O paciente elencou uma srie de preocupaes com
problemas modificveis. A partir de ento, ele foi treinado a
question-los e a encontrar formas de solucion-los, com base
nas suas possibilidades reais.
No topo de sua lista estava a falta de emprego. O paciente acreditava que no havia escolha para ele, uma vez que
no conseguia encontrar um emprego. Todas as tentativas em
entrevistas e envio de currculos foram fracassadas.
Foram discutidos, na sesso, os possveis trabalhos
(empregados e autnomos). O paciente, inicialmente, descrevia
trabalhos (com carteira assinada), porm, ao ser questionado
sobre outras atividades profissionais (autnomas), por meio do
questionamento socrtico, o paciente foi apontando possibili-

caractersticos do ansioso, tarefas de casa e corresponsabilizao do paciente no processo psicoterpico. De acordo com
D. Dobson e K. S. Dobson (2010, p. 71), a Psicoeducao
definida como o ensino de princpios e conhecimentos psicolgicos relevantes para o cliente, alm de promover a motivao
para o tratamento.
Na segunda sesso, Joo trouxe suas angstias sobre
seus sintomas e sentimentos/emoes, os quais, neste momento, apresentaram-se com valores perceptuais de ansiedade
muito elevados. Numa escala de 0 a 10, o paciente declarou
de 8 a 10 para os sintomas fsicos, como dores de cabea,
clicas intestinais, sudorese, tonturas, entre outros. Quanto
aos psicolgicos, tristeza, raiva, medo, angstia, ansiedade,
Joo declarou ter valores elevadssimos, com pontuao 9 a
10. Nota-se nitidamente um sofrimento psquico importante,
requerendo soluo emergente.
Explicada a conceituao cognitiva ao paciente,
o qual treinou comigo, preenchendo um formulrio prprio em que ele podia relatar uma situao ansiognica,
o pensamento automtico emergente, a emoo no momento e o comportamento consequente, solicitei que ele
repetisse o exerccio, como tarefa de casa, relatando outros eventos ansiognicos. Passamos, ento, nas sesses
subsequentes, a explorar tais tarefas, a fim de proceder
reestruturao cognitiva a partir da identificao dos pensamentos automticos, das emoes e das crenas disfuncionais
do paciente.
O paciente relatou que, a cada vez que saa para
procurar um emprego, surgiam pensamentos como: sei que
no vou conseguir, mais uma vez, algum que me empregue;
meu irmo vai me mandar embora; minha me no vai me
receber na casa dela; no vou conseguir pagar minhas dvidas. Esses pensamentos geravam muita ansiedade e sintomas
citados acima. Eles significavam para o paciente uma falta de
competncia. Joo se sentia cada vez mais impotente e incapaz
e, consequentemente, mal-amado. Ficou muito claro que sua
autoestima estava em declnio importante e de forma rpida,
levando-o a um processo de tristeza e desvalia preocupante.
A interveno descrita acima est de acordo com as
formulaes de Beck (1997), a respeito da identificao dos
pensamentos automticos e crenas distorcidas do paciente a
fim de proceder sua reestruturao cognitiva.
Apesar desse quadro, o paciente mantinha-se com um
ponto forte que o ajudou a permanecer num nvel cognitivo
bom, o qual colaborou no tratamento, que foi sua persistncia.
Ele continuava procurando emprego, mesmo que seguido de
momentos de marasmo, quando ficava recluso em seu quarto
ou saa e ficava horas no calado de uma rua no centro da
cidade, sentado, observando as pessoas passando de um lado
a outro, umas apressadas, outras nem tanto. Dizia que assim
no tinha que encarar as pessoas em casa acusando-o de
no trabalhar, nem via no rosto das pessoas sua decepo
com relao a ele.

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dades de atividades que ele poderia tentar. Relatou que nas


manhs em que fica andando de um lado a outro das ruas do
centro da cidade, nota que muitas pessoas transitam por ali e
que ele poderia vender algo a essas pessoas.
Durante a semana seguinte, o paciente pensou em casa
em maneiras de conseguir pr em prtica seu plano de vender
algo e qual seria o produto. Esta tarefa de casa envolvendo o
treino na resoluo de problemas foi importante para o paciente vislumbrar novas possibilidades. Caballo (2008, p. 202)
ensina-nos que as tarefas para casa constituem o veculo pelo
qual as habilidades aprendidas na sesso de treinamento so
praticadas no ambiente real, isto , so generalizadas vida
diria do paciente. Alm disso, elas so benficas para o acesso
aos comportamentos privados, para um maior autocontrole e
para a eficcia do tratamento.
Na sesso seguinte, o paciente trouxe a ideia de vender
gua. Foi feito, ento, um treino comportamental, analisando
as vantagens e desvantagens de realizar a tarefa, seguido de
reforo positivo do comportamento adequado. O paciente foi,
ento, orientado a praticar sua soluo para o problema da
falta de trabalho.
As duas sesses subsequentes restringiram-se
avaliao da resoluo do problema escolhida pelo paciente.
Joo relatou ter entendido bem o processo teraputico e ter
percebido que tem escolhas. Isso vem provar o quanto a TCC
possibilita o empoderamento do sujeito por viabilizar a reestruturao cognitiva e a tomada de deciso consciente, alm
de reestabelecer e ampliar as funes cognitivas (memria,
ateno, percepo e raciocnio).
As estratgias de resoluo de problemas utilizadas neste caso so embasadas nos esquemas sugeridos por D. Dobson
e K. S. Dobson (2010, p. 77), os quais envolvem a identificao
do problema, gerao de solues alternativas para o problema,
tomada de decises e escolha de solues, implementao da
soluo e, por ltimo, a avaliao do resultado. Todos esses
passos levam resoluo do problema.

CONSIDERAES FINAIS
Foram necessrias apenas 12 semanas para esse
processo, com bons resultados, uma vez que o objetivo principal foi alcanado. Entretanto o paciente ainda tinha muitas
preocupaes, at mesmo com relao ao seu desempenho
na nova atividade, mas sua ansiedade reduziu, sendo seus
sintomas pontuados pelo paciente em 3 a 5 pontos. O paciente
foi inserido em grupo teraputico e durante essa nova fase,
relatou estar diversificando os produtos vendidos. Joo passou
a vender tambm balas e chicletes nos transportes coletivos.
Esta foi uma experincia muito rica e importante por
trazer a possibilidade de atuao do profissional psiclogo
em unidade bsica de sade, com reais e rpidos resultados,
desmistificando a ideia de que este um trabalho rduo e difcil,
por falta de condies de trabalho.
certo que outros recursos poderiam ser utilizados
como instrumentos de avaliao para ajudar no diagnstico, se
estivessem disponveis, porm a TCC proporciona uma srie
de recursos teraputicos eficazes no tratamento dos diversos
transtornos que atingem a populao.

REFERNCIAS
Angelotti, Gildo (org.). (2007). Terapia Cognitivo-comportamental para os
transtornos de ansiedade. So Paulo: Casa do Psiclogo.
Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10:
Diretrizes diagnsticas e de tratamento para transtornos mentais
em cuidados primrios (2007) - Coord. Organiz. Mundial da Sade.
Porto Alegre: Artmed.
Barlow, David H. e col. (2009). Manual clnico dos transtornos psicolgicos:
tratamento passo a passo. 4. Ed. Porto Alegre: Artmed.
Beck, Judith S. (1997). Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre:
Artes Mdicas.
Caballo, Vicente E. (2008). Manual de avaliao e treinamento das habilidades sociais. So Paulo: Santos.
_______________. (2003). Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicolgicos: transtornos de ansiedade,
sexuais, afetivos e psicticos. So Paulo: Santos.
Dobson, D. e K. S. Dobson. (2010). A terapia cognitivo-comportamental
baseada em evidncias. Porto Alegre: Artmed.
Leahy, R. L. (2011). Livre de ansiedade. Porto Alegre: Artmed.

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