Las alteraciones funcionales que se producen durante el embarazo: aumento de volumen

sanguneo, cambios en las protenas fijadoras, disminucin de la motilidad

gastrointestinal, etctera; afectan la concentracin amterna de antibiticos y, por tanto, la
concentracin fetal. En general estas modificaciones producen como resultado,
concentraciones de antibiticos ms bajas tanto en la madre como en el feto.
Aunque los antibiticos se detectan en el feto cuando se administran a la madre, el riesgo
fetal es mnimo. Hay pocas pruebas que apoyen un efecto teratgena en la mayora de los
antibiticos que se utilizan habitualmente.
La Food and Drug Administration clasifica los antibiticos en relacin a los efectos
perjudiciales sobre el feto de la siguiente manera (Tabla I):
1. Categora A: Sin efectos adversos fetales conocidos.
2. Categora B: Riesgo fetal no demostrado ni en estudios animales ni en seres
humanos.
3. Categora C: Riesgo fetal desconocido.
4. Categora d: Datos de riesgos fetales, pero los beneficios pueden superar a los
riesgos.
5. Categora X: Riesgo comprobado y contraindicado durante el embarazo.
Con la finalidad de hacer una gua prctica sobre la utilizacin de antibiticos en
obstetricia, la exposicin la dividiremos en tres apartados:
a. Efectos secundarios de los antibiticos administrados durante el embarazo.
b. Antibiticos y lactancia materna.
c. Antibiticos recomendados durante el embarazo y la lactancia para el tratamiento
de las infecciones ms frecuentes.

USO DE ANTIBIOTICOS Y
QUIMIOTERAPICOS
EN OBSTETRICIA


TABLA I
CLASIFICACION DE LOS
ANTIBIOTICOS SEGUN LA FDA
16
1995
A) EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIBIOTICOS
ADMINISTRADOS DURANTE EL EMBARAZO
Penicilinas. No se han observado efectos secundarios por lo que se consideran inocuas
para el feto. Esto es aplicable a los distintos tipos de penicilinas:
1. Naturales: Penicilina G, Penicilina Benzatina.
2. Semisintticas:
a) De amplio espectro: Ampicilina, amoxicilina.
b) Antiestafiloccicas: Cloxacilina.
c) Antiseudomonas: Carbenicilina, ticarcilina y ureidopenicilinas (en este grupo casi
todos los estudios se han realizado con piperacilina).
Las penicilinas son los antibiticos ms utilizados durante el embarazo y el riesgo que
pueden presentar es la reaccin alrgica.
Cefalosporinas. Segn su actividad se clasifican en: Primera generacin: Cefalotina,
cefalexina.
Segunda generacin: Cefoxitina, cefuroxima.
Tercera generacin: Cefotaxima, ceftacidima, ceftriaxona.
En principio, son antibiticos que se pueden utilizar durante el embarazo pero
fundamentalmente los de primera y segunda generacin. Las cefalosporinas que
contienen las cadenas laterales N-metil tiotetrazol (que incluyen la mayor parte de las
cefalosporinas de la tercera generacin) deben usarse con cautela, ya que hay
comunicaciones sobre toxicidad testicular en animales recin nacidos que recibieron estos
antibiticos. La importancia de este hallazgo en el recin nacido humano es desconocida.
Aminoglucsidos. Se clasifican en la categora C o D. La razn por la que algunos de los
aminoglucsidos se clasifican en la categora D se debe a estudios que relacionan la
ototoxicidad fetal con el uso de estreptomicina, tobramicina y kanamicina. Desde un
Penicilinas
Cefalosporinas
Eritromicina
Clindamicina
Lincomicina
Gentamicina
Amikacina
B
B
B
B
B
C
C
Cloranfenicol
Vancomicina
Tetraciclinas
Kanamicina
Tobramicina
Estreptomicina
C
C
D
D
D
D
punto de vista prctico el uso de aminoglucsidos a dosis usuales representa un riesgo
mnimo para el feto.
Tetraciclinas. Administradas durante la gestacin se acumulan en la matriz sea a
diferencia de la incorporacin sea, que puede ocurrir incluso en el primer trimestre, la
tincin de los dientes sobreviene en el segundo trimestre. Tambin se ha descrito
toxicidad heptica en la madre.
Por todo ello, estos antibiticos estn contraindicados en el embarazo.
Eritromicina. Es la alternativa a las tetraciclinas durante el embarazo. Este antibitico
puede utilizarse durante el embarazo menos en forma de estolato ya que puede producir
una colostasis.
Clindamicina. Est en la categora B y puede utilizarse durante la gestacin tanto en su
forma oral como parenteral.
Cloranfenicol. Adems de los efectos secundarios sobre la madre se ha publicado que
excepcionalmente puede producir aplasia en la mdula sea fetal. Aunque no hay
acuerdo general, sobre este punto, es un antibitico que no debe administrarse durante el
embarazo ya que disponemos de otros que cubren el mismo espectro y no tienen sus
inconvenientes.
Metronidazol. Por sus efectos teratgenos no debe administrarse durante los tres primeros
meses de embarazo por va sistmica. En los meses posteriores y a dosis habituales no
parece que cause efectos nocivos en el feto De todas formas no se recomienda su
utilizacin.
Vancomicina. Por su efecto ototxico no est indicada durante el embarazo.
Sulfamidas. No deben utilizarse al final de la gestacin por el riesgo que tiene el recin
nacido de presentar Kernicterus.
Tampoco se recomiendan cuando se combinan con trimetoprim por su accin antif1ica.
Nitrofurantoina. Se ha informado que puede producir hem1isis neonatal en algunos
casos, probablemente coincidiendo con un dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Esto mismo es aplicable al cido nalidxico.
Norfloxacina. No existen estudios controlados.
Agentes tuberculostticos. Es difcil diferenciar el efecto de estos agentes del de la propia
enfermedad. En general no se consideran nocivos durante la gestacin salvo la
estreptomicina por su relacin con la ototoxicidad.
Antimicticos. Pueden utilizarse todos cuando se aplican localmente en la vagina:
Nistatina, miconazol, ketoconazol, clortrimazol, etc.
El ketoconazol est contraindicado por va oral.
Antivricos. El aciclovir es el mejor conocido y el recomendado durante el embarazo. El
resto han demostrado ser teratgenos aunque las dosis fueron muy elevadas en animales
de experimentacin. A pesar de ello estn contraindicados.
Podemos concluir diciendo que los antibiticos recomendados durante el embarazo son:
penicilinas en sus diversas variedades, cefalosporinas de primera y segunda generacin,
eritromicina y clindamicina; pero en caso estrictamente necesario o que no haya otra
alternativa pueden usarse los otros.
B) ANTIBIOTICOS Y LACTANCIA MATERNA
Prcticamente todos los medicamentos administrados a la madre pasan a la leche aunque
la concentracin en ella no suele superar el 1-2 por 100 de la dosis administrada a la
madre.
A pesar de que los niveles de un frmaco en la leche sean bajos, al cabo del da en los 600-
800 ml que ingiere el recin nacido, la tasa acumulada puede llegar a ser una dosis
importante. La inmadurez enzimtica del recin nacido puede dar lugar a un dficit de
los mecanismos de degradacin del medicamento. La inmadurez del funcionamiento
heptico y renal contribuye a aumentar la concentracin de ciertas sustancias.
Los antibiticos no son una excepcin y puede decirse que todos pasan a la leche aunque
su nivel vara segn sus caractersticas. Hay dos tipos de antibiticos que pueden
utilizarse sin temor:
1. Los macrlidos: eritromicina y espiramicina. Su paso a la leche es importante pero
son bien tolerados por el recin nacido.
2. Las penicilinas y la mayora de las cefalosporinas que se encuentran a niveles muy
bajos en la leche.
La estreptomicina, las tetraciclinas, el cloranfenicol, las sulfamidas, sobre todo el
sulfametoxazol asociado al trimetoprim se encuentran a altas concentraciones en la leche
igual que los antispticos urinarios (nitrofurantona y cido nalidxico) y el metronidazol.
De todas formas, el conocimiento del paso de medicamentos a la leche es bastante
imperfecto por lo que el mdico debe ser prudente debido a la potencial toxicidad para el
recin nacido. Una alternativa es mantener la lactancia mediante extraccin mecnica y
reemprenderla al terminar el tratamiento. Si el tratamiento es prolongado probablemente
habr que inhibir la lactancia.
C) ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EL
EMBARAZO Y LA LACTANCIA PARA EL TRATAMIENTO DE
LAS INFECCIONES MAS FRECUENTES
1. Infecciones urinarias. El tratamiento debe orientarse por los datos del antibiograma.
Como pauta general puede sentir la siguiente:
Bacteriuria. Pueden utilizarse durante todo el embarazo penicilinas y cefalosporinas.
Cistitis. Igual tratamiento que en la bacteriuria.
Pielonefritis. Hospitalizacin. Ampicilina o cefalosporina en combinacin con un
aminoglucsido.
2. Clamidias. Eritromicina v.o. 500 mg/6 h. (siete das).
3. Estreptococos del grupo B. Ampicilina o eritromicina.
4. Tricomonas. Metronidazol vaginal hasta la semana 12. A partir de esta semana no
parece que haya problemas al combinar con la va oral aunque habitualmente se utiliza
slo la va vaginal durante todo el embarazo.
5. Candidiasis. Aplicacin local de un antimictico de los citados anteriormente.
6. Vaginosis bacteriana. Metronidazol vaginal. Tambin pueden utilizarse ampicilina o
amoxicilina por va oral a dosis de 500 mg cuatro veces al da durante siete das.
7. Gonorrea. Los cambios ocurridos en el gonococo han obligado a modificar las medidas
teraputicas. Se recomienda ceftriaxona 125 a 250 mg i.m. una dosis.
8. Sfilis. Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades i.m. cada semana, durante tres
semanas.
9. Listeriosis. Ampicilina o ampicilina y aminoglucsido.
10. Toxoplasmosis. Espiramicina o la combinacin de sulfadiacina y pirimetamicina. Este
ltimo tratamiento slo debe utilizarse en situaciones excepcionales.
11. Tuberculosis pulmonar. Combinacin de rifampicina, isoniacida y etambutol.
12. Rotura prematura de membranas. Cuando estn indicados los antibiticos se
recomienda: Ampicilina, Cefoxitina o ampicilina con gentamicina. Cuando haya
anaerobios se aade clindamicina.
13. Profilaxis en cesreas. Generalmente se utilizan cefalosporinas.
14. Infeccin puerperal. Las pautas ms utilizadas son: Cefalosporinas o cefalosporinas y
clindamicina o gentamicina y clindamicina o penicilina con gentamicina y clindamicina.
15. Flebitis. Clindamicina 600 mg/6 h.
16. Mastitis. Cloxcilina 0,5-1 g/ 6 h.
Todas estas pautas son orientativas ya que en ocasiones debern modificarse segn los
resultados del antibiograma o las resistencias de los grmenes. Como ya hemos sealado
en caso de necesidad y si no hay otra alternativa hay que administrar el indicado para ese
caso.
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