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Mdulo de Casos Complexos

Caso 3

Ilha das Flores

Caso 3

Ilha das Flores

Mdulo de Casos Complexos

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Vice-Presidente
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SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Sumrio

Ilha das Flores................................................................................ 3


Caso 3 - Ilha das Flores 6
Contextualizao 18
Tema 1 - Leses Traumticas na Ateno Primria Sade 24
Tema 2 - Acidente de trabalho 27
Tema 3 - Hepatite 29
Tema 4 - Cncer bucal 33
Tema 5 - Feridas 38

MDULO DE CASOS COMPLEXOS

Caso 3 Ilha das Flores


A primeira famlia deste caso habita um assentamento que
foi ocupado h trs anos por moradores sem-teto e apoiada
pelo Movimento dos Sem-Terra (MST). O assentamento tem

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CASO 3 ILHA DAS FLORES

hoje cerca de 150 moradores, sendo que


a maioria trabalha no lixo. As funes
ocupadas dependem do estudo recebido
e vo desde fiscal de coleta, coletores at
selecionadores de lixo. A famlia composta
por Antnio Carlos e sua esposa Edileusa,
que so catadores de lixo no lixo, e seu filho
Gerson, de 11 anos, que ajuda seus pais na
venda de detritos para usinas de reciclagem.
Ele frequenta a escola pblica da regio, mas
est atrasado, pois teve de cursar duas vezes
a 1a srie do Ensino Fundamental por ter
faltado as aulas para ajudar sua famlia na
coleta de lixo e venda de resduos.
A segunda famlia formada por
quatro pessoas. Joslia casada com Reinaldo
h cinco anos. Eles tm uma filha, Stefane,
e com eles mora Eliete, filha do primeiro
casamento de Joslia.

Especializao em Sade da Famlia

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Valria, agente comunitria


da sade da UBS Ilha das Flores,
foi encarregada de visitar o
assentamento onde a famlia
de Antonio Carlos reside para
conhecer o territrio e discutir com
os moradores suas necessidades
em sade, bem como preencher os
mapas necessrios para determinar
os riscos da populao. Ao conversar
com Edileusa, esta lhe contou que
Gerson no se alimentava direito
e estava vomitando h dois dias,
depois de ter passado trs horas
seguidas no lixo. Continuou o
relato dizendo que Gerson, quando
no estava sob sua vigilncia no lixo, procurava detritos de alimentos, como tomates, frutas e
cascas de abacaxi, para comer.
As equipes de sade da famlia da UBS Ilha das Flores realizam diariamente reunio
de uma hora, no incio do dia. Participam dessa reunio todos os membros da equipe, e so
discutidos os casos que os agentes comunitrios de sade (ACS) trazem da visita que realizaram
no dia anterior, assim como os casos visitados pelo mdico, pelo enfermeiro, pelos auxiliares de
enfermagem e pela equipe de sade bucal, conforme a agenda de cada um.
Com relao visita do ACS, os dados trazidos para discusso compem o relatrio de
visita. Esse relatrio composto de quatro fichas: a primeira (cadastral) contm o endereo da
famlia, nome de todas as pessoas que moram na casa e vrios dados, como data do nascimento de
cada componente, sexo, idade, escolaridade, ocupao e doena ou condio referida; a segunda
ficha aborda as condies de moradia e saneamento e outras informaes, como se tm ou no
um plano de sade, qual o meio de comunicao, o meio de transporte e se participam de grupos
comunitrios; a terceira ficha trata do relatrio da situao-controle, que merece maior cuidado
da equipe de sade e, em geral, est
vinculado aos programas de sade
que so considerados prioritrios e
dignos de interveno e preveno,
como hipertenso, diabetes, prnatal, puericultura etc.; a quarta e
ltima ficha o relatrio descritivo
da visita e as pendncias que
devero ser trabalhadas em futuras
visitas ou por outros profissionais
da equipe. As fichas e o relatrio de
visita so instrumentos usados por
todos os ACS dessa cidade.

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CASO 3 ILHA DAS FLORES

Em reunio de equipe, a ACS


Valria contou o caso da famlia de
Joslia, que havia visitado no dia
anterior:
Ontem eu passei na casa da
Joslia. Lembram dessa famlia?
pergunta Valria em tom de cobrana,
como que exigindo a lembrana.
O mdico da equipe, Marcelo, no
consegue esconder que no se lembra.
Mas a enfermeira Elza logo lembra que
a paciente do curativo...
Nem completei um ano nesta
equipe... Como vou me lembrar de todo
mundo? So tantos diz Marcelo.
Lembro, sim diz a enfermeira Elza. A paciente que tem uma ferida na perna h
anos e sempre falta no dia de fazer curativo, no ?
Sim, ela mesma, Elza? responde Valria. Ela ganha por dia. Ento, a menininha
deles, a Stefane, est com a vacina atrasada. Eu falei pra Eliete, a filha mais velha da Joslia, que
ela precisa cuidar melhor da irm. E a Dona Joslia continua com aquela dor que no melhora no
ombro, alm da ferida na perna direita. Ah, e o Sr. Reinaldo comeou a catar papelo e latinha.
Convidei ele para o grupo de catadores. O que a senhora vai fazer com eles? pergunta para Elza.
Valria mostra as fichas e o relato escrito:
Anotao do relatrio de visita:
29/10
Converso com Eliete, que conta que todos esto bem, mas Joslia voltou a ter dores nas juntas dos
braos, e o remdio que o doutor passou no est mais servindo. A ferida na perna piorou, agora com
sada de um lquido amarelo. Ela passou na ltima consulta de curativo com a enfermeira h 3 meses
e tem retorno com o doutor marcado para o dia 06/11 oriento no faltar. Joslia e Eliete esto com o
Papanicolau em dia. Reinaldo comeou a pegar materiais de reciclagem para vender e est guardando
no quintal. Convido-o para o grupo de catadores da unidade e oriento sobre cuidados com a dengue.
Stefane fez 5 anos e ainda no tomou a vacina dessa idade oriento procurar o posto.
Valria.
Pendncias:
a) dores nas juntas dos braos;
b) ferida na perna que piorou;
c) grupo de catadores;
d) vacina atrasada.

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Consulta de Joslia em 06/11


Bom dia, Joslia diz Marcelo, ao ver entrar Joslia e seu acompanhante mancando e
com a filha menor, Stefane.
Bom dia, Dr. Marcelo responde Joslia.
E o senhor acho que o esposo da Joslia, n? pergunta Marcelo.
Sou eu mesmo, doutor confirma Reinaldo.
Veio acompanhar a esposa, n? Como eu posso ajudar vocs? questiona Marcelo.
Antes que os dois respondam, o mdico olha para eles, pensativo, e diz:
, eu tenho bastante gente marcada hoje, ento no sei se consigo ver vocs dois. E se
eu vir seu marido hoje e a gente remarca sua consulta para outro dia, Joslia?
Pode ser, doutor responde Joslia. Mas que eu tambm estou com muita dor
no ombro e no est melhorando com o remdio que o senhor deu, alm dessa ferida na perna
que nunca sara... a bursite e as varizes, como o senhor disse. E depois eu preciso trabalhar
nos outros dias...
Como podemos resolver esta situao? pergunta Marcelo.
(Alguns segundos de silncio...)
Vou fazer uma proposta diz Marcelo. Me mostra sua carteirinha de controle da
presso e vou medir quanto ela est hoje. Ento acerto o remdio da presso e um para dor e
peo para a enfermeira Elza avaliar sua ferida, da passo l e tambm avalio. Da solicito para
marcar seu retorno na prxima vaga de encaixe que tiver. E assim posso ver seu marido, que
parece ter uma certa urgncia. Pode ser?
Pode ser responde Joslia com o tom um pouco descontente, mas concordando.
O mdico v a carteira de controle de presso da Joslia e mede sua presso. Mantm a
medicao anti-hipertensiva e acrescenta um remdio para a dor no ombro. Envia para a sala de
curativo e solicita marcar retorno na prxima vaga de encaixe.

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Como posso ajudar voc,


Reinaldo? indaga Marcelo.
Doutor, eu no queria vir.
No nada, foi minha mulher
que me trouxe, pois t doendo
muito. Eu tava trabalhando
catando papelo numa rea do
crrego aqui perto, onde junta
bastante coisa, e da escorreguei
e alguma coisa me furou. Depois
o meu tornozelo ficou uma bola
e t doendo. Mas eu s vim
porque fiquei com medo de
ser doena do rato. Doutor, eu
quero aproveitar e mostrar esses
machucados na minha boca,
eles ficam ressecados, racham
e nunca fecham, isso grave?
perigoso? Dentro da boca tambm tem uma ferida, doutor. V pra mim?
Por que voc ficou com medo? pergunta Marcelo.
que um amigo meu teve essa doena do xixi do rato e quase morreu, e ele trabalhava
que nem eu, e acho que foi meio parecido. E esses machucados na boca doem, me incomodam
e acho que pode ser doena ruim, sabe aquela que mata... cncer? Tem outros que no me
incomodam, mas acho que no pode ser coisa boa... comenta Reinaldo.
Vamos por partes, Reinaldo. afirma Marcelo, iniciando uma srie de perguntas:
Voc teve febre?
Por dentro responde Reinaldo.
Est com dor nas pernas?
No, s esse tornozelo...
Onde fez o furo est vermelho?
T.
J tomou vacina para hepatite e ttano?
Tomei no, que eu me lembre. E isso protege da doena do rato? pergunta Reinaldo.
No. Protege de outras doenas que tambm so importantes responde Marcelo.
Este acidente est te atrapalhando?
T, porque no consegui trabalhar esses dias. Acho que amanh eu consigo. Se no
trabalhar, no ganho; e eu comecei nesse negcio agora comenta Reinaldo.
Vamos examinar sua boca e lbios. Essas feridas existem h quanto tempo? Elas mudaram
de tamanho, cor, forma? Voc lembra? Voc trabalha exposto ao sol, no ? Usa bon ou chapu

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e algum tipo de filtro solar? E dentro da boca, o que voc sente? Voc fumante? Faz uso de
bebida alcolica? pergunta o mdico.
Hum, doutor, elas esto h um tempo, acho que seis meses ou mais, algumas doem e
outras no! As da parte de fora, lbios, n? As da parte de cima e canto secam, racham e doem...
Parece que essa do lbio inferior aumentou e escureceu, e ela no di no! Essa est a h mais
tempo, eu acho... diz Reinaldo. E acrescenta:
Dentro da boca eu no senti nada nunca, mas percebi esse machucado outro dia
que parei para olhar a boca no espelho... Doutor, isso perigoso? Coisa ruim... pergunta,
preocupado, e continua:
Eu fico o tempo todo no sol, catando latinhas, n? Uso bon, sim, mas esse tal de filtro
nem sei o que comenta, rindo. E diz:
Eu fumo desde os 14 anos, hoje tenho 45 anos... Faz tempo, n? Sei que no bom para
os pulmes, para sade, d tosse, falta de ar... Penso em parar, mas difcil, n? diz, preocupado.
Eu hoje fumo bem menos por dia... A carteira de cigarros dura bastante... E bebo umas
pinguinhas e cervejinhas, sim, de final de semana sempre e no final do dia, depende... Tem que
ter uns trocados, n? e ri meio envergonhado. Mas no abuso seno a patroa fica brava...
O mdico realiza um exame fsico pontual. Est preocupado, pois j est quase dando o
tempo da consulta de quinze minutos. Precisa examinar rpido.
Ao exame, na inspeo, observa-se edema em regio maleolar lateral, sem hematoma. Ao
exame, com movimentos passivos de everso, inverso e flexo plantar do p, no se observam
alteraes de mobilidade, com discreta dor inverso e dorsiflexo. Na regio posterior da perna
direita, observa-se pequena leso puntiforme, com crosta, apresentando edema, rubor e calor
local. Observa-se tambm leso de continuidade nos lbios inferiores e na mucosa oral direita.
Presso arterial: 120 x 80 mmHg
Fc: 100 bpm
Temperatura: 38C
E o mdico conclui:
Reinaldo, pelo que
voc me contou e com o
exame que fiz do seu p,
no parece doena do
rato, a leptospirose, mas
precisamos cuidar bem
desse machucado, pois
est com uma infeco
chamada erisipela. Voc
precisa tomar umas
vacinas, pois no lixo tem
muitas coisas que podem
causar outras doenas,

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alm da doena do xixi do rato. Tem hepatite B, hepatite C e ttano, alm de outras bactrias
que podem dar infeco na pele. Tambm precisamos solicitar alguns exames que mostram se
voc j teve ou no hepatite. No hospital, no seu caso, eles saem bem rpido.
Eu nunca tive hepatite! exclama Reinaldo.
Mas s vezes ela no se mostra e tem como a gente tratar antes de ela se mostrar explica
Marcelo e acrescenta: Quem trabalha na sua profisso tem que se vacinar para hepatite B e
agora, com esse acidente, precisamos ficar bem atentos para hepatite B e C. Precisamos tambm
avaliar infeco por HIV, pois no sabemos se no lixo havia algum material do tipo sangue,
secreo, mas bem mais raro, pois o vrus do HIV morre fcil fora do corpo humano.
E isso pega do furo? questiona Reinaldo.
Pega do furo e do contato prximo do lixo responde o mdico. E continua:
Pode pegar tambm hepatite B e C na relao sexual ou contato com sangue e secrees
e passa da me para o beb durante a gravidez ou amamentao. Por isso, importante vocs
usarem camisinha. A camisinha proteo para vrias doenas sexualmente transmissveis. E
teremos que fazer uma parte dos exames agora no hospital e outros aqui no posto mesmo,
daqui a 3 e 6 meses, para ter certeza de que est tudo certo. Tambm vai precisar tomar essas
medicaes para infeco da pele. Se a rea vermelha da pele aumentar ou aparecer bolha ou
pus, procure a unidade das 8h s 12h, na demanda espontnea, que o atendimento sem
marcar hora. Essas feridas nos lbios possivelmente so devido ao sol. Quanto ao machucado
na bochecha, pode ser por trauma, mas como o senhor fumante h muitos anos e bebe, temos
que avaliar melhor.
Vamos encaminhar para avaliao da dentista e, se necessrio, vamos fazer um
encaminhamento para avaliao de um dentista especialista nessas feridas da boca conclui
Marcelo, e completa:
Este papel para marcar retorno, e este para procurar o hospital. Precisa ir hoje ainda.
Reinaldo, no grupo de catadores aqui do posto tem explicao disso tudo e outras coisas
importantes. A Valria j chamou voc, n?
J, doutor, mas difcil ter tempo. Vou ver responde Reinaldo.
E o doutor continua com as recomendaes:
Sobre o tornozelo dolorido, pode caminhar, mas nestes dois primeiros dias bom deixar
a perna para cima, evitar andar muito, fazer bolsa de gelo a cada duas horas, com durao de
20 minutos em cima do inchao. Pode usar um saco plstico com gelo e cobrir com uma toalha
o saco para fazer uma bolsa de gelo. Durante o dia, pode enfaixar tambm. Vou enfaixar para
vocs verem como para fazer em casa. noite, dorme sem faixa.
Mas, doutor, preciso trabalhar j! protesta Reinaldo.
Eu sei, mas a gente podia combinar de cuidar bastante nesses dois dias de voc para
depois no ter problemas e precisar parar de novo de trabalhar, pois pode piorar se andar muito.
O que acha? sugere Marcelo.
Se assim... Reinaldo fez uma cara que deixou certa dvida sobre se seguiria ou no
o conselho do mdico.

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At o retorno! diz Marcelo.


At! responde Reinaldo.
Enquanto isso, na sala de curativo:
A enfermeira Elza teve que arrumar todos os materiais para curativo, pois no dia
de curativo e a sala ia ser usada para dar vacina. Mas como percebeu a boa oportunidade
de avaliar a ferida da Sra. Joslia, resolveu mandar a auxiliar Virgnia organizar tudo. Esse
processo demorou uns 20 minutos e deixou Joslia impaciente. Quando estava saindo da
UBS, a auxiliar a chamou:
Vocs pensam que eu tenho o dia todo? Tenho que trabalhar para comprar a mistura
para meus filhos... reclama Joslia.
Calma, Dona Joslia, estamos nos esforando, mas tivemos que arrumar a sala para
poder fazer seu curativo. Queremos te ajudar a ficar livre dessa ferida. Voc no quer ficar boa?
pergunta a auxiliar Virgnia.

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Desculpa diz Joslia. Claro que quero ficar boa... Mas vocs sempre s colocam
soro na ferida, enfaixam e pedem para eu ficar com a perna para cima. Assim no vai melhorar
nunca. O doutor j falou que varizes nunca melhora... acrescenta Joslia em tom desolador.
Aps a retirada das faixas, chega a enfermeira Elza, que encontra uma leso ulcerada com
cinco centmetros de dimetro, em face lateral de perna esquerda, perimaleolar. A leso tem
bordos bem delimitados, porm irregular, com intensa hiperemia volta, associada a edema
de membro inferior. Apresenta fundo com acmulo de fibrina. A paciente nega dor na leso, no
entanto conta que comeou a sair um lquido amarelado, sujando os curativos que ela mesma
faz em casa. s vezes tem que trocar o curativo duas vezes por dia.
Dona Joslia, isso est pssimo! critica Elza. Como voc deixou piorar assim?
Na ltima vez a ferida estava linda! Vermelhinha no fundo, com dois centmetros. pergunta,
indignada.
Porque no na sua perna, doutora! responde Joslia, tambm indignada. Tenho
que trabalhar, da no pude mais cuidar. A meia que a doutora passou muito cara e a minha
rasgou. Alm disso, no tenho mais material para curativo diz em tom de defesa.
Neste momento, chega Marcelo, que diz:
Nossa, parece que est com infeco. Vou te passar um antibitico e voc deve obedecer
enfermeira, viu, Joslia?
Vou marcar mais dias de curativo, e comear a ir tambm at sua casa para te apoiar, t
bom? tranquiliza Elza. Vou tambm falar com a enfermeira da prefeitura para ver se tem
alguma placa para colocar na ferida. Ouvi falar que tem um material bom na prefeitura agora.
Aps a auxiliar fazer o curativo, a paciente se despede, prometendo cuidar melhor da ferida.

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Contextualizao
Marcelo Marcos Piva Demarzo, Lucilia de Fatima Auricchio e Julie Silvia Martins

Introduo
No presente texto, abordaremos o caso numa perspectiva geral, organizando-o
didaticamente nas seguintes dimenses:
1. do cuidado: individual, familiar e coletivo/comunitrio, envolvendo aspectos clnicos
e de educao em sade; e
2. da gesto: clnica e do processo de trabalho em equipe interdisciplinar, envolvendo
tambm a questo da educao permanente.
Utilizaremos tambm sumariamente algumas ferramentas j discutidas em outras
unidades deste curso, principalmente o genograma, a lista de problemas/necessidades de sade,
a Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP) e o Mtodo Clnico Centrado na
Pessoa (MCCP).
De antemo, queremos deixar claro que o ponto de vista aqui proposto um recorte
dentre outros possveis, cabendo a voc discuti-lo e aprimor-lo, com base em outros referenciais
tericos e da prtica diria.

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CONTEXTUALIZAO

Genograma
Para termos uma viso inicial mais sistmica e integral do caso apresentado, podemos
construir os genogramas bsicos para as duas famlias que compem a UBS Ilha das Flores, que
serviro de suporte para as discusses adiante:

Genograma da Famlia 01 (Antonio Carlos, Edileusa e Gerson)

Genograma da Famlia 02 (Reinaldo, Joslia, Eliete e Stefane):

Problemas, necessidades e planos individuais


Centraremos a discusso do cuidado individual nos casos de Gerson (Famlia 01),
Reinaldo, Joslia e Stefane (Famlia 02).
Gerson
As informaes sobre Gerson so limitadas, mas podemos identificar inicialmente os
seguintes problemas e necessidades de sade, com a respectiva tentativa de classificao de
acordo com a CIAP (Classificao Internacional de Ateno Primria):

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quadro digestivo e nutricional agudo CIAP (D10 Vmito; T03 Perda de apetite);
atraso escolar CIAP (Z07 Problema relacionado com educao; P24 Dificuldades
especficas de aprendizagem);
trabalho infantil CIAP (Z08 Problema relacionado com sistema de segurana social).
Pelas condies de vida de Gerson e sua famlia, podemos pensar num quadro sindrmico
de enteropatia ambiental com risco para hepatite (como voc pode ver no tema Hepatite
deste caso). Gerson deveria ser encaminhado para atendimento mdico (encaixe eventual,
no programado), oportunizando o posterior seguimento longitudinal, individual e familiar,
pela Equipe de Sade da Famlia (ESF), incluindo a abordagem da situao de risco social, alm
de aspectos mais globais de sade do pr-adolescente.
Reinaldo
Com as informaes disponveis sobre o Sr. Reinaldo, podemos identificar inicialmente
os seguintes problemas e necessidades de sade, com a respectiva tentativa de classificao
segundo a CIAP:
quadro agudo de ferimento e trauma no p CIAP (A80 Leso traumtica,
acidente NE; L77 Entorses e distenses do tornozelo; A28 Limitao funcional,
incapacidade NE; S11 Infeco ps-traumtica da pele);
leso crnica em lbios e boca CIAP (S29 Sinais/sintomas da pele, outros; D83
Doena da boca/lngua/lbios);
medo de leptospirose e cncer de boca CIAP (A26 e A27 Medo de cncer NE e
Medo de outra doena);
vacinao atrasada CIAP (A98 Medicina preventiva/manuteno da sade; -44
Vacinao/medicina preventiva);
tabagismo CIAP (P17 Abuso de tabaco; A23 Fator de risco NE);
risco ocupacional (catador de lixo) CIAP (A23 Fator de risco NE; Z01 Pobreza/
problemas econmicos; Z05 Problemas com condies de trabalho).
O caso traz informaes mais completas sobre a situao do Sr. Reinaldo, incluindo uma
longa passagem de sua consulta clnica. Pde-se observar que a conduta mdica foi oportuna e
centrada na demanda do paciente, na medida em que respondeu s necessidades apresentadas.
No ponto de vista dos princpios da Ateno Primria Sade (APS), a ESF serviu como
porta de entrada com acesso contextualizado, propondo tambm uma abordagem integral e
coordenada longitudinalmente.
Vale lembrar que o Ministrio da Sade tem incentivado o acesso oportuno dos homens
aos servios de sade, principalmente na APS. As causas externas so um dos principais motivos
de morbidade nessa populao, como trata o presente caso, servindo como oportunidade para
um cuidado mais integral do Sr. Reinaldo.

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CONTEXTUALIZAO

Saiba Mais...
Veja mais em: Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem, disponvel em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/apresentacao_saude_homem.pdf

Em relao ao MCCP, podemos identificar que houve uma tentativa de abertura de espao
para que Reinado expusesse seus sentimentos, ideias e expectativas em relao aos problemas
apresentados (experincia da doena ou problema), por meio de utilizao de perguntas mais
abertas, como: Como posso ajudar voc, Reinaldo? ou Por que voc ficou com medo?.
Por outro lado, tambm pudemos identificar alguns problemas, por exemplo, quando
Marcelo faz mltiplas questes e prope vrias condutas ao caso, deixando de ser realista
quanto s possibilidades de aderncia do Sr. Reinaldo, principalmente no que diz respeito s
suas condies sociais e laborais, por exemplo, nas frases: Vamos examinar sua boca? e Faz
uso de bebida alcolica?.
Joslia
Com as informaes disponveis sobre a Sra. Joslia, podemos identificar inicialmente
os seguintes problemas e necessidades de sade, com a respectiva tentativa de classificao
segundo o CIAP:
dor crnica em articulaes CIAP (L08 Sintomas dos ombros; L09 Sinais/
sintomas dos braos; L20 Sinais/sintomas das articulaes NE; L87 Bursite/
tendinite/sinovite NE);
ferida crnica na perna CIAP (S97 lcera crnica da pele; K95 Veias varicosas
da perna; S76 Outras infeces da pele).
Apesar de o caso trazer informaes menos detalhadas sobre a Sra. Joslia, pois houve
priorizao do caso do Sr. Reinaldo, pode-se identificar uma potencial situao de fragilidade na
relao do Dr. Marcelo com Joslia, caso esta no tenha sentido seus problemas ou necessidades
integralmente atendidos na situao, afetando um importante componente do MCCP: o
fortalecimento da relao profissional-pessoa.
Algumas aes poderiam ter prevenido tal situao, por exemplo, ter tambm atendido
a Sra. Joslia em seguida ao Sr. Reinaldo, ou ter ocorrido um atendimento conjunto com a
enfermagem voltado ao problema da dor nos ombros, alm da questo da lcera na perna. Seria
importante ter elaborado um plano de cuidados para a continuidade do vnculo, agendando
um retorno ou uma visita domiciliar o mais breve possvel.
Sobre as abordagens e condutas especficas sobre os problemas e necessidades de sade
apresentados pela Sra. Joslia, leia o tema Feridas. Quanto ao quadro de bursite (inflamao
ou degenerao de estruturas saculares que protegem os tecidos moles das proeminncias sseas
adjacentes, neste caso, bursite subacromial), leia o tema Leses traumticas. Lembre-se que o
uso de anti-inflamatrios deve ser limitado por se tratar de paciente hipertensa.

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

Stefane
Com as informaes disponveis sobre Stefane, podemos identificar inicialmente
os seguintes problemas e necessidades de sade, com a respectiva tentativa de classificao
segundo o CIAP:
vacinao atrasada CIAP (A98 Medicina preventiva/manuteno da sade; -44
Vacinao/medicina preventiva).
Houve poucas informaes sobre o estado de sade de Stefane, exceto sobre o atraso
vacinal, mas pode-se inferir que outros aspectos de seu crescimento e desenvolvimento tambm
devam estar inadequados. Uma possvel ao seria ter oportunizado a ida de Stefane junto aos
pais na unidade para atualizar o calendrio vacinal, aproveitando para negociar um seguimento
continuado de puericultura.

Problemas, necessidades e planos de cuidados familiares


A partir do caso e dos genogramas construdos anteriormente, podemos identificar que
ambas as famlias apresentadas so disfuncionais quanto s suas dinmicas (pobreza, risco social,
morbidades etc.), alm dos problemas e dificuldades inerentes ao ciclo vital da famlia (famlias
de classe popular com filhos pequenos). A equipe poderia nesse caso discutir um projeto
teraputico singular, buscando tambm fortalecer a rede de apoio social dessas famlias.

Problemas, necessidades e planos de cuidados coletivos e


comunitrios
O caso traz a informao de que a equipe de sade j possui uma importante ao de
cunho coletivo, o grupo de catadores, que atende a uma necessidade de sade daquela
comunidade. Outras aes (coletivas e/ou intersetoriais de promoo da sade) poderiam nascer
da anlise dos dados e informaes do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB), que
superficialmente apresentado no caso por meio das fichas utilizadas pelos Agentes Comunitrios
de Sade (ACS). Os relatrios que o SIAB emite permitem conhecer a realidade sociossanitria
da populao acompanhada, alm de avaliar a adequao dos servios de sade oferecidos e
readequ-los, para melhorar sua qualidade.

Gesto da clnica em equipe


Uma questo evidente que surge do caso o impasse da necessidade de equilibrar consulta
programada X tempo de consulta X fator surpresa (consulta programada e demanda
eventual/espontnea no meio). No existe apenas uma resposta para essa pergunta, e o mais

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CONTEXTUALIZAO

importante a prpria equipe discutir e chegar a consensos sobre como organizar a agenda e
as atividades para atender s necessidades daquela comunidade. Uma maneira harmoniosa de
conviver com essas surpresas incorporar a flexibilidade com o tempo, aprimorar as tcnicas
de abordagem ambulatorial e utilizar os princpios do MCCP. fundamental valorizar outras
formas de ateno s pessoas, como o trabalho com grupos e lideranas comunitrias, e o
incentivo qualificao clnica da equipe de sade.

Gesto do trabalho em equipe


Na descrio do caso, observa-se um momento de tenso, quando a agente de sade
questiona o mdico sobre a famlia que havia visitado. Como trabalhar aspectos da comunicao
entre os componentes da equipe constitui-se tambm numa questo fundamental. Problemas
como falta de tempo, sobrecarga de trabalho (como podem ser lidos no tema Acidente de
trabalho) tornam-se importantes e tendem a ser deixados de lado. Recomendaes:
reavaliar o processo de trabalho em equipe, favorecendo uma comunicao efetiva,
tendo por referncia a abertura, o respeito e o compartilhamento de informaes,
sempre percebendo o outro e encorajando a participao de todos;
construir regras de funcionamento em conjunto. Definir claramente as metas e
objetivos da equipe. Todos devem ter conhecimento do objetivo do trabalho, para
que o esforo seja feito na mesma direo;
estabelecer os papis. Se os integrantes da equipe no sabem qual a funo ou papel a
desempenhar, dificilmente vo poder atingir o objetivo comum;
aprender a lidar com o conflito. Em um grupo, inevitvel que haja choque de
opinies, personalidades e estilos;
avaliar e monitorar. A avaliao do trabalho e dos resultados fundamental para que
cada integrante saiba como est o seu desempenho, e como pode melhorar.

Concluso
No caso intitulado Ilha das Flores, tivemos uma situao exemplar da complexidade da
atuao profissional de equipes de APS em reas de grande vulnerabilidade. Foi possvel observar,
apesar dos problemas apontados, que houve preocupao da equipe com o acesso das pessoas
e a resolutividade na ateno, intencionando uma atitude interdisciplinar de integralidade e
coordenao do cuidado.

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

Tema 1 - Leses traumticas na


Ateno Primria Sade
Satomi Mori

O caso das duas famlias em questo traz tona uma discusso importante: o atendimento
de urgncia nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). O acolhimento, ou demanda, ou
eventual, entre outras denominaes, de vital importncia para o bom funcionamento do
processo de trabalho de uma Unidade Bsica de Sade. visto pela populao (que tem os
sintomas agudos ou necessidades urgentes) como a principal vitrine da UBS, e a equipe, que
se v perante um trabalho no programado, tem que estar organizada para seu enfrentamento.
Tendo em vista os princpios da Ateno Primria, em especial a Acessibilidade/Primeiro
Contato, uma UBS deve estar preparada para lidar com a demanda espontnea da populao.
No que se refere s demandas espontneas por trauma, as limitaes de uma unidade so
grandes, em especial em traumas que requerem maior tecnologia para ser abordados (exames
de imagem, laboratoriais, avaliao especializada). No entanto, a equipe deve estar preparada
para dar o primeiro atendimento e acionar servios de emergncia mdica, como o Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192). No caso apresentado, temos dois exemplos

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TEMA 1 - LESES TRAUMTICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

dessa situao: Gerson e Reinaldo. Vamos nos aprofundar no caso de Reinado, no qual duas
situaes se destacam:
1. Leso perfuro-cortante no p
H grande risco de doenas infecto-contagiosas. Do ponto de vista cirrgico, existe tambm
o risco de infeco bacteriana que aumenta em portadores de doenas imunodepressoras,
desnutridos, alcoolistas e tabagistas. Cuidados locais, como lavar bastante com gua e sabonete
e manter curativo limpo, so fundamentais. Ao menor sinal de infeco (calor, rubor, edema
e dor progressiva), deve-se entrar com antibioticoterapia para gram positivo durante sete dias.
Deve-se associar lavagem local com soluo degermante de PVPI ou Clorexidina, ou cobertura
base de prata ou hidrogel. A situao vacinal para ttano tambm deve ser checada.
2. Infeco de pele
Marcelo d o diagnstico de erisipela. Podemos pensar tambm na celulite como
diagnstico diferencial. Como diferenciar e qual o tratamento nesse caso?
Bem, a erisipela e a celulite so bastante semelhantes quanto origem. Quando abrimos
um ferimento na pele, h exposio dos tecidos aos germes do meio externo. As infeces mais
comuns so aquelas que ocorrem por bactrias que vivem naturalmente na nossa pele e se
aproveitam para invadir o organismo. Se no tratadas adequadamente, essas bactrias invasoras
podem migrar para outras regies do corpo como a corrente sangunea e rgos internos. A
grande diferena entre a erisipela e a celulite o local onde a bactria se aloja e causa a infeco.
Na erisipela, a infeco se d nas camadas mais prximas do exterior, acometendo a epiderme
e a camada mais superficial da derme. J a celulite uma infeco mais profunda, infectando o
tecido gorduroso na hipoderme e a camada profunda da derme. No quadro clnico, ambas as
leses so muito semelhantes e, s vezes, difceis de ser distinguidas.
Tanto a erisipela quanto a celulite se apresentam clinicamente como uma infeco da pele,
ou seja, com rubor (vermelhido), calor local, intensa dor e edema (inchao) no local acometido.
Como a erisipela uma infeco mais superficial que a celulite, algumas caractersticas
ajudam no diagnstico diferencial. Na erisipela, a leso costuma apresentar um discreto relevo e
suas bordas so muito ntidas. Ao se examinar a pele, fcil saber onde comea e onde termina
a infeco. A delimitao entre pele doente e pele s clara.
A celulite, como acomete tecidos mais profundos, no apresenta sinais to claros na pele.
A leso costuma ser mais difusa e nem sempre possvel saber exatamente onde comea e onde
termina a infeco. Na erisipela, os sintomas sistmicos como febre, suores e calafrios costumam
aparecer precocemente, assim que surgem os primeiros sinais de infeco na pele. Na celulite,
o quadro costuma ser mais arrastado, primeiro aparecendo a leso e s depois de alguns dias
que surge a febre. Outros sintomas da infeco podem ser perda do apetite, nuseas, vmitos,
mal-estar, inapetncia e dores de cabea. A erisipela costuma ocorrer mais em crianas e idosos,
enquanto a celulite mais comum em adultos acima dos 50 anos. Os membros inferiores so
os locais mais acometidos tanto na erisipela quanto na celulite.
Nos quadros mais graves, a infeco torna-se mais difusa, e a distino entre as duas doenas
torna-se mais difcil. Alguns sinais de gravidade incluem a formao de bolhas, lceras e necrose da

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

pele. Quadros graves podem evoluir para osteomielite. Outra complicao a endocardite. Se no
tratadas, a celulite e a erisipela podem evoluir para sepse com elevado risco de morte para o paciente.
3. Entorse de tornozelo
O caso do Reinaldo uma entorse grau 1 (estiramento leve). No entanto, o maior desafio
conscientiz-lo da necessidade momentnea de repouso (ao menos trs dias). Alm disso,
imobilizao local, gelo e anti-inflamatrios no esteroides (AINE) ou analgsico devem ser
prescritos para alvio sintomtico e preveno de cronificao da inflamao.

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TEMA 2 -ACIDENTE DE TRABALHO

Tema 2 -Acidente de trabalho


Esther Andrade

A famlia apresentada no caso composta de quatro elementos, sendo uma criana, uma
jovem e um casal, ambos trabalhadores do mercado informal. O casal compareceu UBS para
que a esposa passasse por consulta previamente agendada, porm o que mais a afligia naquele
momento eram as condies de sade do marido, vtima recente de acidente enquanto realizava
o trabalho de recolhimento de materiais reciclveis (papelo e latinhas), o que na ocasio o
estava impedindo de trabalhar.
Aps negociao com a esposa e a realizao de um atendimento sumrio em virtude
da necessidade de atender dois pacientes em horrio agendado para um, a abordagem mdica
teve como foco a avaliao da condio aguda decorrente de um trauma do tornozelo e um
ferimento puntiforme na perna direita.
Chama ateno o fato de que o que mais preocupava Reinaldo era a possibilidade de
ter contrado a leptospirose, e no a condio de seu tornozelo, particularmente porque um
dos catadores havia morrido por causa dessa doena.
Durante o atendimento foram abordados, de forma rpida e superficial, os riscos para a
sade decorrentes do contato com material potencialmente contaminado por fluidos biolgicos,
porm sem ser explicado de forma objetiva como o contato com esse material poderia resultar

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

em danos para a sade dos catadores e sugerir quais medidas de preveno deveriam ser adotadas
no seu cotidiano de trabalho.
Embora com pouco tempo para realizar a consulta, esta seria uma tima oportunidade
para a equipe de sade discutir ou reforar as medidas de proteo que deveriam ser adotadas
por Reinaldo na execuo das suas atividades de trabalho, bem como os riscos que o acmulo
de material no quintal da casa poderia trazer para sua famlia, especialmente no que diz respeito
leptospirose e dengue.
Durante a consulta, o casal expressou sua angstia frente impossibilidade de trabalharem
e o impacto sobre a renda da famlia: ela necessitando comparecer unidade mais vezes e ele em
funo do repouso para se recuperar do trauma no tornozelo.
No que diz respeito s atividades laborais da esposa, as condies e atividades realizadas
no trabalho que poderiam causar ou dificultar a melhora nas dores de ombro relatadas pela
usuria no foram abordadas.
Apesar de chamar a ateno para a necessidade de imunizao do trabalhador contra a
hepatite, nada foi dito a respeito do ttano, e o usurio no foi encaminhado imediatamente para
a sala de vacinas. Dessa forma, uma boa oportunidade para realizar a vacinao do trabalhador
pode ter sido perdida.
A abertura de espao para a realizao de encontros com os usurios que trabalham coletando
material reciclvel se constitui em uma grande oportunidade para a vigilncia sade desses
indivduos, fornecendo informao sobre os riscos existentes nesse tipo de trabalho e as medidas
de proteo que podem e devem ser adotadas, alm de contribuir para o desenvolvimento e a
organizao do grupo.
No que diz respeito particularmente interface trabalho-sade, a abordagem fragmentada
e descontnua observada no atendimento do casal sugestiva de que as aes de sade do
trabalhador no esto includas formalmente na agenda da rede bsica de Ateno Sade.

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TEMA 3 - HEPATITE

Tema 3 - Hepatite
Soraia Tahan

O cenrio que temos de duas famlias que residem em bolso de misria e que trabalham
como catadoras de lixo para sobrevivncia. So famlias que esto em situao de vulnerabilidade
extrema. O trabalho no lixo tem ntima relao com excluso social e agravos sade.
A avaliao da primeira famlia, composta por Antonio Carlos, Edileusa e o filho Gerson de
11 anos que tambm ajuda no trabalho de catador de lixo , aponta para questes intimamente
implicadas: pobreza, doena, trabalho infantil e fracasso escolar. Em populaes em situao
de pobreza e excluso social, as crianas compem o grupo mais suscetvel a todos os agravos.
Gerson vtima do que podemos chamar de negligncia social. Mesmo sabendo que
a situao de negligncia no intencional por parte da famlia, e sim consequncia da
situao de extrema excluso social da qual toda a famlia vtima, a equipe de sade deve
estar preparada para atuar no sentido de proteo criana, realizando encaminhamentos
pertinentes. Encaminhamentos estes no sentido de contribuir na vida de Gerson, minimizando
as consequncias danosas da pobreza no crescimento fsico e intelectual do pr-adolescente.
fundamental que a equipe de sade da UBS Ilha das Flores conhea toda a rede social do
entorno do bairro, a fim de facilitar os encaminhamentos. Nessa situao, encaminhamentos
para o Conselho Tutelar e para o Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS) devem

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

ter o objetivo de facilitar a incluso de Gerson e de sua famlia em programas sociais do


municpio. Famlias como a de Gerson podem se beneficiar com programas redistributivos
de renda, como o Programa Bolsa-Famlia. Outra ao importante que poderia ser realizada
nesse caso seria a incluso de Gerson no Programa de Erradicao do Trabalho Infantil,
que visa garantir a assiduidade escolar mediante a distribuio de uma verba mensal para a
famlia. Programas de distribuio de alimentos associados a Banco de Alimentos poderiam
contribuir em melhorar a alimentao de Gerson, pois conforme histria colhida pela
Agente Comunitria Valria, ele tambm se alimenta dos restos de comida do lixo, muito
provavelmente porque sofre privao de uma alimentao adequada em casa. Essa situao
reflete o que denominamos de insegurana alimentar. Outra ao que pode beneficiar Gerson
sua incluso em programas de lazer e esporte, complementares ao horrio das aulas, pois
certamente essas prticas trazem importantes benefcios na constituio fsica, intelectual e
social para crianas em situaes de risco.
Crianas que vivem em condies socioambientais muito desfavorveis como a de
Gerson podem apresentar agravos de sade, como desnutrio, parasitose intestinal, anemia,
enteropatia ambiental e hepatite. A enteropatia ambiental uma sndrome que acomete
crianas que residem em ambiente altamente contaminado, com ou sem manifestaes
clnicas. Crianas nessa situao, alm de parasitas intestinais, contm grande nmero de
bactrias colnicas no intestino delgado. Estudos tambm demonstram que essas crianas
apresentam tambm maior quantidade de bactrias patognicas resistentes a antibiticos e
menor quantidade de bactrias protetoras nas fezes, mostrando profundas alteraes na sua
microbiota intestinal. Todas essas alteraes no sistema digestivo podem acarretar prejuzos
na funo absortiva intestinal, podendo manifestar-se clinicamente com diarreia crnica e
desnutrio. Essas alteraes intestinais so completamente reversveis com a mudana de
ambiente, apontando a ntida relao entre contaminao ambiental e doena.
A hepatite viral do tipo A tambm acomete mais comumente crianas que vivem em
condies sanitrias precrias, uma vez que o vrus da hepatite A de transmisso fecal-oral
e pode ser transmitido por meio de gua, alimentos contaminados e objetos inanimados, e
mantm partculas estveis por dias e at meses em gua potvel, gua do mar, solo e esgoto
contaminados. A grande maioria das crianas apresenta quadro oligossintomtico, sem ictercia,
podendo ser confundido com um resfriado comum. Em comunidades com condio sanitria
precria, a maioria das crianas imuniza-se naturalmente, por meio de infeces com quadro
inaparente ou inespecfico, logo nos primeiros anos de vida. Alm da hepatite viral A, Gerson,
que trabalhador infantil do lixo, tambm vulnervel a contrair as hepatites virais B e C,
mediante acidentes perfuro-cortantes com material contaminado, considerando os descartes
de materiais biolgicos em lixo comum, bem como a falta de acesso a equipamentos de
biossegurana nessa comunidade.
Conforme relato da me Edileusa Agente Comunitria Valria, Gerson no est comendo
direito e apresenta vmitos h dois dias, sem relato de diarreia ou outros sintomas. A Sra.
Edileusa associa esse quadro ao fato de ele comer restos de comida do lixo, quando no est
sob sua superviso. Gerson apresenta um quadro de dispepsia aguda, que pode ser decorrente
da ingesto de alimentos contaminados. Na vigncia de um quadro agudo como o apresentado

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TEMA 3 - HEPATITE

por Gerson, fundamental uma avaliao mdica, a fim de verificar o estado geral e o grau de
hidratao, bem como sinais de patologias especficas, como a presena ou no de ictercia e
outros sinais clnicos que podem ser sugestivos de hepatites, que podem aparecer alguns dias
aps o incio do quadro de vmitos, portanto a evoluo do quadro pela equipe da Estratgia
Sade da Famlia tambm pertinente, considerando que os catadores de lixo esto tambm
includos como grupo de risco para hepatites virais B e C.
A avaliao da carteira de vacinao de Gerson essencial, a fim de averiguar a situao
vacinal e especialmente no tocante imunizao completa para hepatite B, uma vez que desde
1991 a vacina contra hepatite B faz parte do calendrio vacinal nacional, sendo as trs doses
aplicadas no primeiro ano de vida.
A avaliao da condio nutricional mediante realizao de antropometria (peso e estatura)
e a realizao de hemograma e de protoparasitolgico de fezes devem fazer parte da rotina de
acompanhamento da equipe do ESF no caso de Gerson.
Na consulta de Joslia, da segunda famlia, a mesma traz o seu marido. Nota-se em primeira
instncia a sensibilidade do mdico em perceber que Joslia trouxe tambm o marido, por ele
no estar bem, entretanto nota-se tambm o estresse do mdico em ter de escolher um dos dois
para uma consulta mais completa, considerando que tem muitas consultas agendadas. claro
que o ideal que ambos recebessem avaliao clnica completa, entretanto, na prtica clnica do
SUS, frequentemente nos deparamos com uma demanda muito grande, em que h necessidade
de escolhas, a partir de prioridades. Marcelo consegue trabalhar com prioridades, uma vez que
define priorizar a ateno a Reinaldo em funo do seu quadro agudo (de urgncia). E, embora
no tenha conseguido realizar uma consulta completa do quadro crnico de Joslia, no deixa de
prestar o atendimento, uma vez que realiza o acolhimento, explicando sua deciso e realizando
condutas pontuais e encaminhamentos pertinentes, a fim de que ela possa ser avaliada em outro
momento, tambm de forma completa.
A consulta de. Marcelo foi objetiva porm acolhedora, considerando a execuo de
perguntas abertas: Como posso ajudar voc, Reinaldo?, alm da abordagem dos sentimentos
do paciente: Por que voc ficou com medo?. A avaliao clnica de Marcelo tecida de uma
forma evolutiva e tranquila, englobando todas as queixas clnicas apresentadas por Reinaldo
(feridas na boca e lbios e ferimento no p), avaliao de fatores de risco e orientaes/
informaes importantes. Na consulta, Marcelo aproveita para discutir as possibilidades de
doenas associadas a acidentes com materiais perfuro-cortantes contaminados, questiona
sobre imunizao para hepatite B, salienta a importncia da realizao de exames para HIV
e hepatites B e C, orientaes sobre medidas de controle, como o uso de preservativos, bem
como explica o fluxo de encaminhamento de exames para servios de maior complexidade.
A abordagem que Marcelo realiza sobre as hepatites B e C e HIV est de acordo com as
recomendaes do Programa Nacional para Preveno e Controle das Hepatites Virais Manual
de Aconselhamento em Hepatites Virais de 2005, do Ministrio da Sade. Segundo esse manual, a
recomendao que, durante a avaliao de risco, as medidas preventivas devem ser elaboradas
conjuntamente e os componentes de orientao/informao e apoio emocional devem estar
presentes. No momento da avaliao de risco, importante reforar as orientaes e enfatizar
informaes sobre as formas de transmisso das hepatites, medidas de controle, levando
em conta os riscos do usurio. Explicitar o fluxo de referncia e contrarreferncia, caso seja

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

necessrio. O encaminhamento para servio de maior complexidade para a realizao de testes


sorolgicos ou biologia molecular est entre um dos pontos que devem ser lembrados, tendo
sido realizado por Marcelo.
Outro ponto que deve ser discutido na abordagem de pacientes de risco para hepatites
B e C a identificao de barreiras para a mudana das situaes de risco e contribuir para a
elaborao de um plano vivel de reduo de riscos. Esse aspecto no foi abordado na consulta de
Marcelo, entretanto, na reunio do grupo de catadores, poderia ser discutida a problematizao
da necessidade de medidas protetivas contra acidentes perfuro-cortantes na catao de lixo
(equipamentos de biossegurana).
A equipe de sade deve tambm aproveitar as reunies do grupo de catadores para
debater questes sociais pertinentes, contribuindo para a cidadania e ampliando possibilidades,
mediante interfaces com outros segmentos e secretarias do municpio, como a Secretaria de
Promoo Social e a Secretaria de Desenvolvimento, Trabalho e Incluso.

Trabalho da equipe
Ainda no relato deste caso, importante colocar a visvel condio de estresse associado
ao trabalho da equipe de sade, que pode estar ocasionando desgaste no relacionamento
interpessoal dos colegas da equipe. Se por um lado a Agente Comunitria de Sade Valria faz
uma pergunta ao mdico em tom de cobrana: Lembram dessa famlia?, Marcelo responde
defensivamente: Nem completei um ano nesta equipe... Como vou me lembrar de todo
mundo? So tantos.... Como j foi dito, nota-se tambm o estresse do mdico em ter de
escolher um dos dois pacientes para uma consulta completa, considerando sua agenda cheia,
bem como no relato de que o mdico realiza um exame fsico pontual. Est preocupado, pois j
est quase dando o tempo da consulta de quinze minutos. Enfim, o mdico se sente esmagado
pela necessidade de atendimento rpido e eficaz de uma grande demanda com problemas
biopsicossociais importantes.
O desgaste de ACS tambm comum, considerando que so os receptores dirios das
angstias da comunidade assistida, o que gera grande ansiedade nesses profissionais na resoluo
dos casos. No relato do caso, a ACS Valria demonstra essa ansiedade ao descrever a famlia da
Joslia e perguntar para a enfermeira Elza: O que a senhora vai fazer com eles?.
Alm da reunio de equipe que tem o objetivo de discutir os casos do dia anterior,
fundamental que a equipe se rena a fim de discutir suas angstias, o que poderia minimizar
a presso do trabalho e fortalecer os relacionamentos interpessoais. Existe uma sndrome
denominada Burnout, que uma sndrome de desgaste associado ao trabalho que afeta
predominantemente profissionais envolvidos na prestao de servios como profissionais de sade
e de educao. Dentre as diversas manifestaes da sndrome de Burnout, temos: sentimentos
negativos e atitudes de cinismo com as pessoas que trabalham, aumento de automatismo nas
relaes interpessoais, insatisfao com a profisso e esgotamento emocional, fadiga fsica e
mental com falta de entusiasmo e sentimentos de impotncia e inutilidade. A reflexo sobre o
trabalho com outros colegas pode favorecer a evitar a ocorrncia dessa sndrome.

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TEMA 4 - CNCER BUCAL

Tema 4 - Cncer bucal


Maria Angela M. Mimura

No caso relatado, o paciente Reinaldo chegou UBS com queixa de feridas na


boca que no cicatrizam e os lbios que ficam rachados e ressecados. O paciente
perguntou ao mdico se era grave. O que voc acha? O que o dentista que receber
o Sr. Reinaldo deve fazer? Quais seriam as hipteses diagnsticas? Como confirmar
o diagnstico? O dentista da UBS pode ajudar o paciente Reinaldo? Qual a
conduta a ser seguida? Essas so algumas perguntas que devemos nos fazer diante
de casos como esse, com a finalidade de chegar a um diagnstico definitivo, o
encaminhamento correto e o tratamento adequado.
Inicialmente, aps receber o paciente para a consulta, o dentista deve fazer um exame
clnico completo (composto de anamnese coleta de sintomas e exame fsico coleta de sinais),
anotar sempre todas as alteraes sistmicas do paciente, queixa principal, histria da doena
atual, histria dental, histria familiar, ambiente de trabalho e hbitos.
A queixa principal do Sr. Reinaldo o aparecimento de feridas na boca e nos lbios;
quanto histria da doena atual, devemos sempre perguntar:

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

Tempo de evoluo da doena

Perguntar quando apareceu a leso. No caso de


nosso paciente, foram seis meses de evoluo. No
se deve esquecer que os pacientes muitas vezes no
conseguem lembrar-se corretamente de quanto
tempo tem a leso, j que em alguns casos elas
podem ser totalmente assintomticas.

Sintomatologia

Perguntar se o paciente sente dor, prurido, ardncia


(especificar o tipo e a constncia de cada um deles:
latejante, lancinante, aguda, crnica, em picos,
espontnea ou estimulada, nem aparece). O nosso
paciente no se queixa de dor das leses intraorais
e as leses do lbio superior apresentam dor apenas
quando este est rachado.

Procura por atendimento

Perguntar se o paciente j procurou atendimento


ou tratamento prvio. Caso tenha procurado, como
foi o atendimento? Foi feito algum tratamento?
Prescreveram algum medicamento? Houve melhora
ou piora no quadro? Nosso paciente aproveitou que
estava passando em consulta por outro motivo para
comentar a respeito da boca.

Fatores desencadeantes

Relaciona o aparecimento da leso a algum fator?

Alterao de tamanho ou volume

Perguntar se houve crescimento, se h aumento


e diminuio da leso. O Sr. Reinaldo relata ter
observado um aumento de tamanho durante os seis
meses anteriores.

Aps termos coletado os dados referentes doena atual, coletamos aqueles sobre a
histria mdica, a histria familiar (algum na famlia apresenta algum problema sistmico
mais grave? Algum j teve ou tem cncer?), a histria odontolgica e os hbitos. As
informaes quanto aos hbitos, principalmente tabaco e lcool, so muito importantes no
caso de nosso paciente.

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TEMA 4 - CNCER BUCAL

correto perguntar sobre os hbitos:


Tabaco

Faz uso de qual tipo de tabaco? Cigarro


industrializado, cachimbo, charuto, cigarro de
palha, fumo de mascar? Quantidade por dia? H
quantos anos faz uso? Parou h quanto tempo?
Nosso paciente fuma h 31 anos e no se sabe
bem ao certo a quantidade, uma mdia de 1 a 10
cigarros dia, mas no passado deve ter fumado uma
maior quantidade.

lcool

Faz uso de qual tipo de bebida? Destilado,


fermentado? Quantidade por dia (usar doses)? H
quantos anos? Parou h quanto tempo? O nosso
paciente faz uso frequente de bebida alcolica, quase
diariamente, pelo menos duas doses ao dia (nem
todos os dias), misturando destilados e fermentados.

Drogas

Importante perguntar tipo de droga, injetvel


ou no. Relatar sempre perodo de uso. O nosso
paciente no faz meno nenhuma com relao a
esse tipo de hbito.

Exposio ao sol

Perguntar se a exposio profissional ou recreativa,


horas de exposio ao dia e se faz uso de proteo
mecnica (chapu) e qumica (protetor solar). O
nosso paciente faz exposio solar diria intensa e
somente usa o bon.

Uso de prteses dentrias

Perguntar tipo e tempo de uso. No caso de j ter


havido troca das prteses, h quanto tempo tem a
atual.

Realizada toda a anamnese, passamos ao exame fsico, no qual faremos exame extra
e intraoral. Durante o exame extraoral, observaremos se existe alguma alterao na face
e no pescoo do paciente, faremos a palpao ganglionar (palpao de cadeias linfticas
submandibulares, mentonianas, pr e ps-auriculares, occiptais e cervicais). No podemos nos
esquecer de anotar qualquer alterao nas cadeias e de realizar a descrio das caractersticas
do(s) linfonodo(s) alterado(s). Aps a palpao das cadeias, realizaremos a palpao da Articular
Tmpora-Mandibular. A palpao e o exame fsico de lbios superiores e inferiores tambm
devem ser realizados neste momento. Em relao ao Sr. Reinaldo, s temos informao de leso
no lbio inferior em continuidade com a leso oral e o lbio superior com rachaduras.
O exame intraoral realizado seguindo sempre uma rotina estabelecida por ns mesmos,
de modo a no nos focarmos apenas na queixa principal. Toda a mucosa oral deve ser observada.
O quadro clnico que nos foi passado, em que o nosso paciente tem 45 anos, fumante e
etilista, apresenta duas leses: uma intraoral na mucosa jugal assintomtica, provavelmente de

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

colorao branca, j que o mdico acreditou ter sido causada por trauma, apresentando-se em
continuidade com a leso no lbio inferior, que aumentou de tamanho e aparentemente tem
mais de seis meses de evoluo e tambm no apresenta sintomatologia dolorosa. Devemos
nos perguntar:
- Quais hipteses diagnsticas podemos aventar?
- Como faremos o diagnstico? Quais exames devem ser realizados?
- O diagnstico poder ser realizado na UBS? H a necessidade de encaminhamento
para o Centro de Especialidades Odontolgicas?
- Qual o tratamento indicado?
As hipteses que podemos aventar so:
- lbios superiores: ressecamento dos lbios;
- lbios inferiores: queilite actnica X carcinoma epidermoide;
- mucosa jugal: leucoplasia X carcinoma epidermoide.
As hipteses supracitadas so pertinentes devido ao quadro clnico sugerido e ao
histrico de hbitos do paciente (tabaco, lcool e exposio a luz solar). No esquecer que
tanto a leucoplasia quanto a queilite actnica so consideradas leses potencialmente malignas
ou pr-malignas.
Diante dessas hipteses, o correto encaminhar o Sr. Reinaldo para o estomatologista do
Centro de Especialidades Odontolgicas (referncia secundria), onde ele ir realizar bipsia
incisional nas duas leses (eventualmente em mais de um local da mesma leso). Aps receber
o resultado anatomopatolgico, o estomatologista dever explicar ao paciente o diagnstico e
todas as implicaes e, caso o diagnstico seja de uma leso maligna (carcinoma epidermoide
CEC), encaminh-lo a uma referncia terciria (corresponde ao hospital onde haja, alm de
cirurgia de cabea e pescoo, servios de radioterapia e quimioterapia). O estomatologista, ao
conversar com o paciente sobre o diagnstico de cncer bucal, deve sempre explicar da melhor
maneira possvel o que o cncer e quais so as opes teraputicas. O diagnstico do cncer
sempre deve ser passado ao paciente e, quanto famlia, apenas quando o paciente quiser que
ela saiba do resultado.
No caso do Sr. Reinaldo, que apresenta duas leses, o tratamento muda conforme o
diagnstico de cada leso:
1. Se as duas leses forem malignas (lbio e mucosa jugal): encaminhamento cirurgia
de cabea e pescoo, que conjuntamente com sua equipe multiprofissional avaliar
se ser necessria apenas cirurgia com ou sem esvaziamento cervical, ou se haver
necessidade de radioterapia conjuntamente;
2. Se a leso no lbio for maligna (CEC) e a da mucosa jugal for leucoplasia. O
paciente ser encaminhado cirurgia de cabea e pescoo, em que ser decidido
se ser realizada apenas a cirurgia com ou sem esvaziamento cervical. Quanto ao
tratamento da leucoplasia, tudo vai depender do tamanho da leso e da displasia
epitelial encontrada no anatomopatolgico. Caso haja apenas displasia leve a
moderada, o paciente ser acompanhado pelo estomatologista a cada 3-6 meses.

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TEMA 4 - CNCER BUCAL

Caso haja displasia grave, o paciente ser encaminhado cirurgia de cabea e pescoo
para remoo completa da leso.
3. Se as duas leses no forem malignas. A leso do lbio queilite actnica e a da mucosa
jugal leucoplasia. Novamente avaliar o grau de displasia para adequar melhor a
teraputica a ser instituda. Caso a queilite actnica apresente apenas displasia leve,
prescrever uso de protetor solar e hidratante labiais, alm de acompanhamento
com estomatologista a cada seis meses. Caso a displasia seja de moderada a grave,
encaminhar ao cirurgio de cabea e pescoo para realizar vermelhonectomia, j que o
paciente ainda jovem e trabalha em ambiente com exposio solar.
A responsabilidade do diagnstico e tratamento do paciente com cncer bucal cabe tanto
ao dentista clnico-geral da UBS quanto ao estomatologista e equipe multiprofissional que o
atende e acompanha. O tratamento do cncer bucal, seja por cirurgia para remoo de CEC
ou radioterapia, extremamente complicado, podendo causar grande mutilao do paciente
e sequelas como xerostomia, cries de radiao, mucosite, osteorradionecrose, entre outras. O
papel do cirurgio-dentista prevenir essas sequelas provendo um tratamento dentrio prvio,
durante e aps a teraputica, de modo a melhorar a qualidade de vida do paciente.
O processo diagnstico das leses de boca segue sempre a mesma sequncia: exame clnico
(anamnese + exame fsico), hipteses diagnsticas, exames complementares (imaginolgicos,
sorolgicos, bioqumicos, bipsia e citologia esfoliativa) e diagnstico final. Aps o diagnstico
final, importante saber o que nos possvel tratar e o que devemos encaminhar.
A fundamentao terica apresenta muitas informaes pertinentes s leses citadas
aqui. Gostaria de convid-lo a reservar um tempo e l-la.

Especializao em Sade da Famlia

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

Tema 5 - Feridas
Mnica Gamba e Regina Okamoto

A avaliao de enfermagem a esta famlia envolve aspectos relacionados ao trabalho


transdisciplinar, no acolhimento e na integralidade do cuidado, passando necessariamente por
um trabalho em equipe.
A enfermeira deve participar ativamente na gesto e na prestao do cuidado, criando
uma interlocuo entre equipe de enfermagem, ACS, mdico e demais profissionais da rea.
Os fatores de risco para as alteraes da integridade cutneo-mucosa nesta famlia so:
Hbitos: tabagismo, alcoolismo, ortostatismo;
Exposio solar prolongada e sem proteo;
Sade ambiental deletria, ocasionando vulnerabilidade para traumas;
Baixa autoestima associada higiene oral, corporal e de vestimentas precrias;
Resistncia imunolgica diminuda;
Vasculopatia perifrica;
Condies socioeconmicas desfavorveis.

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TEMA 5 - FERIDAS

Plano de cuidado (intervenes)


Os programas educacionais abrangentes e intensivos produzem resultados positivos e
interferem na preveno das complicaes crnicas. A efetividade de um programa de educao,
acolhimento e de um cuidado solidrio e dialgico, como forma de empoderar o outro no
sentido de torn-lo parceiro e pr-ativo desse processo, com essa abordagem enfermeira,
pode assegurar melhor adeso ao tratamento clnico. Ao orientar sobre os verdadeiros fatores
de risco para cncer de pele, dor crnica, determinantes de desigualdade social, demonstrando
acolhimento, empatia e fazendo com e pelo outro, poder ajud-los a compreender melhor os
determinantes do processo sade-doena-cuidado.
Os cuidados de enfermagem a esta famlia envolvem aes de vigilncia sade, com
uso de proteo individual, filtro solar, bon, higienizao oral, corporal, com sabonetes que
possam criar barreira cutnea contra traumas. Adaptao de sabonetes lquidos, glicerinados,
leos vegetais, visando prevenir incapacidades funcionais, j faz parte dos protocolos da
sade coletiva, sendo que podem ser obtidos nos Programas de Ateno Bsica. O trabalho
transdisciplinar permitir enfermagem e equipe odontolgica possibilitar higiene oral com
o uso de clorexidene 2% aquoso diludo e gua.
Deve-se tambm ter ateno aos seguintes cuidados e orientaes:
Orientar sobre calor ou gelo local nas reas de algia decorrentes de processos
inflamatrios crnicos, alm de exerccios de alongamento e relaxamento;
Garantir vacinao do esquema bsico de toda a famlia;
Alertar para a importncia do lazer, gregria, exerccios fsicos e integrao social
(SESC, SESI, CEU...);
Planejamento da sala de curativos: executar com a auxiliar de enfermagem o preparo
da sala, discutir o Protocolo de Preveno e Tratamento de lceras Crnicas e do P
Diabtico e tcnica de curativo.
provvel que Josliatenha uma ferida venosa, no momento colonizada, que deve ser
limpa com tcnica segundo padres do AAHCPR, ABESE, SOBENDE e SOBEST, explicando
claramente para a usuria a causa da leso, os fatores de risco em linguagem acessvel e no
tcnica, demonstrando a importncia inicial do controle bacteriano, para que em seguida possa
ser selecionada uma cobertura que associe a compresso reduzida, controle do retorno venoso e
otimizao do processo cicatricial.

Procedimentos
Conhea os procedimentos:
Usar normas de biossegurana. Lavagem das mos, uso de luvas, desinfeco de macas,
retirada do curativo com tcnica assptica;

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MDULO DE CASOS COMPLEXOS

Lavar a leso com soro fisiolgico morno em jato com a utilizao de seringa de 20 ml
e agulha 40 x 12 ou com um furo no bico do frasco do soro;
Avaliar tipo: de tecido (cor), exsudato (cor, volume e odor), tamanho da leso
(comprimento x largura x profundidade) e aplicar escala analgica para dor;
Secar apenas ao redor da leso;
Hidratar a pele perilesional e a perna aps assepsia da pele;
Higienizar espaos interdigitais e rea plantar;
Retirar tecido esfacelado se a profissional tiver treinamento especfico na rea e se o
pulso estiver palpvel;
Inicialmente aplicar cobertura com ao bactericida tpica, como carvo ativado e
prata ou alginato de clcio com prata. Protocolo SMS-SP;
Aplicar curativos secundrios, ou seja, gazes ou compressa algodoada;
Enfaixar em sentido distal proximal com tcnica especfica, fixando a faixa;
Orientar para a troca da cobertura secundria diariamente e o curativo primrio a cada
48 ou 72 horas, de acordo com o volume de exsudato;
Registrar sistematizao da assistncia de enfermagem segundo protocolo institucional;
marcar retorno.
No entanto, a etiologia exata da ferida descrita no pode ser estabelecida com os dados
fornecidos na descrio do caso. Faltam ainda alguns dados de anamnese, bem como alguns
exames complementares que o mdico e a equipe podem levantar, tais como:
Tempo de evoluo da leso e evoluo desde ento, incluindo tratamento j institudo
ou no;
Detalhes sobre histrico da hipertenso da paciente e uso de medicao;
Presena de outras comorbidades, como tabagismo, diabetes, histrico de trobolebite
ou trombose venosa, cirurgias prvias (em especial de varizes).
Esses dados da histria clnica podem ajudar na determinao etiolgica da ferida, que
pela localizao pode-se tratar de lcera venosa com componente arterial associado(lcera
mista) ou infecciosa (leishmaniose). H sinais clnicos de infeco, como hiperemia,
aumento da leso e do exsudato. O edema decorrente do aumento da presso hidrosttica
intersticial e dificulta a cicatrizao.
Para auxlio do diagnstico etiolgico correto da leso so necessrios, idealmente, os
seguintes exames complementares:
1. Medida do ndice Tornozelo-Braquial (ITB). Se o ITB for menor que 0,8, a compresso
elstica estar contraindicada;

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TEMA 5 - FERIDAS

2. Ultrassom com eco-doppler o exame de escolha para avaliao do sistema venoso e


planejamento do tratamento;
3. Colher cultura e antibiograma preferencialmente por bipsia incisional, pois a cultura
qualitativa de superfcie (swab), embora possa ser realizada, no especfica.
Para o tratamento, alm das orientaes descritas anteriormente no plano de cuidado
de enfermagem, a antibioticoterapia emprica sistmica poder ser introduzida enquanto se
aguarda o resultado da cultura, com antibitico de largo espectro.
Os agentes infecciosos mais comuns em feridas crnicas de membros inferiores so o S. aureus
e o P. aeruginosa. Podero ser utilizados betalactmicos, tetraciclinas, macroldeos ou quinolonas.
nfase deve ser dada necessidade de repouso e elevao do membro.
Aps remisso do processo infeccioso, deve-se avaliar a possibilidade de fechamento da
leso com enxertia de pele; aps o fechamento da leso, a paciente dever ser encaminhada ao
cirurgio vascular para avaliar a possibilidade de tratamento cirrgico de varizes.

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