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I. INTRODUCCIN

La torsin esplnica aislada es una entidad clnica de rara aparicin en medicina
veterinaria, observndose una prevalencia menor del 1%.

Ocurre cuando el bazo sufre un giro o rotacin alrededor de su hilio , de forma
que se traduce en una oclusin de todos los vasos de la zona.

Dentro de esta baja prevalencia existe una predisposicin en perros de raza
grande y pecho profundo tanto machos como hembras. En cuanto a la edad se
puede decir que afecta por igual a jvenes que a viejos aunque bien es cierto
que en los perros demasiado jvenes apenas se ha descrito.

ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia no esta claramente definida habiendo autores que
defienden la torsin esplnica primaria mientras que otros la consideran
secundaria.
Torsin esplnica primaria:
Surge sin precedentes de dilatacin gstrica, probablemente por
agentes etiolgicos externos capaces de variar la posicin del bazo:
cadas, golpes, ejercicios bruscos...
Torsin esplnica secundaria:
Como consecuencia de sucesivas dilataciones gstricas parciales
procedindose la torsin del bazo en una de ellas mientras se resuelve la
dilatacin gstrica.

FORMAS CLINICAS

La literatura define dos formas clnicas:

Aguda: se desarrolla en poco tiempo y si no se resuelve rpido
puede acabar con la muerte del animal en pocas horas debido al
colapso cardiovascular y shock.
Los principales sntomas son:
- Cambio de posicin frecuentemente porque el animal se
encuentra molesto.
- Aumento de la salivacin.
- Arcadas.
- Dolor a la palpacin abdominal.
Posteriormente comienzan los sntomas de shock cardiovascular:
- Aumento del pulso.
- Aumento del tiempo de retorno capilar (TRC).
- Aumento de la frecuencia respiratoria.
- Desde palidez a congestin de mucosas.
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Crnica: tarda un tiempo en desarrollarse y los sntomas son ms
inespecficos:
- Animal molesto, cambia de posicin.
- Letargia
- Anorexia.
- Aumenta el pulso y la respiracin.
- Aumento de la temperatura.
- Dolor abdominal.
- Puede palparse una masa abdominal.






































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II. CASO CLINICO

A la consulta nos llega el animal cuyo nico motivo es que lleva unos das sin
comer y lo encuentran triste.

a) RESEA:
- Pastor de Brie.
- Macho
- 4 aos
- 33 Kg.
b) ANAMNESIS:

- Qu le pasa ?. El perro est triste y apenas come.
- Desde cuando?. No lo saben exactamente porque el animal pasa
todo el da solo y los dueos no llegan hasta la noche. Convive con otro
perro en el jardn.
- A qu se le atribuye?. No lo sabe.

c) EXAMEN FISICO
- Aumento de la frecuencia cardiaca.
- Aumento del TRC.
- La frecuencia respiratoria es jadeo.
- Temperatura 38,2 C
- Sialorrea.
- A la palpacin se nota una masa en el abdomen

d) SEGUNDA ANAMNESIS

- Ha recibido algn golpe, cada...? No lo creen.
- Tiene antecedentes de dilatacin o torsin gstrica? No.
- Vmitos? No saben.
- Diarreas? No.

e) DIAGNSTICO

Por los datos recopilados hasta ahora se puede deducir que se trate de
un proceso ms crnico que agudo y localizado en abdomen , en la
regin gastro-esplnica.

Diagnstico diferencial:

- TORSIN ESPLENICA
- DILATACIN GSTRICA CON O SIN TORSIN.
- PERITONITIS.
- NEOPLASIA.
- HEMORRAGIA ABDOMINAL TRAUMTICA POR RUPTURA.
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Pruebas diagnsticas:

Radiografa abdominal:


Simplemente nos va a servir para :
- Confirmar esplenomegalia e indican si el aumento es focal
o generalizado.
- Identificar ascitis , dilatacin gstrica , hepatomegalia que
son problemas concomitantes a la enfermedad.
En este caso vemos una prdida del detalle abdominal , aprecindose
una masa radiodensa que ocupa prcticamente toda la cavidad abdominal . La
radiografa no es el mejor mtodo de diagnstico en estos casos, ya que por la
imagen podra ser compatible con cualquiera de las cinco patologas
diferenciales.


Hemograma:

Revela anemia y leucocitosis
- Hto= 315 %
- Hb = 11.0 g/dl
- Leucocitos: 36500
- Granulocitos:32900.
- Existen reticulocitos.
Deducimos que es una anemia regenerativa (por hemlisis o prdida de
sangre ).
En gran parte de los procesos esplnicos se produce una destruccin de
glbulos rojos all almacenados lo que produce un descenso de los mismos.
De igual forma una congestin poda producir extravasacin continua de clulas
sanguneas a la cavidad abdominal.

La leucocitosis ndica que existe un proceso inflamatorio en la zona.

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Gracias al Hemograma podramos descartar:
- Hemorragia abdominal aguda por ruptura : porque el
hematocrito sera mucho ms bajo y la anemia por tanto
ms severa.
- Hemangiosarcoma: porque el Hemograma nos saldra
mucho ms alterado, apareceran eritrocitos nucleados con
morfologa anormal , es decir, presencia de clulas
neoplsicas.

Bioqumica:
- GPT= 65,7 U.I.
- Urea =47,9
- Glucosa = 142
- Colesterol = 208
- Bilirrubina < 0,5
- Amilasa = 976
- PT = 6,1

La amilasa srica aumenta en problemas pancreticos y renales. En nuestro
caso el pncreas no presenta ninguna alteracin en la radiografa aunque
poda haberla y no detectarla. Sin embargo los procesos pancreticos cursan
con alteraciones enzimticas de lipasas, con cuadros de insuficiencia
pancretica como diarreas, vmitos continuos.. Si fuera el pncreas endocrino
se observara glucosuria, glucemia e insulina baja.

La glucosa elevada es un parmetro confuso porque existen multitud de
etiologas capaces de elevarla, por lo que de momento no la tenemos en cuenta
para el diagnstico.

La otra opcin que nos queda es el fallo renal, perfectamente compatible con
una torsin esplnica y dilatacin gstrica con o sin obstruccin. En estos casos
la congestin alcanza al rin y produce una disminucin de la excrecin renal
de enzimas pancreticas y disminucin de la degradacin dichas enzimas.

Urianlisis:
- PH = 9: resultado compatible con la alcalosis metablica
debida a posibles vmitos e hiperventilacin que est
sufriendo el animal.
- Protenas ++++: Compatible con fallo renal por congestin
pasiva crnica que alteran la filtracin glomerular.
- Sedimento: Cristales de fosfato clcico y urato amnico.
Cilindros granulosos. No se observan hemates.
Todos ellos son producidos por la alteracin renal .





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Citologa del lquido peritoneal:



Trasudado con neutrfilos, hemates y clulas mesoteliales.
Nos esta indicando que se esta desarrollando un proceso inflamatorio, y q
existe extravasacin sangunea con posibilidad de neoplasia.

Los propietarios no se dan cuenta de la gravedad de cualquiera de los
diagnsticos y deciden esperar unos das para hacer la ecografa.
Mientras, se instaura antibioterapia con enrofloxacina (Baytril 5%, 4 ml) para
prevenir infecciones, Visorvn y Dieta i/d.
A los 5 das vuelve el perro a la consulta para realizar la ecografa.


Ecografa:

Es la prueba que nos orienta al diagnstico definitivo debido a que examinamos
los rganos de la cavidad abdominal.


Revela una masa en abdomen medio muy homognea y marcadamente
hipoecognica que corresponde al bazo muy infiltrado y aumentado de tamao.
Tambin se quiere intuir un agrandamiento de los vasos sanguneos hiliares.

Es compatible con torsin esplnica.

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Conclusin: Torsin esplnica con varios das de evolucin

Al da siguiente se cita al animal para realizar una laparotoma exploratoria y
con fines teraputicos ( esplenectoma ).


f) TRATAMIENTO QUIRRGICO (Esplenectoma)

Antes de explicar la tcnica quirrgica realizada, conviene hacer un
recuerdo anatmico del bazo as como de su vascularizacin:

El bazo se encuentra suspendido en una porcin del epipln mayor (
LIGAMENTO GASTROESPLENICO) que se extiende desde el diafragma y
el fundus y curvatura mayor del estmago hasta el bazo.

La vascularizacin procede de la A. ESPLENICA que tiene origen en la A.
CELIACA y provee ramas para el lbulo izquierdo del pncreas en su
curso hacia el hilio esplnico.
La A. ESPLENICA se divide en dos ramas a varios centmetros del
bazo :
- Rama Dorsal: se dirige hacia lo porcin dorsal del rgano dando las
A. GASTRICAS CORTAS.

- Rama vertical: da origen a la A. GASTROEPIPLOICA antes de entrar
en contacto con el bazo.

Hay que tener en cuenta estas relaciones vasculares y anatmicas a la
hora de realizar cualquier intervencin quirrgica sobre el bazo.

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Consideraciones preoperatorias:

La administracin de fluidos por va IV debe comenzar antes de la ciruga
y continuar durante y despus de la operacin.
El producto utilizado , ritmo de administracin y volumen total por
infundir, dependen de la condicin del animal.

Si el Hematocrito es bajo (<18-20% ) se debe considerar una
transfusin de sangre entera antes de la ciruga. En este caso el paciente
tena un hematocrito de 29% y hemoglobina de 9 g/dl antes de la
operacin y no se practic la transfusin.

El animal entro a quirfano al da siguiente bajo anestesia general, inducida con
propofol y mantenida con isofluorano.


Tcnica quirrgica:

La esplenectoma est indicada en el animal con rotura esplnica, torsin
esplnica, procesos neoplsicos ( el ms frecuente es el
hemangiosarcoma) y en lesiones traumticas graves de bazo.

La esplenectoma se realiz a travs de una laparotoma por la lnea media
ventral. La incisin debe tener la longitud suficiente como para permitir que se
exteriorice el rgano con facilidad desde el abdomen. Una vez expuesto la
cavidad abdominal hay que explorarla para detectar alteraciones en bazo y
otros rganos.

Al entrar en el abdomen se observa gran contenido de lquido sanguinolento en
la cavidad abdominal y un bazo que ocluye toda la inclusin quirrgica por lo
que se extiende la inclusin desde la xifoides hasta la zona inguinal,
aprecindose el bazo como rgano muy duro con gran tensin.


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Se hace la manipulacin del rgano con mucha delicadeza evitando tracciones
del meso y posibles reflejos vagales.
El paquete vascular esplnico se encontraba completamente torsionado ,
existiendo aproximadamente 360 grados de torsin.

Hay que realizar una esplenectoma total ( no parcial, que estara indicada en
caso de laceraciones, traumatismos esplnicos, para toma de biopsia o
resolucin de absceso esplnico localizado ). Debemos extirpar el bazo en su
totalidad.

Hay que recordar las relaciones vasculares de este rgano (citadas
anteriormente ) para una correcta esplenectoma. Existen dos opciones:

1. AISLAMIENTO, LIGADURA, SECCION Y EXTRACCIN:

Ligadura doble de ramas esplnicas de la ARTERIA y VENA ESPLNICAS ( con
sutura reabsorbible, clips metlicos o equipos automticos) , previa
identificacin y aislamiento. Los vasos se ligan lo mas cerca posible del hilio
para prevenir el dao de la A. GASTROEPIPLOICA IZQDA, VASOS GSTRICOS
CORTOS Y RAMAS QUE CURSAN HACIA EL LBULO IZQUIERDO DEL
PNCREAS. Se secciona entre ligaduras y se extrae el bazo.

Ventaja: respeto de la vascularizacin de estmago y pncreas.
Inconveniente: es lenta y laboriosa.


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2. PINZAS HEMOSTTICAS, SECCION, EXTRACCIN Y LIGADURA.

Colocar dos filas de pinzas hemostticas a travs de los vasos, se incluyen dos
o tres en cada pinza.
Una vez que todos los vasos han sido pinzados y seccionados se extrae el bazo.
Ligaduras vasculares tras la extraccin del rgano.

Ventaja: recae en que es un procedimiento ms rpido.
Inconvenientes:- podemos resear la menor visibilidad del campo quirrgico
por la presencia de pinzas hemostticas.
- a menudo implica colocar ligaduras lejos del bazo, lo cual
aumenta la posibilidad de ligar occidentalmente los vasos que se
dirigen hacia estmago y pncreas con la posterior isquemia.



Cuando hay torsin esplnica , el pedculo no debe reubicarse
previamente a la esplenectoma , no se recoloca el bazo ya que se
pueden liberar productos necrticos tisulares y bacterias produciendo
complicaciones posteriores (sepsis).

Si es posible se realiza una ligadura individual de los vasos, si no, se liga el
pedculo vascular en masa con dos o tres ligaduras reabsorbibles considerando
tambin la posibilidad de hacer ligadura por transfusin en perros grandes, se
colocan dos pinzas hemostticas a travs del pedculo vascular, se secciona y se
extrae el bazo. Hay que comprobar que no se produce hemorragia en los vasos
seccionados.

















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En este caso los vasos esplnicos se encontraban apretado fuertemente
semejando un cordn del calibre considerable. Las ligaduras del paquete
vascular se tuvieron que realizar a travs de puntos transfixiantes ante la
imposibilidad de ligar todo el conjunto compuesto o tratar de hacer penetrar un
disector a travs de semejante compactacin. A la seccin del paquete vascular
se aprecia trombosis de vasos esplnicos.





Se realiz la esplenectoma y se comprob la correcta realizacin de las
ligaduras.
Se detecta una dilatacin gstrica leve y se sonda el estmago para evacuar su
contenido, no obstante, no se realiza una gastropexia profilctica porque el
animal no es hemodinamicamente estable.
Se cerr el abdomen de forma habitual previa eliminacin del lquido
sanguinolento en la cavidad abdominal ( por succin y con compresas ).










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g) POST-OPERATORIO Y EVOLUCION

Al da siguiente el animal era capaz de mantenerse en pie, comenz a
beber y comer. La evolucin del estado general fue muy buena , se sigui dieta
con pienso i/d.

Lo ms destacable de la evolucin fue el elevado recuento de glbulos
blancos a la semana de la intervencin. Una de las complicaciones posibles de
este proceso es la produccin de sepsis diseminada a partir del bazo y la
liberacin de sustancias txicas desde el bazo afectado, por ello no se aconseja
liberar el pedculo esplnico de la torsin . En este caso el pedculo no fue
liberado , pero aun as pasaron 15 das hasta que el recuento se normaliz.

Se mantuvo la antibioterapia con Enrofloxacina ( Baytril 5%) a diario
durante 25 das post- ciruga. Tambin se administr Finadyne .

Post-quirrgicamente se form una bolsa subcutnea de sangre sin
coagular, se mantuvo terapia anterior y se administr Hemo 141 y Complejo
Vitamnico B-12 para su resolucin. Cabe destacar que una de las
complicaciones ms frecuentes despus de realizar una esplenectonomia es la
aparicin de hemorragias , debido principalmente al desplazamiento de las
ligaduras realizadas.

Otras de las posibles complicaciones son :
a) La necrosis isquemica del estomago y / o pncreas por el dao de los
vasos que se dirigen a dichos rganos.
b) Pancreatitis si realizamos una manipulacin traumtica del pncreas
durante la ciruga .
En este caso no se produjeron.

A los dos meses el animal fue atendido de urgencia por una dilatacin
gstrica y se realiz un sondaje oro-gstrico para descomprimir el estmago. El
animal falleci durante la intervencin debido a que entro en shock y no se
pudo resolver.
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III. CONCLUSIONES FINALES

1- La torsin esplnica aislada es proceso de rara aparicin en la clnica
veterinaria diaria.

2- La etiopatogenia no est claramente definida , a menudo acompaa a
dilataciones gstricas pero pueden aparecer aisladas.

3- La bibliografa contempla que se desarrolle la torsin esplnica a
consecuencia de sucesivas dilataciones gstricas parciales,
producindose dicha torsin en una de ellas mientras se resuelve.

4- Existen raras predispuestas al sndrome de dilatacin y torsin gstrica,
tambin susceptibles a la torsin esplnica como son las ya mencionadas
en la etiologa.

5- En varios artculos se habla de la posible aparicin de un sndrome de
dilatacintorsin gstrica tras la esplenectoma total, no llegndose a
aclarar si puede estar relacionado con la etiopatogenia del proceso o si
es secundaria a la torsin esplnica.
La torsin esplnica produce una distensin de ligamento hepato-
duodenal y hepato-gstrico, y dicha laxitud puede aumentar la movilidad
del estmago y predisponer a una dilatacin gstrica. Por ello se
recomienda realizar unas gastropexia profilctica en el momento de
realizar la esplenectoma siempre que el animal sea hemodinamicamente
estable y si no, practicarla das ms tarde.




















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IV. BIBLIOGRAFA.

-1- Small animal surgery
T.W. FOSSUM, C.S. HEADLUND, B.A. HULSE.
2 ED. EDITORIAL MUSBY 2002
-2- Tcnicas actuales en ciruga de pequeos animales
M. JOSEPH BOJRAB, GARY W ELLISON, BARCLAY SLOCUM
4 ED. EDITORIAL INTER- MEDICA 2001
-3- Pilares de la medicina interna en pequeos animales
R.A. NELSON, C.G. COUTO
EDITORIAL INTER-MEDICA 1995.
-4- Textbook of samll Animal surgery
DOUGLAS H. SLATTER
2 EDICION 1993
-5- Manual diagnstico de anlisis clnicos en veterinaria
MINA EDITORES
-6- Diagnstico y patologa en veterinaria
EDITORIAL INTER AMERICANA


-7- Journal of small Animal surgery
1997,38:9, 387-392;26 ref.
-8- Indian veterinary journal
2000, 77:7 , 603-604, 9 ref.

-9- http://www.vetsurgerycentral.com/spleen.html
-10- http://www.diagnosticoveterinario.com/monograficos/monog2.html



















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