Protocolo de Atencion Educativa

Protocolo
de Coordinacin
de Actuaciones
Educativas y Sanitarias
en la Deteccin
y Diagnstico del
Trastorno por Dcit
de Atencin e
Hiperactividad
TDA-H
Regin de Murcia
Consejera de Educacin, Formacin
y Empleo
Regin de Murcia
Consejera de Sanidad
y Consumo
1
T D A - H
Edita: Consejera de Sanidad y Consumo
Servicio Murciano de Salud
Subdireccin General de Salud Mental
Imprime: Imprenta Regional
ISBN: 978-84-96994-19-5
Depsito Legal: MU-3024/2008
NDICE
Introduccin....................................................................................................................... 5
Grupo de trabajo del protocolo.......................................................................................... 7
Flujograma del protocolo................................................................................................... 9
Descripcin del protocolo................................................................................................ 13
Anexo 1. Directorio de EOEP del Regin ....................................................................... 17
Anexo 2. Directorio de Centros de Salud del Servicio Murciano de Salud ..................... 19
Anexo 3. Directorio de Centros de Salud Mental del Servicio Murciano de Salud .........26
Anexo 4. Informacin sobre el TDA-H y Autorizacin para el desarrollo del
Protocolo de Coordinacin de actuaciones educativas y sanitarias en la deteccin
y diagnostico del TDA-H ................................................................................................. 28
Anexo 5. Consenso multidisciplinar en TDAH. Infancia, adolescencia y adultos ........... 32
Anexo 6. Orientaciones familiares para dar respuesta adecuada a los nios
con Dcit de Atencin con ms/menos Hiperactividad (TDAH) .................................... 64
Bibliografa ...................................................................................................................... 70
Asociaciones de inters en la Regin de Murcia de Ayuda al dcit de atencin
e hiperactividad............................................................................................................... 72
3
4
Protocolo de coordinacin de actuaciones educativas y sanitarias en la deteccin y diagnstico del transtorno por dcit de atencin e hiperactividad TDA-H
INTRODUCCIN
El TDAH es un trastorno crnico muy frecuente ya que se estima que alrededor del 5% de
los nios y adolescentes lo tienen. Se debe a mltiples factores provocando dicultades en la
inhibicin y el autocontrol, la planicacin, la memoria de trabajo a corto plazo, jar la aten-
cin en nuevos estmulos y en la eleccin de informacin relevante frente a la irrelevante.
Sus sntomas principales son inatencin o dicultad para concentrarse, hiperactividad e
impulsividad (parecen incapaces de controlar sus reacciones inmediatas o de pensar antes
de actuar) inadecuados para su edad. Pueden manifestarse todos o predominar el dcit de
atencin o la hiperactividad-impulsividad.
Estos sntomas se maniestan en varios entornos (familia, escuela, amigos) y, a veces,
son lo sucientemente importantes como para afectar al aprendizaje y a las relaciones fami-
liares y sociales.
El nio o adolescente con TDAH no tiene un problema de inteligencia o de razonamiento,
sino de organizacin y de autocontrol de la atencin, las emociones, la conducta y la relacin
social.
Por todo ello es fcilmente comprensible la importancia de un diagnostico precoz y dis-
poner de las medidas necesarias, farmacolgicas y no farmacolgicas, individualizadas para
cada nio y familia, ya que se consigue mejora hasta en el 80% de los casos. Con stas me-
didas mejora la atencin, se reduce la inquietud e impulsividad, y se ayuda a manejar la con-
ducta, a mejorar la autoestima, las tcnicas de estudio y las relaciones familiares y sociales.
La Consejera de Educacin, Ciencia e Investigacin y la Consejera de Sanidad ha ela-
borado este Protocolo de Coordinacin para la Deteccin y Diagnostico de este TDAH en
nios en edad escolar que requiere de una serie de actuaciones de tramitacin e interconsul-
ta de informacin y documentacin entre instituciones u organismos de dichas Consejeras,
como Centros de Salud, Centros escolares, etc. y que contribuyen a la mejora de calidad de
vida de los afectados y sus familias.
Este documento es fruto del trabajo interdisciplinar y colaborativo de profesionales sanita-
rios y educativos de ambas Consejeras con la intencin de facilitar una respuesta integral a
aquellas personas vinculadas a este trastorno.
5
6
GRUPO DE TRABAJO DEL PROTOCOLO
Han participado en el Grupo de Trabajo del Protocolo de Coordinacin de Actuaciones
educativas y sanitarias en la Deteccin y diagnostico del Trastorno por Dcit de Atencin e
Hiperactividad TDA-H las siguientes personas de las Consejeras de Educacin, Ciencia e
Investigacin y de Sanidad de la Regin de Murcia:
Consejera de Educacin, Ciencia e Investigacin
Garrido Gil, Carlos Fulgencio Asesor Tcnico de Orientacin del Servicio de
Atencin a la Diversidad. Direccin General de
Promocin Educativa e Innovacin. Consejera
Educacin, Ciencia e Investigacin.
Ladrn de Guevara Mellado, Elena Asesora Tcnico Docente de Relaciones
Interinstitucionales del Servicio de Atencin a
la Diversidad. Direccin General de Promocin
Educativa e Innovacin. Consejera de Educacin,
Ciencia e Investigacin.
Martnez Lpez , M ngeles Asesora de Prevencin de Riesgos Laborales.
Direccin General de Recursos Humanos.
Consejera de Educacin, Ciencia e Investigacin.
Navarro Barba, Juan Jefe de Servicio de Atencin a la Diversidad.
Direccin General de Promocin Educativa e
Innovacin. Consejera de Educacin, Ciencia e
Investigacin.
Consejera de Sanidad
Giribert Muoz, Carlos Subdirector General de Salud Mental de la Direccin
General de Asistencia Sanitaria del Servicio
Murciano de Salud. Consejera de Sanidad.
Iofrio de Arce , Antonio Pediatra, Centro de Salud del Ranero. Gerencia de
Atencin Primaria de Murcia. Servicio Murciano de
Salud. Consejera de Sanidad.
Lpez Benavente, Yolanda Enfermera y Pedagoga en la Direccin General
de Asistencia Sanitaria del Servicio Murciano de
Ruiz Lozano, M Jose
Psiquiatra, Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de
San Andrs. Servicio Murciano de Salud. Consejera
de Sanidad
Sanz Mateo, Gonzalo Pediatra. Centro de Salud de Cieza. Gerencia de
Atencin Primaria de Murcia. Servicio Murciano de
7
8
FLUJOGRAMA DEL PROTOCOLO
FAMILIA
Autorizacin informada al desarrollo
del protocolo?
FASE INICIAL DE DETECCIN
SOSPECHA TDA-H
FAMILIA PEDIATRA PROFESOR
EQUIPO ORIENCTACIN EDUCATIVA PSICOPEDAGGICA:
VALORACIN DEL NIO
ESCALA CONNERS
PROFESORES
ESCALA CONNERS
PADRES
OBSERVACIN
AULA
ENTREVISTA
PADRES
CUMPLE CRITERIOS POSIBLE TDA-H?
EVALUACIN
EOEP
VALORACIN OTRA
PROBLEMTICA
SI NO
INFORME DE DERIVACIN
AS. SOCIALES
INFORME DE VALORACIN
NO
NIVEL COMPETENCIA
CURRICULAR
ESTILO DE
APRENDIZAJE
CAPACIDAD
INTELECTUAL
PEDIATRA
SI
SI NO
9
FASE INTERMEDIA DE DETECCIN-IDENTIFICACIN
PEDIATRA
VALORACIN
INFORME
DE EOEP
INFORMACIN A LA FAMILIA INFORME DE PEDIATRA,
HOJA DE INTERCONSULTA INFORME DE EOEP
A:
INFORMACIN A
LA FAMILIA INFORME
DE PEDIATRA A EOEP
SI NO
SALUD MENTAL
ANAMNESIS
ENTREVISTA
DINMICA
FAMILIAR
EXPLORACIN
NIO
VALORAR
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
10
FASE INTERMEDIA DE IDENTIFICACION VALORACIN
SALUD MENTAL
VALORACIN
INFORME
DE EOEP
CUMPLE CRITERIOS DE DIAGNSTICO TDA-H?
DIAGNSTICO Y PROPUESTA
DE INTERVENCIN TERAPETICA A:
INFORMACIN A
FAMILIA. INFORME
A EOEP Y PEDIATRA
SI NO
EOEP
INFORME DE
PEDIATRA
ENTREVISTA
NIO
ENTREVISTA
PADRES
VALORACIN
CLNICA SM
FAMILIA PEDIATRA
SEGUIMIENTO MULTIDISCIPLINAR
11
12
DESCRIPCIN DEL PROTOCOLO DE COORDINACIN
FASE INICIAL DE DETECCIN
El objetivo de esta fase inicial de deteccin es divisar a aquellos nios que pueden pre-
sentar la condicin o caracterstica de DA-H pues maniestan comportamientos que podran
explicarse por el TDA-H.
Esta deteccin no permite diagnosticar a quienes presentan TDA-H, pero todos los nios
con TDA-H estaran incluidos en el grupo de detectados.
La deteccin parte de la sospecha de TDA-H de la familia/padres/tutores, del pediatra o
desde el mismo centro escolar del profesor o tutor. En cualquier caso se pondrn en contacto
con el Equipo de Orientacin Educativa y Psicopedaggica (EOEP) bien acudiendo directa-
mente al mismo en el centro o telefnicamente
1
.
El EOEP realiza la valoracin del nio mediante la observacin del nio, la entrevista con
la familia/padres/tutores y la utilizacin de instrumentos y escalas de conducta para padres
y profesores.
Cuando el resultado del anlisis de estos procedimientos muestra indicadores de posible
TDA-H, el EOEP evala el Nivel de Competencia Curricular del nio, la Capacidad Intelectual
y el Estilo de aprendizaje.
Si de estas ltimas evaluaciones se sigue conrmando la presencia de indicadores de po-
sible TDA-H, el EOEP realiza un informe de derivacin con los resultados de todas las prue-
bas y las conclusiones al respecto, informa a la familia/padres/tutores y solicita autorizacin
2
de stos para trasladar el caso a su pediatra
3
para valoracin complementaria destinada a
conrmar o descartar diagnstico as como para tratamiento.
En el caso de que padres o tutores del nio, en cualquier momento del procedimiento,
no autoricen el desarrollo del protocolo o ste sea revocado y los profesionales consideren
la necesidad de seguir el asunto, se realizar un informe de derivacin a Asuntos Sociales
para la valoracin del caso.
FASE INTERMEDIA DE DETECCIN-IDENTIFICACIN
El objetivo de la fase intermedia de deteccin-identicacin es descartar, de entre los
nios detectados previamente como posible TDA-H, a aquellos que no presentan caracte-
rsticas especcas de este trastorno, identicar la ausencia de indicadores especcos o la
presencia de indicadores que corresponden a otro trastorno, realizar un diagnostico diferen-
cial y valorar en el nio otros trastornos que se interpretan como DA-H.
Esta fase comienza en la consulta del pediatra, con el informe de derivacin del EOEP, el
nio y los padres o tutores. La evaluacin peditrica incluye la valoracin de dicho informe,
anamnesis pertinente, valoracin de la dinmica familiar y la exploracin del nio, as mismo,
el pediatra valorar la necesidad de realizar exmenes clnicos complementarios.
Cuando el resultado de esta evaluacin muestra indicadores de posible TDA-H se remite
para valoracin por parte de Salud Mental. El pediatra realiza hoja de interconsulta a Salud
Mental
4
.
13
Cuando el resultado descarta TDA-H, el pediatra informa a la familia y remite informe a
EOEP para intervencin escolar.
FASES FINAL DE IDENTIFICACIN Y SEGUIMIENTO
Esta fase pone de maniesto el diagnostico de TDA-H en aquellos nios que presentan
de forma clara e inequvoca las caractersticas especicas de este trastorno, el diagnstico
de cualquier otro problema si no presenta TDA-H, as como permite obtener informacin so-
bre las caractersticas relevantes y pertinentes para el Diseo de un Plan Interdisciplinar de
Actuacin y Seguimiento.
Comienza en la consulta de Salud Mental e incluye la valoracin de los informes del
EOEP y del pediatra, una entrevista con el nio, entrevista con los padres y las exploraciones
y pruebas complementarias pertinentes.
Cuando el resultado de estas evaluaciones concluye con el diagnstico de TDA-H, el
profesional de Salud Mental inicia tratamiento y elabora un informe con dicho diagnstico.
De este informe, enva copia
5
a EOEP y a pediatra, as como proporciona a la familia/padres/
tutores toda la informacin oral y escrita necesaria para el seguimiento. En Anexo 5 se en-
cuentra informacin y recomendaciones generales de intervencin multidisciplinar ante tal
diagnostico y en Anexo 6 una serie de orientaciones familiares para dar respuesta adecuada
a los nios con Dcit de Atencin con ms/menos Hiperactividad (TDAH)
Cuando la sospecha parte desde el pediatra, derivar al EOEP del centro escolar para una valo- 1.
racin psicopedaggica. Cada pediatra dispondr en el centro de salud de un directorio de los EOEP de los
centros escolares que les corresponda por zona de salud. Directorio en Anexo 1.
La Autorizacin es un documento que permite a los profesionales del Centro Escolar, Centro de 2.
Salud y Centro de Salud Mental llevar a cabo el procedimiento necesario para diagnosticar o descartar correc-
tamente al escolar como TDA-H. Anexo 4
El EOEP remite el informe por correo postal al pediatra. Cada EOEP dispondr de un directorio con 3.
los telfonos y direcciones de los Centros de Salud y pediatras correspondientes. Directorio de Centros de
Salud en Anexo 2
Envo del informe de EOEP, del propio pediatra y hoja de interconsulta por correo interno a Salud 4.
Mental. Directorio de Centros de Salud Mental en Anexo 3. Si se dan las condiciones y as lo considera el pe-
diatra, ste podr comenzar el tratamiento oportuno que ser seguido por Salud Mental.
El informe se enva por correo postal al EOEP y a pediatra. El Centro de Salud Mental dispondr de 5.
un directorio de los EOEP. Directorio de EOEP en Anexo 1.
14
ANEXOS
15
16
A
N
E
X
O

I
:

D
I
R
E
C
T
O
R
I
O

D
E

E
O
E
P

D
E

L
A

R
E
G
I
N

D
E

M
U
R
C
I
A
C
D
I
G
O
E
O
E
P
D
I
R
E
C
T
O
R
/
A
D
I
R
E
C
C
I
N
T
E
L
F
O
N
O
T
E
L
F
O
N
O
2
F
A
X
C
O
R
R
E
O

E
L
E
C
T
R
O
N
I
C
O
3
0
7
0
0
1
2
0
C
I
E
Z
A
J
O
S

G
R
E
G
O
R
I
O

M
O
L
I
N
A
C
/
.

F
e
r
n
a
n
d
o

I
I
I

E
l

S
a
n
t
o
,

s
/
n

3
0
5
3
0

C
i
e
z
a
9
6
8
4
5
3
8
3
2
9
6
8
7
7
0
5
5
0
9
6
8
4
5
3
8
3
2
e
o
e
p
1
@
e
d
u
c
a
.
c
i
e
z
a
.
n
e
t
3
0
7
0
0
3
0
2
M
U
R
C
I
A
4

P
I
L
A
R

L
A
P
O
R
T
A

L
V
A
R
E
Z
C
.
P
.

L
a

P
a
z
.

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

-

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a
9
6
8
2
0
0
4
8
8
9
6
8
2
3
1
8
8
2
e
q
m
u
r
c
3
@
c
e
n
t
r
o
s
6
.
p
n
t
i
c
.
m
e
c
.
e
s
3
0
7
0
0
1
0
7
C
A
R
T
A
G
E
N
A
1
M
A
R
A

I
S
A
B
E
L

S
A
L
A
S
C
.
P
.

C
a
r
m
e
n

C
o
n
d
e

C
/
.

R
i
b
e
r
a

S
a
n

J
a
v
i
e
r
,

1
3

3
0
2
0
3
9
6
8
1
2
0
5
9
2
9
6
8
3
2
0
6
8
6
e
q
c
a
r
t
a
g
@
c
e
n
t
r
o
s
6
.
p
n
t
i
c
.
m
e
c
.
e
s
3
0
7
0
0
2
0
1
M
U
R
C
I
A
1
F
L
O
R
E
N
T
I
N
A

C
E
G
A
R
R
A
C
.
P
.

L
a

P
a
z

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a
9
6
8
2
0
0
3
6
8
9
6
8
2
0
0
9
2
2
e
o
e
p
m
u
r
@
t
e
l
e
l
i
n
e
.
e
s
3
0
7
0
0
1
7
1
M
U
R
C
I
A
2
J
U
A
N
A

R
I
Q
U
E
L
M
E

M
A
R
T
N
E
Z
C
.
P
.

L
a

P
a
z

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a
9
6
8
2
3
2
1
5
4
9
6
8
2
0
4
8
0
6
3
0
7
0
0
2
8
4
C
A
R
T
A
G
E
N
A
2
P
E
D
R
O

G
A
R
C
A

B
O
C
A
N
E
G
R
A
C
.
P
.

C
a
r
m
e
n

C
o
n
d
e

C
/
.

R
i
b
e
r
a

S
a
n

J
a
v
i
e
r
,

1
3

3
0
2
0
3
9
6
8
5
2
9
2
0
2
9
6
8
3
2
0
8
8
3
e
q
c
a
r
t
1
@
c
e
n
t
r
o
s
6
.
p
n
t
i
c
.
m
e
c
.
e
s
3
0
7
0
0
2
3
5
A
T
E
N
C
I
N

T
E
M
P
R
A
N
A
M
A
R
A

J
O
S
E
F
A

G
A
R
C
A
C
/
.

E
s
p
a
r
t
e
r
o
s
,

2
2

C
P

3
0
4
3
0

C
e
h
e
g
n
9
6
8
7
2
3
6
1
4
9
6
8
7
2
3
6
1
4
e
a
t
c
e
h
e
g
i
n
@
h
o
t
m
a
i
l
.
c
o
m
3
0
7
0
0
2
1
1
M
A
R

M
E
N
O
R
A
N
T
O
N
I
O

S
N
C
H
E
Z

O
R
T
E
G
A
C
e
n
t
r
o

M
u
n
i
c
i
p
a
l

L
a
s

C
l
a
r
a
s

C
/

H
e
l
e
n
a
,

1
7
7
,

3
0
7
1
0

L
o
s
9
6
8
1
7
1
7
6
0
9
6
8
5
8
2
3
4
6
9
6
8
1
7
1
7
6
0
3
0
7
0
0
2
1
1
@
e
d
u
c
a
r
m
.
e
s
3
0
7
0
0
2
7
2
E
S
P
E
C
F
I
C
O

D
E
F
I
C
I
E
N
C
I
A

M
O
T
O
R
A
M
A
R
A

T
E
R
E
S
A

F
E
R
N
N
D
E
Z
C
.
P
.

L
a

P
a
z

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a
9
6
8
2
3
0
9
1
6
9
6
8
2
3
0
9
1
6
t
f
e
m
a
1
@
s
a
u
c
e
.
p
n
t
i
c
.
m
e
c
.
e
s
3
0
7
0
0
2
9
6
M
U
R
C
I
A
3
N
G
E
L

R
E
G
I
N
O

C
L
A
V
O
C
.
P
.

L
a

P
a
z

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a
9
6
8
2
3
3
0
5
3
9
6
8
2
0
4
7
6
6
9
6
8
2
0
4
7
6
6
e
q
u
i
p
3
@
t
s
m
u
.
o
r
g
3
0
0
1
0
0
0
5
E
S
P
E
C
I
F
I
C
O

D
E
F
I
C
I
E
N
C
I
A

V
I
S
U
A
L
J
U
L
I
A

F
U
E
N
T
E
S

F
E
R
N
N
D
E
Z
C
/
.

P
a
s
e
o

A
l
f
o
n
s
o

X
I
I
I
,

2
4

3
0
2
0
1

C
a
r
t
a
g
e
n
a
9
6
8
5
0
1
2
5
0
9
6
8
1
2
4
1
5
2
M
M
D
H
@
o
n
c
e
.
e
s
3
0
7
0
0
1
9
3
T
O
T
A
N
A
P
A
B
L
O

R
O
D
R
G
U
E
Z

L
P
E
Z
C
/
.

P
l
a
z
a

d
e

l
a

C
o
n
s
t
i
t
u
c
i
n
,

4

2

3
0
8
5
0

T
o
t
a
n
a
9
6
8
4
2
1
5
1
6
9
6
8
4
2
1
5
1
6
e
o
e
p
d
e
t
o
t
a
n
a
@
h
o
t
m
a
i
l
.
c
o
m
3
0
7
0
0
0
8
9
G
U
I
L
A
S
C
E
O
F
S

A
L
O
N
S
O

M
A
R
T
N
E
Z
D
o
c
t
o
r

F
l
e
m
i
n
,

s
/
n

-

B
a
j
o

3
0
8
8
0

g
u
i
l
a
s
9
6
8
4
4
8
5
7
5
9
6
8
4
4
8
5
7
5
e
o
e
p
a
g
u
i
l
a
s
@
t
e
r
r
a
.
e
s
3
0
7
0
0
1
3
2
A
L
T
I
P
L
A
N
O
J
U
A
N

N
A
V
A
R
R
O

L
O
Z
A
N
O
C
/
.

R
e
y
e
s

C
a
t
l
i
c
o
s
,

8

C
a
s
a

C
u
l
t
u
-
r
a

3
0
5
2
0

J
u
m
i
l
l
a
9
6
8
7
5
7
5
8
2
9
6
8
7
5
7
5
8
2
d
i
r
e
c
.
7
0
0
1
3
2
@
e
d
u
c
a
r
m
.
e
s
3
0
7
0
0
2
2
3
A
T
E
N
C
I
N

T
E
M
P
R
A
N
A

D
E
M
A
R
A

D
O
L
O
R
E
S

L
P
E
Z
C
.
P
.

C
a
r
m
e
n

C
o
n
d
e

C
/
.

R
i
b
e
r
a

S
a
n

J
a
v
i
e
r
,

1
3

3
0
2
0
3
9
6
8
1
2
0
5
5
9
9
6
8
5
2
1
9
5
3
e
a
t
c
a
r
t
a
g
e
n
a
@
h
o
t
m
a
i
l
.
c
o
m
3
0
7
0
0
1
4
4
L
O
R
C
A
C
A
R
M
E
N

G
A
R
C
A

L
L
A
M
A
S
A
v
d
a
.

J
u
a
n

C
a
r
l
o
s

I

P
l
a
z
a

N
u
e
v
a

s
/
n

3
0
8
0
0

L
o
r
c
a
9
6
8
4
6
6
2
4
2
9
6
8
4
7
3
3
0
4
9
6
8
4
6
6
2
4
2
3
0
7
0
0
1
4
4
@
e
d
u
c
a
r
m
.
e
s
3
0
7
0
0
0
9
0
M
O
L
I
N
A

D
E

S
E
G
U
R
A
M
A
R
A

D
E
L

M
A
R

L
E
A
L

B
A
E
Z
A
C
/

J
o
a
q
u
n

A
b
e
l
l
n

s
/
n

C
e
n
t
r
o

E
l

J
a
r
d
n

3
0
5
0
0

M
o
l
i
n
a
9
6
8
6
4
1
6
6
9
9
6
8
6
4
1
6
6
9
e
o
e
p
m
o
l
i
n
a
@
r
e
g
m
u
r
c
i
a
.
c
o
m
17
C
D
I
G
O
E
O
E
P
D
I
R
E
C
T
O
R
/
A
D
I
R
E
C
C
I
N
T
E
L
F
O
N
O
T
E
L
F
O
N
O
2
F
A
X
C
O
R
R
E
O

E
L
E
C
T
R
O
N
I
C
O
3
0
4
0
0
0
0
9
E
S
P
E
C
F
I
C
O

D
E

C
O
N
V
I
-
V
E
N
C
I
A
N
G
E
L

R
E
G
I
N
O

C
A
L
V
O
C
.
P
.

L
a

P
a
z

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a
9
6
8
2
7
0
5
7
5
9
6
8
2
7
0
5
7
5
c
o
n
v
i
v
e
n
c
i
a
@
e
r
e
s
m
a
s
.
c
o
m
3
0
7
0
0
1
6
8
M
U
L
A
M
A
R
A

A
S
U
N
C
I
N

A
Y
U
S
O
C
/
.

D
e
l

J
a
r
d
n

s
/
n

3
0
1
7
0

M
u
l
a
9
6
8
6
6
1
0
5
1
9
6
8
6
6
1
0
5
1
a
s
u
n
a
y
u
s
o
@
m
s
n
.
c
o
m
3
0
4
0
0
0
2
7
D
E
F
I
C
I
E
N
C
I
A

A
U
D
I
T
I
V
A
O
B
D
U
L
I
A

M
A
E
S
T
R
E

P
A
S
C
U
A
L
C
.
P
.

C
a
r
m
e
n

C
o
n
d
e

C
/
.

R
i
b
e
r
a

S
a
n

J
a
v
i
e
r
,

1
3

3
0
2
0
3
9
6
8
1
2
1
2
3
7
9
6
8
1
2
1
2
7
5
o
b
d
u
l
i
a
@
o
n
o
.
c
o
m
3
0
0
1
0
0
0
4
E
S
P
E
C
F
I
C
O

D
E
F
I
C
I
E
N
C
I
A

V
I
S
U
A
L
F
E
R
N
A
N
D
O

D
E
L

R
I
O

C
R
I
A
D
O
P
l
a
z
a

S
a
n

A
g
u
s
t
n

1

M
u
r
c
i
a

3
0
0
0
5
9
6
8
2
8
0
8
9
0
9
6
8
2
8
3
5
8
6
a
p
b
@
o
n
c
e
.
e
s

f
e
r
c
@
o
n
c
e
.
e
s
3
0
7
0
0
2
4
7
A
T
E
N
C
I
N

T
E
M
P
R
A
N
A

M
U
R
C
I
A
1
M
A
R
A

D
E
L

M
A
R

L
P
E
Z
C
.
P
.

L
a

P
a
z

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a
9
6
8
2
3
1
5
8
0
9
6
8
2
3
1
5
8
0
m
a
r
_
d
e
l
m
a
r
0
6
@
h
o
t
m
a
i
l
.
c
o
m
3
0
7
0
0
2
5
9
A
T
E
N
C
I
N

T
E
M
P
R
A
N
A

M
U
R
C
I
A
2
J
U
A
N

S
N
C
H
E
Z

C
A
R
A
V
A
C
A
C
.
P
.

L
a

P
a
z

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a
9
6
8
2
3
0
2
6
1
9
6
8
2
0
1
0
4
1
t
e
m
p
r
a
n
a
2
@
t
e
l
e
f
n
i
c
a
.
n
e
t
3
0
7
0
0
2
6
0
E
S
P
E
C
F
I
C
O

D
E
F
I
C
I
E
N
C
I
A
S
T
E
R
E
S
A

L
P
E
Z

V
I
C
E
N
T
E
C
.
P
.

L
a

P
a
z

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a
9
6
8
2
4
5
8
5
4
9
6
8
2
4
5
8
5
4
e
o
e
p
_
s
o
r
d
o
s
@
y
a
h
o
o
.
e
s
3
0
7
0
0
1
1
9
C
E
H
E
G
N
S
A
L
V
A
D
O
R

M
A
R
T
N
E
Z
C
/
.

E
s
p
a
r
t
e
r
o
s
,

2
2

C
P

3
0
4
3
0

C
e
h
e
g
n
9
6
8
7
2
3
6
1
4
9
6
8
7
2
3
6
1
4
e
q
c
e
h
e
g
i
n
@
c
e
n
t
r
o
s
l
l
c
n
i
c
e
.
m
e
c
d
.
e
s
3
0
4
0
0
0
2
8
E
S
P
E
C
F
I
C
O

T
G
D
J
O
S

M
A
N
U
E
L

H
E
R
R
E
R
O
C
E
E

N
i
o
s

A
u
t
i
s
t
a
.

C
a
m
i
n
o

V
i
e
j
o

d
e

M
o
n
t
e
a
g
u
d
o
,

1
0
9
9
6
8
2
3
4
8
6
0
9
6
8
2
3
4
8
6
0
3
0
7
0
0
1
0
8
A
L
T
A
S

C
A
P
A
C
I
D
A
D
E
S
N
G
E
L
A

R
O
J
O

M
A
R
T
N
E
Z
C
.
P
.

L
a

P
a
z

C
/
.

P
u
e
n
t
e

T
o
c
i
n
o
s
,

1
2

3
0
0
0
6

M
u
r
c
i
a

6
0
5
0
4
2
8
5
3
9
6
8
2
0
4
7
6
6
18
A
N
E
X
O

I
I
:

D
I
R
E
C
T
O
R
I
O

D
E

P
E
D
I
A
T
R
A
S

D
E

A
T
E
N
C
I
N

P
R
I
M
A
R
I
A

D
E

L
A

R
E
G
I
N

D
E

M
U
R
C
I
A

M
U
R
C
I
A

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
1
0
1
0
2
0
1
B

M
E
C
A

G
A
R
R
D
O
,

J
E
S
U
S

E
N
R
Q
U
E

A
B
A
N
I
L
L
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

A
N
T
O
N
I
O

M
A
C
H
A
D
O
,

2
6

3
0
6
4
0

9
6
8

6
8
1
2
5
0

9
6
8

6
8
1
2
9
9

0
8
0
1
0
2
0
2
0
1
Y

D
E

L
A

T
O
R
R
E

L
O
P
E
Z
O
S
A
,

G
U
M
E
R
S
N
D
A

A
B
A
R
A
N

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

L
A

C
O
N
S
T
I
T
U
C
I
N

S
/
N

3
0
5
5
0

9
6
8

4
5
1
1
7
6

9
6
8

4
5
1
0
1
7

0
8
0
1
0
2
0
2
0
2
F

M
A
R
T
N
E
Z

V
A
L
E
N
T
E
,

M

M
A
N
U
E
L
A

A
B
A
R
A
N

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

L
A

C
O
N
S
T
I
T
U
C
I
N

S
/
N

3
0
5
5
0

9
6
8

4
5
1
1
7
6

9
6
8

4
5
1
0
1
7

0
8
0
1
0
3
0
2
0
4
G

A
L
V
A
R
E
Z

M
A
T
E
O
,

G
L
O
R
A

A
L
C
A
N
T
A
R
I
L
L
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

A
L
C
.

P
E
D
R
O

C
A
S
C
A
L
E
S

V
I
V
A
N
C
O

S
/
N

3
0
8
2
0

9
6
8

8
9
2
8
2
2

9
6
8

8
9
2
3
2
2

0
8
0
1
0
3
0
2
0
5
M

M
O
R
T
E

G
A
M
B
O
A
,

J
E
S
U
S

C
A
R
L
O
S

A
L
C
A
N
T
A
R
I
L
L
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

A
L
C
.

P
E
D
R
O

C
A
S
C
A
L
E
S

V
I
V
A
N
C
O

S
/
N

3
0
8
2
0

9
6
8

8
9
2
8
2
2

9
6
8

8
9
2
3
2
2

0
8
0
1
4
1
0
2
0
1
H

P
E
L
E
G
R
N

L
O
P
E
Z
,

B
E
G
O
A

A
L
C
A
N
T
A
R
I
L
L
A
-
S
A
N
G
.
-
E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
M
E
N

S
/
N

3
0
8
2
0

9
6
8

8
0
6
6
4
6

9
6
8

8
0
8
7
0
6

0
8
0
1
4
1
0
2
0
2
L

G
U
L
L
E
N

R
O
S
,

M
S
A
B
E
L

A
L
C
A
N
T
A
R
I
L
L
A
-
S
A
N
G
.
-
E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
M
E
N

S
/
N

3
0
8
2
0

9
6
8

8
0
6
6
4
6

9
6
8

8
0
8
7
0
6

0
8
0
1
4
1
0
2
0
3
C

S
A
N
C
H
E
Z

C
A
R
R
A
S
C
O
S
A
,

M

J
E
S
U
S

A
L
C
A
N
T
A
R
I
L
L
A
-
S
A
N
G
.
-
E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
M
E
N

S
/
N

3
0
8
2
0

9
6
8

8
0
6
6
4
6

9
6
8

8
0
8
7
0
6

0
8
0
1
4
1
0
2
0
4
K

G
U
T
E
R
R
E
Z

P
A
L
A
Z
O
N
,

B
E
N
V
E
N
D
A

A
L
C
A
N
T
A
R
I
L
L
A
-
S
A
N
G
.
-
E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
M
E
N

S
/
N

3
0
8
2
0

9
6
8

8
0
6
6
4
6

9
6
8

8
0
8
7
0
6

0
8
0
1
4
1
0
2
0
5
E

A
L
B
A
L
A
D
E
J
O

D
E
V
S
,

A
L
E
J
A
N
D
R
O

A
L
C
A
N
T
A
R
I
L
L
A
-
S
A
N
G
.
-
E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
M
E
N

S
/
N

3
0
8
2
0

9
6
8

8
0
6
6
4
6

9
6
8

8
0
8
7
0
6

0
8
0
1
0
4
0
2
0
1
L

C
A
S
Q
U
E
T

B
A
R
C
E
L
O
,

A
N
G
E
L
A

A
L
G
E
Z
A
R
E
S

-

E
.
A
.
P
.

C
/

A
S
C
E
N
S
I
N

D
E

L
A

F
U
E
N
S
A
N
T
A

S
/
N

3
0
1
5
7

9
6
8

8
4
0
0
7
7

9
6
8

8
4
1
3
0
9

0
8
0
1
0
4
0
2
0
2
C

C
O
S
T
A

G
U
R
A
O
,

M
A
R
A

F
U
E
N
S
A
N
T
A

A
L
G
E
Z
A
R
E
S

-

E
.
A
.
P
.

C
/

A
S
C
E
N
S
I
N

D
E

L
A

F
U
E
N
S
A
N
T
A

S
/
N

3
0
1
5
7

9
6
8

8
4
0
0
7
7

9
6
8

8
4
1
3
0
9

0
8
0
1
0
5
0
2
0
1
Z

G
A
R
C
A

C
A
M
P
O
S
,

M
A
N
U
E
L

A
L
G
U
A
Z
A
S

-

E
.
A
.
P
.

C
/

P
R
O
L
.

G
R
A
N

V
I
A

S
A
N

O
N
O
F
R
E

S
/
N

3
0
5
6
0

9
6
8

6
2
1
2
6
2

9
6
8

6
2
0
7
0
8

0
8
0
1
0
6
0
2
0
1
D

S
A
N
C
H
E
Z

S
A
N
C
H
E
Z
,

A
N
G
E
L

A
L
H
A
M
A

D
E

M
U
R
C
I
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

S
I
E
R
R
A

E
S
P
U
A
,

1
4

3
0
8
4
0

9
6
8

6
3
1
7
1
1

9
6
8

6
3
6
1
2
9

0
8
0
1
0
6
0
2
0
2
X

A
R
A
C
L

F
E
R
N
A
N
D
E
Z
,

J
A
V
E
R

A
L
H
A
M
A

D
E

M
U
R
C
I
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

S
I
E
R
R
A

E
S
P
U
A
,

1
4

3
0
8
4
0

9
6
8

6
3
1
7
1
1

9
6
8

6
3
6
1
2
9

0
8
0
1
0
9
0
2
0
5
K

P
E
R
E
Z

V
L
L
A
L
O
B
O
S
,

J
O
A
Q
U
N
A

A
L
J
U
C
E
R

-

C
O
N
S
.

C
/

S
E
N
D
A

A
L
T
A

S
/
N

3
0
1
5
2

9
6
8

3
4
2
6
4
0

9
6
8

3
4
6
5
2
0

0
8
0
1
0
7
0
2
0
1
G

G
O
M
E
Z

M
O
R
E
N
O
,

M
E
R
C
E
D
E
S

A
L
Q
U
E
R
I
A
S

-

E
.
A
.
P
.

C
/

R
A
M
O
N

F
D
E
Z
.

M
I
A
R
R
O
,

8

3
0
5
8
0

9
6
8

8
7
0
1
0
0

9
6
8

8
7
0
8
4
5

0
8
0
1
0
7
0
2
0
2
M

S
A
L
S
A
S

J
M
E
N
E
Z
,

L
U
C
R
E
C
A

A
L
Q
U
E
R
I
A
S

-

E
.
A
.
P
.

C
/

R
A
M
O
N

F
D
E
Z
.

M
I
A
R
R
O
,

8

3
0
5
8
0

9
6
8

8
7
0
1
0
0

9
6
8

8
7
0
8
4
5

0
8
0
1
0
8
0
2
0
1
E

B
A
R
H
O

S
A
Y
E
D
,

Z
A
H
E
D

A
R
C
H
E
N
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

S
I
R
I
A
,

S
/
N

3
0
6
0
0

9
6
8

6
7
0
8
2
2

9
6
8

6
7
0
3
5
1

0
8
0
1
0
8
0
2
0
2
T

A
L
F
A
R
O

G
O
N
Z
A
L
E
Z
,

J
U
A
N

V
C
E
N
T
E

A
R
C
H
E
N
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

S
I
R
I
A
,

S
/
N

3
0
6
0
0

9
6
8

6
7
0
8
2
2

9
6
8

6
7
0
3
5
1

0
8
0
1
0
8
0
2
0
3
R

B
E
J
A
R
A
N
O

G
O
N
Z
A
L
E
Z
,

S
A
M
U
E
L

A
R
C
H
E
N
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

S
I
R
I
A
,

S
/
N

3
0
6
0
0

9
6
8

6
7
0
8
2
2

9
6
8

6
7
0
3
5
1

0
8
0
1
0
8
0
2
0
4
W

A
L
B
A
L
A
D
E
J
O

B
A
S
T
D
A
,

C
O
N
C
E
P
C
O
N

A
R
C
H
E
N
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

S
I
R
I
A
,

S
/
N

3
0
6
0
0

9
6
8

6
7
0
8
2
2

9
6
8

6
7
0
3
5
1

0
8
0
1
0
9
0
2
0
1
V

M
A
R
T
N
E
Z

M
O
N
T
E
L
,

M
A
R
A

L
O
U
R
D
E
S

B
A
R
R
I
O

D
E
L

C
A
R
M
E
N

-

E
.
A
.
P

C
/

M
A
D
R
E

E
L
I
S
E
A

O
L
I
V
E
R

M
O
L
I
N
A
,

1
2

3
0
0
0
2

9
6
8

2
6
4
0
9
9

9
6
8

2
6
8
0
9
1

0
8
0
1
0
9
0
2
0
2
H

G
U
T
E
R
R
E
Z

P
E
R
E
Z
,

M

M
E
R
C
E
D
E
S

B
A
R
R
I
O

D
E
L

C
A
R
M
E
N

-

E
.
A
.
P

C
/

M
A
D
R
E

E
L
I
S
E
A

O
L
I
V
E
R

M
O
L
I
N
A
,

1
2

3
0
0
0
2

9
6
8

2
6
4
0
9
9

9
6
8

2
6
8
0
9
1

0
8
0
1
0
9
0
2
0
3
L

C
E
R
O
N

R
A
M
R
E
Z
,

S
A
B
E
L

B
A
R
R
I
O

D
E
L

C
A
R
M
E
N

-

E
.
A
.
P

C
/

M
A
D
R
E

E
L
I
S
E
A

O
L
I
V
E
R

M
O
L
I
N
A
,

1
2

3
0
0
0
2

9
6
8

2
6
4
0
9
9

9
6
8

2
6
8
0
9
1

0
8
0
1
0
9
0
2
0
6
E

G
A
R
C
A

R
A
M
R
E
Z
,

R
A
F
A
E
L

A
L
F
O
N
S
O

B
A
R
R
I
O

D
E
L

C
A
R
M
E
N

-

E
.
A
.
P

C
/

M
A
D
R
E

E
L
I
S
E
A

O
L
I
V
E
R

M
O
L
I
N
A
,

1
2

3
0
0
0
2

9
6
8

2
6
4
0
9
9

9
6
8

2
6
8
0
9
1

0
8
0
1
0
9
0
2
0
7
T

L
O
B
O

M
A
R
T
N
E
Z
,

J
O
S
E

M
A
R
A

B
A
R
R
I
O

D
E
L

C
A
R
M
E
N

-

E
.
A
.
P

C
/

M
A
D
R
E

E
L
I
S
E
A

O
L
I
V
E
R

M
O
L
I
N
A
,

1
2

3
0
0
0
2

9
6
8

2
6
4
0
9
9

9
6
8

2
6
8
0
9
1

0
8
0
1
0
9
0
2
0
4
C

S
A
N
C
H
E
Z

E
S
T
E
V
E
Z
,

M
R
T
U
D
E
S

B
A
R
R
I
O

D
E
L

C
A
R
M
E
N

-

E
.
A
.
P

C
/

M
A
D
R
E

E
L
I
S
E
A

O
L
I
V
E
R

M
O
L
I
N
A
,

1
2

3
0
0
0
2

9
6
8

2
6
4
0
9
9

9
6
8

2
6
8
0
9
1

0
8
0
1
3
1
0
2
0
4
W

M
A
R
T
N
E
Z

G
A
R
C
A
,

S
L
V
A

B

D
E
L

P
R
O
G
R
E
S
O

-

C
O
N
S
.

C
/

I
S
I
D
R
O

R
O
C
A

N
A
V
A
R
R
O

3
0
0
1
2

9
6
8

3
4
6
6
2
5

9
6
8

2
6
9
1
5
3

0
8
0
1
1
0
0
2
0
1
N

M
O
R
E
N
O

B
A
R
R
A
C
H
N
A
,

P
L
A
R

B
E
N
I
A
J
A
N

-

E
.
A
.
P
.

C
/

S
A
L
V
A
D
O
R

D
E
L

R
E
A
L

S
/
N

3
0
5
7
0

9
6
8

8
2
3
6
6
2

9
6
8

8
2
4
6
8
7

0
8
0
1
1
0
0
2
0
3
Z

F
E
R
N
A
N
D
E
Z

A
L
B
A
R
E
S
,

E
L
S
A

B
E
N
I
A
J
A
N

-

E
.
A
.
P
.

C
/

S
A
L
V
A
D
O
R

D
E
L

R
E
A
L

S
/
N

3
0
5
7
0

9
6
8

8
2
3
6
6
2

9
6
8

8
2
4
6
8
7

0
8
0
1
1
0
0
2
0
5
Q

M
A
R
A

F
U
E
N
S
A
N
T
A

A
L
E
M
A
N

L
O
R
C
A

B
E
N
I
A
J
A
N

-

E
.
A
.
P
.

C
/

S
A
L
V
A
D
O
R

D
E
L

R
E
A
L

S
/
N

3
0
5
7
0

9
6
8

8
2
3
6
6
2

9
6
8

8
2
4
6
8
7

0
8
0
1
1
1
0
2
0
1
F

C
A
N
O
V
A
S

G
U
L
L
E
N
,

J
U
A
N

C
A
Y
E
T
A
N
O

B
E
N
I
E
L

-

E
.
A
.
P
.

C
/

F
R
A
N
C
I
S
C
O

R
O
B
L
E
S

S
/
N

3
0
1
3
0

9
6
8

6
0
2
4
4
6

9
6
8

6
0
2
5
8
9

0
8
0
1
1
1
0
2
0
2
P

V
C
E
N
T
E

D
O
L
E
R
A
,

J
O
A
Q
U
N
A

B
E
N
I
E
L

-

E
.
A
.
P
.

C
/

F
R
A
N
C
I
S
C
O

R
O
B
L
E
S

S
/
N

3
0
1
3
0

9
6
8

6
0
2
4
4
6

9
6
8

6
0
2
5
8
9

0
8
0
1
4
6
0
2
0
1
Q

C
O
U
C
E
R
O

S
A
N
C
H
E
Z
,

A
B
E
L
A
R
D
O

B
L
A
N
C
A

-

E
A
P

C
/

F
E
D
E
R
I
C
O

G
A
R
C
A

L
O
R
C
A
,

4
0
-
4
1

3
0
5
4
0

9
6
8

4
5
9
2
0
2

9
6
8

7
7
8
6
4
7

0
8
0
1
1
3
0
2
0
1
C

B
A
S
T
D
A

M
A
R
T
N
E
Z
,

A
S
C
E
N
S
O
N

C
A
B
E
Z
O

D
E

T
O
R
R
E
S

-
E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
M
E
N

S
/
N

3
0
1
1
0

9
6
8

8
3
3
0
1
2

9
6
8

8
3
3
6
6
1

19
M
U
R
C
I
A

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
1
1
3
0
2
0
2
K

M
O
N
T
E
A
G
U
D
O

C
U
E
S
T
A
,

A
D
E
L
N
A

C
A
B
E
Z
O

D
E

T
O
R
R
E
S

-
E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
M
E
N

S
/
N

3
0
1
1
0

9
6
8

8
3
3
0
1
2

9
6
8

8
3
3
6
6
1

0
8
0
1
1
3
0
2
0
3
E

B
E
A
T
R
Z

G
A
R
N
C
A

M
A
R
T
N
E
Z

C
A
B
E
Z
O

D
E

T
O
R
R
E
S

-
E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
M
E
N

S
/
N

3
0
1
1
0

9
6
8

8
3
3
0
1
2

9
6
8

8
3
3
6
6
1

0
8
0
1
1
5
0
2
0
1
X

A
N
D
U
G
A
R

C
A
R
A
V
A
C
A
,

S
O
N
A

C
A
M
P
O

D
E

C
A
R
T
A
G
E
N
A
.
E
.
A
.
P
.

C
/

S
A
N

F
L
I
X
,

1

3
0
1
5
3

9
6
8

3
8
0
3
2
7

9
6
8

3
8
0
5
0
9

0
8
0
1
1
5
0
2
0
2
B

M
A
R
A

D
O
L
O
R
E
S

P
Q
U
E
R
A
S

A
C
E
V
E
D
O

C
A
M
P
O

D
E

C
A
R
T
A
G
E
N
A
.
E
.
A
.
P
.

C
/

S
A
N

F
L
I
X
,

1

3
0
1
5
3

9
6
8

3
8
0
3
2
7

9
6
8

3
8
0
5
0
9

0
8
0
1
4
4
0
2
0
1
A

C
O
R
R
A
L
E
S

D
E
L

R
O
,

E
L
S
A

C
E
U
T
I

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

L
A
S

F
A
R
O
L
A
S

S
/
N

3
0
5
6
2

9
6
8

6
9
3
4
3
4

9
6
8

6
9
3
8
7
1

0
8
0
1
4
4
0
2
0
2
G

V
C
E
N
T
E

F
E
R
N
A
N
D
E
Z
,

M
A
R
A

J
O
S
E

C
E
U
T
I

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

L
A
S

F
A
R
O
L
A
S

S
/
N

3
0
5
6
2

9
6
8

6
9
3
4
3
4

9
6
8

6
9
3
8
7
1

0
8
0
1
1
9
0
2
0
1
J

S
A
N
C
H
E
Z

Q
U
L
E
S
,

C
R
S
T
N
A

C
I
E
Z
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

I
T
A
L
I
A

S
/
N

3
0
5
3
0

9
6
8

7
6
2
4
2
0

9
6
8

7
6
3
5
0
0

0
8
0
1
1
9
0
2
0
2
Z

H
E
R
N
A
N
D
E
Z

P
E
R
E
Z
,

E
M
O

C
I
E
Z
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

I
T
A
L
I
A

S
/
N

3
0
5
3
0

9
6
8

7
6
2
4
2
0

9
6
8

7
6
3
5
0
0

0
8
0
1
1
9
0
2
0
3
S

B
A
L
L
E
S
T
E
R

L
O
P
E
Z
,

M

R
O
S
A
R
O

C
I
E
Z
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

I
T
A
L
I
A

S
/
N

3
0
5
3
0

9
6
8

7
6
2
4
2
0

9
6
8

7
6
3
5
0
0

0
8
0
1
1
9
0
2
0
4
Q

R
U
Z

R
O
S
,

M

J
O
S
E
F
A

C
I
E
Z
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

I
T
A
L
I
A

S
/
N

3
0
5
3
0

9
6
8

7
6
2
4
2
0

9
6
8

7
6
3
5
0
0

0
8
0
1
1
9
0
2
0
5
V

E
L
E
N
A

D
E

J
E
S
U
S

N
U
E
Z

T
E
N
O
R
O

C
I
E
Z
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

I
T
A
L
I
A

S
/
N

3
0
5
3
0

9
6
8

7
6
2
4
2
0

9
6
8

7
6
3
5
0
0

0
8
0
1
1
9
0
2
0
6
H

J
O
S
E

R
O
B
L
E
S

M
O
N
D
E
J
A
R

C
I
E
Z
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

I
T
A
L
I
A

S
/
N

3
0
5
3
0

9
6
8

7
6
2
4
2
0

9
6
8

7
6
3
5
0
0

0
8
0
1
2
0
0
2
0
1
P

B
E
R
N
A
B
E
U

M
A
R
T
N
,

M
S
A
B
E
L

E
L

P
A
L
M
A
R

-

E
.
A
.
P
.

C
/

B
U
R
G
O
S

s
/
n

(
e
s
q
u
i
n
a

A
v
d
a
.

P
r
o
g
r
e
s
o
)

3
0
1
2
0

9
6
8

8
8
6
3
0
5

9
6
8

8
8
4
5
0
1

0
8
0
1
2
0
0
2
0
2
D

C
A
L
D
E
R
O
N

S
A
N
C
H
E
Z
,

J
O
S
E

M

E
L

P
A
L
M
A
R

-

E
.
A
.
P
.

C
/

B
U
R
G
O
S

s
/
n

(
e
s
q
u
i
n
a

A
v
d
a
.

P
r
o
g
r
e
s
o
)

3
0
1
2
0

9
6
8

8
8
6
3
0
5

9
6
8

8
8
4
5
0
1

0
8
0
1
2
0
0
2
0
3
X

T
O
R
R
A
L
B
A

G
A
S
C
O
N
,

A
R
A
C
E
L

E
L

P
A
L
M
A
R

-

E
.
A
.
P
.

C
/

B
U
R
G
O
S

s
/
n

(
e
s
q
u
i
n
a

A
v
d
a
.

P
r
o
g
r
e
s
o
)

3
0
1
2
0

9
6
8

8
8
6
3
0
5

9
6
8

8
8
4
5
0
1

0
8
0
1
2
0
0
2
0
4
B

A
N
A

M
A
R
A

V
E
L
A
S
C
O

C
A
L
L
A
U

E
L

P
A
L
M
A
R

-

E
.
A
.
P
.

C
/

B
U
R
G
O
S

s
/
n

(
e
s
q
u
i
n
a

A
v
d
a
.

P
r
o
g
r
e
s
o
)

3
0
1
2
0

9
6
8

8
8
6
3
0
5

9
6
8

8
8
4
5
0
1

0
8
0
1
5
0
0
2
0
1
L

O
F
R
O

D
E

A
R
C
E
,

A
N
T
O
N
O

E
L

R
A
N
E
R
O

E
.
A
.
P
.

P
a
s
e
o

D
u
q
u
e
s

d
e

L
u
g
o

s
/
n

3
0
0
0
9

9
6
8

2
8
6
1
4
2

0
8
0
1
5
0
0
2
0
2
C

G
A
R
C
A

S
A
N
D
O
V
A
L
,

L
U
S
A

M
A
R
A

E
L

R
A
N
E
R
O

E
.
A
.
P
.

P
a
s
e
o

D
u
q
u
e
s

d
e

L
u
g
o

s
/
n

3
0
0
0
9

9
6
8

2
8
6
1
4
2

0
8
0
1
2
1
0
2
0
1
A

C
A
M
P
S

M
A
R
T
N
E
Z
,

M

L
U
S
A

E
S
P
I
N
A
R
D
O

-

E
.
A
.
P
.

C
/

L
A

C
R
U
Z

(
E
s
q
u
.

J
u
a
n

C
a
r
l
o
s

I

s
/
n
)

3
0
1
0
0

9
6
8

8
3
0
4
7
5

9
6
8

8
3
2
0
6
1

0
8
0
1
2
1
0
2
0
2
G

M
A
R
A

A
N
G
E
L
E
S

C
H
U
M
L
L
A

V
A
L
D
E
R
A
S

E
S
P
I
N
A
R
D
O

-

E
.
A
.
P
.

C
/

L
A

C
R
U
Z

(
E
s
q
u
.

J
u
a
n

C
a
r
l
o
s

I

s
/
n
)

3
0
1
0
0

9
6
8

8
3
0
4
7
5

9
6
8

8
3
2
0
6
1

0
8
0
1
2
1
0
2
0
4
Y

M
A
R
A

D
O
L
O
R
E
S

C
A
N
O

M
E
N
A
R
G
U
E
Z

E
S
P
I
N
A
R
D
O

-

E
.
A
.
P
.

C
/

L
A

C
R
U
Z

(
E
s
q
u
.

J
u
a
n

C
a
r
l
o
s

I

s
/
n
)

3
0
1
0
0

9
6
8

8
3
0
4
7
5

9
6
8

8
3
2
0
6
1

0
8
0
1
2
2
0
2
0
1
K

M
A
R
N

H
E
R
N
A
N
D
E
Z
,

J
O
S
E
F
A

F
O
R
T
U
N
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

J
U
A
N

D
E

L
A

C
I
E
R
V
A

S
/
N

3
0
6
2
0

9
6
8

6
8
6
3
9
2

9
6
8

6
8
6
2
6
9

0
8
0
1
2
1
0
2
0
3
M

H
U
R
T
A
D
O

D
E
L

C
E
R
R
O
,

M
A
R
A

R
O
S
A
R
O

G
U
A
D
A
L
U
P
E

-

C
O
N
S
.

C
/

P
U
E
B
L
O
S

H
I
S
P
N
I
C
O
S

S
/
N

3
0
1
0
7

9
6
8

8
5
9
0
5
0

0
8
0
1
2
5
0
2
0
2
F

N
E
V
E
S

G
O
N
Z
A
L
E
Z
,

G
U
L
L
E
R
M
O

J
A
V
A
L
I

N
U
E
V
O

-

C
O
N
S
.

C
/

M
I
G
U
E
L

I
N
D
U
R
A
I
N

S
/
N

3
0
8
3
2

9
6
8

8
9
4
6
8
1

0
8
0
1
2
4
0
2
0
1
B

E
C
H
E
V
A
R
R
A

L
U
C
A
S
,

P
L
A
R

L
A

A
L
B
E
R
C
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

J
O
S

P
A
R
E
D
E
S

S
/
N

3
0
1
5
0

9
6
8

8
4
5
3
6
2

9
6
8

8
4
5
8
4
4

0
8
0
1
2
4
0
2
0
2
N

S
A
Y
E
D

S
A
N
C
H
O
,

M

N
A
D
A

L
A

A
L
B
E
R
C
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

J
O
S

P
A
R
E
D
E
S

S
/
N

3
0
1
5
0

9
6
8

8
4
5
3
6
2

9
6
8

8
4
5
8
4
4

0
8
0
1
2
4
0
2
0
3
J

M
A
R
T
N
E
Z
-
A
R
T
E
R
O

M
A
R
T
N
E
Z
,

C
O
N
C
E
P
C
N

R
O
S
A

L
A

A
L
B
E
R
C
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

J
O
S

P
A
R
E
D
E
S

S
/
N

3
0
1
5
0

9
6
8

8
4
5
3
6
2

9
6
8

8
4
5
8
4
4

0
8
0
1
2
7
0
2
0
6
R

J
U
A
N

A
N
T
O
N
O

C
A
R
M
O
N
A

V
A
L
E
R
A

L
A

A
L
C
A
Y
N
A

-

C
O
N
S
.

C
/

L
A

I
G
L
E
S
I
A

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8
4
3
0
0
0
5

9
6
8
6
0
8
0
9
6

0
8
0
1
2
7
0
2
0
3
K

V
U
D
E
S

D
E

V
E
L
A
S
C
O
,

A
R
A
N
T
Z
A
Z
U

L
A

A
L
C
A
Y
N
A

-

C
O
N
S
.

C
/

L
A

I
G
L
E
S
I
A

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8
4
3
0
0
0
5

9
6
8
6
0
8
0
9
6

0
8
0
1
2
5
0
2
0
1
Y

A
N
G
E
L
A

R
O
B
L
E
S

R
E
Y
E
S

L
A

O
R
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
R
E
R
A
S

S
/
N

3
0
8
3
0

9
6
8

8
0
5
1
5
3

9
6
8

8
0
7
4
1
7

0
8
0
1
0
6
0
2
0
3
B

V
C
E
N
T
E

C
O
R
T
E
S
,

R
O
S
A

L
I
B
R
I
L
L
A

-

C
O
N
S
.

C
/

S
A
N

B
A
R
T
O
L
O
M
,

9
8

3
0
8
9
2

9
6
8

6
5
8
0
8
3

9
6
8

6
5
8

3
7
3

0
8
0
1
0
6
0
2
0
4
N

E
S
P
A
A

L
O
P
E
Z
,

F
R
A
N
C
S
C
O

M
A
N
U
E
L

L
I
B
R
I
L
L
A

-

C
O
N
S
.

C
/

S
A
N

B
A
R
T
O
L
O
M
,

9
8

3
0
8
9
2

9
6
8

6
5
8
0
8
3

9
6
8

6
5
8

3
7
3

0
8
0
1
3
5
0
2
0
4
M

L
O
P
E
Z

A
L
C
A
R
A
Z
,

J
O
A
Q
U
N

L
L
A
N
O

D
E

B
R
U
J
A
S

-

C
O
N
S
.

C
/

J
O
S

G
O
N
Z
L
E
Z

V
A
L
E
N
T
N
,

1
0

3
0
0
0
7

9
6
8

8
7
0
0
2
0

0
8
0
1
4
5
0
2
0
1
K

C
A
R
R
L
L
O

V
N
A
D
E
R
,

M

D
O
L
O
R
E
S

L
O
R
Q
U
I

-

E
.
A
.
P
.

C
/

L
A

N
O
R
I
A

S
/
N

3
0
5
6
4

9
6
8

6
9
3
5
3
9

9
6
8

6
9
3
6
4
8

0
8
0
1
3
1
0
2
0
2
T

G
A
R
C
A

D
E

L
A

R
U
B
A
,

S
E
R
V
A
N
D
O

L
O
S

D
O
L
O
R
E
S

-

C
O
N
S
.

P
L
A
Z
A

D
E

L
A

C
O
N
S
T
I
T
U
C
I
N

S
/
N

3
0
0
1
1

9
6
8

3
4
7
8
9
8

0
8
0
1
2
7
0
2
0
1
L

M
O
R
E
N
O

G
O
M
A
R
Z
,

E
S
P
E
R
A
N
Z
A

M
O
L
I
N
A

A
N
T
O
N
I
O

G
.
G
.
-
E
.
A
.
P

A
V
D
A
.

D
E

L
E
V
A
N
T
E

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8

6
4
1
1
1
0

9
6
8

6
4
1
1
4
0

20
M
U
R
C
I
A

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
1
2
7
0
2
0
2
C

S
E
G
U
R
A

C
A
N
T
O
,

A
L
F
O
N
S
O

M
O
L
I
N
A

A
N
T
O
N
I
O

G
.
G
.
-
E
.
A
.
P

A
V
D
A
.

D
E

L
E
V
A
N
T
E

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8

6
4
1
1
1
0

9
6
8

6
4
1
1
4
0

0
8
0
1
2
7
0
2
0
4
E

P
E
R
E
Z

T
O
M
A
S
,

R
O
S
A

M

M
O
L
I
N
A

A
N
T
O
N
I
O

G
.
G
.
-
E
.
A
.
P

A
V
D
A
.

D
E

L
E
V
A
N
T
E

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8

6
4
1
1
1
0

9
6
8

6
4
1
1
4
0

0
8
0
1
2
7
0
2
0
5
T

M
A
R
A

D
O
L
O
R
E
S

H
E
R
N
A
N
D
E
Z

G
L

M
O
L
I
N
A

A
N
T
O
N
I
O

G
.
G
.
-
E
.
A
.
P

A
V
D
A
.

D
E

L
E
V
A
N
T
E

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8

6
4
1
1
1
0

9
6
8

6
4
1
1
4
0

0
8
0
1
4
2
0
2
0
1
J

C
A
M
A
R
A

P
A
L
O
P
,

J
O
S
E
F
A

M
O
L
I
N
A
-
J
E
S
U
S

M
A
R
N

-

E
.
A
.
P
.

C
/

A
S
O
C
I
A
C
I
N
,

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8

3
8
9
2
5
7

9
6
8

6
1
6
5
6
1

0
8
0
1
4
2
0
2
0
2
Z

M
O
N
S
O

P
E
R
E
Z

C
H
N
O
S
,

F
R
A
N
C
S
C
O

J
O
S
E

M
O
L
I
N
A
-
J
E
S
U
S

M
A
R
N

-

E
.
A
.
P
.

C
/

A
S
O
C
I
A
C
I
N
,

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8

3
8
9
2
5
7

9
6
8

6
1
6
5
6
1

0
8
0
1
4
2
0
2
0
3
S

B
A
E
Z
A

B
E
N
T
O
,

D
A
M
A
N

M
O
L
I
N
A
-
J
E
S
U
S

M
A
R
N

-

E
.
A
.
P
.

C
/

A
S
O
C
I
A
C
I
N
,

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8

3
8
9
2
5
7

9
6
8

6
1
6
5
6
1

0
8
0
1
4
2
0
2
0
4
Q

J
M
E
N
E
Z

F
E
R
N
A
N
D
E
Z
,

J
O
S
E

M
A
R
A

M
O
L
I
N
A
-
J
E
S
U
S

M
A
R
N

-

E
.
A
.
P
.

C
/

A
S
O
C
I
A
C
I
N
,

S
/
N

3
0
5
0
0

9
6
8

3
8
9
2
5
7

9
6
8

6
1
6
5
6
1

0
8
0
1
2
8
0
2
0
1
Z

R
U
B
O

G
A
L
V
E
Z
,

J
O
A
Q
U
N

M
O
N
T
E
A
G
U
D
O

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

D
E

L
A

C
O
N
S
T
I
T
U
C
I
N

S
/
N

3
0
1
6
0

9
6
8

8
5
3
1
8
7

9
6
8

8
5
0
6
5
3

0
8
0
1
3
0
0
2
0
4
F

L
E
G
O
R
B
U
R
O

M
A
N
O
,

P
U
R
C
A
C
O
N

M
U
-
C
E
N
T
R
O

E
.
A
.
P
.

C
/

E
S
C
.

J
O
S
N
C
H
E
Z

L
O
Z
A
N
O
,

7

3
0
0
0
5

9
6
8

3
9
4
8
4
8

9
6
8

3
9
4
8
2
9

0
8
0
1
3
1
0
2
0
1
E

N
A
V
A
R
R
O

P
E
A
,

M

T
E
R
E
S
A

M
U
-
I
N
F
A
N
T
E
-
E
.
A
.
P
.

C
/

P
I
N
T
O
R

A
L
M
E
L
A

C
O
S
T
A

S
/
N

3
0
0
1
1

9
6
8

3
4
3
0
0
0

9
6
8

3
4
3
3
8
8

0
8
0
1
3
1
0
2
0
3
R

T
O
R
R
E
S

T
O
R
T
O
S
A
,

L
U
S

M
U
-
I
N
F
A
N
T
E
-
E
.
A
.
P
.

C
/

P
I
N
T
O
R

A
L
M
E
L
A

C
O
S
T
A

S
/
N

3
0
0
1
1

9
6
8

3
4
3
0
0
0

9
6
8

3
4
3
3
8
8

0
8
0
1
3
1
0
2
0
5
A

L
A
O

G
A
R
C
A
,

A
N
T
O
N
O

M
U
-
I
N
F
A
N
T
E
-
E
.
A
.
P
.

C
/

P
I
N
T
O
R

A
L
M
E
L
A

C
O
S
T
A

S
/
N

3
0
0
1
1

9
6
8

3
4
3
0
0
0

9
6
8

3
4
3
3
8
8

0
8
0
1
3
1
0
2
0
6
G

S
E
G
U
R
A

T
E
R
R
A
D
A
S
,

F
E
R
N
A
N
D
O

M
U
-
I
N
F
A
N
T
E
-
E
.
A
.
P
.

C
/

P
I
N
T
O
R

A
L
M
E
L
A

C
O
S
T
A

S
/
N

3
0
0
1
1

9
6
8

3
4
3
0
0
0

9
6
8

3
4
3
3
8
8

0
8
0
1
3
3
0
2
0
1
N

R
U
Z

C
A
B
A
L
L
E
R
O
,

M

T
E
R
E
S
A

M
U
L
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

J
U
A
N

V
I
E
G
L
A

S
/
N

3
0
1
7
0

9
6
8

6
3
7
2
1
7

9
6
8

6
6
2
0
5
5

0
8
0
1
3
3
0
2
0
3
Z

C
A
R
L
O
T
A

G
A
R
C
A

A
H
L
E
R
S

M
U
L
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

J
U
A
N

V
I
E
G
L
A

S
/
N

3
0
1
7
0

9
6
8

6
3
7
2
1
7

9
6
8

6
6
2
0
5
5

0
8
0
1
3
3
0
2
0
2
J

J
O
S
E
F
A

P
E
R
E
Z

M
A
R
T
N
E
Z

M
U
L
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

J
U
A
N

V
I
E
G
L
A

S
/
N

3
0
1
7
0

9
6
8

6
3
7
2
1
7

9
6
8

6
6
2
0
5
5

0
8
0
1
3
3
0
2
0
3
Z

G
A
R
C
A

A
H
L
E
R
S
,

C
A
R
L
O
T
A

M
U
L
A

-

E
.
A
.
P
.

A
V
D
A
.

J
U
A
N

V
I
E
G
L
A

S
/
N

3
0
1
7
0

9
6
8

6
3
7
2
1
7

9
6
8

6
6
2
0
5
5

0
8
0
1
3
2
0
2
0
1
V

R
O
D
R
G
U
E
Z

F
E
R
N
A
N
D
E
Z
,

A
N
A

M

M
U
-
S
A
N

A
N
D
R
E
S

E
.
A
.
P
.

C
/
E
s
c
.

J
O
S
N
C
H
E
Z

L
O
Z
A
N
O
,

7

3
0
0
0
5

9
6
8

3
9
4
8
0
0

9
6
8

3
9
4
8
3
0

0
8
0
1
3
2
0
2
0
2
H

C
A
R
R
L
L
O

N
A
V
A
R
R
O
,

F
R
A
N
C
S
C
O

M
U
-
S
A
N

A
N
D
R
E
S

E
.
A
.
P
.

C
/
E
s
c
.

J
O
S
N
C
H
E
Z

L
O
Z
A
N
O
,

7

3
0
0
0
5

9
6
8

3
9
4
8
0
0

9
6
8

3
9
4
8
3
0

0
8
0
1
3
2
0
2
0
3
L

N
A
V
A
R
R
O

S
E
G
U
,

M

S
O
L
E
D
A
D

M
U
-
S
A
N

A
N
D
R
E
S

E
.
A
.
P
.

C
/
E
s
c
.

J
O
S
N
C
H
E
Z

L
O
Z
A
N
O
,

7

3
0
0
0
5

9
6
8

3
9
4
8
0
0

9
6
8

3
9
4
8
3
0

0
8
0
1
3
4
0
2
0
1
F

S
A
U
R
A

S
A
N
C
H
E
Z
-
P
A
R
R
A
,

J
O
S
E

N
O
N
D
U
E
R
M
A
S

E
.
A
.
P
.

C
/

C
O
N
S
T
I
T
U
C
I
N

S
/
N

3
0
1
6
6

9
6
8

3
4
3
1
0
0

9
6
8

3
4
5
0
1
0

0
8
0
1
3
5
0
2
0
1
W

M
A
R
T
N
E
Z

C
A
R
M
O
N
A
,

N
E
S

P
U
E
N
T
E

T
O
C
I
N
O
S

E
.
A
.
P
.

P
L
A
Z
A

R
E
I
N
A

S
O
F
A

S
/
N

3
0
0
0
6

9
6
8

3
0
1
4
0
9

9
6
8

3
0
2
6
5
4

0
8
0
1
3
5
0
2
0
2
A

G
A
R
C
A

G
A
V
N
,

M
A
N
U
E
L

P
U
E
N
T
E

T
O
C
I
N
O
S

E
.
A
.
P
.

P
L
A
Z
A

R
E
I
N
A

S
O
F
A

S
/
N

3
0
0
0
6

9
6
8

3
0
1
4
0
9

9
6
8

3
0
2
6
5
4

0
8
0
1
3
5
0
2
0
5
Y

F
U
L
G
E
N
C
A

B
E
R
M
E
J
O

A
L
E
G
R
A

P
U
E
N
T
E

T
O
C
I
N
O
S

E
.
A
.
P
.

P
L
A
Z
A

R
E
I
N
A

S
O
F
A

S
/
N

3
0
0
0
6

9
6
8

3
0
1
4
0
9

9
6
8

3
0
2
6
5
4

0
8
0
1
3
5
0
2
0
3
G

G
H
A
N
D
O
U
R

H
O
U
M
A
N
,

A
L

P
U
E
N
T
E

T
O
C
I
N
O
S

E
.
A
.
P
.

P
L
A
Z
A

R
E
I
N
A

S
O
F
A

S
/
N

3
0
0
0
6

9
6
8

3
0
1
4
0
9

9
6
8

3
0
2
6
5
4

0
8
0
1
1
0
0
2
0
4
S

C
A
A
V
A
T
E

G
O
N
Z
A
L
E
Z
,

C
R
S
T
N
A

S
.

J
O
S
E

D
E

L
A

V
E
G
A

-

C
O
N
S
.

C
/

M
A
Y
O
R
,

5
0

3
0
5
7
0

9
6
8

8
7
5
8
3
1

9
6
8

8
7
5
3
3
0

0
8
0
1
4
7
0
2
0
1
B

M
A
R
A

A
N
G
E
L
E
S

C
A
R
R
O
N

O
J
A
N
G
U
R
E
N

S
A
N
G
O
N
E
R
A

L
A

V
E
R
D
E

E
.
A
.
P
.

C
/

R
O
S
A
L
I
N
D
A

S
/
N

3
0
8
3
3

9
6
8

8
6
9
0
7
7

9
6
8

8
6
9
5
0
8

0
8
0
1
4
7
0
2
0
2
N

M
A
R
A

P
L
A
R

B
E
R
N
A
L

S
E
B
A
S
T
A
N

S
A
N
G
O
N
E
R
A

L
A

V
E
R
D
E

E
.
A
.
P
.

C
/

R
O
S
A
L
I
N
D
A

S
/
N

3
0
8
3
3

9
6
8

8
6
9
0
7
7

9
6
8

8
6
9
5
0
8

0
8
0
1
3
7
0
2
0
1
S

R
U
Z

B
R
O
C
A
L
,

A
R
A
C
E
L

S
A
N
T
O
M
E
R
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
R
I
L

D
E

L
A

G
L
O
R
I
A
,

5
7

3
0
1
4
0

9
6
8

8
6
0
2
5
1

9
6
8

8
6
3
1
4
7

0
8
0
1
3
7
0
2
0
2
Q

M
A
R
T
N
E
Z

R
O
S
,

M
A
R

C
A
R
M
E
N

S
A
N
T
O
M
E
R
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
R
I
L

D
E

L
A

G
L
O
R
I
A
,

5
7

3
0
1
4
0

9
6
8

8
6
0
2
5
1

9
6
8

8
6
3
1
4
7

0
8
0
1
3
7
0
2
0
3
V

H
A
Y
D
E
E

M
A
R
E
L
Y
S

M
A
R
T
N
E
Z

P
E
R
E
R
A

S
A
N
T
O
M
E
R
A

-

E
.
A
.
P
.

C
/

C
A
R
R
I
L

D
E

L
A

G
L
O
R
I
A
,

5
7

3
0
1
4
0

9
6
8

8
6
0
2
5
1

9
6
8

8
6
3
1
4
7

0
8
0
1
3
0
0
2
0
1
G

S
A
L
A
Z
A
R

R
O
D
R
G
U
E
Z
,

A
S
U
N
C
O
N

S
I
M
O
N

G
A
R
C
I
A

-

C
O
N
S
.

C
/

S
I
M
N

G
A
R
C
A
,

6
3

3
0
0
0
3

9
6
8

2
1
2
2
3
2

9
6
8

2
1
7
4
0
5

0
8
0
1
3
6
0
2
0
1
C

O
L
M
O

M
A
R
N
,

A
N
T
O
N
O

S
T
A
.

M
.

D
E

G
R
A
C
I
A

E
.
A
.
P
.

C
/

A
R
T
U
R
O

D
U
P
E
R
I
E
R

S
/
N

3
0
0
0
9

9
6
8

2
9
6
9
1
2

9
6
8

2
8
0
6
1
2

0
8
0
1
3
6
0
2
0
2
K

T
E
R
O
L

D
A
Z
,

M

C
A
R
M
E
N

S
T
A
.

M
.

D
E

G
R
A
C
I
A

E
.
A
.
P
.

C
/

A
R
T
U
R
O

D
U
P
E
R
I
E
R

S
/
N

3
0
0
0
9

9
6
8

2
9
6
9
1
2

9
6
8

2
8
0
6
1
2

0
8
0
1
1
0
0
2
0
2
J

L
O
P
E
Z

C
O
N
E
S
A
,

E
N
R
Q
U
E

T
O
R
R
E
A
G
U
E
R
A

-

C
O
N
S
.

C
T
R
A
.

S
A
N

J
A
V
I
E
R
,

2
0

3
0
5
7
9

9
6
8

8
2
3
3
9
1

0
8
0
1
2
6
0
2
0
1
R

O
R
H
U
E
L
A

C
A
L
A
T
A
Y
U
D
,

C
A
R
M
E
N

T
O
R
R
E
S

D
E

C
O
T
I
L
L
A
S

-

E
A
P

A
V
D
A
.

R
E
Y
E
S

C
A
T
L
I
C
O
S

S
/
N

3
0
5
6
5

9
6
8

6
2
6
1
4
6

9
6
8

6
2
7
0
1
4

0
8
0
1
2
6
0
2
0
2
W

A
L
M
E
N
Z
A
R

P
E
R
E
Z
,

B
E
G
O
A

T
O
R
R
E
S

D
E

C
O
T
I
L
L
A
S

-

E
A
P

A
V
D
A
.

R
E
Y
E
S

C
A
T
L
I
C
O
S

S
/
N

3
0
5
6
5

9
6
8

6
2
6
1
4
6

9
6
8

6
2
7
0
1
4

21
M
U
R
C
I
A

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
1
2
6
0
2
0
3
A

O
R
T
N

P
U
J
A
N
T
E
,

A
M
A
L
A

D
E
L

C
A
R
M
E
N

T
O
R
R
E
S

D
E

C
O
T
I
L
L
A
S

-

E
A
P

A
V
D
A
.

R
E
Y
E
S

C
A
T
L
I
C
O
S

S
/
N

3
0
5
6
5

9
6
8

6
2
6
1
4
6

9
6
8

6
2
7
0
1
4

0
8
0
1
3
8
0
2
0
1
X

G
U
T
E
R
R
E
Z

S
A
N
C
H
E
Z
,

E
N
R
Q
U
E

J
E
S
U
S

V
I
S
T
A

A
L
E
G
R
E

-

E
.
A
.
P
.

P
A
S
E
O

I
N
G
.

S
E
B
A
S
T
I
N

F
E
R
I
N
G
N
,

1
8

3
0
0
0
7

9
6
8

2
4
2
4
3
9

9
6
8

2
3
1
0
7
7

0
8
0
1
3
8
0
2
0
2
B

M
A
R
T
N
E
Z

F
E
R
N
A
N
D
E
Z
,

G
E
R
M
A
N

V
I
S
T
A

A
L
E
G
R
E

-

E
.
A
.
P
.

P
A
S
E
O

I
N
G
.

S
E
B
A
S
T
I
N

F
E
R
I
N
G
N
,

1
8

3
0
0
0
7

9
6
8

2
4
2
4
3
9

9
6
8

2
3
1
0
7
7

0
8
0
1
3
8
0
2
0
4
J

V
A
L
D
E
S

B
E
L
M
A
R
,

J
O
S
E

L
U
S

V
I
S
T
A

A
L
E
G
R
E

-

E
.
A
.
P
.

P
A
S
E
O

I
N
G
.

S
E
B
A
S
T
I
N

F
E
R
I
N
G
N
,

1
8

3
0
0
0
7

9
6
8

2
4
2
4
3
9

9
6
8

2
3
1
0
7
7

0
8
0
1
3
9
0
2
0
1
M

N
A
V
A
R
R
O

G
A
R
C
A
,

F
R
A
N
C
S
C
O

V
I
S
T
A
B
E
L
L
A

-

E
.
A
.
P
.

P
R
I
M
E
R
A

T
R
A
V
E
S
I
A

J
.

M
A
L
U
Q
U
E
R

Y

S
A
L
V
A
D
O
R

3
0
0
0
3

9
6
8

3
4
0
3
0
0

9
6
8

3
4
0
3
2
2

0
8
0
1
3
9
0
2
0
2
Y

G
A
L
N
D
O

A
N
A
Y
A
,

M
A
R
N
A

V
I
S
T
A
B
E
L
L
A

-

E
.
A
.
P
.

P
R
I
M
E
R
A

T
R
A
V
E
S
I
A

J
.

M
A
L
U
Q
U
E
R

Y

S
A
L
V
A
D
O
R

3
0
0
0
3

9
6
8

3
4
0
3
0
0

9
6
8

3
4
0
3
2
2

0
8
0
1
3
9
0
2
0
3
F

G
O
N
Z
A
L
O

R
A
M
O
N

S
A
N
Z

M
A
T
E
O

V
I
S
T
A
B
E
L
L
A

-

E
.
A
.
P
.

P
R
I
M
E
R
A

T
R
A
V
E
S
I
A

J
.

M
A
L
U
Q
U
E
R

Y

S
A
L
V
A
D
O
R

3
0
0
0
3

9
6
8

3
4
0
3
0
0

9
6
8

3
4
0
3
2
2

0
8
0
1
4
9
0
2
0
1
R

R
O
B
L
E
S

G
A
R
C
A
,

J
O
S
E

Z
A
R
A
N
D
O
N
A

E
.
A
.
P
.

C
/

G
o
y
a
,

s
/
n

3
0
0
0
7

9
6
8

2
3
3
7
4
7

9
6
8

2
3
3
3
8
4

C
A
R
T
A
G
E
N
A

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
2
0
4
0
2
0
3
G

G
A
R
C
A

O
R
T
E
G
A
,

J
O
S
E

B
A
R
R
I
O

D
E

P
E
R
A
L

E
A
P

C
/

U
L
L
O
A
,

6

3
0
3
0
0

9
6
8

3
1
4
5
0
0

9
6
8

3
1
4
5
3
0

0
8
0
2
0
4
0
2
0
2
A

F
E
R
N
A
N
D
E
Z

M
A
R
T
N
E
Z
,

M
A
R
A

D
O
L
O
R
E
S

B
A
R
R
I
O

D
E

P
E
R
A
L

E
A
P

C
/

U
L
L
O
A
,

6

3
0
3
0
0

9
6
8

3
1
4
5
0
0

9
6
8

3
1
4
5
3
0

0
8
0
2
0
4
0
2
0
1
W

E
S
P
E
J
O

G
A
R
C
A
,

M
A
R
A

P
L
A
R

B
A
R
R
I
O

D
E

P
E
R
A
L

E
A
P

C
/

U
L
L
O
A
,

6

3
0
3
0
0

9
6
8

3
1
4
5
0
0

9
6
8

3
1
4
5
3
0

0
8
0
2
0
4
0
2
0
4
M

M
A
R
A

D
E
L

C
A
R
M
E
N

L
O
P
E
Z

M
A
R
Q
U
E
Z

B
A
R
R
I
O

D
E

P
E
R
A
L

E
A
P

C
/

U
L
L
O
A
,

6

3
0
3
0
0

9
6
8

3
1
4
5
0
0

9
6
8

3
1
4
5
3
0

0
8
0
2
0
2
0
2
0
2
J

G
A
R
R
D
O

R
O
M
E
R
A
,

A
L
F
O
N
S
O

C
A
R
T
A
G
E
N
A
-
C
A
S
C
O

E
A
P

C
/

S
A
N

V
I
C
E
N
T
E
,

2

3
0
2
0
2

9
6
8

5
0
5
2
6
7

9
6
8

5
2
7
8
1
7

0
8
0
2
0
2
0
2
0
3
Z

G
U
E
Z

C
A
R
B
O
N
E
L
,

J
O
S
E

C
A
R
L
O
S

C
A
R
T
A
G
E
N
A
-
C
A
S
C
O

E
A
P

C
/

S
A
N

V
I
C
E
N
T
E
,

2

3
0
2
0
2

9
6
8

5
0
5
2
6
7

9
6
8

5
2
7
8
1
7

0
8
0
2
0
3
0
2
0
3
D

C
E
R
V
A
N
T
E
S

M
A
R
T
N
E
Z
,

B
E
R
N
A
R
D
O

C
A
R
T
A
G
E
N
A
-
E
S
T
E

E
A
P

C
/

C
A
B
R
E
R
A
S

S
/
N

3
0

2
0
3

9
6
8

5
2
8
5
0
0

9
6
8

5
2
8
7
0
0

0
8
0
2
0
3
0
2
0
2
P

C
E
R
E
Z
U
E
L
A

A
P
A
R
O
,

M
A
R
A

A
N
G
E
L
E
S

C
A
R
T
A
G
E
N
A
-
E
S
T
E

E
A
P

C
/

C
A
B
R
E
R
A
S

S
/
N

3
0

2
0
3

9
6
8

5
2
8
5
0
0

9
6
8

5
2
8
7
0
0

0
8
0
2
0
3
0
2
0
1
F

M
A
T
E
O
S

B
E
S
A
D
A
,

M
A
R
S
A
B
E
L

C
A
R
T
A
G
E
N
A
-
E
S
T
E

E
A
P

C
/

C
A
B
R
E
R
A
S

S
/
N

3
0

2
0
3

9
6
8

5
2
8
5
0
0

9
6
8

5
2
8
7
0
0

0
8
0
2
0
3
0
2
0
4
X

K
A
L
M
A
R
N
E

S
A
L
N
A
S
,

E
L
B
A

D
E
L

C
A
R
M
E
N

C
A
R
T
A
G
E
N
A
-
E
S
T
E

E
A
P

C
/

C
A
B
R
E
R
A
S

S
/
N

3
0

2
0
3

9
6
8

5
2
8
5
0
0

9
6
8

5
2
8
7
0
0

0
8
0
2
0
8
0
2
0
2
Y

R
O
D
R
G
U
E
Z

O
R
T
E
G
O
,

M
A
R
A

C
O
N
C
E
P
C
O
N

C
A
R
T
A
G
E
N
A
-
O
E
S
T
E

E
A
P

C
/

C
A
B
R
E
R
A
S

S
/
N

3
0

2
0
3

9
6
8

5
2
8
5
0
0

9
6
8

5
2
8
7
0
0

0
8
0
2
0
8
0
2
0
3
F

F
E
R
N
A
N
D
E
Z

G
A
R
C
A
,

M
A
R
A

E
S
T
R
E
L
L
A

C
A
R
T
A
G
E
N
A
-
O
E
S
T
E

E
A
P

C
/

C
A
B
R
E
R
A
S

S
/
N

3
0

2
0
3

9
6
8

5
2
8
5
0
0

9
6
8

5
2
8
7
0
0

0
8
0
2
0
8
0
2
0
1
M

L
O
Z
A
N
O

U
R
R
A
C
A
,

M
A
R
A

L
U
Z

C
A
R
T
A
G
E
N
A
-
O
E
S
T
E

E
A
P

C
/

C
A
B
R
E
R
A
S

S
/
N

3
0

2
0
3

9
6
8

5
2
8
5
0
0

9
6
8

5
2
8
7
0
0

0
8
0
2
1
2
0
2
0
1
P

B
O
N
E
T

F
E
R
R
E
R
O
,

M
A
R
A

V
C
T
O
R
A

P
O
Z
O

E
S
T
R
E
C
H
O

E
A
P

A
V
D
A
.

E
S
T
A
C
I
O
N

S
/
N

3
0
5
9
4

9
6
8

1
6
6
3
7
1

9
6
8

1
6
6
2
7
0

0
8
0
2
1
2
0
2
0
2
D

V
D
A
L

V
D
A
L
,

T
E
R
E
S
A

P
O
Z
O

E
S
T
R
E
C
H
O

E
A
P

A
V
D
A
.

E
S
T
A
C
I
O
N

S
/
N

3
0
5
9
4

9
6
8

1
6
6
3
7
1

9
6
8

1
6
6
2
7
0

0
8
0
2
0
9
0
2
0
2
R

M
U
O
Z

V
A
L
C
A
R
C
E
L
,

J
O
A
Q
U
N
A

F
U
E
N
T
E

A
L
A
M
O

E
A
P

R
O
N
D
A

D
E

P
O
N
E
N
T
E

3
0
3
2
0

9
6
8

5
9
8
5
0
7

9
6
8

5
9
7
1
5
0

0
8
0
2
0
9
0
2
0
1
T

N
E
T
O

C
O
N
E
S
A
,

A
N
D
R
E
S

F
U
E
N
T
E

A
L
A
M
O

E
A
P

R
O
N
D
A

D
E

P
O
N
E
N
T
E

3
0
3
2
0

9
6
8

5
9
8
5
0
7

9
6
8

5
9
7
1
5
0

0
8
0
2
0
9
0
2
0
3
W

D
E

J
E
S
U
S

L
L
V
E

T
N
G
O
,

M
A
R
A
N
A

F
U
E
N
T
E

A
L
A
M
O

E
A
P

R
O
N
D
A

D
E

P
O
N
E
N
T
E

3
0
3
2
0

9
6
8

5
9
8
5
0
7

9
6
8

5
9
7
1
5
0

0
8
0
2
1
8
0
2
0
1
R

V
A
Z
Q
U
E
Z

A
L
V
A
R
E
Z
,

M
A
N
U
E
L

L
A

M
A
N
G
A
-
C
O
S
T
A

C
A
L

E
A
P

G
R
A
N

V
I
A

(
U
r
b
.

C
a
s
t
i
l
l
o

d
e
l

M
a
r
)

3
0
3
7
0

9
6
8

1
4
2
1
2
5

9
6
8

1
4
2
0
4
1

0
8
0
2
1
0
0
2
0
2
L

M
A
N
C
O

C
A
L
D
A
S
,

M
A
R
O

R
A
U
L

L
A

U
N
I
O
N

E
A
P

A
V
D
A
.

C
R
I
S
T
O

D
E

L
O
S

M
I
N
E
R
O
S

3
0
3
6
0

9
6
8

5
4
1
7
0
7

9
6
8

5
6
0
2
5
0

0
8
0
2
1
0
0
2
0
1
H

G
O
N
Z
A
L
V
E
Z

C
O
N
E
S
A
,

A
N
A

L
A

U
N
I
O
N

E
A
P

A
V
D
A
.

C
R
I
S
T
O

D
E

L
O
S

M
I
N
E
R
O
S

3
0
3
6
0

9
6
8

5
4
1
7
0
7

9
6
8

5
6
0
2
5
0

0
8
0
2
1
0
0
2
0
3
C

G
A
R
C
A

C
A
R
R
A
S
C
O
,

A
N
T
O
N
O

J
E
S
U
S

L
A

U
N
I
O
N

E
A
P

A
V
D
A
.

C
R
I
S
T
O

D
E

L
O
S

M
I
N
E
R
O
S

3
0
3
6
0

9
6
8

5
4
1
7
0
7

9
6
8

5
6
0
2
5
0

0
8
0
2
1
9
0
2
0
3
K

N
C
O
L
A
S

A
L
B
A
,

M
A
R
A

J
O
S
E

L
O
S

A
L
C
A
Z
A
R
E
S

E
A
P

C
R
T
A
.

B
A
L
S
I
C
A
S

S
/
N

3
0
7
1
0

9
6
8

5
7
5
8
0
0

9
6
8

5
7
4
3
3
2

22
C
A
R
T
A
G
E
N
A

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
2
1
9
0
2
0
2
C

L
O
P
E
Z

M
A
R
T
N
E
Z
,

J
O
S
E
F
A

L
O
S

A
L
C
A
Z
A
R
E
S

E
A
P

C
R
T
A
.

B
A
L
S
I
C
A
S

S
/
N

3
0
7
1
0

9
6
8

5
7
5
8
0
0

9
6
8

5
7
4
3
3
2

0
8
0
2
1
9
0
2
0
1
L

M
O
N
T
E
S

D
A
Z
,

M
A
R
S
A
B
E
L

L
O
S

A
L
C
A
Z
A
R
E
S

E
A
P

C
R
T
A
.

B
A
L
S
I
C
A
S

S
/
N

3
0
7
1
0

9
6
8

5
7
5
8
0
0

9
6
8

5
7
4
3
3
2

0
8
0
2
0
5
0
2
0
2
K

H
E
R
E
D
E
R
O

G
A
R
C
A
,

M

G
L
O
R
A

L
O
S

B
A
R
R
E
R
O
S

E
A
P

C
/

A
S
T
O
R
G
A
,

1

3
0
3
1
0

9
6
8

3
1
4
1
9
3

9
6
8

5
3
4
4
0
2

0
8
0
2
0
5
0
2
0
3
E

F
E
R
R
A
N
D
E
Z

G
A
R
C
A
,

C
L
A
R
A

M
A
R
A

L
O
S

B
A
R
R
E
R
O
S

E
A
P

C
/

A
S
T
O
R
G
A
,

1

3
0
3
1
0

9
6
8

3
1
4
1
9
3

9
6
8

5
3
4
4
0
2

0
8
0
2
0
6
0
2
0
2
Q

M
A
C
A
S

H
E
R
N
A
N
D
E
Z
,

R
O
G
E
L
O

L
O
S

D
O
L
O
R
E
S

E
A
P

C
/

J
A
R
D
I
N
E
S

S
/
N

3
0
3
1
0

9
6
8

3
1
3
1
8
6

9
6
8

3
1
3
3
9
4

0
8
0
2
0
6
0
2
0
5
L

S
E
R
N
A

M
Q
U
E
L
,

M
A
R
A

E
U
G
E
N
A

L
O
S

D
O
L
O
R
E
S

E
A
P

C
/

J
A
R
D
I
N
E
S

S
/
N

3
0
3
1
0

9
6
8

3
1
3
1
8
6

9
6
8

3
1
3
3
9
4

0
8
0
2
0
6
0
2
0
3
V

C
A
C
E
R
E
S

U
D
N
A
,

M
A
R
A

J
O
S
E

L
O
S

D
O
L
O
R
E
S

E
A
P

C
/

J
A
R
D
I
N
E
S

S
/
N

3
0
3
1
0

9
6
8

3
1
3
1
8
6

9
6
8

3
1
3
3
9
4

0
8
0
2
0
6
0
2
0
1
S

S
A
U
R
A

T
O
R
R
E
S
,

M
A
R
A

J
O
S
E

L
O
S

D
O
L
O
R
E
S

E
A
P

C
/

J
A
R
D
I
N
E
S

S
/
N

3
0
3
1
0

9
6
8

3
1
3
1
8
6

9
6
8

3
1
3
3
9
4

0
8
0
2
0
6
0
2
0
6
C

M
A
R
T
N

T
A
M
A
Y
O
,

M
A
R
A

R
O
C
O

L
O
S

D
O
L
O
R
E
S

E
A
P

C
/

J
A
R
D
I
N
E
S

S
/
N

3
0
3
1
0

9
6
8

3
1
3
1
8
6

9
6
8

3
1
3
3
9
4

0
8
0
2
0
6
0
2
0
7
K

M
A
R
A

T
E
R
E
S
A

F
A
B
R
E
G
A

V
A
L
V
E
R
D
E

L
O
S

D
O
L
O
R
E
S

E
A
P

C
/

J
A
R
D
I
N
E
S

S
/
N

3
0
3
1
0

9
6
8

3
1
3
1
8
6

9
6
8

3
1
3
3
9
4

0
8
0
2
0
7
0
2
0
1
X

A
R
G
E
N
T
E

D
E
L

C
A
S
T
L
L
O

D
E

L
A

T
O
R
R
E
,

J
U
A
N
A

M
A
R

M
E
N
O
R
-
A
L
G
A
R

E
A
P

C
/

M
E
J
O
R
A
N
A

S
/
N

3
0
3
6
6

9
6
8

1
3
5
5
1
0

9
6
8

1
3
5
5
7
1

0
8
0
2
0
7
0
2
0
3
N

F
A
N
D
O

E
G
U
A
,

J
O
S
E

L
U
S

M
A
R

M
E
N
O
R
-
A
L
G
A
R

E
A
P

C
/

M
E
J
O
R
A
N
A

S
/
N

3
0
3
6
6

9
6
8

1
3
5
5
1
0

9
6
8

1
3
5
5
7
1

0
8
0
2
0
7
0
2
0
2
B

L
O
P
E
Z

V
E
L
L
B
R
E
,

V
C
T
O
R
A

M
A
R

M
E
N
O
R
-
A
L
G
A
R

E
A
P

C
/

M
E
J
O
R
A
N
A

S
/
N

3
0
3
6
6

9
6
8

1
3
5
5
1
0

9
6
8

1
3
5
5
7
1

0
8
0
2
1
1
0
2
0
1
J

E
S
T
E
V
E

B
E
R
E
N
G
U
E
R
,

M

C
A
R
M
E
N

M
A
Z
A
R
R
O
N

E
A
P

A
V
D
A
.

C
O
N
S
T
I
T
U
C
I
N

3
0
8
7
0

9
6
8

5
9
0
4
1
1

9
6
8

5
9
0
8
6
1

0
8
0
2
1
1
0
2
0
3
S

G
O
N
Z
A
L
E
Z

P
A
C
A
N
O
W
S
K
A
,

A
N
A

J
O
S
E
F
A

M
A
Z
A
R
R
O
N

E
A
P

A
V
D
A
.

C
O
N
S
T
I
T
U
C
I
N

3
0
8
7
0

9
6
8

5
9
0
4
1
1

9
6
8

5
9
0
8
6
1

0
8
0
2
1
1
0
2
0
4
Q

C
A
D
E
N
A

M
U
O
Z
,

C
E
L
A

M
A
Z
A
R
R
O
N

E
A
P

A
V
D
A
.

C
O
N
S
T
I
T
U
C
I
N

3
0
8
7
0

9
6
8

5
9
0
4
1
1

9
6
8

5
9
0
8
6
1

0
8
0
2
0
1
0
2
0
1
V

M
A
N
R
E
S
A

M
A
R
T
N
E
Z
z
,

J
O
R
G
E

J
U
A
N

M
O
L
I
N
O
S

M
A
R
F
A
G
O
N
E
S

E
A
P

C
/

P
U
E
R
T
O

D
E
L

S
U
S
P
I
R
O

S
/
N

3
0
3
9
3

9
6
8

1
6
8
9
8
5

9
6
8

1
6
8
9
8
4

0
8
0
2
0
1
0
2
0
2
H

F
E
R
N
A
N
D
E
Z

C
O
B
O
,

R
A
Q
U
E
L

M
O
L
I
N
O
S

M
A
R
F
A
G
O
N
E
S

E
A
P

C
/

P
U
E
R
T
O

D
E
L

S
U
S
P
I
R
O

S
/
N

3
0
3
9
3

9
6
8

1
6
8
9
8
5

9
6
8

1
6
8
9
8
4

0
8
0
2
2
0
0
2
0
2
S

A
R
A
N
A

S
A
N
C
H
E
Z
,

M
A
N
U
E
L

A
L
E
J
A
N
D
R
O

P
U
E
R
T
O

D
E

M
A
Z
A
R
R
O
N

E
A
P

S
I
E
R
R
A

D
E

A
L
C
A
R
A
Z

3
0
8
7
0

9
6
8
5
9
5
3
4
2

0
8
0
2
2
0
0
2
0
1
Z

L
E
V
E
N
T

O
K
S
T
,

F
E
R
N
A
N
D
O

P
U
E
R
T
O

D
E

M
A
Z
A
R
R
O
N

E
A
P

S
I
E
R
R
A

D
E

A
L
C
A
R
A
Z

3
0
8
7
0

9
6
8
5
9
5
3
4
2

0
8
0
2
1
4
0
2
0
1
K

O
R
T
U
O

D
E
L

M
O
R
A
L
,

M
A
R
A

D
E

L
A

P
A
Z

S
A
N

A
N
T
O
N

E
A
P

C
/

R
E
C
O
L
E
T
O
S
,

9
8

3
0
2
0
5

9
6
8

5
1
7
5
7
2

9
6
8

3
1
1
3
7
4

0
8
0
2
1
4
0
2
0
2
E

R
O
S
Q
U
E

C
O
N
E
S
A
,

M
A
R
A

D
O
L
O
R
E
S

S
A
N

A
N
T
O
N

E
A
P

C
/

R
E
C
O
L
E
T
O
S
,

9
8

3
0
2
0
5

9
6
8

5
1
7
5
7
2

9
6
8

3
1
1
3
7
4

0
8
0
2
1
4
0
2
0
3
T

L
O
R
E
N
A

C
O
N
E
S
A

H
E
R
N
A
N
D
E
Z

S
A
N

A
N
T
O
N

E
A
P

C
/

R
E
C
O
L
E
T
O
S
,

9
8

3
0
2
0
5

9
6
8

5
1
7
5
7
2

9
6
8

3
1
1
3
7
4

0
8
0
2
1
5
0
2
0
1
Q

S
A
B
E
L

C
A
S
C
A
L
E
S

B
A
R
C
E
L
O

S
A
N

J
A
V
I
E
R

E
A
P

C
/

C
A
B
O

R
A
S

3
0
7
3
0

9
6
8

1
9
2
3
3
3

9
6
8

1
9
1
0
3
0

0
8
0
2
1
5
0
2
0
2
V

M
A
R
A

V
E
R
A

L
O
R
E
N
T
E

S
A
N

J
A
V
I
E
R

E
A
P

C
/

C
A
B
O

R
A
S

3
0
7
3
0

9
6
8

1
9
2
3
3
3

9
6
8

1
9
1
0
3
0

0
8
0
2
1
5
0
2
0
3
H

M
A
R
S
A
B
E
L

G
A
R
R
E

S
A
N
C
H
E
Z

S
A
N

J
A
V
I
E
R

E
A
P

C
/

C
A
B
O

R
A
S

3
0
7
3
0

9
6
8

1
9
2
3
3
3

9
6
8

1
9
1
0
3
0

0
8
0
2
1
5
0
2
0
4
L

R
A
Q
U
E
L

E
S
T
A

M
O
M
P
E
A
N

S
A
N

J
A
V
I
E
R

E
A
P

C
/

C
A
B
O

R
A
S

3
0
7
3
0

9
6
8

1
9
2
3
3
3

9
6
8

1
9
1
0
3
0

0
8
0
2
1
5
0
2
0
5
C

V
C
T
O
R

J
O
S
E

E
S
P
N
O
S
A

M
A
T
E
O
S

S
A
N

J
A
V
I
E
R

E
A
P

C
/

C
A
B
O

R
A
S

3
0
7
3
0

9
6
8

1
9
2
3
3
3

9
6
8

1
9
1
0
3
0

0
8
0
2
1
3
0
2
0
2
G

H
E
R
N
A
N
G
O
M
E
Z

C
U
E
S
T
A
,

M
T
E
R
E
S
A

J
O
S
E

S
A
N

P
E
D
R
O

D
E
L

P
I
N
A
T
A
R

E
A
P

A
V
D
A
.

S
A
L
I
N
E
R
A

S
/
N

3
0
7
4
0

9
6
8

1
8
2
0
6
2

9
6
8

1
8
5
0
9
6

0
8
0
2
1
3
0
2
0
1
A

O
J
E
D
A

E
S
C
U
R
E
T
,

J
O
S
E

M
A
R
A

S
A
N

P
E
D
R
O

D
E
L

P
I
N
A
T
A
R

E
A
P

A
V
D
A
.

S
A
L
I
N
E
R
A

S
/
N

3
0
7
4
0

9
6
8

1
8
2
0
6
2

9
6
8

1
8
5
0
9
6

0
8
0
2
1
3
0
2
0
4
Y

M
A
R
T
N
E
Z

L
O
P
E
Z
,

M
O
N
T
S
E
R
R
A
T

S
A
N

P
E
D
R
O

D
E
L

P
I
N
A
T
A
R

E
A
P

A
V
D
A
.

S
A
L
I
N
E
R
A

S
/
N

3
0
7
4
0

9
6
8

1
8
2
0
6
2

9
6
8

1
8
5
0
9
6

0
8
0
2
1
3
0
2
0
3
M

S
A
N
C
H
E
Z

A
N
D
R
A
D
A
,

R
O
S
A

M
A
R
A

S
A
N

P
E
D
R
O

D
E
L

P
I
N
A
T
A
R

E
A
P

A
V
D
A
.

S
A
L
I
N
E
R
A

S
/
N

3
0
7
4
0

9
6
8

1
8
2
0
6
2

9
6
8

1
8
5
0
9
6

0
8
0
2
1
3
0
2
0
5
F

J
O
S
E
F
A

M
A
R
T
N
E
Z

G
A
R
R
E

S
A
N

P
E
D
R
O

D
E
L

P
I
N
A
T
A
R

E
A
P

A
V
D
A
.

S
A
L
I
N
E
R
A

S
/
N

3
0
7
4
0

9
6
8

1
8
2
0
6
2

9
6
8

1
8
5
0
9
6

0
8
0
2
1
6
0
2
0
1
B

F
R
A
N
C
S
C
O

S
A
R
A
B
A

E
S
C
A
M
E
Z

S
A
N
T
A

L
U
C
I
A

E
A
P

C
/

P
E
D
R
O

J
O
R
Q
U
E
R
A
,

S
/
N

3
0
2
0
2

9
6
8

5
0
2
7
1
3

9
6
8

5
2
5
3
9
8

0
8
0
2
1
6
0
2
0
2
N

F
R
A
N
C
S
C
O

J
A
V
E
R

P
E
A
L
V
E
R

M
A
N
R
U
B
A

S
A
N
T
A

L
U
C
I
A

E
A
P

C
/

P
E
D
R
O

J
O
R
Q
U
E
R
A
,

S
/
N

3
0
2
0
2

9
6
8

5
0
2
7
1
3

9
6
8

5
2
5
3
9
8

23
C
A
R
T
A
G
E
N
A

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
2
1
6
0
2
0
3
J

R
C
A
R
D
O

C
O
R
R
A
L
E
S

P
N
Z
O
N

S
A
N
T
A

L
U
C
I
A

E
A
P

C
/

P
E
D
R
O

J
O
R
Q
U
E
R
A
,

S
/
N

3
0
2
0
2

9
6
8

5
0
2
7
1
3

9
6
8

5
2
5
3
9
8

0
8
0
2
1
7
0
2
0
3
P

G
A
O
N
A

R
A
M
O
N
,

J
O
S
E

M
A
R
A

T
O
R
R
E

P
A
C
H
E
C
O

E
A
P

G
R
A
N

V
I
A

(
U
r
b
.

C
a
s
t
i
l
l
o

d
e
l

M
a
r
)

3
0
3
7
0

9
6
8

1
4
2
1
2
5

9
6
8

1
4
2
0
4
1

0
8
0
2
1
7
0
2
0
2
F

S
A
N
C
H
E
Z

H
E
R
N
A
N
D
E
Z
,

C
R
S
T
N
A

T
O
R
R
E

P
A
C
H
E
C
O

E
A
P

G
R
A
N

V
I
A

(
U
r
b
.

C
a
s
t
i
l
l
o

d
e
l

M
a
r
)

3
0
3
7
0

9
6
8

1
4
2
1
2
5

9
6
8

1
4
2
0
4
1

0
8
0
2
1
7
0
2
0
1
Y

M
A
R
T
N
E
Z

O
L
M
E
D
O
,

M
A
R
B
E
L

T
O
R
R
E

P
A
C
H
E
C
O

E
A
P

G
R
A
N

V
I
A

(
U
r
b
.

C
a
s
t
i
l
l
o

d
e
l

M
a
r
)

3
0
3
7
0

9
6
8

1
4
2
1
2
5

9
6
8

1
4
2
0
4
1

0
8
0
2
1
7
0
2
0
4
D

M
A
N
U
E
L

P
E
D
R
O

C
A
R
R
L
L
O

E
S
P
N
O
S
A

T
O
R
R
E

P
A
C
H
E
C
O

E
A
P

G
R
A
N

V
I
A

(
U
r
b
.

C
a
s
t
i
l
l
o

d
e
l

M
a
r
)

3
0
3
7
0

9
6
8

1
4
2
1
2
5

9
6
8

1
4
2
0
4
1

0
8
0
2
1
7
0
2
0
7
N

G
R
A
C
E
L
A

N
O
E
M
N
E
R
O

T
O
R
R
E

P
A
C
H
E
C
O

E
A
P

G
R
A
N

V
I
A

(
U
r
b
.

C
a
s
t
i
l
l
o

d
e
l

M
a
r
)

3
0
3
7
0

9
6
8

1
4
2
1
2
5

9
6
8

1
4
2
0
4
1

0
8
0
2
1
7
0
2
0
5
X

M
A
R
T
H
A

R
E
N
E

V
A
L
D
E
S

M
A
B
A
R
D

T
O
R
R
E

P
A
C
H
E
C
O

E
A
P

G
R
A
N

V
I
A

(
U
r
b
.

C
a
s
t
i
l
l
o

d
e
l

M
a
r
)

3
0
3
7
0

9
6
8

1
4
2
1
2
5

9
6
8

1
4
2
0
4
1

L
O
R
C
A

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
3
0
8
0
2
0
1
B

A
N
T
O
N
O

A
L
C
O
L
E
A

L
L
A
N

A
G
U
I
L
A
S

N
O
R
T
E

A
V
D
A
.

D
E
M
O
C
R
A
C
I
A
,

U
R
B
.

M
A
J
A
D
A
S

3
0
8
8
0

9
6
8

4
9
3
3
5
0

9
6
8

4
9
3
3
5
2

0
8
0
3
0
8
0
2
0
2
N

M
G
U
E
L

A
N
G
E
L

P
E
R
A
N

M
A
R
M
O
L

A
G
U
I
L
A
S

N
O
R
T
E

A
V
D
A
.

D
E
M
O
C
R
A
C
I
A
,

U
R
B
.

M
A
J
A
D
A
S

3
0
8
8
0

9
6
8

4
9
3
3
5
0

9
6
8

4
9
3
3
5
2

0
8
0
3
0
8
0
2
0
3
J

M
N
E
R
V
A

R
A
M
O
N
A

S
U
R
E
L

F
A
N
A

A
G
U
I
L
A
S

N
O
R
T
E

A
V
D
A
.

D
E
M
O
C
R
A
C
I
A
,

U
R
B
.

M
A
J
A
D
A
S

3
0
8
8
0

9
6
8

4
9
3
3
5
0

9
6
8

4
9
3
3
5
2

0
8
0
3
0
1
0
2
0
3
W

F
R
A
N
C
S
C
O

L
U
S

P
R
E
Z

N
A
V
A
R
R
O

A
G
U
I
L
A
S

S
U
R

C
/

I
B
E
R
I
A

(
C
r
t
a
.

V
e
r
a
)

S
/
N

3
0
8
8
0

9
6
8

4
4
6
0
1
4

9
6
8

4
4
8
4
0
0

0
8
0
3
0
1
0
2
0
4
A

P
E
D
R
O

A
N
T
O
N
O

P
R
E
Z

P
R
E
Z

(
C
R
S
T
N
A

S
O
L
E
R
)

A
G
U
I
L
A
S

S
U
R

C
/

I
B
E
R
I
A

(
C
r
t
a
.

V
e
r
a
)

S
/
N

3
0
8
8
0

9
6
8

4
4
6
0
1
4

9
6
8

4
4
8
4
0
0

0
8
0
3
0
0
0
2
0
1
M

M

E
N
C
A
R
N
A
C
N

N
C
O
L
S

S
N
C
H
E
Z

L
O
R
C
A
-

L
A

P
A
C
A

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

S
/
N

3
0
8
1
2

9
6
8

4
9
1
1
1
1

9
6
8

4
9
1
1
2
9

0
8
0
3
0
3
0
2
0
1
J

M
A
R
S
A
B
E
L

R
O
D
R
G
U
E
Z

C
A
S
T
L
L
O

L
O
R
C
A
-
C
E
N
T
R
O

A
L
A
M
E
D
A

R
A
M
O
N

Y

C
A
J
A
L

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
6
3
2
0
9

9
6
8

4
4
4
7
0
9

0
8
0
3
0
3
0
2
0
2
Z

M
A
R
A

T
E
R
E
S
A

D
O
M
N
G
U
E
Z

R
O
D
R
G
U
E
Z

L
O
R
C
A
-
C
E
N
T
R
O

A
L
A
M
E
D
A

R
A
M
O
N

Y

C
A
J
A
L

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
6
3
2
0
9

9
6
8

4
4
4
7
0
9

0
8
0
3
0
3
0
2
0
3
S

M
A
R
T
A

G
A
R
C
A
-
P
A
T
O

D
E

M
E
R
C
A
D
O

L
O
R
C
A
-
C
E
N
T
R
O

A
L
A
M
E
D
A

R
A
M
O
N

Y

C
A
J
A
L

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
6
3
2
0
9

9
6
8

4
4
4
7
0
9

0
8
0
3
0
3
0
2
0
4
Q

J
U
A
N

J
O
S
L
L
A
N
U
E
V
A

G
A
B
A
R
R
N

L
O
R
C
A
-
C
E
N
T
R
O

A
L
A
M
E
D
A

R
A
M
O
N

Y

C
A
J
A
L

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
6
3
2
0
9

9
6
8

4
4
4
7
0
9

0
8
0
3
0
3
0
2
0
5
V

J
A
C
K
E
L
N
E

P
A
N
T

Z
A
Y
A
S

L
O
R
C
A
-
C
E
N
T
R
O

A
L
A
M
E
D
A

R
A
M
O
N

Y

C
A
J
A
L

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
6
3
2
0
9

9
6
8

4
4
4
7
0
9

0
8
0
3
0
0
0
2
0
1
M

M

E
N
C
A
R
N
A
C
N

N
C
O
L
S

S
N
C
H
E
Z

L
O
R
C
A
-
S
A
N

D
I
E
G
O

C
A
M
I
N
O

D
E

L
O
S

S
A
N
G
R
A
D
O
R
E
S

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
7
9
0
2
2

9
6
8

4
7
9
0
2
3

0
8
0
3
0
5
0
2
0
2
G

M
A
R
A

D
O
L
O
R
E
S

D
O
M
N
G
U
E
Z

M
A
N
R
Q
U
E

L
O
R
C
A
-
S
A
N

D
I
E
G
O

C
A
M
I
N
O

D
E

L
O
S

S
A
N
G
R
A
D
O
R
E
S

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
7
9
0
2
2

9
6
8

4
7
9
0
2
3

0
8
0
3
0
5
0
2
0
3
M

F
R
A
N
C
S

T
E
R
E
S
T
A

V
A
L
E
R
O

D
E

D
A
M
A
N

L
O
R
C
A
-
S
A
N

D
I
E
G
O

C
A
M
I
N
O

D
E

L
O
S

S
A
N
G
R
A
D
O
R
E
S

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
7
9
0
2
2

9
6
8

4
7
9
0
2
3

0
8
0
3
0
5
0
2
0
1
A

M
A
N
U
E
L

G
A
R
C
A

M
O
R
E
N
O

L
O
R
C
A
-
S
A
N

D
I
E
G
O

C
A
M
I
N
O

D
E

L
O
S

S
A
N
G
R
A
D
O
R
E
S

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
7
9
0
2
2

9
6
8

4
7
9
0
2
3

0
8
0
3
0
2
0
2
0
1
H

M
A
R
A

D
E
L

M
A
R

G
A
R
C
A

M
E
D
N
A

L
O
R
C
A
-
S
U
R

C
/

T
A
L
L
E
R
E
S

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
6
3
3
0
8

9
6
8

4
4
3
2
3
0

0
8
0
3
0
2
0
2
0
2
L

F
C
O
.

D
E

P
A
U
L
A

J
A
L
D
O

A
L
B
A

L
O
R
C
A
-
S
U
R

C
/

T
A
L
L
E
R
E
S

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
6
3
3
0
8

9
6
8

4
4
3
2
3
0

0
8
0
3
0
2
0
2
0
3
C

J
U
A
N

F
C
O
.

S
O
R
A
N
O

B
A
R
R
A

L
O
R
C
A
-
S
U
R

C
/

T
A
L
L
E
R
E
S

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
6
3
3
0
8

9
6
8

4
4
3
2
3
0

0
8
0
3
0
2
0
2
0
4
K

J
U
A
N
A

F
R
A
N
C
S
C
A

G
O
M
E
Z

U
R
B
A
E
Z

L
O
R
C
A
-
S
U
R

C
/

T
A
L
L
E
R
E
S

S
/
N

3
0
8
0
0

9
6
8

4
6
3
3
0
8

9
6
8

4
4
3
2
3
0

0
8
0
3
0
4
0
2
0
1
P

L
A
U
R
A

P
A
R
R
A

M
U
O
Z

P
T
O
.

L
U
M
B
R
E
R
A
S

A
V
D
A
.

R
I
O

S
E
G
U
R
A

S
/
N

3
0
8
9
0

9
6
8

4
0
2
1
1
6

9
6
8

4
0
0
2
2
2

0
8
0
3
0
4
0
2
0
2
D

M
E
R
C
E
D
E
S

D
O
N
A
D
O

L
N
E
R
O

P
T
O
.

L
U
M
B
R
E
R
A
S

A
V
D
A
.

R
I
O

S
E
G
U
R
A

S
/
N

3
0
8
9
0

9
6
8

4
0
2
1
1
6

9
6
8

4
0
0
2
2
2

0
8
0
3
0
4
0
2
0
3
X

R
A
Q
U
E
L

B
R
A
C
A
M
O
N
T
E
S

R
O
S
A
L
E
S

P
T
O
.

L
U
M
B
R
E
R
A
S

A
V
D
A
.

R
I
O

S
E
G
U
R
A

S
/
N

3
0
8
9
0

9
6
8

4
0
2
1
1
6

9
6
8

4
0
0
2
2
2

0
8
0
3
0
6
0
2
0
1
K

L
U
C
L
A

D
O
L
O
R
E
S

S
N
C
H
E
Z

H
E
R
N
N
D
E
Z

T
O
T
A
N
A

C
R
U
Z

D
E

L
O
S

H
O
R
T
E
L
A
N
O
S

S
/
N

3
0
8
5
0

9
6
8

4
2
1
1
1
1

9
6
8

4
2
4
5
5
8

0
8
0
3
0
6
0
2
0
2
E

S
E
B
A
S
T
A
N

L
O
R
E
N
T
E

G
A
R
C
A

T
O
T
A
N
A

C
R
U
Z

D
E

L
O
S

H
O
R
T
E
L
A
N
O
S

S
/
N

3
0
8
5
0

9
6
8

4
2
1
1
1
1

9
6
8

4
2
4
5
5
8

0
8
0
3
0
6
0
2
0
3
T

M
A
R
A

D
E
L

C
A
R
M
E
N

G
O
M
E
Z

D
E

R
O
D
R
G
U
E
Z

T
O
T
A
N
A

C
R
U
Z

D
E

L
O
S

H
O
R
T
E
L
A
N
O
S

S
/
N

3
0
8
5
0

9
6
8

4
2
1
1
1
1

9
6
8

4
2
4
5
5
8

0
8
0
3
0
6
0
2
0
4
R

L
U
S

R
O
D
R
G
U
E
Z

P
E
R
E
Z

T
O
T
A
N
A

C
R
U
Z

D
E

L
O
S

H
O
R
T
E
L
A
N
O
S

S
/
N

3
0
8
5
0

9
6
8

4
2
1
1
1
1

9
6
8

4
2
4
5
5
8

0
8
0
3
0
6
0
2
0
5
W

C
A
R
M
E
N

N
E
L
A

V
C
E
N
T
E

D
E

J
M
E
N
E
Z

T
O
T
A
N
A

C
R
U
Z

D
E

L
O
S

H
O
R
T
E
L
A
N
O
S

S
/
N

3
0
8
5
0

9
6
8

4
2
1
1
1
1

9
6
8

4
2
4
5
5
8

24
N
O
R
O
E
S
T
E

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
1
1
2
0
2
0
1
W

D
E

M
A
Y
A

M
A
T
A
L
L
A
N
A
,
M
A
R
A

C
R
S
T
N
A

B
U
L
L
A
S

-

E
.
A
.
P
.

C
/

F
C
O
.

P
U
E
R
T
A

G
O
N
Z
L
E
Z
-
C
O
N
D
E
,

S
/
N

3
0
1
8
0

9
6
8

6
5
2
1
5
0

9
6
8

6
5
2
4
2
4

0
8
0
1
1
2
0
2
0
2
A

S

C
A
R
O
L
N
A

C
H
A
C
O
N

A
M
A
Y
A

B
U
L
L
A
S

-

E
.
A
.
P
.

C
/

F
C
O
.

P
U
E
R
T
A

G
O
N
Z
L
E
Z
-
C
O
N
D
E
,

S
/
N

3
0
1
8
0

9
6
8

6
5
2
1
5
0

9
6
8

6
5
2
4
2
4

0
8
0
1
1
4
0
2
0
1
S

S
A
N
C
H
E
Z

R
E
A
L
E
S
,
A
N
T
O
N
O

J
E
S
U
S

C
A
L
A
S
P
A
R
R
A

-
E
.
A
.
P
.

C
/

S
A
N
I
D
A
D

S
/
N

3
0
4
2
0

9
6
8

7
2
0
1
5
4

9
6
8

7
2
0
6
0
0

0
8
0
1
1
4
0
2
0
2
Q

G
O
N
Z
A
L
E
Z

G
A
R
C
A
,
R
A
F
A
E
L

C
A
L
A
S
P
A
R
R
A

-
E
.
A
.
P
.

C
/

S
A
N
I
D
A
D

S
/
N

3
0
4
2
0

9
6
8

7
2
0
1
5
4

9
6
8

7
2
0
6
0
0

0
8
0
1
1
8
0
2
0
1
H

D
A
S
Y

P
U
E
N
T
E

D
E

A
R
M
A
S

C
E
H
E
G
I
N

-
E
.
A
.
P
.

C
A
M
I
N
O

V
E
R
D
E

S
/
N

3
0
4
3
0

9
6
8

7
2
3
6
5
0

9
6
8

7
2
3
6
5
1

0
8
0
1
1
8
0
2
0
2
L

M
A
R
T
N
E
Z

P
N
A
,
E
N
C
A
R
N
A
C
O
N

C
E
H
E
G
I
N

-
E
.
A
.
P
.

C
A
M
I
N
O

V
E
R
D
E

S
/
N

3
0
4
3
0

9
6
8

7
2
3
6
5
0

9
6
8

7
2
3
6
5
1

0
8
0
1
1
8
0
2
0
3
C

M
A
R
A

C
E
C
A

P
A
N
E
R
O

Z
U
R
B
R
G
G
E
N

C
E
H
E
G
I
N

-
E
.
A
.
P
.

C
A
M
I
N
O

V
E
R
D
E

S
/
N

3
0
4
3
0

9
6
8

7
2
3
6
5
0

9
6
8

7
2
3
6
5
1

0
8
0
1
1
7
0
2
0
1
T

H
E
R
N
A
N
D
E
Z

D
E

M
A
Y
A
,
A
N
T
O
N
O

C
A
R
A
V
A
C
A

D
E

L
A

C
R
U
Z

-
E
.
A
.
P
.

C
/

J
U
N
Q
U
I
L
L
O

S
/
N

3
0
4
0
0

9
6
8

7
0
2
4
1
2

9
6
8

7
0
7
2
3
5

0
8
0
1
1
7
0
2
0
2
R

A
V
L
E
S

D
E

T
O
R
R
E
S
,
J
U
A
N

J
O
S
E

C
A
R
A
V
A
C
A

D
E

L
A

C
R
U
Z

-
E
.
A
.
P
.

C
/

J
U
N
Q
U
I
L
L
O

S
/
N

3
0
4
0
0

9
6
8

7
0
2
4
1
2

9
6
8

7
0
7
2
3
5

0
8
0
1
1
7
0
2
0
3
W

S
A
N
T
O
S

V
L
L
A
L
B
A
,
P
A
S
C
U
A
L

C
A
R
A
V
A
C
A

D
E

L
A

C
R
U
Z

-
E
.
A
.
P
.

C
/

J
U
N
Q
U
I
L
L
O

S
/
N

3
0
4
0
0

9
6
8

7
0
2
4
1
2

9
6
8

7
0
7
2
3
5

0
8
0
1
1
7
0
2
0
4
A

C
A
R
D
E
N
A
S

Z
U
G
A
,
M
A
B
E
L

D
E

L
A

C
A
R
D
A
D

C
A
R
A
V
A
C
A

D
E

L
A

C
R
U
Z

-
E
.
A
.
P
.

C
/

J
U
N
Q
U
I
L
L
O

S
/
N

3
0
4
0
0

9
6
8

7
0
2
4
1
2

9
6
8

7
0
7
2
3
5

0
8
0
1
2
9
0
2
0
1
D

G
U
T
E
R
R
E
Z

J
E
S
U
S
,
A
B
E
L
A
R
D
O

M
O
R
A
T
A
L
L
A

-
E
.
A
.
P
.

C
/

T
O
M
E
L

C
U
R
A
,

7

3
0
4
4
0

9
6
8

7
0
6
2
3
9

9
6
8

7
0
6
1
0
0

0
8
0
1
4
3
0
2
0
1
P

M
A
R
T
N
E
Z

J
M
E
N
E
Z
,
M
A
R
A

J
O
S
E

B
A
R
R
A
N
D
A

E
.
A
.
P
.

C
A
M
I
N
O

D
E

L
A

C
A
B
E
Z
U
E
L
A

S
/
N

3
0
4
1
2

9
6
8

7
2
5
2
2
2

9
6
8

7
2
5
2
1
1

A
L
T
I
P
L
A
N
O

C
A
S

A
P
E
L
L
I
D
O
S
,

N
O
M
B
R
E

C
E
N
T
R
O

S
A
L
U
D

D
I
R
E
C
C
I
N

C
.
P
.

T
E
L
F
O
N
O

F
A
X

0
8
0
1
4
8
0
2
0
2
F

E
Z

G
A
R
C
A
,

J
O
S

M
A
R
A

F
C
O
.

P
A
L
A
O

O
E
S
T
E

E
.
A
.
P

C
/

J
U
A
N

A
L
B
E
R
T

S
/
N

3
0
5
1
0

9
6
8

7
9
3
3
1
5

9
6
8

7
9
1
6
9
1

0
8
0
1
4
8
0
2
0
Y

S
N
C
H
E
Z

Q
U
O
N
E
S
,

V
C
T
O
R

A
L
B
.

F
C
O
.

P
A
L
A
O

O
E
S
T
E

E
.
A
.
P

C
/

J
U
A
N

A
L
B
E
R
T

S
/
N

3
0
5
1
0

9
6
8

7
9
3
3
1
5

9
6
8

7
9
1
6
9
1

0
8
0
1
4
8
0
2
0
3
P

O
R
R
L
L
O
,

M
R
G
A

F
C
O
.

P
A
L
A
O

O
E
S
T
E

E
.
A
.
P

C
/

J
U
A
N

A
L
B
E
R
T

S
/
N

3
0
5
1
0

9
6
8

7
9
3
3
1
5

9
6
8

7
9
1
6
9
1

0
8
0
1
2
3
0
2
0
3
H

A
L
B
E
R
T
O

D
A
N
E
L

B
E
R
T
O
L
O
T
T

J
U
M
I
L
L
A

E
A
P

A
V
D
A
.

R
E
Y
E
S

C
A
T
L
I
C
O
S

S
/
N

3
0
5
2
0

9
6
8

7
8
0
5
6
1

9
6
8

7
5
6
9
0
6

0
8
0
1
2
3
0
2
0
4
L

J
U
A
N

F
R
A
N
C
S
C
O

M
R
A
M
O
N
T
E
S

G
O
N
Z
A
L
E
Z

J
U
M
I
L
L
A

E
A
P

A
V
D
A
.

R
E
Y
E
S

C
A
T
L
I
C
O
S

S
/
N

3
0
5
2
0

9
6
8

7
8
0
5
6
1

9
6
8

7
5
6
9
0
6

0
8
0
1
2
3
0
2
0
2
V

A
B
E
L
L
N

R
P
O
L
L
,

A
N
T
O
N
O

J
.

J
U
M
I
L
L
A

E
A
P

A
V
D
A
.

R
E
Y
E
S

C
A
T
L
I
C
O
S

S
/
N

3
0
5
2
0

9
6
8

7
8
0
5
6
1

9
6
8

7
5
6
9
0
6

0
8
0
1
2
3
0
1
0
1
Q

S
L
V
A

G
R
A
A

F
E
R
N
A
N
D
E
Z

J
U
M
I
L
L
A

E
A
P

A
V
D
A
.

R
E
Y
E
S

C
A
T
L
I
C
O
S

S
/
N

3
0
5
2
0

9
6
8

7
8
0
5
6
1

9
6
8

7
5
6
9
0
6

0
8
0
1
4
0
0
2
0
1
T

V
G
U
E
R
A
S

A
B
E
L
L
N
,

J
U
A
N

J
O
S

M
.

Y
A
G
O

E
S
T
E

E
A
P

A
V
D
A
.

D
E

L
A

F
E
R
I
A

S
/
N

3
0
5
1
0

9
6
8

7
9
0
8
1
8

9
6
8

7
9
5
1
9
0

0
8
0
1
4
0
0
2
0
2
R

F
U
E
N
T
E
S

S
E
B
A
S
T
N
,

M

E
U
G
E
N
A

M
.

Y
A
G
O

E
S
T
E

E
A
P

A
V
D
A
.

D
E

L
A

F
E
R
I
A

S
/
N

3
0
5
1
0

9
6
8

7
9
0
8
1
8

9
6
8

7
9
5
1
9
0

0
8
0
1
4
0
0
2
0
3
W

R
O
M
E
R
O

O
R
T
Z
,
.
J
O
S
E
F
N
A

M
.

Y
A
G
O

E
S
T
E

E
A
P

A
V
D
A
.

D
E

L
A

F
E
R
I
A

S
/
N

3
0
5
1
0

9
6
8

7
9
0
8
1
8

9
6
8

7
9
5
1
9
0

0
8
0
1
4
0
0
2
0
4
A

L
U
C
A

G
O
N
Z
A
L
E
Z
-
M
O
R
O

A
Z
O
R
N

M
.

Y
A
G
O

E
S
T
E

E
A
P

A
V
D
A
.

D
E

L
A

F
E
R
I
A

S
/
N

3
0
5
1
0

9
6
8

7
9
0
8
1
8

9
6
8

7
9
5
1
9
0

25
ANEXO 3: DIRECTORIO DE CENTROS DE SALUD MENTAL DE LA RE-
GIN DE MURCIA
CENTROS DE SALUD MENTAL - REGIN DE MURCIA
C.S.M. CARAVACA C/. Junquico, s/n (Recinto H.C.N.O.) 30400 CARAVACA
968 70 83 22
968 70 01 26
C.S.M. YECLA C/. San Jos, 8 30510 YECLA 968 75 16 50
C.S.M. II INFANTE - ADULTOS C/. Pintor Almela Costa, s/n. 30002 MURCIA
968 25 14 66
968 25 15 18
C.S.M. DE SAN ANDRS ADULTOS
C/. Escultor Jos Schez
Lozano, s/n.
30005 MURCIA
968 2815 69-70-71 Adul.
968 28 11 72 Rehab.
C.S.M. DE SAN ANDRS INFANTO-
JUVENIL
C/. Escultor Jos Schez
Lozano, s/n.
30005 MURCIA
968 28 16 42-44 Inf-Juve.
968 29 91 11 C. Da
C.S.M. DE ALCANTARILLA ADULTOS C/. Carmen, s/n. 30820 MURCIA 968 80 26 86
C.S.M. DE MULA Avda. Juan Vieglas, s/n. 30170 MULA 968 66 05 50
C.S.M. CARTAGENA C/. Real, 8 30201 CARTAGENA
968 32 67 00-01 Adultos
968 32 67 20 Inf.-Juve.
968 32 66 99 Drogod.
968 32 67 30 Rehab.
C.S.M. LORCA C/. Abad de los Arcos, s/n. 30800 LORCA
968 46 91 79
968 46 83 08
C.S.M. GUILAS
Avda. Democracia s/n
Urb. Las Mojadas
30880 GUILAS
968 49 33 60
968 41 23 22 Metadona
C.S.M. JUMILLA C/. Barn de Solar, s/n 30520 JUMILLA
968 78 22 61
968 78 35 88
C.S.M. MOLINA DE SEGURA Avda. de Levante, s/n.
30500 MOLINA
DE SEGURA
968 64 13 26
C.S.M. CIEZA
Crta. de Abarn, s/n
H. Cieza
30530 CIEZA 968 77 55 50 Ext.: 4019
C.S.M. CIEZA Avda. Italia, s/n. 30530 CIEZA 968 45 35 08
CENTRO DROGODEPENDENCIAS DE
MURCIA
C/. Luis Fontes Pagn, s/n. 30003 MURCIA
968 34 03 86
968 34 19 71
C.S.M. MORALES MESEGUER C/ Marqus de los Vlez, s/n. 30008 MURCIA 968 36 09 00
C.S.M. VIRGEN DE LA ARRIXACA
Crta. Cartagena, s/n.
4 planta
30120 EL PALMAR 968 36 95 00
HOSPITAL PSIQUITRICO Crta. Mazarn, s/n. 30120 EL PALMAR
968 36 58 00
968 36 29 00
HOSPITAL U. REINA
SOFIA
Intendiente Jorge Palacios, s/n. 30003 MURCIA 968 35 90 00
HOSPITAL U. VIRGEN DE LA ARRIXACA
Crta. Cartagena, s/n.
4 planta
30120 EL PALMAR 968 36 95 00
HOSPITAL U. MORALES MESEGUER Avda. Marqus de los Vlez, s/n 30008 MURCIA 968 36 09 00
HOSPITAL DR. RAFAEL MNDEZ Crta. Granada, s/n 30800 LORCA
968 44 55 00
968 44 55 52
HOSPITAL STA. MARA DEL ROSELL - H.
NAVAL
Crta. Tenetegorra, s/n 30205 CARTAGENA
968 32 74 00
958 5048 00
26
27
ANEXO 4: INFORMACIN SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE
ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDA-H) Y AUTORIZACIN PARA EL
DESARROLLO DEL PROTOCOLO DE CORRDINACIN DE ACTUA-
CIONES EDUCATIVAS Y SANITARIAS EN LA DETECCIN Y DIAG-
NSTICO DEL TDA-H
INFORMACIN SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN
E HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Esta informacin no pretende sustituir a la entrevista y a la conversacin con los profesio-
nales de la educacin y de la sanidad que atienden y cuidan a su hijo; lalo atentamente y le
animamos a que consulte con ellos todas las dudas que le se le planteen.
El TDAH es un trastorno crnico muy frecuente ya que se estima que alrededor del 5%
de los nios y adolescentes lo tienen. Se debe a mltiples factores provocando dicultades
en la inhibicin y el autocontrol, la planicacin, la memoria de trabajo a corto plazo, jar la
atencin en nuevos estmulos y la eleccin de informacin relevante frente a la irrelevante.
Por tanto, no es consecuencia de que no haya sabido educar a su hijo.
Sus sntomas principales son inatencin o dicultad para concentrarse, hiperactividad e
impulsividad (parecen incapaces de controlar sus reacciones inmediatas o de pensar antes
de actuar) inadecuados para su edad. Pueden manifestarse todos o predominar el dcit de
atencin o la hiperactividad-impulsividad.
Estos sntomas se maniestan en varios entornos (familia, escuela, amigos) y, a veces,
son lo sucientemente importantes como para afectar al aprendizaje y a las relaciones fami-
liares y sociales.
El nio o adolescente con TDAH no tiene un problema de inteligencia o de razonamiento,
sino de organizacin y de autocontrol de la atencin, las emociones, la conducta y la relacin
social.
Por todo ello es fcilmente comprensible la importancia de un diagnostico precoz y dis-
poner de las medidas necesarias, farmacolgicas y no farmacolgicas, individualizadas para
cada nio y familia, ya que se consigue mejora hasta en el 80% de los casos. Con stas
medidas mejora la atencin, se reduce la inquietud e impulsividad, y se ayuda a manejar la
conducta de su hijo, a mejorar su autoestima, sus tcnicas de estudio y las relaciones fami-
liares y sociales.
La Consejera de Educacin y Cultura y la Consejera de Sanidad y Consumo cuenta con
un protocolo de coordinacin para la deteccin y diagnostico de este TDAH en nios en edad
escolar que requiere de una serie de actuaciones de tramitacin e interconsulta de informa-
cin y documentacin entre instituciones u organismos de dichas Consejeras, como Centros
de Salud, Centros escolares, etc.
Ante estas actuaciones se precisa de la autorizacin de los padres o tutores del escolar
para profundizar en el caso y llevar a cabo dicho protocolo.
28
AUTORIZACIN PARA EL DESARROLLO DEL PROTOCOLO DE TDAH
El principal objetivo de esta autorizacin es informar sobre la necesidad de tramitar la
informacin propia del desarrollo del protocolo, la cual se tratar, en todo momento, de ma-
nera condencial. No se hace para preocupar a los padres o tutores legales ni para eximir de
responsabilidad a los profesionales de la sanidad y de la educacin que atienden al escolar.
Esta autorizacin ser rmada por el representante legal del nio o adolescente menor de
18 aos o mayor no capacitado, en el lugar indicado en la hoja adjunta.
En cualquier momento puede ser revocada si se decide no proseguir el procedimiento
recomendado, incluso en el momento previo a realizarlo habr absoluto respeto a tal decisin
y a la condencialidad de la relacin clnica.
AUTORIZACIN:
Yo Don/Da..............................................................................he ledo la hoja de informa-
cin que me ha entregado Don/Da............................................................, psiclogo/peda-
gogo del Centro Escolar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado.
El profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me
ha aclarado todas las dudas y preguntas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explica-
cin, puedo revocar la autorizacin que ahora presto.
Por ello, maniesto que me considero satisfecho/a con la informacin recibida y que com-
prendo la indicacin del procedimiento.
Y en tales condiciones AUTORIZO, como representante legal del nio o adolescente
no capacitado . que se realice la interconsulta antes
mencionada.
En .........................., a ........ de...........................de ...............
Fdo.: EL / LA REPRESENTANTE LEGAL Fdo.: EL PROFESIONAL

29
REVOCACIN DE AUTORIZACIN / RECHAZO DE TRATAMIENTO:
Yo, Dn/Da ...................................................................................... declaro que, tras la
informacin recibida, REVOCO la autorizacin prestada en fecha ............................ o NO
AUTORIZO que se realice la interconsulta propuesta.
En ..........................., a ........ de..........................de ...............
Fdo. EL / LA REPRESENTANTE LEGAL Fdo. EL PROFESIONAL

30
31
37
ANEXO 5: CONSENSO MULTIDISCIPLINAR EN T-DAH. INFANCIA,
ADOLESCENCIA Y ADULTOS
CONSENSO MULTIDISCIPLINAR EN TDAH. INFANCIA, ADOLESCENCIA
Y ADULTOS
PRESENTACIN. Primer Documento Consenso: Julio 2005
Fecha de actualizacin y revisin: Octubre 2006
Introduccin
El Trastorno por Dcit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es una entidad clnica con
una prevalencia entre la poblacin infanto-juvenil de un 5 a un 7%. El 60% de los afectados
mantiene los sntomas hasta la edad adulta, y representan alrededor de un 4,5% de la pobla-
cin. Las repercusiones del TDAH son diversas, pero las ms llamativas son las alteraciones
del aprendizaje escolar y de relacin social en un entorno cada vez ms exigente en comu-
nicacin y nivel de conocimiento.
Aunque el TDAH siempre ha existido, son dos los factores que estn favoreciendo su co-
nocimiento: la preocupacin social a nivel personal, familiar y de relaciones, y el incremento
de los conocimientos cientco-cognitivos en todas sus disciplinas, en un momento en el que
ambos sectores, el social y el profesional, interactan con exigencias mutuas. Los profesiona-
les expertos en TDAH han estructurado los sntomas y signos de este trastorno, lo que facilita
su diagnstico sistemtico, y a su vez transmiten a la sociedad que este cuadro es una entidad
con un orden y sentido en sus manifestaciones clnicas que permiten un tratamiento.
Si se mira atrs lo avanzado es mucho, pero los profesionales sensibles a su entorno
deben seguir dando respuestas a las demandas que diariamente se les plantean. Es una
responsabilidad de la que es imposible inhibirse. En esta tarea de progreso se impone peri-
dicamente una revisin y concrecin de los conocimientos y prcticas. El instrumento es el
Consenso de Especialistas, y el mtodo la Evidencia Cientca.
El Grupo de Consenso Multidisciplinar para el TDAH, formado por profesionales reconocidos
en su campo, se ha consolidado con el objetivo comn de elaborar un documento clnico que
sirva de referencia a todos aquellos profesionales interesados en el trastorno y a los afectados,
sus familias e instituciones, y que permita un mejor conocimiento y tratamiento del TDAH.
Este documento se ir revisando segn vayan apareciendo las nuevas evidencias cient-
cas. En l se realiza un amplio anlisis del trastorno por dcit de atencin con o sin hipe-
ractividad desde las edades ms tempranas, pasando por la adolescencia y sin olvidar las
caractersticas diferenciales en la fase adulta.
Dr. Jos-Ramn Valdizn
Coordinador del Grupo de Consenso TDAH Multidisciplinar
32
GRUPO DE GRUPO DE CONSENSO TDAH MULTIDISCIPLIINAR
- Dr. D. JOS J. BAUERMEISTER. Ph.D. Psiclogo Clnico. Professor, Department of
Psychology University of Puerto Rico. San Juan, PR 00927.
- Dr. D. FRANCISCO X. CASTELLANOS. M.D. Brooke and Daniel Neidich Professor of
Child and Adolescent Psychiatry and Professor of Radiology / Director of Research, NYU
Child Study Center.
- Dr. BUENAVENTURA ANCIONES. Neurlogo. Jefe de Servicio de la Unidad de Neuro-
loga y Neurosiologa Clnica de la Clnica La Zarzuela. Director del Servicio de Enferme-
dades Neurolgicas en el Sanatorio del Rosario (Madrid).
- Dr. ENRIQUE BAUZANO POLEY. Neurlogo y Neurosilogo Clnico. Jefe de Ser-
vicio de Neurosiologa Clnica del Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya
(Mlaga ).
- Dr. PEDRO BENJUMEA PINO. Psiquiatra Infantil. Profesor titular de Psiquiatra en la
Universidad de Sevilla. Responsable Unidad de Psiquiatra Infantil en el Hospital Virgen
de Macarena (Sevilla).
- Dra. ESTHER CARDO JALN. Neuropediatra. Neuropediatra Adjunto del Hospital Son
Llcer de Mallorca. Responsable Coordinacin Programa Estudio e Investigacin TDAH
en las Islas Baleares.
- Prof. MIGUEL CASAS. Psiquiatra. Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Vall d
Ebrn, Catedrtico de Psiquiatra de la UAB y Presidente del Consejo Asesor en Salud
Mental de la Generalitat de Catalunya.
- Dr. JOSEP CORNELL CANALS. Paidopsiquiatra. Vicepresidente de la Societat Ca-
talana de Psiquiatra Infantil. Ex Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina del
Adolescente. Responsable Territorial del Programa Salut i Escola en Girona y Miembro
del Consejo Asesor en Salud Mental y Drogas del Departament de Salut de la Generalitat
de Catalunya. Girona.
- Dr. MXIMO ETCHEPAREBORDA. Neuropediatra. Director Cientco del Centro de
Neurodesarrollo Interdisciplinar RED CENIT (Valencia). Director de la Clnica de Neuro-
desarrollo en Argentina.
- Dr. MAXIMINO FERNNDEZ PREZ. Pediatra. Responsable Plan Piloto TDAH institu-
cional en Asturias y Coordinador Grupo de Trabajo en TDAH de la Asociacin Espaola
de Pediatra en Atencin Primaria. Pediatra en Centro de Salud La Felguera, en Langreo
(Asturias).
- Dra. M NGELES IDIAZBAL ALECHA. Neurosiloga Clnica. Instituto Neurocognitivo
INCIA. Clnica Ntra. Sra. del Pilar (Barcelona).
- Dr. GUSTAVO LORENZO SANZ. Neuropediatra. Jefe de Servicio de Neuropediatra del
Hospital Ramn y Cajal (Madrid).
- Dr. LEX LLUSENT GUILLAMET. Paidopsiquiatra. Colaborador del Programa Salut i
Escola del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Girona.
- Dr. JACINTO L. MARTINEZ ANTN. Neuropediatra. Jefe de la Unidad de Neuropedia-
tra del Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya (Mlaga).
33
- Dr. ANTONIO MARTNEZ BERMEJO. Neuropediatra. Ex Presidente de la Sociedad Es-
paola de Neurologa Peditrica (SENP). Jefe Seccin Neuropediatra del Hospital La
Paz (Madrid).
- Dr. FRANCISCO MONTAS RADA. Psiquiatra Infantil. Jefe de la Unidad de Psiquia-
tra y Responsable en Funciones del Programa de Psiquiatra Infantil en el Hospital de
Alcorcn (Madrid). Coordinador de Programas Post-grado en Psiquiatra Infantil en la
Universidad Complutense (Madrid).
- Dr. FERNANDO MULAS DELGADO. Neuropediatra. Jefe de la Seccin de Neuropedia-
tra del Hospital Universitario La F (Valencia). Director del INVANEP (Instituto Valencia-
no de Neurologa Peditrica). Director de los Cursos Internacionales de Actualizacin en
Neuropediatra y Neuropsicologa Infantil (Valencia).
- Dr. JOS ANTONIO MUOZ YUNTA. Neuropediatra. Jefe de la Unidad de Neuropedia-
tra del Hospital del Mar (Barcelona). Director Fundaci FADED (Barcelona).
- Dr. MANUEL NIETO BARRERA. Neuropediatra .Director de las Jornadas TDAH para la
Asociacin de Neurociencias Andaluza (ANDA).
- Dr. JOSEP ANTONI RAMOS QUIROGA. Psiquiatra. Coordinador del Programa Integral
de TDAH en Adultos. Hospital Vall d Hebrn (Barcelona).
- Dr. JOS SANTOS BORBUJO. Neuropediatra. Jefe de la Unidad de Neuropediatra del
Hospital Universitario de Salamanca.
- Dr. JOS RAMN VALDIZN USN. Neurlogo y Neurosilogo Clnico. Jefe de Ser-
vicio de Neurosiologa Clnica. Responsable de la Unidad de Trastornos Neurofuncio-
nales. Hospital Universitario Miguel Server (Zaragoza). Director Cientco de la Fundaci
Mas Casadevall (Girona).
- Dr. JULIN VAQUERIZO MADRID. Neuropediatra .Jefe de la Unidad de Neuropediatra
del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Director de las Jornadas Internacio-
nales sobre Hiperactividad en Badajoz. Director del Centro CADAN de Atencin al Neuro-
desarrollo (Badajoz).
34
TDAH EN LA INFANCIA
Sin causa especca conocida, se acepta que es el TDHA es una condicin o patrn de
comportamiento inadaptado de base neurobiolgica, iniciado generalmente en la infancia,
cuyos sntomas bsicos son de carcter cognitivoconductual:
- Falta de atencin. Quienes lo padecen tienen dicultad para centrarse en una sola tarea
de trabajo o estudio. Muestran dicultades al concentrar la atencin dirigida y consciente en
crear, aprender, organizar o completar una tarea. Resulta particularmente afectada la aten-
cin de trabajo. Poseen atencin automtica en actividades de su inters.
- Hiperactividad. Presentan una hiperactividad sin nalidad. Son propensos al movimien-
to, y no pueden permanecer quietos ante una tarea determinada o no. Sus formas de ex-
presin son motoras en cualquiera de sus extremidades o del habla. Lo mismo sucede en
adolescentes y adultos hiperactivos.
- Impulsividad. Se caracterizan por la falta de control de sus reacciones o pensamientos
inmediatos. Dependen demasiado de su estado de nimo, y presentan baja tolerancia al
aburrimiento. Falta de planicacin y previsin.
SUBTIPOS
Segn el sntoma dominante
Tipo con predominio del dcit de atencin
Suelen tener dicultades en la lectoescritura y las matemticas, donde presentan un pro-
ceso cognitivo ms lento. Suelen ser hipoactivos, con menor alerta cortical y ms autocontro-
lados en interacciones sociales. Menos propensos al trastorno negativista desaante.
Tipo con predominio de la impulsividad-hiperactividad
Se presenta mayormente en nios de 5 a 8 aos de edad aproximadamente. No se obser-
va un patrn claro de falta de atencin, sino de sntomas de hiperactividad-impulsividad.
Tipo combinado
Predominan tanto sntomas de desatencin como de impulsividadhiperactividad. Pre-
sentan dicultades en la lectoescritura y las matemticas. Los sntomas aparecen ms
tempranamente. Se observa un mayor grado de iniciativa social, pero menor autocontrol
en interacciones sociales. Pueden ser emocionalmente inestables, con facilidad para los
cambios de carcter y ms propensos al trastorno negativista desaante y al trastorno de
conducta.
Subtipos en nias
Modelo tmida
La mayora de las muchachas con TDAH son ms desatentas y tmidas que hiperactivas e
impulsivas. Tienden a reaccionar aislndose del mundo. Suelen escoger sentarse en las las
posteriores y preeren mirar o jugar solas. Evidentemente, no crean problemas.
35
Modelo hipersociable
Suelen hablar velozmente sobre cualquier cosa. Pueden ser vistas simplemente como
altamente sociables, pero su comportamiento causar algunos problemas con otros nios.
Pueden saltar de tema en tema e interrumpir con frecuencia para ser el centro de la atencin.
Su charla constante abruma rpidamente al oyente, tanto a sus padres como al profesor, o a
sus compaeros. En consecuencia, pueden tener dicultades para retener amigos debido a
su inhabilidad para escuchar. En la escuela distraern a los otros y tendrn problemas para
centrarse en las lecciones.
Modelo chico
Es el ms fcil de diagnosticar, al semejarse al modelo tradicional de un nio con TDAH.
Exhiben, por ejemplo, hiperactividad, impulsividad, comportamientos de riesgo y peligro, in-
cluso en una edad muy joven.
La nia cambiante
Es el tipo menos comn. Suelen ocasionar frustracin. A menudo se etiqueta a estas
muchachas de disfricas. Nunca estn contentas. Las nias disfrica pueden ser inexibles
la mayor parte del tiempo y tener rabietas frecuentes; de adultas pueden aparecer como
trastornadas.
CONDICIONES PARA EL DIAGNSTICO
Para poder establecer el diagnstico correcto es importante que exista una capacidad
mental normal o superior, que el trastorno se haya iniciado ya en edades tempranas, que la
sintomatologa aparezca en diferentes situaciones familiares, colegio, entorno extrafamiliar, y
que no exista explicacin para esta sintomatologa que debe permanecer, al menos durante
seis meses, en dos o ms situaciones distintas, juego e interacciones sociales (por ejemplo,
colegio/trabajo y familia).
PREVALENCIA
Entre el 5% y el 7% de la poblacin infantil presenta alguno de los sntomas del TDAH, que
es ms frecuente en varones, y un 60% sigue manifestando sntomas en la edad adulta.
ETIOLOGA
El TDAH puede ser debido a diversas causas: genticas, complicaciones pre, peri y post
natales y otros factores ambientales, como el hbito de fumar durante el embarazo, el enve-
nenamiento con plomo, etc.
En nuestro entorno, lo ms frecuente es que el origen sea gentico. La probabilidad de
que unos padres con TDAH tengan un hijo con un cuadro similar es del 57%, y ser mayor si
los sntomas perduran hasta la edad adulta.
36
TRASTORNOS COMRBIDOS
Son sntomas que coexisten con el cuadro principal, y se presentan en el mismo periodo
de tiempo:
- Trastorno de ansiedad.
- Trastorno negativista-desaante.
- Apata.
- Trastorno del aprendizaje escolar.
- Trastorno de conducta.
- Trastornos depresivos.
- Tics.
TRASTORNOS ASOCIADOS MS FRECUENTES
- Trastorno especco del lenguaje.
- Discoordinacin motora y/o disfuncin motora na distal.
- Disfasias del desarrollo.
- Trastorno de Tourette.
- Epilepsia generalizada-ausencias simples.
TRASTORNOS DEL SUEO ASOCIADOS
- Insomnio de inicio y/o mantenimiento.
- Enuresis.
- Piernas inquietas.
- Movimientos peridicos durante el sueo.
POSIBLES REPERCUSIONES PERSONALES Y SOCIALES
Son diversas. Las ms frecuentes son:
- Retraso en el aprendizaje escolar.
- Dicultad en la comprensin lectora.
- Inestabilidad en las relaciones con amigos y compaeros.
- Baja autoestima.
- Desorganizacin.
- Violaciones a leyes de trnsito.
- Accidentes automovilsticos.
37
- Mayor probabilidad de tener relaciones sexuales tempranas.
- Paternidad o maternidad tempranas y mayor riesgo de contraer enfermedades de trans-
misin sexual.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se aconseja descartar:
- Disfasia del desarrollo.
- Abuso de sustancias.
- Esquizofrenia o psicosis.
- Hipertiroidismo.
- Problemas de conducta reactivos al entorno.
- Retraso intelectual.
- Hipoacusia.
- Trastorno del espectro autista.
- Dislexia.
- Desnutricin.
- Intoxicacin por plomo.
- Trastornos ansiosos.
- Trastornos depresivos.
- Otros trastornos psiquitricos (trastorno obsesivo compulsivo, trastorno lmite de la per-
sonalidad, trastorno bipolar).
ALGUNOS DE LOS EXMENES DIAGNSTICOS BIOMDICOS NO RUTINARIOS
QUE SE PUEDEN REALIZAR, SEGN SITUACIN CLNICA
No existe ninguna prueba diagnstica biomdica especca ni ningn marcador gentico,
analtico, neurorradiolgico o neurosiolgico.
Es fundamental comenzar con una historia clnica en la que se recojan los antecedentes
personales y familiares del paciente, as como realizar una anamnesis completa de los snto-
mas que presente, sin olvidar la cronologa de los mismos.
A continuacin ha de realizarse una exploracin neurolgica bsica.
Aunque se han descrito diversas alteraciones en la resonancia magntica cerebral, no
existe un patrn nico que permita el diagnstico del TDAH. En cualquier caso, es aconse-
jable practicar una resonancia en casos de nula respuesta al tratamiento combinado (farma-
colgico/cognitivo o conductual/reeducativo) o ante la presencia de sntomas neurolgicos
asociados o antecedentes personales de riesgo neurolgico.
38
Las pruebas neurosiolgicas facilitan la valoracin de la actividad cortical y la respuesta
a los tratamientos. Son de eleccin las siguientes:
- Cartografa cerebral.
- Potencial evocado cognitivo P300, que permite evaluar a priori la respuesta al tratamien-
to con metilfenidato).
- Polisomnograma nocturno, en situaciones que cursan con alteraciones del sueo o
cuando se producen descargas paroxsticas.
En la mayora de nios que padecen este trastorno de atencin hay una actividad cerebral
ms lenta que en nios de su misma edad. Las limitaciones del funcionamiento cerebral no
slo son de la corteza, sino de la relacin del tlamo con la corteza, donde se genera una
disritmia, una disregulacin en ambos, que facilita esa menor capacidad para evaluar el en-
torno, el contenido.
Las pruebas diagnsticas ayudan a evaluar la situacin de la actividad cerebral y dan
cierto pronstico de la respuesta farmacolgica. Estos nios con una respuesta cerebral ms
lenta suelen dar una mejor respuesta especca al metilfenidato.
En las pruebas de laboratorio analticas, pueden realizarse estudios hematolgicos y
bioqumicos generales, oligoelementos y hormonas tiroideas, en este ltimo caso slo ante
sospecha clnica.
- Pruebas neuropsicolgicas.
- Estudios genticos.
SOBRE EL TRATAMIENTO: TERAPIA MULTIDISCIPLINAR
La mejor respuesta se obtiene con la combinacin de la medicacin especca y los m-
todos conductuales complementados con tcnicas cognitivas.
Tratamiento farmacolgico
Aunque se desconocen las causas del TDAH, el frmaco de eleccin para el tratamiento
de los sntomas es el metilfenidato de liberacin inmediata, que inhibe la recaptacin de la
dopamina y aumenta su nivel.
Con este frmaco se obtienen resultados positivos en aproximadamente el 80% de los ca-
sos. La dosis se debe administrar gradualmente, para que el nio reciba la mnima necesaria
y a su vez se alcance el mayor benecio teraputico segn las necesidades cotidianas.
Hay que tener en cuenta que la dosis teraputica no es estndar, y que las propias carac-
tersticas del tracto digestivo infantil obligan a plantear tratamientos individualizados, preferi-
blemente con dos o tres tomas al da en el caso de nios de corta edad. Las tomas pueden
ser de diferentes concentraciones para ajustarse a las necesidades especcas del paciente
durante su actividad diurna, ya que habr situaciones que requieran mayor o menor concen-
tracin y esfuerzo.
39
La dosis aconsejada oscila entre 0,6 y 1 mg/kg/da, aunque deber ajustarse segn la
respuesta teraputica.
Existen presentaciones de metilfenidato de liberacin prolongada que pueden ser de uti-
lidad en determinadas circunstancias de los pacientes o del entorno sociofamiliar, principal-
mente cuando no tenemos la garanta de que el medicamento vaya a ser correctamente
administrado, sin olvidar ninguna toma.
En caso de recurrir a ellas, hay que tener siempre en cuenta que la curva de liberacin
del frmaco ha de ajustarse al ritmo siolgico y no interferir con el apetito en las horas de la
comida, merienda y cena, ni impedir al nio conciliar el sueo.
Los padres debern dispensar el medicamento tal como ha sido recetado y observar cui-
dadosamente cualquier reaccin de su hijo. Los profesores tambin pueden aportar en este
caso su punto de vista.
Como responsables del nio o nia, los padres decidirn en ltima instancia si tomar o
no la medicacin, para lo cual han de exigir una buena informacin actualizada y adecuada
a su caso.
Tal observacin incluye generalmente la participacin de los profesores.
En los pacientes en los que no se obtengan los resultados esperados con el tratamiento
(lo que sucede en alrededor de un 20% de los casos) el mdico puede plantear la posibilidad
de utilizar otros tratamientos en monoterapia o bien combinados con el metilfenidato, depen-
diendo de la situacin y evolucin clnica del paciente.
Mitos y realidades sobre de la medicacin estimulante
- Mito: los estimulantes llevan a la adiccin en etapas posteriores la vida.
- Realidad: los estimulantes ayudan a muchos nios a concentrarse y contribuyen a pre-
venir adicciones y otros problemas emocionales posteriores.
- Mito: una buena respuesta a un frmaco estimulante es seal de que la persona tiene
un TDAH.
- Realidad: la mejora clnicamente signicativa slo es detectable en personas con
TDAH.
- Mito: la medicacin debe abandonarse cuando el nio llega a la adolescencia.
- Realidad: la medicacin se retirar o no segn la evolucin clnica del paciente.
Situaciones especiales que hay que valorar antes de la prescripcin de metilfeni-
dato
- Diagnstico incierto de TDAH.
- Entorno familiar muy desestructurado.
- Uso actual de drogas y/o alcohol de forma habitual en el paciente o su familia.
- Historia de trco de drogas y/o delincuencia en el paciente o su familia.
40
- Falta de cooperacin y reconocimiento del problema.
- Falta de aceptacin de otras formas de intervencin.
- Dicultad para controlar el uso de los estimulantes.
Otros frmacos que han demostrado su utilidad y que se encuentran disponibles
en el mercado espaol
Cuando el metilfenidato no produce la respuesta adecuada como tratamiento de primera
eleccin, se pueden probar otros frmacos que han demostrado su utilidad aunque no sean
tan especcos:
- Nortriptilina. Durante muchos aos se ha considerado como el frmaco de segunda
eleccin.
- Venlafaxina.
- Topiramato.
- Risperidona.
- Clonidina.
- Reboxetina.
- Valproato sdico.
- Gabapentina.
- Otros.
Tratamientos no sucientemente probados cientcamente
- Dietas restringidas.
- Megavitaminas.
- Ajuste quiroprctico.
- Adiestramiento visual (optometra).
- Gafas de color especial.
- Flores de Bach.
Sobre todas estas opciones debe exigirse una buena informacin.
Orientaciones generales
- Apoyo emocional, en funcin de la comorbilidad que presente.
- Apoyo psicopedaggico.
En muchos casos, los alumnos con TDAH pueden beneciarse de la mxima menos es
ms: si el demuestran eciencia en 10 problemas, no es necesario asignar 20.
41
Las modicaciones en el currculum de estos alumnos tambin pueden incluir:
- Una mezcla de actividades de alto y bajo inters.
- Materiales computarizados de aprendizaje.
- La simplicacin y el aumento de presentaciones visuales.
- La enseanza de destrezas para la organizacin y el estudio.
- El uso de estrategias para el aprendizaje.
- El uso de referencias visuales para la instruccin auditiva.
Sobre el tratamiento ante el sentido de la responsabilidad
- Identicar sus potencialidades y debilidades.
- Desarrollar expectativas realistas.
- Fomentar las potencialidades, ofreciendo un ambiente y oportunidades para tener xito.
Es preciso que estructurar las situaciones con cuidado para alcanzar este objetivo.
- Asignarle tareas especcas.
- Cultivar sus intereses especiales.
- Proponer actividades que no formen parte del plan de estudios (deportes, artes).
Sobre los hbitos de vida
Todas las acciones deben conducir a que los nios con TDAH tengan una personalidad
estable, con autoestima, sean responsables de sus actos, teniendo en cuenta que, en mayor
o menor grado, y aun con tratamiento y apoyo, siempre tendrn dcit de atencin. Habr
que tener en cuenta lo siguiente:
- Estos nios necesitan un ambiente familiar regular y ordenado.
- Es necesario acordar con la familia una buena poltica de sanciones.
- Hay que establecer horarios y funciones concretas, con tiempo para los deberes, el juego,
descanso, comidas, etc., basados en las rutinas, tanto a nivel familiar como escolar y extraescolar.
- Necesitan estabilidad emocional.
- El apoyo afectivo es tambin necesario para el desarrollo de su personalidad.
- Habr que controlar las amistades evitando las inuencias manipuladoras.
- Es importante respetar sus opiniones.
SUGERENCIAS
- Primera. Los pediatras, psiclogos clnicos, psiclogos escolares y otros profesionales
de la salud debidamente entrenados son los profesionales que pueden iniciar una evaluacin
para el TDAH.
42
- Segunda. El diagnstico requiere que el nio cumpla los criterios del DSM-IV TR. Los
sntomas del TDAH deben estar presentes en dos o ms ambientes (por ejemplo, la familia
y el colegio), as como la edad de inicio, presencia de impedimento asociado a los sntomas,
etc.
Con frecuencia existen discrepancias signicativas entre la familia y el profesor. Estas
diferencias no imposibilitan el diagnstico. La historia clnica permitir discernir las fuentes
de las discrepancias en base a los criterios del DSM-IV TR y, a su vez, obtener informacin
adicional de otros informadores.
- Tercera. Es una opcin clnica la utilizacin de escalas especcas para el TDAH. Otro
tipo de evaluaciones no especcas, impresiones clnicas globales o descripciones generales
no son sucientes para el diagnstico, y no son recomendables aunque puedan ayudar en
otros propsitos. El diagnstico del TDAH debe ser clnico, y nunca basarse en las puntua-
ciones de una escala o en los resultados de un test. La colaboracin del psiquiatra infanto-
juvenil ser necesaria para efectuar el oportuno diagnstico diferencial.
- Cuarta. La exploracin de un nio con TDAH debe incluir el estudio de condiciones co-
existentes: ansiedad, depresin, negativismo, cambios del humor y del aprendizaje escolar,
lenguaje, etc.
43
TDAH EN EL ADOLESCENTE
ASPECTOS PARTICULARES DEL TDAH EN ADOLESCENTES
Formas de presentacin
Atencin a los adolescentes que no fueron diagnosticados durante su infancia.
- Bajo nivel de rendimiento acadmico.
- Desercin escolar.
- Tendencia a la distraccin en las actividades habituales.
- Falta de organizacin en las tareas.
- Descuidos y negligencias.
- Retrasos y demoras para empezar las tareas.
- Habitualmente, llega tarde a las citas.
- Aburrimiento crnico.
- Ansiedad.
- Depresin.
- Baja autoestima.
- Cambios de humor.
- Problemas laborales.
- Exceso de movimiento.
- Abuso de sustancias txicas o adicciones.
- Problemas en las relaciones con los dems.
Sobre el tratamiento
Muchos adolescentes se han beneciado de un plan de tratamiento que incluye medica-
cin junto con elementos educativos y de consejo. La medicacin aporta el soporte biolgico
para conseguir el autocontrol. Conviene dejar claro que no son los medicamentos los que
controlan al individuo: es el individuo quien adquiere la capacidad para controlarse a s mis-
mo. El medicamento aporta el oportuno apoyo.
ALGUNOS CONSEJOS PARA ADOLESCENTES CON TDAH
- Utiliza las estructuras externas. Son muy tiles las agendas, listas, notas, cdigos de
colores, rutinas, archivos y recordatorios varios. Es til todo lo que facilita la atencin y evita
el olvido.
44
- Escoge buenas adicciones. Tambin son muy tiles las tcnicas para estructurar y orga-
nizar el tiempo libre. El ejercicio fsico debera formar parte del mismo.
- Utiliza un sistema de control. Es importante preparar proyectos y tareas que ayuden a
minimizar o eliminar los sentimientos de frustracin y poner en marcha un sistema de control.
Conviene descomponer en periodos cortos de tiempo aquellas tareas de mayor duracin y
aprender a priorizar.
- Utiliza respiros. Se trata de dedicar un tiempo a reorganizar, con tranquilidad, las pro-
pias perspectivas. Sobre todo cuando te encuentres cansado, preocupado o agobiado, pue-
de ser til que te apartes temporalmente de la situacin.
- Utiliza el sentido del humor. Quienes quieran ayudarte debern hacerlo con sentido de
humor para evitar generar frustracin, ansiedad o agresividad. Por otra parte, te conviene
reconocer tus propios sntomas de TDAH desde esta perspectiva del humor, haciendo broma
al hablar de ellos con los amigos.
- Elige un tutor. Un amigo, la pareja, o uno de tus progenitores pueden ayudarte en la
organizacin de tus actividades, recordarte lo que debes hacer y darte nimos.
- Puedes ser educador y educado. Si ya eres sucientemente consciente de tu trastorno
por falta de atencin y concentracin, te conviene saber ms. Lee libros y habla con profesio-
nales sobre este tema. Desde tu experiencia puedes ayudar a muchas otras personas que se
encuentran en tu misma situacin.
EXPLICACIONES AL ADOLESCENTE CON TDAH
Para poder pedir a un adolescente con TDAH que colabore en el plan teraputico de su
trastorno es indispensable que tenga un adecuado conocimiento de qu es lo que le pasa.
Una conversacin tranquila, y a menudo en distintas etapas, deber incluir los siguientes
temas:
- El TDAH es una condicin o patrn de comportamiento inadaptado de base neurobiol-
gica. Se trata de un trastorno madurativo, que implica ciertas dicultades en la capacidad de
mantener la atencin y/o autorregular el nivel de actividad e impulsividad. Los adolescentes
que lo padecen continan presentando serios problemas adaptativos en la adolescencia tar-
da y en la edad adulta.
- En el TDAH tienen lugar cambios evolutivos con el transcurrir de los aos. La hiperacti-
vidad fsica de la niez suele ceder al llegar la adolescencia para transformarse en una cierta
hiperactividad y dispersin de tipo mental. Suelen persistir las dicultades para mantener la
atencin y concentracin.
- El TDAH no slo afecta al rea acadmica (que suele ser, muy a menudo, el objeto de
consulta mdica). Puede afectar tambin a las relaciones con los padres y con los amigos,
al autoconcepto y la autoestima, al estado anmico, el humor e incluso, a veces, la propia
salud.
- No existen culpables. Se trata de una alteracin en la bioqumica del cerebro que a
menudo tiene una base gentica. El problema es parecido al del automvil que no tiene l-
quido de frenos. Uno aprieta a fondo el pedal del freno, pero el automvil no se detiene. Con
el TDAH ocurre algo semejante en la cabeza. Ante un estmulo cualquiera, uno no puede
45
detenerse y su impulsividad le lleva a desviar la atencin o a actuar. Cuando uno oye o ve
algo que le interesa, no es capaz de controlarse para detener la atencin donde conviene. La
bioqumica cerebral equivale a este lquido de frenos inoperante.
- El entorno y el ambiente son muy importantes para el control del TDAH. Un buen en-
torno familiar, unos amigos que lo sean de verdad, una buena escuela y unos cuidados de
salud adecuados son puntos clave para hacer ms fcil la convivencia del adolescente con
su trastorno.
- El hecho de tener un TDAH no sirve de excusa para eludir responsabilidades. El adoles-
cente tiene que ser consciente de sus dicultades, y debe ser protagonista de las acciones
que emprenda y que le puedan beneciar en el entorno social de cada momento. El conoci-
miento personal de este problema ha de servir para actuar en consecuencia.
CORREGIR MITOS Y FALSAS CREENCIAS SOBRE EL TDAH EN EL ADOLESCENTE
Despus de ofrecer estas explicaciones al adolescente, debemos prestarle nuestra cola-
boracin para resolver sus dudas, corregir sus mitos y desmontar sus falsas creencias. Las
siguientes son sus preocupaciones ms habituales:
- Este trastorno que tengo va a suponer una sentencia y una limitacin para toda mi
vida. Las personas con TDAH suelen desplegar una gran energa, suelen ser muy creativas
y pueden hacer muchas ms cosas que los dems.
Solamente les hace falta ser conscientes de sus dicultades especcas y poner el reme-
dio adecuado.
- Debido a este trastorno voy a ser torpe y holgazn Habr que demostrar al adolescente
(con pruebas psicomtricas, si conviene) que el TDAH no afecta su nivel intelectual, y recor-
darle cmo la biografa de algunas personalidades clebres (Einstein, Churchill, Santiago
Ramn y Cajal...) sugieren la existencia de un TDAH.
- No podr tener amigos. Los amigos representan mucho para el adolescente, y puede
preocuparle que no sea aceptado debido a sus limitaciones y a su carcter impulsivo. En este
caso, la charla debe orientarse en el sentido de que los amigos le buscarn por lo que es y no
por lo que aparenta. Si t siempre has tenido TDAH y han aceptado ser tus amigos, cmo
puede ser que ahora no lo acepten?. Y si as fuera, qu valor dan a la amistad?.
- La medicacin que tendr que tomar actuar como una droga y producir cambios en
mi personalidad. El tema de la medicacin debe ser explicado con minuciosidad, dejando
muy claro que sta no va a cambiar la personalidad del adolescente. La medicacin agudiza
tu atencin e intensica tu autocontrol durante unas pocas horas al da, pero no altera tu
personalidad.
- Este problema que tengo va a ser la excusa para que mis padres sigan tratndome
como a un nio y me controlen ms. Conviene explicar la necesidad que va a tener el ado-
lescente de que sus padres controlen, de forma pactada, sus momentos de inatencin, ya
que forma parte del tratamiento. Pero conviene tambin aclarar que nuestro objetivo no es
que tus padres sigan ejerciendo un control sobre ti, sino que este control puedas ejercerlo t
mismo.
46
ORIENTACIN A FAMILIAS CON HIJOS CON UN TRASTORNO POR DFICIT DE
ATENCIN, CON O SIN HIPERACTIVIDAD
De qu hablamos cuando hablamos de trastorno por dcit de atencin con hipe-
ractividad?
Existen problemas diagnsticos y conceptuales causados por la terminologa empleada
a lo largo de la segunda mitad de este siglo. Se empez hablando de disfuncin cerebral
mnima y se sigue hablando de nios hiperactivos, cuando el sntoma principal que debe
considerarse es precisamente la dicultad para mantener la atencin, con o sin hiperactivi-
dad. Los trabajos ms recientes informan de un aumento de la incidencia de este trastorno,
que podra afectar a un 6-8% de la poblacin infantil.
Es importante, para poder establecer el diagnstico correcto, que exista una capacidad
mental normal o superior, que el trastorno se haya iniciado ya en edades tempranas, que la
sintomatologa aparezca en diferentes situaciones familiares, colegio, entorno extrafamiliar, y
que no exista explicacin para esta sintomatologa. De manera que el diagnstico diferencial
habr que establecerlo con la hiperactividad normal para la edad, trastornos de conducta,
trastorno en la vinculacin afectiva, trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental,
cuadros de ansiedad o de depresin o trastornos neurolgicos.
Tambin es importante tener en cuenta la comorbilidad de este cuadro, ya que no suele
presentarse en forma aislada. Por el contrario, encontramos frecuentes asociaciones con
conductas de oposicin, ansiedad, dicultades globales o especcas de aprendizaje, trastor-
nos del lenguaje y sntomas depresivos con importante disminucin de la autoestima.
Muy a menudo se cree que el TDAH afecta slamente a los nios. Se sabe que aproxima-
damente tres cuartas partes de los nios afectados llegarn a la adolescencia manteniendo
los sntomas de falta de atencin y concentracin, con o sin hiperactividad. Si consideramos
que dicho trastorno no suele ser sucientemente diagnosticado ni adecuadamente tratado,
nos vamos a encontrar con que estos adolescentes van a sumar a su crisis personal los pro-
blemas adaptativos que puedan derivar de su pensamiento disperso e impulsivo. Estos pro-
blemas se maniestan a nivel emocional interno, en las relaciones familiares y sociales y en
el rendimiento acadmico. Son sucientemente importantes porque a menudo comprometen
a menudo las expectativas de futuro.
TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIN: NO SLO EN NIOS
Cul es el problema?
El mdico, psiclogo u otros profesionales de la salud pueden encontrarse ante un ado-
lescente que acude a consulta debido a sus dicultades acadmicas y con un historial de
repeticin de cursos, a pesar de presentar un buen nivel intelectual. Si ha predominado la
sintomatologa inatentiva, es posible que no existan ms motivos de consulta, o que se aso-
cie a un cuadro emocional que combina sintomatologa ansiosa y depresiva con acusados
sentimientos de culpabilidad y escasa autoestima. La sintomatologa depresiva, ms o me-
nos maniesta, puede ser el principal motivo de la consulta. Pero en otras ocasiones lo que
preocupa a los padres es un comportamiento impulsivo, unos trastornos de la conducta ms
o menos graves, o una actitud de oposicin constante. Y, en algn caso, la alarma se ha dis-
parado a partir de la evidencia de un consumo de sustancias txicas.
47
El TDAH debe ser sospechado e indagado a partir de una minuciosa anamnesis, una
cuidadosa observacin y un completo examen fsico, con especial detenimiento en la explo-
racin neurolgica. Pero, adems, el clnico puede disponer de cuestionarios para el propio
adolescente, para los padres y para los profesores. La mayora de estos cuestionarios se
basan en los criterios diagnsticos expuestos en el DSM IV. El estudio psicomtrico puede
completar la exploracin. Es recomendable que el pediatra se familiarice con las tcnicas
psicomtricas a n de poder entender mejor lo que le ocurre a su paciente. Los exmenes
complementarios se solicitarn segn lo justiquen la anamnesis y la exploracin fsica.
Establecer el diagnstico de TDAH, con o sin hiperactividad, puede ser el primer acto te-
raputico que realice el mdico ante un adolescente que se siente mal consigo mismo y ante
una familia agobiada por la sintomatologa. Una vez establecido el diagnstico, habr que
prescribir y supervisar el tratamiento especco
Pero, adems, al mdico le corresponde una importante labor de orientacin y coordina-
cin. Habr que orientar al propio adolescente, a su familia y a sus profesores. Y habr que
coordinar el equipo de profesionales que van a tener un papel importante en el tratamiento
de este adolescente.
Por si fuera poco, al profesional de la salud que tiene conocimiento de la existencia del
trastorno por dcit de atencin (con o sin hiperactividad) le corresponde la no menos impor-
tante tarea de difundir sus conocimientos, hacindolos asequibles a otros profesionales de la
salud, as como a quienes cuidan de la educacin y seguimiento psicopedaggico de nios
y adolescentes.
Existen complicaciones?
El trastorno por dcit de atencin con o sin hiperactividad se inicia en la infancia. Los
sntomas, que suelen incluir conducta impulsiva e hiperactividad, habrn dejado su huella en
la biografa de este adolescente que ahora nos consulta. Su falta de atencin le habr lleva-
do a una situacin de fracaso escolar, al haber triplicado las posibilidades de suspender los
exmenes. Las mayores dicultades habrn aparecido en las reas de comprensin lectora,
matemticas y ortografa.
El nio y el adolescente poseen una percepcin subconsciente de la normalidad de su
capacidad intelectual, por lo que estos problemas les habrn ocasionado una merma en su
autoestima y sentimientos de incapacidad para afrontar las situaciones de la vida. A menudo
aparecen sntomas ansiosos y depresivos. La depresin puede ser una complicacin impor-
tante del TDAH; en ocasiones es el motivo principal de la primera consulta. Adems, la im-
pulsividad habr afectado su capacidad para las relaciones con los dems, y habrn podido
aparecer conductas de oposicin o conductas antisociales. Aumenta el riesgo de consumo de
sustancias txicas y de accidentes con vehculos de motor. Y, con cierta frecuencia, pueden
aparecer trastornos de conducta de mayor o menor intensidad.
INFORMAR AL ADOLESCENTE
Nuestro objetivo no es otro que involucrar al adolescente en su tratamiento. Para ello es
indispensable que pueda entender, desde su lenguaje, lo que le est pasando y cmo puede
mejorar sus sntomas. Si somos capaces de comunicar el diagnstico de forma que el ado-
48
lescente entienda en qu consiste su trastorno, y si podemos dar las oportunas explicaciones
y contestar a todas sus preguntas, estaremos en condiciones de involucrarle en todos los
aspectos de tratamiento, incluido el farmacolgico.
Comunicar adecuadamente el diagnstico
El adolescente debe ser el protagonista en nuestra consulta, y el primer destinatario de
nuestra atencin. El adolescente con TDAH se siente mal consigo mismo, no sabe qu le
pasa y, a menudo, ha recorrido ya distintos y variados gabinetes mdicos o de atencin psi-
copedaggica. Es posible que viva su trastorno como una estigmatizacin.
Por lo tanto, el primer acto teraputico va a consistir en comunicarle, con claridad y obje-
tividad, los aspectos del diagnstico. Conviene destacar los aspectos biolgicos y madurati-
vos del TDAH para desculpabilizarle y, as, compensar las observaciones negativas que ha
recibido a lo largo de su vida.
Habr que insistir en el componente gentico (si lo hay o si puede haberlo) y en los as-
pectos de sus antecedentes perinatales (si existe tal historia). En cualquier caso, siempre se
puede recurrir a exponer los retrasos no patolgicos en la maduracin del sistema nervioso y
la accin de los posibles contaminantes ambientales (dioxinas, organofosfatos, etc.).
La comunicacin del diagnstico al adolescente y su consiguiente explicacin es una
accin retroactiva. Conviene agudizar la capacidad de observacin para valorar todas las
reacciones, verbales y no verbales, que pueda manifestar.
EL ADOLESCENTE CON TDAH Y SU FAMILIA
No existe un patrn nico para el TDAH. Existen diferentes grados de afectacin de la
atencin, diversos grados de impulsividad, diversos ambientes familiares y diversas circuns-
tancias. Pero existe un denominador comn: el TDAH produce siempre una afectacin del
dilogo y la comunicacin entre el nio y su familia.
Si ya de por si la edad de la adolescencia se caracteriza por un menoscabo en las
relaciones familiares, es muy frecuente que acudan a la consulta unos padres cada vez
ms angustiados y desbordados por el problema. Y la angustia de los padres genera ms
hiperactividad, ms impulsividad y ms ansiedad en los hijos. No nos extraan historias de
fracaso en las relaciones entre padres e hijos, en las que, en ocasiones, se llega incluso al
enfrentamiento.
Siguiendo los trabajos de Folch, el objetivo que nos propongamos ante una familia des-
bordada debe ser evitar que padres e hijos vivan enfrentados, malhumorados, angustiados y
con la sensacin de impotencia y fracaso permanentes.
La familia necesita un diagnstico
Muy a menudo los padres de un adolescente con TDAH acuden a nuestra consulta can-
sados de un largo peregrinar por otras consultas y centros psicopedaggicos. Despus de
realizar exploraciones neurolgicas, incluidos los exmenes complementarios, se les ha co-
municado que su hijo es normal.
49
Estamos, evidentemente, ante un trastorno que, por el momento, no puede objetivarse a
travs de exploraciones complementarias. Y la conclusin habr sido repetitiva: se trata de
un nio nervioso, o se trata de un nio que podra hacer ms, si quisiera.
El diagnstico ser el primer acto teraputico tambin para familia del adolescente. El
diagnstico supone ofrecer una amplia informacin sobre la naturaleza del trastorno, resal-
tando especialmente los aspectos orgnicos, y desculpabilizar a los padres. Hay que dejar
bien claro que no se trata de una enfermedad, sino de un trastorno, y que no existen dos per-
sonas afectadas que reaccionen de la misma manera. En este primer contacto con la familia
se recomienda ser cauto con respecto al pronstico.
El tratamiento
El segundo paso consiste en ofrecer una amplia informacin sobre las posibilidades tera-
puticas. Por lo que se reere a la medicacin, conviene destacar sus efectos positivos.. Hay
que destacar cmo estos adolescentes, gracias al tratamiento farmacolgico, son capaces
de escuchar mejor y esforzarse ms, muestran ms inters por la escuela, terminan antes las
tareas, tienen ms capacidad de iniciativa, mejoran la presentacin de los trabajos escolares,
son ms asequibles y ms serviciales.
Conviene informar a los padres de que la medicacin neuroestimulante , el metilfenidato,
es ecaz en un 50 % de adolescentes afectados por el TDAH, y que, entre los efectos secun-
darios, pueden observarse excitabilidad, tics, anorexia, dicultades para conciliar el sueo,
ansiedad y abdominalgias. Estos efectos secundarios suelen tener ms incidencia durante
las primeras semanas de tratamiento.
Si el tratamiento con neuroestimulantes no surge efecto, se podrn ensayar otras pautas.
Si al TDAH se asocia sintomatologa depresiva la asociacin de uoxetina o paroxetina pue-
de mejorar la respuesta teraputica. En otros casos hemos obtenido buenos resultados con
nortriptilina.
Adems, conviene ofrecer unas normas para el manejo del adolescente con TDA en casa
y en la escuela. Es muy importante que el mdico ofrezca a los padres y al propio adolescen-
te la posibilidad de colaborar con la escuela y con los otros profesionales de la salud que van
a atenderle (psiclogos, psicopedagogos, profesores de refuerzo...).
Reorganizar la dinmica familiar
La familia del adolescente afectado de TDAH suele sentirse agobiada por el problema, sin
capacidad de respuesta. Se trata de familias que han soportado grandes tensiones internas
y presiones ambientales, y que han llegado a sentirse culpables ante los fracasos repetidos.
Por ello, al plantear el tratamiento conviene pautar unas sesiones dedicadas a reorganizar la
dinmica de la vida familiar. El objetivo ser reconstruir el sentimiento y la vivencia de segu-
ridad en el adolescente.
Para J. Folch, la seguridad se construye a partir de la demostracin de afecto, la toleran-
cia, la estabilidad y la autoridad.
Debido a que el adolescente con TDAH ha crecido en un ambiente en que han dominado
las presiones, los castigos y el rechazo hacia su conducta, la demostracin de afecto ser
50
un primer paso hacia su seguridad. El afecto supone una actitud interna de aceptacin del
hijo, independientemente de su conducta. El nio y el adolescente con TDAH deben sentirse
queridos por sus padres. As se puede potenciar su autoestima.
El afecto se basa en el reconocimiento y valoracin de las acciones positivas. Una reco-
mendacin que suele dar resultado es que los padres anoten en un cuaderno las acciones
positivas que realiza su hijo a lo largo del da. Ellos mismos van a ser los primeros en quedar
sorprendidos.
Pero, a la vez, conviene advertir a los padres para que eviten actitudes de sobreprotec-
cin al considerar el TDAH como un trastorno orgnico. No conviene que eviten esfuerzos ni
frustraciones a sus hijos.
La tolerancia huye del perfeccionismo e invita a no intervenir constantemente en la vida del
nio y del adolescente con TDAH. Conviene establecer diferentes categoras de conductas y si-
tuaciones, teniendo en cuenta que existen cosas poco importantes, cosas importantes y cosas
muy importantes (Ll. Folch i Camarasa). De estas ltimas, no hay tantas. Hay que evitar estar
siempre encima del hijo con expresiones que demuestren desaprobacin y pesimismo.
Mantener la estabilidad puede ser difcil para unos padres agobiados por el problema del
hijo con TDAH. Pero mantener la estabilidad va a ayudar al adolescente con TDAH a controlar
su tendencia a la inestabilidad. La estabilidad supone coherencia en lo fundamental, de manera
que los criterios a seguir deriven de un proyecto educativo y no del humor del momento.
La estabilidad debe estar presente tambin en el ambiente, de manera que exista un ritmo
de vida cotidiana repetitivo, con las mismas rutinas.
El ejercicio de la autoridad de los padres genera seguridad y se basa en la construccin
de una familia normativa. Las normas deben ser claras, precisas y concretas. Conviene re-
cordar tambin que el ejercicio de la autoridad conlleva desarrollar la virtud de la prudencia:
habr que saber exigir el cumplimiento de todo aquello que se mande.
Orientacin familiar
Cuando se obtiene una buena respuesta al tratamiento con psicofrmacos, suele ob-
servarse un cambio importante en la dinmica familiar, que facilita mucho la intervencin
familiar. Sin embargo, muchas veces la mejora conductual es ms apreciable en la escuela
que en casa. En ello inuyen el horario de la medicacin estimulante, el valorar si realmente
son necesarios los descansos de n de semana, y el mismo ambiente, ms estructurado en
la escuela. Por ello, y para implicar a los padres en los cambios de estilo educativo, muchas
veces permitimos que el hijo tome la medicacin tambin durante los nes de semana. Suele
ser una medida til al inicio del tratamiento.
Las actitudes educativas que proponemos a los padres son las siguientes:
- Comprender su trastorno. Es decir, comprender la impulsividad de su hijo, su facilidad
para despistarse y el incumplimiento de rdenes a pesar de las reiteradas promesas de
cambio.
- Vivir el presente, como si cada da se empezara de nuevo. Conviene establecer unas
metas simples y concretas, a corto plazo, y recordar que el adolescente con TDA olvida f-
cilmente.
51
- Establecer las directrices educativas, de manera clara y constante. Habr que favorecer
la educacin responsabilizadora ms en funcin del grado de madurez del adolescente que
de su edad cronolgica.
- No dejarse contagiar por la inquietud del hijo. Los padres deben saber que la educacin
de un nio o un adolescente con TDAH cansa y agota, pero que la efectividad de las actitudes
educativas va a depender de la conducta adulta que los padres consigan mantener.
- Ni los castigos ni los premios han demostrado ser efectivos en el manejo del adolescente
con TDAH, aunque pueden estar justicados en algunas ocasiones.
Las amenazas de castigo o las promesas de premios son aun ms inecaces.
- Organizar la rutina y los horarios de la vida cotidiana en casa para los das laborables y
tambin para los nes de semana.
- Descubrir aquellas actividades del hogar que puedan resultar ms relajantes para el adoles-
cente y para sus padres. Favorecer aquellas actividades que reduzcan la tensin ambiental.
- Evitar aquellas situaciones en que sea previsible un fracaso, como pueden ser cere-
monias largas o visitas a casas con espacios reducidos. Al comprender la sintomatologa
del adolescente con TDAH, es conveniente no exponerlo a una situacin que pueda resultar
humillante para l y para el entorno. As se conserva el equilibrio.
- Controlar y contener la propia angustia y no depositarla en el hijo.
- Educar la autoestima.
ORIENTACIN EN LA ESCUELA
En la escuela y en el instituto, el nio y el adolescente con un TDAH van a pasar muchas
horas de su vida, van a recibir formacin y van a aprender a convivir con sus compaeros. La
escuela puede ser un lugar muy importante para la contencin y la educacin de este nio con
TDAH, o puede ser tambin el lugar donde se presenten los primeros sntomas de inadaptacin
y de un fracaso personal, que es mucho ms grave que el fracaso escolar. Por lo tanto, debe-
mos incluir la escuela y los maestros en el plan de tratamiento global del nio con TDAH.
Qu debe saber el maestro sobre su alumno con TDAH?
Al igual que suceda con los padres, los profesores necesitan tambin, como primer ob-
jetivo, conocer la existencia del trastorno por dcit de atencin, con o sin hiperactividad.
Muchos maestros han odo hablar e incluso tienen conocimiento de la existencia de nios
hiperactivos. Ya que, adems, son nios que molestan en las clases, suelen ser identicados
con prontitud y derivados a los servicios psicopedaggicos para su evaluacin. Sin embargo,
pocos maestros conocen la existencia de la variedad de TDAH en que predominan los sn-
tomas de inatencin.
El maestro debe saber que su alumno con TDAH no es ms torpe que los dems. Se trata
de un nio o un adolescente que puede trabajar con un buen ritmo si se le sabe estimular
adecuadamente. Para ello hace falta que el maestro tenga capacidad para prevenir, estructu-
rar, organizar periodos de trabajo de corta duracin, establecer una estrecha relacin con el
alumno, individualizar la enseanza y utilizar refuerzos positivos.
52
Y el maestro tambin debe comprender (recordando que comprender no equivale a acep-
tar) que el alumno mostrar alteraciones en su conducta cuando la tarea sea demasiado
difcil, de larga duracin, con supervisin excesiva, o si se encuentra en una situacin de
conicto emocional.
Qu puede hacer el maestro?
La organizacin Ch.A.A.D. propone algunas sugerencias para que los maestros puedan
mantener el control del ambiente del aula, prestando una atencin especca al alumno que
presenta TDAH. Son las siguientes:
- Controlar el ambiente en la clase. El ambiente ms efectivo para ayudar a los nios y
adolescentes con TDAH es el que mantiene un orden, una rutina y una previsin; aqul en
que las normas son claras, argumentadas y consistentes.
- Organizar la clase. Es preferible el aula cerrada a los espacios abiertos, ya que conviene
reducir las distracciones. El nio debe situarse preferentemente en la primera la, y hay que
dirigirse a l con frecuencia para poder mantener su atencin. Conviene organizar tambin
el tema de los deberes: anotarlos siempre en el mismo lugar y asegurarse de que el alumno
posee una copia de los mismos. Es importante que el alumno con TDAH pueda estar al lado
de alumnos que le aporten modelos positivos de conducta, lejos de cualquier distraccin. Y
es muy recomendable disponer de una zona de trabajo aislada, tranquila, que puedan utilizar
los alumnos con semejantes condiciones.
- Planicar los horarios. Conviene que las asignaturas acadmicamente ms fuertes se
den en horario matutino, intercalar espacios para el trabajo prctico y hacer pausas entre las
distintas clases. Suele ser til que los alumnos reconozcan las seales que indican el inicio
de una clase. El maestro deber disponer de distintos recursos para centrar la atencin de
los alumnos, estableciendo un cdigo o seal secreto para el alumno con TDAH que se
pueda utilizar cada vez que se le vea inatento.
- Adaptar las normas. El alumno con TDAH puede beneciarse de la adaptacin de al-
gunas de las normas que habitualmente se utilizan en el aula. Por ejemplo, puede ser til
reducir la cantidad de tareas asignadas, dejar ms tiempo para completar los trabajos o los
exmenes, mezclar adecuadamente las tareas ms motivadoras con las que lo son menos,
autorizar el uso del ordenador a alumnos con poca habilidad motora, incluir prcticas orga-
nizadas sobre tcnicas de estudio, utilizar refuerzos visuales en la instruccin oral y alternar
las actividades para evitar el aburrimiento.
- Inventar nuevas estrategias. Desde organizar pequeos grupos de trabajo en que el
alumno con TDAH se vea arropado por otros alumnos ms tranquilos, hasta programar para
cada uno una tarea diaria que le sea posible de terminar con xito. Son muy tiles las es-
trategias destinadas a mejorar la atencin: establecer contacto visual antes de verbalizar
instrucciones mediante preguntas sencillas, no preguntarle cuando se le ve ausente, utilizar
su nombre de pila, etc.
- Intervenir en la modicacin de conductas, ofreciendo refuerzos positivos ante la con-
ducta adecuada y refuerzos negativos ante la conducta inapropiada. Ante una conducta dis-
ruptiva en la clase se le puede hacer repetir deberes, enviarle a una clase vecina a llevar
algo o dar un recado; es mejor aislarlo durante unos minutos, fuera del aula. No son tiles las
regainas, los sermones ni las reexiones morales.
53
TDAH EN EL ADULTO
INTRODUCCIN
A partir de 1976 se han publicado diferentes trabajos que han aportado slidas evidencias
acerca de la validez del diagnstico del TDAH en adultos. As, tanto los correlatos clnicos, la
historia familiar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, el curso y la evolu-
cin, sustentan su validez en adultos.
En los adultos con TDAH se han descrito alteraciones en el rendimiento acadmico, la
adaptacin al medio laboral, las relaciones interpersonales, los problemas en la conduccin
de vehculos, as como en el estado mental y un elevado riesgo de consumo de sustancias
txicas.
EPIDEMIOLOGA
En poblacin adulta se dispone de menos datos epidemiolgicos, pero los estudios reali-
zados sealan que el TDAH tambin se maniesta en personas adultas y con una frecuencia
destacada. Los resultados de estos trabajos han encontrado prevalencias del TDAH entre el
4% y el 5%.
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TDAH EN EL ADULTO
Desde el DSM-III (1980) se entiende que el trastorno puede afectar a los adultos. A partir
del DSM-III-R se describe formalmente la posibilidad de realizar el diagnstico de TDAH en
los adultos. Para poder realizar un diagnstico de TDAH en una persona adulta es preciso
que el trastorno est presente desde la infancia, como mnimo desde los 7 aos. El sujeto
debe continuar presentando una alteracin clnicamente signicativa o un deterioro en ms
de dos reas importantes de su actividad, como el funcionamiento social, laboral, acadmico
o familiar.
Los adultos con TDAH suelen manifestar principalmente sntomas de inatencin y de
impulsividad, ya que la hiperactividad disminuye con la edad.
Asimismo, los sntomas de hiperactividad suelen tener una expresin clnica ligeramente
diferente a la encontrada en los nios. Por ejemplo, uno de los sntomas de hiperactividad
en los nios puede ser el correr por todas partes, subirse a los muebles de forma constante,
mientras que en la edad adulta el mismo sntoma se maniesta como un sentimiento subje-
tivo de inquietud.
EVOLUCION DEL TDAH EN EL ADULTO
En trminos generales, los pacientes con TDAH logran una menor formacin acadmica
en comparacin con los grupos control, aun con niveles de inteligencia similares. Los estu-
dios reeren que las personas con TDAH presentan una peor adaptacin laboral con respec-
to a los individuos sin el trastorno. Las dicultades en la adaptacin social pueden persistir
en los adultos con TDAH, incluso agravarse, si se tienen en cuenta las crecientes demandas
sociales que se han de afrontar en la edad adulta. Se han descrito mayores dicultades en
54
las relaciones interpersonales y, de forma ms especca, en las relaciones de pareja. En
diferentes publicaciones se ha puesto de maniesto que la habilidad en la conduccin de ve-
hculos se puede encontrar alterada en el TDAH, lo que tendr graves consecuencias desde
un punto de vista social y personal.
Persistencia del TDAH en la edad adulta, trastornos psiquitricos comrbidos y consumo
de sustancias txicas
En la revisin realizada por Goldstein de los estudios sobre la evolucin del TDAH en la
vida adulta, el autor concluye que el 10-20% de los adultos con historia de TDAH experimenta
escasos problemas; el 60% continan presentando sntomas de TDAH, as como alteracio-
nes en la adaptacin social, problemas acadmicos y emocionales clnicamente signicati-
vos; y el 10-30% desarrollan problemas de conducta antisocial asociados a las alteraciones
producidas por el TDAH y otros trastornos comrbidos. Al igual que sucede en la infancia, la
presencia de otros trastornos psiquitricos asociados al TDAH es frecuente en los adultos.
Se considera que un 70% de adultos con TDAH presentan comorbilidad psiquitrica.
Los trastornos psiquitricos comrbidos con el TDAH en los adultos son similares a los
hallados en la infancia, con la diferencia de la mayor prevalencia de drogodependencias y
la aparicin de los trastornos de la personalidad. De los posibles trastornos psiquitricos co-
mrbidos con el TDAH en adultos destacan las drogodependencias. Los estudios muestran
que las personas con un TDAH en la infancia inician el consumo de sustancias a una edad
ms temprana y que la evolucin hacia un abuso o dependencia es ms rpida que en las
personas que no padecen un TDAH.
EVALUACIN DEL TDAH EN ADULTOS
Un protocolo estandarizado debera incluir una historia clnica del paciente, cuestionarios
autoadministrados de sntomas, rendimiento neuropsicolgico y evaluacin de comorbilidad
psicopatolgica. A continuacin se realizar un listado de aquellas medidas que estn tradu-
cidas y/o validadas en nuestro entorno. Tambin existen entrevistas estructuradas con este
objetivo:
- Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID-Parte II). Conners y
cols, 1999.
- Entrevista para TDAH de Barkley. Barkley y cols, 1998.
- ADHD Rating Scale-IV. DuPaul y cols, 1998.
- ADHD Symptom Rating Scale. Barkley y cols, 1998.
- Adult Self-Report Scale (ASRS). WHO and Workgroup on Adults ADHD: Adler, Kessler
y Spencer, 2003.
- Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS). Conners y cols, 1999.
- ADHD Screening Checklist.
- Wender Utah Rating Scale (WURS). Ward y cols, 1993; Rodrguez-Jimnez y cols,
2001.
- ADHD Symptom Rating Scale. Barkley y cols, 1998.
55
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TDAH EN EL ADULTO
Los psicofrmacos empleados en el tratamiento del TDAH en adultos son los mismos que
los utilizados en el TDAH infantil. Los frmacos mejor estudiados en adultos son el metilfeni-
dato y la atomoxetina.
Ecacia de los psicoestimulantes
De los distintos psicoestimulantes, disponemos de ensayos clnicos controlados que han
estudiado su ecacia en adultos con TDAH en el caso del metilfenidato de liberacin inme-
diata y prolongada. Tambin se puede utilizar el modanilo.
En el metaanlisis sobre la ecacia y seguridad de metilfenidato en adultos con TDAH
se incluyeron un total de 243 pacientes. De ellos, 140 recibieron metilfenidato, mientras que
113 recibieron placebo. Los resultados mostraron que el metilfenidato era ms ecaz que el
placebo en el tratamiento del TDAH, especialmente cuando la dosis era igual o superior a 0,9
mg/kg/da. Los psicoestimulantes no slo no aumentan el riesgo de abuso o dependencia a
sustancias, sino que lo disminuyen en la edad adulta.
Ecacia de los frmacos no psicoestimulantes
En la actualidad disponemos ya de ensayos clnicos controlados con numerosos frma-
cos no estimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos: atomoxetina, bupropin, anti-
depresivos tricclicos, IMAO, agonistas alfa 2 adrenrgicos como la guanfacina y frmacos
nicotnicos.
TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL TDAH EN EL ADULTO
Terapia psicoeducativa
Las llamadas intervenciones psicoeducativas pueden ser utilizadas como terapias en s
mismas, o bien como un componente de una terapia ms extensa (Murphy, 1998; Brown,
2000; Young, 2002). Estas intervenciones pueden llevarse a cabo bajo un formato individual
o grupal.
Terapia cognitivo-conductual
La aproximacin ms efectiva para tratar el TDAH en adultos, es la cognitivoconductual,
tanto en una intervencin individual como grupal (Brown, 2000; McDermott, 2000; Young,
2002).
Los resultados referenciados en este consenso demuestran que el TDAH en los adul-
tos es una entidad clnicamente relevante. Como consecuencia del trastorno, los pacientes
sufren importantes alteraciones que afectan a su calidad de vida. La bibliografa actual ha
aportado sucientes evidencias de la persistencia del TDAH en la edad adulta. Por todo
ello, consideramos que la identicacin del trastorno y su correcto tratamiento es de suma
importancia
56
Tratar a mujeres adultas con TDAH
A menudo, las mujeres son diagnosticadas tras haberlo sido previamente un hijo suyo;
cuando esto ocurre es ms fcil que colaboren voluntariamente en el tratamiento. Las mu-
jeres son tambin ms propensas a la autoculpacin; por ello, cuando son diagnosticadas
tienen una euforia temporal al saber que su problema tiene un nombre.
Muchas muchachas y mujeres presentan desrdenes psiquitricos comrbidos, en con-
creto la apata, depresin, el desorden bipolar, ansiedad y el abuso de sustancias, general-
mente alcohol, que casi siempre ocultan. Por esa razn, antes de prescribir un neuroesti-
mulante se ha tenido que descartar una dependencia. Las mujeres tienden ms a centrarse
en la responsabilidad de mantener la casa y de criar a los nios, pero en este caso es ms
importante que realicen un trabajo con horario reglado y funciones especcas, ya que el
hogar les estructura menos. Las mujeres con TDAH, por su dinamismo, pueden ser unas
madres activas estupendas. Sin embargo, cuanto mayor es el nmero de hijos ms fuentes
de distraccin van a tener.
PARA CONCLUIR
El TDAH afecta a muchos nios, adolescentes y adultos en todos los aspectos de sus
vidas: en la convivencia familiar, en la escuela y con los compaeros, en el trabajo... Muchos
padres se pueden sentir frustrados, avergonzados y culpabilizados. En otros pueden apare-
cer sntomas depresivos. Casi todos se sienten frustrados en su funcin de padres.
Por ello, la familia del nio y del adolescente con TDAH requiere un trato sensible y com-
prensivo. Ms que nuestras orientaciones, debemos ofrecerles nuestro apoyo decidido.
La escuela tiene tambin un papel muy importante por lo que representa de aprendizaje
acadmico y de iniciacin a la convivencia. Nuestra intervencin en la escuela debe ser deci-
dida, objetiva y orientadora. A partir del momento en que un maestro entienda la complejidad
que representa un nio con TDAH habremos dado un paso importante en el camino de su
recuperacin y de su proyeccin en el futuro.
Trabajando juntos los profesionales de la salud (pediatras, psiclogos, pedagogos, pai-
dopsiquiatras , neurosilogos clnicos, neuropediatras...), familias, maestros y asociaciones,
sin olvidar la implicacin activa del propio adolescente y adulto en cuanto sea posible, podre-
mos alcanzar nuestro objetivo nal: ayudar al nio, al adolescente y al adulto con TDAH a ser
una persona competente, autoconada y con autoestima.
Este documento se ir revisando a la luz de que vayan apareciendo las nuevas eviden-
cias cientcas.
- Documento presentado el 9 Julio05
- REVISADO/ACTUALIZADO en OCTUBRE06.
57
REFERENCIAS DE CONSENSOS INTERNACIONALES REFERENCIAS DE CONSEN-
SOS INTERNACIONALES EN TDAH
1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of
the child with attention-decit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:1158-70.
2. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-decit/
hyperactivity disorder. National Guideline Clearinghouse. http://www.guideline.gov. (re-
visado 29 mayo 2005).
3. Conners CK, March JS, Frances A, Wells KC, Ross R. The Expert Consensus Guide-
line Series: Treatment of Attention-Decit/Hyperactivity Disorder. Journal of Attention
Disorders 2001;4 (suppl 1).
4. Diagnosis and Treatment of Attention Decit Hyperactivity Disorder.National Institutes
of Health. Consensus Development Conference Statement. November 16-18, 1998,
http://www.nlm.nih.gov/pubs/cbm/adhd.html. (revisado 29 mayo 2005).
5. Kutcher S, Aman M, Brooks SJ, Buitelaar J, Van Dalen E, Fegert J, Findling RL, Fis-
man S, Grrennhill LL, Huss M, Kusumakar V, Pine D, Taylor E, Tyano S. International
consensus statement on attention decit hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive
behaviour disorders (DBDs): clinical implications and treatment practice suggestions.
Eur Neuropsychopharmacology 2004; 14: 11-28.
6. International Consensus Statement on ADHD. Clinical child and family psychology
rewiew. 2002; 5: 89-111.
7. Respuesta a la Recomendacin 1562 (2002) de la Asamblea Parlamentaria sobre el
control del diagnstico y tratamiento de los nios hiperactivos en Europa. (Aprobada
por el Comit de Ministros el da 26 de Marzo de 2003 en la reunin de Diputados n
833).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Albores GV. Nios hiperactivos: Trastorno por dcit de la atencin, en Temas de Pedia-
tra. Asociacin Mexicana de Pediatra. Editorial McGraw- Hill Interamericana. Mxico
1997.
2. Asociacin mexicana por el dcit de atencin, hiperactividad y trastornos asociados
AC. http://www.decitdeatencion.org. (revisado 29 mayo 2005).
3. Aylward EH, Reiss AL, Reader MJ, Singer HS, Brown JE, Denckla MB. Basal ganglia
volumes in children with attention-decit hyperactivity disorder. J Chile Neurol 1996;
11: 112-5.
4. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L . The adolescent aoutcome of hy-
peractive children diagnosed by research criteria: I. An 8- year prospective follow-up
study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1990; 29:
546-57.
5. Barkley RA. Attention-Decit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and
Treatment, second ed. New York: Guilford Press. 1998.
58
6. Biederman J, Mick E, Faraone SV . Age-dependent decline of symptoms of attention
decit hyperactivity disorder:impact of remission denition and symptom type. Am J
Psychiatry 2000; 157: 816-18.
7. Bauermeister JJ, Barkley RA, Martinez JV, Cumba E, Ramirez RR, Reina G, Matos
M, Salas CC. Time estimation and performance on reproduction tasks in subtypes of
children with attention decit hyperactivity disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 2005;
34: 151-62.
8. Bauermeister JJ, Matos M, Reina G, Salas CC, Martinez JV, Cumba E, Barkley RA.
Comparison of the DSM-IV combined and inattentive types of ADHD in a school-based
sample of Latino/Hispanic children. J Chile Psychol Psychiatry 2005 ; 46: 166-79.
9. Bernal M, Valdizn JR, Garca Campayo J. Estudio polisomnogrco nocturno en nios
con Trastorno por dcit de atencin con hipercinesia. Rev Neurol 2004; 38(Supl1):
S103-S10.
10. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D, Lapey KA, Mick E, Lehman
BK, Doyle . Patterns of psychiatry comorbidity, cognition, and psychosocial functioning
in adults with attention decit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry
1993; 150: 1792-98.
11. Biederman J, Wilens TE, Mick E, Milberger S, Spencer TJ, Faraone SV. Psychoactive
substance use disorders in adults with attentiondecit/ hyperactivity disorder (ADHD):
effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychitary 1995; 152: 1652-58.
12. Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick E, Ablon JS, Warburton
R, Reed E, Davis SG. Impact of adversity on functioning and comorbidity in children
with attention-decit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;
34: 1495-503.
13. Biederman J, Santangelo SL, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick E, Reed ED, Kraus I,
Jellinek M, Perrin J. Clinical correlates of enuresis in ADHD and non- ADHD children.
J Child Psychol Psychiatry 1995; 36: 865-77.
14. Brown TE, McMullen WJ Jr. Attention decit disorders and sleep/arousal disturbance.
Ann N Y Acad Sci. 2001; 931: 271-86.
15. Bullock GL, Schall U. Dyssomnia in children diagnosed with attention decit hyperac-
tivity disorder: a critical review. Aust N Z J Psychiatry 2005; 39: 373-7.
16. Buncher PC. Attention decit hyperactivity disorder: a diagnosis for the 90s. Nurse
Pract 1996; 21: 43-6.
17. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS, Blumenthal
JD, James RS, Ebens CL, Walter JM, Zijdenbos A, Evans AC, Giedd JN, Rapoport JL.
Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents
with attentiondecit/ hyperactivity disorder. JAMA 2002; 9; 288: 1740-8.
18. Castellanos FX, Acosta MT. Sindrome de Tourette: anlisis de la comorbilidad y sus
tratamientos especcos. Rev Neurol 2004; 38(Suppl 1):S124-30.
19. Castellanos FX, Acosta MT. Neuroanatoma del trastorno por dcit de atencin con
hiperactividad. Rev Neurol 2004; 38(Suppl 1):S131-6.
59
20. Clarke AR, Barry RJ, McCarthy R, Selikowitz M, Brown CR, Croft RJ. Effects of stimu-
lant medications on the EEG of children with Attention- Decit/Hyperactivity Disorder
Predominantly Inattentive type. Int J Psychophysiol 2003; 47: 129-37.
21. Cornell J. Orientacin a familias con hijos con un trastorno por dcit de atencin,
con o sin hiperactividad. Trastorno por Dcit de Atencin con o sin hiperactividad.
Pediatr Integral 2003; VII: 571-82.
22. Conners CK, Erhardt D, Sparrow E. Conners Adult ADHD Rating Scales. North To-
nawanda, NY, Multi-Health Systems. 1999.
23. Chabot RJ, di Michele F, Prichep L, John ER. The clinical role of computerized EEG in
the evaluation and treatment of learning and attention disorders in children and adoles-
cents. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13: 171-86.
24. DSM-IV.Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales Texto revisado.
American Psychological Association (APA). Editorial Masson. Barcelona. 2003.
25. DuPaul G, Power T, Anastopoulos A ADHD Rating Scales, IV: Checklists, Norms, and
Clinical Interpretation. New York, NY: Guilford Press. 1998.
26. Eiraldi RB, Power TJ, Nezu CM. Patterns of comorbidity associated with subtypes of
attention- decit/hyperactivity disorder among 6- to 12-yearold children. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 503-14.
27. Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL. Treatment of attention-decithyperactivity disorder.
N Engl J Med 1999; 340: 780-8.
28. Ernst M, Zametkin AJ, Matochik JA, Pascualvaca D, Jons PH, Cohen RM. High mid-
brain (18F)DOPA accumulation in children with attention dcit hyperactivity disorder.
Am J Psychiatry 1999; 156: 1209-15.
29. Faraone SV, Biederman J. Is attention decit hyperactivity disorder familiar. Harv Rev
Psychiatry 1994; 1: 271-87.
30. Faraone SV, Biederman J, Jetton JG, Tsuang MT. Attention dcit disorder and conduct
disorder: longitudinal evidence for a familial subtype. Psychol Med 1997; 27: 291-300.
31. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Wilens T, Seidman LJ, Mick E, Doyle AC. At-
tention-decit/Hyperactivy disorder in adults: an overview. Biological Psychiatry 2000;
48:9-20.
32. Faraone SV, Spencer T, Aleardi M, Pagano C, Biederman J. Meta-analysis of the ef-
cacy of methylphenidate for treating adult attentiondecit/ hyperactivity disorder. J Clin
Psychopharmacol 2004 ; 24:24-9.
33. Filipek PA, Semrud-Clikeman M, Steingard RJ, Renshaw PF, Kennedy DN, Biederman
J. Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-decit hyperactivity
disorder with normal controls. Neurology 1997; 48: 589-601.
34. Gaub M, Carlson CL. Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD subtypes in a school-
based population. J Abnorm Child Psychol 1997; 25: 103-11.
35. Gjone H, Stevenson J, Sundet JM. Genetic inuence on parent-reported attention-
related problems in a Norwegian general population twin sample J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1996; 35: 588-96.
60
36. Greenhill L, Beyer DH, Finkleson J, Shaffer D, Biederman J, Conners CK, Gillberg
C, Huss M, Jensen P, Kennedy JL, Klein R, Rapoport J, Sagvolden T, Spencer T,
Swanson JM, Volkow N. Guidelines and algorithms for the use of methylphenidate in
children with Attention-Decit/ Hyperactivity Disorder. J Atten Disord 2002; 6 (Suppl
1):S89-100.
37. Goldstein S. Continuity of ADHDin adulthood: hypothesis and theory meet reality. En:
Goldstein S, Ellison AT (Eds.). Clinicians guide to adult ADHD: assessment and inter-
vention. San Diego: Academic Press, pp: 25-42. 2002.
38. Gross Tsur V, Manor O, van der Meere J, Joseph A, Shalev RS. Epilepsy and attention
decit hyperactivity disorder: is methylphenidate safe and effective? J Pediatr 1997;
13: 40-4.
39. Halperin JM, Newcorn JH, Koda VH, Pick L, McKay KE, Knott P. Noradrenergic me-
chanisms in ADHD children with and without reading disabilities: a replication and ex-
tension. J Am Acam Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1688-97.
40. Heiligenstein E, Conyers LM, Berns AR, Miller MA, Smith MA . Preliminary normative
data on DSM-IV attention-decit/hyperactivity disorder in college students. J Am Coll
Health 1998; 46:185-8.
41. Hoffman DA, Lubar JF, Thatcher RW. Limitations of the American Academy of Neurolo-
gy and American Clinical Neurophysiology Society paper on QEEG. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 1999; 11: 401-7.
42. Hughes JR, John ER. Conventional and quantitative electroencephalography in psy-
chiatry. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11: 190-208.
43. Klein RG, Abikoff H, Klass E, Ganeles D, Seese LM, Pollack S. Clinical efcacy of
methylphenidate in conduct disorder with and without attention decit hyperactivity di-
sorder Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1073-80.
44. Lazar JW, Frank Y. Frontal systems dysfunction in children with attention-decit/hy-
peractivity disorder and learning disabilities. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 1998; 10:
160-7.
45. Leung PW, Connolly KJ. Do hyperactive children have motor organization and/or exe-
cution decits?. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 600-7.
46. Losier BJ, McGrath PJ, Klein RM. Error patterns on the continuous performance test
in non-medicated and medicated samples of children with and without ADHD: a meta-
analytic review. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 971-87.
47.Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P. LaPadula M . Adult outcome of hyperactive
boys: educational achievement, occupational rank, and psychiatric status. Archives of
General Psychiatry 1993; 50: 565-76.
48.Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M(1998). Adult psychiatric sta-
tus of hyperactive boys grown up. American Journal of Psychiatry 1998; 155;493-8.
49.McConaughy SH, Achenbach TM. Comorbidity of empirically based syndromes in
matched general population and clinic samples. J Child Psychol Psychiatry 1994; 35:
1141-57.
61
50.Miller LS, Koplewicz HS, Klein RG. Teacher ratings of hyperactivity, inattention, and
conduct problems in preschoolers. J Abnorm Child Psychol 1997; 25: 113-9.
51.Millichap JG. Temporal lobe arachnoid cyst-attention decit disorder syndrome: role of
the electroencephalogram in diagnosis. Neurology 1997; 48: 1435-9.
52.Monastra VJ, Lubar JF, Linden M, et. al. Assessing attention decit hyperactivity disor-
der via quantitative electroencephalography: an initial validation study. Neuropsycho-
logy 1999; 13: 424-33.
53. Oades RD. Frontal, temporal, and lateralized brain function in children with attention-
decit hyperactivity disorder: a psychophysiological and neuropsychological viewpoint
on development. Behav Brain Res 1998; 94: 83-95.
54. Oades RD, Salide AG, Sagvolden T, Viggiano D, Zuddas A, Devoto P, Aase H, Johan-
sen EB, Roucco LA, Russell VA. The control of responsiveness in ADHD by catechola-
mines: evidence for dopaminergic, noradrenergic and interactive roles. Developmental
Science 2005; 8: 12231.
55. Pliszka SR. Attention-decit hyperactivity disorder: a clinical review. Am Fam Physician
1991; 43: 1267-75.
56. Pliszka SR. Comorbidity of attention-decit/hyperactivity disorder with psychiatry di-
sorder: an overview J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 7): 50-8.
57. Richer LP, Shevell MI, Rosenblatt BR. Epileptiform abnormalities in children with atten-
tion-decit-hyperactivity disorder. Pediatr Neurol 2002; 26: 125-9.
58. Robson AL, Pederson DR. Predictors of individual differences in attention among low
birth weight children. J Dev Behav Pediatr 1997; 18: 13-21.
59. Seidman LJ, Biederman J, Weber W, Hatch M, Faraone SV. Neuropsychological
function in adults with attention-decit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 1998; 44:
260-8.
60. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, ODonnell D, Grifn S. Pharmacothe-
rapy of attention-decit hyperactivity disorder across the life cycle. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1996; 35: 409-32.
61. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Faraone S, Prince J, Gerard K, Doyle R, Parekh
A, Kagan J, Bearman SK . Efcacy of a mixed amphetamine salts compound in adults
with attention-decit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 2001 58:775-82.
62. Taylor MA. Evaluation and management of Attention Decit Hyperactivity Disorder. Am
Fam Psysician 1997; 55: 887-901.
63. Valdizn JR. Evaluacin diagnstica y bases teraputicas del metilfenidato de libera-
cin inmediata en el trastorno por dcit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol
2004; 38: 501-6.
64. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults.
Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1985; 24: 211-20.
65. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J. Attention-decit/hyperactivity disorder in adults.
JAMA 2004a; 292:619-23.
62
66. Wilens TE, Dodson W. A clinical perspective of attentiondecit/ hyperactivity disorder
into adulthood. J Clin Psychiatry 2009b;65:1301-1.
67. Wolraich ML, Hannah JN, Baumgaertel A, Feurer ID. Examination of DSM - IV criteria
for attention decit/ hyperactivity disorder in the county-wide sample. J Dev Behavioral
Ped 1998; 19: 162-8.
68. Young S., A Model of Psychotherapy for Adults with ADHD. En: Goldstein S. Clinicians
guide to adult ADHD: assessment and intervention. pp:148- 165. Academic Press, San
Diego. 2002.
69. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention-decithyperactivity
disorder. N Engl J Med 1999; 340: 40-6.
70. Zametkin AJ, Liotta W. The neurobiology of attention-decit/hyperactivity disorder. J
Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 7): 17-23.
71. Zeiner P. Parent-reported symptoms of hyperactivity and attention decits predict tea-
cher-reported symptoms. Acta-Paediatr 1997; 86: 178- 82.
ACLARACIN AL CONSENSO MULTIDISCIPLINAR
En relacin al nivel Intelectual, autores de prestigio internacional en TDAH como Barkley,
Brown o Biederman han observado en su experiencia clnica que los nios con TDAH pueden
representar todo el espectro de desarrollo intelectual: algunos tienen una inteligencia supe-
rior otros son normales o lentos o incluso tienen retraso mental leve o ligero.
Barkley, R.A. and Murphy, K.R. 1998. Attention-Defcit Hyperactivity. Disorder: A Clini-
cal workbook. New York: Guilfond Press.
Brown, T. E 2006. Trastorno por Dfcit de Atencin. Una mente desenfocada. Ed.
Masson.
Biederman J, Faraone SV, Keenauk, et, al: Further evidence for familily-generisk vist
factors in attention decit hyperactivity disorder: patterns of comobility in probands and
relatives in psychiatrically and pediatrically referred sample. Arch Gen Psychiaty 49:
728-738, 1992.
63
ANEXO 6: ORIENTACIONES FAMILIARES PARA DAR RESPUESTA
ADECUADA A LOS NIOS CON DFICIT DE ATENCIN CON MS/
MENOS HIPERACTIVIDAD (TDAH)
EL PAPEL DE LOS PADRES
El papel de los padres resulta imprescindible para la recuperacin del nio hiperactivo.
Los padres representan la fuente de seguridad, los modelos a seguir, el reejo mismo de lo
que los hijos sienten que son, la base fundamental sobre la que construyen su propia escala
de valores y el concepto de disciplina y autoridad. De los padres depende en gran medida, la
mejor o peor evolucin de la sintomatologa que presenta el nio hiperactivo.
1.- Un nio hiperactivo necesita:
- Sentirse aceptado por su familia.
- Sentirse respetado por ella.
- Una familia con unas normas claras y bien denidas. Han de recibir pocas normas, por
lo que hay que centrarse en las verdaderamente importantes.
- Que representen una exigencia adaptada a la medida de sus posibilidades.
- Con expectativas realistas.
- Que le haga consciente de que no padece una deciencia mental.
- Una familia que le ofrezca muchas oportunidades para hacer las diversas tareas pro-
puestas.
- Que le facilite la posibilidad de pedir ayuda.
- Hacindole notar que es normal cometer errores.
- Protegindole del estrs innecesario y la frustracin.
- Una familia que le ayude a incrementar su autoestima.
- Que promueva su participacin en actividades extraescolares que le gusten y en las que
pueda ser brillante.
- Necesita un ambiente ordenado y organizado. Un entorno simple, con pocos objetos y
fcil de ordenar.
- Sereno, relajante y clido.
- Necesita que le preparen con tiempo para los cambios que se hayan de producir en su
entorno.
- Una familia que reconozca el esfuerzo realizado por el nio.
- Que le anime y contenga sin una sobreproteccin excesiva.
- Que le ayude a situarse y organizarse.
64
- Que la familia le dedique un tiempo especial para hablar y para jugar, sin caer en el t-
pico de dar buenos consejos de padres, pero distantes, sin participar de sus intereses y
sin compartir su tiempo.
- Que le permitan y faciliten expresar sus sentimientos, miedos e ideas, escuchando con
inters y sin contradecirle.
- Una familia que lo motive y se ponga de su parte, que no sea crtica con cuestiones
triviales como la forma de vestir, peinado, modo de hablar, gustos personales... evitando
descalicaciones y discusiones innecesarias y frecuentes.
- Necesita que le permitan vlvulas de escape
- Pero sin dejarse manipular por sus caprichos.
- Que le den opcin a opinar y participar en la toma de decisiones.
- Manteniendo los lmites educativos de forma racional, estable e inamovible.
- Que le ayude a encarar los problemas y a encontrarles una solucin sin encubrir innece-
sariamente sus faltas.
- Que el entorno familiar reconozca y premie las cosas buenas, aunque puedan parecer
insignicantes. Que se preste mucha mayor atencin a las buenas conductas que a las
malas.
- Que los premios y castigos sean inmediatos a la conducta, en caso contrario sern ine-
caces.
- Un castigo nunca debe ser duro y siempre ha de tener un principio y un nal.
- Ser castigado nicamente por una mala conducta, no por su carcter o por su forma de
ser.
- No ser nunca humillado, ni puesto en evidencia ante otras personas.
2.- Para cumplir bien el papel que les corresponde los padres necesitan:
- Un diagnstico temprano de la situacin.
- Informacin clara de qu es el Trastorno por Dcit de Atencin con Hiperactividad.
- Informacin sobre el grado de afectacin de su hijo.
- Tener presente que el problema tiene solucin, pero que, de no tomar las medidas opor-
tunas, ir creciendo en los prximos aos.
- Disponer del asesoramiento adecuado sobre aspectos educativos generales.
- Recibir instruccin directa sobre el tratamiento general del nio y especca sobre las
pautas de actuacin para casa.
3.- En manos de los padres est:
- Coordinar el intercambio de informacin entre el pediatra, el psiquiatra, el neurlogo, el
psicopedagogo y el profesor de aula.
65
- Actuar con paciencia, tolerancia y comprensin.
- Ser indulgentes y exibles ofrecindole opciones.
- Proveer de un ambiente familiar estructurado.
- Dar siempre rdenes muy concretas, claras y fciles de realizar, monitorizando directa-
mente su respuesta.
- Ser consistentes y previsibles.
- Hablarle siempre directamente, mirndole a la cara y asegurndose de que recibe cla-
ramente el mensaje.
- No activar al nio con su comportamiento.
- Evitar situaciones que ya saben de entrada que van a ser conictivas o tienen altas po-
sibilidades de serlo (por ejemplo: obligarle a acudir a una boda).
- No intentar abordar todos los problemas: hay que priorizar, ignorando las malas conduc-
tas que no tengan una importancia decisiva (ejemplos: no comer determinado alimento,
andar descalzo, levantarse durante la comida, sentarse mal en la silla...)
- Poner lmites educativos correctos, adecuados a la capacidad del nio.
- No utilizar el sarcasmo, la reprimenda contnua o la crtica reiterada.
- Hablarle al nio en un tono de voz normal, sin gritar.
- No perder el control.
- Favorecer la autonoma personal del nio.
- Crear buenos hbitos de estudio.
- Modelar conductas reexivas.
- Reforzar su autoestima.
- Generalizar la utilizacin de autoinstrucciones.
- Favorecer el contacto controlado con otros nios.
- Ser simpticos y divertidos con el nio.
4.- Proporcionar un ambiente familiar estructurado
Lograr un ambiente familiar estructurado es una de las condiciones ms difciles de con-
seguir. La familia de un nio hiperactivo necesita una organizacin y una estructuracin muy
clara, sin embargo, algunos aspectos dicultan que sea as:
- En muchas ocasiones por lo menos uno de los padres es un adulto hiperactivo al que a
su vez le cuesta organizarse y no alterarse.
- Los padres suelen mostrar mucha ansiedad ante las dicultades con las que se encuen-
tra su hijo.
- En ocasiones las expectativas no son las adecuadas para el nio. Se le exige mucho en
unos aspectos y se le sobreprotege en otros.
66
- El nio hiperactivo es ms difcil de llevar si no se tienen unos lmites educativos claros
y consistentes.
- Los padres ponen frecuentemente un lmite a las malas costumbres (le llaman a baarse
y si no viene, le obligan a hacerlas), pero no en el momento adecuado (le llaman 10 veces
antes de ir a por l), lo que provoca que apliquen los lmites, cuando ya estn hartos, en
momentos de descontrol emocional.
- Muchos padres no prevn situaciones de alto riesgo por lo que no pueden evitar el mal
comportamiento de sus hijos.
- Las exigencias no estn en consonancia con la capacidad del nio.
5.- No activar al nio con su comportamiento
Al analizar las caractersticas del nio hiperactivo no es difcil darse cuenta de que estos
nios tienen una facilidad extraordinaria para activarse y mucha dicultad para inhibirse y
controlarse. Por este motivo son nios ms vulnerables a la inuencia del entorno. Si el
entorno es estresante, si los gritos son frecuentes, si el ambiente es desorganizado, es muy
probable que su inestabilidad se manieste en forma de una hiperactividad incontrolada y
una excitabilidad muy marcada.
Los padres pueden ayudar a crear un ambiente menos estresante y ms relajado para
que el nio se conduzca ms templadamente, pero a menudo se encuentran con la dicultad
de que, en gran medida, ellos tambin son hiperactivos.
Estos consejos pueden ser tiles:
- No grite, los gritos proceden en casi el 100% de los casos de intentos infructuosos de
controlar la conducta del nio.
- Dle la consigna al nio una vez, dos, por si no ha odo y si, an as no responde, vaya
a buscarle y, sin chillar, oblguele a hacer lo que se le ha pedido.
- No le d demasiadas rdenes al mismo tiempo, se liar y no har ninguna.
- Cree hbitos en casa. Si el nio se acostumbra a la rutina de, ducharse, secar el agua
que se ha cado fuera del bao y llevar la ropa sucia a lavar, se ahorrar perseguirle todos
los das. Exjale siempre las mismas rutinas y aydele registrando su buena conducta
cada vez.
- No razone con exceso sus demandas. Si usted es de las personas que cree que tiene
que razonar y explicar siempre el porqu de sus demandas a sus hijos.
- Recuerde que los castigos se deben cumplir siempre. No amenace en un momento de
enfado y ofuscacin, sino que mndelo a su cuarto y despus hablarn del castigo as
podremos pensar en el ms adecuado.
6.- Favorecer la autonoma personal del nio
A muchos padres les preocupan los problemas de atencin en clase de los nios hipe-
ractivos, pero muy pocos se dan cuenta de que sobreprotegerles en casa no ayuda a estos
procesos de atencin. En la actualidad la falta de autonoma de los nios es un problema
67
comn a todos los padres, especialmente a los que tienen hijos nicos. Esto se debe, por
una parte a que carecen de orientaciones concretas sobre qu es lo que deben saber hacer
sus hijos y a qu edad es normal hacerlo y, por otra, porque al tener que dedicarse slo a un
nio tienen tiempo suciente para hacerles las cosas, lo que diculta que se den cuenta de la
necesidad de darle al nio las oportunidades necesarias para practicar.
7.- Crear buenos hbitos de estudio
- Establecer una rutina de trabajo.
- Acondicionar el cuarto de estudio.
- Entrenar para que se acostumbre a trabajar solo.
- Premiar el ser capaz de adelantar materia de estudio.
- Preparar la mochila para el da siguiente.
- Premiar la conservacin del material escolar.
8.- Reforzar su autoestima
- Los padres pueden ayudar si:
- Les ayudan a recordar paso por paso lo que pas.
- Les ayudan a interpretar las conductas de los dems y la suya propia.
- Les hacen reexionar sobre qu otra actuacin podra haber sido tambin adecuada.
- Finalmente les ayudan a denir el problema.
9.- Consejos a Recordar:
- La terapia directa con el nio tiene una ecacia muy limitada.
- No confen en un profesional que le exija un nmero largo e indenido de sesiones tera-
puticas con el nio, y que no le explique claramente cules son los objetivos y la forma
de alcanzarlos.
- No confen en un profesional que no expresa un diagnstico claro y que les ofrece a sus
preguntas respuestas ambiguas o difciles de entender. Desconfen de diagnsticos tales
como: bloqueo emocional, falta de madurez y problemas de lateralidad.
- Desconfen tambin cuando oigan que no me gusta poner etiquetas.
- Desconfen de mtodos que carecen de aval cientco para tratar el TDAH: optome-
tra, Tomatis, entrenamiento de la lateralidad, terapia sacrocraneal, dietas, grandes
dosis de vitaminas, musicoterapia, terapias con animales, psicomotricidad, terapia psi-
coanaltica.
- Asegrense de que los profesionales que lo atienden tienen formacin y experiencia en
TDAH.
68
- Repita, repita, repita. No se canse de repetir; y, adems, sin enfadarse.
10.- Bibliografa recomendada para padres: Tomado de Rubi Bada y cols. El pediatra
y la familia de un nio con TDAH. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8 Supl 4:S199-216:
- Barkley R. (1999): Nios hiperactivos. Cmo comprender y atender sus necesidades
especiales. Barcelona: Paids.
- Fasaber A, Mazlish E. (1997): Cmo hablar para que sus hijos le escuchen y cmo es-
cuchar para que sus hijos le hablen. Barcelona: Medici Editorial.
- Gargallo Lpez B. (1991): Hijos hiperactivos. Madrid: CEAC.
- Green K. (2000): El nio muy movido o despistado. Barcelona: Medici.
- Hallowell E, Ratey J. TDA (2001): Controlando la hiperactividad. Barcelona: Paids.
- Herbert M. (1992): Entre la tolerancia y la disciplina. Barcelona: Paids.
- Lpez Rodrigo A. (2006): Como un motor en marcha. Oviedo: Comunicaciones y Edicio-
nes del Norte.
- Meeks C. (1993): Recetas para educar. Barcelona: Medici.
- Polaino A. (1997): Manual de hiperactividad. Madrid: Unin Editorial.
- Polaino-Lorente A, vila de Encio C. (1993): Cmo vivir con un nio hiperactivo. Madrid:
Alfa Centauro.
- Puig C, Bales C. (2003): Estrategias para entender y ayudar a nios con trastorno por
dcit de atencin con o sin hiperactividad (TDA/H). Madrid: CEAC.
- Rief S. (2000): Cmo tratar y ensear al nio con TDA/TDAH. Barcelona: Paids.
- Sarane Eddy L. (2002): Todo sobre el nio hiperactivo y cmo manejarlo. Barcelona:
CIMS.
- Taylor E. (1998): El nio hiperactivo. Buenos Aires: EDA.
69
BIBLIOGRAFA
Caldern G., C. (2003): Tesis Doctoral Trastorno por Dfcit de Atencin con Hiperac-
tividad: Programa de Tratamiento Cognitivo-Conductual. Universidad de Barcelona,
Facultad de Psicologa, Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psi-
colgico. http://www.tesisenxarxa.net/TESIS_UB/AVAILABLE/TDX-1115105-085646//
TESI_CCALDER%D3N_GARRIDO.pdf
Ferrndez P., M. y Lpez B., M.: El pediatra de Atencin Primaria y el Trastorno por
Dcit de Atencin con o sin Hiperactividad. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin
Pediatra 2004. Madrid. Exlibris Ediciones, 2004:p. 123-132
Hidalgo V., M I. y Soutullo E., C.: Trastorno por dfcit de atencin e hiperactividad
(TDAH). Revista Pediatra Integral. 6 entrega.
Lora E., A.: Dfcit de atencin e hiperactividad en el nio y adolescente. La necesidad
de un trabajo conjunto. Monografa de la Asociacin de pediatras de Atencin Primaria
de Andaluca. http://www.pediatrasandalucia.org
MENA P., B.; Nicolau P., R.; Salat F., L.; Tort A., P.; Romero R., B. (2006): Gua Prc-
tica para educadores. El alumno con TDAH. ADANA Fundacin. Ediciones Mayo.
Valdizn, J.R. (coord.) (2005): Consenso Multidisciplinar en T-DAH. Infancia, adoles-
cencia y adultos. http://www.aapi.org.ar/Aapi/ArchivosTDAH/TDAH%20%20docu-
mento%20presentado%20en%20Mas%20Casadevall.pdf
70
71
ASOCIACIONES DE INTERS EN LA REGIN DE MURCIA DE AYUDA
AL DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD
Asociacin ADAHI Murcia: Asociacin de Ayuda al Dcit de Atencin con Mas o
Menos Hiperactividad. C/ Reina Victoria, 14 Edif. Alicante. 30203 Cartagena (Murcia).
Telfono y Fax: 968 528208 / 650968834 e-mail: adahimurcia@hotmail.com
Asociacin guilas Vida Activa: C/ Caridad 14-A, 1a Planta 30880 guilas MUR-
CIA. Telfono 630114938. e-mail: aguilasvidaactiva@hotmail.com
f.e.a.a. DAH: Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dcit de Atencin e
Hiperactividad. C/ Reina Victoria, 14 Edif. Alicante. 30203 Cartagena (Murcia). Telfo-
nos: 968 528208, 650 968834. e-mail: adahimurcia@hotmail.com http://www.feaadah.
org
72
73

Protocolo de Atencion Educativa

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Protocolo de Atencion Educativa

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Protocolo

Você também pode gostar