UFF - FACULDADE DE MEDICINA

CLNICA MDICA - NEUROLOGIA

PROPEDUTICA 6
0
PERODO / SEMIOLOGIA NEUROLGICA


ROTEIRO PARA A REALIZAO DO EXAME NEUROLGICO
NO ADULTO E NO IDOSO


1. I NTRODUO
Sintomas e sinais neurolgicos encontram-se presentes na rotina dos mdicos de todas e quaisquer
especialidades. Portanto, importante que a realizao do exame neurolgico, bem como sua interpretao,
seja habitual na prtica de todos os mdicos. De modo algum, podem ser exclusividade do neurologista.
Poderamos citar, a ttulo de ilustrao, situaes freqentes que corroboram a necessidade da
realizao do exame neurolgico por mdico no neurologista: Ginecologia/Obstetrcia eclmpsia,
encefalopatia e polineuropatia por carncia de B1 na hiperemese gravdica; Pneumologia carncia de B6
secundariamente ao tratamento da tuberculose (uso da isoniazida), sndromes paraneoplsicas e metstases
p/ sistema nervoso central em decorrncia dos tumores de pulmo; Emergencistas e Intensivistas AVEs,
distrbios da conscincia; Generalistas, Mdicos de famlia epilepsias, cefalias; Paraefeitos de medicaes
redutores de colesterol levando a miopatia, amiodarona causando neuropatia perifrica, omeprazol
acarretando estupor e coma, etc.
Por ser, o exame neurolgico completo muito extenso, vlida, na prtica mdica, o seu emprego de
modo resumido. De forma freqente dividido em 13 partes: anamnese, inspeo, marcha, esttica, tono,
pesquisa de sinais de irritao menngea e radicular, fora, sensibilidade, reflexos superficiais e profundos,
coordenao, verificao do sistema nervoso autnomo, avaliao de nervos perifricos e cranianos e palavra
e estado mental.
Apesar de sua grande importncia, cabe destacar que o exame neurolgico, constitui apenas uma
etapa do exame clnico. Consequentemente, a avaliao dos outros aparelhos e sistemas, alm do sistema
nervoso, deve ser sempre feita.
O presente roteiro deve ser encarado como tal. No uma apostila e muito menos tem a pretenso de
substituir livros ou outras formas da transmisso do conhecimento.

2. ANAMNESE


3. I NSPEO
Sempre que possvel o cl i ent e deve ser exami nado despi do.

C ATITUDE, POSTURAS, MOVIMENTOS ANORMAIS-INVOLUNTRIOS: hemiplgica-partica
(deitado-rotao lateral do MI; de p), cerimoniosa, opsttono, decorticao, descerebrao, trismo,
gatilho de fuzil, desvio do olhar e da cabea, nistagmos, espasmos, torcicolo, distonias e discinesias,
tiques, atetose, coria, balismo, tremores, fasciculaes, miocinia, mioclonias e convulses (tnica,
clnica, etc);

C ALTERAES DA PELE E DOS FNEROS: mancha caf com leite, hemangioma, adenomas,
distrofia das unhas, aspecto dos cabelos, fascies.







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4. MARCHA
Descrever os sistemas que compem a marcha.
Solicitar ao paciente que deambule descalo de forma normal, na ponta dos ps, apoiando-se nos
calcanhares e p-ante-p.
Classificar a marcha como: O normal, O ceifante ou helicpode, O parapartica (espstica, em
tesoura, flcida), O escarvante, O anserina (mioptica), O com lateropulso, O ebriosa, O talonante, O
atxica espstica, G parkinsoniana, em pequenos passos e OO claudicante (irrigao medular,
irrigao muscular).
Quando no for caracterstica ou quando houver dvida melhor descreve-la ao invs de
classifica-la.



5. ESTTI CA
. Reconhecer o sintoma: tonteira. Subclassifica-lo (vertigem, ataxias, sncopes,etc)
Pesquisa do sinal de Romberg: simples e se necessrio sensibilizado.
= Perodo de latncia (Vestibular x Propriocepo).



6. TONO
. De modo preciso e sucinto descrever o tono, sua neuroanatomia e sua neurofisiologia.
Paciente deitado. Tranqiliza-lo. A temperatura da sala no deve ser baixa. Comparar um lado com o
outro. Diferir alterao central da perifrica.

Promover, em seqncia:
Inspeo E Palpao Manobra do rolamento E Movimentao passiva
Verificar a presena de:
E Clono de mo, patela e p.

Classificar:
Hipotonia, Atonia, flacidez ponta anterior, plexo, raiz, nervo (segundo neurnio motor), choque
piramidal, alterao proprioceptiva (central, perifrica).
Hipertonia elstica = espasticidade C em canivete = piramidal.
Hipertonia plstica = rigidez C cano de chumbo, roda dentada = extrapiramidal.
Presena de clono: esgotvel x inesgotvel


7. SI NAI S DE I RRI TAO MEN NGEA E RADI CUL AR
Paciente deitado.
= Irritao Menngea Rigidez da nuca, Sinais de Kernig, de Brudzinski e de Bikele
Situaes que falceiam resultados.

Paciente deitado e sentado
= Irritao Radicular Sinais de Lsegue, Bragard e Sicard.






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8. FORA
. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da fora, de modo sucinto:
E C lobo frontal homnculo motor; via crtico-espinhal piramidal, primeiro neurnio motor,
decussao das pirmides. Somatotopia medular. C a) ponta anterior da medula espinhal corpo do
segundo neurnio motor C b) raz, plexo, nervo axnio do segundo neurnio motor C placa motora
e msculo. C mitomo.
E acetilcolina.
E alterao central x perifrica.
. Reconhecer o sintoma = fraqueza. Reconhecer fadiga, paresia, plegia e esgotamento.



. Estabelecer uma rotina: O manobras anti -gravitacionais: MMSS e MMII O examinar a fora contra
a resistncia, MS distal de distal para proximal, MI proximal para distal, sempre de forma comparativa
um lado com o outro.

MEMBROS SUPERIORES

Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMSS.

Ao Grupamento Muscular
(agonista(s) principal(is))
Raiz nervosa Nervo
Elevao do ombro Trapzio Raiz espinhal do acessrio, C3/C4 Supraescapular + acessrio
Empurrar superfcie plana,
esttica, c/ duas mos fletidas
Serrtil anterior C5/C7 Torcico longo
Abduo do brao 0 a 15
0
Supraespinhoso C5 / C6 Supraescapular
Abduo do brao 15 a 90
0
Deltide C5 / C6 Axilar
Aduo do brao Peitoral maior C6 / C8 Peitoral lateral e mdial
Flexo do antebrao Bceps braquial C5 / C6 Msculo-cutneo
Extenso do antebrao Trceps braquial C6 / C8 Radial
Aperto da mo Vrios C5 / T1 Ulnar; Mediano; Radial


MEMBROS INFERIORES

Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMII e de Barr.

Ao Grupamento Muscular
(agonista(s) principal(is))
Raiz nervosa Nervo
Flexo da coxa (sobre o quadril) Iliopsoas L1 / L3 Nn espinhais e femural
Extenso da coxa Glteo mximo L5 / S2 Glteo inferior
Abduo da coxa Vrios L4 / S2 Glteo superior; piriforme
Aduo da coxa Vrios L2 / L4 Obturador
Flexo da perna Vrios (hamstring muscles) L5 / S2 Vrios
Extenso da perna Quadrceps femural L2 / L4 Femural
Flexo (plantar) do p Gastrocnmio, sleo S1 / S2 Tibial
Extenso do p (dorsiflexo) Tibial anterior L4 / L5 Fibular profundo
Flexo do hlux Flexor longo do hlux L5 / S2 Tibial
Extenso do hlux (dorsiflexo) Vrios L5 / S1 Fibular profundo



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8. FORA (cont i nuao)

. Classificar a fraqueza, segundo:
o local (MMSS/ MMII /proximal / distal) [monoparesia(plegia), diparesia(plegia),
paraparesia(plegia), hemiparesia(plegia)],
a ao (extensor / flexor / aduo / abduo / outro) e
a intensidade ( Medical Research Council - MRC).

ESCALA DO MRC
TIPO GRADAO DEFICINCIA
PLEGIA GRAU No h qualquer movimento ou sinal de contrao muscular
PLEGIA GRAU 1 H pequenina contrao muscular, no h deslocamento do membro.
PARESIA GRAU 2 H movimento, deslocamento, porm no vence gravidade
PARESIA GRAU 3 Vence a gravidade mas no resiste em nada ao examinador
PARESIA GRAU 4 Resiste parcialmente ao examinador
NORMAL GRAU 5 Fora normal

C Saber pesquisar e interpretar o Sinal de Hoover.

9. SENSI BI L I DADE
. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da sensibilidade, de modo sucinto:
E C lobo parietal somatotopia homnculo sensitivo; C a) vias espinotalmicos sensibilidade
superficial b) fascculos grcil e cuneiforme sensibilidade profunda. C raz, plexo, nervo
dermtomos .
E citar os principais mediadores da dor (importncia clnica procedimentos da anestesiologia,
tratamento da dor aguda/crnica)
E alterao central x perifrica. Nvel Sensitivo. Segmentos em faixas x Distribuio por nervos.
. Conceituar sensibilidade superficial e profunda.
. Descrever as queixas sensitivas principais (hipo-anestesia, disestesia, parestesia)
. Estabelecer uma rotina: O o paciente deve estar despido e de olhos fechados; O examinar de
proximal para distal, sempre de forma comparativa, MMSS e MMII um lado com o outro; O discriminar o
local (p.ex. 1/3 distal do MS direito, malolo lateral esquerdo) e o tipo da sensibilidade alterada (p. ex.
vibratria), bem como quantifica-la (pequena, moderada, intensa hipoestesia; anestesia).
. Citar aspectos que diferenciem leso perifrica da central

+ SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
C DOR (superficial)
C TEMPERATURA (trmica)
C TATO (protoptico e epicrtico = vias diferentes)

+ SENSIBILIDADE PROFUNDA
C NOO DA POSIO SEGMENTAR (batiestesia)
C VIBRATRIA (palestesia)
C PRESSRICA (barestesia)

+ SENSIBILIDADE ESPECIAL
C ESTEREOGNOSIA
C GRAFIESTESIA
C EXTINO SENSITIVA



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10. REFLEXOS
. Conceituar o reflexo superficial e o profundo.
. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos reflexos superficiais e
profundos. Paciente deitado ou sentado. Tranqiliza-lo. A temperatura da sala no deve ser baixa.
Comparar um lado com o outro. Pesquisar de proximal para distal, superficial e depois profundo.
. Descrever causas para alterao dos reflexos e saber quando a leso central ou perifrica.

+ REFLEXOS SUPERFICIAIS
C CUTNEOS ABDOMINAIS discutir causas neurolgicas e no neurolgicas de
alterao do reflexo
Superiores (T6, T7-T8 ), Mdios (T9-T10), Inferiores (T11-T12, L1)

C CUTNEO-PLANTAR
normal hiperestesia plantar
patolgicos:
- Indiferente
- Sinal de Brissaud (tensor da fascia latea)
- Sinal de Babinski
Sucedneos: Chaddock (malolo), Schaefer (tendo de Aquiles), Gordon
(panturrilha), Oppenheim (crista da tbia), Austregsilo-Esposel (coxa).

C CREMASTRICO (L1-L2) C ANAL


+ REFLEXOS PROFUNDOS
. Realizar manobras de sensibilizao dos reflexos (provocar distrao, mtodo de
Jendrassik p/ o reflexo patelar e posio de joelhos p/ o reflexo aquileu)

O MEMBROS SUPERIORES
REFLEXO RAZ NERVO
BICCIPITAL C5 / C6 Musculo-cutneo
TRICCIPITAL C6 / C7 / C8 Radial
ESTILO ou BRAQUIRRADIAL C5 / C6 Radial
FLEXOR dos DEDOS C8 Ulnar

O MEMBROS INFERIORES
REFLEXO RAZ NERVO
PATELAR L2 / L3 / L4 Femural
AQUILEU L5 / S1 / S2 Tibial

INTESIDADE DA RESPOSTA
ARREFLEXIA ............................. + / 4 +
HIPORREFLEXIA ............................. 1 + / 4 +
NORMAL ............................. 2 + / 4 +
HIPERREFLEXIA VIVOS ............. 3 + / 4+
EXALTADOS.... 4 + / 4 + (pode estar associado ao clono)


+ REFLEXOS IDIOMUSCULARES



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11. COORDENAO
. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do cerebelo e da
propriocepo. Destacar a importncia da integrao dos movimentos entre msculos agonistas,
antagonistas e sinergistas.
. Realizar as manobras (exceto a de Holmes e da sinergia do tronco) primeiro de olhos abertos e
depois de olhos fechados.
. Determinar em todas as manobras quando a alterao cerebelar e quando
proprioceptiva.

O MEMBROS SUPERI ORES
DEDO-NARIZ (Sensibilizado: dedo-nariz-dedo)
MANOBRA DE HOLMES (manobra do rechao ou do rebote) e DO COPO DGUA
DIADOCOCINESIA

O DO TRONCO ( SI NERGI A)
LEVANTAR DO LEITO SEM O AUXLIO DOS BAROS

O MEMBROS I NFERI ORES
CALCANHAR-JOELHO (sensibilizao: correr pela crista da tbia)



12. SI STEMA AUTNOMO
. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do sistema autnomo.
Destacar sua importncia.

O TEMPERATURA, COLORAO DA PELE, PI LOEREO E SUDORESE;
O PRESSO ARTERIAL, FREQNCIA E RITMO CARDACOS;
O ESFINCTERES (EVACUAO E MICO);
O EREO, SECREO, LUBRIFICAO, EJACULAO



13. NERVOS PERI FRI COS

. Conceituar: Mononeuropatia, Mononeuropatia mltipla e Polineuropatia.
. Descrever a inspeo e palpao dos trs seguintes nervos (comparar um lado com o
outro, pesquisar ndulos, etc):
AURICULAR MAGNO
ULNAR
FIBULAR COMUM









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13. NERVOS CRANI ANOS
. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos 12 nervos cranianos. .
Destacar os aspectos que auxiliam na diferenciao entre leso perifrica e central.

NERVO
EXAME
I Olfatrio
Olhos fechados / cada narina / odores conhecidos (universo cultural) /
(sensorial)

no usar irritativos (lcool, amnia, etc) que estimulem o trigmio.
II ptico
(sensorial)


Acuidade visual grosseira
= carto de Rozembaum ou de Snellen
Campimetria visual (comparativa)
Fundo de olhos
III Oculomotor
(motor)






II
+
III
Pupilas
= Tamanho: normal, midrase x miose
= Comparao: Iso x Anisocoria
= Forma: Eucoria x Discoria
= Motilidade ocular intrnseca (reflexos pupilares)
Fotomotor direto,
Fotomotor consensual (indireto)
Acomodao, Convergncia,
Viso-palpebral (II + VII)
III + IV Troclear (motor)
+ VI Abducente (motor)


Motilidade ocular extrnseca
= Diplopia
= Movimento nas oito direes
= Plpebra superior
V Trigmio
(misto motor, sensitivo,
autnomo)



Musculatura da mastigao
= Abrir a boca contra resistncia
= Manobra das duas esptulas
= Diduo da mandbula (contra resistncia)
Sensibilidade (trs ramos)
= Diferir na face e no couro cabeludo a inervao do trigmio daquela
das razes espinhais (auricular magno C2/C3 e occipital maior C2/C3)
Reflexos: palmo-mentoniano, crneo-palpebral
= Neuralgia do trigmio
Avaliar salivao, secreo nasal e sudao da face.
VII Facial
(misto motor, sensitivo,
sensorial, autnomo)



Mmica facial
= Franzir a testa (sem e contra resistncia)
= Fechar os olhos (sem e contra resistncia) Verificar a presena do
sinal de Bergara-Watemberg e os clios de Barr
= Verificar a simetria dos sulcos naso-genianos, sorriso. Diferenciar o
dfict motor de outras condies que causam assimetrias na regio.
= Fazer bico
= Inflar as bochechas com ar, percuti-las
= Contrair os platismas
Sensorial (corda do tmpano)
= Gustao dos 2/3 ant. da lngua.(doce/salgado) Descrever ageusia.
Diferenar paralisia facial central da perifrica



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13. NERVOS CRANI ANOS ( cont i nuao)





VIII Vestbulo-coclear
(misto equilbrio, sensorial)



Vestibular
= Marcha e Esttica (testadas anteriormente)
= Indicadores de Brny
Coclear
= Vias area e ssea.
= Surdez de conduo X Surdez neurossensorial
= Tinido (Zumbido)
= Inspeo (Volume e timbre da voz do examinado, a ocorrncia de
leitura labial, falar tampando os lbios)
= Tic-tac do relgio, aferir o alcance da audio
= Provas de Weber, Rinne e Schwabach
IX Glossofarngeo
(misto motor, sensitivo,
sensorial)
+
Motor
= Disfagia, Disfonia, Disartria (IX, X ). Disfonia sem disfagia (larngeo
recorrente ramo do X)
= Motilidade do palato mole, desvios da vula. (IX, X). Condies
diferentes do dfict motor que provocam desvio da vula
X Vago
(misto motor, sensitivo,
sensorial, autnomo)



Sensibilidade / Sensorial
= Geral do palato mole e orofaringe (IX, X)
= Especial (sensorial): gustao azedo-amargo no 1/3 posterior da
lngua (IX)
Reflexos
= do Vmito, da Tosse (IX, X)
XII Hipoglosso
(motor)


= Disfagia, Disartria.
= Inspeo: atrofia, miofasciculaes, trissulcada (dentro e fora da boca)
= Fora: dentro e fora da boca.
Diferenar leso central da perifrica
XI Acessrio
(motor)
= Inspeo: atrofia, distonias torcicolo
= Fora dos trapzios (exteno da cabea, elevao dos ombros); dos
ECOMs (flexo da cabea, rotao e flexes laterais)











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14. PALAVRA E ESTADO MENTAL



Est ado Ment al
CONSCI NCI A

. Descrever, de modo sucinto, a
neuroanatomia e a neurofisiologia da
conscincia.

= Lucidez = homeostase da conscincia.

= Forma (ciclo sono viglia)
C Obnubilao
C Estupor
C Coma
= Contedo (funes cerebrais
superiores)
C Volio e aspectos correlacionados
(impulso, motivao, controle emocional)
C Linguagem (a-dis-fasias)
C Movimento (prxis, apraxias)
C (Re)conhecimento (gnose, agnosias)


+ Dislexia, Discalculia

+ Confuso mental (aguda) X Demncias
(crnica). Conceitua-las e diferencia-las

+ Estado Vegetativo persistente

+ Morte enceflica

Pal avr a
C Disartria (centreal, perifrica, palavra
escandida)
C Disfonia
C Dislalia
C Tartamudez

Aplicar o minimental test (demncias)






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15. ADENDOS












16. BI BLI OGRAFI A

1. Adams, RD, Victor, M, Hooper. Principles of Neurology. Mc-Graw-Hill, 2009
2. Arajo, AQ-C. O exame neurolgico simplificado. Clnica Mdica III, Neurologia, Faculdade de
Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro, 1999.
3. De Jong. The Neurologic examination. 20
a
edition. Haper & Row. Maryland. 2008.
4. Duus,P. Diagnstico topogrfico em neurologia. 4
a
edio. Cultura mdica. Rio de Janeiro. 1989.
5. Machado, ABM. Neuroanatomia funcional. Livraria Atheneu AS. Rio de Janeiro. 1989.
6. Spalton, DJ, Hitchings, RA, Hunter,PA. Atlas de clnica oftalmolgica. Manole. So Paulo. 1989.
7. Arajo, EAS. Disciplina de Neurologia da UFF. Ficha de Atendimento Neurolgico, 1989.
8. Leite, MAA. Roteiro do Exame Neurolgico UNIGRANRIO. 2001