D

o
w
n
l
o
a
d
e
d

b
y
:

U
n
i
v
e
r
s
i
t
y

o
f

S
o
u
t
h

A
l
a
b
a
m
a
.

C
o
p
y
r
i
g
h
t
e
d

m
a
t
e
r
i
a
l
.


Presbiacusia: un desorden mental?
Los odos escuchan, el cerebro oye

George A. Gates, M.D.
1






ABSTRACTO

La prdida de audicin relacionada con la edad (presbiacusia)
es la causa ms comn de prdida de la audicin. El perfil de
audiomtrico de la presbiacusia perifrica es bien conocido, pero se ha
prestado poca atencin al papel de la disfuncin auditiva central tanto
en el diagnstico y manejo de la presbiacusia. La presbiacusia central
se caracteriza por la dificultad para entender el habla en ruido. La
presbiacusia central parece involucrar o derivar de disminuciones de la
funcin ejecutiva, que puede ser relacionada con la edad o la demencia
relacionada.
Las pruebas que emplean el habla en ruido son las medidas
adecuadas para identificar a los pacientes que entienden el habla con
relativa normalidad en calma, pero tienen dificultades para comprender
debido al ruido de fondo. El mensaje de esta discusin es que tales
pruebas deben hacerse rutinariamente para pacientes que se quejan de
este problema. La Identificacin de la presbiacusia central con tales
pruebas son importantes para la rehabilitacin auditiva adecuada.

PALABRAS CLAVES: Prdida auditiva, memoria operativa, funcin
ejecutiva, proceso auditivo central




La presbiacusia es el tipo ms comn de
prdida de la audicin. Aunque los
primeros sntomas se han observado en
los 20 aos de edad, La presbiacusia
generalmente comienza a materializar a
impacto auditivo en nuestros 60 aos y
empeora progresivamente a partir de
entonces. Aunque ayudan los audfonos, la
insatisfaccin con estos dispositivos es comn.
Nuevas pruebas apuntan a los cambios en la
funcin cerebral como un componente
importante de la presbiacusia, comnmente
etiquetado como "La presbiacusia central."



1
Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery,
University of Washington, Seattle, Washington.
Address for correspondence and reprint requests:
Audiology; Guest Editors, Robert L. Folmer, Ph.D., and
Gabrielle H. Saunders, Ph.D.
Semin Hear 2012;33:225230. Copyright # 2012 by

George A. Gates, M.D., Department of Otolaryngology- Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue,
Head & Neck Surgery, University of Washington, 1959 NE New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) 584-4662.
Pacific St Seattle, WA 98195 DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1315721.
(e-mail: ggates@u.washington.edu). ISSN 0734-0451.
Proceedings of the 5th International NCRAR Confer-

enceExpanding Our Horizons: Medical Conditions and

225
SEMINARS IN 33, NUMBER 3 A BRAIN DISORDER?/GATES


D
o
w
n
l
o
a
d
e
d

b
y
:

U
n
i
v
e
r
s
i
t
y

o
f

S
o
u
t
h

A
l
a
b
a
m
a
.

C
o
p
y
r
i
g
h
t
e
d

m
a
t
e
r
i
a
l
.

Esta prueba tiene dos aspectos: (1) los
cambios en el cerebro en respuesta a la prdida
de informacin de disfuncin coclear
(relacionada con la edad o de otro tipo), 1 y (2)
el envejecimiento del cerebro es cada vez
menos capaz de hablar de procesamiento,
especialmente en las situaciones difciles (por
ejemplo, como en el discurso que compiten en
una recepcin social). Es presumido pero no
probado que la prdida de neuronas en el
sistema auditivo y reas de asociacin, as
como la disminucin de la velocidad de
procesamiento con el envejecimiento o la
enfermedad son los principales elementos
patolgicos en la presbiacusia. Dado el
creciente nmero de personas mayores con
prdida de audicin, dificultad de audicin la
presbiacusia y dificultad auditiva en ruido son
su sello distintivo, es necesaria una mayor
comprensin de este importante componente
relacionado con la edad. Por otra parte, los
vnculos supuestos entre la presbiacusia central
y la demencia de Alzheimer (EA) plantean
problemas acerca de las causas que slo
recientemente se han abordado.

LA PRESBIACUSIA PERIFRICA
La elevacin de los umbrales de tonos puros en
la presbiacusia se inicia en las frecuencias ms
altas y va bajando por la escala. Esta
progresin "de arriba abajo" refleja la forma en
que el odo interno funciona y refleja la
compleja organizacin de la cclea. Como todo
estudiante de audicin aprende, el odo tiene
30 tipos diferentes de clulas, la prdida de
cualquiera de los cuales puede causar prdida
de la audicin. El patrn de prdida suele dar
una idea de las clulas implicadas, pero los
diferentes procesos patolgicos pueden tener
perfiles audiomtricos similares. La prdida
de clulas ms comunes en la cclea es el de
las clulas ciliadas externas (CCE), una
prdida que generalmente se atribuye a los
daos por ruido. Durante dcadas, se ha
supuesto que la prdida de CCE es el factor
patognico principal en la presbiacusia. Sin
embargo, la evidencia reciente sugiere que la
prdida de la funcin CCE secundaria a la
atrofia estrial es un elemento importante en el
desarrollo de la prdida de audicin
relacionada con la edad


Se sospecha que los audfonos, que ayudan
a compensar la reduccin de la funcin CCE,
sustituyen, en un sentido metafrico, la energa
"perdida" proporcionada por la estra vascular.
Tal suposicin no est comprobada, pero es
lgica Los mdicos saben que las personas con
el patrn de prdida estrial de la presbiacusia lo
hacen razonablemente bien con los audfonos
en lugar de aquellos que han perdido CCE por
otras causas, tales como la exposicin a ruidos
fuertes. Puede ser la hiptesis de que en la
prdida de estrial la CCE estn presentes pero
funcionando a un nivel reducido, que puede ser
compensada por la amplificacin. Sin embargo,
con COH ausencia, ninguna cantidad de
amplificacin se restaurar la funcin perdida.
El potencial endococlear mantenido por los
poderes estrial de motilidad CCE, que es la
fuente de la cclea "amplificador." Que este
amplificador coclear no lineal, que se cierra
con entradas de alto nivel, es aparentemente
sustituido por amplificacin externa sigue
siendo hipottica, pero merece una
investigacin continua.
SEMINARS IN 33, NUMBER 3 A BRAIN DISORDER?/GATES



AUDICIN EN RUIDO
(PRESBIACUSIA CENTRAL)
The number one clinical problem in presbycusis
is not understanding speech in quiet, but un-
derstanding speech in noise. This deficit in-
creases in frequency and severity as we age. Of
course, people with poor cochlear function may
have difficulty hearing both in noise and in
quiet, depending on the degree and pattern of
hearing loss. By contrast, this discussion will
focus on people with presbycusis who under-
stand speech in quiet relatively well but who
have a disproportionate decrease in understand-
ing speech in the presence of competing sounds.
For purposes of this discussion, I refer to this
phenomenon as central presbycusis, a condi-
tion that adversely affects hearing aid acceptance
and communication ability. Durante dcadas,
muchos investigadores han estudiado la
funcin de la audicin central como si se
tratara de un fenmeno no cognitivo (es decir,
puramente auditivo), generalmente teniendo
cuidado de excluir a las personas con evidencia
de disfuncin cognitiva de estas
investigaciones. Por el contrario, mis colegas y
yo en la Universidad de Washington
publicaron una serie de artculos que aclaran
algunas de las relaciones entre los elementos
de la funcin cerebral y la presbiacusia. En
estas publicaciones, hacemos el caso de que la
comprensin del habla es un proceso cognitivo
y que la prdida de los elementos cognitivos
subsumidos bajo la rbrica de la funcin
ejecutiva es una probable explicacin de
nuestras observaciones. Craik lleg a una
conclusin similar en su informe.
Antes de resear estos resultados, se debe
recordar que sin la capacidad de procesar
rpidamente cambiantes seales de habla, las
palabras habladas sonaran como jerigonza. El
sistema auditivo maravillosamente complejo
cuenta con reas de asociacin en el cerebro
para almacenar elementos del habla y, como
escuchamos, el cerebro compara los sonidos
entrantes con los almacenados en el trabajo (es
decir, a corto plazo) de la memoria. El cerebro
juzga rpidamente el sonido, su significado y
sus relaciones lingsticas, que nos permite
realizar el "sentido" de los estmulos entrantes.
Estos proceso se hace ms difcil cuando las
vas entre la corteza auditiva primaria y las
reas de asociacin o de estas mismas zonas se
degradan.

PROCESO AUDITIVO CENTRAL
Entre los elementos de los llamados trastornos
del procesamiento la audicin central tambin
se incluyen en el trmino "funcin ejecutiva.
16
Tareas como la memoria laboral, atencin
selectiva y dividida, la generacin de conceptos
y la capacidad para planificar, iniciar,
mantener, cambiar o inhibir las respuestas de
comportamiento se clasifican como la funcin
ejecutiva del cerebro humano. A medida que
envejecemos, la prdida de las clulas
nerviosas y las redes neuronales en estas reas
impactan crticamente en el funcionamiento
ejecutivo
La prdida de la funcin ejecutiva es tambin
un hallazgo muy temprano en desrdenes
auditivos. Por lo tanto, nos preguntamos si las
personas con desorden auditivo temprano o su
equivalente preclnico tambin podran tener
una disfuncin del procesamiento auditivo
central. Con este fin, mis colegas y yo
realizamos un programa de investigacin en
epidemiologa a largo plazo con las
observaciones de tres cohortes: Centro de
Alzheimer de la Universidad de Washington en
St. Louis, el estudio del corazn de
Framingham en Framingham Massachusetts, y
estudios del cambio del pensamiento adulto:
(ACT) en Seattle. Obtuvimos y estudamos una
serie de pruebas de audicin en estos grupos de
personas mayores, incluyendo pruebas de la
funcin del procesamiento auditivo central.
SEMINARS IN 33, NUMBER 3 A BRAIN DISORDER?/GATES



Los resultados de estas pruebas mostraron una
disminucin significativa en las funciones de
de las audiciones centrales con la edad (como
se esperaba) en cada una de estas cohortes, con
puntuaciones an ms pobres en las personas
con prdida de memoria temprana, y ms an
en aquellos con enfermedad de Alzheimer
precoz. Encontramos estas asociaciones de los
resultados de pruebas de las audiciones
centrales y el estado cognitivo de ser altamente
significativo, incluso tras ajustar por edad y
sexo. En el grupo ACT, se determin que la
mayora de los pasajes entre el odo interno y
la corteza auditiva primaria estaban intactos.
Este hallazgo nos llev a la conclusin de que
la disfuncin auditiva de procesamiento de los
pacientes probablemente influye sus reas de
asociacin del cerebro ms que la corteza o
ascendentes vas auditivas primarias. Esta
conclusin est de acuerdo con el arquetipo de
la AD como un trastorno "de alti-bajos".
Aunque las placas del cerebro medio y ovillos
son comunes en la etapa tarda de AD.

IMPLICACIONES
CLNICAS
Los problemas asociados con la
implementacin de la recomendacin para la
evaluacin de las audiciones centrales incluyen
qu prueba utilizar, el tiempo de prueba, los
materiales de prueba, y el reembolso. El SSI-
ICM tarda 20 minutos o menos en la mayora
de las personas, lo que incluye la instruccin y
la formacin de un juicio en el +10- relacin
seal-ruido dB. Se recomienda que la prueba se
lleva a cabo utilizando las 10 presentaciones
estndar a 0 dB de relacin seal-ruido, porque
hemos descubierto que el uso de las
presentaciones ms lentas y hasta 30
presentaciones afecta negativamente a la
capacidad de prediccin de la prueba en cuanto
a la funcin ejecutiva.
La Identificacin de Oracin dictica en
modo de informe libre (en que el paciente
apunta a dos de las seis oraciones que fueron
pronunciadas) tambin se puede utilizar para
evaluar la presbiacusia central y predecir el
estado cognitivo. Dado que la evaluacin de la
funcin auditiva central tiene relevancia
inmediata para la metodologa de
rehabilitacin, estas pruebas deben realizarse
rutinariamente para las personas mayores que
se quejan de dificultad para escuchar el habla
en ruido. La evaluacin de la funcin de las
audiciones centrales es un procedimiento
facturable (actual Cdigo de Procedimiento
Terminologa 92620) que establece el grado en
que la percepcin auditiva frente al proceso
central es el problema. Tales evaluaciones
iniciales se pueden repetir ms adelante para
las personas con dificultad creciente.
Algunas personas con disfuncin auditiva,
tanto perifrica y central prefieren utilizar un
audfono (en el mejor odo) en lugar de la
adaptacin binaural tradicional. Por lo tanto, la
identificacin de la disfuncin de las
audiciones centrales tiene un valor prctico
inmediato. Otras estrategias para mejorar la
comunicacin para las personas con presbicia
cusis central incluyen la comunicacin cara a
cara, la reduccin de ruido de fondo, el uso de
dispositivos de asistencia auditiva, y un estilo
de comunicacin eficiente (evitar hablar
demasiado rpido, pronunciar las palabras con
claridad, repetir el mensaje, y pedir la
confirmacin de lo escuchado).
SEMINARS IN 33, NUMBER 3 A BRAIN DISORDER?/GATES


Un poco de esfuerzo por ambas partes del
hablante y el oyente de puede ayudar a
maximizar el uso de la audicin residual.
Programas de entrenamiento auditivo pueden ser
tiles para algunos pacientes, pero estos no estn
estandarizados ni ampliamente disponibles. Sin
embargo, el inters en esta posibilidad es cada
vez mayor. Una reciente bsqueda en Internet de
"entrenamiento auditivo" dio cinco paquetes de
software disponibles en el mercado. Est ms
all del alcance de este artculo para evaluar los
programas de tesis, pero, cuidando por parte del
comprador, este concepto parece que podra ser
una adicin provechosa a las ofertas de
rehabilitacin auditiva estndar. Ciertamente,
este es un rea madura para la investigacin
clnica.

El AD est aumentando en prevalencia como el
envejecimiento de nuestra sociedad. No existe un
tratamiento disponible que puede revertir la
patologa; medicamentos actuales estn dirigidos a
frenar la progresin de la declinacin.
SEMINARS IN 33, NUMBER 3 A BRAIN DISORDER?/GATES


D
o
w
n
l
o
a
d
e
d

b
y
:

U
n
i
v
e
r
s
i
t
y

o
f

S
o
u
t
h

A
l
a
b
a
m
a
.

C
o
p
y
r
i
g
h
t
e
d

m
a
t
e
r
i
a
l
.