Caso clnico. TDAH-Inatento.

Un reto diagnstico
Nia de 10 aos, remitida a su pe-
diatra a peticin del colegio por fracaso
escolar. Se trata de una nia con buena
capacidad intelectual que, aunque no le
gusta el estudio, se implica trabajando en
los deberes escolares. Su pediatra, tras
comprobar que no es una nia especial-
mente inquieta ni tampoco impulsiva, des-
carta un trastorno por dcit de atencin/
hiperactividad. Es remitida a Psiquiatra
para valoracin de posibles problemas
emocionales que justiquen el que no rin-
da en el colegio y se quede bloqueada
en los exmenes (sus padres creen que
sabe bastante ms que lo que luego real-
mente rinde en los exmenes).
Nunca ha presentado un comporta-
miento hiperactivo ni han existido dicul-
tades a la hora de obedecer las normas
ni en casa ni en el colegio; la nica que-
ja de sus padres es lo distrada que es
(no se concentra, le mandas a hacer un
recado y se entretiene en cien mil co-
sas sin llegar a hacerlo, desorganizada,
pierde cosas, etc.). La consideran una
nia feliz, aunque comentan que sus di-
cultades escolares hacen que a veces
se entristezca.
En consulta se muestra tranquila, aten-
ta, permanece sentada toda la consulta.
No reere tristeza, siendo el contacto en
todo momento adecuado. No se obje-
tivan dicultades en la empata ni otras
alteraciones psicopatolgicas
En cuanto a la situacin escolar, sus
profesores informan que no existe ningn
problema de comportamiento en clase.
Es una nia que no da problemas,pasa
desapercibida. Es muy despistada, se
le olvidan los libros en clase y hasta la
agenda. En los 2 ltimos aos (3 y 4
de Escolarizacin Primaria) el rendimien-
to acadmico es bajo, y este ltimo tri-
mestre ha suspendido 2 asignaturas. Su
autoestima es baja, siempre reere que
no se siente capaz de estudiar como sus
compaeros y que le supone mucho es-
fuerzo. Ante esta situacin el orientador
escolar le administr una prueba para
medir su capacidad intelectual, obtenien-
do un resultado normal (CI: 105, sin que
hubiera diferencias signicativas en las
subpruebas que componen el test WISC-
IV, Escala de Inteligencia Wechsler para
nios). La impresin del profesorado era
que poda hacer ms de lo que haca,
algo vaga y siempre en la luna, se dis-
trae con cualquier cosa.
No tiene problemas de relacin con
sus compaeros, no habiendo sido nun-
ca una nia rechazada ni tampoco una
nia popular.
Por lo que se reere a su historia per-
sonal, no hubo problemas perinatales,
su longitud y peso al nacimiento fueron
tambin normales. Neurodesarrollo nor-
mal. A los 7-8 aos de edad comenz
con algn tic de fruncin ocular y al poco
tiempo se asociaron tics de movimiento
de cuello. En poco ms de un ao sus
tics cesaron sin que se produjera ninguna
intervencin teraputica sobre ellos. No
ha presentado nunca tics fonatorios. No
existen antecedentes mdicos de inters.
Su familia, constituida por sus padres
y un hermano dos aos mayor que ella,
es de clase socieconmica media, pre-
sentando unas caractersticas adecuadas
con respecto al funcionamiento familiar.
No existen antecedentes familiares psi-
quitricos signicativos.
Caso clnico
Dr. Javier Royo Moya
Psiquiatra Infantil. Hospital de Da Infanto-Juvenil.
Servicio Navarro de Salud
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Cuando tratamos de entender que le
pasa a esta nia, lo ms notorio es el fra-
caso escolar, de hecho ste es el motivo
inicial de la consulta. Son mltiples las
causas del fracaso escolar, entre ellas,
sin lugar a dudas, la falta de estudio es
la ms frecuente; otras veces el pobre
rendimiento acadmico tiene que ver
con las dicultades relacionadas con
una capacidad intelectual ms limitada.
Como podemos apreciar en la historia
clnica no se trata de una nia que no
estudie (de hecho, aunque no le gusta,
se implica realmente en los deberes es-
colares) y tampoco son problemas en
su capacidad intelectual lo que deter-
mina un fracaso escolar en esta etapa
de escolarizacin primaria (capacidad
intelectual testada como normal y sin di-
ferencias en las diversas subpruebas).
Si seguimos desgranando el caso
clnico, tanto la informacin de los pa-
dres como la propia informacin esco-
lar alude a problemas en su capacidad
atencional. Sus padres insisten en lo
distrada que es, no slo en la escuela
(distrada, olvidos de su agenda, siem-
pre en la luna) sino tambin fuera del
mbito escolar (no se concentra, pierde
cosas, etc.). No parece tampoco que
estas dicultades atencionales tengan
que ver con un carcter oposicionista
(tanto los padres como los profesores
insisten en que es una nia obediente
y sin problemas en su comportamien-
to). As pues se trata de una nia con
importantes dicultades atencionales
que aparecen tanto en casa como en el
colegio, sin que estas dicultades aten-
cionales puedan ser explicadas por una
falta de voluntad en el estudio ni por un
problema en su capacidad intelectual.
Adems estas dicultades atencionales
no se acompaan de sntomas de hi-
peractividad motora ni de impulsividad
elevada. Ni los padres ni profesores,
ni la entrevista directa con la nia nos
sugieren la existencia de sntomas de-
presivos ni ansiosos. Efectivamente los
problemas escolares la entristecen, pero
no presenta sntomas depresivos ni est
irritable, ni ha habido oscilaciones en
el apetito y/o sueo que nos hagan
considerar la existencia de un episodio
depresivo. Por lo que se reere a su de-
sarrollo personal lo nico llamativo es la
existencia previa de tics motores simples
que cedieron sin tratamiento alguno.
Imaginemos por un momento a esta
misma nia con las dicultades descri-
tas, pero que adems fuera muy inquie-
ta y marcadamente impulsiva, con cons-
tantes notas de sus profesores acerca
de los problemas que tiene en el cole-
gio por su comportamiento hiperactivo
y por su precipitacin. La existencia de
sntomas atencionales junto con la pre-
sencia de sntomas de hiperactividad
e impulsividad nos haran pensar rpi-
damente en un trastorno por dcit de
atencin/hiperactividad (TDAH). Por
qu nos cuesta tanto considerar el diag-
nstico cuando nicamente se presentan
sntomas atencionales? Probablemente
la respuesta est en el nfasis que han
recibido los sntomas de hiperactividad
motora y de impulsividad en el concep-
to del TDAH.
Durante dcadas, el sndrome que
ahora conocemos como TDAH se vea
simplemente como un trastorno de la
conducta en la infancia que se carac-
teriza por intranquilidad e impulsivi-
dad crnicas y por incapacidad para
quedarse quieto. A nales de los aos
setenta se saba que los nios hiperacti-
vos tambin tenan problemas signica-
tivos y crnicos para prestar atencin a
las tareas o escuchar a sus profesores.
Este descubrimiento hizo que en 1980
se cambiara su nombre de trastorno
hipercintico a trastorno por dcit
de atencin y que se reconociera que
algunos nios padecen problemas cr-
nicos de falta de atencin sin ninguna
hiperactividad signicativa. Ese cam-
bio, que implicaba pasar de un enfo-
que exclusivo en la hiperactividad y la
conducta impulsiva a un enfoque en la
falta de atencin como el principal pro-
blema del trastorno fue el primer cam-
bio paradigmtico para entender este
sndrome.
El manual DSM-IV de la Asociacin
Americana de Psiquiatra (APA) dene
un subtipo combinado (TDAH-C) cuan-
do se cumplen de manera conjunta los
criterios para dcit de atencin y para
hiperactividad-impulsividad, un subtipo
"con predominio del dcit de atencin"
(TDAH-DA) y un subtipo "hiperactivo-
impulsivo" (TDAH-HI) cuando slo se
cumplen por separado los criterios com-
pletos para dcit de atencin y para
hiperactividad-impulsividad respectiva-
mente. En nios el tipo combinado es el
ms frecuente (80%) y luego el tipo in-
atento (17 %). En nias tambin el tipo
combinado es el ms frecuente, aunque
menos que en nios (60%), siendo el
tipo inatento ms frecuente que en ni-
os (30%).
Para hacer el diagnstico no sola-
mente se requiere la presencia de su-
cientes sntomas de forma persistente,
sino que tienen que estar presentes en
ms de un ambiente de la vida del nio
(casa, colegio, con amigos...) y adems
crear problemas importantes en el fun-
cionamiento diario. El diagnstico debe
basarse en la informacin obtenida a
travs de la entrevista con padres, nio
y profesores.
Por lo que se reere al tratamiento
del TDAH con predominio del dcit de
atencin no es diferente del tratamiento
habitual para TDAH. El tratamiento far-
macolgico de eleccin siguen siendo
los estimulantes (metilfenidato), funda-
mentalmente en las frmulas de libera-
cin prolongada. Se ha postulado que
este subgrupo de TDAH responde a
dosis algo menores de metilfenidato que
el subtipo combinado, aunque en cual-
quier caso la dosis debe ser ajustada
de acuerdo con la respuesta obtenida,
a travs de la informacin escolar y de
los padres. Indudablemente la psicoedu-
cacin (explicar en qu consiste el tras-
torno) a los padres, al nio (de acuerdo
con su edad evolutiva) y a los profeso-
res, as como el desarrollo de estrategias
pedaggicas redundarn en benecio
del nio.
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