Câncer - Oncologia - Tumor - Carcinomas de Vias Biliares Ou Colangiocarcinomas

4/6/2014 Cncer/Oncologia/Tumor - Carcinomas de vias biliares ou colangiocarcinomas
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Carcinomas de vias biliares ou colangiocarcinomas
13/11/2003

Introduo
Os colangiocarcinomas ou carcinomas de vias biliares so conhecidos h mais de um
sculo, tendo sido descrito por Musser em 1889, que descreveu 18 casos de cncer das
vias biliares extra-hepticas. Em 1936, Stewart e colaboradores publicaram uma reviso de
306 casos de tumores primrios das vias biliares extra-hepticas descritos na literatura
mundial. J os tumores de vias biliares intra-hepticas e peri-hilares foram descritos mais
recentemente, tendo Altemeier e colaboradores descrito trs casos de adenocarcinomas
primrios dos ductos biliares intra-hepticos em 1957, e em 1965, Klatskin descreveu 13
casos de pacientes que apresentavam cncer na confluncia dos ductos hepticos,
estimulando o interesse por esses tumores incomuns, que aps essa publicao passaram
a ser denominados tumores de Klatskin. Desde ento os colangiocarcinomas tm sido
motivo de preocupao aos cirurgies.

Epidemiologia
Dada a origem embrionria da via biliar, que se diferenciam das clulas hepticas, os
carcinomas de vias biliares so classificados entre os tumores primrios do fgado,
correspondendo de 5 a 30% dos carcinomas de fgado
19
.
Nos EUA, surgem aproximadamente 15.000 novos casos de cnceres do fgado a cada
ano, sendo que 15 a 25% destes so carcinomas de vias biliares. Como um todo, a
incidncia de colangiocarcinoma nos EUA de cerca de 1,0 para cada 100.000 pessoas por
ano, sendo de 7,3 para cada 100.000 pessoas por ano em Israel e de 5,5 para cada
100.000 pessoas por ano no Japo. A incidncia de colangiocarcinoma em uma srie de
autpsias varia de 0,01% a 0,46%
86
.
A idade dos pacientes ao diagnstico de colangiocarcinoma varia de 60 a 65 anos, com
cerca de dois teros dos pacientes com a idade entre 50 e 70 anos. observada um
discreto predomnio de homens do que de mulheres, com uma relao de 1,3:1,0. Apesar
de serem tumores raros, esta possibilidade diagnstica deve ser aventada em todo caso
de ictercia obstrutiva.

Apresentao Clnica
A ictercia a apresentao clnica mais freqente nos colangiocarcinomas, estando
presente em mais de 90% dos pacientes. Outros sintomas menos freqentemente
observados so: prurido, dor abdominal, perda de peso. A colangite no um quadro
comumente visto na apresentao inicial da doena, sendo mais o resultado da
manipulao das vias biliares por tcnicas endoscpicas ou percutneas. Achados alm da
ictercia, ao exame fsico so incomuns. A vescula biliar pode ser palpvel nas leses
distais ao ducto cstico, quando a obstruo completa. A presena de ascite e
esplenomegalia significa invaso da veia porta e implica em um mau prognstico.
Nos pacientes em que o tumor est localizado acima da confluncia dos ductos biliares
hepticos, pode haver obstruo de apenas um dos ductos biliares, direito ou esquerdo,
causando dor abdominal discreta, aumento unilobular do fgado e elevao dos nveis das
enzimas canaliculares, sem que haja elevao dos nveis de bilirrubinas e ictercia.
Os colangiocarcinomas que acometem as vias biliares superiores foram estudados e
classificados Bismuth e Corlette, em 1975.

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Tipo I: tumor abaixo da confluncia com livre fluxo entre os canais esquerdo
e direito;
Tipo II: tumor obstruindo a confluncia, no havendo acometimento superior
dos ramos principais;
Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluncia e o ramo principal direita;
Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluncia e o ramo principal esquerdo;
Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundrios.

Patologia
Ao exame anatomopatolgico mais de 95% dos carcinomas de vias biliares so
adenocarcinomas. Os outros 5% abrangem um grande nmero de tumores que vm
sendo descritos, como carcinomas escamosos, leiomiossarcomas, tumores
mucoepidermides, tumores carcinides, cistoadenocarcinomas, rabdomiossarcomas e
carcinomas de clulas granulares
68,21,38,34.24,
.
Macroscopicamente as leses podem ser classificadas de trs maneiras distintas:
nodular, papilar e difusa, sendo que esta ltima est associada, com freqncia,
retocolite ulcerativa e colangite esclerosante. A forma nodular, mais freqentemente
encontrada, tem crescimento parietal e a que produz maior reao desmoblstica,
devendo ser a sua resseco estimulada, no s pela caracterstica de crescimento local,
mas porque o envolvimento macroscpico no significa necessariamente neoplasia e sim
reao fibrosa peritumoral.
83
A localizao mais comum dos tumores de vias biliares, so: 1. ducto biliar comum (33-
40%); 2. ducto heptico comum (30-32%); 3. confluncia dos ductos biliares hepticos e
4. ducto cstico. Os tumores difusos ou aqueles que no puderam ser classificados
anatomicamente corresponderam a 5-7% do total.
14.72
Outra forma de classificao dos
tumores de vias biliares os dividir em tumores de vias biliares superiores (55%), mdias
(15%) e inferiores (20%). O tero superior inclui os carcinomas entre a superfcie inferior
do fgado e o ducto cstico. O tero mdio incluem as leses entre o ducto cstico e a borda
superior do pncreas. O tero inferior envolve as leses localizadas entre a borda superior
do pncreas e a ampola.
Os resultados de autpsias feitas em pacientes com diagnstico de colangiocarcinoma,
indicaram a presena de metstases em 75 a 80% dos pacientes. Aproximadamente
metade dos pacientes apresentavam metstases ganglionar regional, sendo as
metstases hepticas e peritoneais igualmente comuns. Metstases pulmonares estavam
presentes em 10 a 15% dos casos; as metstases sseas, em 10% e as metstases para
rins e sistema nervoso central em 2 a 3% dos casos
86
.
Um estudo realizado por Kurosaki e cols.
40
sobre o acometimento linftico de 80 casos
de colangiocarcinoma mostrou uma diferena do acometimento dos linfonodos de acordo
com a topografia do tumor, como mostra o grfico abaixo:


Quanto ao modo de disseminao, esse mesmo autor constatou que no grupo dos
carcinomas de vias biliares de 1/3 proximal as metstases linfonodais ao longo da artria
heptica predominam sobre as metstases retropancreticas. No grupo de tumores de 1/3
mdio, as metstases linfonodais se distribuem de forma mais difusa, acometendo
ndulos prximos artria mesentrica superior ou da regio para-artica. J nos
tumores de 1/3 distal as metstases linfonodais encontram-se predominantemente ao
redor da cabea do pncreas.

Etiologia
Os colangiocarcinomas tm sido relacionados a uma srie de fatores etiolgicos. Parece
haver uma forte relao dos colangiocarcinomas com colelitase (hepatolitase), colangite
esclerosante, colite ulcerativa (exceto a doena de Crohn), anomalias csticas do ducto
biliar, Thorotrast (dixido de Trio, usado como radiocontraste) e infestao por
Clonorchis sinensis. Em Hong-Kong, a infestao pelo Clonorchis sinensis ocorre em 90% dos
casos de colangiocarcinomas
3
.
A colelitase observada em mais de 1/3 dos pacientes com colangiocarcinomas, mas
esse achado no muito diferente do que se espera encontrar em populaes idosas.
Embora exista a observao da associao de colecistolitase com os colangiocarcinomas
no h uma relao causa-efeito bem estabelecida. Entretanto, contrariamente, a
hepatolitase considerada um fator de risco bem definido para o desenvolvimento de
colangiocarcinoma, acometendo cerca de 4 a 7% dos pacientes com hepatolitase
30
. Essa
associao creditada a vrios fatores como irritao crnica pelos clculos intra-
hepticos, estase biliar e infeco bacteriana
69
. Nakamura postulou que a colangite
proliferativa crnica observada em pacientes com hepatolitase pode evoluir para
hiperplasias epiteliais atpicas e possivelmente para o colangiocarcinoma.
54
H uma forte associao entre colangite esclerosante e colite ulcerativa, de forma que
de 60 a 80% de todos os pacientes com colangite esclerosante apresentam tambm colite
ulcerativa. Fatores auto-imunes parecem estar implicados na patognese dessas doenas,
sendo encontrada uma reao cruzada de anticorpos contra ductos biliares em 60% dos
pacientes que apresentam colangite esclerosante e colite ulcerativa. Achados de autpsias
em pacientes com colangite esclerosante mostraram a presena de colangiocarcinomas
no previamente diagnosticados em cerca de 40% dos casos. O mesmo achado ocorreu
nos fgados de pacientes que foram submetidos a transplante heptico por essa doena.
Outras possveis associaes que vm sendo descritas so o uso de plulas
anticoncepcionais, metildopa, isoniazida, bifenil policlorados e asbestos
86
, alm das
dioxinas, conhecidas como "agente laranja", que acabou contaminado vrias pessoas
numa exploso de uma fbrica na Itlia.
73
Um trabalho feito no Egito
23
sugere tambm
que os portadores de tifo fecal apresentem um maior risco para o desenvolvimento do
colangiocarcinoma. Todas essas associaes, entretanto, ainda no explicam a gnese
dos colangiocarcinomas.

Tabela 1: Associaes com colangiocarcinomas:
Fortemente associados Possivelmente associados
Doena de Caroli Asbestos
Cistos coledocianos Isoniazida
Clonorchis sinensis Metildopa
Colangite esclerosante Anticoncepcionais orais
Colelitase Bifenil policlorados
Thorotrast Nitrosamidas
Colite ulcerativa Dioxinas (agente laranja)
Opisthorchis viverrini

Alguns estudos tm identificado mutaes nos oncogenes k-ras em 60 a 70% dos
casos de cnceres das vias biliares intra-hepticas e peri-hilares.
76,42,77
Outros
identificaram anormalidades nos cromossomos 5 e 17,
20
a presena de C-erb
oncogenes,
15
fatores de crescimento epidermal
47
e antgenos de proliferao nuclear
(PCNA).
86

Diagnstico
O diagnstico de ictercia obstrutiva levantado pelos achados do exame fsico e pelos
exames de rotina para avaliao do perfil heptico (FALC, g -GT, AST, ALT e bilirrubinas).
Os nveis de antgeno crcino-embrionrio (CEA) esto geralmente elevados nos casos de
colangiocarcinoma
53
. Alm do CEA, muitos tumores tambm cursam com elevao de
CA50 e CA19-9
84,30
.
Os estudos iniciais por mtodos de imagem envolvem o uso de ultra-sonografia
abdominal e tomografia computadorizada, que podem demonstrar dilatao das vias
biliares e a presena de clculos; no entanto, no ajudam muito no delineamento do
envolvimento proximal do tumor.
27
Aps ser firmado o diagnstico de dilatao das vias biliares intra-hepticas pela ultra-
sonografia e pela tomografia computadorizada, a clara visibilizao dos ductos biliares
fundamental para se determinar a localizao da obstruo e a extenso do envolvimento
dos ductos biliares de 1
a
e 2
a
ordem.
8,36
Para isso utiliza-se a colangiografia que pode ser
transparieto-heptica (CTP) ou endoscpica (CPRE). A CTP preferida por definir a melhor
a extenso do envolvimento proximal do tumor ao nvel do hilo heptico e por representar
um risco menor para a contaminao da rvore biliar. Hoje, entretanto, a colangio-
ressonncia parece ser a melhor opo para o diagnstico dessas leses. A angiografia ou
a angio-ressonncia podem ser utilizadas para delinear o crescimento do tumor para
dentro de um vaso principal, geralmente a veia porta.
O diagnstico histolgico pr-operatrio no costuma ser feito, deixando-se para os
casos em que no h proposta cirrgica. Os mtodos utilizados para a realizao de
bipsia incluem:
- Bipsia de aspirao percutnea com agulha fina;
- Escovado por catteres transhepticos;
- Citologia da bile obtida por puno percutnea ou endoscpica.
A confirmao da malignidade atravs da citologia aspirativa da bile no pr-operatrio
pode oferecer elevado nvel de positividade, ainda maior se realizada no intraoperatrio
6
.

Estadiamento
O estadiamento dos pacientes com colangiocarcinomas usualmente feito com o uso
de tomografia computadorizada ou de ressonncia nuclear magntica, que permitem a
avaliao do acometimento radial das leses tumorais; da colangiografia, que permite
avaliar o nvel proximal de acometimento; e da angiografia visceral, que permite avaliar a
existncia de invaso vascular, principalmente da veia porta. O estadiamento descrito
utilizando-se a classificao TNM:

Tabela 2: Classificao TNM para colangiocarcinomas:
Estadio T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1-
T2
N1 M0
IVA T3 N0-
N1
M0
IVB T1-
T3
N0-
N1
M1
T1 - Tumor limitado camada mucosa ou muscular
T2 - Tumor invadindo tecido periductal
T3 - Tumor invadindo estruturas adjacentes
N0 - Sem envolvimento ganglionar
N1 - Acometimento de linfonodos regionais
M0 - Sem metstases distncia
M1 - Metstases distncia

O achado de metstases hepticas bilobares ou em outros rgos afastam a
possibilidade de um resseco curativa. Contra-indicam uma resseco cirrgica achados,
ao estadiamento, como:
- leses bilobares extensas do
parnquima heptico;
- acometimento da artria
heptica comum;
- acometimento da veia porta;
Um trabalho feito pela Johns Hopkins
22
comparou o emprego da colangiografia e da
angiografia para determinar a ressecabilidade de colangiocarcinomas peri-hilares em 97
pacientes, comparando os resultados com o achado intra-operatrio para investigar a
acurcia desses dois mtodos diagnsticos. Nesse trabalho, a angiografia isoladamente
pde determinar a ressecabilidade em 71% dos casos, enquanto a colangiografia,
isoladamente, pde determinar a ressecabilidade em cerca de 60% dos casos. A
combinao dos dois mtodos conseguiu determinar corretamente a ressecabilidade dos
colangiocarcinomas em 79% dos casos.

Tratamento
Basicamente o tratamento tem a finalidade de controlar a ictercia, o prurido, a spsis e
a insuficincia heptica, quando presentes. A resseco cirrgica curativa o melhor
tratamento,
35,59
sendo que cerca de 75% dos pacientes so considerados operveis ao
estadiamento pr-operatrio inicial
86
e a ressecabilidade chega a 44%.
2,9
A conduta
teraputica envolve condies relacionadas tanto s condies do paciente quanto s
condies do tumor.
Alguns fatores tm sido responsabilizados como ndices preditivos de sobrevida:
concentrao de bilirrubina, nvel de fosfatase alcalina, ictercia pr operatria, dor
abdominal, estadio do tumor, comprometimento linfonodal e margens cirrgicas livres
41
.
Para outros as margens cirrgicas livres de neoplasia o estado nutricional e ausncia de
infeco tem participao importante na sobrevida
51
. Outro fator que tambm pode ser
considerado a invaso de fibras nervosas pelo tumor: A sobrevida em cinco anos nos
casos de invaso de 32% enquanto nos casos sem invaso a sobrevida de 67%
50
.
A menos que a avaliao pr operatria revele condies clnicas gerais ou
disseminao da neoplasia que contra indiquem a cirurgia, a laparotomia deve ser sempre
indicada. Esta conduta se prende ao fato de que o diagnstico estabelecido no pr
operatrio pode no ser confirmado durante a laparotomia como tambm dada a
possibilidade ttica da execuo de cirurgia paliativa nos casos avanados em que a
cirurgia curativa inicialmente prevista est contra-indicada devido a sua disseminao loco
regional. Portanto, o cirurgio deve antes de mais nada, estadiar o tumor realizando
bipsias de congelao dos linfonodos regionais, avaliar o grau de invaso da neoplasia
no parnquima heptico a fim de estimar a extenso da resseco a ser praticada. A
bipsia da neoplasia deve ser realizada de modo a prevenir a eventual disseminao das
clulas neoplsicas nos casos em que a mesma estava bem delimitada.

Tratamentos Paliativos
Paliao no-cirrgica
Tendo em vista as dificuldades para a cirurgia definitiva e tambm ao crescimento
relativo lento dos tumores, os procedimentos paliativos tm sido empregados no
tratamento dos tumores que envolvem o hilo heptico
26,28
, embora com resultados no
satisfatrios
39
. Apesar de alguns autores terem observado bons resultados com a cirurgia
de resseco
41,48
o tratamento cirrgico definitivo s pode ser praticado em menos de
20% de pacientes portadores de leses bem localizadas
28,37
A opo por uma conduta paliativa no cirrgica deve ser feita nos casos em que as
condies clnicas do paciente representam uma relao muito elevada do risco em relao
ao benefcio, contra-indicando uma abordagem cirrgica, ou naqueles casos em que o
estadiamento pr-operatrio diagnostica uma leso irressecvel. Como uma obstruo
biliar prolongada pode resultar em disfuno hepatocelular, desnutrio progressiva,
coagulopatia, prurido intenso, disfuno renal, alm de colangite, a paliao deve ser
indicada. As abordagens possveis so:
- via endoscpica:
- ERCP:
1. com canulao da via biliar;
2. com dilatao com uso de
balo;
3.com dilatadores faseados;
4. com colocao de
endoprteses;
- via percutnea:
Drenagem transparieto-heptica com catteres.

Os tumores de localizao hilar no so franqueados facilmente por via endoscpica,
que tambm predispe a colangites de repetio, tornando o mtodo percutneo o
preferido, utilizando-se stent metlico expansvel.
Se a drenagem percutnea oferece resultados superiores a derivao cirrgica,
permanece questo aberta a investigao
81
. A entubao por qualquer das vias supra
mencionadas acarretam mortalidade de 14 a 25% e sobrevida de 3 a 6 meses
65
,
preferindo-se a via percutnea por ser tecnicamente de mais fcil execuo e provocar
menor incidncia de colangite. A substituio da drenagem biliar externa pela drenagem
interna atualmente apresenta resultados encorajadores
65,87
com o emprego de prteses
biliares metlicas introduzidas por endoscopia ou pela via percutnea trans-heptica.
Todavia, parece que o emprego de "stents" ficaria reservado aos pacientes com sobrevida
inferior a 6 meses.

Paliao cirrgica
Cerca de 50% dos pacientes que so submetidos a uma explorao cirrgica por
tumores de vias biliares apresentam tumores intraperitoneais disseminados ou
acometendo a veia porta, contra-indicando um procedimento mais extenso. Nesses casos
deve-se proceder uma colecistectomia para prevenir a possvel ocorrncia de uma
colecistite aguda futura por obstruo do ducto cstico. As cirrgicas paliativas, com o
intuito de derivar a via biliar comumente utilizadas so definidas de acordo com o
segmento acometido.
Quando h acometimento do 1/3 distal da via biliar pode-se realizar uma derivao
bleo-digestiva em Y-de-Roux. Nos casos em que a resseco do tumor impraticvel, a
derivao bileodigestiva est indicada, sendo praticada no ducto do segmento III
75
. A
anastomose realizada utilizando-se a poro extra heptica do ducto esquerdo,
realizando-se a derivao do segmento III. Este procedimento contra-indicado na
presena de atrofia do lobo E, metstases no lobo E ou envolvimento dos ductos de 2
ordem do lobo E. Nestes casos, a anastomose colangioentrica ao nvel do segmento V
indicada. A drenagem unilateral satisfatria quando o lobo contralateral no infectado.
A mortalidade com a derivao bileodigestiva semelhante aos procedimentos
endoscpicos ou percutneos at o 30 dia
1
no colangiocarcinoma hilar; no entanto a
sobrevida com a derivao do segmento III maior
11
.

Paliao da dor
Com o intuito de paliar os quadros lgicos que podem surgir nos casos de tumores
irressecveis das vias biliares, pode-se realizar uma alcoolizao esplncnica com lcool a
50% durante a cirurgia com o objetivo de melhorar o controle lgico no ps-operatrio e
reduzir a necessidade de narcticos.
43

Tratamento Cirrgico
A resseco do tumor o objetivo sempre desejado, naturalmente associado ao
restabelecimento do fluxo biliar. Deste modo pode-se praticar resseco local
acompanhado ou no de resseco heptica e mesmo o transplante heptico.
Para os tumores tipo I e II (Bismuth e Corlette) a resseco local tem sido amplamente
realizado com ndices de mortalidade de 5%
2,16,25,51,63
. Por outro lado, nos casos em que
existe invaso unilobular ou de ductos de 3 ordem tumor tipo IV
7
, a resseco local se
associa a hepatectomia, o que determina aumento da morbi-mortalidade
4,13,81
, embora a
sobrevida permanea inalterada
81
; esta verificao recomenda a resseco heptica para
os pacientes de bom prognstico. Nos casos de resseco heptica em pacientes
portadores de ictercia, a isquemia do rgo (excluso vascular) contra-indicada porque
o fgado nestas condies tolera mal ao clampeamento vascular
10
.
Assim, enquanto alguns autores
8,16
manifestam pessimismo frente aos resultados da
resseco local associada a hepatectomia outros tem opinio oposta ao referir resultados
animadores
51
.
Questo que ainda objeto de controvrsias
81
diz respeito a obteno de margens
cirrgicas negativas quanto a presena de neoplasia
49
visto que a positividade das
mesmas oscila at 89%
62,16,25
.
Outro fato que ainda no merece o consenso entre os autores refere-se a resseco
sistemtica do lobo caudato preconizada por alguns
49,60
e negada por outros
2,51
. Esta
conduta se deve ao fato de que o lobo caudato drena a bile ao nvel da confluncia dos
hepticos, o que explica a elevada incidncia de invaso neoplsica deste lobo
49,44
.
Basicamente a cirurgia do colangiocarcinoma classifica-se em 3 categorias: tumor intra-
heptico que no envolve os ductos do hilo e so controlados pela resseco heptica;
tumores perihilar que envolvem a bifurcao dos ductos e requerem a resseco ductal
associada ou no a resseco do parnquima e do lobo caudato; finalmente os tumores
distais que respondem melhor a pancreatoduodenectomia. Em todas fundamental que
as resseces assegurem margem cirrgicas negativas a microscopia.

Tumores de 1/3 proximal
Nos tumores de 1/3 proximal, Bismuth I e II pode-se realizar a resseco dos ductos
hepticos direito e esquerdo, ducto heptico comum e coldoco, com a vescula, com o
mximo de margem possvel, restabelecendo a drenagem biliar com uma anastomose
bileodigestiva. Esta anastomose requer uma tcnica meticulosa englobando os ductos
biliares proximais, preferencialmente aproximando-os previamente execuo da
anastomose.
Nos casos em que o colangiocarcinoma se estende para os ductos hepticos direito
(Bismuth IIIa) ou esquerdo (Bismuth IIIb) deve-se considerar a realizao de uma
hepatectomia direita ou esquerda. Nos tumores tipo III a resseco do parnquima alm
de permitir melhor acesso para a anastomose coledocojejunal facilita a toilete ganglionar
2
. A resseco heptica biliar deve ser reservada para os casos em que a neoplasia tem
envolvimento uni lobar, com bom risco cirrgico. A resseco do parnquima quando
indicada deve seguir os seguintes passos tcnicos: inciso do parnquima, ligadura dos
ramos da veia porta e da artria heptica e por fim seco do ducto biliar para garantir
boa margem de segurana.
O procedimento cirrgico standard consiste na hepatectomia, resseco dos ductos
biliares extra heptica e disseco do linfonodos regionais. A extenso da hepatectomia
pode ser: hepatectomia direita ou esquerda, hepatectomia ampliada
81,45
alm da
trissegmentectomia esquerda.
A hepatectomia direita ampliada inclui o lobo caudato e parte inferior do seguimento
medial esquerdo quando o stio principal alcana o heptico direito ou o coldoco proximal
alto. A hepatectomia esquerda ampliada inclui resseco do lobo de spiegel e da regio
hilar direita nos casos em que o ducto heptico esquerdo est predominantemente
envolvido. Quando o tumor estende pouco alm da diviso secundria do ducto biliar
esquerdo possvel praticar a trissegmentectomia direita e anastomose do ducto
correspondente aos segmentos II e III
2
.
Nos casos em que a trissegmentectomia direita realizada, torna-se necessria
anastomose no ducto biliar direito posterior considerada muito difcil e contra-indicada
2
.
Alguns ainda preconizam a resseco segmentar da veia porta com resultados
convincentes
55,56
.
Os linfonodos, o tecido conjuntivo do ligamento hepatoduodenal posterior a cabea do
pncreas e junto a artria heptica so removidos em bloco. As bordas de seco dos
ductos biliares so submetidas a bipsia de congelao a fim de assegurar a ausncia de
infiltrao neoplsica microscpica. Nos casos de comprometimento do ducto biliar intra-
pancretico, a pancreatoduodenectomia tem indicao a fim de assegurar a cura
39,50,79,82
.
A invaso da vescula bem como a invaso perineural e dos vasos maiores da regio so
fatores que empobrecem o prognstico da cirurgia.
Embora alguns autores admitam que a resseco raramente praticada
79
a maioria
dos autores concordam que realizam certo grau de resseco heptica por ocasio da
cirurgia dos tumores hilares.
6,16,41,57,58,78,80
A questo da resseco heptica se prende a
3 situaes especiais:

1. A resseco rotineira do segmento I proposta que tem revelado bons
resultados segundo autores orientais
57,58,78
baseia-se na evidncia da
invaso deste segmento pelos tumores situados na confluncia dos ductos
hepticos direito e esquerdo
46
nas leses de estgio I e II. Todavia outros
autores no advogam a resseco do segmento I sistematicamente
2,51
.
2. Nas leses do estgio III o setor heptico correspondente precisa ser
removido. Assim para os tumores IIIa realiza-se a hepatectomia direita ou
ampliada, enquanto que para o grupo IIIb as resseces esquerdas
55
.
3. Resseces adicionais dos segmentos V, VIII e mesmo de IV parece no
ter justificativa quando as resseces atingem a extenso de hepatectomia
2
.

Nos ltimos anos a literatura internacional tem mostrado uma tendncia em se realizar
resseces mais agressivas, incluindo resseces hepticas nos casos de
colangiocarcinomas peri-hilares, mas um trabalho feito por Boerma
13
envolvendo uma
reviso de 389 casos de colangiocarcinomas submetidos a resseco desde 1980,
mostrando dados comparando os resultados entre um grupo de pacientes que foi
submetido a uma resseco hilar e um grupo de pacientes que foi submetido a uma
resseco heptica extensa, mostrou que a sobrevida mdia no foi melhorada por uma
resseco heptica extensa para os colangiocarcinomas hilares, tendo ademais
aumentado a mortalidade operatria, como mostra o quadro abaixo. Dados similares so
mostrados por outros servios como o do Hospital de Hamersmith, em Londres
29
. Apesar
desse pessimismo, a resseco heptica associada a resseco hilar tem sido
recomendada por outros autores
2,18,48,56,52
frente a resultados de sobrevida mais
animadores comparativamente a resseco hilar isolada.
Para os tumores de estgio IV a discusso est aberta entre procedimento paliativo,
resseco heptica ampliada no lado correspondente ou transplante heptico
17,66
. Nas
fases iniciais da experincia com o transplante heptico pensou-se que os tumores
hepticos primrios ou colangiocarcinomas irressecveis poderiam ser tratados com um
transplante, mas os resultados obtidos foram muito desanimadores com recorrncia
precoce e disseminada. Menos de 10% dos pacientes submetidos a transplante heptico
sobreviveram sem tumor por mais de 2 anos.
33
Todavia, nos casos em que no h
metstases ganglionar no h diferenas entre a resseco e transplante. Portanto o
transplante heptico seria reservado a casos excepcionais
2
.

Tumores de 1/3 distal
Nos tumores de 1/3 distal das vias biliares pode-se realizar uma pancreato-
duodenectomia com preservao do piloro. Nessa cirurgia realiza-se o descolamento da
vescula biliar seccionando-se o ducto heptico comum acima da insero do ducto cstico.

Quimioterapia e Radioterapia

Quimioterapia
A quimioterapia isolada com o uso de 5-fluorouracil ou outras drogas no mostrou
nenhuma influncia na sobrevida dos pacientes submetidos ou no a resseco cirrgica.
No se sabe se a manipulao hormonal ser til no tratamento desses tumores. O uso
de anti-estrognios e inibidores de hormnios liberadores de hormnio luteinizante foram
testados com resultados desapontadores. Ainda so necessrios estudos para definir o
valor da colecistoquinina (CCK), antagonistas de receptores de CCK ou somatostatina no
tratamento dos colangiocarcinomas. O uso de rifampicina como agente citotxico foi
associado a uma maior sobrevida dos pacientes com colangiocarcinoma, mas ainda no
h comprovao desses dados.

Radioterapia
A radioterapia foi avaliada em um grande nmero de pacientes, sendo feito o uso de
vrios mtodos como radioterapia externa, radioterapia intra-operatria, radioterapia
interna, radioimunoterapia, radiao com partculas carregadas. A radioterapia externa foi
utilizada com o uso de 1,8 a 2,0 Gy/dia at uma dose total de 45 a 60 Gy. A radioterapia
intra-operatria foi administrada at um total de 5 a 20 Gy, sendo geralmente associada a
radioterapia externa. A radioterapia interna feita com o uso de stents de Iridio
192
ou
Cobalto
60
instalados por via percutnea ou por via endoscpica. A radioimunoterapia foi
utilizada no tratamento de colangiocarcinomas intra-hepticos irressecveis com o uso de
I
131
-anti-CEA. A radiao com partculas carregadas foi utilizada com ons de Hlio e
Nenio nos laboratrios Lawrence Berkley
71
em pacientes com tumores peri-hilares. Os
dados obtidos de levantamentos feitos pela Jonhs Hopkins
16
sugerem que a radioterapia
isoladamente no modifica o prognstico dos pacientes.

Prognstico
O prognstico dos pacientes com colangiocarcinomas que no so tratados muito
ruim. A sobrevida, nesses casos, est em torno de 3 meses
12
.A maior parte dos pacientes
morre das complicaes do processo obstrutivo, como colangites recorrentes, spsis,
insuficincia heptica, de forma que os procedimentos cirrgicos tm como objetivo a
descompresso das vias biliares. Os fatores que influenciam o prognstico dos pacientes
so as condies clnicas do paciente no momento do diagnstico, uma resseco
completa do tumor, o tipo e o grau histolgico do tumor, a presena de metstases para
linfonodos, a presena de metstases a distncia, o grau de invaso heptica e a
presena ou ausncia de invaso perineural.
Cheng-Hsi & cols. fizeram um estudo retrospectivo de 49 casos de colangiocarcinomas
hilares submetidos a resseco cirrgica, portanto ps-operatrios, concluindo que os
fatores relacionados sobrevida foram:

1. Bilirrubina total >10 mg/dL;
2. Resseco curativa;
3. Tipo histolgico;
4. Invaso peninsular;
5. Invaso heptica;
6. Profundidade da invaso
heptica;
7. Acometimento da margem
proximal de resseco;
8. Acometimento da margem
cirrgica.

Trs desses fatores, isoladamente, mostraram-se como os mais significativos na
avaliao do prognstico dos pacientes, sendo esses:1. Bilirrubina total >10mg/dL; 2. A
realizao de uma cirurgia curativa e 3. O tipo histolgico. Foi observado nesse estudo que
os pacientes que apresentaram bilirrubina ps-operatria <10 mg/dL apresentaram
sobrevida de 24,1% em cinco anos, enquanto pacientes com bilirrubina ps-operatria
>10 mg/dL apresentaram sobrevida de 0%.
74
Uma resseco tida como curativa dos colangiocarcinomas d uma sobrevida mdia de
22 meses.
31
O percentual de pacientes vivos aps 1, 3 e 5 anos so respectivamente de
61%, 28% e 17%.

Concluso
Os colangiocarcinomas, apesar de pouco freqentes devem fazer parte do diagnstico
diferencial para que se possa realizar um diagnstico precoce, que d a oportunidade do
tratamento da doena nas suas fases iniciais, dando uma maior chance de cura. Mesmo
assim s cerca de 60 a 75% dos tumores sero ressecveis. Apesar de serem conhecidos
e estudados h mais de um sculo o colangiocarcinoma um tumor que representa um
grande desafio tanto para o diagnstico quanto para o tratamento.
Os mtodos diagnsticos de imagem sofreram grandes transformaes com o emprego
da angiografia digital, da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e atualmente
da ressonncia nuclear magntica e da colangio-ressonncia que ainda no tem seu papel
bem estabelecido no diagnstico dos colangiocarcinomas. O surgimento de marcadores
tumorais, como o CA19-9, somam-se ao arsenal diagnstico para permitir o
estabelecimento diagnstico precoce e seu acompanhamento ps-operatrio. Embora as
condutas paliativas tenham ganhado muitas inovaes com o surgimento dos mtodos
endoscpicos, as condutas cirrgicas adotas atualmente no sofreram muitas alteraes
das condutas adotadas h algumas dcadas, tendo melhoramentos no que se refere
sobrevida dos pacientes mais devido aos cuidados pr e ps-operatrios (e intra-
operatrios, relacionados aos procedimentos anestsicos) do que modificaes na
tcnica cirrgica. Mesmo assim, a resseco cirrgica ampla continua sendo o melhor
tratamento existente. A radioterapia e a quimioterapia, nos moldes atuais, no parecem
mostrar benefcios no prognstico dos pacientes com essa patologia.
O tratamento dos colangiocarcinomas, do ponto de vista cirrgico, pode j ter atingido o
seu limite, de forma que as inovaes e as novas solues para o tratamento dos
colangiocarcinomas devem vir dos tratamentos adjuvantes, principalmente no campo da
quimioterapia, da imunoterapia, da radio-imunoterapia e da biologia molecular, que
devem receber grandes acrscimos com o incremento dos conhecimentos quanto aos
fatores ambientais, genticos que podem surgir nos prximos anos. Por hora o
tratamento definitivo dos colangiocarcinomas parece ainda estar distante.
Leia mais sobre cncer de fgado
Leia mais sobre hepatocarcinoma
Leia mais sobre metstases hepticas

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www.hepcentro.com.br
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Câncer - Oncologia - Tumor - Carcinomas de Vias Biliares Ou Colangiocarcinomas

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4/6/2014 Cncer/Oncologia/Tumor - Carcinomas de vias biliares ou colangiocarcinomas

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