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PORTARIA N 4.

279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010


Estabelece diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS).
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso da atribuio que lhe confere o inciso II do
pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e
Considerando a Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes;
Considerando a Portaria GM/MS N 399, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto
pela Sade 2006 - Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido
Pacto;
Considerando a Portaria GM/MS N 699, de 30 de maro de 2006, que regulamenta as
Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto;
Considerando que a Regionalizao uma diretriz do Sistema nico de Sade e um eixo
estruturante do Pacto de Gesto e deve orientar a descentralizao das aes e servios de
sade e a organizao da Rede de Ateno Sade;
Considerando a necessidade de definir os fundamentos conceituais e operativos essenciais ao
processo de organizao da Rede de Ateno Sade, bem como as diretrizes e estratgias
para sua implementao;
Considerando a deciso dos gestores do SUS na reunio da Comisso Intergestores
Tripartite, realizada no dia 16 de dezembro de 2010, resolve:
Art. 1 Estabelecer diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade, no mbito do
SUS, na forma do Anexo a esta Portaria.
Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
JOS GOMES TEMPORO
ANEXO
DIRETRIZES PARA ORGANIZAO DA REDE DE ATENO
SADE DO SUS
O presente documento trata das diretrizes para a estruturao da Rede de Ateno Sade
(RAS) como estratgia para superar a fragmentao da ateno e da gesto nas Regies de
Sade e aperfeioar o funcionamento poltico-institucional do Sistema nico de Sade (SUS,)
com vistas a assegurar ao usurio o conjunto de aes e servios que necessita com
efetividade e eficincia.
Esse documento estabelece os fundamentos conceituais e operativos essenciais ao processo
de organizao da RAS, entendendo que o seu aprofundamento constituir uma srie de
temas tcnicos e organizacionais a serem desenvolvidos, em funo da agenda de
prioridades e da sua modelagem.
O texto foi elaborado a partir das discusses internas das reas tcnicas do Ministrio da
Sade e no Grupo de trabalho de Gesto da Cmara Tcnica da Comisso Intergestores
Tripartite, composto com representantes do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sade (CONASEMS), do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do
Ministrio da Sade (MS).
O contedo dessas orientaes est fundamentado no arcabouo normativo do SUS, com
destaque para as Portarias do Pacto pela Sade, a Poltica Nacional de Ateno Bsica
(PNAB), a Poltica Nacional de Promoo a Sade (PNPS), na publicao da
Regionalizao Solidria e Cooperativa, alm das experincias de apoio organizao da
RAS promovidas pelo Ministrio da Sade (MS) e Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(CONASS) em regies de sade de diversos estados.
O documento est organizado da seguinte forma: justificativa abordando por que organizar
rede de ateno sade, os principais conceitos, fundamentos e atributos da rede de
ateno sade, os elementos constitutivos da rede, as principais ferramentas de
microgesto dos servios e, diretrizes com algumas estratgias para a implementao da
rede de ateno sade.
1. POR QUE ORGANIZAR REDE DE ATENO SADE NO SUS
Embora sejam inegveis e representativos os avanos alcanados pelo SUS nos ltimos
anos, torna-se cada vez mais evidente a dificuldade em superar a intensa fragmentao das
aes e servios de sade e qualificar a gesto do cuidado no contexto atual.
O modelo de ateno sade vigente fundamentado nas aes curativas, centrado no
cuidado mdico e estruturado com aes e servios de sade dimensionados a partir da
oferta, tem se mostrado insuficiente para dar conta dos desafios sanitrios atuais e,
insustentvel para os enfrentamentos futuros.
O cenrio brasileiro caracterizado pela diversidade de contextos regionais com marcantes
diferenas scio econmicas e de necessidades de sade da populao entre as regies,
agravado pelo elevado peso da oferta privada e seus interesses e presses sobre o mercado
na rea da sade e pelo desafio de lidar com a complexa inter-relao entre acesso, escala,
escopo, qualidade, custo e efetividade que demonstram a complexidade do processo de
constituio de um sistema unificado e integrado no pas.
Consequentemente, a organizao da ateno e da gesto do SUS expressa o cenrio
apresentado e se caracteriza por intensa fragmentao de servios, programas, aes e
prticas clnicas demonstrado por: (1) lacunas assistenciais importantes; (2) financiamento
pblico insuficiente, fragmentado e baixa eficincia no emprego dos recursos, com reduo
da capacidade do sistema de prover integralidade da ateno sade; (3) configurao
inadequada de modelos de ateno, marcada pela incoerncia entre a oferta de servios e a
necessidade de ateno, no conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos
problemas agudos e de ascenso das condies crnicas; (4) fragilidade na gesto do
trabalho com o grave problema de precarizao e carncia de profissionais em nmero e
alinhamento com a poltica pblica; (5) a pulverizao dos servios nos municpios; e (6)
pouca insero da Vigilncia e Promoo em Sade no cotidiano dos servios de ateno,
especialmente na Ateno Primria em Sade (APS).
Considera-se, ainda, o atual perfil epidemiolgico brasileiro, caracterizado por uma tripla
carga de doena que envolve a persistncia de doenas parasitrias, infecciosas e
desnutrio caractersticas de pases subdesenvolvidos, importante componente de
problemas de sade reprodutiva com mortes maternas e bitos infantis por causas
consideradas evitveis, e o desafio das doenas crnicas e seus fatores de risco como
sedentarismo, tabagismo, alimentao inadequada, obesidade e o crescimento das causas
externas em decorrncia do aumento da violncia e dos acidentes de trnsito, trazendo a
necessidade de ampliao do foco da ateno para o manejo das condies crnicas, mas
atendendo, concomitantemente, as condies agudas.
Superar os desafios e avanar na qualificao da ateno e da gesto em sade requer forte
deciso dos gestores do SUS, enquanto protagonistas do processo instituidor e organizador
do sistema de sade. Essa deciso envolve aspectos tcnicos, ticos, culturais, mas,
principalmente, implica no cumprimento do pacto poltico cooperativo entre as instncias de
gesto do Sistema, expresso por uma "associao fina da tcnica e da poltica", para garantir
os investimentos e recursos necessrios mudana.
A soluo est em inovar o processo de organizao do sistema de sade, redirecionando
suas aes e servios no desenvolvimento da RAS para produzir impacto positivo nos
indicadores de sade da populao.
Experincias tm demonstrado que a organizao da RAS tendo a APS como coordenadora
do cuidado e ordenadora da rede, se apresenta como um mecanismo de superao da
fragmentao sistmica; so mais eficazes, tanto em termos de organizao interna
(alocao de recursos, coordenao clnica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face
aos atuais desafios do cenrio socioeconmico, demogrfico, epidemiolgico e sanitrio.
No Brasil, o debate em torno da busca por maior integrao adquiriu nova nfase a partir do
Pacto pela Sade, que contempla o acordo firmado entre os gestores do SUS e ressalta a
relevncia de aprofundar o processo de regionalizao e de organizao do sistema de sade
sob a forma de Rede como estratgias essenciais para consolidar os princpios de
Universalidade, Integralidade e Equidade, se efetivando em trs dimenses:
Pacto Pela Vida: compromisso com as prioridades que apresentam impacto sobre a situao
de sade da populao brasileira;
Pacto em Defesa do SUS: compromisso com a consolidao os fundamentos polticos e
princpios constitucionais do SUS.
Pacto de Gesto: compromisso com os princpios e diretrizes para a descentralizao,
regionalizao, financiamento, planejamento, programao pactuada e integrada, regulao,
participao social, gesto do trabalho e da educao em sade.
O Pacto de Gesto estabeleceu o espao regional como lcus privilegiado de construo das
responsabilidades pactuadas, uma vez que esse espao que permite a integrao de
polticas e programas por meio da ao conjunta das esferas federal, estadual e municipal.
A construo dessa forma de relaes intergovernamentais no SUS requer o cumprimento
das responsabilidades assumidas e metas pactuadas, sendo cada esfera de governo co-
responsvel pela gesto do conjunto de polticas com responsabilidades explicitadas.
Em sintonia com o Pacto pela Sade, foi aprovada a Poltica Nacional de Ateno Bsica
(PNAB) e a Poltica Nacional de Promoo Sade (PNPS), ambas voltadas para a
configurao de um modelo de ateno capaz de responder as condies crnicas e as
condies agudas e promover aes de vigilncia e promoo a sade, efetivando a APS
como eixo estruturante da RAS no SUS.
No campo das polticas pblicas, comprometida com a garantia de oferecer acesso equnime
ao conjunto de aes e servios de sade, a organizao do Sistema em rede possibilita a
construo de vnculos de solidariedade e cooperao. Nesse processo, o desenvolvimento da
Rede de Ateno Sade reafirmado como estratgia de reestruturao do sistema de
sade, tanto no que se refere a sua organizao, quanto na qualidade e impacto da ateno
prestada, e representa o acmulo e o aperfeioamento da poltica de sade com
aprofundamento de aes efetivas para a consolidao do SUS como poltica pblica voltada
para a garantia de direitos constitucionais de cidadania.
2. CONCEITOS
A Rede de Ateno Sade definida como arranjos organizativos de aes e servios de
sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio
tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado
O objetivo da RAS promover a integrao sistmica, de aes e servios de sade com
proviso de ateno contnua, integral, de qualidade, responsvel e humanizada, bem como
incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficcia clnica e
sanitria; e eficincia econmica.
Caracteriza-se pela formao de relaes horizontais entre os pontos de ateno com o
centro de comunicao na Ateno Primria Sade (APS), pela centralidade nas
necessidades em sade de uma populao, pela responsabilizao na ateno contnua e
integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos
com os resultados sanitrios e econmicos.
Fundamenta-se na compreenso da APS como primeiro nvel de ateno, enfatizando a
funo resolutiva dos cuidados primrios sobre os problemas mais comuns de sade e a
partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de ateno.
Os pontos de ateno sade so entendidos como espaos onde se ofertam determinados
servios de sade, por meio de uma produo singular.
So exemplos de pontos de ateno sade: os domiclios, as unidades bsicas de sade, as
unidades ambulatoriais especializadas, os servios de hemoterapia e hematologia, os centros
de apoio psicossocial, as residncias teraputicas, entre outros. Os hospitais podem abrigar
distintos pontos de ateno sade: o ambulatrio de pronto atendimento, a unidade de
cirurgia ambulatorial, o centro cirrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a
unidade de hospital/dia, entre outros.
Todos os pontos de ateno a sade so igualmente importantes para que se cumpram os
objetivos da rede de ateno sade e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades
tecnolgicas que os caracterizam.
Para assegurar seu compromisso com a melhora de sade da populao, integrao e
articulao na lgica do funcionamento da RAS, com qualidade e eficincia para os servios e
para o Sistema, faz-se necessria a criao de mecanismos formais de contratualizao entre
os entes reguladores / financiadores e os prestadores de servio.
Quando esses contratos abrangem todos os pontos de ateno da rede o Sistema passa a
operar em modo de aprendizagem, ou seja, a busca contnua por uma gesto eficaz,
eficiente e qualificada, de forma a proporcionar a democratizao e a transparncia ao SUS.
A contratualizao/contratos de gesto, nesse contexto, pode ser definida como o modo de
pactuao da demanda quantitativa e qualitativa na definio clara de responsabilidades, de
objetivos de desempenho, incluindo tanto os sanitrios, quanto os econmicos, resultando
dessa negociao um compromisso explcito entre ambas as partes. Esse processo deve
resultar, ainda, na fixao de critrios e instrumentos de acompanhamento e avaliao de
resultados, metas e indicadores definidos. Dentre os objetivos da contratualizao destacam-
se:
Melhorar o nvel de sade da populao;
Responder com efetividade s necessidades em sade;
Obter um efetivo e rigoroso controle sobre o crescimento das despesas de origem pblica
com a sade;
Alcanar maior eficincia gestora no uso de recursos escassos, maximizando o nvel de bem-
estar;
Coordenar as atividades das partes envolvidas;
Assegurar a produo de um excedente cooperativo;
Distribuir os frutos da cooperao;
Assegurar que os compromissos sejam cumpridos; e
Disponibilizar, em tempo til, a informao de produo, financiamento, desempenho,
qualidade e acesso, de forma a garantir adequados nveis de informao ao cidado.
Para atingir esses objetivos as partes adotam em trs reas de aplicao que so: cuidados
primrios, ateno especializada (ambulatorial e hospitalar) e cuidados de urgncia e
emergncia.
A inovao desse modelo de contrato de gesto est em "contratualizar a sade e no
apenas cuidados de sade, obtendo macroeficincia para o conjunto do sistema" - e para a
superao de problemas cruciais como:
Passar de uma abordagem populacional isolada (hospitais ou centros de sade) para uma
contratualizao de mbito da regio de sade, seguindo critrios de adscrio da populao
estratificada por grau de risco, e abordando os diversos estabelecimentos de sade em
termos de uma rede de cuidados;
O contnuo aumento dos gastos para a prestao de servios de alto custo devido ao
tratamento tardio de condies e agravos sensveis APS, pela introduo de ferramentas de
microgesto e incentivos financeiros para pagamento por desempenho individual e
institucional;
Promover a participao efetiva do cidado e da comunidade no processo de
contratualizao, nomeadamente atravs da participao organizada e permanente dos
utentes.
Considerando a necessidade de fortalecimento da APS vigente, no que se refere prtica dos
seus atributos essenciais, a contratualizao das aes de sade a partir do primeiro nvel de
ateno, tem sido apontada como instrumento potente para induzir responsabilizao e
qualidade, sempre no sentido de alcanar melhores resultados em sade.
Adicionalmente, estratgias de articulao como a anlise da situao de sade; a
interoperabilidade entre os vrios sistemas de informao; a existncia de complexos
reguladores; as aes de educao permanente e de educao popular em sade e o
planejamento participativo so igualmente importantes para superar para a implementao
de um modelo de ateno de sade pautado na defesa da vida.
Os problemas vivenciados na rea de educao e da gesto do trabalho necessitam de aes
estratgicas. Nesta concepo, o trabalho deve ser visto como uma categoria central para
uma poltica de valorizao dos trabalhadores de sade. necessrio visualizar o trabalho
como um espao de construo de sujeitos e de subjetividades, um ambiente que tem
pessoas, sujeitos, coletivos de sujeitos, que inventam mundos e se inventam e, sobretudo,
produzem sade.
Portanto, o trabalho um lugar de criao, inveno e, ao mesmo tempo, um territrio vivo
com mltiplas disputas no modo de produzir sade. Por isso, a necessidade de implementar
a prxis (ao-reflexo-ao) nos locais de trabalho para a troca e o cruzamento com os
saberes das diversas profisses.
importante ressaltar que na disputa dos interesses, o que deve permanecer o interesse
do usurio cidado. Portanto, os problemas de sade da populao e a busca de solues no
territrio circunscrito devem ser debatidos nas equipes multiprofissionais.
Alm da valorizao do espao do trabalho, h necessidade de buscar alternativas para os
problemas relacionados a no valorizao dos trabalhadores de sade. Assim, todos os
profissionais de sade podem e devem fazer a clnica ampliada, pois escutar, avaliar e se
comprometer na busca do cuidado integral em sade so responsabilidades de toda profisso
da rea de sade.
Alm disso, preciso considerar e valorizar o poder teraputico da escuta e da palavra, o
poder da educao em sade e do apoio matricial a fim de construir modos para haver a
correponsabilizao do profissional e do usurio.
O trabalho vivo reside principalmente nas relaes que so estabelecidas no ato de cuidar.
o momento de se pensar o projeto teraputico singular, com base na escuta e na
responsabilizao com o cuidado. O foco do trabalho vivo deve ser as relaes estabelecidas
no ato de cuidar que so: o vnculo, a escuta, a comunicao e a responsabilizao com o
cuidado. Os equipamentos e o conhecimento estruturado devem ser utilizados a partir desta
relao e no o contrrio como tem sido na maioria dos casos.
3. FUNDAMENTOS DA REDE DE ATENO SADE
Para assegurar resolutividade na rede de ateno, alguns fundamentos precisam ser
considerados:
3.1 Economia de Escala, Qualidade, Suficincia, Acesso e Disponibilidade de Recursos
Economia de escala, qualidade e acesso so a lgica fundamental na organizao da rede de
ateno sade.
A Economia de Escala - ocorre quando os custos mdios de longo prazo diminuem, medida
que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior nmero
dessas atividades, sendo o longo prazo, um perodo de tempo suficiente para que todos os
insumos sejam variveis. Desta forma, a concentrao de servios em determinado local
racionaliza custos e otimiza resultados, quando os insumos tecnolgicos ou humanos
relativos a estes servios inviabilizem sua instalao em cada municpio isoladamente.
Qualidade - um dos objetivos fundamentais do sistema de ateno sade e da RAS a
qualidade na prestao de servios de sade. A qualidade na ateno em sade pode ser
melhor compreendida com o conceito de graus de excelncia do cuidado que pressupe
avanos e retrocessos nas seis dimenses, a saber: segurana (reconhecer e evitar situaes
que podem gerar danos enquanto se tenta prevenir, diagnosticar e tratar); efetividade
(utilizar-se do conhecimento para implementar aes que fazem a diferena, que
produzem benefcios claros aos usurios); centralidade na pessoa (usurios devem ser
respeitados nos seus valores e expectativas, e serem envolvidos e pr-ativos no cuidado
sade); pontualidade (cuidado no tempo certo, buscando evitar atrasos potencialmente
danosos); eficincia (evitar desperdcio ou aes desnecessrias e no efetivas), e equidade
(caractersticas pessoais, como local de residncia, escolaridade, poder aquisitivo, dentre
outras, no devem resultar em desigualdades no cuidado sade).
Suficincia - significa o conjunto de aes e servios disponveis em quantidade
e qualidadepara atender s necessidades de sade da populao e inclui cuidados primrios,
secundrios, tercirios, reabilitao, preventivos e paliativos, realizados com qualidade.
Acesso - ausncia de barreiras geogrficas, financeiras, organizacionais, socioculturais,
tnicas e de gnero ao cuidado. Devero ser estabelecidas alternativas especficas na relao
entre acesso, escala, escopo, qualidade e custo, para garantir o acesso, nas situaes de
populaes dispersas de baixa densidade populacional, com baixssima oferta de servios. O
acesso pode se analisado atravs da disponibilidade, comodidade e aceitabilidade do servio
pelos usurios:
A disponibilidade diz respeito obteno da ateno necessria ao usurio e sua famlia,
tanto nas situaes de urgncia/emergncia quanto de eletividade.
A comodidade est relacionada ao tempo de espera para o atendimento, a convenincia de
horrios, a forma de agendamento, a facilidade de contato com os profissionais, o conforto
dos ambientes para atendimento, entre outros.
A aceitabilidade est relacionada satisfao dos usurios quanto localizao e aparncia
do servio, aceitao dos usurios quanto ao tipo de atendimento prestado e, tambm, a
aceitao dos usurios quanto aos profissionais responsveis pelo atendimento.
Disponibilidade de Recursos - outro fator importante para o desenvolvimento da RAS.
Recursos escassos, sejam humanos ou fsicos, devem ser concentrados, ao contrrio dos
menos escassos, que devem ser desconcentrados.
3.2 Integrao Vertical e Horizontal
Na construo da RAS devem ser observados os conceitos de integrao vertical e horizontal,
que vm da teoria econmica e esto associados concepes relativas s cadeias
produtivas.
Integrao Vertical - consiste na articulao de diversas organizaes ou unidades de
produo de sade responsveis por aes e servios de natureza diferenciada, sendo
complementar (agregando resolutividade e qualidade neste processo).
Integrao Horizontal: consiste na articulao ou fuso de unidades e servios de sade de
mesma natureza ou especialidade. utilizada para otimizar a escala de atividades, ampliar a
cobertura e a eficincia econmica na proviso de aes e servios de sade atravs de
ganhos de escala (reduo dos custos mdios totais em relao ao volume produzido) e
escopo (aumento do rol de aes da unidade).
3.3 Processos de Substituio
So definidos como o reagrupamento contnuo de recursos entre e dentro dos servios de
sade para explorar solues melhores e de menores custos, em funo das demandas e das
necessidades da populao e dos recursos disponveis.
Esses processos so importantes para se alcanar os objetivos da RAS, no que se refere a
prestar a ateno certa, no lugar certo, com o custo certo e no tempo certo.
A substituio pode ocorrer nas dimenses da localizao, das competncias clnicas, da
tecnologia e da clnica. Ex: mudar o local da ateno prestada do hospital para o domiclio;
transio do cuidado profissional para o auto-cuidado; delegao de funes entre os
membros da equipe multiprofissional, etc.
3.4 Regio de Sade ou Abrangncia
A organizao da RAS exige a definio da regio de sade, que implica na definio dos
seus limites geogrficos e sua populao e no estabelecimento do rol de aes e servios que
sero ofertados nesta regio de sade. As competncias e responsabilidades dos pontos de
ateno no cuidado integral esto correlacionadas com abrangncia de base populacional,
acessibilidade e escala para conformao de servios.
A definio adequada da abrangncia dessas regies essencial para fundamentar as
estratgias de organizao da RAS, devendo ser observadas as pactuaes entre o estado e
o municpio para o processo de regionalizao e parmetros de escala e acesso.
3.5 Nveis de Ateno
Fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco gerencial dos entes
de governana da RAS, estruturam-se por meio de arranjos produtivos conformados segundo
as densidades tecnolgicas singulares, variando do nvel de menor densidade (APS), ao de
densidade tecnolgica intermediria, (ateno secundria sade), at o de maior
densidade tecnolgica (ateno terciria sade).
4. ATRIBUTOS DA REDE DE ATENO SADE
Considera-se que no h como prescrever um modelo organizacional nico para as RAS,
contudo as evidncias mostram que o conjunto de atributos apresentados a seguir so
essenciais ao seu funcionamento:
1. Populao e territrio definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e
preferncias que determinam a oferta de servios de sade;
2. Extensa gama de estabelecimentos de sade que presta servios de promoo,
preveno, diagnstico, tratamento, gesto de casos, reabilitao e cuidados paliativos e
integra os programas focalizados em doenas, riscos e populaes especficas, os servios de
sade individuais e os coletivos;
3. Ateno Primria em Sade estruturada como primeiro nvel de ateno e porta de
entrada do sistema, constituda de equipe multidisciplinar que cobre toda a populao,
integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de sade;
4. Prestao de servios especializados em lugar adequado;
5. Existncia de mecanismos de coordenao, continuidade do cuidado e integrao
assistencial por todo o contnuo da ateno;
6. Ateno sade centrada no indivduo, na famlia e na comunidade, tendo em conta as
particularidades culturais, gnero, assim como a diversidade da populao;
7. Sistema de governana nico para toda a rede com o propsito de criar uma misso, viso
e estratgias nas organizaes que compem a regio de sade; definir objetivos e metas
que devam ser cumpridos no curto, mdio e longo prazo; articular as polticas institucionais;
e desenvolver a capacidade de gesto necessria para planejar, monitorar e avaliar o
desempenho dos gerentes e das organizaes;
8. Participao social ampla;
9. Gesto integrada dos sistemas de apoio administrativo, clnico e logstico;
10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo
alcance de metas da rede;
11. Sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com
identificao de dados por sexo, idade, lugar de residncia, origem tnica e outras variveis
pertinentes;
12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede;
13. Ao intersetorial e abordagem dos determinantes da sade e da equidade em sade; e
14. Gesto baseada em resultado.
A integrao dos sistemas de sade deve ser entendida como um contnuo e no como uma
situao de extremos opostos entre integrao e no integrao. Dessa forma, existem
graus de integrao, que variam da fragmentao absoluta integrao total. Por sua vez, a
integrao um meio para melhorar o desempenho do sistema, de modo que os esforos
justificam-se na medida em que conduzam a servios mais acessveis, de maior qualidade,
com melhor relao custo-benefcio e satisfaam aos usurios (OPAS, 2009).
5. PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE MICRO GESTO DOS SERVIOS
A Rede de Ateno Sade organiza-se a partir de um processo de gesto da clnica
associado ao uso de critrios de eficincia microeconmica na aplicao de recursos,
mediante planejamento, gesto e financiamento intergovernamentais cooperativos, voltados
para o desenvolvimento de solues integradas de poltica de sade.
preciso ampliar o objeto de trabalho da clnica para alm das doenas, visando
compreender os problemas de sade, ou seja, entender as situaes que ampliam o risco ou
a vulnerabilidade das pessoas.
Os problemas ou condies de sade esto em sujeitos, em pessoas, por isso, a clnica do
sujeito a principal ampliao da clnica, que possibilita o aumento do grau de autonomia
dos usurios, cabendo uma deciso compartilhada do projeto teraputico.
A gesto da clnica aqui compreendida implica "a aplicao de tecnologias de micro-gesto
dos servios de sade com a finalidade de: a) assegurar padres clnicos timos; b)
aumentar a eficincia; c) diminuir os riscos para os usurios e para os profissionais; d)
prestar servios efetivos; e e) melhorar a qualidade da ateno sade".
Como subsdio gesto da clnica utiliza-se a anlise da situao de sade em que o objetivo
a identificao e estratificao de riscos em grupos individuais expostos a determinados
fatores e condies que os colocam em situao de prioridade para a dispensao de
cuidados de sade, sejam eles preventivos, promocionais ou assistenciais.
A gesto clnica dispe de ferramentas de microgesto que permitem integrar verticalmente
os pontos de ateno e conformar a RAS. As ferramentas de microgesto partem das
tecnologias-me, as diretrizes clnicas, para, a partir delas, desenhar a RAS e ofertar outras
ferramentas como a gesto da condio de sade, gesto de casos, auditoria clnica e as
listas de espera.
Diretrizes clnicas - entendidas como recomendaes que orientam decises assistenciais, de
preveno e promoo, como de organizao de servios para condies de sade de
relevncia sanitria, elaboradas a partir da compreenso ampliada do processo sade-
doena, com foco na integralidade, incorporando as melhores evidncias da clnica, da sade
coletiva, da gesto em sade e da produo de autonomia. As diretrizes desdobram-se em
Guias de Prtica Clnica/Protocolos Assistenciais, orientam as Linhas de Cuidado e viabilizam
a comunicao entre as equipes e servios, programao de aes e padronizao de
determinados recursos.
Linhas de Cuidado (LC) - uma forma de articulao de recursos e das prticas de produo
de sade, orientadas por diretrizes clnicas, entre as unidades de ateno de uma dada
regio de sade, para a conduo oportuna, gil e singular, dos usurios pelas possibilidades
de diagnstico e terapia, em resposta s necessidades epidemiolgicas de maior relevncia.
Visa coordenao ao longo do contnuo assistencial, atravs da pactuao/contratualizao
e a conectividade de papis e de tarefas dos diferentes pontos de ateno e profissionais.
Pressupem uma resposta global dos profissionais envolvidos no cuidado, superando as
respostas fragmentadas. A implantao de LC deve ser a partir das unidades da APS, que
tm a responsabilidade da coordenao do cuidado e ordenamento da rede. Vrios
pressupostos devem ser observados para a efetivao das LC, como garantia dos recursos
materiais e humanos necessrios sua operacionalizao; integrao e co-responsabilizao
das unidades de sade; interao entre equipes; processos de educao permanente; gesto
de compromissos pactuados e de resultados. Tais aspectos devem ser de responsabilidade
de grupo tcnico, com acompanhamento da gesto regional.
Gesto da condio da sade - a mudana de um modelo de ateno sade focada no
indivduo, por meio de procedimentos curativos e reabilitadores, para uma abordagem
baseada numa populao adscrita, que identifica pessoas em risco de adoecer ou adoecidas,
com foco na promoo da sade e/ou ao preventiva, ou a ateno adequada, com
interveno precoce, com vistas a alcanar melhores resultados e menores custos. Sua
premissa a melhoria da qualidade da ateno sade em toda a RAS. Para tanto, engloba
o conjunto de pontos de ateno sade, com o objetivo de alcanar bons resultados
clnicos, a custos compatveis, com base em evidncia disponvel na literatura cientfica. Pode
ser definida como a gesto de processos de uma condio ou doena que envolve
intervenes na promoo da sade, na preveno da condio ou doena e no seu
tratamento e reabilitao.
A gesto dos riscos coletivos e ambientais passa pela vigilncia, preveno e controle das
doenas, agravos e fatores de risco, onde o foco a identificao oportuna de problemas de
sade na populao, a identificao das causas e fatores desencadeantes, a descrio do
comportamento, a proposio de medidas para o controle ou eliminao e o
desencadeamento das aes. Os problemas podem se manifestar atravs de doenas
transmissveis, doenas crnicas no transmissveis, agravos sade como as violncias,
exposio a produtos danosos sade, alteraes do meio ambiente, ou ambiente de
trabalho, entre outros.
Gesto de caso - um processo que se desenvolve entre o profissional responsvel pelo caso
e o usurio do servio de sade para planejar, monitorar e avaliar aes e servios, de
acordo com as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma ateno de
qualidade e humanizada. Seus objetivos so: a) atender s necessidades e expectativas de
usurios em situao especial; b) prover o servio certo ao usurio no tempo certo; c)
aumentar a qualidade do cuidado; e d) diminuir a fragmentao da ateno. , portanto,
uma relao personalizada entre o profissional responsvel pelo caso e o usurio de um
servio de sade.
Auditoria clnica - segundo BERWICK E KNAPP, 1990, h trs enfoques principais de auditoria
clnica: auditoria implcita, que utiliza opinio de experts para avaliar a prtica de ateno
sade; a auditoria explcita, que avalia a ateno prestada contrastando-a com critrios pr-
definidos, especialmente nas diretrizes clnicas; e a auditoria por meio de eventos- sentinela.
A auditoria clnica consiste na anlise crtica e sistemtica da qualidade da ateno sade,
incluindo os procedimentos usados no diagnstico e tratamento, o uso dos recursos e os
resultados para os pacientes em todos os pontos de ateno, observada a utilizao dos
protocolos clnicos estabelecidos. Essa auditoria no deve ser confundida com a auditoria
realizada pelo Sistema Nacional de Auditoria (SNA).
Lista de espera - pode ser conceituada como uma tecnologia que normatiza o uso de servios
em determinados pontos de ateno sade, estabelecendo critrios de ordenamento por
necessidades e riscos, promovendo a transparncia, ou seja, constituem uma tecnologia de
gesto da clnica orientada a racionalizar o acesso a servios em que exista um desequilbrio
entre a oferta e a demanda.
6. ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DA REDE DE ATENO SADE
A operacionalizao da RAS se d pela interao dos seus trs elementos constitutivos:
populao/regio de sade definidas, estrutura operacional e por um sistema lgico de
funcionamento determinado pelo modelo de ateno sade.
6.1 Populao e Regio de Sade
Para preservar, recuperar e melhorar a sade das pessoas e da comunidade, as RAS deve
ser capazes de identificar claramente a populao e a rea geogrfica sob sua
responsabilidade. O Pacto pela Sade define as regies de sade como espaos territoriais
complexos, organizados a partir de identidades culturais, econmicas e sociais, de redes de
comunicao e infra-estrutura de transportes compartilhados do territrio. Assim, a
populao sob responsabilidade de uma rede a que ocupa a regio de sade definida pelo
Plano Diretor de Regionalizao e Investimentos (PDRI).
A regio de sade deve ser bem definida, baseada em parmetros espaciais e temporais que
permitam assegurar que as estruturas estejam bem distribudas territorialmente, garantindo
o tempo/resposta necessrio ao atendimento, melhor proporo de
estrutura/populao/territrio e viabilidade operacional sustentvel.
6.2 Estrutura Operacional
A estrutural operacional da RAS constituda pelos diferentes pontos de ateno sade, ou
seja, lugares institucionais onde se ofertam servios de sade e pelas ligaes que os
comunicam.
Os componentes que estruturam a RAS incluem: APS - centro de comunicao; os pontos de
ateno secundria e terciria; os sistemas de apoio; os sistemas logsticos e o sistema de
governana.
APS - Centro de Comunicao
A Ateno Primria Sade o centro de comunicao da RAS e tem um papel chave na sua
estruturao como ordenadora da RAS e coordenadora do cuidado.
Para cumprir este papel, a APS deve ser o nvel fundamental de um sistema de ateno
sade, pois constitui o primeiro contato de indivduos, famlias e comunidades com o
sistema, trazendo os servios de sade o mais prximo possvel aos lugares de vida e
trabalho das pessoas e significa o primeiro elemento de um processo contnuo de ateno.
Deve exercer um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a
promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a
reabilitao e a manuteno da sade.
A coordenao do cuidado desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e
sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria,
considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes.
Cabe a APS integrar verticalmente os servios que, normalmente so ofertados de forma
fragmentada, pelo sistema de sade convencional.
Uma ateno primria de qualidade, como parte integrante da Rede de ateno sade
estrutura-se segundo sete atributos e trs funes:
Atributos - Primeiro Contato; Longitudinalidade; Integralidade; Coordenao; Centralidade
na Famlia; Abordagem Familiar e Orientao Comunitria.
O Primeiro Contato: evidncias demonstram que o primeiro contato, pelos profissionais da
APS, leva a uma ateno mais apropriada e a melhores resultados de sade a custos totais
mais baixos.
A Longitudinalidade: deriva da palavra longitudinal e definida como "lidar com o
crescimento e as mudanas de indivduos ou grupos no decorrer de um perodo de anos"
(STARFIELD, 2002). uma relao pessoal de longa durao entre profissionais de sade e
usurios em suas unidades de sade, independente do problema de sade ou at mesmo da
existncia de algum problema. Est associada a diversos benefcios: menor utilizao dos
servios; melhor ateno preventiva; ateno mais oportuna e adequada; menos doenas
evitveis; melhor reconhecimento dos problemas dos usurios; menos hospitalizaes;
custos totais mais baixos. Os maiores benefcios esto relacionados ao vnculo com o
profissional ou equipe de sade e ao manejo clnico adequado dos problemas de sade,
atravs da adoo dos instrumentos de gesto da clnica - diretriz clnica e gesto de
patologias.
A Integralidade da Ateno: a integralidade exige que a APS reconhea as necessidades de
sade da populao e os recursos para abord-las. A APS deve prestar, diretamente, todos
os servios para as necessidades comuns e agir como um agente para a prestao de
servios para as necessidades que devam ser atendidas em outros pontos de ateno. A
integralidade da ateno um mecanismo importante porque assegura que os servios
sejam ajustados s necessidades de sade da populao.
A Coordenao: um "estado de estar em harmonia numa ao ou esforo comum"
(SARFIELD, 2002). um desafio para os profissionais e equipes de sade da APS, pois nem
sempre tm acesso s informaes dos atendimentos de usurios realizados em outros
pontos de ateno e, portanto, a dificuldade de viabilizar a continuidade do cuidado. A
essncia da coordenao a disponibilidade de informao a respeito dos problemas de
sade e dos servios prestados. Os pronturios clnicos eletrnicos e os sistemas
informatizados podem contribuir para a coordenao da ateno, quando possibilitam o
compartilhamento de informaes referentes ao atendimento dos usurios nos diversos
pontos de ateno, entre os profissionais da APS e especialistas.
A Centralidade na Famlia: remete ao conhecimento pela equipe de sade dos membros da
famlia e dos seus problemas de sade. No Brasil, atualmente, tem se adotado um conceito
ampliado e a famlia reconhecida como um grupo de pessoas que convivam sobre o mesmo
teto, que possuam entre elas uma relao de parentesco primordialmente pai e/ou me e
filhos consanguneos ou no, assim como as demais pessoas significativas que convivam na
mesma residncia, qualquer que seja ou no o grau de parentesco.
A centralizao na famlia requer mudana na prtica das equipes de sade, atravs da
abordagem familiar. A equipe de sade realiza vrias intervenes personalizadas ao longo
do tempo, a partir da compreenso da estrutura familiar.
A Abordagem Familiar: deve ser empregada em vrios momentos, como, por exemplo, na
realizao do cadastro das famlias, quando das mudanas de fase do ciclo de vida das
famlias, do surgimento de doenas crnicas ou agudas de maior impacto. Estas situaes
permitem que a equipe estabelea um vnculo com o usurio e sua famlia de forma natural,
facilitando a aceitao quanto investigao e interveno, quando necessria.
A Orientao Comunitria: a APS com orientao comunitria utiliza habilidades clnicas,
epidemiolgicas, cincias sociais e pesquisas avaliativas, de forma complementar para
ajustar os programas para que atendam s necessidades especficas de sade de uma
populao definida. Para tanto, faz-se necessrio:
Definir e caracterizar a comunidade;
Identificar os problemas de sade da comunidade;
Modificar programas para abordar estes problemas;
Monitorar a efetividade das modificaes do programa.
Funes - Resolubilidade, Organizao e Responsabilizao.
A Ateno Primria Sade deve cumprir trs funes essenciais (MENDES, 2002):
Resoluo: visa resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao;
Organizao: visa organizar os fluxos e contra-fluxos dos usurios pelos diversos pontos de
ateno sade, no sistema de servios de sade;
Responsabilizao: visa responsabilizar-se pela sade dos usurios em qualquer ponto de
ateno sade em que estejam.
Pontos de Ateno Secundrios e Tercirios:
Somente os servios de APS no so suficientes para atender s necessidades de cuidados
em sade da populao. Portanto, os servios de APS devem ser apoiados e
complementados por pontos de ateno de diferentes densidades tecnolgicas para a
realizao de aes especializadas (ambulatorial e hospitalar), no lugar e tempo certos.
Sistemas de Apoio
So os lugares institucionais da rede onde se prestam servios comuns a todos os pontos de
ateno sade. So constitudos pelos sistemas de apoio diagnstico e teraputico
(patologia clnica, imagens, entre outros); pelo sistema de assistncia farmacutica que
envolve a organizao dessa assistncia em todas as suas etapas: seleo, programao,
aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio, dispensao e promoo do uso racional
de medicamentos; e pelos sistemas de informao em sade.
Sistemas Logsticos
Os sistemas logsticos so solues em sade, fortemente ancoradas nas tecnologias de
informao, e ligadas ao conceito de integrao vertical.
Consiste na efetivao de um sistema eficaz de referncia e contrarreferncia de pessoas e
de trocas eficientes de produtos e de informaes ao longo dos pontos de ateno sade e
dos sistemas de apoio na rede de ateno sade. Esto voltados para promover a
integrao dos pontos de ateno sade. Os principais sistemas logsticos da rede de
ateno sade so: os sistemas de identificao e acompanhamento dos usurios; as
centrais de regulao, registro eletrnico em sade e os sistemas de transportes sanitrios.
Sistema de Governana
A governana definida pela Organizao das Naes Unidas como o exerccio da autoridade
poltica, econmica e administrativa para gerir os negcios do Estado. Constitui-se de
complexos mecanismos, processos, relaes e instituies atravs das quais os cidados e os
grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigaes e mediam suas
diferenas (RONDINELLI, 2006).
A governana da RAS entendida como a capacidade de interveno que envolve diferentes
atores, mecanismos e procedimentos para a gesto regional compartilhada da referida rede.
Nesse contexto, o Colegiado de Gesto Regional desempenha papel importante, como um
espao permanente de pactuao e co-gesto solidria e cooperativa onde exercida a
governana, a negociao e a construo de consensos, que viabilizem aos gestores
interpretarem a realidade regional e buscarem a conduta apropriada para a resoluo dos
problemas comuns de uma regio.
Exercer uma governana solidria nas regies de sade implica o compartilhamento de
estruturas administrativas, de recursos, sistema logstico e apoio, e de um processo contnuo
de monitoramento e avaliao da Rede de Ateno Sade. Assim, a governana da RAS
diferente da gerncia dos pontos de ateno sade, dos sistemas de apoio e dos logsticos.
O exerccio da governana implica, ainda, o enfrentamento de questes polticas e
estruturais do processo de regionalizao, como as relaes federativas, as relaes pblico-
privadas, as capacidades internas de gesto, a sustentabilidade financeira, a regulao da
ateno e o estabelecimento de padres de qualidade para a proviso de servios (pblicos e
privados), bem como os padres de gesto e desempenho das unidades de sade, entre
outros.
No processo de governana so utilizados instrumentos e mecanismos de natureza
operacional, tais como: roteiros de diagnstico, planejamento e programaes regionais,
sistemas de informao e identificao dos usurios, normas e regras de utilizao de
servios, processos conjuntos de aquisio de insumos, complexos reguladores, contratos de
servios, sistemas de certificao/acreditao, sistema de monitoramento e avaliao,
comisses/cmaras tcnicas temticas, etc.
Alguns desses mecanismos podem ser viabilizados por intermdio de consrcio pblico de
sade, que se afigura como uma alternativa de apoio e fortalecimento da cooperao
interfederativa para o desenvolvimento de aes conjuntas e de objetivos de interesse
comum, para melhoria da eficincia da prestao dos servios pblicos e operacionalizao
da Rede de Ateno Sade.
No que tange ao Controle Social, as estruturas locais e estaduais devem desenvolver
mecanismos e instrumentos inovadores de articulao, tais como fruns regionais, pesquisas
de satisfao do usurio, entre outros, cujas informaes podem ser transformadas em
subsdios de monitoramento e avaliao das polticas de sade no espao regional.
O processo de Planejamento Regional, discutido e desenvolvido no CGR, estabelecer as
prioridades de interveno com base nas necessidades de sade da regio e com foco na
garantia da integralidade da ateno, buscando a maximizao dos recursos disponveis.
Esse planejamento dever ainda seguir a mesma sistemtica do processo de elaborao do
planejamento municipal/estadual, considerando os pressupostos e caractersticas do Sistema
de Planejamento do SUS, no tocante construo de seus instrumentos bsicos. Os planos
municipais de sade do conjunto de municpios da regio, e o plano estadual de sade so
subsdios essenciais ao processo de planejamento regional respectivo e so influenciados
pelo resultado deste.
O produto do processo de planejamento regional dever ser expresso no PDRI, o que
permitir o monitoramento e a avaliao das metas acordadas entre os gestores, bem como,
a definio dos recursos financeiros necessrios.
Como parte intrnseca governana da RAS, seu financiamento atribuio comum aos
gestores das trs esferas de governo, sendo orientado no sentido de reduzir a fragmentao,
estimular o compartilhamento de responsabilidades, a continuidade do cuidado, a eficincia
da gesto e a equidade.
As modalidades de repasses financeiros devem estar alinhadas com o modelo de ateno e
ao planejamento regional, fortalecendo as relaes de complementaridade e
interdependncia entre os entes envolvidos, na organizao da ateno.
A alocao dos recursos de custeio da Rede de Ateno Sade deve ser pautada por uma
combinao de critrios de necessidades de sade envolvendo variveis demogrficas,
epidemiolgicas e sanitrias e, ainda, ao desempenho no cumprimento dos objetivos e das
metas fixadas. A construo de programao pactuada e integrada - PPI consiste em uma
estratgia para orientar a definio de alocao compartilhada de recursos.
Alm do modelo de alocao, torna-se necessrio tambm o dimensionamento e a garantia
de um volume de recursos compatvel com as necessidades de investimento na Rede de
ateno sade.
Da mesma forma, necessrio buscar a unificao dos processos decisrios relativos aos
investimentos, que se devem pautar pelos critrios de ampliao do acesso, integralidade e
equidade na organizao da estrutura regional de ateno sade e sustentabilidade,
materializados nos Planos Diretores de Regionalizao e Investimentos.
6.3 Modelo de Ateno Sade
O modelo de ateno sade um sistema lgico que organiza o funcionamento da RAS,
articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas sub populaes
estratificadas por riscos, os focos das intervenes do sistema de ateno sade e os
diferentes tipos de intervenes sanitrias, definido em funo da viso prevalecente da
sade, das situaes demogrficas e epidemiolgicas e dos determinantes sociais da sade,
vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. Para a implantao da RAS,
necessria uma mudana no atual modelo de ateno hegemnico no SUS, ou seja, exige
uma interveno concomitante sobre as condies agudas e crnicas.
O modelo de ateno definido na regulamentao do SUS preconiza uma contraposio ao
modelo atual que centrado na doena e em especial no atendimento demanda
espontnea e na agudizao das condies crnicas. Aponta para a necessidade de uma
organizao que construa a intersetorialidade para a promoo da sade, contemple a
integralidade dos saberes com o fortalecimento do apoio matricial, considere as
vulnerabilidades de grupos ou populaes e suas necessidades, fortalecendo as aes sobre
as condies crnicas.
A diferena entre RAS baseada na APS e rede de urgncia e emergncia est no papel da
APS. Na rede de ateno s condies crnicas ela funciona como centro de comunicao,
mas na Rede de ateno s urgncias e emergncias ela um dos pontos de ateno, sem
cumprir o papel de coordenao dos fluxos e contra fluxos dessa Rede.
Um dos problemas contemporneos centrais da crise dos modelos de ateno sade
consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas,
ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos
- normalmente momentos de agudizao das condies crnicas, autopercebidos pelas
pessoas -, atravs da ateno demanda espontnea, principalmente, em unidades de
pronto atendimento ou de internaes hospitalares de urgncia ou emergncia.
desconhecendo a necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos
dos agravos quando as condies crnicas insidiosamente evoluem.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS, 2003), um sistema de Ateno Primria
incapaz de gerenciar com eficcia o HIV/Aids, o diabetes e a depresso ir tornar-se obsoleto
em pouco tempo. Hoje, as condies crnicas so responsveis por 60% de todo o nus
decorrente de doenas no mundo. No ano 2020, sero responsveis por 80% da carga de
doena dos pases em desenvolvimento e, nesses pases, a aderncia aos tratamentos chega
a ser apenas de 20% (OMS, 2003). Por este motivo, no sistema integrado, a Ateno
Primria deve estar orientada para a ateno s condies crnicas, com o objetivo de
controlar as doenas/agravos de maior relevncia, atravs da adoo de tecnologias de
gesto da clnica, tais como as diretrizes clnicas e a gesto de patologias.
No SUS, a Estratgia Sade da Famlia, representa o principal modelo para a organizao da
APS. O seu fortalecimento tornase uma exigncia para o estabelecimento da RAS.
7. DIRETRIZES E ESTRATGIAS PARA IMPLEMENTAO DA RAS
A transio entre o iderio da RAS e a sua concretizao ocorre atravs de um processo
contnuo e perpassa o uso de estratgias de integrao que permitam desenvolver
sistematicamente o conjunto de atributos que caracteriza um sistema de sade organizado
em rede. Este processo contnuo deve refletir coerncia e convergncia entre o Pacto pela
Sade como diretriz institucional tripartite, as polticas vigentes (PNAB, Polticas especficas
voltadas a grupos populacionais que vivem em situao de vulnerabilidade social, Poltica de
Vigilncia e Promoo a Sade, Poltica de Urgncia e Emergncia, e outras) e a necessidade
de responder de maneira eficaz aos atuais desafios sanitrios.
Com base nisso, prope-se abaixo diretrizes orientadoras e respectivas estratgias para o
processo de implementao da RAS:
I. Fortalecer a APS para realizar a coordenao do cuidado e ordenar a organizao da rede
de ateno Estratgias:
Realizar oficinas macrorregionais sobre RAS e planificao da APS com a participao dos
estados e municpios, com vistas ampliar a compreenso sobre a organizao da RAS e
qualificar o planejamento do Sistema a partir da APS.
Rever e ampliar a poltica de financiamento da APS com base na programao das
necessidades da populao estratificada.
Propor novas formas de financiamento para a APS dos municpios, desde que cumpram os
seguintes atributos: Primeiro Contato; Longitudinalidade; Integralidade; Coordenao;
Centralidade na Famlia; Abordagem Familiar e Orientao Comunitria.
Criar condies favorveis para valorizao dos profissionais de sade, visando fixao e
reteno das equipes nos postos de trabalho, em especial o mdico.
Ampliar o escopo de atuao das APS e apoio matricial, incentivando a reorganizao do
processo de trabalho no territrio da APS, desenvolvendo aes como:
Incentivar a organizao da porta de entrada, incluindo acolhimento e humanizao do
atendimento;
Integrar a promoo e vigilncia em sade na APS (territrio nico, articulao dos sistemas
de informao, agentes de vigilncia em sade);
Incorporar a prtica de gesto da clnica para prover um contnuo de qualidade e segurana
para o usurio;
Induzir a organizao das linhas de cuidado, com base nas realidades locorregionais,
identificando os principais agravos e condies;
Planejar e articular as aes e servios de sade a partir dos critrios de acesso e/ou tempo-
resposta;
Ampliar o financiamento e o investimentos em infraestrutura das unidades de sade para
melhorar a ambincia dos locais de trabalho.
Implementar as aes voltadas s polticas de ateno s populaes estratgicas e s
prioridades descritas no Pacto pela Vida.
II. Fortalecer o papel dos CGRs no processo de governana da RAS
Estratgias:
Assegurar a institucionalidade dos CGR como o espao de tomada de deciso e de definio
de aes estratgicas no mbito da regio de sade;
Incentivar o papel coordenador das Secretarias Estaduais de Sade (SES) na organizao
dos CGR visando implantao da RAS;
Qualificar os gestores que integram os CGR, sobre os instrumentos e mecanismos do
processo de governana da RAS;
Incorporar permanentemente nas pautas das CIBs o apoio organizao da RAS;
Fortalecer a gesto municipal tendo em vista que a governabilidade local pressuposto para
qualificar o processo de governana regional.
III. Fortalecer a integrao das aes de mbito coletivo da vigilncia em sade com as da
assistncia (mbito individual e clnico), gerenciando o conhecimento necessrio
implantao e acompanhamento da RAS e o gerenciamento de risco e de agravos sade
Estratgias:
Organizar a gesto e planejamento das variadas aes intersetoriais, como forma de
fortalecer e promover a implantao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) na
RAS de modo transversal e integrado, compondo Rede de compromisso e co-
responsabilidade para reduzir a vulnerabilidade e os riscos sade vinculados aos
determinantes sociais;
Incorporar a anlise de situao de sade como subsdio identificao de riscos coletivos e
ambientais e definio de prioridades de aes;
Implantar do apoio matricial na dimenso regional.
IV. Fortalecer a poltica de gesto do trabalho e da educao na sade na RAS
Estratgias:
Elaborar proposta de financiamento tripartite para criao ou adequao do Plano de Cargos,
Carreira e Salrios (PCCS), desprecarizao dos vnculos de trabalho e contratao de
pessoal;
Incentivar a implementao da poltica de educao permanente em sade como dispositivo
de mudanas de prticas na APS;
Ampliar o Pr-Sade / Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET SADE) para
todas as instituies de ensino superior visando mudana curricular e formao de
profissionais com perfil voltado s necessidades de sade da populao;
Estimular o estabelecimento de instrumentos contratuais entre a gesto e os profissionais de
sade que contemplem a definio de metas e avaliao de resultados;
Promover articulao poltica junto ao Congresso Nacional visando busca de solues para
os problemas advindos da Lei Responsabilidade Fiscal na contratao da fora de trabalho
para o SUS.
V. Implementar o Sistema de Planejamento da RAS
Estratgia:
Fortalecer a capacidade de planejamento integrado entre municpios e estado, a partir da
realidade sanitria regional;
Atualizar o PDRI, considerando a ampliao do acesso, integralidade e equidade na
organizao da estrutura regional de ateno sade e sustentabilidade da RAS.
VI. Desenvolver os Sistemas Logsticos e de Apoio da RAS
Estratgias:
Estabelecer os parmetros de regulao do acesso do sistema de sade;
Ampliar o financiamento para os complexos reguladores com vistas implementao da
RAS;
Promover a comunicao de todos os pontos de ateno da RAS com a Implementao de
registro eletrnico em sade;
Avanar no desenvolvimento de mecanismo nico de identificao dos usurios do SUS;
Promover integrao da RAS por meio de sistemas transporte sanitrio, de apoio diagnstico
e teraputico, considerando critrios de acesso, escala e escopo;
Promover a reorganizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SISLAB)
luz das diretrizes estabelecidas para organizao da RAS;
Avanar no desenvolvimento da gesto da tecnologia de informao e comunicao em
sade na RAS;
Utilizar os sistemas de informao como ferramentas importantes para construo do
diagnstico da situao de sade, a fim de produzir intervenes baseadas nas necessidades
das populaes;
Ampliar a cobertura do Telessade visando apoio aos profissionais de sade da "segunda
opinio formativa".
VII. Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS
Estratgias:
Definir os mecanismos de alocao dos recursos de custeio e investimento para a
implementao da RAS;
Definir os critrios/ndice de necessidades de sade envolvendo variveis demogrficas,
epidemiolgicas e sanitrias, com vistas distribuio equitativa do financiamento para a
RAS;
Induzir a construo da Programao Pactuada e Integrada (PPI) de forma compartilhada
para orientar a definio dos recursos da regio de sade;
Propor novos mecanismos de financiamento das polticas pblicas de sade com foco na
garantia do contnuo assistencial e na responsabilizao das trs esferas de governo;
Redefinir e reforar o financiamento da APS no sentido de aumentar a sua capacidade de
coordenar o cuidado e ordenar a RAS.
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