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Aborto


El termino aborto denota la terminacin del embarazo en forma espontnea o
provocada antes de que el feto tenga la suficiente capacidad para sobrevivir.
La palabra aborto proviene del latn aboriri abortar. Si bien el trmino se usa de
manera distinta en un contexto mdico, el uso popular de la palabra aborto se refiere
a la interrupcin intencional del embarazo.
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido el aborto como: la expulsin o
extraccin de su madre de un embrin o feto que pese 500 gramos o menos. Este
peso corresponde a una edad gestacional entre 20 - 22 semanas. Como en el aborto
retenido no ha ocurrido la expulsin, se podra definir mejor al aborto corno la
interrupcin de un embarazo menor de 20-22 semanas o la prdida de un embrin o
de un feto que pesa menos de 500 gramos.
La interrupcin del embarazo, desde su iniciacin hasta la dcima semana, recibe el
nombre de aborto precoz. Desde la once a la veinte semana, aborto tardo. A partir de
la semana veintiuna y hasta la veintiocho, se le llama ya parto, en este caso parto
inmaduro.
El aborto puede ser espontneo o inducido (provocado).
Se calcula que 20-30% de las gestaciones terminan en aborto espontneo; sin
embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun hasta
80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos.
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Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan aborto espontneo se observa
que en las adolescentes puede alcanzar el 10 a 12%, mientras que en las mayores de
40 aos, el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces.
Se denomina prdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o ms abortos
espontneos consecutivos. Este trmino ha reemplazado al de aborto habitual. La
prdida recurrente del embarazo se clasifica como primaria si la paciente nunca ha
tenido un fruto viable, o secundaria si la madre ha tenido un beb antes de las
prdidas consecutivas del embarazo.

Etiologa
La gran mayora de los abortos espontneos se deben a anormalidades cromosmicas
y a anormalidades morfolgicas de los gametos, los embriones o los fetos,
incompatibles con un desarrollo normal.
Entre los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestacin se encuentran
anomalas cromosmicas en 50-60% de los casos; la mitad de estas anomalas
cromosmicas son trisomas (en particular trisoma 16), aproximadamente un cuarto
son monosomas X (cariotipo 45, X0); tambin se encuentran poliploidas (triploidas o
tetraploidas) y un pequeo nmero presenta translocaciones desequilibradas y otras
anomalas cromosmicas.

Otras causas de aborto espontneo son las siguientes: anormalidades anatmicas del
aparato genital materno (tero unicorne, tero bicorne, tero tabicado, miomatosis
uterina, incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas); enfermedades
endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lteo, el hipotiroidismo, el
hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada; enfermedades sistmicas
maternas como el lupus eritematoso, las enfermedades cardiovasculares y renales y la
desnutricin; infecciones maternas como sfilis, rubeola, toxoplasmosis, listeriosis, e
infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusin citoplasmtica, Chlamydia
trachomatis y Mycoplasrna hominis; factores inmunolgicos tales como la
isoinmunizacin Rh, la incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores txicos como
el uso de antagonistas del cido flico y el envenenamiento por plomo y traumticos
por lesin directa sobre el tero en gestaciones del segundo trimestre.
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Aunque los factores etiolgicos involucrados en la prdida recurrente del embarazo
(anteriormente aborto habitual) son los mismos que los que se informan para el
aborto espontneo individual, es diferente la distribucin de su frecuencia. Los
desrdenes endocrinos, las alteraciones autoinmunes, las anomalas Mllerianas y la
incompetencia cervical se diagnostican con mayor frecuencia en las pacientes con
prdida recurrente de la gestacin.

Los factores causantes del aborto espontneo son muchos y es necesario diferenciar
los fetales de los matemos y stos a su vez de los relacionados con las causas externas.

- Factores fetales o cromosmicos
El desarrollo anormal de las clulas germinales y los defectos en la implantacin del
trofoblasto, son dos factores importantes para que ocurra un aborto, especialmente
en las primeras semanas.
Aproximadamente el 60% de los embriones o fetos expulsados presentan anomalas
congnitas incompatibles con la vida. Las causas fetales se relacionan con la patologa
del huevo fecundado, con las anomalas localizadas en el mismo embrin y con las
anormalidades de la placenta.
Las alteraciones cromosmicas son las ms frecuentes y 3/5 partes estn
representadas por trisomas, triploidas y monosomas. La incidencia de las
anormalidades cromosmicas es mayor al comienzo del embarazo. Las anomalas
ovulares se observan en los abortos muy precoces y en ellos, se afectan tanto el corion
como el embrin y el cordn umbilical.

- Factores maternos.- Se han estudiado ms que fetales; los principales son:
Infecciones.- Las principales infecciones maternas que pueden tener relacin con el
aborto espontneo son: la pielonefritis, los procesos respiratorios altos, el paludismo y
la fiebre tifoidea.
La mayora de ellas desencadenan una hipertermia que es capaz de provocar la
actividad uterina; Se considera que si es de unas pocas horas y de 38.9 o menos, no
hay riesgo para el embarazo. Sin embargo, si es ms alta y tiene una duracin mayor
de 24 horas, se ha encontrado una mayor incidencia de defectos en el sistema
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nervioso central (anencefalia y otros del tubo neural), pared abdominal y sistema
cardiovascular, muerte fetal y del embrin.
Las enfermedades virales sufridas por la madre durante el primer trimestre se
acompaan frecuentemente de aborto y malformaciones congnitas mayores.
Entre las enfermedades producidas por protozoarios figuran la toxoplasmosis y el
paludismo.
La sfilis no tratada durante la gestacin no produce abortos es ms frecuente que
desencadene el parto prematuro o sea la causa de una muerte fetal tarda.

Factores endocrinos.- La fecundacin, la implantacin, el desarrollo del huevo y el
crecimiento fetal, tienen una influencia hormonal directa; por tanto, si existe un
desequilibrio en su produccin especialmente durante el primer trimestre, se debe
considerar como un factor asociado. En la actualidad la insuficiencia del cuerpo lteo
es una de las principales causas de aborto de tipo endocrino.
El hipo y el hipertiroidismo pueden desencadenar el aborto cuando no se tratan
adecuadamente.
La diabetes puede desencadenar el aborto cuando su estado es avanzado y se
encuentran daos vasculares. En sus primeras etapas y cuando no se hace un manejo
adecuado durante el embarazo, puede ser responsable de la muerte fetal y de
anomalas congnitas.
La endometriosis es una causa de esterilidad y cuando se logra un embarazo despus
de efectuar su tratamiento, existe una mayor posibilidad para que ocurra el aborto.

Factores inmunolgicos
Desde el comienzo de la dcada de los 80 se comenz a sugerir el papel que los
anticuerpos antifosfolpidos podran tener como causa de los abortos recurrentes.
El 5% tienen presencia de anticoagulante lpico o niveles anormales de
anticardiolipinas, o ambos. Se considera que este factor es el responsable de la muerte
de fetos al final del primer trimestre o en el segundo.
Se ha encontrado en estos casos una vasculopata, con infartos en la decidua y
trombosis intervellosa.
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El mecanismo por el cual los anticuerpos antifosfolpidos producen los cambios
placentarios y la prdida temprana de la gestacin, es desconocido. Sin embargo, una
disminucin de la prostaciclina y un aumento del tromboxano facilitan la
vasoconstriccin de la circulacin placentaria, la agregacin de las plaquetas,
trombosis intravascular y disminucin de la activacin de la protena C. Se ha
observado una incidencia mayor de abortos espontneos en los casos de
incompatibilidad ABO en los cuales se ha demostrado la presencia de hemolisinas.

Traumatismo
Casi nunca se encuentra una relacin de causa efecto. Los traumatismos sobre el saco
gestacional o la cavidad amnitica se pueden aceptar como causa directa, pero es
necesario que el embrin o el feto, tengan un desarrollo normal hasta el momento de
ocurrir el traumatismo y adems, el aborto se debe producir inmediatamente despus
del trauma.

Anomalas uterinas
Las principales patologas encontradas en el tero y referidas como causas de abato
espontneo son:
Las malformaciones del cuerpo especialmente el tero doble o septado.
La incompetencia cervical se define como la dilatacin indolora y el acortamiento del
cuello uterino en el segundo trimestre de la gestacin, que resulta en una prdida de
la misma. Su evaluacin es difcil; se est usando actualmente la ecografa transvaginal
para medir la longitud del cuello y se acepta que menos de 2.5 cm es un criterio
adecuado para hacer el diagnstico
Las sinequias uterinas se diagnostican con mayor frecuencia con el uso de la
histeroscopia en los casos de aborto habitual.
Los miomas especialmente aqullos que tienen una localizacin submucosa.

Cirugas
La extirpacin de los ovarios o al menos la del cuerpo lteo verdadero, podra
acompaarse de aborto espontneo cuando la ciruga tiene lugar antes de la 12 a
semana del embarazo. Sin embargo, el uso de la progesterona disminuye la posibilidad
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y de hecho, es la terapia de sustitucin empleada cuando ocurre la insuficiencia del
cuerpo lteo.

Factores externos El uso indiscriminado de las radiaciones ionizantes y de ciertas
drogas durante el primer trimestre se ha relacionado con una incidencia mayor de
aborto espontneo.











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Clasificacin de aborto


Depende de la iniciacin y de la evolucin. Por la forma como se inicia se puede dividir
en espontneo e inducido. Dentro de la ltima categora se presenta la posibilidad de
que sea legal, ilegal y teraputico.
El aborto legal, tambin conocido como electivo o voluntario, es el que se realiza antes
de la viabilidad por solicitud de la embarazada, pero sin que existan motivos
relacionados con la salud materna o patologa fetal. El teraputico es la terminacin de
la gestacin con el fin de salvar la salud de la madre. El ilegal, es el provocado o
clandestino, casi siempre acompaado de infeccin.

Desde el punto de vista evolutivo es necesario que transcurra un tiempo entre la
iniciacin de los sntomas y la finalizacin del proceso. El tiempo es variable en cada
paciente y durante el transcurso del mismo, se producen unas modificaciones en la
contractilidad uterina y en el cuello para que sean expulsados el producto de la
concepcin y sus anexos. Se trata entonces de un proceso evolutivo que se inicia con la
etapa de la amenaza de aborto y termina con la expulsin parcial o total del contenido
uterino.

ABORTO
ORIGEN
Espontaneo
Inducido
Teraputico
Ilegal
EDAD
Primer
trimestre
Segundo
trimestre
CLINICA
Amenaza de
aborto
Aborto
incompleto
Aborto
completo
Aborto en
evolucin
Aborto
diferido
Aborto
sptico
Aborto
habitual
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ABORTO ESPONTNEO
La hemorragia es el sntoma ms importante; se inicia en forma irregular, es escasa y
de color caf. Posteriormente aumenta en cantidad y se acompaa de dolor
hipogstrico, el cual es ms intenso a medida que avanza el cuadro clnico. Se ha
calculado que aproximadamente la mitad de las embarazadas que sangran durante el
primer trimestre, presentan un aborto espontneo.


AMENAZA DE ABORTO


Se representa por un sangramiento en el espacio coriodecidual pero no lo suficiente
para matar al embrin.
Hay sangramiento escaso e indoloro. En la exploracin fsica el cuello cervical cerrado y
el tero con el tamao adecuado para en tiempo de la gestacin.
La hemorragia escasa se puede prolongar por varios das. El dolor usualmente se
irradia hacia la regin lumbosacra. El diagnstico se hace porque el tero se encuentra
aumentado de tamao y guarda relacin con la amenorrea. El cuello est cerrado,
formado y sin ningn tejido extrao a su alrededor.
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La ecografa es el examen indispensable para confirmar o negar el diagnstico y debe
ordenarse siempre cuando se tenga una sospecha. Cuando aparece el saco gestacional,
el nivel de hCG est alrededor de 2000 U/ml.
El diagnstico diferencial se realiza con la cervicitis, los plipos cervicales, el carcinoma
de cuello, los desgarros vaginales, el embarazo ectpico y la enfermedad del
trofoblasto.

Tratamiento: Se basa principalmente en el reposo y la sedacin de la madre; esto se
logra con la administracin inicial de 100 mg. de fenobarbital y luego 50 mg. cada 12
horas por va oral. El tratamiento de esta etapa se puede realizar ambulatoriamente. Si
la ecografa es normal y persiste el sangrado de color caf debe solicitarse una
dosificacin de progesterona para confirmar o descartar la presencia de un cuerpo
lteo insuficiente. Los niveles seriados en sangre de la hCG deben incrementarse un
60% por lo menos, cada 48 horas para considerar la viabilidad de la gestacin.

Si la gestacin ocurri con el dispositivo intrauterino in situ, debe retirarse para
prevenir la infeccin amnitica, el parto prematuro y la ruptura de las membranas
ovulares.


ABORTO EN EVOLUCION
Cuadro clnico: sangrado transvaginal abundante y dolor tipo clico intenso.
Exploracin fsica: existen modificaciones cervicales ruptura de membranas.
Tratamiento: se debe hospitalizar y esperar a que se lleve a cabo la expulsin de la
placenta y posteriormente realizar legrado.


ABORTO INEVITABLE
Cuando la etapa anterior no cede al tratamiento, el cuadro clnico progresa hasta la
fase de inevitable. Las contracciones se incrementan, el dolor es ms intenso y la
hemorragia ms severa. En el examen plvico se encuentra un orificio interno que
permite la entrada de un dedo Y las membranas estn ntegras. La actividad uterina
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est aumentada, el cuello se dilata ms, el dolor se hace insoportable y las membranas
casi siempre se rompen sbitamente. En este momento el aborto es inevitable;
trmino que para otros se considera inminente. En esta etapa el proceso es
irreversible y el aborto tendr lugar en corto tiempo.

Tratamiento .- En estos casos se requiere la hospitalizacin, la aplicacin de lquidos
intravenosos para evitar el choque hipovolmico y el estudio del hematocrito, la
hemoglobina, el grupo y Rh, antes de realizar el vaciamiento uterino; el cual se practica
con anestesia general utilizando los barbitricos de accin corta. La edad gestacional,
el tamao del tero y la dilatacin del orificio cervical interno determinarn el mtodo
a seguir. Si la amenorrea es mayor de diez semanas se recomienda utilizar una infusin
de oxitocina durante la intervencin para disminuir el sangrado y evitar una
perforacin uterina.


ABORTO INCOMPLETO
La paciente consulta la mayora de las veces cuando ha expulsado el embrin o feto y
la placenta queda retenida en el tero. El sangrado puede ser profuso, hay cogulos en
la vagina, el cuello permite el paso fcil de un dedo y en la cavidad se palpa el tejido
placentario. El tero se ha reducido de tamao y el diagnstico no ofrece dificultad.
Cuando el aborto ocurre antes de la dcima semana, la placenta y el embrin se
expulsan conjuntamente; despus de este tiempo, se eliminan separadamente.
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Tratamiento.- Despus de la aplicacin de lquidos intravenosos para evitar el choque
hipovolmico, debe practicarse un vaciamiento digital o instrumental del tero. El
tamao del mismo y la dilatacin de su orificio cervical interno determinaran el tipo
de procedimiento el cual se realiza con anestesia general y si las condiciones de la
paciente 10 permiten, se puede dar salida seis horas despus de finalizada la
intervencin.



ABORTO COMPLETO
El tero queda vaco despus de la expulsin del feto, la placenta y sus membranas.
Generalmente ocurre cuando la gestacin es menor de 8 semanas y el tejido
placentario no tiene una fijacin muy compacta a travs de las vellosidades. La
desaparicin del dolor hipogstrico y la escasa hemorragia, sumados a los hallazgos del
examen plvico tales como: cuello cerrado, tero disminuido de tamao y adems
bien contrado, permiten sospechar el diagnstico de aborto completo. El estudio
ecogrfico determina si la cavidad endometrial se encuentra libre de tejido
placentario.
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ABORTO DIFERIDO



La retencin del embrin en la cavidad uterina por lo menos durante cuatro semanas
despus de su muerte, se conoce como aborto diferido. De acuerdo con la edad
gestacional, la paciente observar primero que los movimientos fetales han
desaparecido, que el crecimiento uterino se detiene y que posteriormente disminuye,
los cambios mamarios propios del embarazo regresan y el sangrado es escaso, de color
caf negruzco, el cual persiste por varios das.
El diagnstico se puede sospechar por la historia clnica y los hallazgos iniciales del
examen fsico; pero se confirma por el estudio de la subunidad beta de la hCG y por el
ultrasonido.
La mayora de las pacientes expulsan el contenido uterino alrededor de la cuarta
semana despus de la muerte fetal.
Cuando esto no sucede se deben realizar estudios de coagulacin ya que con la
autolisis fetal se produce una absorcin de tromboplastina y si el proceso avanza
puede desencadenarse una CID.
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La ecografa es el mtodo de eleccin para confirmar el diagnstico y permitir una
intervencin sin necesidad de esperar las cuatro semanas como ocurra antes de
contar con esta ayuda diagnstica.
Tratamiento.- Es necesario precisar la amenorrea y las condiciones del cuello, porque
si la gestacin es menor de 10 semanas se puede practicar una dilatacin del orificio
cervical interno y realizar el vaciamiento instrumental. Si por el contrario, es mayor y el
cuello se encuentra cerrado, se recomienda el uso del gel o los vulos de
prostaglandina para madurarlo y permitir la induccin del aborto. A falta de este
medicamento, se puede colocar un comprimido de 200 microgramos de misoprootol
en el cuello y esperar cuatro horas para que ocurra la dilatacin del mismo. Si en 4
horas no hay modificacin del orificio cervical interno, se puede repetir la dosis hasta
cuando se obtenga la dilatacin que permita realizar el procedimiento sin lesionar el
cuello. Se procede luego al vaciamiento del tero y simultneamente se recomienda
aplicar una infusin de oxitocina a la dosis de 40 ml/min


ABORTO HABITUAL O ABORTO RECURRENTE ESPONTNEO
Cuando una misma paciente tiene historia de 3 o ms abortos espontneos
consecutivos, se considera que es una abortadora habitual o recurrente.
Se acepta que cada aborto predispone a la paciente para que tenga nuevamente otro,
y se ha calculado que slo una cuarta parte de las mujeres con aborto habitual, llevan
a feliz trmino un nuevo embarazo. Si despus de un aborto, ocurre un parto normal
con neonato vivo, no se considera como aborto recurrente.
Las causas del aborto habitual son indeterminadas en la mayora de los casos un 68%;
tienen un origen endocrino en un 9%, anatmico en un 8%, mltiple en un 7%,
gentico 4% y autoinmune 4%.
Es necesario elaborar una historia clnica detallada y orientada hacia los antecedentes
de los abortos, uso y abusos de drogas txicas, cirugas previas e infecciones. El
examen fsico debe incluir una evaluacin cuidadosa del cuello y de bsqueda de
anomalas uterinas. Finalmente, se solicitan las ayudas diagnsticas necesarias: biopsia
endometrial para descartar una fase ltea deficiente, estudio cromosmico a la pareja,
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histerosalpingografia o histeroscopia, anticoagulante hpico, cardiolipina, y las
necesarios segn la historia clnica y los hallazgos del examen.


ABORTO INDUCIDO
La magnitud real del problema no es fcil de determinar porque la mayora de estos
abortos son clandestinos y por tanto, los datos que existen no son confiables. Las
estadsticas hospitalarias pueden ser un testimonio de las complicaciones de los
abortos provocados pero no representan la realidad
Las tasas de aborto tanto en los pases desarrollados como en los menos desarrollados,
fluctan entre moderadas y elevadas; lo anterior permite suponer que el uso de
anticonceptivos, no garantizan la disminucin del aborto.
La mayora de los abortos inducidos se practican en mujeres menores de 30 aos.
Hasta el presente hay poca evidencia que indique que aumenta el riesgo de
subfertilidad, de embarazo ectpico o de aborto espontneo. En cambio, s la hay de
que un prximo embarazo termine en un parto pretrmino, con los riesgos q e ello
acarrea al recin nacido; de que haya una mayor incidencia de placenta previa y de
que aumente el riesgo de cncer de mama porque se pierde el efecto protector que el
embarazo a trmino tiene sobre esta enfermedad.
Los efectos sobre la salud mental de la mujer son muy difciles de evaluar; el mdico
debe estar informado de que hay evidencias que muestran el aumento en el riesgo de
suicidio y de depresin, y tener esto en cuenta para evaluar su paciente cuando
practique un examen en la poca posterior al aborto.


ABORTO SPTICO
Es el aborto completo o incompleto acompaado de infeccin, la cual se puede
manifestar por fiebre, flujo sanguinolento o purulento y dolor hipogstrico. La mayora
de las pacientes ingresa a los hospitales con el antecedente de una maniobra abortiva.
Antecedentes de maniobras abortivas.
Fiebre en cualquier momento de la evolucin.
Expulsin de restos o secreciones ftidas.
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Hipotensin no acorde con la prdida sangunea.
Leucocitosis por encima de 15.000 / mm3.
Clasificacin
Es muy diversa y vara de un pas a otro y an dentro del mismo territorio. La de
Newirth es fcil y relaciona el cuadro clnico con el grado de infeccin:
Grado I La infeccin se localiza en la cavidad uterina
Grado II. Extensin a otras estructuras plvicas como los anexos o los
parametrios.
Grado III. Diseminacin de la infeccin ms all de las estructuras plvicas
asociadas como: a) Septicemia, b) Pelviperitonitis, c) fomboflebitis plvica
acompaada o no de embolismo pulmonar, d) Choque sptico o insuficiencia
renal aguda.

Tratamiento
El control de la infeccin y de la hemorragia son los pilares bsicos del mantenimiento
inicial.
Aborto sptico I.- El primer paso consiste en la extirpacin del foco sptico por medio
del vaciamiento instrumental o digital, de acuerdo con las condiciones de la paciente.
Este procedimiento es suficiente en la mayora de los casos sin embargo, se
recomienda el uso de antibiticos. La penicilina procanica por va intramuscular o la
cristalina por va intravenosa utilizadas durante 48 horas complementan el
tratamiento; la dosis de la primera es de 800.000 U cada 12 horas y de la segunda
cinco millones cada 5 horas.
Cuando existe alergia a la penicilina se puede utilizar un aminoglucsido a la dosis de 3
a 5 mg/kg/da, una cefalosporina o la clindamicina a las dosis respectivas.

Aborto sptico II.- La hospitalizacin debe ser inmediata con el fin de iniciar la
aplicacin de antibiticos y efectuar el vaciamiento uterino. El esquema teraputico
ms utilizado combina la penicilina cristalina a la dosis de veinte millones diarios por
va intravenosa y la gentamicina a la dosis de 3 a 5 mg I kg I da por va intramuscular.
Si se tiene el resultado del cultivo para aerobios y anaerobios se proceder de acuerdo
con el informe; se deben preferir los antibiticos bactericidas a los bacteriostticos.
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Aborto sptico III.- En estos casos casi siempre existe el antecedente de una maniobra
abortiva, y por tanto, son los que ms fcilmente se complican. Los antibiticos se
emplean como en el grado II pero se recomienda agregar uno que cubra a los
grmenes Gram negativos. Uno de los antibiticos es la clindamicina a la dosis de 300 a
600 mg. intravenosos cada seis horas durante las primeras 48 a 72 horas; luego se pasa
a la va oral durante siete das.



Mtodos abortivos ms utilizados
En los pases donde el aborto est legalizado existen tres mtodos para terminar la
gestacin.
- La evacuacin instrumental del tero.
- La induccin mdica de las contracciones.
- La ciruga uterina.


Anatoma patolgica
Los hallazgos que se describen a continuacin corresponden al aborto provocado.
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- Vagina y cuello En estos sitios se encuentran generalmente laceraciones y
ulceraciones producidas por los diferentes mtodos utilizados. En el cuello se
puede apreciar necrosis especialmente cuando se utilizan sustancias txicas.
- tero y contenido uterino El material extrado del tero se encuentra necrtico y
de mal olor, microscpicamente se aprecian cambios inflamatorios agudos, tanto
en el tejido placentario como en la decidua. En el tero lo ms frecuente es una
endometritis, si el proceso est muy avanzado se puede encontrar una
miometritis. El edema, la trombosis de los vasos y los abscesos tambin se pueden
encontrar cuando la maniobra abortiva se efectu con sustancias jabonosas se
puede presentar una necrosis aguda.
Cuando el proceso no es muy marcado se encuentra un edema difuso, pero
cuando se ha extendido por las trompas, se observa una necrosis y depsito de
fibrina y hemorragia.
- Estructuras plvicas de soporte.- Lo ms comn es la celulitis plvica como una
consecuencia de la tromboflebitis. El estudio microscpico revela cambios
inflamatorios con formacin de abscesos.
- Venas plvicas Es frecuente encontrar tromboflebitis y flebotrombosis, difcil es de
diferenciar macroscpicamente. En la ltima es ms frecuente la embolia
pulmonar porque el cogulo se puede desprender fcilmente.


Hallazgos clnicos y diagnstico
La historia clnica, el examen general y ginecolgico y los exmenes complementarios,
permiten definir el diagnstico.
Durante el interrogatorio es necesario establecer las especificaciones de una maniobra
abortiva; cuando existe este antecedente se presenta hemorragia y casi siempre los
signos de una infeccin. La paciente puede encontrarse lcida y bien orientada en las
etapas iniciales y posteriormente presentar delirio y coma. La taquicardia es
proporcional a la fiebre; el examen abdominal refleja el grado de compromiso y los
datos ms significativos son el dolor, la disminucin del peristaltismo y el timpanismo.
El tero se puede palpar aumentado de tamao y doloroso a la movilizacin.
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En los estados iniciales se encuentra una leucopenia con neutropenia y
posteriormente, una leucocitosis con neutrofilia. El aumento persistente de los
leucocitos se considera como un signo de mal pronstico. El hemograma suele revelar
una hemoconcentracin y una anemia ferropnica.
Es necesario realizar cultivos de la secrecin vaginal antes de iniciar el tratamiento; al
igual que la radiografa de trax y abdomen con el fin de localizar cuerpos extraos en
la cavidad abdominal y descartar un neumoperitoneo. Conviene ordenar un estudio de
los principales compuestos que intervienen en la coagulacin con el fin de descartar
una coagulacin intravascular diseminada, CID. La funcin renal se altera con mucha
frecuencia y es necesario ordenar los exmenes pertinentes al ingreso de la paciente.

El diagnstico de aborto espontneo se realiza con la correlacin entre el cuadro
clnico, la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana (B-HCG) y la ecografa
transvaginal o transabdominal segn la edad gestacional y concentracin de B-HCG.

Cuadro clnico:
- Mujer en edad reproductiva.
- Dolor en hipogastrio con sangrado genital.
- Retraso menstrual o amenorrea.
- Fiebre y malestar general, en casos de aborto sptico.

Laboratorios:
B HCG cuantitativa: puede detectarse en sangre materna desde 7 a 10 das despus de
la fecundacin y guarda relacin directa con el crecimiento trofoblstico. Cuando los
niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana o los niveles
descienden, puede inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable.

Ecografa transvaginal o transabdominal: los hallazgos ecogrficos permiten
correlacionar con el tiempo de amenorrea y concentracin de B-HCG, encontrando por
medio de la ecografa transvaginal la aparicin localizacin y caractersticas del
embarazo de forma ms precoz en relacin con la ecografa transabdominal.
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Los hallazgos ecocardiograficos varan desde ausencia del embrin, ausencia de la
actividad cardiaca, distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido amnitico,
cabalgamiento de los huesos del crneo en el embarazo de segundo trimestre.


Diagnstico diferencial
- Enfermedad trofoblstica gestacional.
- Embarazo ectpico.
- Cervicitis.
- Plipos cervicales.
- Cncer de cuello uterino.
- Desgarros vaginales.


Complicaciones
El riesgo de presentar una complicacin cuando el aborto es provocado est en
relacin directa con la edad gestacional, lugar donde se realiz la maniobra, persona
que ejecut el procedimiento, el mtodo utilizado y el perodo de latencia.
Las complicaciones pueden tener relacin con el procedimiento utilizado tales como:
perforacin uterina, hemorragia e infeccin, desde una endometritis hasta la
peritonitis generalizada.
Los efectos fsicos tardos del aborto son en su mayora secuelas de la infeccin
(inflamacin plvica crnica, adherencias perifonales, embarazo ectpico y esterilidad
secundaria).
Una complicacin tarda que con frecuencia no se tiene en cuenta se relaciona con el
estado psicolgico de la mujer que se ha sometido a un procedimiento abortivo, ya sea
ste legal o ilegal.

En el aborto inducido tambin puede presentarse sepsis y gangrena gaseosa en
infecciones por el clostridium perfringens u otras de las cinco especies de ese germen
que existen. ste se encuentra como habitante en la vagina y crvix de 1% a 10% de
mujeres sanas y en un 19% a 29% de mujeres en el post-aborto.
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Es un habitante saprofito del intestino y del tracto genital y se encuentra en las aguas
negras y en el suelo. El diagnstico se hace mediante hemocultivo y con la
demostracin de gas en el tejido miometrial mediante rayos X o ecografa.
El tratamiento en estos casos debe ser agresivo:
- Antibiticos: Penicilina, o tetraciclina si hay alergia a la primera; tambin sirven
eritromicina y cefalotina en altas dosis.
- Sangre y plasma fresco congelado.
- Histerectoma.
- Soporte respiratorio. An se ha empleado oxgeno hiperbrico, aunque tiene sus
riesgos.
- Nutricin parenteral.
- laparotoma exploradora para determinar el estado del tero, los anexos, las
venas plvicas y la presencia o ausencia de peritonitis o abscesos.

Las principales indicaciones de la histerectoma son:
- Infeccin producida por el clostridium welchii.
- Absceso plvico o pelviperitonitis.
- Perforacin uterina deliberada o accidental.
- Choque sptico irreversible.

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Tratamiento quirrgico
Legrado intrauterino
Es la extraccin del contenido uterino a travs del raspado por medio de una
legra.



Aspiracin manual endouterina
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Es la evacuacin del contenido uterino por medio de aspiracin con cnulas.
La AMEU slo se puede hacer sin riesgo las primeras 12 semanas (3 meses) del
embarazo





Aspiracin manual endouterina
INDICACIONES:
1. Tratamiento de aborto con fondo uterino menor a 12cm y dilatacin menor de
2cm.
2. Biopsia de endometrio.







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Legrado intrauterino