INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL

Definicin
La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) corresponde a la situacin clnica derivada de la prdida de
funcin renal permanente y con carcter progresivo a la que puede llegarse por mltiples
etiologas, tanto de carcter congnito y/ o hereditario como adquiridas.
En su etapa terminal requiere tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante renal.
Definida por Sndrome Urmico y Ecografa que demuestre dao parenquimatoso, requiere
tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante.
1. Epidemiologa
Descripcin y epidemiologa del problema de salud
La enfermedad renal crnica (ERC), es un problema de salud grave.
Frecuentemente, se asocia a otras enfermedades crnicas como la diabetes,
hipertensin y enfermedad del corazn.
La ERC, adems de poner a la persona en riesgo de insuficiencia renal crnica (IRC)
terminal, aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular (CV), a niveles 10
veces la del riesgo promedio de la poblacin.
Se ha demostrado una asociacin directa e independiente, entre el deterioro de la
funcin renal y un mayor riesgo de eventos y muerte por enfermedades
cardiovasculares y tasa de hospitalizacin. Por lo tanto, aunque no todas las personas
con ERC van a requerir dilisis, todas tienen un mayor riesgo de peores resultados,
reacciones adversas a medicamentos y en intervenciones, y de enfermedad renal
aguda.
Considerando que la enfermedad renal, habitualmente comienza en una etapa tarda
de la vida y que adems progresa en forma lenta, la mayora de las personas con una
velocidad de filtracin glomerular (VFG) reducida, muere de una enfermedad
cardiovascular (ECV) antes de desarrollar una IRC terminal.
La reduccin en la VFG se asocia a una amplia variedad de complicaciones, tales como
hipertensin, anemia, malnutricin, enfermedad sea, neuropata y disminucin en la
calidad de vida, las que pueden ser prevenidas o al menos disminuir sus efectos
adversos, con un tratamiento en etapas ms precoces. El tratamiento tambin puede
reducir la progresin hacia una ERC terminal.

La ECV, como complicacin de la ERC, merece una consideracin especial por los siguientes
motivos:
- Los eventos CV son ms frecuentes que la falla renal en personas con ERC.
- La ERC es, con alta probabilidad, un factor de riesgo CV.
- La ECV, en personas con ERC, tiene tratamiento y es potencialmente prevenible
Se considera a los pacientes con ERC como el grupo de ms alto riesgo para desarrollar un
evento CV.

Antecedentes epidemiolgicos en Chile
La IRC terminal, est incorporada al GES) desde 2005.
Aunque se trata de una condicin poco frecuente, es de muy alto costo.
La hemodilisis (HD), modalidad dialtica ms frecuente en el pas, tiene un costo de
$530.000 persona/mes y representa 22% del presupuesto GES.
Por otra parte, se observa un crecimiento sostenido, tanto en el nmero como en la
tasa de personas que requieren HD en los ltimos aos.
La principal causa de ingreso a dilisis, sigue siendo la nefropata diabtica con 34%
de todos los ingresos.
El control de la hipertensin arterial, la proteinuria y la hiperglicemia, en personas con
diabetes, puede prevenir o postergar la progresin de la declinacin de la funcin
renal.
La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy, ha estado centrada en el
manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad, con un manejo
preventivo muy precario e insuficiente en etapas iniciales o ms leves, reversibles o
posibles de controlar.
La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 200311, nos entrega informacin sobre la
funcin renal en una muestra representativa de chilenos de 17 y ms aos, basada en
la estimacin de la VFG utilizando la frmula de Cockcroft-Gault, ajustada segn
superficie corporal (140-edad [aos] x peso [kilogramos] / creatinina srica (mg/dl) x
72 [x 0.85 en mujeres]), observndose una disminucin significativa de la VFG a
medida que se avanza en edad en ambos sexos.

2. FISIOPATOLOGA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
La insuficiencia renal crnica es la consecuencia de la destruccin irreversible de una parte de la
poblacin de nefrones. En ocasiones la destruccin puede ser tan grave que el paciente llega en un
corto plazo a la insuficiencia renal terminal. Sin embargo, an en el supuesto caso de una
destruccin parcial, nos enfrentamos con tres problemas distintos:
a) La irreversibilidad del dao en algunos nefrones
b) La adaptacin del resto de los nefrones para mantener la homeostasis corporal, ya que los
riones no forman nuevos nefrones, por lo que los remanentes reciben un mayor flujo sanguneo
(hiperperfusin) y sus glomrulos filtran un volumen tambin mayor (hiperfiltracin). El grado de
hiperfiltracin es inversamente proporcional al nmero de glomrulos sobrevivientes.
c) La progresin de la nefropata (el precio de la adaptacin). Es un hecho bien reconocido que las
nefropatas crnicas que reducen parcialmente la Filtracin Glomerular con frecuencia progresan
hasta terminar en la insuficiencia renal terminal.
Se ha postulado que esta progresin puede ser el precio obligado de la adaptacin. Las causas se
desconocen, pero se cree que la hiperfiltracin misma o los mecanismos que la explican (ingesta
proteica), contribuyen a esclerosar los nefrones remanentes. Sin perjuicio de esto, el gran factor
corregible de progresin es la hipertensin arterial.
Es muy importante, en consecuencia, reconocer a tiempo los factores que, al ser corregidos,
pueden retrasar el curso de la insuficiencia renal crnica y previniendo la llegada de su etapa
terminal. Entre estos factores destacan:
- Obstruccin de la va urinaria
- Hipertensin arterial
- Diabetes
- Empleo de drogas nefrotxicas como antibiticos aminoglicsidos y antiinflamatorios no
esferoidales
- Sobrecarga de solutos, como protenas, que puedan contribuir a la hiperfiltracin
- Deshidratacin
- Insuficiencia cardiaca, ya que el gasto bajo reduce la perfusin renal y aumenta a la retencin
nitrogenada.
El ndice de filtracin glomerular es el mejor indicador de lo bien que estn funcionando los
riones.
Las cinco etapas de la enfermedad renal crnica corresponden a reducciones en los valores de las
mediciones del ndice de filtracin glomerular.
ETAPAS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
Etapa Descripcin Filtracin Glomerular (FG) ml/min
1 =Dao (ej: proteinuria) >90
2 =Leve disminucin de la Filtracin Glomerular 60-89
3= Moderada disminucin de la Filtracin Glomerular 30-59
4= Severa disminucin de la Filtracin Glomerular 15-29
5 =Insuficiencia Renal Crnica Terminal < 15 dilisis

3. FACTORES DE RIESGO
Las principales enfermedades que conducen a la insuficiencia renal terminal presentadas en orden
de frecuencia, son:
a) Glomerulopatas Primarias (glomerulonefritis crnica) Asociadas a una enfermedad sistmica
(diabetes, lupus, amiloidosis)
b) Nefropata hipertensiva (nefroesclerosis)
c) Enfermedades hereditarias: rin poliqustico.
d) Nefritis intersticial crnica
e) Uropata obstructiva e infeccin urinaria.
4. CUADRO CLNICO (Signos y sntomas)
Los primeros sntomas de la enfermedad renal crnica tambin son los mismos que para muchas
otras enfermedades. Estos sntomas pueden ser el nico signo de un problema en las etapas
iniciales.
Los sntomas pueden ser, entre otros:
Inapetencia
Sensacin de malestar general y fatiga
Dolores de cabeza
Picazn generalizada (prurito) y resequedad de la piel
Nuseas
Prdida de peso sin proponrselo
Los sntomas que se pueden presentar cuando la funcin renal ha empeorado incluyen:
Piel anormalmente oscura o clara
Dolor seo
Somnolencia o problemas para concentrarse o pensar
Entumecimiento o hinchazn en las manos y los pies
Fasciculaciones musculares o calambres
Mal aliento
Susceptibilidad a hematomas o sangre en las heces
Sed excesiva
Hipos frecuentes
Problemas con la actividad sexual
Cesacin de los perodos menstruales (amenorrea)
Dificultad para respirar
Problemas de sueo
Vmitos, con frecuencia en la maana

5. EXMENES DIAGNSTICOS
Evaluacin de dao renal
La bsqueda de proteinuria, el examen del sedimento urinario y el anlisis de las imgenes
renales forma parte de la evaluacin clnica del dao renal.
a) Proteinuria
Para detectar proteinuria, efectuar un examen de orina completo (utilizando tira reactiva
estndar), en una muestra de orina aislada, de preferencia la primera orina de la maana:
- Si es positiva (1 ms +), confirmar mediante prueba cuantitativa: razn
proteinuria/creatininuria en orina aislada.
- Si es negativa y slo en pacientes diabticos, buscar microalbuminuria.

b) Sedimento urinario
El anlisis del sedimento urinario, la bsqueda de microhematuria o leucocituria mediante
tira reactiva, en conjunto con la proteinuria, es til en la deteccin de ERC e identifica el tipo
de enfermedad renal. La presencia de clulas en la orina (glbulos rojos y blancos), asociadas
o no a proteinuria, sugiere compromiso glomerular,
tubulointersticial o vascular; enfermedades urolgicas tambin deben ser descartadas.

Urocultivo: Determina si existe un infeccin de las vas urinarias. Se investiga la presencia de
bacterias en orina, su cantidad, especie, y sensibilidad a los antibiticos.
Se acepta en general que un nmero superior a 100.000 UFC/ml significa una probabilidad muy
alta de infeccin urinaria, entre 10.000 y 100.000 UFC /ml el significado es dudoso (el examen
debe repetirse) y un nmero inferior a 10.000
UFC/ml, representa una contaminacin accidental de la muestra.


C) Imgenes renales
Anormalidad de las imgenes renales, habitualmente en una ecotomografa, sugiere
enfermedad urolgica o nefropata intrnseca parenquimatosa. La ecotomografa renal es una
herramienta til en la evaluacin de muchos pacientes renales, ya que entrega informacin
sobre:
- Antigedad de la enfermedad renal
- Presencia de obstruccin de la va urinaria
- Severidad del dao renal crnico
- Permite hacer el diagnstico de enfermedad renal poliqustica autosmica dominante,
urolitiasis, malformaciones y masas renales benignas y malignas.
En algunos casos calificados puede ser necesario realizar eco-doppler, tomografa axial
computada o angio-TAC.

Clearence de creatinina: El clearance de creatinina es el examen ms usado para estimar la
velocidad de filtracin glomerular (VFG). La creatinina deriva del metabolismo de la creatina
muscular y de la ingesta dietaria de carne. Se libera a la circulacin a una velocidad constante y
tiene una concentracin plasmtica estable. La creatinina filtra libremente a travs del glomrulo y
no se reabsorbe o metaboliza por el rin. Sin embargo, el 15% de la creatinina urinaria deriva de
la secrecin tubular de los cationes orgnicos en el tbulo proximal. El clearance de creatinina se
determina normalmente con orina de 24 horas, una recoleccin menor tiende a arrojar resultados
menos precisos.
En condiciones normales, el aclaramiento de creatinina es de unos 100-120 ml/min.4
Ecotomografa Renal: Permite determinar el tamao del rin, espesor, ecogenicidad de la
corteza renal y diferenciacin corticomedular, por ejemplo, en el caso de un clico renal saber
inmediatamente la existencia o no de una obstruccin o de litiasis.

6. TRATAMIENTO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
El objetivo es conservar la funcin renal y mantener la homeostasis lo ms posible:
1. Farmacoterapia:
a) Anticidos
b) Agentes antihipertensivos y cardiovasculares
c) Agentes anticonvulsivantes
d) Eritropoyetina
2. Nutricin; Regular consumo de lquidos, protenas y sodio
3. Dilisis segn VFG

TRATAMIENTO MDICO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO:
El tratamiento de la IRC comprende el mantenimiento de la integridad de las nefronas
funcionantes, la compensacin del metabolismo cido-base y el mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico, la profilaxis y el tratamiento de la osteodistrofia renal, y el tratamiento de la
anemia y de las alteraciones en el metabolismo lipdico. En general, el tratamiento de la IRC tiene
dos objetivos bien diferenciadas sobre la base de la funcionalidad renal y el grado de diuresis. Si el
filtrado glomerular es superior a 30 ml/min se limitar a un tratamiento conservador con control
de la hipertensin arterial, mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico, junto con aportes
calricos suficientes.
Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min, las reglas dietticas, el control del equilibrio
cido-base, el tratamiento de la hipertensin y de las alteraciones cardiovasculares, el control de
la anemia, el tratamiento de los trastornos fosfoclcicos, el tratamiento de las afecciones
intercurrentes.

a) Restriccin proteica.
b) Aporte calrico.
c) Aporte de lquidos
d) Aporte de sal..
e) Aporte de potasio.
f) La hiperfosfatemia
g) La hipocalcemia
h) El tratamiento de la anemia se basa, fundamentalmente, en la administracin de
eritropoyetina recombinante humana (EPO), pero no obstante es esencial realizar la correccin de
todos los factores implicados.
i) Hipertensin. El tratamiento de la hipertensin arterial se basa en la combinacin de
restriccin en el aporte de sal, diurticos y frmacos hipotensores.
j) El tratamiento de la osteodistrofia renal se centra en corregir la hipocalcemia y la
hiperfosforemia y prevenir, en lo posible, la aparicin de hiperparatiroidismo secundario
manteniendo un turno ver seo adecuado, evitando la osteomalacia, la enfermedad sea
adinmica y la enfermedad sea por depsito de aluminio.

Depuracin extrarrenal (Dilisis). El tratamiento de sustitucin de la funcin renal se establece de
acuerdo a:
a) Reduccin de la Tasa de Filtracin Glomerular antes especificada
b) Con IRCT confirmada
c) Acceso a Nivel Secundario de Atencin o Centros Especializados y podr realizarse segn
sea la modalidad:
Hemodilisis: utiliza para la depuracin y ultrafiltracin una membrana, capilar, instalada
en circuito extracorpreo.
Peritoneodilisis: utiliza para la depuracin y ultrafiltracin, la membrana peritoneal
Trasplante: utiliza un rgano proveniente de un sujeto vivo o cadver, el que se injerta
preferentemente a los vasos ilacos.
En general, todo menor de 15 aos se le indicar preferentemente Peritoneodialsis. En nuestro
pas y de acuerdo al actual modelo organizacional, en los adultos, se ofrece mayoritariamente
hemodialisis, excepto en casos de:
- Agotamiento de capital venoso
- Portador de Virus de Hepatitis B, sin contar con una mquina de dilisis con cupo
para pacientes HbsAg disponible.
- Ruralidad extrema: ms de dos horas de traslado hacia un centro de dilisis y/o
accidentes geogrficos que no permita un acceso oportuno.
- Estas tres causas mencionadas constituyen indicacin de Peritoneodislisis en
adultos.

7. COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Las complicaciones potenciales de la insuficiencia renal crnica son:
a) Hipercaliemia derivada de la reduccin de la excrecin, la acidosis metablica, el catabolismo y
el consumo excesivo (de alimentos, medicamentos, lquidos)
b) Pericarditis, derrame pericrdico y taponamineto pericardico por retencin de productos de
desechos y dilisis inadecuada.
c) Hipertensin por retencin de sodio y agua y funcionamiento inadecuado del sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
d) Anemia derivada de la reduccin de la eritropoyetina, disminucin de la vida de eritrocitos,
sangrado del tubo digestivo por toxinas irritantes y prdida de sangre durante la hemodilisis.
e) Enfermedades seas y calcificaciones metastsicas por la retencin de fsforo, niveles
disminuidos de calcio en suero, metabolismo anormal de la vitamina D e incremento de los niveles
de aluminio.