Editor-coordinador Mdulo . O7 ALGORITMOS EN NEFROLOGA Dilisis peritoneal E S P
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4 Sociedad Espaola de Nefrologa C M Y CM MY CY CMY K Cubiertas.pdf 1 30/07/12 12:52 Ttulo general de la obra: Algoritmos en Nefrologa Ttulo del mdulo 7: Dilisis peritoneal Editora especial: Dra. Gema Fernndez Fresnedo Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander Coordinador mdulo 7: Dr. Francisco Coronel Daz Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico San Carlos, Madrid Autores mdulo 7: Dr. Javier Prez-Contreras Dra. Rosala Ruiz Ferrus Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario de Alicante Dr. Jess Montenegro Martnez Servicio de Nefrologa. Hospital de Galdakao, Bilbao Dr. Juan Manuel Lpez Gmez Servicio de Nefrologa. Hospital Gregorio Maran, Madrid Dr. Miguel Prez-Fontn Dra. Ana Rodrguez-Carmona Servicio de Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario de La Corua Dr. Francisco Coronel Daz Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico San Carlos, Madrid Director del Grupo Editorial Nefrologa-S.E.N.: Dr. D. Carlos Quereda Rodrguez-Navarro Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal, Madrid Edicin del Grupo Editorial Nefrologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2. 1. 08917 Badalona Depsito legal: B-25160-2012 ISBN: 978-84-15134-49-7 Edicin patrocinada por Pfizer Copyright 2012. Grupo Editorial Nefrologa Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material, fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproduccin sin autorizacin expresa del propietario del copyright. El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacin legal derivada de los errores u omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada en este texto. C M Y CM MY CY CMY K Cubiertas.pdf 2 30/07/12 12:52 ALGORITMOS EN NEFROLOGA ndice 7. Dilisis peritoneal Dolor abdominal en un paciente en dilisis peritoneal Diagnstico .............................................................................................................................. 2 Tratamiento .............................................................................................................................. 4 Peritonitis en un paciente en dilisis peritoneal. Criterios de ingreso 6 Peritonitis resistentes. Criterios de ingreso ............................................................. 8 Infeccin de orifcio y tnel de catter peritoneal ............................................. 10 Fiebre en un paciente en dilisis peritoneal .......................................................... 12 Disnea en un paciente con dilisis peritoneal Diagnstico .............................................................................................................................. 14 Tratamiento .............................................................................................................................. 16 Fuga de lquido peritoneal ................................................................................................. 18 Hemoperitoneo en dilisis peritoneal. Criterios de ingreso ....................... 20 Quiloperitoneo en dilisis peritoneal. Criterios de ingreso ......................... 22 Dilisis peritoneal y ciruga ................................................................................................. 24 Prescripcin/adecuacin en dilisis peritoneal ................................................... 26 Complicaciones agudas del catter peritoneal ................................................... 28 Bibliografa ..................................................................................................................................... 30 02_interior mod_7.indd 1 30/07/12 13:13 2 Dr. Javier Prez-Contreras Dra. Rosala Ruiz Ferrus Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario de Alicante DIAGNSTICO Dolor abdominal en un paciente en dilisis peritoneal: diagnstico El dolor abdominal es motivo de consulta frecuente en una unidad de dilisis peritoneal (DP). En la mayora de los casos el paciente reere molestias leves debidas a la punta del catter, a efectos secundarios de la medicacin (es- pecialmente quelantes de fsforo) o al aumento de presin intraabdominal que implica la tcnica. Habitualmente la anamnesis es suciente para establecer el diagnstico de estas situaciones. En ocasiones pueden aparecer com- plicaciones secundarias a la hiperpresin intraabdominal, ya sea en la pared del abdomen (hernias, fuga de diali- zado a plano muscular y tejido celular subcutneo) o en el tubo digestivo (hernia de hiato, reujo gastroesofgico, esofagitis, hemorroides). En estos casos, junto a la exploracin, la ecografa y la esofagogastroscopia, facilitarn el diagnstico, respectivamente. No debemos olvidar que el dolor debido a hernias puede sealar afectacin de epipln o asas intestinales, y ser motivo de ciruga urgente. Otras veces el dolor se localiza en la salida del catter o en su trayecto subcutneo, y reeja la existencia de infec- cin local con su correspondiente componente inamatorio local, en ocasiones muy evidente. De forma excepcio- nal, el paciente puede consultar por dolor epigstrico o en hipocondrios con irradiacin a los hombros. En estos casos, muchos de ellos tambin relacionados con problemas de hiperpresin abdominal, a veces puede observar- se neumoperitoneo en la radiografa de trax, que forma una semiluna de tamao variable bajo los hemidiafrag- mas. Este neumoperitoneo se debe a la entrada de aire desde el exterior a travs del catter por una mala tcnica de intercambio dialtico, se reabsorbe con el tiempo y, lgicamente, no reviste la gravedad del neumoperitoneo debido a perforacin de vscera hueca, con el que no debemos confundirlo. Comparado con otras causas, el dolor secundario a peritonitis relacionable con la DP es un motivo poco comn de consulta (un caso por paciente por cada 2-3 aos de tratamiento). El diagnstico inicial del cuadro es sencillo (existencia de ms de 100 leucocitos/mm en el euente peritoneal, con ms del 50% polimorfonucleares). Por supuesto, el paciente tambin puede presentar dolor abdominal por mltiples procesos no relacionados con la tcnica (ulcus pptico, isquemia mesentrica, apendicitis, etc.), cuyo diagnstico se establecer mediante las he- rramientas habituales en estos casos. A veces, el enfermo presenta un cuadro abdominal primario (colecistitis, pan- creatitis, etc.) con peritonitis secundaria. El diagnstico diferencial de esta situacin es difcil, ms an al tener en cuenta que la existencia de neumoperitoneo en un paciente de DP no asegura la existencia de perforacin, como ya hemos comentado. En estos casos es imprescindible apoyarnos en pruebas de imagen (ecografa, tomografa axial computarizada [TAC]) para llegar al diagnstico. Por ltimo, los enfermos que han sido tratados mediante DP pueden presentar, en raras ocasiones, cuadros de dolor abdominal por oclusin intestinal secundaria a esclerosis peritoneal encapsulante, que a estas alturas del proceso ser visible mediante TAC. 02_interior mod_7.indd 2 30/07/12 13:13 3 ALGORITMO PMN: polimorfonucleares; s.c.: subcutneo; TAC: tomografa axial computarizada. Dolor abdominal Historia clnica, anamnesis, exploracin fsica Causas en relacin directa con la dilisis peritoneal Leucocitos en el efuente peritoneal Peritonitis Dolor generalizado > 100/mm con ms del 50% PMN Valorar medir presin intraperitoneal Valorar TAC con contraste Presin intraperitoneal elevada Efectos secundarios de medicacin Esclerosis peritoneal encapsulante Causas generales < 100/mm Signos inamatorios en la salida o trayecto del catter Infeccin de oricio Infeccin del tnel s.c. Ocasional Leve Misma zona Causas generales Ulcus pptico Pancreatitis Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Isquemia mesentrica Vasculitis Obstruccin Perforacin Otras Epigstrico con dolor en hombros Radiografa trax Neumoperitoneo asociado a la tcnica Epigstrico con pirosis y reujo Esofago- gastroscopia Radiografa abdomen Hernia de hiato Esofagitis Molestias debidas al catter Hernia o fuga interna de dializado Asociado a tumoracin o edema de la zona Ecografa Dolor localizado 02_interior mod_7.indd 3 30/07/12 13:13 4 TRATAMIENTO Dolor abdominal en un paciente en dilisis peritoneal: criterios de ingreso y tratamiento Dr. Javier Prez-Contreras Dra. Rosala Ruiz Ferrus Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario de Alicante En muchas ocasiones, el paciente de dilisis peritoneal (DP) consulta por dolores abdominales leves que suelen deberse a causas de ndole menor que no precisan ingreso. As, las molestias ocasionadas por frmacos requerirn tan slo un ajuste teraputico. Del mismo modo, el dolor debido a hiperpresin intraperitoneal puede precisar modicaciones de la pauta dialtica. La posible aparicin o empeoramiento de procesos secundarios a la hiperpre- sin abdominal, tales como hernia de hiato o esofagitis, requerir tanto ajuste teraputico como de pauta dialtica, si se considera indicado o factible. Las molestias debidas al propio catter, ms frecuentes en los denominados catteres autoposicionantes, son leves y no suelen requerir tratamiento, salvo laxantes en ocasiones. Las infecciones del catter tampoco suelen precisar ingreso, aunque, lgicamente, obligan a un seguimiento cer- cano del caso. A la espera del antibiograma, el tratamiento antibitico debe ser de amplio espectro contra gram- positivos (especialmente, Staphylococcus aureus) y gramnegativos (sobre todo Pseudomonas). Segn el cuadro, se valorar tratamiento tpico o asociado a terapia oral o parenteral. La evolucin clnica y, en ocasiones, el segui- miento ecogrco del tnel del catter nos sealarn la actitud. En caso de mala evolucin o ante un marcado componente inamatorio en el tnel, estar indicado cambiar el catter antes de que aparezca una peritonitis secundaria. Del mismo modo, los pacientes con peritonitis en DP no suelen ingresar. La mayor parte de los episodios se re- suelven clnicamente en menos de 72 h, y el ingreso estar justicado slo ante un mal estado general, marcada comorbilidad o dicultades para cumplir el tratamiento antibitico en el domicilio. El tratamiento antibitico se administra en las bolsas de DP (ver algoritmo de peritonitis). Las hernias son motivo de ingreso y ciruga urgente cuando son complicadas. En caso contrario, el ingreso slo suele producirse para su reparacin quirrgica programada (herniorraa malla). En estos casos se precisar sus- pender la DP durante unos das antes de que pueda reiniciarse con volmenes de infusin bajos. Las fugas in- ternas de dializado suelen ser incisionales y, segn los casos, habr que valorar reducir la presin intraperitoneal, suspender la DP durante unas semanas para facilitar la cicatrizacin de la zona o hacer una revisin quirrgica para la reparacin. Por ltimo, los pacientes de DP pueden presentar dolor abdominal por causas independientes de la DP (apendi- citis, colecistitis, etc.). En estos casos, el ingreso ser obligado y los mtodos diagnsticos y teraputicos sern los habituales para esa patologa. La existencia de lquido de dilisis intraperitoneal puede modicar algunos hallazgos y muchas veces ser difcil establecer el diagnstico diferencial entre una peritonitis de DP con mala evolucin y un proceso abdominal primario con peritonitis secundaria. En caso de que nos enfrentemos a un cuadro de obstruccin intestinal, hay que tener presente que, junto a las causas habituales (neoplasias, bridas), los pacientes de DP pueden presentar obstruccin de asas de intestino delgado por esclerosis peritoneal encapsulante, un proceso grave poco frecuente que se trata con reposo intestinal, nutricin parenteral, corticoides y valoracin de la liberacin quirrgica de asas. 02_interior mod_7.indd 4 30/07/12 13:13 5 ALGORITMO DP: dilisis peritoneal; s.c.: subcutneo. Dolor abdominal Ingreso Medidas Peritonitis Ocasional Antibiticos Ver algoritmo de peritonitis Esclerosis peritoneal encapsulante S Reposo intestinal Nutricin parenteral Corticoides Valorar ciruga Valorar actitud sobre DP Efectos secundarios de frmacos Alta presin intraperitoneal Hernia de hiato/ esofagitis Neumoperitoneo por DP Debido al catter No Valorar ajuste de pauta de dilisis o medicacin Laxantes, si est indicado Infeccin del tnel s.c. del catter No Tratamiento antibitico Valorar retirar catter segn germen y evolucin Hernia Segn caso Herniorraa malla Fuga interna de dializado No A valorar: Reducir presin intraperitoneal Reposo peritoneal Revisin quirrgica Causas generales S Especcas Suspender DP segn patologa 02_interior mod_7.indd 5 30/07/12 13:13 6 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Jess Montenegro Martnez Servicio de Nefrologa. Hospital de Galdakao, Bilbao Peritonitis en un paciente en dilisis peritoneal. Criterios de ingreso 1. Diagnstico: la peritonitis es una infeccin peritoneal, generalmente localizada en la cavidad abdominal, no sistmica. Por este motivo, los sntomas y signos son gastrointestinales, entre los que predomina el dolor abdo- minal, pero el signo universal y patognomnico es la turbidez del lquido peritoneal, con ms de 100 leucocitos por microlitro y una frmula con ms del 50% de polimorfonucleares, aunque haya unos pocos casos de lquido peritoneal turbio. En un porcentaje elevado tambin se presenta con ebre. Ante este cuadro siempre se pensar en peritonitis. Lgicamente, de este lquido se debe realizar un cultivo para la identicacin del microorganismo. 2. Tratamiento emprico: se basa en utilizar antibiticos de amplio espectro con el n de abarcar grampositivos y gramnegativos. Se ha elegido vancomicina intraperitoneal por la larga experiencia, el fcil manejo y el mayor rendimiento contra las bacterias grampositivas. La eleccin de ceftazidima o aminoglucsido contra las bacte- rias gramnegativas es por el amplio espectro antibacteriano, incluidas Pseudomonas. No se recomienda mezclar con vancomicina, por eso la va que se debe utilizar es la intravenosa. 3. Ingreso: la situacin general del paciente es lo que aconsejar su ingreso o su tratamiento en el domicilio, ya que los pacientes estn entrenados en la administracin de frmacos en las bolsas de dilisis. 02_interior mod_7.indd 6 30/07/12 13:13 7 ALGORITMO DP: dilisis peritoneal; LP: lquido peritoneal. Diagnstico de peritonitis 1. Diagnstico: Dolor abdominal (99%) Rebote abdominal Fiebre (50%) Nuseas, vmitos (< 50%) Diarrea (< 50%) Lquido peritoneal turbio (100%) > 100 leucocitos/L/LP > 50% polimorfonucleares Microorganismos Gram < 25% Cultivo LP positivo Tratamiento de peritonitis 2. Tratamiento emprico: Vancomicina intraperitoneal 30 mg/kg + Ceftazidima intraperitoneal 1 g o Aminoglucsido intravenoso, segn dosis de choque Envo a unidad de DP o Ingreso (depende del estado clnico) 02_interior mod_7.indd 7 30/07/12 13:13 8 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Jess Montenegro Martnez Servicio de Nefrologa. Hospital de Galdakao, Bilbao Peritonitis resistentes. Criterios de ingreso Diagnstico La peritonitis resistente abarca las peritonitis recurrentes y las peritonitis refractarias. La distincin entre ambas es sencilla. Las peritonitis recurrentes son aquellas infecciones peritoneales curadas clnicamente que, al cesar el trata- miento antibitico, aparecen de nuevo. Si es con la misma bacteria, se considera una recidiva de la infeccin anterior; si la peritonitis es por otra bacteria distinta, se considera una reinfeccin. La distincin no es balad, pues la peritonitis recidivante se atribuye a la colonizacin del catter o a una infeccin oculta en el trayecto subcutneo del catter o en el oricio de salida del catter, y generalmente obliga a retirar el catter peritoneal. La reinfeccin es por otra bacteria distinta, que causa una nueva peritonitis, y los sntomas y signos son como los de cualquier otra peritonitis. Tratamiento Para las peritonitis recurrentes se iniciar nuevo tratamiento emprico con los antibiticos descritos anteriormente y, tras conocer el cultivo, se seguir con el tratamiento especco. La retirada del catter es imperativa en las peri- tonitis recidivantes, al menos al tercer episodio, y cuando se sea el caso ser necesario el ingreso. 02_interior mod_7.indd 8 30/07/12 13:13 9 ALGORITMO Peritonitis recurrentes: diagnstico Peritonitis recidivante Peritonitis reinfeccin Aparece de nuevo tras suspender antibioterapia Por lo general, colonizacin del catter Misma infeccin oculta Tras episodio de peritonitis curada, nuevo episodio con distinto germen Clnica y diagnstico igual Tratamiento: repetir tratamiento emprico y nuevo cultivo. Ingreso 02_interior mod_7.indd 9 30/07/12 13:13 10 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Jess Montenegro Martnez Servicio de Nefrologa. Hospital de Galdakao, Bilbao Infeccin de orifcio y tnel de catter peritoneal Diagnstico Esta infeccin relacionada con el trayecto subcutneo del catter peritoneal y su salida al exterior puede termi- nar provocando peritonitis y aqu radica la importancia de atajarla lo antes posible. Los sntomas y signos son los de una inamacin causada por una infeccin, agravada por la presencia de un cuerpo extrao como es el catter peritoneal. Por tanto, habr tumoracin, enrojecimiento de la zona y secre- cin purulenta a travs del oricio de salida del catter, pero no suelen aparecer sntomas sistmicos. Se tomar cultivo de la secrecin, donde habr leucocitos que aseveran que se trata de infeccin. Las infecciones ms difciles de curar son por Pseudomonas y estalococo dorado, que frecuentemente se acompaa de granu- loma en el oricio. El diagnstico diferencial se har principalmente con escapes de lquido peritoneal. Si disponemos de ecografa, se podr observar la inamacin en el trayecto del tnel del catter. Tratamiento La prevencin se basa en: Observacin y limpieza diaria del oricio de salida, con jabn y agua, y secado. Antibioterapia en la implantacin del catter. Antibioterapia tras lesiones sangrantes de oricio. Erradicacin de S. aureus en portadores nasales. Antibioterapia emprica: Ciprooxacino, dosis oral segn funcin renal residual y peso, alrededor de 1 g diario, por su espectro y buena difusin en los tejidos blandos; pero cuidado con las resistencias en el lugar. De entrada, segn la gravedad, bastar con antibiticos orales. La sulfamida cotrimoxazol tambin penetra bien en los tejidos blandos. Antibioterapia segn microorganismo y antibiograma: Si grampositivos: los antibiticos intraperitoneales (IP) suelen funcionar bien, como vancomicina 2 g IP cada 3-4 das. Si gramnegativos: tambin se puede optar por la va IP, como la ceftazidima 1 g IP diario durante diez das. En denitiva, nos guiaremos por el antibiograma, pero sabiendo que la infeccin es difcil de erradicar y que en ocasiones termina extirpando el catter peritoneal, sobre todo por S. aureus y Pseudomonas. 02_interior mod_7.indd 10 30/07/12 13:13 11 ALGORITMO Infeccin orifcio-tnel de catter peritoneal Diagnstico Tratamiento Supuracin Rubor en la zona Inamacin Tumoracin Cultivo positivo Limpieza del oricio Antibitico emprico: ciprooxacino oral No ingreso en general 02_interior mod_7.indd 11 30/07/12 13:13 12 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Juan Manuel Lpez Gmez Servicio de Nefrologa. Hospital Gregorio Maran, Madrid Fiebre en un paciente en dilisis peritoneal El paciente en dilisis peritoneal (DP) diere poco del paciente con enfermedad renal crnica sin depuracin extrarrenal, por lo que los protocolos diagnsticos y teraputicos del paciente con ebre deben ser equivalentes. nicamente el riesgo de peritonitis e infecciones relacionadas con el catter de DP ofrecen peculiaridades diferen- tes, pero para ello se incluye un algoritmo especco. Es importante destacar la necesidad de diagnstico e inicio de tratamiento precoces por las consecuencias que un retraso en ellos puede presentar, y no olvidar que son pacientes con cierta inmunosupresin, por lo que las enfermedades oportunistas constituyen siempre una amenaza. El segundo punto que se ha de recordar es la ne- cesidad de ajustar algunos antibiticos al grado de insuciencia renal que presentan. Como consecuencia de estos aspectos, ante todo paciente en DP con ebre y signos de cierta gravedad, es preceptivo el ingreso hospitalario que garantice un mejor control y la posibilidad de tratamiento intravenoso. Los procedimientos diagnsticos en pacientes con cierta gravedad pueden precisar la administracin de contras- tes yodados, nefrotxicos en la mayora de los casos. Aunque el intento de conservacin de la funcin renal es ne- cesario en toda situacin de insuciencia renal, el paciente en DP requiere atencin especial, dadas la repercusin tan importante que la funcin renal residual tiene sobre la supervivencia de la tcnica y la evolucin posterior del paciente. Por tanto, en estas circunstancias es deseable una estrecha monitorizacin de sta y todos los medios necesarios para prevenir su deterioro, incluso valorando el riesgo/benecio de tales exploraciones. 02_interior mod_7.indd 12 30/07/12 13:13 13 ALGORITMO Si: Lquido turbio Leucocitos > 100/uL PMN > 50% 1 o ninguno 2 o ms Con foco Con focalidad Antibitico i.v. emprico o amplio espectro segn foco Sin foco Sin focalidad Antibitico emprico de amplio espectro Antibitico segn foco Observacin 6-12 h Observacin 24 h Alta con AB oral Alta Mejora clnico/analtica Sin ebre y mejora Ingreso hospitalario Temperatura > 38,5 Taquicardia (> 90 lpm) o taquipnea (> 30 rpm) Leucocitosis (> 12.000) Leucopenia (< 4.000) Aumento de PCR o procalcitonina Alteracin nivel de conciencia Hiperglucemia > 110 mg/dl Hipotensin arterial Criterios de gravedad Algoritmo de peritonitis Valoracin clnica y focalidades: Hemocultivos x 3, hemograma, PCR, procalcitonina, urocultivo, sedimento Cultivo lquido peritoneal, tincin de Gram y recuento leucocitario Si herida abierta: exudado de herida Si diarrea: toxina Clostridium dicile, coprocultivo Ingreso Empeoramiento Tratamiento antibitico segn focalidad Foco Antibioterapia emprica Respiratorio Cefalosporina de tercera generacin + levooxacino Si aspiracin: amoxicilina-clavulnico o carbapenem Abdominal o EPQA sin otro foco Piperacilina-tazobactan o imipenem o quinolonas Urinario Cefalosporina de tercera generacin o quinolona Si sonda V. permanente: piperacilina-tazobactan Desconocido Cefalosporina de tercera generacin Sistema nervioso central Cefotaxima + ampicilina Piel y tejidos blandos Cefazolina o amoxicilina-clavulnico o cloxacilina Nosocomial Vancomicina + imipenem antifngico Si dispositivo intravascular Vancomicina AB: antibitico; EPQA: enfermedad poliqustica del adulto; i.v.: intravenoso; PCR: protena C reactiva; PMN: polimorfonucleares; sonda V.: sonda vesical. 02_interior mod_7.indd 13 30/07/12 13:13 14 DIAGNSTICO Dr. Miguel Prez-Fontn Dra. Ana Rodrguez-Carmona Servicio de Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario de La Corua Disnea en un paciente en dilisis peritoneal: diagnstico La disnea es motivo frecuente de presentacin del paciente en dilisis peritoneal (DP) en una sala de Urgencias. La valoracin diagnstica inicial se basa en la habitual de este sntoma, orientada a descartar causas generales (enfer- medad coronaria, infecciones respiratorias, crisis asmticas, etc.). Cuatro causas de disnea aguda se deben conside- rar especcamente en estos pacientes. Insufciencia cardaca por sobrecarga de volumen Es una complicacin de alta incidencia que precisa manejo inmediato y especco. Semiologa clnica habitual de insuciencia cardaca izquierda, con o sin signos de congestin sistmica. Se han de investigar descensos recientes en la diuresis, problemas de ultraltracin por dilisis, mal control de la hipertensin arterial, ganancia reciente de peso (sobrecarga de volumen en progresin) e indisciplina diettica. Se debe considerar siempre un posible componente cardiognico (isquemia coronaria, arritmia, etc.). Una radiografa de trax conrma el diagnstico, pero ste es habitualmente claro en trminos clnicos y el retraso que conlleva puede asociar riesgo, por lo que a menudo es mejor demorarla y tratar directamente. Es necesario alertar al nefrlogo y preparar el traslado a la sala de dilisis para ultraltracin. Hidrotrax La persistencia de comunicaciones transdiafragmticas puede permitir el paso masivo de dializado a la cavidad pleural. Tras un tiempo variable en dilisis, el paciente presenta disnea brusca o progresiva. La exploracin muestra ausencia unilateral de ruidos respiratorios, con campo contralateral limpio (el derrame raramente es bilateral). La radiografa de trax conrma el derrame pleural. La toracocentesis es diagnstica (trasudado con niveles de glucosa elevados). Pericarditis urmica Especialmente si asocia derrame pericrdico. Suele presentarse con dolor precordial, pero muchos pacientes aque- jan opresin y dicultad para respirar. Las claves de sospecha incluyen hipotensin arterial, roce pericrdico a la aus- cultacin, patrn analtico de infradilisis y cardiomegalia marcada con campos pulmonares claros en la radiografa. La sospecha diagnstica indica ecocardiograma. Acidosis metablica La disnea compensadora puede, raramente, ser la primera manifestacin de una acidosis metablica grave. Un paciente estable en DP raramente presenta bicarbonatemia inferior a 18 mM/l, pero es particularmente vulnerable a la acidosis si se suman otras causas, como infeccin grave, prdidas digestivas (diarrea) o determinadas medica- ciones (sorbitol, salicilatos, etc.). Por el contrario, la cetoacidosis diabtica es infrecuente, al limitar la insuciencia renal y la dilisis los efectos de este trastorno. 02_interior mod_7.indd 14 30/07/12 13:13 15 ALGORITMO Disnea Sobrecarga de volumen Insuciencia cardaca izquierda Causas generales Infeccin respiratoria Broncospasmo Neumotrax Embolismo pulmonar Ansiedad Otras Enfermedad coronaria Fibrilacin auricular Otras cardiopatas Acidosis metablica Sepsis Bajo gasto Medicaciones Diarrea Hipotensin Cardiomegalia Campos pulmonares claros Roce pericrdico Ecocardiograma Pericarditis con derrame Historial clnico, anamnesis, exploracin fsica, analtica, gasometra, radiografa de trax, ECG DP: dilisis peritoneal; ECG: electrocardiograma; TBC: tuberculosis. Derrame pleural Toracocentesis Hidrotrax asociado a DP Otras causas Neoplasia TBC Idioptico 02_interior mod_7.indd 15 30/07/12 13:13 16 TRATAMIENTO Dr. Miguel Prez-Fontn Dra. Ana Rodrguez-Carmona Servicio de Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario de La Corua Disnea en un paciente en dilisis peritoneal: tratamiento Insufciencia cardaca por sobrecarga de volumen Previo al comienzo del tratamiento, es necesario alertar al nefrlogo y preparar el traslado a la sala de dilisis para ultraltracin. Mientras tanto, se realizarn las medidas habituales de soporte. Se ha de limitar el uso de diurticos (de asa, intravenosos y en dosis altas) a pacientes no oligricos. Deben vigilarse los niveles de hemoglobina, po- tasio y bicarbonato. Hidrotrax La toracocentesis proporciona alivio inmediato al paciente. Existe indicacin de ingreso, suspensin de la dilisis peritoneal y paso transitorio o denitivo a hemodilisis. El tratamiento denitivo es la pleurodesis, con resultados a menudo decepcionantes. Pericarditis urmica El tratamiento incluye dilisis intensiva, antiinamatorios y pericardiocentesis, con o sin creacin de ventana pericrdica. Acidosis metablica Es preciso el ingreso. Se ha de recordar la tolerancia limitada de estos pacientes a sobrecargas rpidas de volumen y la posibilidad de hiperpotasemia compensadora. La depuracin extracorprea ayuda a corregir el trastorno y facilita la aplicacin de otras medidas (por ejemplo, sueroterapia). 02_interior mod_7.indd 16 30/07/12 13:13 17 ALGORITMO Disnea Ingreso Medidas Causas generales Habitual Especcas La ultraltracin a menudo ayuda Acidosis metablica S Especcas Soporte hemodinmico Bicarbonato Dilisis Sobrecarga de volumen S Soporte general Diurticos de asa si FRR Ultraltracin Considerar componente cardiognico Pericarditis con derrame Segn derrame Dilisis intensiva Antiinamatorios Pericardiocentesis Ventana pericrdica Hidrotrax S Toracocentesis evacuadora Suspender DP Pleurodesis Hemodilisis DP: dilisis peritoneal; FRR: funcin renal residual. 02_interior mod_7.indd 17 30/07/12 13:13 18 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Miguel Prez-Fontn Dra. Ana Rodrguez-Carmona Servicio de Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario de La Corua Fuga de lquido peritoneal La fuga de lquido peritoneal es una complicacin frecuente durante el tratamiento con dilisis peritoneal (DP). Raramente pone en riesgo el estado general del paciente, pero las dicultades en su manejo y su tendencia a la recurrencia la convierten en una causa frecuente de fracaso de la tcnica. El manejo de esta complicacin vara segn se produzca precoz o tardamente y, an ms importante, segn el escape sea externo o se limite a la pared abdominal y genitales. Las fugas precoces se asocian habitualmente a una tcnica defectuosa de insercin, a una dehiscencia quirrgica o a un inicio demasiado precoz de la DP tras la implantacin. Dada la fase inicial de cicatrizacin, casi siempre drenan a travs del oricio cutneo o, en algn caso, por la propia herida quirrgica. El manejo en estos casos puede ser conservador (reposo peritoneal durante dos o tres semanas, seguido de DP con volmenes bajos o en rgimen automtico con da seco) si la fuga es leve, pero a menudo es precisa una revisin quirrgica, sobre todo si el dbito del escape es importante. Algunas fugas precoces, y casi todas las tardas, se producen a travs de un punto dbil preexistente en la pared ab- dominal (hernia o eventracin). Son particularmente frecuentes las fugas a travs de un proceso peritoneo-vaginal persistente en varones. Este tipo de escapes suelen generar edema subcutneo, que tiende a manifestarse en las partes ms declives del abdomen, incluidos los genitales (hidrocele). La presentacin clnica suele ser de descenso marcado en la ultraltracin en la DP asociada a la citada aparicin de edema de pared y genital. El edema es, en ocasiones, relativamente localizado y permite establecer la zona de escape sin necesidad de ms estudios. Por ejemplo, un edema genital asimtrico suele orientar a un proceso vaginal persistente o a hernia inguinal o crural ipsilateral. En estos casos procede la suspensin de la DP y la correccin quirrgica precoz, a ser posible bajo anestesia loco-regional y con insercin de una malla de refuerzo, ya que las recidivas son frecuentes. En otros casos no est claro el punto de fuga, ya que el edema de pared es ms difuso. La causa ms frecuente en estos casos es una hernia incisional en el rea de implantacin del catter, pero se hace necesario conrmar el diagnstico por imagen. Una ecografa puede ser de ayuda, pero la prueba de eleccin es una tomografa computarizada tras instilacin de contraste intraperitoneal. Una vez identicado el punto de fuga, procede la revisin quirrgica para conrmar el diagnstico y reparar el punto de escape. Tras la correccin quirrgica de un escape tardo, es conve- niente el reposo peritoneal durante un mnimo de tres semanas. La tcnica se debe reiniciar con volmenes bajos, preferiblemente con ayuda de DP automtica. Las fugas de dializado a travs de hernias o poros transdiafragmticos generan hidrotrax, en ocasiones masivos. Su diagnstico y manejo se tratan en el algoritmo dedicado a la valoracin de la disnea en DP. 02_interior mod_7.indd 18 30/07/12 13:13 19 ALGORITMO DP: dilisis peritoneal; TAC: tomografa axial computarizada. Fuga a travs de orifcio cutneo del catter o herida quirrgica Edema genital o de pared abdominal Descenso en la ultrafltracin Leve Importante o recurrente Dehiscencia posinsercin o rotura de catter (ms frecuentes) Origen incierto Hernia incisional (ms frecuente) Localizado Proceso vaginal persistente o hernia inguino-crural (ms frecuentes) Ecografa Ecografa TAC abdominal con contraste intraperitoneal Revisin quirrgica Herniorraa con malla Revisin quirrgica Herniorraa con malla Reposo peritoneal 2-3 semanas Revisin quirrgica Reposo peritoneal 4 semanas Reinicio de DP Volmenes bajos DP automtica con da seco 02_interior mod_7.indd 19 30/07/12 13:13 20 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Francisco Coronel Daz Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico San Carlos, Madrid Hemoperitoneo en dilisis peritoneal. Criterios de ingreso El hemoperitoneo en un paciente en dilisis peritoneal (DP) se dene como la presencia de contenido hemtico en el euente peritoneal, que puede ser de diferente intensidad, desde un color levemente rosado a uno rojo intenso. Gracias a la frecuencia de los intercambios peridicos de lquido peritoneal (LP), reeja de forma rpida el sangrado mayor o menor dentro de la cavidad peritoneal. Es una complicacin frecuente en la DP que puede pre- sentarse como una complicacin aguda tras la implantacin del catter peritoneal, al ocasionarse una laceracin por la punta del catter o durante la maniobra quirrgica por puncin de algn vaso o por defecto de la sutura y sangrado de la pared abdominal. La presencia de trastornos de la coagulacin favorece esta complicacin al implantar el catter. La causa ms frecuente de hemoperitoneo en la DP se da en mujeres jvenes y en relacin con la menstruacin o la ovulacin. Es una complicacin que puede aparecer en cualquier momento del tratamiento con DP y en el caso del sexo femenino de forma recurrente durante el ciclo menstrual, por lo que se incluye como complicacin crnica o tarda. El hemoperitoneo relacionado con el catter tambin puede darse en cualquier momento de la DP por pequeos traumas o por decbito de ste. Cirugas, procedimientos diagnsticos abdominales previos o procesos abdominales (por ejemplo, ruptura de quistes renales) pueden dar lugar a un sangrado peritoneal que la realizacin de la DP detecta. La tendencia hemorrgica propia de la enfermedad renal crnica y los trastornos de la coagulacin de algunos pacientes incluidos en DP facilita la aparicin de hemoperitoneo. Tambin la gran frecuencia de pacientes renales crnicos en tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios debe ser considerada ante un caso de hemoperitoneo. Algunos cuadros de peritonitis en la DP pueden acompaarse de LP ms o menos hemtico. En los casos de etiologa dudosa y con hemoperitoneo grave es necesario, adems de pruebas de laboratorio urgentes para observar la repercusin hematolgica, recurrir a las pruebas de imagen y la ecografa; la tomografa axial computarizada o la resonancia magntica nuclear podran estar indicadas. Tanto en la presentacin aguda como en la tarda/crnica, si el hemoperitoneo es leve, suele resolverse con la- vados repetidos de LP a temperatura ambiente y no se precisa ingreso. Puede ser necesario el ajuste de anticoa- gulantes y antiagregantes. Si el sangrado no cede con lavados repetidos o si el cuadro es grave, estara indicada la laparotoma urgente con ingreso del paciente. Tambin en los casos de hemoperitoneo de etiologa dudosa con sangrado intenso est indicado el ingreso y la ciruga urgente para el diagnstico de la causa y el control hemorrgico. 02_interior mod_7.indd 20 30/07/12 13:13 21 ALGORITMO HP: hemoperitoneo; LP: lquido peritoneal. HEMOPERITONEO Lquido euente hemtico Complicacin aguda Tras implantacin del catter Hemorragia de pared Etiologa dudosa o cuadro grave HP leve: lavados peritoneales con LP fro Puncin arteria epigstrica HP grave y lavados con LP no ecaz Laparotoma urgente (ingreso) Laparotoma (ingreso) Complicacin crnica/tarda Tratamiento Defecto de coagulacin Menstruacin Ovulacin Trauma o decbito de punta de catter Intercambios rpidos de LP a temperatura ambiente Tratamiento con: heparina Sintrom 02_interior mod_7.indd 21 30/07/12 13:13 22 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Francisco Coronel Daz Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico San Carlos, Madrid Quiloperitoneo en dilisis peritoneal. Criterios de ingreso La aparicin de lquido blanquecino en el euente peritoneal de un paciente en dilisis peritoneal (DP) es un mo- tivo de alarma para l, ya que puede recordar al lquido turbio de una infeccin peritoneal. Es una complicacin poco frecuente, pero bien descrita en la literatura. El aspecto lechoso del euente se debe a la concentracin alta de triglicridos y a la presencia de quilomicrones, originados por la presencia de lquido linftico en la cavidad peritoneal, que puede relacionarse con la lesin u obstruccin del sistema linftico. Cuando el aspecto lechoso del lquido peritoneal (LP) no es muy marcado, hay que hacer el diagnstico diferencial con la infeccin peritoneal y, aunque en ocasiones el quiloperitoneo puede ir acompaado de dolor ligero o sen- sacin de distensin abdominal, no cursa con ebre. Es obligado realizar coulter del LP, enviar muestra al laborato- rio para tincin de Gram y tomar cultivo. El contaje de clulas y la tincin de Gram orientan el diagnstico. Ante la duda, es preferible instaurar tratamiento emprico antibitico e indicar la observacin cuidadosa del aspecto del LP en los intercambios siguientes en el domicilio del paciente. En ocasiones, el lquido es totalmente blanco y aparece con relacin a la implantacin reciente del catter pe- ritoneal. La laceracin por el catter o los microtraumatismos producidos durante la insercin son la causa ms frecuente de su aparicin y se observa durante los primeros intercambios de LP o en los das siguientes a su colocacin. Su presentacin de forma ms tarda se ha comunicado en enfermedades malignas, sobre todo en linfomas, o en procesos infecciosos crnicos. Se han descrito casos de quiloperitoneo en pacientes en DP tratados con frmacos calcioantagonistas, con la remisin del cuadro al retirar la medicacin. Otros procesos relacionados con la aparicin de quiloperitoneo en pacientes en DP son la cirrosis heptica, el sndrome nefrtico, la pancreatitis, la amiloidosis y la realizacin reciente de alguna intervencin quirrgica abdominal. Una vez orientado el caso y tomadas las medidas descritas, no se precisa una actuacin ms explcita por parte del facultativo de guardia. No se precisa ingreso y la actitud ms adecuada es remitir, en los das prximos, al nefrlogo encargado del paciente para su seguimiento. 02_interior mod_7.indd 22 30/07/12 13:13 23 ALGORITMO PMN: polimorfonucleares. QUILOPERITONEO Lquido peritoneal de aspecto lechoso Ligeramente blanquecino Diagnstico diferencial con peritonitis dudosa Acompaado de dolor/ebre Coulter LP > 100 leucocitos (> 50 % PMN) Tincin de Gram +/- Microtraumatismos por catter Cirrosis Cultivo Etiologa Claramente lechoso (niveles altos de triglicridos > 110 mg/dl y quilomicrones en lquido peritoneal) Enfermedades malignas Linfomas Amiloidosis No precisan tratamiento urgente Prcticamente nunca precisan ingreso urgente Tratamiento antibitico (ver algoritmo de peritonitis) Calcioantagonistas Sndrome nefrtico Pancreatitis 02_interior mod_7.indd 23 30/07/12 13:13 24 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO La dilisis peritoneal (DP) es factible en pacientes con antecedentes quirrgicos no abdominales y en la gran ma- yora de los enfermos con ciruga abdominal previa. En raras ocasiones, sin embargo, encontraremos antecedentes que harn imposible la realizacin de la DP, tales como hernia abdominal inoperable, enfermedad inamatoria intestinal, reseccin intestinal signicativa, adherencias o brosis peritoneal. Por otro lado, los pacientes de DP pueden precisar ciruga por diversos motivos. Si la ciruga es de ndole menor y se localiza en el abdomen (catter, hernia, etc.), suele precisarse suspender la DP unos das/semanas (segn el caso) antes de valorar reiniciarla, ya sea o no con volmenes de infusin reducidos. Sin embargo, si la ciruga abdominal es de mayor agresividad (hemicolectoma, etc.), la DP deber suspenderse de manera prolongada o incluso deni- tiva segn el caso, con transferencia del enfermo a hemodilisis. Si la ciruga no es abdominal, en teora la DP podra seguir aplicndose sin novedad. En la prctica, la ciruga menor no abdominal puede forzar el ingreso del enfermo para hacer DP asistida por enfermera si la intervencin ha teni- do lugar sobre algn elemento fundamental para realizar los intercambios (miembros superiores, ojos). Del mismo modo, la ciruga mayor no abdominal puede precisar ingreso posterior en la unidad de cuidados intensivos o reanimacin, respiracin asistida, aporte de volmenes altos de uidos, etc. Si la infraestructura de la unidad de DP o las caractersticas de la intervencin y de la capacidad funcional del peritoneo del paciente no permiten asegurar diversas posibilidades teraputicas (DP continua ambulatoria en dosis alta, DP automatizada, funcin renal residual signicativa, capacidad de ultraltracin elevada, etc.), ser ms prudente suspender la DP de manera provisional, transferir al paciente a hemodilisis, que muchas veces ser diaria, y revaluar la situacin ms adelante. Dr. Javier Prez-Contreras Dra. Rosala Ruiz Ferrus Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario de Alicante Dilisis peritoneal y ciruga 02_interior mod_7.indd 24 30/07/12 13:13 25 ALGORITMO DP: dilisis peritoneal; DPA: DP automatizada; DPCA: DP continua ambulatoria; UCI: unidad de cuidados intensivos; UF: ultraltracin. Dilisis peritoneal y ciruga Ciruga previa a DP Ciruga tras iniciar DP Ciruga abdominal Ciruga no abdominal Ciruga menor (incluye catter) Ciruga menor Suspender DP durante das o semanas segn casos y necesidad Valorar reinicio de DP con volumen bajo Continuar DP Valorar DP asistida si es preciso (ciruga de manos, ojos, etc.) Ciruga mayor Ciruga mayor Suspender DP de manera temporal o denitiva segn casos Valorar reinicio de DP con volumen bajo si indicado DP viable en teora. Segn casos, iniciar, hemodilisis y suspender DP si no se puede conseguir UF elevada, DPCA en dosis alta o DPA en UCI, reanimacin, etc. DP viable, salvo: hernia abdominal inoperable, reseccin intestinal signicativa, brosis peritoneal, adherencias, enfermedad inamatoria intestinal 02_interior mod_7.indd 25 30/07/12 13:13 26 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Juan Manuel Lpez Gmez Servicio de Nefrologa. Hospital Gregorio Maran, Madrid Prescripcin/adecuacin en dilisis peritoneal El objetivo de la adecuacin es alcanzar una dosis de dilisis peritoneal (DP) ptima. Con dosis subptima: Ajustar pauta en funcin del test de equilibrio peritoneal (TEP). Valorar dilisis peritoneal automatizada (DPA), especialmente en medios-altos y altos transportadores. Aumentar volumen de infusin, si se tolera. Valorar aumento de intercambios. Medidas de valoracin: Funcin renal residual (FRR): Como media de CCr y urea C con orina de 24 h. Mediante ecuacin MDRD-4. Dosis: KT/V total = KT/V renal + KT/V peritoneal. CCr total = CCr renal + CCr peritoneal. TEP: se realizar con bolsas de glucosa al 3,86% o dextrosa al 4,5% para valorar el cribado de sodio. Con carcter general en dosis subptima: Es deseable una ultraltracin > 1 l/d para garantizar una eliminacin de sodio > 130 mEq/d. La FRR puede compensar las prdidas. Mantener estado de euvolemia. Marcadores de referencia: Albmina srica < 3,5 g/dl. Hidratacin por bioimpedancia espectroscpica > 2,5 l. Dializado/plasma (DP) creatinina a las 4 h > 0,8. Mximos esfuerzos para mantener FRR: Evitar depleciones de volumen. Evitar nefrotxicos (antiinamatorios no esteroideos, aminoglucsidos y contrastes yodados). Evitar peritonitis. Uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angio- tensina II. El balance positivo de glucosa induce hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, aumento de masa grasa abdominal y sndrome metablico. Por tanto, se ha de evitar el uso de soluciones con glucosa al 2,27, sin pasar de un inter- cambio diario. El uso de icodextrina es aconsejable. Necesidades > 10 l en DP continua ambulatoria o intercambio complementario diurno en DPA deben iniciar preparacin para paso a hemodilisis. En pacientes con supercie corporal > 2 m 2 es complicado obtener los objetivos ptimos, por lo que se debe preparar para el paso a hemodilisis cuando la FRR < 2 ml/min. 02_interior mod_7.indd 26 30/07/12 13:13 27 ALGORITMO FRR: funcin renal residual; UF: ultraltracin; DP: dilisis peritoneal; HD: hemodilisis. Valorar: FRR y diuresis Supercie corporal Estudio peritoneal (1 mes despues del inicio) Valorar adecuacin KT/V total > 2 CCr total > 60 l UF > 1 l/d KT/V total 1,7-2,0 CCr total 50-60 l UF < 1 l/d FRR > 2 ml/min KT/V total < 1,7 CCr total < 50 l Aumentar dosis DP no mejora DP ptima Revisin cada 3-6 meses DP mnima Valorar paso a HD FRR < 2 ml/min Paso a HD 02_interior mod_7.indd 27 30/07/12 13:13 28 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Javier Prez-Contreras Dra. Rosala Ruiz Ferrus Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario de Alicante La ciruga para implantacin del catter de dilisis peritoneal (DP) es sencilla y no suele ocasionar problemas desta- cables. De hecho, en algunos centros el procedimiento se realiza en la unidad de ciruga sin ingreso. No obstante, a veces pueden aparecer complicaciones. El sangrado posquirrgico es muy poco frecuente y suele originarse ms en la pared abdominal que en el interior del abdomen. En ocasiones, un vendaje compresivo puede controlar el cuadro, pero en otras se precisar una revisin quirrgica de la zona. La perforacin visceral es absolutamente excepcional. De producirse, ser habi- tualmente puntiforme, tender a cerrar espontneamente y se deber valorar la indicacin de ciruga reparadora junto a los cirujanos generales. Adems de la obligada cobertura antibitica, habr que plantear retirar el catter contaminado. La infeccin aguda del oricio de salida o del tnel subcutneo del catter es muy poco habitual en el perodo posoperatorio, pero es relativamente frecuente (1 episodio/paciente cada dos aos) en el seguimiento. A este respecto remitimos al lector a lo que ya hemos comentado en el captulo de tratamiento del dolor abdominal. Por el contrario, la fuga de lquido de dilisis pericatter suele ser precoz y seala falta de cicatrizacin de los tejidos que rodean al catter, aunque tambin puede ser tarda. Obliga a retrasar el inicio de la DP o a suspenderla si ya se haba iniciado, a la espera de la cicatrizacin. Si persiste, deber revisarse la zona mediante ciruga. La falta de funcin del catter depende, en gran medida, del tipo de catter utilizado, del tipo de enfermo al que se implante el catter y de la destreza del cirujano. Ante un catter con problemas de drenaje (lo ms habitual), realizaremos una radiografa de abdomen. De forma excepcional, podemos observar un acodamiento del catter. En este caso el problema surgir desde el primer lavado, se deber a una mala tcnica de implantacin y su nico tratamiento consiste en cambiar el catter. Con mucha mayor frecuencia el problema de base es el estreimiento, que se trata con laxantes. En otros casos observaremos la punta del catter desplazada. Segn el tipo de catter y de la experiencia del centro, aqu, junto a los laxantes, puede estar indicada la recolocacin mediante una gua externa. En ocasiones, el desplazamiento del catter no se deber a un simple desplazamiento, sino a un atrapa- miento de ste por el epipln. En estos casos, la nica solucin es quirrgica. Por ltimo, a veces ser evidente que el catter est obstruido, sin que podamos saber si esta obstruccin se debe a cogulo, brina o atrapamiento epiploico. En estos casos, siempre debe intentarse primero desobstruir el catter inyectando lquido de dilisis a presin y aspirando despus con una jeringa. De no solucionarse el problema, administraremos 100.000 U de urocinasa intracatter, que dejaremos actuar un par de horas. Si el problema siguiera presente, deberamos indicar una revisin quirrgica para solucionar la obstruccin atrapamiento. Complicaciones agudas del catter peritoneal 02_interior mod_7.indd 28 30/07/12 13:13 29 ALGORITMO DP: dilisis peritoneal. Complicaciones agudas del catter peritoneal Sangrado Mala funcin Fuga pericatter del dializado Vendaje compresivo Valorar revisin quirrgica Radiografa de abdomen Acodamiento Cambio de catter Atrapamiento por epipln Liberacin quirrgica Estreimiento Laxantes Retrasar inicio de DP Revisin quirrgica si persiste Infeccin Perforacin visceral Antibiticos Retirar el catter Valorar ciruga Antibiticos Valorar la retirada del catter segn germen y evolucin Desplazamiento simple Laxantes Recolocacin con gua externa Obstruccin por brina o cogulo Lavados con jeringa Urocinasa intracatter Sigue obstruido? 02_interior mod_7.indd 29 30/07/12 13:13 30 Sociedad Espaola de Nefrologa. Coronel F (coordinador). Guas de prctica clnica en dilisis peritoneal. Nefrologa 2006;26(Supl 4):1-184. Coronel F, Montenegro J, Selgas R (editores). Manual prctico de dilisis peritoneal. Badalona: Atrium Comunicacin Estratgica; 2005. Sansone G, Cirugeda A, Bajo MA, del Peso G, Snchez Tomero JA, Alegre L, et al. 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