An Pediatr Contin.

2008;6(2):93-7 93
Desde el laboratorio a la clnica
Pruebas de
funcin renal
CARLOTA FERNNDEZ Y LAURA ESPINOSA
Servicio de Nefrologa Infantil. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.
cfernandezca.hulp@salud.madrid.org; lespinosa.hulp@salud.madrid.org
Puntos clave
La creatinina srica y el clculo del filtrado
glomerular estimado por la frmula de Schwartz
sigue siendo el parmetro de medida indirecta del
filtrado glomerular renal ms til en pediatra.
La capacidad de concentracin urinaria es una de
las funciones del rin que se altera ms
tempranamente en la enfermedad renal.
La microhematuria y proteinuria detectadas en tiras
reactivas deben confirmarse en varias
determinaciones, valorando asimismo la clnica
y la exploracin fsica del paciente.
Los iones en orina deben valorarse en conjunto con
los iones sricos, ms la situacin clnica del
paciente.
La existencia en sedimento urinario de cristales de
cido rico, fosfato clcico, oxalato clcico o
fosfato amnico-magnsico no implican necesariamente
la existencia de litiasis, pero si se detectan
persistentemente debe cuantificarse la excrecin.
Para evaluar la funcin renal en pediatra, hay que elegir entre
diferentes pruebas de laboratorio. Debido a que los riones
participan en muchos procesos esenciales para el organismo y
que la edad puede influir en la funcin, puede ser difcil selec-
cionar estas pruebas
1
.
El rin participa en el mantenimiento del equilibrio extrace-
lular, en la secrecin y la regulacin de hormonas, as como en
el catabolismo de hormonas peptdicas y en la gluconeogenia.
Filtrado glomerular renal
La medida del filtrado glomerular renal (FGR) es fundamen-
tal en pacientes con dao renal progresivo, pero tambin en
otras situaciones clnicas para prescribir lquidos, electrolitos y
frmacos de eliminacin renal.
La medida ms comn del FGR se basa en el concepto de
aclaramiento o volumen de plasma que es aclarado de una
sustancia en la unidad de tiempo
2
. Su frmula es: C
s
= U
s

V/ P
s
, donde C es el aclaramiento, V es el volumen/min uri-
nario, y U
s
y P
s
las concentraciones urinarias y plasmticas de
la sustancia S. En pediatra, el aclaramiento se corrige a la su-
perficie corporal del adulto 1,73 m
2
para permitir la compara-
cin entre pacientes de diferente tamao. Las sustancias que
se reabsorben en el tbulo renal tienen un aclaramiento ms
bajo que el FGR, y las que se secretan tienen un aclaramiento
ms alto.
El FGR vara con la edad, a la semana de vida es de 45
ml/min/1,73 m
2
y a partir del ao 100-120 ml/min/1,73 m
2
.
Marcadores exgenos
Inulina y polifructosn
Son polmeros de la fructosa que se filtran libremente por el
glomrulo y no se reabsorben ni secretan por los tbulos
3
. Por
tanto: C
s
P
s
= U
s
V. Hay que infundirlas intravenosamen-
te, obtener una concentracin estable y recoger muestras de
orina minutadas para calcular el aclaramiento.
Aunque sigue siendo el mtodo de referencia para el clculo
del FGR, no es una prueba til para el seguimiento del pa-
ciente renal.
Marcadores isotpicos
El aclaramiento renal se mide como la cantidad de marcador
inyectado dividido por el rea integrada de la curva de su
concentracin plasmtica en el tiempo
3,4
. Los mtodos usados
asumen que el volumen de distribucin y la excrecin renal
son constantes en el tiempo. Entre otros, se utilizan el Iota-
malato marcado con
125
I y el cido etilendiaminotetractico
marcado con cromo-51. Son radiactivos y precisan varias de-
terminaciones sanguneas.
Marcadores endgenos
Creatinina plasmtica
La creatinina (Cr) plasmtica es un producto metablico de
la creatina y la fosfocreatina, que se encuentra casi exclusiva-
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mente en el msculo, y su produccin es proporcional a la
masa muscular
1,2,4,5
.
Se filtra libremente por el glomrulo, pero es secretada por el
tbulo renal. Esta secrecin aumenta cuando disminuye
el FGR, de forma que a menor FGR mayor secrecin de Cr.
La cifra de Cr plasmtica proporciona una medida indirecta
del FGR, ya que su concentracin aumenta cuando disminu-
ye el FGR, y sigue siendo el mtodo indirecto de medida del
filtrado glomerular ms usado en la prctica clnica por la fa-
cilidad de su determinacin y el bajo coste.
Aclaramiento de creatinina
La medida del aclaramiento de Cr (C
Cr
) obvia algunos pro-
blemas que plantea la determinacin de la Cr plasmtica, pe-
ro genera otros diferentes
3,5
. Las diferencias en la produccin
de Cr por la masa muscular no afectan al C
Cr
, y la elimina-
cin extrarrenal de Cr no interfire tanto.
C
Cr =
Cr
o
V / Cr
p
= ml/min
C
Cr
1,73 / SC = ml/min/1,73 m
2
Sin embargo, el C
Cr
est muy influido por la secrecin de
Cr y, sobre todo en nios, la recogida de orina minutada
siempre es difcil de realizar. Para valorar si la orina est
bien recogida, hay que medir la excrecin de Cr en orina
(tabla 1).
Frmulas con la creatinina para estimar el filtrado glomerular
La frmula de mayor uso en pediatra es la frmula de Sch-
wartz
6
, que calcula el filtrado glomerular estimado (FGE) en
funcin de la talla y una constante:
F. de Schwartz:
FGE = talla (cm) K / Cr
p
(mg/dl) = ml/min/1,73 m
2
El valor de K es:
< 1 ao: 0,45 en recin nacido a trmino y 0,33 para recin
nacido pretrmino.
> 1 ao: 0,55.
Varones > 14 aos: 0,7.
Cistatina C
Es una protena de bajo peso molecular filtrada en el glom-
rulo, no reabsorbida y metabolizada en los tbulos renales. Se
sintetiza en las clulas nucleadas y su produccin es constan-
te, sin que se afecte por los cambios en la dieta
4,7,8
. A partir de
los 2 aos de edad se mantiene constante y no se afecta por la
edad ni por la masa corporal. La cifra de normalidad para la
cistatina C es 0,48-0,98 mg/l.
Al igual que para la creatinina, se han hecho aproximaciones
a travs de diferentes frmulas para medir el FGR a partir de
la cifra de cistatina C, que en la actualidad se siguen investi-
gando
7
.
Interpretacin
En la tabla 1 se representan los valores normales para la edad
de la Cr. En la prctica diaria peditrica lo ms importante es
valorar la cifra de Cr y, a partir de ah, calcular el FGE por la
frmula de Schwartz. En la tabla 2 se reflejan las causas que
pueden alterar las cifras de Cr. En estos casos hay que recurrir
a los mtodos de C
Cr
, cistatina C o istopos para una mayor
aproximacin. En la tabla 3 se describen los estadios de en-
fermedad renal crnica.
Capacidad de
concentracin
La osmolaridad plasmtica se mantiene en un margen estre-
cho entre 280 y 290 mOsm/l. El rin puede diluir la orina
hasta 50 mOsm/l y concentrarla hasta 1.200 mOsm/l. Esta
capacidad de concentracin es una de las funciones que se
pierden de forma ms temprana en los trastornos renales
5
y
provoca la poliuria que presentan estos pacientes. Para medir
la concentracin urinaria, se recurre a realizar una osmolari-
dad en ayunas tras la restriccin hdrica nocturna. Si esta de-
terminacin es superior a 800 mOsm/l, consideramos que la
capacidad de concentracin es normal. Si no es as, debemos
realizar una prueba de desmopresina para comprobarlo
4
.
La concentracin urinaria hay que valorarla en todos los ni-
os con poliuria-polidipsia y nos ayuda a descartar una poli-
Edad (aos) Creatinina srica Creatinina urinaria
mg/kg/da mg/dl mmol/l
Recin nacido Creatinina de la madre 10-16
0-3 0,2-0,3 18-26
4-7 0,3-0,5 26-44
8-10 0,6-0,8 53-71 8-22
11-13 0,8-0,9 71-80
Mujeres pospuberales 0,8-0,9 71-80 11-20
Varones pospuberales 0,9-1,2 80-106 14-26
Tabla 1. Valores normales de creatinina srica y urinaria
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dipsia psicgena en los que se alcanza una capacidad de con-
centracin normal.
Bioqumica urinaria
y tira reactiva
Iones y pH
La determinacin del pH, osmolaridad y concentracin de
electrolitos urinarios desempea un papel importante en el
diagnstico y el tratamiento de diferentes trastornos, pero es
importante resaltar que no hay valores normales fijos, dado
que el rin vara las tasas de excrecin para adaptarse al
aporte de la dieta y la produccin endgena
9,10
.
Sodio
En relacin con el sodio urinario, las estimaciones ms fre-
cuentes son:
Concentracin urinaria de sodio (Na
o
) en orina de miccin: ayuda a
estimar el estado de la volemia. En pacientes con hiponatremia o
insuficiencia renal aguda (IRA), un Na
o
< 15-20 mEq/l en gene-
ral es indicativo de hipovolemia, mientras que un
Na
o
> 40 mEq/l es propio de la necrosis tubular aguda o la secre-
cin inadecuada de hormona antidiurtica o sndrome pierde sal.
Excrecin de sodio en orina de 24 h: vara con la ingesta y en ni-
os suele ser < 5 mEq/kg/da. En la prctica, es til para va-
lorar la adhesin a dieta hiposdica (si buen cumplimiento
< 3 mEq/kg/da). Tambin se valora en pacientes con clculos
de calcio o cido rico, ya que la eliminacin de sodio se rela-
ciona con la de rico y calcio.
Excrecin fraccionada de sodio (EFNa): ([Na
o
Cr
p
]/[Na
p

Cr
o
]) 100. Su valor suele ser < 1% en nios; su determina-
cin, como la del Na
o
es til en el enfoque de la IRA o la hi-
ponatremia. En un paciente en situacin de prdida de volu-
men (p. ej., vmitos o diarrea) con oliguria, valores de EFNa
< 0,5% y Na
o
< 15 mEq/l orientan a hipovolemia y situacin
prerrenal; mientras que EFNa > 1% orienta a un dao renal
establecido. La excrecin de sodio siempre debe valorarse con
la situacin global del paciente: un nio asintomtico puede
tener Na
o
< 15 mEq/l con EFNa < 0,5% sin que esto indique
hipovolemia, mientras que un paciente con insuficiencia renal
crnica (IRC) en la que su EFNa habitual sea del 2% y pre-
sente vmitos, una EFNa 1% indica deplecin de volumen.
Cloro
El cloro se reabsorbe con el sodio a lo largo de la nefrona y su
determinacin aade poco a la del sodio, excepto en situacin
de alcalosis metablica en que su determinacin (cloro en ori-
na y excrecin fraccional de cloro [EFCl]) estima mejor que
el sodio la situacin de hipovolemia.
Potasio
La excrecin de potasio vara con la dieta. Los parmetros para
valorar el potasio urinario, como la concentracin urinaria de
potasio (K
o
) en miccin (medida en mEq/l) o excrecin frac-
cional de potasio (EFK) ([K
o
Cr
p
]/[K
p
Cr
o
]) 100 son
tiles en el enfoque de alteraciones del potasio srico. Si hay hi-
popotasemia, un K
o
< 25 mEq/l con EFK < 5-8% indicara
prdidas extrarrenales o uso de diurticos, mientras que K
o
>
25 mEq/l con EFK > 12-15% indica al menos un componente
de prdida renal, como ocurre en el sndrome de Bartter. En si-
tuacin de hiperpotasemia, una excrecin baja de potasio (< 25
mEq/l) es propia de la IRC o de hipoaldosteronismo. Para el
diagnstico de hipoaldosteronismo o seudohipoaldosteronismo
es tambin til el clculo del gradiente transtubular de potasio
(GTTK): (K
o
/[osmolaridad
o
/osmolaridad
s
])/K
p
. Valores infe-
riores a 4-5 asociados a hiperpotasemia indican hipoaldostero-
nismo o seudohopoaldosteronismo
5
.
pH
El pH en orina refleja el grado de acidificacin de sta, y va-
ra con el equilibrio cido-base en sangre. En situaciones de
acidosis metablica, la respuesta apropiada sera aumentar la
Aumento de creatinina
Absorcin gastrointestinal
Ingesta de carne roja
Inhibicin de la secrecin tubular de creatinina
Trimetoprim, cimetidina, amilorida, triamterene,
espironolactona, probenecid
Cromgenos
Acetoacetato, cido ascrbico, piruvato, cido
rico, cefalosporinas
Disminucin de creatinina
Prdida muscular
Malnutricin grave
Hipertiroidismo crnico
Distrofia muscular
Parlisis muscular
Dermatomiositis
Tabla 2. Causas que alteran la cifra de creatinina
independientemente del filtrado glomerular
Estadio Descripcin FGR (ml/min/1,73 m
2
)
1 Dao renal con FGR 90
normal o
2 Dao renal con 60-89
leve del FGR
3 moderada del FGR 30-59
4 grave del FGR 15-29
5 Fallo renal < 15 (o dilisis)
FGR: filtrado glomerular renal.
Tabla 3. Estadios de la enfermedad renal crnica

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excrecin urinaria de cidos, por tanto, el pH urinario debe
descender por debajo de 5,5.
Proteinuria
La tira reactiva es un mtodo muy sensible para detectar la
presencia de albmina, aunque no detecta la proteinuria de
bajo peso molecular.
Falsos positivos: orinas muy alcalinas, muy concentradas, clor-
hexidina, hematuria macroscpica, secreciones vaginales o
contaminacin con bacilos gramnegativos.
En presencia de fiebre, estrs o ejercicio intenso se puede ob-
servar proteinuria, que suele ser 2+.
Si se detecta proteinuria en ms de 2 controles, debe realizar-
se determinacin cuantitativa
11
, bien el ndice protena/creati-
nina en primera miccin de la maana o proteinuria en orina
de 24 h
12,13
.
Proteinuria significativa: > 4 mg/m
2
/h o ndice protena/crea-
tinina > 0,2 (en nios menores de 2 aos es normal hasta
0,5). Proteinuria > 40 mg/m
2
/h o ndice protena/creatinina >
2 indica proteinuria en rango nefrtico
14
.
En nios, la mayor parte de la proteinuria asintomtica con
exploracin normal (sin hematuria, sin hipertensin arterial
[HTA], sin edemas, etc.) es ortosttica. As, ante proteinuria
significativa, no nefrtica, sin otras alteraciones, debe realizar-
se una proteinuria fraccionada. Si presenta proteinuria diurna,
pero no nocturna, se clasifica como proteinuria ortosttica.
Toda proteinuria significativa no ortosttica debe enviarse al
servicio de nefrologa. La proteinuria ortosttica debe contro-
larse al menos anualmente en consulta de pediatra: si >1
Orina de 24 h ndices en miccin
Calciuria 4 mg/kg/da Ca/Cr (mg/mg)
< 6 meses 0,8
6 meses-1 ao: 0,6
1-2 aos: < 0,6-0,5
2-5 aos: < 0,5
> 5 aos: < 0,2
Uricosuria Adulto < 750-800 mg/da Ur/Cr (mg/mg)
Nios < 1,1% (3-4 aos)
600 140 mg/da/1,73 m
2
(5-11 aos) < 0,9% (5-6 aos)
520 145 mg/da/1,73 m
2
(> 12 aos) < 0,8% (7-8 aos)
< 0,72% (9-10 aos)
EF rico
< 17% (< 5 aos)
< 10% (> 5 aos)
Oxlico > 2 aos Ox/Cr (mmol/mmol)
< 0,5 mmol/da/1,73 m
2
< 1 ao: 0,15-0,26
1-4 aos: 0,11-0,12
5-12 aos: 0,006-0,15
> 12 aos: 0,002-0,083
Citraturia Adultos > 320 mg/da Citrato/Cr (mg/g)
Nios (3-14 aos) > 9,6 4 mg/kg/da 180-400
Cistina < 60 mg/da/1,73 m
2
< 75 de Cr
> 250 mg/da/1,73 m
2
indica cistinuria homocigota
Fsforo Adultos RTP > 75%
795 191 mg/kg/da
12,4 4,6 mg/kg/da
Ca: calcio; Cr: creatinina; EF: excrecin fraccional; Ox: oxlico; RTP: reabsorcin tubular de fsforo; Ur: rico.
Tabla 4. Valores de referencia del estudio metablico de litiasis
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C. Fernndez y L. Espinosa
Bibliografa recomendada
Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido-base.
5. ed. Madrid: Marbn libros, SL; 2002.
Posiblemente represente el tratado ms completo del metabolismo
hidroelectroltico y del equilibrio cido base. Estudia ampliamente
tanto la fisiopatologa, como la clnica, y ofrece ejemplos prcticos al
final de cada captulo.
Garca Nieto VM, Santos Rodriguez F, Rodrguez Iturbe B, editores.
Nefrologa peditrica. 2. ed. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2006.
Representa el nico tratado de nefrologa peditrica editado en
Espaa, en el que se han actualizado todos los temas en esta 2.
edicin y es un buen libro de referencia tanto para pediatras como
para nefrlogos peditricos.
Schwartz GJ, Haycock GB, Edelman CM, Spitzer A. A simple estimate of
glomerular filtration rate in children derived from body length and
plasmatic creatinina. Pediatrics. 1976;58:259-63.
Este artculo es fundamental en todos los trabajos de nefrologa
peditrica, porque la frmula de Schwartz es la que se utiliza para
todos los trabajos de FGR en pediatra.
g/da o se asocia a hematuria/HTA/edemas/historia familiar
de nefropata, referir al servicio de nefrologa.
Hematuria
La hematuria en tira reactiva debe comprobarse (descartar
falsos positivos) con sedimento urinario, que ser positivo si
se observan > 2-5 hemates/campo. La microhematuria tran-
sitoria es frecuente en nios y por tanto debe confirmarse en
al menos 2 controles. Si persiste, realizar urocultivo y cuanti-
ficar el ndice Ca/Cr en orina
15,16
.
Si no hay proteinuria, HTA o historia familiar de nefropata,
y la exploracin es normal, realizar controles peridicos en
consulta de pediatra. Si persiste ms de un ao, o coexiste
con algn dato de los citados, referir a nefrologa. La hematu-
ria macroscpica, excepto si ocurre en el contexto de infec-
cin del tracto urinario (ITU), tambin debe enviarse al ser-
vicio de nefrologa.
Leucocituria
Si se ha recogido la orina en condiciones estriles, sin conta-
minar con secreciones vaginales, hay que valorar la existencia
de ITU. Si se detecta leucocituria persistente y urocultivo ne-
gativo, descartar tuberculosis.
Glucosuria
Puede deberse al aumento de la glucemia por encima de 180
mg/dl (ante toda glucosuria valorar la glucosa en plasma) o
por incapacidad del tbulo proximal para reabsorber glucosa:
glucosuria renal. Si la glucemia es normal y se observa gluco-
suria persistente en al menos 2 controles, es necesario descar-
tar que asocie otras alteraciones propias de la tubulopata de
Fanconi.
Cristaluria
La existencia en sedimento urinario de cristales de cido ri-
co, fosfato clcico, oxalato clcico o fosfato amnico-magn-
sico, no implica necesariamente la presencia de litiasis, pero si
se observan de manera persistente debe cuantificarse la excre-
cin urinaria de: calcio, fsforo, citrato, creatinina, sodio, ri-
co, oxlico y cistina, as como realizar determinacin plasm-
tica de creatinina e iones, calcio, fsforo, magnesio y cido
rico.
En la tabla 4 se indican los valores de referencia
17-19
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis
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