CLINICA DE

CIRUGIA
DIEGO PAZMIO

7MO D

.
Diego
CLINICA DE CIRUGIA II
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CLINICA DE CIRUGIA II
INDICE


Principios de la incisin..
Tipos de incisin
Sutura
Tipos de suturas


CLINICA DE CIRUGIA II
PRINCIPIOS DE LA INCISIN

Incisin: Es el procedimiento inicial de toda tcnica quirrgica, y consiste en la
seccin metdica y controlada de los tejidos supra yacentes al rgano por abordar
(hendidura). En este procedimiento se utilizan los instrumentos de corte o diresis
( NAVARRO, C Ciruga Oral Madrid-Espaa 2da Edicin Editorial Aran 2011. Pag. 306)

La incisin tiene por objeto crear una solucin de continuidad en el tejido, que permita
extirpar un fragmento del mismo o acceder a los tejidos profundos.
La sutura es la maniobra que tiene por finalidad reunir los tejidos separados debido a
una accin traumtica o por mecanismo quirrgico
(DONADO, M Ciruga Bucal .Patologa y Tcnica Madrid-Espaa 2da edicin
Editorial Elseiver 2009 pag 46 )
Cuando se incide la piel con bistur, la tensin en la misma es la fuerza que separa los
bordes de la herida. Se entiende por tensin de la piel a la fuerza que acta sobre una
cicatriz lineal y tiende a ensancharla.











Se debe reconocer la importancia quirrgica de las lneas de tensin afirmando que las
incisiones correctas aproximan los bordes y las incorrectas tienden a separarlos.
Como cualquier material elstico, la piel acta semejante al efecto que produce una
carpa de circo; es decir, forma surcos y ondulaciones que siguen la direccin de mayor

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traccin siendo indiferente la causa de la misma, es constante an durante el sueo:
contraccin muscular, flexin articular, protrusin de vsceras subyacentes, huesos, etc.

Al incidir se debe tener en cuenta algunos principios como son:
Se debe utilizar una hoja de bistur de tamao adecuado. En ciruga oral se usa
la hoja No. 15. Una hoja aguda permite hacer incisiones sin necesidad de
repetirlas.


En lo posible debe de mantenerse en tensin la piel y en sentido opuesto la
mantendr el primer ayudante para realizar un corte ntido

Preferentemente las incisiones deben de trazarse de arriba abajo, de lejos a cerca
y de izquierda a derecha, pues en esta forma se facilita el trazo y existe
visibilidad suficiente (si el cirujano es diestro)

Debido a las caractersticas la labilidad del tejido debe de manejarse con extrema
delicadeza para disminuir el trauma.
Al hacer la incisin sta debe ser continua. Es preferible hacer incisin
continua y larga que varias cortas e interrumpidas, ya que se produce menos
dao tisular y menor sangrado.

Al incidir se debe evitar cortar estructuras vitales como vasos grandes y nervios,
por lo tanto se incide solo lo suficiente para definir el prximo plano; esto
implica conocer la anatoma de la regin a incidir

Las incisiones sobre epitelio que se re aproximar se hacen en ngulo de 90
grados dando mejor sutura y evitando necrosis de los bordes.

Las incisiones deben ser perpendiculares a las superficies epiteliales para
facilitar la sutura y prevenir la necrosis del colgajo

La incisin ser lo suficientemente amplia que permita una correcta visin y que
no dificulte las maniobras operatorias

La incisin deber ser planificada de tal manera que nos permita alargarla
durante la operacin si el caso lo amerita, evitando traumatismos

Las incisiones en ciruga oral son mejores sobre enca adherida y hueso sano ya
que permiten que se aproximen bien los mrgenes y que haya un buen soporte
para la cicatrizacin.




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TIPOS DE INCISIN

Incisiones sobre la mucosa vestibular:
Incisin de Partsch:
Tambin se le ha llamado incisin semilunar.
Ubicacin: Tanto en el maxilar superior como el inferior; se puede hacer en la mucosa
vestibular y tambin en la fibromucosa palatina.
Forma: En semiluna con mayor menor radio segn las necesidades de la patologa a
tratar. En el maxilar superior la concavidad de la semiluna mira hacia arriba y en el
maxilar inferior hacia abajo.
Tcnica: Se debe realizar un corte nico, firme, de profundidad total, llegando a hueso
y seccionando el periostio.
Indicaciones: Se usa para patologa periapical y en la extraccin de pequeos restos
radiculares o quistes localizados a nivel apical.
VENTAJAS
Es simple de incidir y reflejar el colgajo.

Minimiza el rea que requiere anestesia.

El nivel del margen gingival que rodea las coronas protticas no se modifica.

Las dehiscencias no patolgicas son evitadas

El paciente puede mantener una buena higiene oral.


DESVENTAJAS:

La reduccin extensin del colgajo hacen que la visin y acceso sean mnimos.

Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisin.

Se requiere fuerza para retraer el colgajo.

Si la incisin se hace muy cerca al margen gingival se pueden producir
fenestraciones.

Cuando la incisin y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con
el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrizacin son dos situaciones
frecuentes

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Incisin de Neumann:
se describen tres variantes:
Neumann completa:
Ubicacin: Se realiza exclusivamente en la mucosa vestibular de ambos maxilares.
Forma: Diseo cuadrangular del colgajo con tres trazos distintos hechos en
continuidad, sobrepasando mesial y distalmente la lesin en al menos uno o dos dientes.
Tcnica: Inicio distal a la lesin con un trazo vertical en el fondo de vestbulo hasta el
cuello dentario. Segundo trazo festoneado siguiendo los cuellos dentarios y seccionando
el ligamento gingivodentario. Tercer trazo igual al primero desde el cuello dentario
mesial a la lesin hasta el fondo vestibular. Las descargas en mesial y distal forman un
ngulo obtuso respecto a la incisin horizontal.
Indicaciones: En patologas extensas de los maxilares que abarcan una amplia
superficie sea, como grandes quistes y patologas de tejido duro, dientes retenidos con
acceso vestibular o caninos en posicin mixta, grandes pulis, etc.










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Neumann parcial:
Forma: Varia de la anterior en cuanto a que el diseo de esta es triangular.
Indicaciones: Se realiza en aquellas lesiones menos extensas, que precisen una menor
exposicin sea.
Neumann modificada (Vreeland):
Puede realizarse de igual forma como Neumann completo o parcial.
Ubicacin: Se realiza exclusivamente en la mucosa vestibular de ambos maxilares.
Tcnica: El trazo festoneado se hace a 1-2 mm de los cuellos dentarios con idntico
recorrido y forma.
Indicaciones: Pacientes portadores de prtesis fija, a fin de preservar la enca
queratinizada y evitar posibles defectos estticos en la cicatrizacin tras la reposicin
del colgajo por recesiones del tejido blando.


VENTAJAS

Los niveles gingivales pueden ser acomodados en cualquier direccin.

Sus puntos de referencia ptimos y el colgajo no se mueven lateralmente,
lareposicin se facilita.

DESVENTAJAS

El colgajo es difcil de reflejar.

La tensin sobre el colgajo es excesiva.

Como no hay incisiones liberatrices, el rasgamiento es probable en cualquiera de
las terminaciones de la incisin.

Todas las adherencias gingivales son cortadas.

La hemorragia frecuentemente es un problema.

Seccionar los vasos palatinos pueden producir de sensibilidad prolongada.




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Colgajo de Luebke-Ochsenbein:
Se trata de un colgajo trapezoidal modificado. Al igual que el Neumann modificado,
consta de una incisin horizontal que puede ser recta u ondulante, y dos descargas
verticales.
La diferencia con la anterior, es que la incisin horizontal, se sita ms alta a 3-5 mm
del margen gingival.
Este colgajo proporciona un buen campo quirrgico, con buena visibilidad; la incisin y
su elevacin son sencillas y no se altera el margen gingival evitando las retracciones
gingivales.











Incisiones sobre fibromucosa palatina.
Incisin festoneada:
Ubicacin: En la fibromucosa palatina, y en ocasiones sobre la mucosa lingual (torus
linguales).
Forma: Festn alrededor de los cuellos dentarios. La longitud de la incisin vara
dependiendo de la regin sea que se necesite exponer.
Tcnica: Se incide entre el cuello dentario y la enca adherida, seccionando el
ligamento gingivodentario en profundidad y recorriendo la forma anatmica los cuellos
dentarios.

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Indicaciones: En los casos de inclusiones dentarias, caninos y supernumerarios,
reseccin de torus mandibular y en tratamientos periodontales.






Incisin en doble Y:
Ubicacin: En la fibromucosa palatina.
Forma: Se realiza con una incisin lineal y dos incisiones que salen divergentes de cada
uno de sus extremos.
Tcnica: Se realiza primero la incisin lineal y dos incisiones simtricas entre s, a
ambos lados, que mantendrn un ngulo de 120 y 160 entre ellas.
Indicaciones: En la reseccin de los torus palatino.

Incisin en los terceros molares.
Festoneada lineal:

Ubicacin: En la tuberosidad del maxilar superior, as como en el trgono retro molar
del maxilar inferior.
Forma: Se realizan dos trazos continuados, uno recto y otro festoneado.

Tcnica: Se realiza primero el trazo lineal sobre la mucosa retromolar, en su segmento
oclusal, hasta llegar a la cara distal del segundo molar, continuando con un trazo
festoneado hasta la cara mesial del primer molar.

Indicaciones: Extraccin de terceros molares incluidos en posicin favorable y que no
precise una gran exposicin sea.

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Incisin en bayoneta:
Ubicacin: Idntica a la anterior.
Forma: Diseo triangular en forma de bayoneta con tres trazos, extensibles
mesialmente hasta el primer molar.
Tcnica: Cordales incluidos inferiores: Partiendo de la zona ms posterior del trgono
retromolar se traza una incisin que alcanza el hueso y llega a la cara distal del segundo
molar, recorre el cuello del segundo molar, seccionando el ligamento gingivodentario
por distal y vestibular, finalmente se hace una descarga a nivel de la cara mesial de
segundo molar.
Cordales incluidos superiores: Comienza en el tercio inferior de la fibromucosa de la
tuberosidad, se contina por el cuello dentario del segundo molar superior, desde distal
hasta mesial por vestibular y despus se hace una descarga en la zona mesial.
Indicaciones: terceros molares incluidos en posicin desfavorable o patologas
asociadas (qustica, tumoral, etc.).






Incisiones en la patologa de tejidos blandos.
Incisin Oval:
Tcnica: Se realiza un valo perilesional con las incisiones en semiluna que se unen a
ambos lados de la lesin a extirpar.

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Indicaciones: Extirpacin de pequeas tumoraciones benignas como mucoceles,
fibromas, papilomas

Sutura
Maniobra mecnica que consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn
separados debido a un traumatismo o una accin quirrgica, se realiza como ltimo paso
de cualquier tcnica operatoria.

OBJETIVOS DE LA SUTURA

Coaptacin
Hemostasia
Cicatrizacin de los tejidos
Controlar o retraer colgajos

CONDICIONES PARA UNA BUENA SNTESIS

Bordes limpios
Sin tensin
Afrontamiento anatmico
Vitalidad de los tejidos
Eliminar espacios muertos

INSTRUMENTAL PARA LA SUTURA

PINZA DE DISECCIN:

Pinza de Adson

PORTAAGUJAS:

Porta agujas tipo Mayo

TIJERAS:
tijera de Dean y tijera de Mayo


AGUJA QUIRRGICA:
La aguja consta de tres partes claramente identificables: la punta, el cuerpo y el ojal, es
elaborada en acero inoxidable y en la actualidad la ms utilizada es la denominada aguja
a traumtica.




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CLASIFICACIN DE AGUJAS QUIRRGICAS:

SEGN SU FORMA:

Curvas:
En ciruga bucal se utilizan las agujas curvas pues facilitan la sutura quirrgica en reas
donde el acceso es complicado. La curvatura permite recuperar la punta de la aguja a
medida que se profundiza en los tejidos, en este sentido entre ms profundo es el tejido
mayor es la necesidad de que la aguja tenga una curvatura pronunciada. Segn el radio
de su circunferencia las agujas curvas pueden ser de - 3/8- - 5/8 de crculo.

Rectas:
Se utilizan para suturar en la piel u otros tejidos superficiales donde es posible el
anudado manual, como por ejemplo en el tracto gastrointestinal, slo en casos
excepcionales este tipo de agujas pueden ser utilizadas en la cavidad bucal (hemorragias
en el piso de la boca)

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER PRESENTE AL MOMENTO DE
SUTURAR:
Montar la aguja:

La forma correcta es prensar con el porta agujas a dos tercios de la distancia entre la
punta y el ojal de la aguja.

Manejo del colgajo:
Adaptar el colgajo en la posicin correcta. La herida debe limpiarse usando solucin
fisiolgica y gasas, adems se puede utilizar la succin para visualizar los bordes de la
herida, estos deben estar intactos y presentar un corte ntido. Es conveniente que el
colgajo descanse sobre hueso sano e intacto.

Lazada:
Consiste en atravesar con la aguja quirrgica los bordes de la herida, en la prctica es
comn pasar primero la aguja del colgajo mvil al fijo, esto facilita la reubicacin
correcta del colgajo y reduce la posibilidad de desgarros en el tejido al no someterlo a
fuerzas de traccin. Si los dos bordes de la herida estn prximos entre s la lazada
puede ejecutarse en un tiempo
Para reducir el riesgo de desgarrar, traumatizar o deformar el tejido, es preferible
efectuar la lazada en dos tiempos

En este caso se atraviesa primero un borde, luego se toma la aguja nuevamente con el
porta agujas y finalmente se vuelve a pasar por el otro labio de la incisin. La eleccin
de hacer la lazada en uno o dos tiempos depender:

De la habilidad y destreza del cirujano.

De la brecha entre los bordes de la herida.

De las limitaciones de espacio en el rea.



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Ubicacin de los puntos:
Para colocar los puntos de sutura se requiere la aplicacin de los siguientes principios:

Secuencia ordenada y puntos de referencia:

Cuando se sutura una incisin lineal el primer punto se debe tomar en el centro de la
misma, los segmentos a cada lado se dividen en dos partes y se suturan con tantos
puntos como sean necesarios para que la adaptacin de los bordes sea correcta. En caso
de suturar un alvolo post extraccin, debe colocarse los puntos en las papilas
interdentales y no en el centro del alvolo.
En la sutura de incisiones con descargas de alivio, el primer punto se toma en el
ngulo donde convergen ambas incisiones. Una vez colocados los puntos de referencia
en los ngulos correspondientes se procede a suturar la incisin horizontal, por ltimo la
incisin vertical.

Perforacin:
La punta de la aguja debe perforar el tejido en ngulo recto, esto permite alcanzar una
buena profundidad sin el riesgo de desgarrar los bordes de la herida, si la aguja entra en
un ngulo obtuso posiblemente se desgarre el margen del tejido.

Los puntos de sutura deben ubicarse equidistantes uno de los otros, con una separacin
de 5 mm aproximadamente entre ellos. La aguja debe perforar tanto en profundidad
como en superficie los labios de la herida, dejando como mnimo entre 3 mm a 5 mm de
distancia respecto a la lnea de incisin, esto evita que al momento de anudar o hacer
tensin con el hilo se desgarre el tejido bucal

Ligadura:
La tcnica de ligadura o anudado tiene como propsito fijar la sutura para que no se
suelte y de esta manera pueda permanecer el tiempo suficiente en los tejidos, para
asegurar el contacto de los labios de la herida y permitir su correcta cicatrizacin. Por el
acceso limitado y las caractersticas del rea bucal, se realiza el anudado con
instrumentos. El nudo se debe aproximar sin causar isquemia, una gran tensin al
momento de anudar puede comprometer el riego sanguneo en el margen de la herida
con la consecuente necrosis del tejido, en caso contrario una sutura floja puede provocar
la dehiscencia de los bordes de la herida








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TIPOS DE SUTURA.
Puntos simples: Se toma el borde de la incisin con unas pinzas, se introduce la aguja
por todo el grosor del tejido, a unos 3-4 mm del borde, despus se pasa por dentro del
otro borde. Se realiza una vuelta del hilo alrededor del porta-agujas, despus con la
punta del mismo se coge el extremo libre del hilo y se desliza a travs de la vuelta
realizada sobre l; se tiran de los extremos hasta que se forme el nudo. A continuacin
se repite la maniobra, realizando un nuevo nudo que descansa sobre el anterior,
cortndose a continuacin los dos extremos del hilo



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Sutura continua.
Su uso se restringe a grandes incisiones. Se realiza con ms rapidez pues no es necesario
ir cortando y anudando los puntos.
Existen dos tipos:
Sutura continua simple:
Se da el primer punto realizando la tcnica del punto simple, una vez anudado solo se
corta el extremo sin aguja, y con el extremo de la aguja se vuelve a introducir en el
mismo sentido con igual direccin, a unos 0,5 cm del nuevo practicado y por ambos
extremos de la incisin; se tracciona el hilo, se realiza nuevamente cada 0,5 cm. Al
llegar al otro extremo de la incisin se da el ltimo punto simple.
Existe la sutura simple oblicua y la sutura simple perpendicular









Ventaja:

Tcnica relativamente rpida de ejecutar.

Desventajas:

Si se rompe un trozo del hilo puede desatarse toda la sutura.

Genera a diferencia de los puntos separados una tensin lateral sobre los bordes
de la herida, por lo que no se debe apretar excesivamente el hilo en cada lazada
ya que puede provocar la isquemia y posterior necrosis de los bordes de la
herida.

Puede favorecer la fcil propagacin de los microorganismos a lo largo de toda
la herida



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SIMPLE DISCONTINUA:

Aplicacin clnica:

til para cerrar incisiones de pequeas dimensiones.

Ventajas:

Tcnica relativamente sencilla

Permite colocar puntos independientes y controlar la tensin en cada uno de
ellos a lo largo de la herida.


Adems si un punto se desata o se rompe los puntos restantes pueden mantener
la adaptacin e integridad de la herida



SUTURA DE COLCHONERO:
Las suturas de colchonero, dan mayor seguridad del colgajo y mayor control de su
posicin, especialmente cuando se combinan con estabilizacin periostal. Las suturas de
colchonero son principalmente utilizadas:
Para resistir la traccin del msculo
Para adaptar los colgajos al hueso subyacente.
En barreras regenerativas en implantes y/o dientes.
Para modificar la posicin de los extremos del colgajo
Buena estabilizacin y posicin papilar.






SUTURA TIPO COLCHONERO VERTICAL:
Conocido tambin con el nombre de Blair-Donati o en U vertical. Este punto consiste en
una lazada semejante a la que se hace para tomar un punto simple, pero en vez de
anudar se vuelve a introducir la aguja en el mismo borde pero a una distancia y

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profundidad mayor (ms de 5 mm),en tal sentido la aguja emerge por el borde de
la herida donde comenz la lazada manteniendo el mismo plano transversal, la sutura se
termina con un nudo simple o doble.
Aplicacin clnica:
Se utiliza para aproximar las papilas interdentales desprendidas en un colgajo en
volventeo festoneado y cuando sea necesario transmitir cierta tensin para el cierre de
una herida.

Ventajas:
Logra un buen contacto de los tejidos en sus planos profundos.
Provoca la eversin de los labios de la herida logrando un efecto hemosttico y
favoreciendo la cicatrizacin.
Resiste ms que el punto simple.
Desventaja:
La tensin que genera puede dejar una mayor cicatriz por lo que se aconseja no usar lo
para suturar heridas en la piel


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SUTURA TIPO COLCHONERO HORIZONTAL:

Conocido tambin con el nombre de U horizontal o de Boris, se parece a la vertical,
pero la agujahace el recorrido en distinto plano transversal pero en la misma horizontal.

Aplicacin clnica:

Se usa para cerrar heridas que no tienen un soporte seo.
Resulta til emplearlo cuando la contraccin de la herida pueda causar la dehiscencia o
dejar una gran cicatriz. Para suturar los alvolos pos extraccin donde se reduce la
cantidad de puntos simples necesarios para aproximar las papilas interproximales.

Ventajas:

Favorece la hemostasia debido a que ejerce una buena tensin.

Evitar la invaginacin de los labios de la herida como puede ocurrir con los
puntossimples.

Aumentar la superficie de contacto lo que permite una adecuada cicatrizacin
del tejido.

Desventaja:

La tensin que genera puede dejar una mayor cicatriz por lo que se aconseja no
usarlopara suturar heridas en la piel





SUTURA EN FORMA DE X O CRUZADA:

Recibe este nombre debido a la forma final que adopta el punto.

Aplicacin clnica:

En casos donde no se cuente con suficiente tejido para poder cerrar totalmente la herida.

Ventaja:

Mantiene ciertos materiales dentro de un alvolo (hemostticos locales)


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TCNICA:
La aguja penetra en la unin mucogingival, en la lnea mesio-vestibular, atraviesa
horizontalmente el colgajo y emerge en el ngulo disto-vestibular. El amarrado en la
parte vestibular forma una x sobre el colgajo.










Extraccin de los puntos de sutura.
Si el hilo de sutura no es reabsorbible se tendr que eliminar, pasados de 5 a 7 das de la
intervencin quirrgica. Para ello necesitaremos unas tijeras finas y afiladas bistur y
unas pinzas finas de diseccin. Se corta el hilo a ras de la superficie de la mucosa, as al
retirar el hilo no se llevara ningn desecho al interior de los tejidos al sacar el cabo
cortado, evitando as el riesgo de contaminar la herida.




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BIBLIOGRAFIA:

NAVARRO, C Ciruga Oral Madrid-Espaa 2da Edicin
Editorial Aran 2011. Pag. 304-306


RASPALL Guillermo Ciruga Oral e implanto lgica Buenos
Aires- Argentina Editorial medica panamericana 2010. Pag 23-34

PHILIP SAPP J patologa oral y maxilofacial contempornea
Madrid-Espaa 4ta Edicin Editorial Elseiver 2011. Pag 56-60


DONADO, M Ciruga Bucal .Patologa y Tcnica Madrid-
Espaa 2da edicin Editorial Elseiver 2009 pag 55-70