Intoxicacin Alcohlica aguda

Ebriedad simple

Ebriedad complicada (Boudreau)

Ebriedad patolgica (Garnier)
Excito-motriz
Alucinatoria
Delirante
Etapas Ebriedad Simple Aguda
Una antigua fbula dice que la via fue regada primero con
sangre de mono, luego con sangre de len y por fin con sangre
de cerdo, permiten de deducir las etapas que transita el
bebedor segn la concentracin de alcohol en sangre

1 0.1 a 1gr./00
2 > 1gr./00 a 1.5 gr./00
3 >1.5gr./00 a 3gr./00
4 >3gr./00

DL: 5gr./00
Caractersticas generales
Cursa como sdme. Confusional (por
trastorno psicoognico funcional transitorio)
que genera de la conciencia
El etanol es depresor selectivo de SNC a
bajas dosis y gralizado a altas dosis
La hipoglucemia no es dependiente de dosis
morbimortalidad de 10 % en adultos
Hay generalmente acidosis metablica con
gap
Las convulsiones pueden desarrollarse por
hipoxia o hipoglucemia severa

Diagnstico
Antecedentes
Examen fsico neurolgico (glasgow score)
Examen psiquitrico
Laboratorio:
Hto Rto de GB glucemia urea
TGO TGP - amilasa
Ionograma Hco3 Ca++ - Mg++ Gases en sangre
Cetonas en sangre u orina
Determinar etanol en sangre (etanolemia) Dx de certeza
RX torax TAC
ECG

Diagnstico diferencial
Intoxicacin con hipno sedantes
Cetoacidosis diabtica
Encefalopata heptica
HSD
Hipoglucemia
Encefalitis
Estados postictales
Enfermedades que cursan con ataxia
Tratamiento
De sosten
Mantener permeable va aerea
Mantener va de acceso parenteral
Controlar hipotermia
Inmovilizacin cervical (AP tX)
Sonda nasogstrica

De la intoxicacin
Tiamina 100 mg. Ev
Sol. Glucosada hipertnica 25 a 50%
Reponer electrolitos necesarios (K+ Mg++ Ca ++)
LG si se sospecha ingesta con otras sustancias
> 400mg% hemodialisis

De la agitacin
Haloperidol 5 a 10 mg No usar sedativos (TA) c/30 - 60 `
Contencin mecnica
No son tiles en la intoxicacin etlica aguda

- El lavado gstrico, por la rpida absorcin del
etanol.

- Carbn activado, no bloquea a etanol, ni catrticos.
Se deberan considerar slo si hay sospecha de
ingesta conjunta de otras drogas.

- La administracin de vitamina B6 intavenosa, la
cafena, u otros remedios caseros: caf con sal.

- La diuresis forzada.

- El flumazenilo y la naloxona.

CIE 10 - DSM IV
Trastornos por consumo Trastornos inducidos
Dependencia a alcohol

Abuso de alcohol
Intoxicacin
Abstinencia
Delirium
Por intoxicacin
Por abstinencia
Amnesia
Persistente
Demencia
Psicosis inducida
Con alucinaciones
Con ideas delirantes
Otros trastornos
Ansiedad
Estado de nimo
Sexual
Del sueo

Abstinencia Alcohlica
Criterio A
Interrupcin o consumo de alcohol

Criterio B 2 o ms de las siguientes manifestaciones pocas horas
o das despus del criterio A

Hiperactividad autonmica
Temblor en manos
Insomnio
Nausea y vmitos
Alucinaciones sensoriales transitorias
Agitacin
Ansiedad
Crisis de gran mal
Criterio C malestar significativo con deterioro de actividad laboral
y social
Criterio D: sntomas no se explican por una enfermedad medica o
por otro trastorno mental
La tolerancia farmacodinmica predispone a
adaptacin neuronal que producirn sntomas de
abstinencia
Puede aparecer abstinencia ante cualquier
reduccin de alcohol en sangre
Tolerancia farmacocintica disminuye tasa de
metabolismo
Los sntomas suelen reflejar la intensidad bebida
durante la semana anterior al cese
EL sndrome de abstinencia temprano 90% inicio
a 24hs puede iniciarse 6hs hasta 10 das puede
durar hasta 2 semanas
tratamiento
Tiamina 100 mg. 3 x da PO o EV
Loracepam 2mg 3x da PO o diazepam o IM
( lz se absorbe ms fcil que dz)
Crisis tnico clnicas inicio 24 hs. BZD +
Fenitoina15mg/kg EV
Crisis puras de abstinencia alcohlica no
est indicado a largo plazo uso de
anticonvulsivante
El Delirium (llamado as por la escuela
inglesa) o sndrome confusional (escuela
francesa Chaslin 1895): puede ser
definido como un trastorno cognitivo de
tipo agudo, fluctuante y potencialmente
reversible y de etiologa multifactorial.


Por su relevancia clnica constituye el
primer diagnstico a determinar durante
la evaluacin psiquitrica
CARACTERSTICA
CLNICA FUNDAMENTAL:

El concepto de Delirium (lat.: divagar,
Celsus), se basa en el enturbiamiento de la
conciencia por la incapacidad de mantener y
sostener la atencin, lo que trae como
consecuencia el no poder pensar con la
claridad y rapidez habituales.
FORMAS CLNICAS
HIPOACTIVO (20%)

HIPERACTIVO (50%)

MIXTO (65%)
SIMPLE

ONRICA

AGITADA

ESTUPOROSA
DELIRIUM TREMENS
Es la enfermedad psiquitrica que precisa mayor
atencin medica (pensar en UTI)
5% de la poblacin alcohlica
Psicosis orgnica aguda que cursa con obnubilacin de
la conciencia
Inicio 24 a 72 hs. 90% casos comienza en 7 das.
Episodio termina de manera tan subita como se
iniciaron.
Mortalidad 20% sin tto. Y hasta 10% con tto.
Pude iniciarse o no con sdme. Abstinencia
Sntomas neuropsiquitricos: insomnio, temblor,
desorientacin, alucinaciones, agitacin
Sntomas autonmicos: fiebre, oliguria, taquicardia,
taquipnea, midriasis, diaforesis. Convulsiones
Dx clnico Dar importancia a antecedentes
Importante
Si no hay sntomas hiperactividad simptica difcil dx
diferencial con otras psicosis sintomticas
El temblor es un sntoma precoz de abstinencia
inicia 6 hs. sacudidas matutinas de ah ingesta
matutinas frecuentes grueso y rpido, aumenta a las
24 hs. puede ser tan grave que impide el habla o la
marcha
Deteccin precoz de prdromo Hospitalizar
Evaluar complicaciones clnicas (hipoglucemia
sangrados GI, Insuf. renal o heptica) que pueden
pasar desapercibidas por estado de inquietud
La > parte de las convulsiones son breves y ceden
solas sin necesidad de anticonvulsivoterapia
Tratamiento
Medidas generales como en cualquier
cuadro confusional
Antipirticos o medios fsicos
Sedacin
Loracepam o diazepam c/ 15 a 20`
Haloperidol
Hidratacin y correccin de medio interno
Vitaminoterapia B intensiva
Control de complicaciones Ej: infx Tto ATB
Alucinosis alcohlica
Se da en bebedores inveterados
Sin obnubilacin de conciencia
Sin signos neurolgicos ni somticos
especficos
No guarda relacin con abstinencia
Alucinaciones auditivas con crtica
conservado con gran temor
riesgo suicida
diagnstico diferencial con Es paranoide
Cuadros subagudos:
Psicosis alcohlica subaguda
Celotipia alcohlica
Psicosis alcohlica crnica
Sndrome de Korsakoff
Demencias alcohlica
Psicosis delirantes y alucinatorias crnicas
Encefalopatas alcohlicas
Enf. Gayet Wernicke
Enf Marchiafa Bignami
Esclerosi lateral laminar de Morel
Mielinosis pontina
Encefalopatia heptica portocava
Epilepsia alcojholica


Sindrome de Wernicke Korsakoff

Deficiencia nutricional tiamina
inicio sbito Encefalopata de Wernicke


REVERSIBLE
Ms FR inicio brusco
Nistagmo o debilidad
msculos externos o
conjugacin del ojo
Ataxia postura y marcha
Confusin mental

Puede haber sdme. de
abstinencia superpuesto
IRREVERSIBLE
Psicosis polineurtica crnica
Amnesia antergrada y
retrgrada
Fabulacion de relleno
euforia
Incapacidad aprender nueva
informacin
Pronostico malo
Reposicin de glucosa antes
de tiamina empeora el
cuadro
No olvidar consecuencias medicas
del alcoholismo
Gastrointestinales (gastritis, esofagitis, ulceras,
hepatitis, pancreatitis,)
Hematolgicas (Anemia macroctica, trombocitopenia,
coagulopatias)
Infecciosas (Neumona, TBC, aspiracin)
Cardiovasculares (cardiomiopata, arritmias)
Metablicas (hipoglucemia, cetoacidosis,
hipmagnisemia, hipofosfatemia)
Neurolgicas (polineuropatia, cerebelosas,)
Psicofrmacos
Clasificacin (Delay y Denicker)

Psicolpticos



Analpticos


Dislpticos : LSD, Alucingenos
Hipnticos
Antipsicticos
Anticomisiales
Antimanacos
Antidepresivos tricclicos y otros
IRSS
IMAO
Anfetaminas, etc
Benzodiacepinas
BENZODIACEPINAS
Indicaciones:
Efecto sedativo, hipntico, ansioltico,
miorelajante, anticonvulsivante.
Otros efectos famacolgicos:
Bloquean la adquisicin de nuevos
conocimientos
Provocan amnesia anterograda
Modulando la respuesta anticipatorio al dolor
BENZODIACEPINAS
Farmacodinamia
Aumentan los efectos inhibitorios del
neurotransmisor (GABA)

Modulan los receptores GABArgicos de las
terminaciones postsinpticas en el sistema
lmbico y en la formacin reticular
mesencfalica

Causan depresin generalizada del sistema
nervioso central.
BENZODIACEPINAS
Farmacocintica
>unin a protenas plasm.

Acumulan en el SNC, > Lipoflicos

La duracin de accin y la vida media no
estn ntimamente relacionados.

BENZODIACEPINAS
Metabolismo
Heptico
Metabolitos Activos pueden causar depresin
prolongada, especialmente en pacientes con
enfermedad heptica.

Lorazepan no tiene metabolitos activos

BENZODIACEPINAS
Prolongada > de 24hs
Diazepan, Clonazepan
Intermedia 12 a 24hs
Clordiazepoxido, Flunitrazepan
Lorazepan, Bromazepan, Alprazolam
Corta 6 a 12hs
Oxazepan
Ultracorta <de 6hs
Midazolam

BENZODIACEPINAS
Sobredosis Aguda
SNC
Ataxia, disartria y letargo hasta el coma.

Efecto paradojal en nios y ancianos por
desinhibicin de neuronas corticales, que
normalmente inhiben el sistema
lmbico.
BENZODIACEPINAS
Sobredosis Aguda

Pupilas miticas.
Nistagmus horizontal.
Hipotermia
Hipotensin
Bradicardia
Depresin respiratoria poco frecuente.

BENZODIACEPINAS
Sobredosis Aguda

La complicacin ms importante que aumenta
la morbimortalidad es la prdida de la
proteccin de la va area con la
consiguiente bronco aspiracin
BENZODIACEPINAS
Sndrome de abstinencia

La cesacin brusca puede precipitar un sme de
abstinencia.

Signos: taquicardia, hipertensin, agitacin,
alucinaciones, delirio y convulsiones.

BENZODIACEPINAS
Tratamiento de la sobredosis aguda
1. Medidas de soporte general.
2. Medidas de decontaminacin
Emesis provocada est contraindicada.
LG se considera luego de la ingesta de una
dosis potencialmente mortal.
CA en dosis usual
3. Antdotos Flumazenil


BENZODIACEPINAS
Antdotos Flumazenil
Dosis inicial 0,2 mg (2 ml) ev 30 seg, hasta una
dosis total de 3 mg.
Vida 1 h.
Pueden requerir dosis repetidas o infusin
continua (0,1 a 0,5 mg/h) para mantener el
efecto teraputico
Indicada en sobredosis confirmada a BZD
como droga nica y compromiso respiratorio
BENZODIACEPINAS
Antdotos Flumazenil
Contraindicaciones
Intoxicacin mixta con antidepresivos
tricclicos, puede precipitar convulsiones
Pacientes medicados para el control de
convulsiones
Pacientes adictos puede desencadenar un
sndrome de abstinencia
Barbitricos
BARBITURICOS
Farmacocintica
Volumen de distribucin depender de su
liposolubilidad

Fenobarbital es de 0,5L/Kg.
Tiopental de hasta 6L/Kg.

Dosis letal: Fenobarbital ms de 10gr
Metabolismo: > biotransformacin heptica
en tiopental y < en fenobarbital, con >
eliminacin renal.
BARBITURICOS
Farmacodinamia
Son moduladores del receptor GABA, > la
duracin de apertura del canal de Cl.
Potencian su accin inhibitoria.

En dosis anestsicas mantienen los canales de
Cloro abiertos aun en ausencia de GABA,
provocando hiperpolarizacion.

BARBITURICOS
Sobredosis aguda
o Inicio entre 1 a 2 horas
o Nistagmus, disartria, ataxia, somnolencia y
coma.

o Depresin respiratoria con hipercapnia e
hipoxemia.


o Depresin cardiovascular :


Hipotermia
Vasodilatacin
Depresin miocrdica
directa
BARBITURICOS
Sobredosis aguda
o Hipoxemia agravada por el desarrollo del
sndrome de distress respiratorio del adulto.
o Hepatotoxicidad secundaria a reacciones de
hipersensibilidad o idiosincrsico.
o IRA secundaria a hipotensin o rabdomiolisis.
o Ampollas hemorrgicas o eritematosas
o leo.



BARBITURICOS
Diagnostico
o El cuadro clnico y los antecedentes
o Los niveles plasmticos pueden ser tiles y
correlacionables con la clnica.

2 a 3 mg% de Fenobarbital depresin del SNC
8 mg% coma.

BARBITURICOS
Tratamiento

Medidas de soporte general
Medidas de decontaminacin GI
Emesis contraindicada.
LG con proteccin de la va area, se indica
luego de la ingesta de una dosis potencialmente
mortal
CA

BARBITURICOS
Tratamiento
Dilisis intestinal:
contraindicada en presencia de leo

Alcanizacin de la orina
Complicaciones:
hipokalemia, alcalosis metablica
sobrecarga de volumen
BARBITURICOS
Tratamiento
Hemodilisis y hemoperfusin
Indicada: en intoxicaciones severas c/coma
prolongado o hipotensin refractaria.

No hay evidencias significativas que mejoren
la supervivencia en relacin a la dilisis
Intestinal y la alcalinizacin urinaria.

Antipsicticos


Neurolpticos


Antipsicoticos atpicos no neurolpticos
Neurolpticos
(clorpromazina trifluoperazino,
tiotidazina, haloperidol,etc)
Alto indice teraputico
Farmacocintica
Vida : 20 a 40h
Mecanismo de accin

Neurolpticos
Entidades clnicas
Intoxicacin aguda
Distonas agudas (inversamente
relacionado con el bloqueo )
Sndrome neurolptico maligno

Sndrome neurolptico maligno
Sndrome neurolptico maligno
Reaccin idiosincrtica
Incidencia del 0,2%
Usualmente dentro de los 30 das
Ms frecuente: hombres jvenes, c/factores
precipitantes y c/haloperidol
Asociado a otras frmacos no neurolpticos que
actan sobre las vas DA (como por ejemplo la
metoclopramida o el litio)
20% de mortalidad

Sndrome neurolptico maligno
Generado por el bloqueo de receptores D2
en el cuerpo estriado, hipotlamo.
Rigidez y bradiquinecia
+
Fluctuaciones del nivel de conciencia
+
Disfuncin autonmica
+
Hipertermia
Complicaciones
Deshidratacin
Sepsis
Rabdomilisis
IRA
Insuficiencia respiratoria
CID

Diagnsticos diferenciales
Sme anticolinrgico
Sme serotoninrgico
Hipertermia maligna
Catatona
Sme abstinencia a alcohol
Hipertiroidismo
Fiebre por humo de metales
Etc

Tratamiento
Discontinuar neurolptico
Control hemodinmico
Control de agitacin
Control de la temperatura

Dantrolene 1mg/kg Ev y luego50 a 100c/6h
Bromocriptina 2,5 a 15 mg vo C/8h
(Disminuyen la mortalidad a 11 y 8%
respectivamente)

Antidepresivos
Antidepresivos
o Inhibidores selectivos de la recaptacin de SE
(ISRS)
Fluoxetina ALENTAL
o Inhibidores selectivos de la recaptacin de NA
(IRNA)
Reboxetina PROLIFT
o Inhibidores selectivos de la recaptacin de DA
Amineptina SURVECTOR
o Inhibidores selectivos de la recaptacin de NA
y SE (IRNS)
Venlafaxina ELAFAX

Antidepresivos
o IMAO
o Tranilcipromina
o Antidepresivos triciclicos
Desimipramina NEBRIL
Amitriptilina TRYPTANOL
Imipramina TOFRANIL
Amoxapina
Clorimipramina ANAFRANIL
El 69% de las muertes causadas por estos
frmacos son dadas por la ingesta de
antidepresivos triciclicos
Antidepresivos triciclicos
(Amitriptilina, imipramina, clorimipramina, nortriptilina,
desimipramina)
Dosis teraputica: 75-150/300mg da
Dosis txica: 10mg/kg/da
Menor indice teraputico
Farmacocintica (retrasan vaciado gastrico,
CHE, >Vd, >unin a prot)
Vida : variable de 16 a 80hs
Mecanismo de accin
Inhibe recaptacin de Na y SE: Efecto
antidepresivo


Bloqueo de receptores



Bloqueo de canales rpidos de Na: Efecto
quinidino simil
: aniticolin
H : sedacin
: ortostatismo
Antidepresivos tricclicos
La mayor mortalidad se produce
dentro de las 24hs. de la ingesta y en
la mayora de los pacientes los
sntomas aparecen dentro de las 6hs.

Antidepresivos triciclicos
Cuadro clnico
Anticolinergico
SNC
Convulsiones que pueden provocar hipertermia,
acidosis metablica y rabdomiolisis.
Sntomas extrapiramidales, delirio, Sndrome
Neurolptico Maligno con menor frecuencia
Cardiovascular :
Efectos txicos severos dentro de las 6hs de la
ingesta
Antidepresivos triciclicos
Cuadro clnico
Arritmias
Los signos ms frecuentes son:
Taquicardia sinusal
Ensanchamiento del QRS
Prolongacin de los intervalos QT y PR
Bloqueo de rama derecha.
Menor frecuencia
Bloqueo AV, torsin de punta,
Fibrilacin ventricular

Antidepresivos triciclicos
Tensin Arterial
Hipotensin arterial ms frecuente
Disminucin en la contractibilidad
miocrdica
Bloqueo .
Hipertensin arterial inicial por inhibicin
de la recaptacion de noradrenalina.

El edema Pulmonar puede presentarse
por la disminucin de la contractibilidad
miocrdica y la sobrecarga de volumen.
Antidepresivos triciclicos
Otros efectos
Elevacin de enzimas hepticas.
IRA secundaria a hipotensin severa y
rabdomiolisis.
Acidosis metablica.
Rabdomiolisis secundario a coma
prolongado y convulsiones.

Antidepresivos triciclicos
Tratamiento
Medidas de soporte general
Medidas de decontaminacin
Emsis contraindicado
LG
CA: Dosis mltiples
Alcalinizacin plasmtica
(hasta la desaparicin del trastorno u hasta pH
7,55.)
La hiperventilacin se utiliza en pacientes
ventilados.
Tratamiento de las arritmias y convulsiones
Antidepresivos triciclicos
Criterios de internacin
Taquicardia sinusal
Depresin del sensorio
Hipotensin
Arritmias
Convulsiones
Criterios de alta
Paciente asintomtico
examen fsico normal, a 6hs de la ingesta.
ECG normal.
Laboratorio con estado cido base normal.

Litio
Litio
Catin monovalente
> absorcin GI
< Vd
< unin a protenas plasmticas
No se biotransforma
Eliminacin renal (FG y 80% reabsorcin tubular)
Vida 18hs o ms
bajo ndice teraputico ( 0.5 a 1.25 meq/l)
Litio
Formas clnicas
intoxicacin aguda: (poco correlato con
niveles sricos)

intoxicacin crnica: precipitada por
deshidratacin, IRA, etc.
Litio
leve: < 2,5 meq/l
Temblores, ataxia, nistagmus, coreoatetosis,
diarreas
moderada: 2,5 a 3,5
Agitacin, clonus de rodilla, vmitos, signos
cerebelosos
severa: >3,5
Empeoramiento neurolgico con coma y
convulsiones e inestabilidad hemodinmica (<Fc
e hipotensin)
Litio
Tratamiento
medidas de sostn
decontaminacin gastrointestinal
LG
irrigacin gastrointestinal
hemodilisis:
>3.5 en agudos
>2.5 en crnicos
Sndrome
Serotoninrgico
Sndrome Serotoninrgico

Dosis teraputicas
Dosis txicas
Interaccin entre drogas
Sndrome Serotoninrgico

Incidencia en aumento

Dosis teraputica: dato incierto
Dosis txica: 14 a 16%

Sndrome Serotoninrgico

Exceso de agonismo SE del
sistema nervioso central y
perifrico
Drogas asociadas al sndrome
serotoninrgico
Drogas inhibidoras de
CYP2D6 y CYP3A4
IRSS
+
Al discontinuar fluoxetina esperar 5 semanas antes de
agregar otro droga proserotoninrgica
IRSS
Sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram,
etc
Antidepresivos
Clorimipramina, trazodona, nefazodona,
venlafaxina, buspirona, etc
IMAO
Tranilcipromina, clorgilina, etc
Opiceos
Meperidina, tramadol, fentanilo, pentazocina
Antirecurrenciales
Litio, Valproato
Antimigraosos
sumatriptan
Antiemticos
Ondansetron, metroclopramida.
Antitusivos
Dextrometorfano
Anorexgenos
Sibutramina
Drogas de abuso
LSD, MDMA, harmala, etc
Otros
Ritonavir, etc
Suplementos
Triptofano, hiperico, etc
Sndrome Serotoninrgico
Cambios del estado mental
Hiperactividad autonmica
Anormalidades neuromusculares

Desde sntomas leves e inadvertidos
como diarrea y temblor hasta delirio,
rigidez e hipertermia.
Sndrome Serotoninrgico
Leve: diarreas, > RHA, >FC, escalofros,
temblor intermitente, hiperreflexia de MMII
Moderado: HTA, midriasis, hipertermia
(hasta 40C), sudoracin, clonus, alteraxin
del estado mental, clonus ocular horizontal,
hiperreflexia, agitacin, hipervigilancia
Severo: severa HTA, >>FC, delirio,
convulsiones, hipertona, rigidez muscular,
hipertermia (>41C), rabdomiolisis, CID,
IRA, falla multiorgnica.
Sndrome Serotoninrgico
Comienzo de los sntomas usualmente
rpido, dentro de las 6hs
Manifestaciones leves pueden presentarse
en forma subaguda o crnica y persisten
mientras contine el tto.
Fisiopatologa
Neuronas SE del SNC (N del Rafe)
Regulan ciclo sueo vigilia, conductas afectivas y sexuales,
apetito, termoregulacin, emsis, tono motor, etc.
Neuronas SE del SNP
Regulan tono vascular y motilidad gastrontestinal.



Agonismo 5HT2A y otros 5HT
+
hiperactividad NA, antagonismo MNDA y DA
Diagnstico
Temblor + clonus + acatisia
Ausencia de signos extrapiramidales
Historia de medicacin compatible
Se ha administrado un agente SE en las ltimas 5 sem
NO
SI
Presencia de alguno de los
siguientes sntomas
Temblor o hiperreflexia
Clonus espontneo
Rigidez, temp >38, y clonus ocular o
inducible
Clonus ocular y agitacin o diaforesis
Clonus inducible y agitacin o
diaforesis
NO
SI
No Sme
serononinrgico
No Sme serononinrgico
Sme Serotoninrgico
ALGORITMO DIAGNSTICO
Dro-
gas
Laten
cia
Signo
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les
Pupi-
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Piel y
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sudor
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rigor
mortis
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cin
Tratamiento
Remover droga
Soporte hemodinmico
Control de agitacin
Control de la hipertermia (sedacin evitar
usar despolarizantes)
Antagonistas 5HT2A: Ciproheptadina, etc.
No recomendados bromocriptina y
dantrolene.
Tratamiento
Ciproheptadina
Dosis inicial: 12mg y 2mg c/2h hasta los
32mg o que mejoren los sntomas
Dosis de mantenimiento: 6mg c/6hs

Bloqueo de 85 a 95% de los receptores.
Eficacia no rigurosamente establecida.