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Revista CEJ, Braslia, Ano XIV, n. 48, p. 92-100, jan./mar. 2010

DIREITO SADE: contedo,
essencialidade e monitoramento
Aline Albuquerque S. de Oliveira
RESUMO
Visa descrever o contedo do documento denominado Reco-
mendao Geral n. 14, de 2000, elaborado pelo Comit sobre
Direitos Econmicos, Sociais e Culturais das Naes Unidas,
concernente ao direito de toda pessoa desfrutar do mais alto
nvel possvel de sade fsica e mental.
Aborda especificamente as obrigaes essenciais dos Estados,
assim como o emprego de indicadores e metas no monitora-
mento do cumprimento estatal do direito sade.
PALAVRAS-CHAVE
Direitos humanos; direito sade; obrigaes essenciais; indica-
dores; metas; Recomendao Geral n. 14/2000.
DI REI TOS HUMANOS
THE RIGHT TO HEALTH: contents, essence and monitoring
ABSTRACT
The author describes the contents of the General Comment
No. 14, by the United Nations Committee on Economic, Social
and Cultural rights, on the right to the highest attainable
standard of physical and mental health.
She specifically focuses on the States essential obligations as
well as on the use of indicators and goals for monitoring State
compliance with the right to health.
KEYWORDS
Human rights; right to health; essential obligations; indicators;
goals; General Comment No 14/2000.
Fernando Rabello
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Revista CEJ, Braslia, Ano XIV, n. 48, p. 92-100, jan./mar. 2010
1 INTRODUO
Este artigo tem como objetivo des-
crever o contedo do documento de-
nominado Recomendao Geral n. 14,
de 2000, elaborado pelo Comit sobre
Direitos Econmicos, Sociais e Culturais
das Naes Unidas, que trata do direito
de toda pessoa desfrutar do mais alto
nvel possvel de sade fsica e mental.
Alm da exposio aludida, pretende-se
abordar especificamente as obrigaes
essenciais dos Estados, assim como o
emprego de indicadores e metas no mo-
nitoramento do cumprimento estatal do
direito sade.
Essa Recomendao Geral foi ela-
borada pelo Comit das Naes Unidas
com o escopo de auxiliar os Estados,
que se vincularam ao Pacto Internacional
sobre Direitos Econmicos, Sociais e Cul-
turais, na aplicao concreta do seu art.
12, que prev: Os Estados Signatrios do
presente Pacto reconhecem o direito de
toda pessoa desfrutar do mais alto nvel
possvel de sade fsica e mental.
Sabe-se que o direito de toda pessoa
usufruir do mais alto nvel possvel de
sade fsica e mental apresenta conte-
do extremamente complexo e de difcil
definio, o que acarreta obstculos
sua implementao, por parte do Estado,
bem como verificao de seu cum-
primento pelo prprio Comit. Assim,
quando os Estados apresentarem relat-
rios sobre as medidas que adotaram e os
progressos realizados a fim de garantir o
direito sade, a Recomendao Geral
deve ser a base para a compreenso do
contedo do art. 12. A Recomendao se
subdivide em: contedo normativo do
referido artigo, obrigaes dos Estados,
violaes dessas obrigaes, aplicao
no plano nacional, e obrigaes dos ato-
res distintos dos Estados-Partes
1
.
Este trabalho parte da ideia de que
apresentar e divulgar o contido na Reco-
mendao Geral pode contribuir para a
compreenso e explicitao das obriga-
es estatais no campo da sade. Com
isso, tem-se o intuito de fortalecer o en-
tendimento, ainda controverso, de que
o acesso a bens, servios e instalaes
de sade um direito individual, cujo
dever de assegurar do Estado. Essa
acepo tem como pressuposto que o
Estado deve adotar medidas visando ao
cumprimento das obrigaes de respei-
tar, proteger e realizar o direito sade.
Apoia-se na premissa de que a tarefa de
monitorar e avaliar se os governos cum-
prem tais obrigaes cabe sociedade
civil, ao prprio Estado e aos sistemas de
proteo dos Direitos Humanos. Assim,
a adoo de medidas e a verificao do
cumprimento dos deveres relativos ao
direito sade necessitam que os atores
envolvidos em tais aes saibam o que
significa esse direito, o que se deve fazer
ou deixar de fazer para materializ-lo e
como aplic-lo a situaes concretas, as-
pectos contidos na Recomendao Geral.
No mesmo sentido, o peso dado s
obrigaes essenciais sustenta-se na sua
relevncia para o enfrentamento do fe-
nmeno denominado judicializao da
sade, porquanto consiste no conjunto
de obrigaes dos Estados, indispensvel
para se atingir o padro mnimo aceitvel
de sade, assim como o foco conferido
aos indicadores e metas reporta-se ao
fato de serem instrumentos insubstituveis
de monitoramento do cumprimento das
obrigaes essenciais por parte do Estado.
deve ser levada em conta pelos formu-
ladores de polticas pblicas de sade,
bem como por operadores do direito
que se pronunciam sobre a obrigao
do Estado brasileiro de prestao sa-
nitria. Essas obrigaes decorrem do
entendimento de que, no obstante o
1 do art. 2 do Pacto Internacional so-
bre Direitos Econmicos, Sociais e Cultu-
rais preveja a progressividade relativa ao
pleno exerccio dos direitos reconhecidos
no citado Pacto, h obrigaes no cam-
po da sade que so de cumprimento
imediato pelos Estados. Ou seja, cada
Estado compromete-se a adotar medidas
at o mximo de seus recursos dispon-
veis, que visem a assegurar, progressiva-
mente, por todos os meios apropriados,
o respeito, a proteo e a realizao do
direito de toda pessoa desfrutar do mais
alto nvel possvel de sade fsica e men-
tal. Entretanto, as obrigaes essenciais
excetuam esse comando, pois implicam
a adoo de medidas imediatas, inde-
pendentemente de seus recursos finan-
ceiros, pelos governos dos Estados.
Quanto ao monitoramento do cum-
primento por parte do Estado de seu
dever de prestao sanitria, observa-se
que o emprego de indicadores e metas
considerado uma ferramenta importante
e insubstituvel para a avaliao do de-
[...] a adoo de medidas e a verificao do cumprimento
dos deveres relativos ao direito sade necessitam que os
atores envolvidos em tais aes saibam o que significa esse
direito, o que se deve fazer ou deixar de fazer para
materializ-lo [...]
O aprofundamento da noo de
obrigaes essenciais dos Estados no
campo da sade de extrema impor-
tncia e atualidade, visto que muito se
debate sobre em que alocar recursos es-
cassos, bem como quais aes e servios
de sade deveria o Estado brasileiro en-
tender como imperativos ao se deparar
com demandas judiciais.
No quadro da judicializao da sa-
de, a noo de obrigaes essenciais
sempenho dos governos em relao ao
seu dever de respeitar, proteger e reali-
zar o direito sade. Neste trabalho,
conferido maior destaque relevncia
dos indicadores e metas de sade quan-
do aplicados s obrigaes essenciais.
Para dar esse destaque, foi desenvolvido
um comentrio explicativo sobre a Re-
comendao Geral n. 14, de 2000, for-
mulada pelo Comit sobre Direitos Eco-
nmicos, Sociais e Culturais das Naes
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Unidas, subdividido em temticas especficas, bem como se
conferiu tratamento particularizado s obrigaes essenciais em
razo de sua natureza jurdica diferenciada. Outro ponto abor-
dado foi o papel dos indicadores e metas de sade, mormente
por serem instrumentos fundamentais no acompanhamento e
avaliao da realizao das obrigaes essenciais pelos Estados.
2 CONTEDO NORMATIVO DO ART. 12 DO PACTO INTERNACIONAL
SOBRE DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS
Segundo a Recomendao Geral n. 14, de 2000, o direito
sade no deve ser compreendido como o direito de estar sa-
dio. Seu contedo abrange, alm do direito de exigir do Estado
que realize aes efetivas para implement-lo, obrigao que
envolve um fazer estatal; determinadas liberdades individuais,
como a de controlar a prpria sade e corpo; e a de no ser
submetido nem a experimentos mdicos sem consentimento
nem esterilizao forada (OMS, 2009).
O significado da expresso mais alto nvel possvel de sa-
de se espraia pelas condies biolgicas e socioeconmicas
essenciais da pessoa humana, assim como abarca os recursos
e investimentos estatais destinados a tal fim. Embora a atuao
do Estado seja mpar, no se lhe pode atribuir responsabilidade
nica na garantia de boa sade dos indivduos, pois existem
causas que interferem diretamente na sade cujo controle no
estatal, como os fatores genticos ou a adoo de estilos de
vida especficos (COMIT ..., 2000). Gostin (2001) pontua que
certos agravos e doenas esto alm do alcance dos indivduos
ou dos governos.
Assim, o direito sade pode ser compreendido como o di-
reito ao desfrute de uma gama de bens, servios e condies ne-
cessrias para se alcanar o mais alto nvel possvel de sade. Por-
tanto, o Comit (2000) interpreta o direito sade no somente
como o direito ateno sanitria oportuna e apropriada, mas
tambm aos principais fatores determinantes da sade, como o
acesso gua potvel, condies sanitrias e habitao adequada,
condies sadias de trabalho e meio ambiente, acesso educa-
o e informao sobre questes relacionadas sade, inclusive
a sade sexual e a reprodutiva. Esse Comit aponta outro aspecto
importante, que se insere na prpria compreenso do que seja o
direito sade, que a participao da populao no processo de
adoo de decises pblicas nesse campo.
tambm abrangem aqueles que se ocupam dos determinantes
bsicos da sade, como gua limpa e potvel, e condies sani-
trias adequadas. Aqui tambm importa o nmero de hospitais,
clnicas e demais instalaes relacionados sade, pessoal m-
dico, bem como medicamentos essenciais, definidos no Pro-
grama de Ao sobre medicamentos essenciais da Organizao
Mundial de Sade, disponibilizados pelo Estado.
b) Acessibilidade. definida como o dever assumido pelos
Estados de que as instalaes, bens e servios de sade sejam
acessveis a todos, sem discriminao alguma, subdividindo-se
em: (I) no discriminao: instalaes, bens e servios de sa-
de devem ser acessveis de fato e de direito aos setores mais
marginalizados e vulnerveis da populao; (II) acessibilidade
fsica: instalaes, bens e servios de sade devem estar ao al-
cance geogrfico de todos os setores da populao, em especial
dos grupos vulnerveis ou marginalizados, das minorias tni-
cas e populaes indgenas, mulheres, crianas e adolescentes.
Incluem-se aqui as pessoas que vivem nas zonas rurais ou de
difcil acesso; (III) acessibilidade econmica: instalaes, bens
e servios de sade devem estar ao alcance de todos e o pa-
gamento pelos servios de ateno sade deve atender ao
princpio da equidade; (IV) acesso informao: compreende
o direito de solicitar, receber e difundir informaes e ideias.
c) Aceitabilidade. Define-se como o respeito pela tica m-
dica e padres culturais por parte dos servios de sade.
d) Qualidade. Entendida como a adequao das instala-
es, bens e servios sob o ponto de vista cientfico, mdico e
de boa qualidade (COMIT ..., 2000).
Na mesma linha de entendimento, o Comit (2000) trata
do contido no 2 do art. 12. Inicialmente, debrua-se sobre o
dispositivo relativo reduo da mortalidade infantil e do n-
mero de natimortos, bem como ao desenvolvimento sadio das
crianas. Ressaltando a necessidade de adoo de medidas para
melhorar a sade infantil e materna, e de implementao de
servios de sade sexual, de planejamento familiar, de ateno
sade anterior e posterior ao parto, de servios obsttricos
de urgncia e de acesso informao. Na alnea b, segundo
o Comit, o Pacto se ocupa das aes de carter preventivo
relativo a acidentes laborais e doenas profissionais, da higiene
do trabalho, e da necessidade de ofertar para a populao gua
potvel, condies sanitrias bsicas, assim como da preveno
e reduo da exposio da populao a substncias nocivas, tais
como as radioativas e qumicas. Ainda, a alnea b prev o direito
habitao apropriada e a uma nutrio adequada; e dispe
sobre o uso indevido de lcool, tabaco e de outras substncias
danosas. A alnea c incorpora o direito preveno e tratamento
de enfermidades, que demandam dos Estados programas de
preveno e educao que promovam, entre outros fatores, a
interconexo com o meio ambiente seguro, o desenvolvimento
econmico e a desigualdade de gnero. O direito ao tratamento
pressupe o desenvolvimento de um sistema de ateno mdi-
ca de urgncia para casos de acidentes e epidemias. O enfren-
tamento das doenas, dentre outras medidas, implica, para os
Estados, o dever de estimular a utilizao e o aprimoramento
da vigilncia epidemiolgica e reunio de dados desagregados,
a execuo e a ampliao de programas de vacinao, e outras
estratgias de luta contra doenas infecciosas.
A alnea d estabelece a obrigao de criar condies que
O significado da expresso mais alto nvel
possvel de sade se espraia pelas condies
biolgicas e socioeconmicas essenciais da
pessoa humana, assim como abarca os recursos
e investimentos estatais destinados a tal fim.
Com o fito de conferir maior preciso ao contedo do di-
reito de toda pessoa de desfrutar o mais alto nvel possvel de
sade fsica e mental, o Comit discorre sobre quatro elemen-
tos: disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade
dos sistemas de sade:
a) Disponibilidade. Cada Estado deve contar com nme-
ro suficiente de instalaes, bens e servios pblicos de sa-
de, assim como de polticas e programas. Os servios referidos
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assegurem a todos assistncia e servi-
os mdicos, incluindo o acesso igual e
oportuno aos servios bsicos preven-
tivos, curativos e de reabilitao; assim
como o fornecimento de medicamentos
essenciais e o tratamento e ateno apro-
priados sade mental. Ademais, no que
tange a essa previso, o Comit (2000)
sublinha o fomento participao popu-
lar organizada e instrumentalizada para
influir nas decises polticas relativas ao
direito sade.
Ainda quanto ao contedo do art.
12, esse Comit destaca alguns temas
de alcance geral, considerados especiais,
quais sejam: no discriminao e igual
trato; perspectiva de gnero; sade da
mulher; crianas e adolescentes; pesso-
as idosas; pessoas com incapacidades;
e povos indgenas. Com relao a esses
temas especiais, sero feitas algumas
consideraes, apreendendo os aspectos
centrais de cada temtica. Assim, o Pacto
probe toda discriminao referente ao
acesso sade e aos fatores determi-
nantes bsicos de sade por motivo de
raa, cor, sexo, idioma, religio, opinio
poltica, origem nacional, posio social,
situao econmica, lugar de nascimen-
to, impedimento fsico ou mental, estado
de sade (incluso HIV/AIDS), orientao
sexual ou de outra natureza. Em situa-
es de conteno de recursos, o Comit
assinala a importncia de se proteger
pessoas vulnerveis, principalmente por
meio da adoo de programas de sade
de baixo custo.
O Comit ressalta que, em pases
cujos recursos sanitrios sejam limitados,
o Estado deve conferir especial ateno
ao favorecimento desproporcional de
servios curativos de alto custo, que se
destinam ao restabelecimento da sa-
de com o emprego de alta tecnologia
e grande quantidade de recursos finan-
ceiros, pois so comumente acessveis
apenas parcela privilegiada da popula-
o, em detrimento da ateno primria
e preventiva, que se dirige a um maior
nmero de pessoas.
O citado rgo recomenda que os
Estados incorporem a perspectiva de
gnero em suas polticas, programas e
investigaes em sade; conseguinte-
mente, a necessidade de se desagregar
os dados socioeconmicos e os relativos
sade para a identificao mais precisa
das desigualdades em sade.
Alm disso, com o escopo de supri-
mir a discriminao contra a mulher no
campo da sade, aponta a necessidade
de se lanar mo de ampla estratgia
que inclua medidas preventivas e curati-
vas destinadas sade da mulher, abran-
gendo servios de sade sexual e repro-
dutiva. Um dos objetivos apontados a
reduo do coeficiente de mortalidade
materna, meta essa que consta do item
19 do inc. III da Declarao do Milnio
das Naes Unidas.
O Pacto concede tratamento espec-
fico sade das crianas e adolescentes,
mormente em razo de sua situao de
vulnerabilidade intrnseca. A Conveno
sobre os Direitos das Crianas prev, em
seu art. 24, o direito da criana gozar do
melhor padro possvel de sade e dos
servios destinados ao tratamento de do-
enas e recuperao da sade
2
. Referi-
do Comit assinala a importncia de que
se encare com firmeza a problemtica
que envolve as prticas tradicionais noci-
vas que afetam a sade das crianas, em
particular de meninas, como o casamen-
to precoce, mutilaes sexuais femininas
e a alimentao privilegiada de meninos.
E, com relao aos adolescentes, ressalta
o papel que os Estados desempenham
no incremento de sua autonomia, no
campo da sade, por meio da disponibi-
lizao de informaes seguras e respei-
to sua privacidade.
sade indgena: a) os servios de sa-
de devem ser apropriados do ponto de
vista cultural e considerar as prticas tra-
dicionais; b) o Estado deve proporcionar
meios para que as populaes indgenas
possam participar da estruturao dos
servios de sade; c) proteo das plan-
tas medicinais, animais e minerais neces-
srios para o pleno desfrute do direito
sade fsica e mental; d) respeitar e levar
em conta a dimenso coletiva da sade
das populaes indgenas.
Aps explanar sobre o contedo nor-
mativo do art. 12 do Pacto Internacional
sobre Direitos Econmicos, Sociais e Cul-
turais, o Comit aborda a tipologia das
obrigaes estatais no campo da sade
(TARANTOLA, 2008).
3 AS OBRIGAES ESTATAIS EM RELAO
AO DIREITO SUDE
Consoante a compreenso do Co-
mit (2000), classificam-se as obrigaes
estatais em: legais de carter geral, legais
especficas, internacionais e essenciais.
Nas obrigaes legais de carter
geral, o Comit reconhece que a mate-
rializao do direito de toda pessoa de
desfrutar o mais alto nvel possvel de
sade fsica e mental revela um carter
progressivo imanente. Isso significa que
os Estados podem no contar com meios
imediatos para a concreo de tal direi-
to, seja por falta de recursos financeiros
[...] o direito sade pode ser compreendido como o direito
ao desfrute de uma gama de bens, servios e condies
necessrias para se alcanar o mais alto nvel possvel de sade.
Quanto sade dos idosos, o Co-
mit alude ao respeito sua autonomia,
assim como prestao de cuidados a
enfermos crnicos e em fase terminal,
adotando medidas destinadas a poup-
los de dores evitveis e assegurando o
direito morte digna.
Ao tratar de pessoas com deficincia,
fsica ou mental, destaca que no somen-
te o Estado, mas tambm os servios pri-
vados de sade devem, ao lhe dispensar
atendimento e ateno, respeitar o prin-
cpio da no discriminao.
Por fim, incumbe aos Estados a ob-
servncia de aspectos singulares que en-
volvem o direito sade de populaes
indgenas. Segundo o Comit, alguns
aspectos merecem destaque no tocante
ou por ausncia de estrutura adequada,
legal ou administrativa. Entretanto, da
rea lizao progressiva do direito sade,
que implica a assertiva de que os Estados
precisam de um lapso temporal para se
conformar legal e administrativamente a
seus deveres no campo da sade, no se
depreende a flexibilizao absoluta das
obrigaes estatais. Contrariamente, a
figura da realizao progressiva impli-
ca a atribuio aos Estados da obrigao
concreta e permanente de avanar o
mais rpido e eficazmente possvel at a
plena realizao do art. 12 do Pacto. Nes-
se sentido, os Estados, mesmo aqueles
que no apresentam condies imedia-
tas de realizar o direito de toda pessoa
de desfrutar o mais alto nvel possvel de
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sade fsica e mental, devem deixar de adotar medidas regres-
sivas, ou seja, aes que revelam um retrocesso na realizao
de tal direito.
As obrigaes legais especficas so definidas pelo Comit,
como: a obrigao de respeitar, proteger e realizar o direito
sade, essa ltima se desdobrando nas obrigaes de facilitar,
proporcionar e promover. Com relao obrigao de respei-
tar, caracteriza-se como uma obrigao de natureza negativa,
porquanto gera para os Estados o dever de se abster de deter-
minadas aes. A obrigao de respeitar configura-se no dever
estatal de no limitar o acesso igualitrio aos servios de sade
preventivos, curativos e paliativos; de no impor tratamentos
coercitivos; e de no ocultar ou desvirtuar intencionalmente in-
formaes relacionadas com a sade.
lao traz como consequncia para o ente estatal a obrigao
de se abster de estabelecer via aes, polticas ou leis, medidas
que impeam o acesso da populao a instalaes, bens e ser-
vios de sade. Conforme o Comit sobre Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais das Naes Unidas (2009, p. 7): Como exem-
plos disso cabe mencionar a negao do acesso a instalaes,
bens e servios de sade a determinadas pessoas ou grupo de
pessoas como resultado de discriminao de iure ou de facto.
No tocante obrigao de proteger, impe-se ao ente es-
tatal a obrigao de impedir, por meio de regulamentao, que
terceiros violem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais
elevado nvel de sade fsica e mental, assim descrita pelo Co-
mit (2000, p. 8): figuram nesta categoria omisses tais como
a no regulamentao de atividades particulares, grupos ou
empresas com o objetivo de impedir que violem o direito
sade dos demais; a no proteo dos consumidores e traba-
lhadores contra as prticas prejudiciais sade, como ocorre
no caso de alguns empregadores e fabricantes de medicamen-
tos ou alimentos.
A obrigao de realizar o direito sade implica para os Esta-
dos o dever de adotar medidas de natureza legislativa, administra-
tiva, oramentria e judicial, direcionadas plena realizao dos
direitos humanos, criando condies efetivas e materiais para que
as pessoas possam fruir de seus direitos. As violaes obrigao
de realizar podem configurar-se, exemplificativamente, median-
te a no formulao de uma poltica nacional de sade ou pelo
fato de serem os gastos com sade insuficientes para assegurar
a disponibilizao e o acesso a bens e servios, impendindo o
gozo do direito sade por indivduos ou grupos, em particular
os dos vulnerveis ou marginalizados. E, ainda, destacam-se a no
elaborao e a aplicao de indicadores e bases de referncia em
sade, como o fato de no reduzir os coeficientes de mortalidade
materna e infantil.
As obrigaes internacionais dizem respeito ao fato de que,
em diversas situaes, a concretizao do direito de toda pessoa
de desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental
demanda cooperao internacional e assistncia, de natureza
econmica ou tcnica. Nesse ponto, o Comit faz aluso De-
clarao de Alma-Ata, de 1978, que aponta a grave desigualdade
verificada entre o estado de sade de populaes pertencentes a
pases desenvolvidos e em desenvolvimento, bem como o dever
de cooperao dos governos com o objetivo de garantir a ateno
primria a todos (PAHO, 2009). Com efeito, algumas doenas,
como HIV/AIDS e tuberculose, atingem desproporcionalmente as
populaes mais pobres e representam um pesado fardo para a
economia dos pases em desenvolvimento (OMS, 2009).
A cooperao internacional entre pases pressupe que
disponibilizem o acesso a bens, servios e instalaes de
sade essenciais, sempre que seja possvel, assim como a
prestao de assistncia necessria. Ademais, os Estados
que sejam membros de instituies financeiras internacio-
nais, sobretudo o Fundo Monetrio Internacional, o Banco
Mundial e os bancos regionais de desenvolvimento, devem
inserir a observncia ao direito sade em suas polticas e
acordos creditcios, e em medidas internacionais adotadas
por essas instituies (COMIT ..., 2000).
Da aplicao do referencial dos direitos humanos sade
emerge o recurso s obrigaes dos Estados constantes dos
[...] a materializao do direito sade da
populao traz como consequncia para o ente
estatal a obrigao de se abster de estabelecer
via aes, polticas ou leis, medidas que
impeam o acesso da populao a instalaes,
bens e servios de sade.
No que tange obrigao de proteger, os Estados atuam
na proteo dos indivduos em face da ao de terceiros, con-
seguintemente os Estados devem adotar condutas comissivas
de modo a impedir que particulares violem o direito sade
de sua populao. Sendo assim, dever do ente estatal adotar
leis, regulamentos e outras medidas com o objetivo de zelar
pela prestao de servios privados; controlar a comercializao
de insumos e medicamentos por terceiros, assim como, adotar
medidas para proteger a todos os grupos vulnerveis ou mar-
ginalizados da sociedade. Ainda, os Estados devem zelar para
que terceiros no limitem o acesso das pessoas a informaes
e servios relacionados sade. (COMIT ..., 2000). Com rela-
o a essa obrigao, importante destacar que o Estado tem
o dever de assegurar que a privatizao ou terceirizao de
servios e instalaes de sade no constituam uma ameaa
acessibilidade, disponibilidade, aceitabilidade e qualidade de
tais servios.
Por fim, a obrigao de realizar o direito sade, tambm
de natureza positiva, enseja para os Estados determinadas
obrigaes concernentes adoo de normativas, polticas,
programas e o fornecimento de infraestrutura sanitria, que
proporcione populao a possibilidade de acesso a bens e
servios em sade. Essa obrigao exige que os Estados cui-
dem da adequada formao do pessoal mdico, da existncia
de um nmero suficiente de hospitais, clnicas e outros centros
de sade; tambm implica o fomento a investigaes mdicas
e educao em matria de sade, assim como a organizao
de campanhas de informao. A obrigao de realizar o direito
sade se desdobra nas obrigaes de facilitar, proporcionar e
promover, o dever de manter e restabelecer a sade da popu-
lao. Para tanto devem os Estados cumprir suas obrigaes no
que se refere difuso de informao apropriada acerca das
formas de viver e alimentar de modo saudvel.
Tem-se que a materializao do direito sade da popu-
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arts. 55 e 56 da Carta das Naes Unidas,
que preveem cooperao internacional
econmica e social. Assim, de acordo
com a Carta da ONU, todos os Membros
das Naes Unidas comprometem-se a
agir em cooperao com esta, em con-
junto ou separadamente, com vistas a
favorecer nveis mais altos de vida, tra-
balho efetivo e condies de progresso
e desenvolvimento econmico e social;
a soluo dos problemas internacionais
econmicos, sociais, sanitrios e cone-
xos; a cooperao internacional, de ca-
rter cultural e educacional; e o respeito
universal e efetivo raa, sexo, lngua ou
religio (ONU, 2004).
Do princpio de cooperao inter-
nacional em matria de sade extrai-se
o dever de cada Estado de contribuir
com o mximo de sua capacidade
em situaes de emergncia, casos
de desastre e assistncia humanitria,
mediante o fornecimento de ajuda m-
dica e recursos materiais, como medi-
camentos, e financeiros, priorizando os
grupos mais vulnerveis e marginaliza-
dos (COMIT ..., 2000).
Outro dever importante destacado
pelo Comit na esfera internacional, diz
respeito a no imposio de embargos
ou medidas anlogas que restrinjam o
acesso do Estado ou de sua populao
a medicamentos e equipes mdicas.
Em nenhuma situao aceitvel que
se utilize de restries dessa natureza
como meio de exercer presso poltica
ou econmica.
Dessa forma, constata-se que os
Estados, notadamente os ricos, detm
deveres na esfera internacional corres-
pondentes ao direito de toda pessoa
desfrutar do mais alto nvel possvel de
sade fsica e mental. Por outro lado,
sabe-se que alguns pases, em razo dos
escassos recursos financeiros, disponibi-
lizam parcos bens e servios de sade,
no atendendo s demandas de suas po-
pulaes. No entanto, mesmo os pases
cuja situao econmica seja frgil detm
obrigaes essenciais.
4 OBRIGAES ESSENCIAIS
As obrigaes essenciais definem um
padro mnimo de servios, bens, insta-
laes e condies de sade cuja res-
ponsabilidade de assegurar a todos do
Estado (ASHER, 2004). Pode-se defini-las
como o contedo tangvel da dignidade
humana, pois empiricamente percep-
tvel que o no acesso aos elementos
constituintes das obrigaes essenciais
inviabiliza a vida humana em condies
dignas de existncia. Os Estados tm o
dever imediato de realizar as obrigaes
essenciais, assim, no se lhes aplica o
princpio da realizao progressiva dos
direitos sociais, cabendo-lhes legislar, re-
gulamentar, desenhar e efetivar polticas,
assim como mobilizar recursos financei-
ros para atend-las sem justificar sua de-
mora ou inao na indisponibilidade ou
inexistncia de tais recursos.
As obrigaes essenciais demarca-
das pelo Comit (2000) so: a) garantir
o direito de acesso a bens, instalaes e
servios de sade sob uma base no dis-
criminatria, em especial com respeito a
grupos vulnerveis ou marginalizados; b)
assegurar o acesso a uma alimentao es-
sencial mnima, nutritivamente adequada
e segura; c) garantir o acesso habitao,
condies sanitrias, e gua potvel; d)
fornecer medicamentos essenciais, se-
gundo o critrio da OMS; e) zelar pela
distribuio equitativa de bens, instalaes
e servios de sade; f) adotar e aplicar, a
partir de estudos epidemiolgicos, uma
estratgia e plano de ao nacional de
sade pblica. Essa estratgia e plano de
ao devem prever mtodos, bem como
o direito a indicadores e bases de refe-
rncia da sade que permitam monitorar
eficazmente os progressos realizados.
tivo de concretiz-las implica, em primeiro
lugar, a adoo de medidas de sade p-
blica, conferindo nfase a cuidados com-
preensivos relativos ateno bsica, po-
lticas e servios de natureza preventiva e
aplicao de recursos de forma equitativa.
Disso decorre a percepo de que s pes-
soas de baixa renda, ou a outros grupos
vulnerveis, deve-se imprimir tratamento
diferenciado, observando as especificida-
des em sade associadas sua situao
de fragilidade. Da mesma forma, infere-se
que a alocao de recursos escassos em
servios tercirios, tambm denominados
de alta complexidade, ou na contratao
de especialistas de elevado custo acarreta,
comumente, o beneficio da populao de
maior renda, com diminuto impacto cole-
tivo (ASHER, 2004).
Levando em considerao que as
obrigaes essenciais devem ser adimpli-
das pelos Estados, independentemente
de serem enquadrados como pases
pobres ou ricos, o seu cumprimento e
a sua verificao so primordiais para
que o maior nmero de pessoas tenha
acesso a condies dignas de vida. Essa
tarefa deve ser levada a cabo por meio
do uso de informaes estatsticas que
englobam os indicadores de sade, pois
as polticas pblicas devem alicerar-se
em dados concretos e seguros. Quanto a
esse ponto, sublinha-se que a utilizao
de dados desagregados indispensvel
para a verificao do cumprimento das
A obrigao de realizar o direito sade implica para os
Estados o dever de adotar medidas de natureza legislativa,
administrativa, oramentria e judicial, direcionadas plena
realizao dos direitos humanos [...]
Ainda, o Comit destaca algumas
obrigaes de carter mais especfico,
classificadas como prioritrias: a) zelar
pela ateno sade materna e infan-
til; b) proporcionar imunizao contra
as principais enfermidades infecciosas;
c) adotar medidas para prevenir, tratar
e combater as enfermidades epidmi-
cas e endmicas; d) estimular polticas
educacionais que tenham como objeto
o acesso informao; e) proporcionar
capacitao adequada ao pessoal do se-
tor da sade.
Com base na anlise do contedo
das obrigaes essenciais, nota-se que a
instituio de deveres estatais com o obje-
obrigaes essenciais, visto que contem-
plam a situao de sade de populaes
vulnerveis.
Dentre as obrigaes essenciais, a
elaborao do plano e da estratgia na-
cional de sade a que demanda, de for-
ma mais incisiva, o uso de indicadores de
sade. O plano nacional e as estratgias,
considerando os recursos disponveis,
devem contemplar as prioridades em
sade destinadas realizao de deter-
minadas metas e consecuo de obje-
tivos, formulados a partir de evidncias
epidemiolgicas. A ordenao e a execu-
o do plano e da estratgia pressupem
a observncia dos princpios da no dis-
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criminao e participao social (COMIT ..., 2000).
Conforme o Comit das Naes Unidas, os planos e as es-
tratgias nacionais de sade devem identificar os indicadores
pertinentes e as bases de referncia do direito sade. O obje-
tivo central do emprego de indicadores consiste em monitorar,
no plano nacional e internacional, as obrigaes assumidas pelo
Estado previstas no art. 12 do Pacto. O Comit determina aos
Estados que, aps indigitar os indicadores pertinentes ao direito
sade, estabeleam as bases nacionais de referncia apropria-
das a cada indicador. Essas recomendaes tm como objeti-
vo possibilitar a verificao dos progressos realizados a fim de
garantir o direito sade, pois mediante o uso de indicadores
pode-se avaliar o estado de sade anterior e posterior adoo
de medidas estatais com tal escopo.
Os principais indicadores de sade so: mortalidade, morbi-
dade, indicadores nutricionais, indicadores sociais, indicadores
ambientais, e indicadores positivos de sade (PEREIRA, 2007).
Conforme Asher (2004), as metas so definidas como objetivos
ou alvos a serem alcanados em data futura. Metas nacionais e
internacionais estabelecem o padro de avaliao das medidas
progressivas na implementao do direito sade, por exem-
plo, a reduo em 2/3 da mortalidade infantil, compreendendo
crianas com menos de cinco anos, entre 1990 e 2015, uma
das metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio (NA-
ES UNIDAS, 2007).
Os indicadores de sade conjugados com as metas preesta-
belecidas aplicam-se, de forma diferenciada, na monitorao de
obrigaes de conduta e de resultado, tambm denominadas
de medidas de poltica e medidas progressivas, respectivamen-
te. Quanto s ltimas medidas, importa assinalar que exigem
a desagregao dos dados por categorias, tais como gnero e
raa, pois imprescindvel que reflita a real situao de grupos
vulnerveis e minorias (ASHER, 2004).
As obrigaes de conduta ou medidas de poltica se referem
queles deveres governamentais focados nas polticas pblicas
prioritrias, requerendo aes que possibilitem a fruio do di-
reito sade. Exemplificando, pode-se mencionar a obrigao
de estabelecer um plano de ao para a reduo da mortalidade
materna. As obrigaes de resultado ou medidas progressivas
dizem respeito a resultados mensurveis, que podem ser in-
fluenciados por diversos fatores, tais como nvel econmico
e de desenvolvimento. Nesse caso, reclama-se dos Estados o
alcance de metas especficas, como a reduo da mortalidade
materna (ASHER, 2004). Assim, verifica-se que as duas obriga-
es podem partilhar do mesmo objeto mortalidade materna
, sendo que uma obrigao de ao e a outra concerne
consecuo de determinado alvo.
A Organizao Mundial de Sade e o Alto Comissariado das
Naes Unidas para os Direitos Humanos (2009) apresentam
distinta classificao para os indicadores da sade: indicadores
estruturais, que se referem aceitao dos padres dos direi-
tos humanos internacionais; de processo, que compreendem
os esforos feitos pelos Estados para o atendimento daqueles
padres; e os de resultado, que refletem os resultados dos es-
foros empreendidos sob uma perspectiva populacional. Como
exemplo, o nmero de tratados internacionais de direitos hu-
manos que preveem o direito sade que um Estado ratificou
um indicador estrutural, a proporo de nascimentos atendidos
por profissionais de sade habilitados um indicador de pro-
cesso, e, por fim, o coeficiente de mortalidade materna seria um
indicador de resultado (OMS ..., 2009).
Monitorar o direito sade importa um processo que com-
preende trs estgios: identificao dos tipos de informao re-
levantes e como obt-las, coleta de informaes e sua anlise.
O monitoramento de obrigaes de conduta realizado por
meio do levantamento e anlise da legislao nacional, docu-
mentos relativos a polticas pblicas e do oramento pblico.
Podem ser insertos na avaliao de obrigaes de conduta os
indicadores de processo que refletem o processo por meio do
qual se objetiva atingir efeitos em sade, tais como indicadores
concernentes ateno pr-natal e ao parto, ou seja, as propor-
es de gestantes que fazem pr-natal, das que tm a primeira
Levando em considerao que as obrigaes
essenciais devem ser adimplidas pelos Estados,
independentemente de serem enquadrados
como pases pobres ou ricos, o seu cumprimento
e a sua verificao so primordiais para que o
maior nmero de pessoas tenha acesso a
condies dignas de vida.
Igualmente, os Estados devem elaborar relatrios e apre-
sent-los ao Secretrio Geral das Naes Unidas
3
com o fito de
demonstrar, por meio de indicadores de sade, os avanos no
campo sanitrio, logrados por meio das aes desenvolvidas
no mbito do plano e da estratgia nacional. Alm disso, os
indicadores servem de base para se assentar obrigaes futuras,
ou seja, metas que devero ser cumpridas pelos Estados e pos-
teriormente avaliadas pelo Comit.
Como visto, na formulao da poltica nacional de sade,
por meio da estratgia e do plano nacional, o Estado deve se
fundamentar em evidncia epidemiolgica, isso significa que
deve envidar esforos na direo da construo de bases de
dados seguras das quais se possam extrair indicadores de sa-
de aptos a monitorar o cumprimento de suas obrigaes. Com
efeito, infere-se que h um dever especfico governamental de
propiciar a formulao de indicadores de sade, mediante a
instituio de sistemas de informao, pois so ferramentas in-
substituveis na avaliao da atuao estatal nesse campo. Res-
salta-se, portanto, a assertiva da Organizao Mundial de Sade
e do Alto Comissariado das Naes Unidas (2009) para os Di-
reitos Humanos: estabelecer indicadores e metas decisivo na
formulao e implementao de estratgias para assegurar o
desfrute do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. Em
virtude da relevncia do papel desempenhado pelos indicado-
res e metas para o monitoramento da sade, ser esse o tema
a ser tratado a seguir.
5 MONITORANDO A IMPLEMENTAO DO DIREITO SADE: A
FUNO DOS INDICADORES E METAS
Os indicadores e as metas so instrumentos relevantes para
monitorar a atuao estatal no campo da sade. Segundo Pe-
reira (2007, p. 435), indicador de sade tem a conotao de
revelar a situao de sade de um indivduo ou da populao.
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consulta no trimestre inicial de gravidez
e das que alcanam um nmero m-
nimo de consultas de rotina. (ASHER,
2004). Nesse caso, o monitoramento da
atuao estatal se d mediante a anlise
da execuo dos servios de sade.
As obrigaes de resultado so aferi-
das mediante bases estatsticas e indica-
dores de sade. Na hiptese dos indica-
dores de servios de sade, destacam-se,
quanto s obrigaes dessa natureza, os
indicadores de resultado, porquanto so
sensveis para aferir o impacto das inicia-
tivas estatais, como polticas, programas
e servios, na sade individual e popula-
cional (ASHER, 2004).
A utilizao de indicadores de sade
no monitoramento do direito de toda
pessoa desfrutar do mais alto nvel pos-
svel de sade fsica e mental deve ser
passvel de desagregao, ou seja, para
que uma informao seja importante
para a avaliao do cumprimento do di-
reito sade pelos Estados essencial
que revele a diferena entre grupos po-
pulacionais, com particular sensibilidade
para captar os grupos vulnerveis. Os
dados desagregados podem tornar vis-
veis tratamentos diferenciados de grupos
populacionais, e, ainda, fatores de risco,
exposio, manifestao, frequncia de
doenas especficas, assim como a res-
ponsabilidade governamental correlata a
tais aspectos (ASHER, 2004).
O uso de dados estatsticos na avalia-
o e monitoramento do direito sade
desempenha papel fundamental, incluin-
do o monitoramento de violaes atuais,
bem como de indicadores que possam
identificar violaes potenciais. Tal utili-
zao implica o recurso a dados prim-
rios e secundrios. Segundo Pereira, os
dados primrios so coletados, especi-
ficamente, para o propsito do estudo.
Os secundrios so aqueles j existentes
e reutilizados com outro propsito. (PE-
REIRA, 2007).
As obrigaes de conduta ou as de
resultado implicam o monitoramento
por meio de indicadores de sade e
metas. As metas so os objetivos que os
Estados devem alcanar para se chegar a
determinado nvel de sade individual e
populacional, e os indicadores de sade
so essenciais para a avaliao das pr-
ticas estatais concernentes s obrigaes
de proteger, respeitar e realizar o direito
sade, visto que desvelam a situao de
sade de um indivduo ou da populao.
Com efeito, a Organizao Mundial de
Sade e o Alto Comissariado das Naes
Unidas para os Direitos Humanos (2009)
sublinham em documento de elaborao
conjunta sobre o direito sade que a
identificao de indicadores auxilia a
avaliao dos estgios alcanados pelos
Estados com vistas ao atendimento de
suas obrigaes.
6 CONSIDERAES FINAIS
O contedo do direito de toda pes-
soa desfrutar do mais alto nvel possvel
de sade fsica e mental no de fcil de-
terminao, pois o estado de sade indi-
vidual ou populacional entrelaa-se com
uma gama de fatores. O Comit sobre
Direitos Sociais, Econmicos e Culturais
das Naes Unidas na Recomendao
Geral n. 14, de 2000, enfrentou a rdua
tarefa de tentar delinear os contornos de
tal direito, estabelecendo uma srie de
parmetros facilitadores de sua compre-
enso, tais como a tipologia das obriga-
es estatais: respeito, proteo e realiza-
o, assim como os elementos do direito
sade: disponibilidade, acessibilidade,
aceitabilidade e qualidade. Nesse marco
conceitual inserem-se as obrigaes es-
senciais e o papel que os indicadores de
sade e metas desempenham.
por entender que esse um dos meios
de contribuir para a afirmao da concep-
o de que a disponibilizao e o acesso a
bens e servios de sade no so passveis
de serem submetidos a uma lgica merca-
dolgica, porquanto consistem num direi-
to humano, cuja obrigao de garantir
irrefutavelmente do Estado.
Igualmente, reconhece-se que, a
despeito dos recursos em sade serem
escassos, os Estados detm determina-
das obrigaes mnimas, que devem ser
imediatamente adimplidas. Conseguin-
temente, os Estados-Partes, no Pacto
Internacional sobre Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais, encontram-se juridi-
camente vinculados a tais obrigaes,
sob pena de incorrerem em violao de
compromisso internacional. Portanto, as
obrigaes essenciais podem servir de
parmetro, na esfera nacional, para aferir
o contedo do direito sade, previsto
na Constituio Federal de 1988, assen-
tando o conjunto de aes, bens e servi-
os de sade que devem ser imediata e
obrigatoriamente fornecidos e efetivados
pelo Estado brasileiro, exemplificando:
medicamentos essenciais, adoo e im-
plementao de uma estratgia e plano
de sade de estatura nacional, e distri-
buio equitativa de instalaes, bens e
servios de sade.
[...] a materializao do direito sade da populao traz
como consequncia para o ente estatal a obrigao de se
abster de estabelecer via aes, polticas ou leis, medidas que
impeam o acesso da populao a instalaes, bens e
servios de sade.
O delineamento do contedo do
direito sade, contido na Recomen-
dao Geral, de grande valia para os
aplicadores do Direito, formuladores de
polticas pblicas e atores da sociedade
civil organizada, pois a apreenso prtica
da amplitude do significado do direito
sade enseja dvidas. Dessa forma, todos
que lidam com o direito sade, seja sob
a perspectiva jurdica ou no, tm o con-
tedo da Recomendao Geral como um
norte, um guia rico e essencial para pautar
sua ao. Assim, este trabalho tem como
intuito ltimo divulgar a interpretao que
o Comit das Naes Unidas conferiu ao
art. 12 do Pacto Internacional sobre os
Direitos Econmicos, Sociais e Culturais,
As obrigaes essenciais, tais como
o direito alimentao bsica, moradia,
condies sanitrias e gua potvel, re-
velam as condies materiais mnimas
que tornam a vida humana digna. Muito
se diz sobre a dificuldade de se concreti-
zar a abstrao que permeia a noo de
dignidade humana, entretanto, intuitiva-
mente perceptvel que os elementos cons-
tituintes das obrigaes essenciais podem
ser considerados como o contedo tang-
vel da dignidade humana, na medida em
que sua substncia intangvel sustenta-se
em valores de outra ordem, como honra,
autonomia, liberdade e privacidade.
O monitoramento da atuao dos
Estados no campo da sade, relacionada
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a obrigaes de conduta ou de resultado, requer a existncia
de indicadores de sade e metas. Sendo assim, os indicado-
res e metas so de extrema relevncia para que se possa ava-
liar e acompanhar a implementao de polticas e programas,
seus resultados, assim como o impacto de servios no estado
de sade de indivduos e da populao. Esse papel mais im-
portante ainda quando se trata do monitoramento das obriga-
es essenciais, principalmente no que diz respeito s aes
previstas no plano e na estratgia nacional de sade, pois sem
informaes em sade confiveis ou metas preestabelecidas, o
controle das aes estatais no factvel. Somente por meio
da avaliao e da verificao de alteraes positivas no estado
de sade individual ou populacional pode-se determinar se um
Estado assumiu, de fato, o compromisso de assegurar o direito
de toda pessoa desfrutar do mais alto nvel possvel de sade
fsica e mental.
Por fim, cabe esclarecer que este trabalho tem cunho emi-
nentemente informativo e descritivo, pois seu escopo expo-
sitivo no que tange ao contedo da Recomendao Geral n.
14 do Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais
das Naes Unidas. No houve o intuito de problematiz-lo ou
apresentar uma explanao analtica. Igualmente, pretendeu-se
lanar luz sobre a importncia das obrigaes essenciais para se
definir quais so os deveres irrefutveis do Estado na rea da
sade, e do uso dos indicadores e metas no monitoramento e
avaliao da ao governamental, o que revela a matriz interdis-
ciplinar dos estudos sobre o direito humano sade.
NOTAS
1 Esse ponto no foi abordado neste trabalho, em virtude de ter sido feito um
recorte cujo foco a atuao do Estado na materializao do direito sade.
O documento na ntegra encontra-se disponvel, em ingls e espanhol, no
stio http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(Symbol)/40d009901358b0e2c125
6915005090be?Opendocument
2 O Comit sobre os Direitos das Crianas das Naes Unidas aborda de-
terminadas problemticas relativas ao art. 24 no Comentrio Geral n. 4,
sobre sade do adolescente, e no n. 3, que trata do tema HIV/AIDS e os
Direitos das Crianas. Consultar: http://www2.ohchr.org/english/bodies/crc/
comments.htm.
3 Segundo o art. 16 do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais
e Culturais todos os relatrios sero apresentados ao Secretrio Geral das
Naes Unidas para que sejam examinados conforme o disposto no referi-
do Pacto, que enviar cpias ao Conselho Econmico e Social e a organis-
mos especializados.
REFERNCIAS
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Artigo recebido em 2/7/2009.
Artigo aprovado em 2/11/2009.
Aline Albuquerque S. Oliveira advogada da Unio e coor-
denadora de Legislao e Normas do Ministrio da Sade em
Braslia-DF.