Gua de Referencia Rpida

Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la Insuficiencia
Venosa Crnica







Gua de Referencia Rpida

I83.1 Venas Varicosas de los Miembros Inferiores con
Inflamacin

GPC
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de
la Insuficiencia Venosa Crnica

ISBN en trmite


DEFINICIN

La insuficiencia venosa crnica (IVC) es una condicin patolgica del sistema
venoso que se caracteriza por la incapacidad funcional adecuada del retorno
sanguneo debido a anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a una
obstruccin o reflujo sanguneo en las venas. La Unin Internacional de Flebologa
define la IVC como los cambios producidos en las extremidades inferiores resultado
de la hipertensin venosa prolongada.


FACTORES DE RIESGO

Con el objetivo de implementar medidas de prevencin se recomienda identificar los
grupos con factores de riesgo para desarrollar IVC como:
Edad: a mayor edad mayor riesgo.
Historia familiar de varices
Ortostatismo prolongado
Obesidad
Embarazo
Profesiones de riesgo.
Sedentarismo

Es recomendable que las medidas de prevencin (medidas de alivio venoso) se
lleven a cabo en toda la poblacin que presente factores de riesgo teniendo en
cuenta que la mayor prevalencia de la enfermedad es en el sexo femenino.




INTERROGATORIO
Se recomienda tomar en consideracin que la IVC puede presentarse con sntomas
en ausencia de signos clnicos, y puede haber signos clnicos evidentes de IVC sin
sntomas asociados.
La insuficiencia venosa crnica se
manifiesta con los siguientes sntomas:
Pesantez
Dolor de las extremidades inferiores
de predominio vespertino
Prurito
Calambres musculares nocturnos
Cansancio
Edema (vespertino y que disminuye
con el reposo)

Investigar si estos sntomas empeoran con
el ortostatismo o calor y mejoran con el
decbito, el fro y mediante la elevacin de
las extremidades inferiores.
El dolor de extremidades inferiores
como dato nico no es indicativo
diagnstico de IVC.



EXPLORACIN FSICA

Es recomendable explorar al paciente en bipedestacin y palpar los trayectos
venosos en busca de reflujo, defectos aponeurticos y procesos trombticos.
Realizar examen dirigido de la superficie de la piel buscando los siguientes datos
clnicos:
Telengiectasias y venas reticulares (signos tempranos)
Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas
Hiperpigmentacin (localizada en la regin maleolar medial)
Atrofia blanca
Lipodermatoesclerosis
lceras

En todo paciente con IVC se debe medir el permetro de la pierna de manera bilateral
y comparativa, utilizando una cinta mtrica para establecer la presencia de edema;
una diferencia mayor de 1cm es significativa. Se recomienda una evaluacin
concomitante de los pulsos arteriales ya que es un factor importante para planear un
tratamiento venoso adecuado; realizar tambin la prueba de Trendelenburg y la
maniobra de Perthes.

Es recomendable utilizar la clasificacin de Nicolaides conocida como CEAP
[manifestaciones clnicas (C), factores etiolgicos (E), distribucin anatmica (A) y
condiciones fisiopatolgicas (P)] (ver cuadro I).





PRUEBAS DIAGNSTICAS
En la actualidad los mtodos de diagnstico de tipo no invasivo para la IVC son de
utilidad y son los que se recomiendan.

Es recomendable realizar pletismografa en los siguientes casos:
Pacientes con cambios cutneos de IVC sin vrices.
Ensayos clnicos en los que se desee registrar la presin venosa en la IVC.
Cuando no se cuenta con Doppler

Se recomienda realizar Doppler duplex para el diagnstico preciso de IVC en los
pacientes candidatos a tratamiento quirrgico.

El Doppler continuo puede utilizarse durante la evaluacin fsica del paciente con IVC
ya que proporciona datos cualitativos de la funcin venosa
La flebografa se recomienda en los siguientes casos :
Pacientes con anomalas o malformaciones anatmicas
Pacientes candidatos a ciruga del sistema venoso profundo
Varices recidivantes.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Si se cuenta con medicamentos flebotnicos pueden utilizarse en los siguientes
casos:
Para manejo de los sntomas subjetivos y funcionales de IVC (fatiga,
calambres nocturnos, piernas cansadas, pesantez, tensin y edema)
Pacientes con IVC en donde la ciruga no est indicada.
Como terapia coadyuvante en pacientes sometido a tratamiento quirrgico con
persistencia de sntomas subjetivos
Se debe considerar que el tratamiento farmacolgico no sustituye a la
compresoterapia

Los medicamentos flebotnicos que se recomiendan son los siguientes
(administrarlos durante 6 meses y revaloracin del caso a juicio del mdico)::
Castaa de indias: 20 a 200 mg/24 hrs
Diosmina 500 a 1500 mg/24 hrs
Dobesilato clcico 500 a 1000/24 hrs
Ruscus Aculeatus 300 a 450 mg/24 hrs

En pacientes con lcera venosa esta indicado el uso de pentoxifilina en dosis de 400
mg VO cada 8hs hasta que cicatrice la lcera (no est justificado su uso en pacientes




TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Las medidas de alivio venoso son indicaciones sugeridas para evitar la hipertensin
venosa de las extremidades plvicas en personas con factores de riesgo para desarrollar
IVC y en pacientes con diagnstico de IVC:
Evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad
Evitar el sedentarismo y el ortostatismo prolongados
Utilizar prendas y calzado cmodo y fresco, con tacn de menos de 3 cm de
altura.
Realizar medidas fsico posturales (ver cuadro II)
Realizar actividades fsicas, especialmente se recomiendan la natacin y la
deambulacin.
Corregir el estreimiento.
Para las personas que tienen perodos prolongados de sedestacin (ms de 5
horas) se recomienda : realizar ejercicios de compresin de los msculos de la
pantorrilla que impliquen la flexin y extensin de los tobillos as como
movimientos circulares del pie
Se recomienda que las mujeres con IVC que soliciten terapia hormonal
anticonceptiva o por sndrome climatrico sean referidas a valoracin por el
mdico gineclogo.

La compresin teraputica y preventiva se recomienda de manera individualizada en los
pacientes con IVC; la de uso ms comn es la de los dispositivos (media o calcetn)
teniendo en consideracin las contraindicaciones establecidas (ver cuadro III). De
acuerdo a la etapa clnica (C) de la clasificacin de CEAP en que se encuentre las
recomendaciones son las siguientes:
CEAP (C2): media elstica grado 18-21 mmHg,
CEAP (C3): media elstica grado 22-29 mmHg
CEAP (C4, C5 y C6): media elstica grado 30-40 mmHg
Personas con factores de riesgo profesional como trabajos que requieren de
bipedestacin o sedestacin prolongadas (ms de 5 horas) pacienes con
sintomatologa propia de IVC pero sin signos de la enfermedad (previo descarte de
patologa osteoarticular): medias elsticas grado 22-29 mmHg


con clasificacin (C) de CEAP menor de 6).
No hay evidencia clnica que sustente el uso de agentes antiplaquetarios,
anticoagulantes ni diurticos en el manejo de la insuficiencia venosa crnica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento quirrgico en pacientes con IVC y enfermedad arterial perifrica est
contraindicado, no se recomienda como uso rutinario y se debe reservar para los
siguientes casos:


Falla al tratamiento conservador (ausencia de mejora en un periodo de 6 meses
de medidas de alivio venoso y compresoterapia,)
Vrices complicadas (ver cuadro IV)
Varices recidivantes

La tcnica quirrgica recomendada para el tratamiento de la IVC es la fleboextraccin
parcial o completa de la vena safena interna asociada a la ligadura de las venas
perforantes incompetentes. En los pacientes con venas varicosas debido a
incompetencia de la vena safena mayor se recomienda tratamiento mediante remocin
quirrgica el cual es ms efectivo que la escleroterapia.


Se recomienda tener en cuenta las siguientes indicaciones para la escleroterapia:

Indicaciones ptimas:
Varicosidades reticulares y venas reticulares
Telengiectasia
Varicosidades aisladas*
Varicosidades por debajo de la rodilla*
Varicosidades recurrentes*
Indicaciones inferiores a las ptimas:
Pacientes ancianos y dbiles
Reflujo sintomtico
Pacientes que no son candidatos para la ciruga
Indicaciones cuestionables:
Reflujo de la vena safena mayor
Reflujo de la vena safena menor
Varicosidades grandes
*si no hay reflujo de la vena safena mayor

No se recomienta el tratamiento con escleroterapia en los siguientes casos:
Presencia de enfermedad arterial oclusiva.
Pacientes con postracin o inmovilidad
Presencia de tumor maligno no controlado
Hipersensibilidad al frmaco
Tromboflebitis aguda
Varicosidades muy grandes con comunicaciones grandes con las venas profundas


No hay una tcnica de escleroterapia estandarizada ni un acuerdo acerca de las
concentraciones y dosis de los agentes esclerosantes que pueda recomendarse; la
compresoterapia mejora los resultados de la escleroterapia.

No hay un acuerdo acerca de las concentraciones ni dosis de los agentes esclerosantes
ni una tcnica de escleroterapia estandarizada que pueda recomendarse; la






CRITERIOS DE REFERENCIA

Referencia a Segundo Nivel de Atencin
Se recomienda que el paciente con IVC sea referido al segundo nivel para ser atendido
por el servicio de ciruga general en los siguientes casos:
Ausencia de mejora despus de un perodo de 6 meses de medidas de alivio
venoso y compresoterapia
IVC complicada (ver cuadro IV)
Etapa clnica (C) 4 de acuerdo a la clasificacin de CEAP
Varices recidivantes

Es recomendable derivar a segundo nivel de atencin a los pacientes que requieren
tratamiento quirrgico una vez que se cumpla con lo siguiente:
Control de la obesidad cuando est presente
Aceptacin por parte del paciente para llevar a cabo las medidas de higiene
venosa
Consentimiento del paciente para someterse al procedimiento quirrgico
Ausencia de contraindicaciones para la ciruga



Referencia a Tercer Nivel de Atencin
Se recomienda derivar a tercer nivel de atencin a los pacientes con IVC en los
siguientes casos:
Sospecha de causa congnita de la IVC
lceras recurrentes a pesar del tratamiento compresivo o quirrgico




compresoterapia mejora los resultados de sta modalidad de tratamiento.

Aunque estn en etapa de validacin los procedimientos obliterativos de la vena safena
(lser y radiofrecuencia) pueden ser utilizados en unidades calificadas y por cirujanos
previamente capacitados.

La combinacin de medidas conservadoras y de tcnicas invasivas pueden ser
apropiadas dependiendo de los sntomas del paciente, de la extensin de la patologa
vascular y de los recursos disponibles. Sin embargo una combinacin especifica de las
diversas opciones teraputicas o un protocolo estndar ya establecido no se puede
recomendar actualmente.






SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

Se recomienda que los pacientes con IVC que no requieren tratamiento quirrgico lleven
a cabo su vigilancia y seguimiento a travs del servicio de medicina familiar.

Posterior al posoperatorio se recomienda:
Valorar alta despus de la recuperacin anstesica cuando lo valore el
anestesilogo
Alta hospitalaria a domicilio a las 24hs de no existir complicaciones.
Cambio de aposito a las 24hs en forma cotidiana hasta el retiro de puntos con el
bao rutinario
Retiro de puntos a los 7-10 das depues del evento quirrgico.
Cita a consulta externa del cirujano vascular en 2 o 3 semanas segn el caso.
Alta a primer nivel en 3 meses despus de haber sido operado




INCAPACIDAD

El perodo de incapacidad para los pacientes con lcera venosa o postoperados
convencionalmente o mediante escleroterapia se otorgar de acuerdo (ver cuadro V, VI y
VII)


CONTRARREFERENCIA A PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Se recomienda contrarreferir a primer nivel de atencin los siguientes casos:
Pacientes con patologa de envo ya atendida mdica o quirrgicamente
Pacientes que no ameriten manejo por ciruga vascular
Pacientes con IVC cuyo tratamiento quirrgico debe diferirse por no encontrarse
en condiciones ptimas para la ciruga
Pacientes que no aceptan tratamiento quirrgico




ESCALAS

Cuadro I. clasificacin de Nicolaides CEAP [Manifestaciones Clnicas (C),
Factores Etiolgicos (E), Distribucin Anatmica (A) y Condiciones
Fisiopatolgicas (P)]

La letra C evala los hallazgos clnicos
C0 No hay signos visibles o palpables de lesin venosa
C1 Presencia de telangiectasias o venas reticulares
C2 Varices
C3 Edema
C4 Cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p.Ej:
pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin
4a Pigmentacin o eccema
4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposicin para el
desarrollo de lceras venosas
C5 Cambios cutneos con lcera cicatrizada
C6 Cambios cutneos con lcera activa
Despus del nmero se escribe la letra "A" si el paciente est asintomtico y "S" si
presenta sntomas
La letra E se refiere a la etiologa
Ec Enfermedad congnita
Ep Enfermedad primaria o sin causa conocida
Es Enfermedad secundaria o con causa conocida (p. Ej: postraumatismo,
Sndrome Postrombtico...)
La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el Eco-Doppler.
Venas superficiales (As)*
Venas profundas (Ap)*
Venas perforantes*
* Se aade un nmero en funcin de la vena afectada
La P hace referencia a la fisiopatologa
PR Reflujo
PO Obstruccin
PR,O Ambos



Cuadro II. Medidas Fisicoposturales en la IVC Primaria
Reposo con elevacin de los miembros inferiores sobre el nivel del corazn
durante 15-30 minutos varias veces al da, para reducir la sintomatologa y el
edema
Elevacin de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre 20-25 cm,
resultando muy efectivo para reducir el edema, lo que favorece la colocacin de
la compresin elstica diaria.
Masaje: debe realizarse en forma de expresin de los miembros de abajo a arriba.
Hidroterapia (Cura de Kneipp): duchas y masajes con agua fra o bien alterando
agua fra con tibia para estimular el tono venoso. La inmersin con o sin
deambulacin en el agua favorece el retorno venoso.

Cuadro III. Contraindicaciones de la Compresoterapia

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Isquemia arterial de extremidades con un
ndice tobillo/brazo menor o igual a 0,6
ndice tobillo/brazo entre 0,6-0,8
Dermatitis ( alrgica o sptica) Insuficiencia cardiaca inestable
Artritis reumatoide en fase aguda Hipertensin arterial
Hipersensibilidad o alergia al tejido


Cuadro IV. Datos de Insuficiencia Venosa Crnica Complicada

Cutneas Vasculares
Pigmentacin (Dermatitis ocre) Hemorragia
Eccema varicoso Tromboflebitis superficial
Hipodermitis Trombosis venosa profunda
Celulitis Linfangitis
lcera flebosttica

Lipodermatoesclerosis

Atrofia Blanca













Cuadro VII. Periodo de Incapacidad Sugerido en los Pacientes Tratados de
IVC Mediante Escleroterapia

Clasificacin del
trabajo
Duracin en das
Mnima Optima Mxima
Sedentario 3 4 7
Ligero 3 4 7
Medio 7 9 14
Pesado 7 9 14
Muy pesado 7 9 14



ALGORITMOS

Algoritmo 1. Insuficiencia venosa crnica en el primer nivel de atencin
Tratamiento no
quirrgico y valorar en
6 meses
Paciente que
acude a consulta
externa de primer
nivel
Clasificar al paciente dentro de
la etapa clnica (C) en que se
encuentre de acuerdo a las
categoras de CEAP
Tiene factores de
riesgo para IVC?
Factores de riesgo:
Obesidad
Profesin de riesgo
Multiparidad
Anticonceptivos orales y
tratamiento hormonal sustitutivo
SI
SI NO
Tiene diagnstico
clnico de IVC?
NO Alta
Tiene diagnstico
clnico de IVC?
NO
SI
Iniciar MAV
Indicar compresoterapia en los
casos con sedestacin o
bipedestacin prolongada
(C) 4,
IVC complicada
vrices recidivantes?
NO
SI
Ver Algoritmo 2
SI
Medidas de alivio venoso
(MAV):
Corregir obesidad
Evitar el sedentarismo
Utilizar prendas y calzado
cmodo y fresco, con tacn
de menos de 3 cm de altura
Realizar actividades fsicas,
especialmente natacin y
deambulacin
Corregir el estreimiento
Envio a segundo nivel
IVC complicada:
Pigmentacin
Eccema varicoso
Hipodermitis
Celulitis
Ulcera
Atrofia blanca
Hemorragia
Tromboflebitis superficial
Trombosis venosa profunda
Linfangitis
NO
Tratamiento no quirrgico:
MAV
Compresoterapia
Vigilancia a travs
de la consulta
externa de
medicina familiar
Existe persistencia de los
sntomas o progresin de la
enfermedad?
Continua tratamiento no
quirrgico y vigilancia en la
consulta externa de medicina
familiar
Progresin de la enfermedad:
(C) 4 IVC complicada



Algoritmo 2. Insuficiencia venosa crnica en el segundo nivel de atencin

Continuar MAV y
compresoterapia
Cita a la consulta
externa de ciruga
general en 2 3
semanas
Escleroterapia
Extraccin de
varices
respetando la
vena safena
Fleboextraccin de la
vena safena mayor y
paquetes varicosos

Ablacin de la vena
safena mayor y reseccin
de los paquetes varicosos
Paciente con IVC que acude a consulta externa de ciruga general
con (C ) 4,
IVC complicada, vrices recidivantes sntomas persistentes
Examen clnico
y ultrasonografa
Doppler
Existe insuficiencia de
la vena safena mayor?
SI NO
las venas miden
3mm?
SI NO
Existen varices
residuales?
SI NO
Escleroterapia
Existe
mejora?
Continuar MAV y
compresoterapia
Cita a la consulta
externa de ciruga
general en 2 3
semanas
Continuar MAV y
compresoterapia
Cita a la consulta
externa de ciruga
general en 2 3
semanas
Continuar MAV y
compresoterapia
Cita a la consulta
externa de ciruga
general en 2 3
semanas
NO SI
NO
Existe
mejora?
Existe
mejora?
Alta a primer nivel
Revaloracin del
caso por el
servicio del
mdico tratante
Revaloracin del
caso por el
servicio del
mdico tratante
Alta a primer nivel
SI
Ablacin (terapia
endovenosa):
Lser
Radiofrecuencia
NO
Sntomas persistentes:
Falta de mejora despus de
recibir durante 6 meses
tratamiento no quirrgico