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FORMULRIO UNIFICADO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO

PARA USO DE ANIMAIS EM EXPERIMENTAO E/OU ENSINO


PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS
USO EXCLUSIVO DA COMISSO
PROTOCOLO N
o

RECEBIDO EM: ____/____/______
No campo frmaco, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com
suas respectivas Denominao Comum Brasileira (DCB) ou Denominao Comum
nternacional (DC)!
Lista das DCBs disponvel em:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf .
1. FINALIDADE
Ensino
Pesquisa
reinamento
!n"cio: ...../..../....
#rmino: ..../..../....
2. TTULO DO PROETO/AULA PRTICA/TREINAMENTO
$rea do conhecimento: _______________________________________________________
Lista das reas do conhecimento disponvel em:
http://www.cnpq.br/areasconhecimento/inde%.htm .
!. RESPONSVEL
&ome completo
!nstitui'(o
)atr"cula *+,
+nidade
-epartamento / -isciplina
E"#$%&'()&* P%+,&*:
&(o
.im
/uanto tempo0 __________
T%$&(*-$(.o:
&(o
.im
/uanto tempo0 __________
V/()01o )o- * I(2.&.0&34o:
-ocente/Pesquisador
#c. &"vel .up.
1ovem pesquisador/Pesquisador visitante
elefone
E2mail
5. COLABORADORES
&ome completo
!nstitui'(o
&"vel acad3mico
E%peri3ncia pr#via 4anos5
reinamento 4especificar5
elefone
E2mail
Utilize esta tabela para o preenchimento de um colaborador. Copie, cole e preencha a tabela, quantas
vezes forem necessrias, at que todos os colaboradores se!am contemplados.
5.1 M6DICO VETERINRIO
&ome completo
!nscri'(o do 67)8
!nstitui'(o
elefone
E2mail
9ssinatura
7. RESUMO DO PROETO/AULA
8. OBETIVOS 9(* /(.$:%*;
<. USTIFICATIVA
=. RELEV>NCIA
?. MODELO ANIMAL
Esp#cie 4nome vulgar: se e%istir5: ________________________________________
1ustificar o uso dos procedimentos e da esp#cie animal
?.1. PROCED@NCIA
,iot#rio: fa;enda: avi<rio: etc.
9nimal silvestre
&=mero de protocolo .!.,!>: __________
>utra proced3ncia0
/ual0 __________
> animal # geneticamente modificado0
&=mero de protocolo 6&,io: __________
?.2. TIPO E CARACTERSTICA
E2#+)&$ L&(A*:$- IB*B$ P$2o *#%o".
C0*(.&B*B$
M F MDF
9nf"bio
9ve
,ovino
,ubalino
6(o
6amundongo heterog3nico
6amundongo isog3nico
6amundongo "noc#out
6amundongo transg3nico
6aprino
6hinchila
6obaia
6oelhos
Equ"deo
Esp#cie silvestre brasileira
Esp#cie silvestre n(o2brasileira
?ato
?erbil
@amster
>vino
Pei%e
Primata n(o2humano
7ato heterog3nico
7ato isog3nico
7ato "noc#out
7ato transg3nico
7#ptil
.u"no
>utra
>9A:
?.!. M6TODOS DE CAPTURA 92o-$(.$ $- )*2o B$ 02o B$ *(&-*&2 2&1,$2.%$2;
?.5. PLANEAMENTO ESTATSTICO/DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
96 $"&:&Bo (o )*-#o *E*&"o *#%$2$(.*% * F02.&G&)*.&,* #*%* o .*-*(Ao *-o2.%*1 * 2$%
$-#%$:*BoH o0 2$F*H o (I-$%o B$ 20F$&.o2 *(&-*&2 J0$ #%$.$(B$K2$ 0.&1&L*%. E22*
F02.&G&)*.&,* B$,$ 2$% G$&.* #$1* B$-o(2.%*34o Bo )M1)01o *-o2.%*1 o0 #o% *#%$2$(.*34o
B$ .%*E*1Ao2 2&-&1*%$2 #0E1&)*Bo2 $- %$,&2.*2 &(B$"*B*2. A (4o &()1024o B$2.$
%$J0$%&-$(.o &-#1&)* (* %$#%o,*34o *0.o-M.&)* Bo #%o)$22o.;
?.7. NRAU DE INVASIVIDADEO:
B C D B C 2 B C E B C F
>s materiais biolGgicos destes e%emplares ser(o usados em outros proHetos0 /uais0 .e H<
aprovado pela 6E+9: mencionar o n=mero do protocolo.
?.8. CONDIPES DE ALOAMENTO E ALIMENTAO DOS ANIMAIS
o 9limenta'(o
o *onte de <gua
o Aota'(o 2 &=mero de animais/<rea
o E%aust(o do ar: sim ou n(o
6omentar obrigatoriamente sobre os itens acima e as demais condi'Ies que forem
particulares J esp#cie
Aocal onde ser< mantido o animal: ___________________________ 4biot#rio: fa;enda:
avi<rio: etc.5.
A-E&$(.$ B$ *1oF*-$(.o:
?aiola
1aula
,aia
>utros
&=mero de animais por gaiola/galp(o: _____
ipo de cama 4maravalha: estrado ou outro5: _____________________
1Q. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DO PROETO/AULA
1Q.1. ESTRESSE/DOR INTENCIONAL NOS ANIMAIS
&(o
.im
4.e KsimL: 1+.!*!/+E.5
ESTRESSE:
DOR:
RESTRIO RDRICA/ALIMENTAR:
OUTROS:
1Q.2. USO DE FRMACOS ANEST6SICOS
.im
&(o
*<rmaco
-ose 4+! ou mg/Mg5
8ia de administra'(o
Utilize esta tabela para o preenchimento de um frmaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas
vezes forem necessrias, at que todos os frmacos se!am contemplados.
6urto
Aongo
$o campo %frmaco&, deve'se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denomina*+o Comum Brasileira (DCB) ou Denomina*+o Comum ,nternacional (DC,).
4Em caso de n(o2uso: 1+.!*!/+E.5
1Q.!. USO DE RELAXANTE MUSCULAR
.im
&(o
*<rmaco
-ose 4+! ou mg/Mg5
8ia de administra'(o
Utilize esta tabela para o preenchimento de um frmaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas
vezes forem necessrias, at que todos os frmacos se!am contemplados.
$o campo %frmaco&, deve'se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denomina*+o Comum Brasileira (DCB) ou Denomina*+o Comum ,nternacional (DC,).
1Q.5. USO DE FRMACOS ANALN6SICOS
.im
&(o
1ustifique em caso negativo:
*<rmaco
-ose 4+! ou mg/Mg5
8ia de administra'(o
*requ3ncia
Utilize esta tabela para o preenchimento de um frmaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas
vezes forem necessrias, at que todos os frmacos se!am contemplados.
$o campo %frmaco&, deve'se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denomina*+o Comum Brasileira (DCB) ou Denomina*+o Comum ,nternacional (DC,).
1Q.7. IMOBILIZAO DO ANIMAL
.im
&(o
!ndique o tipo em caso positivo:
1Q.8. CONDIPES ALIMENTARES
EUM:
.im
&(o
-ura'(o em horas: __________
R$2.%&34o R/B%&)*:
.im
&(o
-ura'(o em horas: __________
1Q.<. CIRURNIA
.im
&(o
Nnica
)=ltipla
/ual4is50
&o mesmo ato cir=rgico ou em atos diferentes0 __________
1Q.=. PSSKOPERATSRIO
1Q.=.1. OBSERVAO DA RECUPERAO
.im
&(o
Per"odo de observa'(o 4em horas5: __________
1Q.=.2. USO DE ANALNESIA
.im
&(o
1ustificar o &O>2uso de analgesia pGs2operatGrio: quando for o caso:
*<rmaco
-ose 4+! ou mg/Mg5
8ia de administra'(o
*requ3ncia
-ura'(o
Utilize esta tabela para o preenchimento de um frmaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas
vezes forem necessrias, at que todos os frmacos se!am contemplados.
$o campo %frmaco&, deve'se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denomina*+o Comum Brasileira (DCB) ou Denomina*+o Comum ,nternacional (DC,).
1Q.=.!. OUTROS CUIDADOS PSSKOPERATSRIOS
.im
&(o
-escri'(o:
1Q.?. EXPOSIO / INOCULAO / ADMINISTRAO
.im
&(o
*<rmaco/>utros
-ose
8ia de administra'(o
*requ3ncia
$o campo %frmaco&, deve'se informar o(s) nome(s) do(s) princpio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denomina*+o Comum Brasileira (DCB) ou Denomina*+o Comum ,nternacional (DC,).
11. EXTRAO DE MATERIAIS BIOLSNICOS
.im
&(o
)aterial biolGgico
/uantidade da
amostra
*requ3ncia
)#todo de coleta
Utilize esta tabela para o preenchimento de um material biol-.ico. Copie, cole e preencha a tabela,
quantas vezes forem necessrias, at que todos os materiais se!am contemplados.
12. FINALIZAO
12.1. M6TODO DE INDUO DE MORTE
-escri'(o
.ubstPncia: dose: via
6aso m#todo restrito: Hustifique:
12.2. DESTINO DOS ANIMAIS APSS O EXPERIMENTO
12.!. FORMA DE DESCARTE DA CARCAA
1!. RESUMO DO PROCEDIMENTO 9%$1*.*% .oBo2 o2 #%o)$B&-$(.o2 )o- o2
*(&-*&2;
15. TERMO DE RESPONSABILIDADE
9LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR;
Eu: ________________________________________ 4nome do respons<vel5: certifico que:
a5 li o disposto na Aei *ederal DD.7QF: de R de outubro de 200R: e as demais normas
aplic<veis J utili;a'(o de animais para o ensino e pesquisa: especialmente as
resolu'Ies do 6onselho &acional de 6ontrole de E%perimenta'(o 9nimal S 6>&6E9T
b5 este estudo n(o # desnecessariamente duplicativo: tem m#rito cient"fico e que a equipe
participante deste proHeto/aula foi treinada e # competente para e%ecutar os
procedimentos descritos neste protocoloT
c5 n(o e%iste m#todo substitutivo que possa ser utili;ado como uma alternativa ao proHeto.
9ssinatura: ___________________________________
-ata: _____ /_____ /_____
Encaminhar em 2 vias: sendo D por e2mail e a outra impressa.
9 crit#rio da 6E+9: poder< ser solicitado o proHeto: respeitando confidencialidade e conflito de
interesses.
/uando cab"vel: ane%ar o termo de consentimento livre e esclarecido do propriet<rio ou
respons<vel pelo animal.
17. RESOLUO DA COMISSO
9 6omiss(o de Utica no uso de animais: na sua reuni(o de _____ /_____ /_____ :
9P7>8>+ os procedimentos #ticos apresentados neste Protocolo.
9ssinatura: ___________________________________
6oordenador da 6omiss(o
9 6omiss(o de Utica &o +so de 9nimais: na sua reuni(o de _____/____/____: emitiu o
parecer em ane%o e retorna o Protocolo para sua revis(o.
9ssinatura: ___________________________________
6oordenador da 6omiss(o
O NRAU DE INVASIVIDADE 9NI; K B$G&(&3T$2 2$:0(Bo o CONCEA
NI1 U E"#$%&-$(.o2 J0$ )*02*- #o0)o o0 ($(A0- B$2)o(Go%.o o0 $2.%$22$ (e/.:
observa*+o e e/ame fsico0 administra*+o oral, intravenosa, intraperitoneal, subcut1nea, ou
intramuscular de subst1ncias que n+o causem rea*2es adversas perceptveis0 eutansia por
mtodos aprovados ap-s anestesia ou seda*+o0 depriva*+o alimentar ou hdrica por perodos
equivalentes 3 depriva*+o na natureza).
NI2 U E"#$%&-$(.o2 J0$ )*02*- $2.%$22$H B$2)o(Go%.o o0 Bo%H B$ 1$,$ &(.$(2&B*B$ (e/.:
procedimentos cir4r.icos menores, como bi-psias, sob anestesia0 perodos breves de
conten*+o e imobilidade em animais conscientes0 e/posi*+o a nveis n+o letais de compostos
qumicos que n+o causem rea*2es adversas .raves).
NI! U E"#$%&-$(.o2 J0$ )*02*- $2.%$22$H B$2)o(Go%.o o0 Bo%H B$ &(.$(2&B*B$
&(.$%-$B&M%&* (e/.: procedimentos cir4r.icos invasivos conduzidos em animais anestesiados0
imobilidade fsica por vrias horas0 indu*+o de estresse por separa*+o materna ou e/posi*+o
a a.ressor0 e/posi*+o a estmulos aversivos inescapveis0 e/posi*+o a choques localizados
de intensidade leve0 e/posi*+o a nveis de radia*+o e compostos qumicos que provoquem
pre!uzo duradouro da fun*+o sensorial e motora0 administra*+o de a.entes qumicos por vias
como a intracardaca e intracerebral).
NI5 U E"#$%&-$(.o2 J0$ )*02*- Bo% B$ *1.* &(.$(2&B*B$ (e/.: ,ndu*+o de trauma a animais
n+o sedados).