1

Experiencia en la aplicacin de indicadores de calidad en Hospitales Pblicos de la

Repblica Argentina.
Laurenza M.
*
, Marracino C.
*1
El presente artculo se realiza en el marco del trabajo del equipo tcnico del PICAM,
conormado por el !r. Antonio "allesio, Coordinador #cnico$ el !r. %ernando
&'zquez, in(esti)ador asociado$ la !ra. *il(ia +arad consultora en )esti,n de calidad$
la !ra. "abriela Lourtau coordinadora PICAM-.aires$ Lic. Mercedes Laurenza,
*oci,lo)a$ *rta. Mariana /os, asistente tcnico-administrati(a.
Tal como fue expuesto en el trabajo Indicadores para el monitoreo de sistemas de
atenci,n mdica0 (Marracino, Abadie, Vera Figueroa, 2000
1
, el monitoreo constitu!e
una "erramienta de e#aluaci$n sistem%tica de procesos ! resultados, consider%ndoselo
como uno de los m%s importantes instrumentos de gesti$n de garant&a de calidad de las
organi'aciones, cual(uiera sea el %rea de incumbencia de estas) *ermite la mejor
comprensi$n de los procesos organi'acionales as& como la identificaci$n de factores de
perturbaci$n, lo cual facilita el redise+o del sistema) ,e esta forma se constitu!e el ciclo
de la calidad descripta por A) ,onabedian (1--./ ,ise+o, Monitoreo, 0edise+o)
1l empleo de indicadores es el m2todo (ue pro#ee ma!ores facilidades al monitoreo) 1n
este sentido en la Argentina desde el a+o 2003, a tra#2s del *45AM (iniciati#a conjunta
del 4nstituto T2cnico para la Acreditaci$n de 1stablecimientos de 6alud 7 4TA16, ! la
6ociedad Argentina para la 5alidad en la Atenci$n de la 6alud 7 6A5A6 se #iene
acumulando experiencia ! reali'ando el monitoreo sistem%tico de indicadores de calidad
de la atenci$n) 4nicialmente desarroll%ndose en el %mbito de 1stablecimientos pri#ados,
ampli%ndose en el 2011 al %mbito p8blico con la incorporaci$n de 9ospitales
pertenecientes al Ministerio de 6alud de la *ro#incia de :uenos Aires)
*ara este 8ltimo desarrollo se firm$ un acuerdo marco entre las entidades responsables
del *45AM, (4TA16 ! 6A5A6 ! el Ministerio de 6alud de la *ro#incia de :uenos
Aires
2
) 6e seleccion$ un primer grupo de doce 9ospitales, tanto 'onales como
inter'onales, uno especiali'ado ! uno de alta complejidad, (ue comen'aron el en#&o de
sus datos correspondientes a ese a+o)
;a incorporaci$n de los 9ospitales *8blicos al *rograma implic$ una adecuaci$n del
Manual de 4ndicadores de 5alidad del *45AM, integrando las #ersiones anteriores
(pri#ada ! p8blica en un 8nico manual aplicable a todo tipo de establecimiento de salud
con internaci$n) 1sto se tradujo en un ajuste similar para las correspondientes *lanillas
de Transferencia ! 5arga)
;a *lanilla de Transferencia ! 5arga constitu!e el instrumento para la transferencia
regular de los datos del establecimiento, los cuales luego son ingresados a la base de
datos del *rograma) 5onsiste en un arc"i#o 1xcel de dos "ojas pro#isto por el *45AM,
con una primera "oja en la (ue se cargan los datos correspondientes al listado acordado
para su informe ! en la segunda, a partir de dic"os datos, se generan autom%ticamente
los #alores pro#isorios de los indicadores del establecimiento) <na #e' "ec"a la carga el
arc"i#o se remite #&a correo electr$nico al *45AM para su #alidaci$n) 1n este punto
*
Licenciada en Sociologa (UBA), rea Tcnica PICAM e ITAES
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1
Director PICAM
!"ica#!org!ar $ia#onte 1%&% '(D C!A!B!A "ica#)calidaden*al+d!org!ar
Tel!, -11. /&'&.%%/012- int! 1&
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#ale la pena remarcar (ue este procedimiento permite (ue los establecimientos cuenten
con informaci$n de car%cter pro#isoria en forma inmediata, lo cual les brinda la
posibilidad de elaborar sus propias reflexiones antes de recibir la retroalimentaci$n !
correspondiente #alidaci$n desde el *45AM)
*or otra parte, se di#idieron los indicadores en b%sicos ! complementarios,
estableci2ndose la obligatoriedad de la informaci$n de los primeros ! siendo optati#os
los segundos, dadas las particularidades ! dificultades (ue in#olucra la recolecci$n de
los datos necesarios para su construcci$n (#er indicadores agrupados por dominio en
cuadro 1)
;a respuesta de los 9ospitales a la implementaci$n del programa "a sido altamente
positi#a) 1sto se expresa en el indicador &ndice de completabilidad=, el cual #incula la
cantidad de datos efecti#amente informados con los (ue se deben informar) 6u #alor
global (promedio alcan'a el .0> para el a+o 2011, con una dispersi$n, expresada a
tra#2s de los #alores de referencia, de .2,22 para el cuartil 23? @0 para la mediana !
-0,A@ en el cuartil .3)
,e esta manera pudo constituirse la base de datos para 9ospitales *8blicos, denominada
*45AM :aires, la cual suma en la actualidad @.)2B- egresos ! 2)1--)@C@ consultas,
cifras mu! considerables para el poco tiempo (ue lle#a desarroll%ndose el programa)
A partir de la recepci$n de los datos de todo el a+o 2011 de la amplia ma!or&a de los
9ospitales, "emos podido elaborar #alores de referencia espec&ficos para el %mbito
p8blico (#er cuadro 1) 5omo se podr% obser#ar algunos indicadores no cuentan con
#alores de referencia, lo cual se debe a (ue no se logr$ obtener un D suficiente para su
elaboraci$n) 1s importante remarcar (ue, con la sal#edad del indicador *orcentaje de
reingresos no programados por la misma patolog&a dentro de las .2 "rs) de alta, todos
ellos pertenecen al grupo de 4ndicadores 5omplementarios=, (ue como !a se mencion$
son de car%cter optati#o para establecimientos p8blicos)
1ste desarrollo posibilit$ la reali'aci$n de comparaciones con la realidad de los
establecimientos pri#ados, a tra#2s de #alores globales por indicador) Al comparar los
#alores globales para el a+o 2011 de los establecimientos p8blicos con los de los
pri#ados (#er cuadro 2 se obser#an una serie de diferencias meritorias de un an%lisis
pormenori'ado) A(u& presentaremos s$lo algunas reflexiones descripti#as de car%cter
inicial, acerca de las m%s significati#as obser#adas en los indicadores/ 0a'$n de
ecograf&a ambulatoria cada 1000 consultas, *orcentaje de ces%reas sobre el total de
partos (ces%reas E #aginales, *orcentaje de consultas de guardia o urgencia sobre el
total de consultas del establecimiento, *romedio de d&as de estada de los egresos ! Tasa
de mortalidad neonatal en reci2n nacidos #i#os de m%s de 2300 grs) (por 1000 (#er
cuadro 2)
5onsideramos (ue las diferencias presentes en los indicadores restantes re(uieren de
una corroboraci$n de car%cter longitudinal en un per&odo de ma!or duraci$n)
An%lisis de diferencias por indicador)
/az,n de eco)raas ambulatorias por 1222 consultas.
1ste indicador se+ala la conducta prescripti#a de los profesionales respecto del uso de
las tecnolog&as de diagn$stico) *ermite comparar comportamientos de los profesionales
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relacionados con una adecuada aplicaci$n de los conocimientos cient&ficos, pudiendo
reflejar tambi2n la disponibilidad ! capacitaci$n del personal ! de los sistemas de
apo!o) Asimismo, puede #incularse con otros factores, tales como los mecanismos de
retribuci$n profesional, como la forma de retribuci$n pago por acto m2dico=,
m$dulo=, c%pita=, cartera fija=, entre otros, en la medida (ue los datos re(ueridos
puedan ser obtenidos en dic"os escenarios)
1xisten estudios internacionales (ue indican (ue la informaci$n diagn$stica ecogr%fica
puede mejorar la atenci$n a los pacientes de un modo eficiente=
A
, as& como tambi2n
mejorar la calidad asistencial
2
, con lo cual no debemos alarmarnos a priori si se
obser#an #alores ma!ores a los esperados)
1n los 1stablecimientos pri#ados el #alor global, .A,0-, resulta un C3> ma!or (ue el
correspondiente a los 9ospitales *8blicos, donde es de A@,.A)
Porcentaje de ces'reas sobre total de partos 3(a)inales m's ces'reas4
1ste indicador permite e#aluar el proceso de la atenci$n m2dica obst2trica, funcionando
al mismo tiempo como tra'ador de la calidad m2dica asistencial)
1l nacimiento por medio de operaci$n ces%rea abdominal tiene como aspecto positi#o el
"ec"o de poder e#itar obst%culos (ue de no eludirse comprometer&an seriamente la
condici$n fetal ! materna) 6in embargo, la utili'aci$n exagerada de esta operaci$n
exacerba notablemente sus aspectos negati#os, tales como la introducci$n de
dificultades en la relaci$n madre e "ijo, retardo de la recuperaci$n materna ! su retorno
al grupo familiar, retardo en la instalaci$n de la lactancia materna, morbilidad
postoperatoria, asociaci$n con infecci$n materna a #eces se#era, asociaci$n con riesgo
anestesiol$gico, ! globalmente, aumento de la muerte materna asociada al nacimiento)
6eg8n la Frgani'aci$n Mundial de la 6alud, no "a! ra'ones justificadas para (ue esta
pr%ctica supere el 10713>, cual(uiera sea la regi$n del mundo de la (ue se trate) 6in
embargo, tanto en pa&ses en desarrollo como en los desarrollados, se obser#an #alores
superiores al indicado por la FM6 ! con una tendencia ascendente
C
)
*ara tomar una referencia a ni#el pa&s podemos obser#ar el #alor del indicador
nacimientos por ces%reas= presentado por la FM6 en sus 8ltimas 1stad&sticas
6anitarias Mundiales
.
) Mientras (ue en Argentina es del 2B>, el #alor de nuestro
#ecino :rasil alcan'a el 30>, #alor ma!or a8n (ue el de 1stados <nidos (ue es del
BB>) 1n Francia, por otro lado, el #alor es del 21>)
1n los 9)*) participantes del programa *45AM se obser#a un #alor de 2A,@@> de
ces%reas sobre el total de partos reali'ados, siendo en los 1* de 3A,2A>)
Porcentaje de consultas mdicas de )uardia o de ur)encia sobre el total de consultas
del establecimiento.
,e acuerdo al an%lisis lle#ado adelante en el trabajo de 0epresentati#idad de
4ndicadores reali'ado en el *45AM (V%'(ue', 2011
@
, este indicador junto con la Tasa
de accidentes laborales, tanto desde el punto de #ista conceptual como estad&sticamente
(correlaci$n, funcionan como tra'adores respecto de la 6eguridad del *aciente)
Asimismo, la existencia de des#&os en la distribuci$n de las consultas m2dicas de
urgencia podr&a estar indicando fallas en la pro#isi$n de ser#icios programados ! en la
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atenci$n ambulatoria de primer ni#el, una escasa cobertura real ! la consecuente
ine(uidad en la atenci$n)
1n este caso el #alor de los 9ospitales *8blicos, BB,@B>, supera en un CC> al de los
1stablecimientos *ri#ados (ue es 20,B1)
Promedio de das de estada de los e)resos
1ste indicador nos permite conocer la duraci$n de la internaci$n de los pacientes !
e#aluar en (u2 medida la estad&a de un paciente se prolonga m%s all% de lo admisible o
resulta extremadamente corta como para asegurar una efica' acci$n) 1l promedio de
d&as de estada depende de di#ersos factores, como el tipo de pacientes admitidos ! la
eficiencia de las unidades de diagn$stico ! tratamiento, la morbilidad atendida, la
t2cnica m2dico7(uir8rgica, "%bitos administrati#os, etc)
;os #alores globales obser#ados para establecimientos p8blicos ! pri#ados son 3,@.
para los primeros ! B,3A para los segundos) A la lu' de estas cifras se profundi'$ el
an%lisis, comprobando (ue las diferencias encontradas se corresponden con la forma de
tratamiento de los datos) 1n el caso de los establecimientos p8blicos se encuentra
normati'ado el registro diferenciado de datos de a(uellos pacientes con modalidad
9ospital de ,&a=, mientras (ue en los establecimientos pri#ados puede existir alguna
dificultad a la "ora de capturar los datos correspondientes) 1s interesante considerar la
con#eniencia de, adem%s de calcular el promedio de d&as de estada con el total de los
egresos, calcular otro indicador donde se exclu!an los egresos con un solo d&a de estada)
#asa de mortalidad neonatal en recin nacidos (i(os de m's de 5,622 )rs. 3712224
;os 9ospitales *8blicos participantes del programa presentan un #alor global de 2,1-
fallecimientos cada mil nacidos #i#os de m%s de 2300 grs), mientras (ue el #alor de los
1stablecimientos *ri#ados es de 0,@3) 5abe pensar en la necesidad de profundi'ar
algunos datos, tales como las caracter&sticas de la demanda, el ni#el de complejidad de
los establecimientos, el flujo de deri#aciones de pacientes cr&ticos, entre otros factores
en los (ue, como en este caso, podr&an estar influ!endo en la comparabilidad de los
resultados)
1l 8nico pa&s en el (ue encontramos este indicador, tal cual se emplea en el *45AM,
"aciendo una distinci$n por grupos de peso al nacer, fue 1stados <nidos) All& el #alor
para el a+o 200C fue de 0,@ fallecimientos cada 1000 nacidos #i#os de m%s de 2300
grs)
-
)
0eflexiones finales)
1l programa *45AM7:aires constitu!e una no#edosa experiencia de monitoreo externo
! trabajo en el mejoramiento de la calidad en el %mbito p8blico de la salud, (ue nos
permite aproximarnos a algunos aspectos de la realidad de los 9ospitales *8blicos, a
tra#2s de lo obser#ado en el lote de "ospitales incorporados al *45AM) 1l "ec"o de
"aber obtenido los resultados (ue se describieron en este trabajo nos "abla, no s$lo de
las facilidades operati#as (ue presenta el programa, sino de la #oluntad ! disposici$n de
los 9ospitales ! sus departamentos de estad&stica a utili'ar la informaci$n con la (ue
cuentan)
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5omo objeti#os "acia el futuro, podemos mencionar el incremento progresi#o de la
informaci$n de los datos correspondientes a los indicadores complementarios, as& como
la incorporaci$n de otros 9)*) de la propia pro#incia, como de otros ni#eles del %mbito
estatal)
6i bien el camino del trabajo con indicadores de calidad en 9ospitales *8blicos reci2n
comien'a a recorrerse, consideramos (ue las perspecti#as son positi#as ! (ue esta
iniciati#a resultar% a8n m%s fruct&fera en la medida en (ue los ni#eles de conducci$n !
los jefes de los diferentes ser#icios, incorporen de manera sistemati'ada el monitoreo de
indicadores como los del *45AM, como "erramienta de toma de decisiones ! gesti$n
organi'acional) 1ste constitu!e un importante desaf&o, no s$lo para el %mbito de los
"ospitales p8blicos pro#inciales, sino tambi2n para los pertenecientes a otras
jurisdicciones p8blicas)
0eferencias bibliogr%ficas)
1. Marracino 5), Abadie G)*), Vera Figueroa M) (2000) Indicadores para el
monitoreo de sistemas de atenci,n mdica.
27 0esoluci$n nH 11112 nH .@I2010 del Ministerio de 6alud de la *ro#incia de
:uenos Aires
&. Manual *45AM7:aires 2011)
/. Agencia de 1#aluaci$n de Tecnolog&as 6anitarias (A1T6 (1--@ Eco)raa en
Atenci,n Primaria. Madrid.
2. Jarc&a *alome(ue G)5), 5eballos Arag$n G)M) (2011 Aplicaci,n de la eco)raa
pedi'trica en Atenci,n Primaria$ intercone7i,n con la atenci,n 8ospitalaria!
0e#) *ediatr&a de Atenci$n *rimaria 2011? 1B/B3-7CC)
%. Maluf *ata" ;) 1) ! MaliK Ana Maria (2011 Models o c8ildbirt8 care and
cesarean rates in dierent countries. 0e#) 6a8de *8blica 2011? A3 (1
'. 1stad&sticas 6anitarias Mundiales 2012, Frgani'aci$n Mundial de la 6alud)
LLL)L"o)intIg"oIpublicationsILorld)))I16MN962012MFull)pdf
8- V%'(ue' F) (2011 E(aluaci,n de la representati(idad de Indicadores de
Calidad en 8ospitales de la /ep9blica Ar)entina. ,isponible en
www.calidadensalud.org.ar secci$n *45AM, cap&tulo/ Monitoreo de 4ndicadores de
5alidad para establecimientos *ri#ados con internaci$n
0. 9ealt" 4ndicators Nare"ouse "ttp/II"ealt"indicators)go#
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7 5uadro 1
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Valores de referencia definitivos, PICAM-Baires 2011.
I4DICAD56ES BSIC5S C+artil 32 Mediana C+artil '2
D5MI4I5, 7ESTI84 ASISTE4CIAL
RAZN DE ECOGRAFAS AMBULATORIAS POR MIL
CONSULTAS
&3,02 /1,'- %2,0%
PORCENTAJE DE CESREAS SOBRE TOTAL DE
PARTOS(CESREAS MAS VAGINALES)
31,/& 32,'1 &-,'0
PORCENTAJE DE HISTORIAS CLNICAS SIN EPICRISIS A LAS 72
HRS DE ALTA
&,93 1-,-1 1%,%3
D5MI4I5, SE7U6IDAD
TASA DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL PERSONAL (x 1) %/,9% 0%,10 133,3&
PORCENTAJE DE CONSULTAS M!DICAS DE
GUARDIA"URGENCIA
3%,12 &3,/% /1,0&
PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS %',9& '&,'/ 9&,2&
D5MI4I5, 7ESTI84 5PE6ATI$A
NDICE DE COMPLETABILIDAD '3,33 9-,-- 0-,/9
PROMEDIO DE DIAS DE ESTADA DE LOS EGRESOS /,0' 2,/& %,&0
D5MI4I5, 6ESULTAD5S
PORCENTAJE DE REINGRESOS NO PROGRAMADOS POR LA
MISMA PATOLOGA DENTRO DE LAS 72 HRS# DE ALTA
. . .
D5MI4I5, TIPI:ICACI84 DE ESTABLECIMIE4T5S
PORCENTAJE DE PACIENTES DIA EN CUIDADOS CRITICOS 0,91 13,9- 1',%2
PORCENTAJE DE EGRESOS $UIR%RGICOS 3&,02 &-,93 /2,--
PORCENTAJE DE EGRESOS CON PARTO
(VAGINAL & CESREA)
3/,-1 3%,2- &-,-2
I4DICAD56ES C5MPLEME4TA6I5S C+artil 32 Mediana C+artil '2
D5MI4I5, SE6$ICI5S ESPEC;:IC5S
RAZN DE PRCTICAS AMBULATORIAS DE LABORATORIO
POR CONSULTA
-,'9 1,/9 3,/%
PORCENTAJE DE TURNOS $UIR%RGICOS SUSPENDIDOS O
POSTERGADOS POR MS DE 2' HS#
2,&/ 0,/& 1',%1
PORCENTAJE DE PACIENTES SIN DDI . . .
D5MI4I5, CUIDAD5S C6;TIC5S
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL EN RECI!N NACIDOS DE
MAS DE 2( GR# ()1)
-,0& 1,93 &,3-
NDICE DE MORTALIDAD REAL SOBRE MORTALIDAD
ESPERADA EN UTI ADULTOS (SEG%N APACHE 2)
. . .
NDICE DE MORTALIDAD REAL SOBRE MORTALIDAD
ESPERADA EN LAS UCIP * SMR CON PIM2
. . .
NDICE DE BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CAT!TER
ENDOVENOSO CENTRAL EN UTI
. . .
'
7 5uadro 2
!"ica#!org!ar $ia#onte 1%&% '(D C!A!B!A "ica#)calidaden*al+d!org!ar
Tel!, -11. /&'&.%%/012- int! 1&
Comparativo valores globales 2011, stablecimientos privados PICAM !
"ospitales P#blicos PICAM-Baires
I$%ICA%&'( ()AB. P'IVA%&( "&(P. P*B+IC&(
DOMINIO+ GESTIN ASISTENCIAL
6A<84 DE EC576A:;AS AMBULAT56IAS P56 1!---
C54SULTAS
'/,-0 /9,'/
P56CE4TA=E DE CES6EAS S5B6E T5TAL DE PA6T5S
(CESA6EAS >$A7I4ALES)
2/,3/ 3/,99
P56CE4TA=E DE ?IST56IAS CL;4ICAS SI4 EPIC6ISIS A
LAS '3 ?6S! DE ALTA
9,&1 1-,3-
DOMINIO+ SEGURIDAD
TASA DE ACCIDE4TES DE T6ABA=5 DEL PE6S54AL
(P56 1!---EMPLEAD5S)
1--,/0 93,'%
@ DE C54SULTAS MADICAS DE 7UA6DIA 5 DE
U67E4CIA1 T5TAL C54SULTAS DEL ESTABLECIMIE4T5
3-,&1 &&,9&
DOMINIO+ GESTIN OPERATIVA
;4DICE DE C5MPLETABILIDAD 0&,/' %0,09
P65MEDI5 DE DIAS DE ESTADA DE L5S E76ES5S &,2/ 2,9'
DOMINIO+ RESULTADOS
@ DE 6EI476ES5S 45 P6576AMAD5S P56 LA
MISMA PAT5L57;A DE4T65 DE LAS '3 ?S! DE ALTA
-,%& .
DOMINIO+ TIPIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS
P56CE4TA=E DE PACIE4TE.D;A CUIDAD5S C6ITIC5S 1',/2 1/,-&
P56CE4TA=E DE E76ES5S BUI6C67IC5S /&,'1 3&,22
@ DE E76ES5S C54 PA6T5 ($A7I4AL > CES6EA) 1-,%% 39,&3
DOMINIO+ SERVICIOS ESPECFICOS
6A<84 DE P6CTICAS AMBULAT56IAS DE
LAB56AT56I5 P56 C54SULTA
1,&- 1,/2
@ DE TU645S BUI6C67IC5S SUSPE4DID5S 5
P5STE67AD5S P56 MS DE 3/ ?S
0,12 1-,/3
DOMINIO+ CUIDADOS CRTICOS
TASA M56TALIDAD 4E54ATAL 6!4 DE MS DE 32--
gr*! (D 1!---)
-,92 3,10
;4DICE DE M56TALIDAD 6EAL *oEre M56TALIDAD
ESPE6ADA E4 UTI ADULT5S (*egFn APAC?E 3)
-,'% .