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NDICE:

I Parte : Fisiologa del Sistema Nervioso.......................................3


Divisiones anatmicas principales del Sistema Nervioso.............4
Potencial de accin o impulso nervioso......................................
Tipos de estmulos.....................................................................
Transmisin de seales en los nervios
perifricos.......................
Tipos de fbras nerviosas.............................................................6
Clulas de Schwann y depsito de la vaina de mielina.............7
Nodo de Ranvier .......................................................................
Conduccin
saltaroria................................................................
Tejido Nervioso.............................................................................8
Neuronas del SNC...................................................................9
Estructura de una neurona.............................................................
El encfalo y sus divisiones.......................................................10
Cerebro y
Diencfalo..............................................................11
Mesencfalo y
Cerebelo..........................................................12
Bulbo
raqudeo......................................................................13
Diseo funcional del Sistema Nervioso......................................15
Funcin de la sinapsis...............................................................15
Anatoma fsiolgica de la mdula espinal.....................................
Anatoma del Sistema Nervioso Simptico.................................17
Anatoma del Sistema Nervioso Parasimptico..........................18
Estructura del Sistema Nervioso Vegetativo...............................19
Tonos Parasimptico y Simptico...........................................20
II Parte: Patologas del Sistema Nervioso...................................21
Lquido Cefalorraqudeo.............................................................22
Puncin lumbar.........................................................................
Recogida de muestras................................................................
Examen de lquido LCR.........................................................23
Para el diagnstico................................................................25
Meningitis......................................................................................
Meningitis pirulenta..............................................................27
Meningitis tuberculosa..........................................................30
1
Meningitis
recurrentes...........................................................31
Sndrome de la meningitis
asptica........................................32
Traumatismo Craneoenceflico..................................................34
Lesin
primaria.....................................................................35
Lesin secundaria.................................................................39
Muerte
cerebral.....................................................................44
Aneurisma. Tipos.......................................................................46
Enfermedad de Parkinson.........................................................50
Enfermedad de Alzheimer.........................................................58
Esclerosis mltiple.....................................................................62
BIBLIOGRAFA.................................................................69
I PARTE:
2
FISIOLOGA DEL SISTEMA
NERVIOSO
DIVISIONES ANATMICAS PRINCIPALES
DEL SISTEMA NERVIOSO.
Dos divisiones:
1. El sistema nervioso central, a su vez constituido por cerebro
y mdula espinal.
2. El sistema nerviosos perifrico.
El cerebro es el rea de integracin principal del sistema nervioso;
es el sitio en el que se almacenan las memorias, se conciben los
pensamientos, se generan las emociones y se efectan otras funciones
relacionadas con nuestra psique y con el control complejo de nuestro
cuerpo !ara efectuar estas actividades complejas, el propio cerebro se
divide en muc"as partes funcionales
3
#a m$dula espinal tiene dos funciones: primero, sirve como
conducto de muc"as v%as nerviosas que van "acia el cerebro y provienen
del mismo En segundo lugar, sirve como rea de integracin para
coordinar muc"as actividades nerviosas subconscientes, como la retirada
refleja de una parte del cuerpo para alejarla de un est%mulo doloroso, la
rigidez refleja de las piernas cuando una persona se encuentra sobre sus
pies, etc
El sistema nerviosos perif$rico es una red ramificada de nervios
tan e&tensa que dif%cilmente deja un solo mil%metro cbico de tejido en
cualquier sitio del cuerpo carente de terminaciones nerviosas
'us fibras son de dos tipos: fibras aferentes para la transmisin
de informacin sensitiva "acia la m$dula espinal y el cerebro, y fibras
eferentes para transmitir las se(ales motoras desde el sistema nervioso
central "acia la periferia, en especial los msculos estriados )lgunos de
los nervios perif$ricos tienen un origen directo en la regin basal del
propio cerebro e inervan principalmente la cabeza; en conjunto se llaman
nervios craneales. El resto de los nervios perif$ricos son los nervios
raqudeos, de los cuales cada uno sale a un lado de la m$dula espinal a
trav$s de un agujero intervertebral en cada v$rtebra de la m$dula
PARTES ANATMICAS PRINCIPALES DEL SISTEMA
NERVIOSO.
4
POTEN!"# $E "!%N O !&P'#(O NE)*!O(O.
*uando se transmite una se(al sobre una fibra nerviosa, el
potencial de membrana pasa por una serie de cambios llamados
potencial de accin
El impulso +o potencial de accin , se e&tiende a todo lo largo de
la fibra nerviosa, y por medio de estos impulsos la fibra nerviosa
transmite la informacin desde una parte del cuerpo "acia otra
T!PO( $E E(T+&'#O( ,'E P'E$EN E-!T") " #" .!/)"
NE)*!O(".
En el organismo, las fibras nerviosas se estimulan normalmente
por medios f%sicos y qu%micos !or ejemplo, la presin sobre ciertas
5
terminaciones nerviosas de la piel, estira de manera mecnica estas
terminaciones
El calor y el fr%o, la lesin de los tejidos, como el corte de la piel y
el estiramiento tisular e&cesivo, pueden generar impulsos dolorosos
En el sistema nervioso central los impulsos se transmiten desde
una neurona "acia otra principalmente por medios qu%micos #a
terminacin nerviosa de la primera neurona secreta una sustancia
qu%mica llamada transmisor, que a su vez e&cita a la segunda neurona
T)"N(&!(!%N $E (E0"#E( EN #O( NE)!*O(
PE)!.1)!O(.
T!PO( $E .!/)"( NE)*!O("(2 &!E#+N!"( 3
"&!E#+N!"(.
#as grandes fibras miel%nicas transmiten se(ales nerviosas con
rapidez e&trema Estas se(ales regulan la actividad muscular rpida, o
transmiten se(ales sensitivas muy cr%ticas al cerebro !or otra parte, las
fibras amiel%nicas controlan estructuras como los vasos sangu%neos, y
tambi$n transmiten gran cantidad de informacin sensitiva no cr%tica
"acia el cerebro, como se(ales de tacto tosco desde todas las regiones de
la piel, se(ales de presin desde la superficie del cuerpo, o se(ales de
dolor de tipo continuo desde cualquier sitio del organismo
1#'#" $E (45"NN 3 $EP%(!TO $E #" *"!N" $E
&!E#!N".
En el centro de esta fibra se encuentra el a&n, que transmite el
impulso nervioso )lrededor del a&n se encuentra la vaina de Schwann
+que tambi$n es la vaina de mielina, Depositan esta vaina las c$lulas de
'c"-ann que se encuentran a todo lo largo de los nervios perif$ricos, y
brinda el aislamiento el$ctrico a los a&ones
#a c$lula de 'c"-ann forma la vaina de mielina uniendo primero
se membrana con la del a&n, y a continuacin envolvi$ndola una y otra
vez alrededor del mismo
6
*omo esta membrana contiene grandes cantidades de la sustancia
grasa mielina, la membrana aislante alrededor del a&n se llama .vaina
de mielina/ #a mielina brinda un aislamiento el$ctrico e&celente al
a&n
NO$O $E )"N*!E).
0s all de la primera c$lula de 'c"-ann se envuelve una
segunda alrededor del a&n #a unin entre las dos c$lulas de 'c"-ann
se llama nodo de )anvier 1ay un espacio delgado de l%quido
e&tracelular entre las dos c$lulas de 'c"-ann en este nodo, y por estos
espacios pueden fluir cantidades peque(as de iones !or ello, el nodo de
2anvier es muy importante, para la transmisin de los impulsos
nerviosos por las fibras nerviosas miel%nicas
E.ETO( $E #" *"!N" $E &!E#!N" (O/)E #"
T)"N(&!(!%N $E# !&P'#(O NE)*!O(O2 ON$'!%N
("#T"TO)!".
#os impulsos se transmiten a lo largo del nervio miel%nico por un
proceso llamado conducci6n saltatoria, que despolariza el primer nodo
7
de 2anvier Esto "ace que se dirija la corriente el$ctrica "asta el siguiente
nodo de 2anvier El impulso .salta/ de un nodo a otro, lo que constituye
el proceso llamada conduccin saltatoria
#a conduccin saltatoria es valiosa por dos razones:
1.7 'e incrementa la velocidad de conduccin sobre la fibra
muc"as veces
2.7 #a vaina de mielina disminuye en gran medida la cantidad de
energ%a que requiere el nervio para la transmisin del impulso
TE8!$O NE)*!O(O.
El tejido nervioso de cerebro, m$dula espinal o nervios perif$ricos
contiene dos tipos bsicos de c$lulas:
1. Neuronas, que conducen las se(ales en el sistema nervioso, y
de las cuales "ay apro&imadamente 344444 millones en todo
el sistema
2. lulas de sostn y aislamiento, que sostienen a las neuronas
en su sitio e impiden que se e&tiendan las se(ales entre estas
c$lulas y sus estructuras intercelulares, que de manera colectiva
se llaman neuro9lia. En el sistema nervioso perif$rico las
c$lulas con esta funcin se llaman clulas de (c:;ann.
NE')ON"( $E# (!(TE&" NE)*!O(O ENT)"#.
De una neurona caracter%stica del cerebro o de la m$dula espinal,
sus partes principales son:
3 uerpo celular. ) partir de $ste crecen las otras partes de la
neurona )dems, el cuerpo celular brinda gran parte de la nutricin que
se requiere para conservar la vida de toda la neurona
5 $endritas. Estas son muc"as ramificaciones del cuerpo celular
#a mayor parte de las se(ales que va a transmitir entran por las
dendritas #as dendritas de cada neurona suelen recibir se(ales de miles
de puntos de contacto con otras neuronas, que se llaman sinapsis.
6 "<6n. Esta es la parte de la neurona llamada fibra nerviosa. #os
a&ones transmiten las se(ales nerviosas "acia la siguiente c$lula nerviosa
8
en el cerbro o la m$dula espinal, o "acia los msculos y las glndulas en
las partes ms perif$ricas del cuerpo
7 Terminaciones a<onianas y sinapsis. )l final de cada una de
estas ramas se encuentra una terminal a&oniana especializada, que en el
sistema nervioso central se llama botn sinptico por su aspecto Este
punto de contacto entre el botn y la membrana se llama sinapsis
*uando se estimula el botn sinptico, libera una cantidad
minscula de una "ormona llamada sustancia transmisora "acia el
espacio entre el botn y la membrana de la neurona, y a continuacin la
sustancia transmisora tambi$n estimula a la neurona
Estructura de una gran neurona del encfalo se o!ser"an sus
#artes func$onales $%#ortantes.
9
E# EN1."#O 3 ('( $!*!(!ONE(.
El enc$falo es la parte del sistema nervioso situada en la cavidad
craneal El enc$falo suele dividirse en seis partes:
3 *erebro
5 Dienc$falo
6 0esenc$falo
7 *erebelo
8 !rotuberancia anular
9 :ulbo raqu%deo, llamado generalmente .m$dula/
CERE&RO.
; tambi$n llamado Telencfalo. <n profundo surco lo divide en 5
partes llamadas, "emisferios cerebrales )mbos "emisferios estn
conectados por fibras nerviosas denominadas en conjunto cuerpo
calloso #a superficie e&terna del cerebro est replegada, distingui$ndose
en ella las circunvoluciones y cisuras, que delimitan diferentes lbulos
+frontal, temporales, parietales y occipital,
DIENC'(ALO.
'e "alla debajo del cerebro y se distingue en $l el epitlamo o
tec"o de dienc$falo, el tlamo o paredes laterales y el hipotlamo o suelo
del dienc$falo
10
El epitlamo posee la glndula pineal, de misin endocrina El
tlamo tiene una misin importante en el control de las emociones El
"ipotlamo regla por ejemplo los impulsos se&uales, el apetito, la sed y
el sue(o Del "ipotlamo sale la hipfisis
MESENC'(ALO.
=iene gruesas paredes y en su interior "ay un conducto, el
acueducto de 'ilvio #a base y las paredes laterales tienen fibras
nerviosas que conectan el enc$falo anterior con el posterior y se
denomina en conjunto pednculos.
En el tec"o "ay 7 protuberancias denominadas tubrculos
cuadrigminos.
11
CERE&ELO.
'e compone de un cuerpo central o vermis y de los lbulos
cerebelosos; en su cara inferior, el cerebelo est dividido por un
profundo surco en 5 partes o "emisferios cerebelosos. #a presencia de
surcos y circunvoluciones determinan que la sustancia gris y la sustancia
blanca tenga un aspecto arborescente, por lo que se denomin en el
pasado el rbol de la vida
12
&)L&O RA*)+DEO.
Est constituido por numerosos "aces de fibras nerviosas que
conectan los centros enceflicos con la m$dula espinal En la sustancia
gris del bulbo raqu%deo e&isten peque(os acmulos de neuronas que
actan como centros de control de las funciones viscerales involuntarias,
como el ritmo respiratorio, card%aco, el vmito, etc
$!(E0O .'N!ON"# $E# (!(TE&" NE)*!O(O.
(!(TE&" (EN(!T!*O.
El sistema nervioso transmite informacin sensitiva desde la
superficie y las estructuras profundas del cuerpo "acia el sistema
nerviosos central por los nervios raqu%deos y craneales
Esta informacin llega:
3 a m$dula espinal en todas partes;
5 a tallo cerebral, en el que se incluyen bulbo raqu%deo,
protuberancia anular y mesenc$falo,
6 y, a regiones superiores del cerebro, incluso tlamo y corteza
cerebral
13
(!(TE&" &OTO).
#a funcin final ms importante del sistema nervioso es regular las
actividades corporales Esto se logra mediante regulacin:
3 de la contraccin de los msculos estriados en todo el cuerpo,
5 de la contraccin del msculo liso en los rganos internos,
6 y, de la secrecin de las glndulas tanto e&ocrinas como
endocrinas en muc"as partes del organismo
Estas actividades se llaman de manera colectiva funciones
motoras del sistema nervioso, la parte del mismo relacionado
directamente con la transmisin de las se(ales "acia los msculos y las
glndulas se llama divisin motora del sistema nervioso
14
#as se(ales se originan en:
3 regin motora de la corteza cerebral,
5 regiones basales del enc$falo,
6 o, m$dula espinal, y se transmiten por nervios motores "acia
los msculos
(!(TE&" !NTE=)"$O).
El t$rmino integrador significa elaboracin de informacin para
establecer la accin motora correcta y apropiada del cuerpo o para
proporcionar pensamiento abstracto #ocalizados inmediatamente junto a
todos los centros sensitivos y motores tanto de la m$dula espinal como
de enc$falo
En estas regiones es donde se establecen las reacciones motoras
apropiadas segn la informacin sensitiva recibida; una vez tomada la
determinacin, la se(ales se transmiten "acia los centros motores para
que ocurran los movimientos correspondientes
T)"N(&!(!%N $E #"( (E0>#E( NE)*!O("( $E
'N" NE')ON" " OT)"2 .'N!%N $E #" (!N"P(!(.
#a sinapsis es la unin entre dos neuronas ) trav$s de esta unin
se transmiten las se(ales desde una neurona a la siguiente
#a sinapsis tiene capacidad de transmitir algunas se(ales y de
rec"azar otras, y por lo tanto es un sitio valioso del sistema nerviosos
central para elegir lo que ocurrir !or esta transmisin variable de
se(ales, la sinapsis quiz sea el nico factor determinante ms
importante del funcionamiento del sistema nervioso central
#as sinapsis estn constituidos por las uniones entre los botones
sinpticos y las dendritas o el soma #as fibras peque(as son muc"as
ramas de los a&ones de otras neuronas
) nivel de la sinapsis, algunos botones sinpticos secretan una
sustancia transmisora excitadora y otras secretan una sustancia
transmisora inhibidora; por tanto, algunas de estas terminaciones e&citan
a la neurona y otras la in"iben
15
E-!T"!%N $E #" NE')ON"2 ?T)"N(&!(O)
E-!T"$O)@ 3 ?)EEPTO)@.
<n botn sinptico junto a la membrana del soma de una neurona
Esta terminacin tiene muc"as ves%culas peque(as que contienen
sustancia transmisora, y cuando llega un impulso nervioso al botn
sinptico cambia momentneamente la estructura de la membrana del
botn, lo que permite que algunas de estas ves%culas descarguen la
sustancia transmisora en el conducto sinptico, espacio estrec"o entre el
botn y la membrana de la neurona #a sustancia transmisora acta a
continuacin sobre un receptor de la membrana y e&cita a la neurona si
el transmisor es e&citador, o la in"ibe si es in"ibidor
N"T')"#EA" ,'+&!" $E #O( T)"N(&!(O)E(
E-!T"$O)E(.
<no de los transmisores e&citadores del sistema nervioso central
es la acetilcolina, el mismo que transmite se(ales desde los nervios
motores "acia las fibras musculares <na lista ms completa de la mayor
parte de los transmisores e&citadores comunes es la siguiente:
3 )cetilcolina
5 >oradrenalina
6 )drenalina
7 )cido glutmico
8 'ustancia !
9 Encefalinas y endorfinas
"N"TO&+" .!(!O#%=!" $E #" &1$'#" E(P!N"#.
Est compuesta por dos partes principales:
#a sustancia gris y blanca. #a sustancia gris, que se encuentra en
la profundidad de la m$dula
#os cuerpos celulares de las neuronas de la m$dula estn
localizados en la sustancia gris
#a sustancia blanca, que comprende de todas las otras partes de la
m$dula, est compuesta por "aces de fibras ?arios de los haces
descendentes largos que se encuentran en el lado izquierdo de la m$dula,
se originan en el cerebro y pasan "acia abajo por la m$dula, para
terminar en las neuronas de la sustancia gris; todo $stos son "aces
16
motores 'in embargo, los haces ascendentes, que se encuentran al lado
derec"o de la m$dula, se originan en $sta y pasan "acia arriba en
direccin al cerebro; estos son los "aces sensitivos
)dems de los "aces descendentes y ascendentes largos, muc"as
fibras, llamadas fibras propiospinales, pasan desde una regin de la
m$dula "acia otra
"N"TO&+" $E# (!(TE&" NE)*!O(O (!&P>T!O.
a cadena simptica que se encuentra a cada lado de la m$dula
espinal, lo mismo que sus cone&iones con la m$dula y con diversos
rganos De manera peridica, a lo largo de cada cadena se encuentran
engrosamientos bulboso peque(os, llamados ganglios simpticos.
#as fibras simpticas se e&tienden desde la cadena simptica "acia
todas las v%sceras del cuerpo
#os nervios simpticos entran en la cadena simptica desde la
m$dula espinal slo a partir de los segmentos dorsales y los tres primeros
lumbares de la m$dula, y ninguna entra desde el cuello, parte baja de la
regin lumbar o regin sacra
.!/)"( (EN(!T!*"( *!(E)"#E( $E #O( NE)*!O(
(!&P>T!O(.
!asan tambi$n fibras sensitivas por los nervios simpticos Estas
se originan en los rganos internos, a continuacin entran en los nervios
simpticos, y por ltimo viajan por los ramos blancos "acia los nervios
raqu%deos Desde aqu% entran en las astas posteriores de la sustancia gris
medular y producen reflejos medulares simpticos o transmiten
sensaciones "acia el cerebro
NE')ON"( P)O="N=#!ON")E( 3 PO(="N=#!ON")E(
$E# (!(TE&" NE)*!O(O (!&P>T!O.
#as se(ales simpticas se transmiten desde la m$dula espinal "acia
la periferia por dos neuronas sucesivas
17
"N"TO&+" $E# (!(TE&" NE)*!O(O
P")"(!&P>T!O.
#as fibras de este sistema se originan principalmente en el d$cimo
nervio craneal, que es el ner"$o "ago 'in embargo, algunas fibras se
originan en los nervios craneales tercero, s$ptimo y noveno, y tambi$n
en varios segmentos sacros de la m$dula espinal
El nervio vago env%a fibras parasimpticas a corazn, pulmones y
casi todos los rganos del abdomen #os otros nervios craneales env%an
fibras parasimpticas "acia la cabeza, y las fibras sacras inervan la vejiga
urinaria y las partes inferiores del colon y recto
ESTR)CT)RA DEL SISTEMA NERVIOSO VE,ETATIVO.
18
TONO( P")"(!&P>T!O 3 (!&P>T!O.
#os impulsos se transmiten normalmente a una frecuencia baja y
continua por todas las fibras de los sistemas simptico y parasimptico
Esto permite por lo menos cierto grado de estimulacin continua de los
rganos internos, que se llama tono simptico o tono parasimptico. El
tono permite que la estimulacin nerviosa ejerza una regulacin positiva
o negativa sobre un rgano o tejido
!ara detener la accin del sistema nervioso simptico por
completo deben bloquearse a la vez las funciones tanto de la m$dula
suprarrenal como de todas las fibras nerviosas simpticas directas "acia
los rganos
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20
II PARTE:
PATOLOGA DEL SISTEMA
NERVIOSO
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Es el l%quido que fluye a trav$s de los cuatro ventr%culos
cerebrales, el espacio subaracnoideo y el canal espinal y que tiene un
efecto protector de esas estructuras Est compuesto por secreciones de
los ple&os coroideos de los ventr%culos laterales y el tercero y cuarto
ventr%culo del cerebro #as aperturas e&istentes en el tercero y cuarto
ventr%culos permiten que el l%quido fluya "acia los espacios
subaracnoideos alrededor del cerebro y la m$dula espinal El flujo de
l%quido se dirige desde la sangre de los ple&os coroideos a trav$s de los
ventr%culos y el canal central "asta los espacios subaracnoideos y de a"%
21
regresa a la sangre El volumen del l%quido cefalorraqu%deo en el adulto
es de apro&imadamente 374 ml
#as alteraciones en el contenido de di&ido de *arbono del l%quido
cefalorraqu%deo afectan al centro respiratorio de la m$dula que colabora
as% en el control de la respiracin *iertos tumores cerebrales pueden
presionar contra el acueducto cerebral y desplazar el flujo de l%quido
desde el tercero al cuarto ventr%culo con lo que se produce acumulacin
del mismo en el tercer ventr%culo y los laterales constituyendo la llamada
hidrocefalia interna. ;tros bloqueos del flujo del l%quido cefalorraqu%deo
provocan complicaciones muy graves
<na vez formado, el #*2 pasa a trav$s de los agujeros de #us"@a
y 0agendie y circula en sentido ascendente sobre los "emisferios
cerebrales, as% como en sentido descendente por encima de la columna
vertebral y las ra%ces nerviosas
#as concentraciones de 'odio, *loro, 0agnesio en #*2 son
mayores que en el plasma
E&iste una barrera .#*2Asangre/, reflejada por el "ec"o de la
diferente concentracin e&istente de los distintos solutos de la sangre, ya
que difunden a velocidades diversas Esta barrera es parecida a la barrera
1ematoenceflica
E&isten sustancias que difunden rpidamente, como el alco"ol
et%lico E&isten otras sustancias que difunden casi libremente, pero
necesitan varias "oras para equilibrarse como la glucosa, <rea y
creatinina E&isten otras que no penetran en el #*2 a trav$s de al sangre
como algunos frmacos, por ejemplo la penicilina
P'N!%N #'&/").
El #*2 se obtiene generalmente mediante puncin lumbar
efectuada entre las v$rtebras lumbares # BBB y # B?, con objeto de evitar
da(ar la columna vertebral En los ni(os peque(os y lactantes, el cono
medular se e&tiende ms abajo que en los adultos, entre # B? y # ?, o por
debajo
Ind$cac$ones #ara real$-ar una #unc$.n lu%!ar
22
3 Deteccin y diagnostico de posible 0eningitis, 1emorragia
subaracnoidea, encefalitis, etc
5 Diagnostico diferencial entre infarto cerebral y "emorragia
intracraneal
6 Bntroduccin de anest$sicos o medios de contraste
radiogrficos
7 =ratamiento de presin elevada en pacientes con "ipertensin
benigna intracraneal
8 Evaluacin de trastornos de electrolitos y gases en la sangre
9 E&traccin de e&udado o sangre a partir del espacio
subaracnoideo
#a puncin lumbar debe realizarse durante la ma(ana,
principalmente por 5 causas:
a 'i el paciente est en ayunas, el nivel de glucosa en el #*2,
puede correlacionarse con su nivel en sangre
b En el caso de e&istir problemas no esperados, es ms fcil
recurrir a personal cualificado
)EO=!$" $E &'E(T)"(.
'e recogen 6 muestras de 5 ml, cada una, en 6 tubos est$riles y se
marcan secuencialmente con los nmeros: 3, 5 y 6 Esto se "ace as% para
ayudar a la diferenciacin entre una puncin traumtica y una
"emorragia subaracnoidea, en caso de que el #*2 fuese sanguinolento
E->&EN $E# #+,'!$O E."#O))",'+$EO
!rincipales e&menes de #*2:
&edida de la presi6n2
'e utiliza un manmetro especial adosado a la aguja de puncin y
se comprueba a la altura de la columna de #*2 #a presin normal es de
34A54 cm15;
$eterminaci6n de la permeabilidad del espacio subaracnoideo2
'e comprueba mediante dos maniobras, la de Cuec@enstedt y la de
compresin abdominal En la primera, la compresin de una o las dos
yugulares provoca un aumento brusco de la presin intracraneal e
intraspinal, con lo que se produce un incremento de la altura de al
23
columna de l%quido )l dejar de comprimir, disminuye la altura de la
columna En caso de permeabilidad del espacio subaracnoideo, tanto el
ascenso como el descenso se producen con rapidez En caso de
permeabilidad del espacio subaracnoideo, tanto el ascenso como el
descenso se producen con rapidez En caso de bloqueo parcial, tales
variaciones son ms lentas y faltan del todo si "ay bloqueo total En la
maniobra de compresin abdominal en las que desembocan las
intrarraqu%deas y se consigue el mismo efecto que con la anterior
E<amen fisicoqumico y citol69ico2
!aracter"sticas f"sicas# el aspecto del #*2, es de .agua de roca/,
es de color claro cristalino y transparente pero en situaciones
patolgicas puede adquirir otras tonalidades
*laro !ropio de las meningitis de l%quido claro y otros procesos
patolgicos del '>* como enfermedades desmielinizantes, tumores,
poliomielitis, etc
Dantocrmico 'e debe a una alteracin de la "emoglobina e
indica la e&istencia de una "emorragia previa
=urbio Bndica una meningitis purulenta
1emorrgico 'e traduce en una "emorragia del '>*, una vez
descartado que la sangre sea debida al traumatismo de al puncin
!aracter"sticas $u"micas# Elucorraquia #os valores de glucosa
normales en el #*2 oscilan entre 84 y F4 mgG344 m# En caso de
"ipoglucemia o meningitis purulenta suele observarse "ipoglucorraquia y
en los casos de diabetes o meningitis v%ricas, "iperglucorraquias
!roteinorraquia #os valores de prote%nas normales en el #*2
var%an entre 38 y 64 mgG344m# <n aumento ligero de las prote%nas es
inespec%fico, ya que la mayor%a de proceso que afectan al '>* pueden
elevar las prote%nas !ueden observarse "iperproteinorraquias en
meningitis supuradas
%xamen citolgico# !leocitosis El nmero normal es de 4 a F
c$lulasG, casi todas ellas linfocitos En la meningitis tuberculosa, la
encefalitis, la neuroles y los tumores cerebrales o medulares puede
observarse una ligera pleocitosis +34A64 elementosG#, En
enfermedades con una agresin men%ngea ms grave, como en las
meningitis purulentas y linfocitarias benignas, se aprecia una pleocitosis
ms acentuada +344A844 elementosG# o superior,
=ipo celular Es importante valorar el tipo celular #a presencia de
neutrfilos debe sugerir una meningitis purulenta; los linfocitos orientan
24
"acia una meningitis tuberculosa, lu$tica, linfocitaria benigna o
neoplsica; los eosinfilos, a una parasitosis o una enfermedad de
1odg@in, y la presencia de blastos o c$lulas at%picas, a una etiolog%a
neoplsica del proceso
P")" E# $!"=N%(T!O.
!ara el diagnstico de algunas enfermedades se necesita e&aminar
al microscopio y analizar qu%micamente el l%quido cefalorraqu%deo y para
ello se obtienen muestras de l%quido mediante una puncin lumbar entre
la tercera y la cuarta v$rtebras lumbares
El diagnstico se lleva a cabo por el resultado de los e&menes
bacteriolgicos y serolgicos
a tincin de &ram. Est particularmente indicada para el estudio
de un s%ndrome men%ngeo con #*2 purulento y puede orientar el
diagnstico de las meningitis supuradas
a tincin de 'iehl()eelsen. )unque raras veces resulta positiva
en la meningitis tuberculosa
a tincin de tinta china. Debe practicarse en los casos de
meningitis fngica
os cultivos en medios ordinarios y especiales. 'on de gran
utilidad en la confirmacin diagnstica de las meningitis infecciosas
%xamen en campo oscuro. !ara observacin de espiroquetas puede
resultar de utilidad en el diagnstico de la neuroles, al igual que las
pruebas de ?D2# y H=) del #*2, cuyas positividades definen una
neuroles en actividad
%xamen del citocentrifugado del !*. 2esulta de gran utilidad en
el diagnstico de las leptomeningitis carcinomatosa y linfomatosa, y se
e&ige un m%nimo de cinco estudios negativos para descartar estas
afecciones
#a prctica de una puncin lumbar ser obligada siempre que se
sospec"en procesos infecciosos, neoplasias de las meninges, cuadros de
polineuropat%as agudas, s%ndromes de compresin medular o
encefalomielitis
25
MENINGITIS
$E.!N!!%N.
Es una inflamacin de las meninges +membranas que cubren el
enc$falo y la m$dula espinal, que "abitualmente se debe a una infeccin
causada por distintos microorganismos #a meningitis v%rica es
relativamente leve; por el contrario, la meningitis bacteriana es
potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato
26
#os microorganismos productores de la meningitis suelen alcanzar
las meninges procedentes de alguna infeccin localizada en otra parte del
cuerpo #a propagacin tambi$n puede producirse a trav$s de las
cavidades del crneo desde un foco infectado situado en el o%do o en los
senos, o a trav$s de una fractura de crneo
#a meningitis v%rica es muc"o ms frecuente que la bacteriana y
suele producir epidemias durante los meses de invierno
#a meningitis meningoccica, forma ms frecuente de meningitis
bacteriana, se produce en ocasiones en forma de peque(as epidemias;
sin embargo, es ms frecuente que afecte a personas aisladas #a
meningitis tuberculosa, una forma menos frecuente de meningitis
bacteriana, afecta especialmente a los ni(os peque(os en aquellas partes
del mundo donde e&iste una alta incidencia de tuberculosis
&EN!N!=!T!( P')'#ENT"
CONCEPTO/
*onsiste en una inflamacin de las leptomeninges y del l%quido
cefalorraqu%deo en el espacio subaracnoideo, tanto craneal como espinal,
as% como de los ventr%culos cerebrales, producida por una implantacin
de g$rmenes pigenos #as bacterias pueden alcanzar el espacio
subaracnoideo y ventricular bien directamante + por fractura abierta de
crneo, a trav$s de una brec"a osteodural producida por un traumatismo
craneal con fractura de la base o por puncin lumbar ,, bien por
propagacin a partir de un foco de supuracin adyacente + absceso
cerebral, osteomielitis, otitis media, mastoiditis, sinusitis ,, o bien por v%a
"ematgena desde un foco infeccioso situado a distancia + pulmonar,
cutneo o genitourinario , En la mayor%a de los casos no puede
establecerse la v%a de entrada del germen patgeno Bndependiente del
agente responsable, las alteraciones patolgicas y las manifestaciones
cl%nicas de los pacientes afectos de meningitis supuradas son similares
ETIOPATO,ENIA/
#os g$rmenes ms a menudo responsables de las meningitis
purulentas agudas son el meningococo y el neumococo En los ltimos
a(os "a aumentado el nmero de casos producidos por 1emop"ilus,
estafilococos y bacilos coliformes gramnegativos, y tambi$n el de
enfermos en los que no se llega a aislar el germen patgeno
27
EPIDEMIOLO,+A/
#as meningitis neumoccicas, meningoccicas tienden a aparecer
en los mese de oto(o, invierno y primavera #as neumoccicas
predominan en ni(os de menos de un a(o, o en pacientes de ms de 84
a(os; las meningoccicas, en ni(os y adolescente, aunque se observan
tambi$n adultos y raramente despu$s de los 84 a(os
ANATOM+A PATOL,ICA/
0acroscpicamente se detecta un e&udado purulento a nivel de
las leptomeninges 0icroscpicamente, se observa al principio una
infiltracin de c$lulas polimorfonucleares en los espacios de ?irc"o-A
2obinson, pudiendo adems observarse bacterias libres o intracelulares
)l evolucionar la enfermedad aparece un e&udado fibrinoso con
linfocitos y otras c$lulas inflamatorias, produci$ndose al cabo de una
semana una proliferacin conjuntiva El infiltrado inflamatorio puede
afectar las paredes de los vasos originando en estos casos trombosis y
lesiones isqu$micas del par$nquima nervioso, de los craneales y ra%ces
espinales, y tambi$n del tejido nervioso subpial y subependimario !or
otra parte, productos fibrinoconjuntivos pueden obstruir las v%as de
circulacin del l%quido cefalorraqu%deo y producir una "idrocefalia y
"asta una piocefalia En la meningitis infantiles no es rara la aparicin de
derrames subdurales
C)ADRO CL+NICO/
*lsicamente el paciente presenta fiebre, cefaleas intensas, con
nuseas y vmitos, dolor de espalda y de cuello y decaimiento general
'on frecuentes la disminucin del nivel de conciencia y las
convulsiones 0s raramente, los s%ntomas iniciales pueden consistir en
dolor abdominal, dolor en el cuello o en el abdomen, delirio o en un
s%ndrome confusional #a e&ploracin f%sica pone de manifiesto rigidez
en la nuca y signos de Iernig y de :rudzins@i positivos )parte del
s%ndrome mening%tico clsico e&isten ciertas caracter%sticas cl%nicas que
corresponden a las diversas formas etiologicas )s%, en las meningitis
meningoccicas, a veces de evolucin fulminante, pueden observarse
lesiones cutneas "emorrgicas y, en ocasiones, colapso circulatorio
28
Debe sospec"arse la meningitis neumoccica en pacientes con
infecciones pulmonares, otitis media aguda o crnica, conjuntivitis
purulenta, rinorrea de l%quido cefalorraqu%deo secundaria a anomal%as
del desarrollo o traumas, pacientes afectos de anemia falciforme y en
pacientes alco"licos o esplenectomizados
#os s%ntomas clsicos del s%ndrome men%ngeo, rigidez en la nuca y
los signos de Iernig y de :rudzins@i pueden estar ausentes tanto en
pacientes muy jvenes como de edad avanzada o si e&iste un grado de
obnulacin intensa
PRONSTICO/
En pacientes sometidos a un tratamiento adecuado la mortalidad,
en casos de meningitis meningoccicas o por 1 influenzae, es
actualmente del 8J o menos #os casos de comienzo brusco, que cursan
con bacteriemia y coma, y los que ocurren en pacientes de edades
e&tremas o afectos de enfermedades sistemticas debilitantes + diabetes
mellitus, alco"olismo, mielomas , tienen peor pronstico #a mortalidad
en la meningitis neumoccica es de un 64J, siendo particularmente
grave cuando se asocia a neumonitis y endocarditis
En las meningitis por 1 influenzae y por neumococo, los efectos
neurolgicos residuales son relativamente frecuentes #as secuelas ms
frecuentes incluyen demencia, epilepsia, sordera, "emiplejia e
"idrocefalia
DIA,NSTICO/
El diagnstico cl%nico es generalmente fcil en los casos t%picos
Debe tambi$n sospec"arse una meningitis en aquellos pacientes
que presentan un cuadro de obnubilacin o de cefalea o confusin
mental, de comienzo brusco, aunque la temperatura est$ slo ligeramente
elevada El diagnstico se establece de manera definitiva a trav$s del
anlisis del l%quido cefalorraqu%deo En el diagnstico diferencial deben
considerarse otras meningitis infecciosas, las meningitis recurrentes de
los s%ndromes de :e"cet y 0ollaret y otros procesos intracraneales
supurativos
DATOS DE LA&ORATORIO/
29
#as alteraciones del l%quido cefalorraqu%deo son diagnsticas El
nmero de leucocitos en el #*2 oscila entre 3444 y 34444 por ml, si
estos valores son superados se sospec"a sobre la posibilidad de que un
absceso cerebral se "aya roto dentro del ventr%culo
#a presin del #*2 se encuentra elevada de manera tan constante
que una presin normal o baja en la puncin lumbar inicial en un caso
sospec"oso de ser meningitis bacteriana debe "acer pensar en la
posibilidad de que la aguja se encuentre parcialmente obstruida o de que
el espacio aracnoideo espinal se encuentre bloqueado
#as concentraciones de prote%nas del #*2 son mayores de 78
mgGdl en el K4J de los casos
#a concentracin de azcar del #*2 est disminuida, por lo
general a un nivel menor de 74J de la concentracin del azcar
sangu%neo, siempre y cuando $sta ltima sea inferior a 584mgGdl
#a tincin de Eram del #*2 sedimentado permite la identificacin
del agente causal en la mayor%a de los casos de meningitis bacteriana; los
neumococos y 1 influenzae son identificados con mayor facilidad que
los meningococos !eque(as cantidades de diplococos gramnegativos
resultan indistinguibles del material nuclear que tambi$n puede ser
gramnegativo y de la misma forma
&EN!N=!T!( T'/E)'#O(".
=ras fenmenos prodrmicos vagos, como la&itud, mal "umor y
falta de apetito, sobrevienen, como s%ntomas iniciales, fiebre moderada
con cefalalgias de intensidad creciente, a las que asocian rigidez de la
nuca, ofuscacin de la conciencia con delirio y, sobre todo, las t%picas
parlisis de los nervios craneales tan propias de la meningitis de la base
cerebral: blefaroptosis, estrabismos y parlisis facial ) veces aparece
afasia motriz pasajera #a fiebre no suele ser muy alta y es irregular De
no administrar antibiticos que enmascaren el cuadro pronto se
desarrolla el cuadro completo de la meningitis tuberculosa con rigidez de
la nuca, signo de Iernig, posible neuritis ptica, "iperestesia de las
e&tremidades inferiores, parlisis de la vejiga urinaria y estupor En los
ancianos el s%ndrome puede ser poco t%pico, pudiendo faltar por completo
la rigidez de la nuca #a puncin lumbar e&trae con frecuencia un l%quido
cefalorraqu%deo completamente l%mpido, slo ligeramente turbio o bien
30
levemente amarillo, a menudo con aumento en la proporcin de
albmina; en su sedimento predominan linfocitos
#a proporcin de cloro del l%quido cefalorraqu%deo, que
normalmente es de L54AL84 mgGdl, est siempre disminuida, pero la
disminucin del azcar es an ms caracter%stica <na gran disminucin
de azcar "asta unos 65 a 94 mgGdl, y del cloro "asta 944 o 844, as%
como una pronunciada pleocitosis linfocitaria, bastan para presumir con
muc"as posibilidades de acertar la %ndole bacilar

En el curso de la meningitis tuberculosa suelen permanecer del
todo postergados los fenmenos de la tuberculosis miliar, aunque a
menudo coe&istentes; pero en algunos casos se desarrolla, junto al
cuadro cerebral, el s%ndrome +disnea y cianosis , de la miliar pulmonar
#a meningitis tuberculosa dura Msi no se trataA unas tres semanas
En los ni(os acontece la m&ima mortalidad entre medio y cuatro a(os
) veces "ay remisiones, que pueden durar semanas y simulan la
curacin
&EN!N=!T!( )E'))ENTE(.
#os ataques repetidos de meningitis bacteriana se presentan por lo
comn al despertar de un traumatismo El intervalo entre el episodio
traumtico y el brote inicial de meningitis postraumtica llega a ser "asta
de varios a(os El patgeno bacteriano "abitual es 'treptococcus
pneumoniae *on frecuencia resulta ser uno de los tipos serolgicos ms
altos, reflejando el predominio de tales cepas en los portadores nasales
En la mayor%a de estos pacientes "ay rinorrea de #*2, pero puede
ser transitoria En el paciente con meningitis recurrente de origen no
precisado deber sospec"arse siempre una cone&in fistulosa entre los
senos nasales y el espacio subaracnoideo #a f%stula es traumtica, y el
sitio es en los senos frontales o etmoidales, o la lmina cribosa
En la meningitis recurrente el pronstico es considerablemente
benigno y la mortalidad es muc"o que en la meningitis meningoccica
ordinaria 'in embargo, est indicada la vacunacin de estos pacientes
con vacuna neumoccica y deber pensarse en quimioterapia profilctica
a largo plazo con penicilina
(N$)O&E $E #" &EN!N=!T!( "(EPT!".
31
CONCEPTO/
El s%ndrome de la meningitis as$ptica, de etiolog%a "eterog$nea,
consiste en fiebre, dolor de cabeza, signos de irritacin men%ngea y una
pleocitosis del l%quido cefalorraqu%deo de tipo mononuclear
Eeneralmente la temperatura est elevada, entre 6F y 74N *, pero
las manifestaciones cl%nicas son leves y, a veces, la miningitis es
asintomtica 2aramente, sobre todo en ni(os y en casos producidos por
ciertos virus Ec"o o *o&sac@ie, coe&iste una erupcin cutnea #as
alteraciones cl%nicas del #*2 consisten en una pleocitosis mononuclear,
aumento ligero en las prote%nas y esterilidad bacteriana El contenido de
glucosa es normal, e&ceptuando algunos casos de meningitis urliana
ETIOLO,+A/
#a mayor parte de meningitis as$pticas estn producidas por
agentes v%ricos y en estos casos el nombre de la meningitis linfocitaria,
sea ms apropiado De entre $stos ;tras enfermedades v%ricas que ms
raramente cursan con este s%ndrome son la "epatitis infecciosa, la
mononucleosis infecciosa y la neumon%a at%pica
El diagnstico etiolgico se basa en el cuadro cl%nico, el
aislamiento del virus y los m$todos serolgicos
E&isten otros tres grupos de enfermedades que pueden causar una
reaccin men%ngea de tipo linfocitaria o mononuclear , aparentemente
est$ril:
3, Hocos pigenos paramen%ngeos: como sinusitus o mastoiditis
crnica y absceso cerebral
5, *iertas infecciones men%ngeas espec%ficas en que es dif%cil
aislar el organismo: como la s%filis, la tuberculosis y la
criptococosis
6, Bnvasin neoplsica de las men%nges: como leucemia, linfomas,
carcinomas y ms raramente una infiltracin gliomatosa
Hinalmente, e&isten otros grupos de enfermedades de etiolog%a
oscura, capaces de producir una reaccin leptomen%ngea del tipo de las
meningitis as$oticas, como son:
32
3, #as denominadas uveoneuroa&onitis que incluyen la
enfermedad de :e"cet, la enfermedad de :ogtAIoyanagi y la
enfermedad de 1arada En este tipo de enfermedades
inflamatorias, de g$nesis no bien conocida, e&iste una
afectacin simultnea de la vea, del sistema nervioso y de las
meninges
5, #as meninges multirrecurrencial de 0ollaert
6, #a meningitis inmunoal$rgicas, que aparecen en la enfermedad
del suero y en el curso de enfermedades del tejido conectivo,
como el lupus eritematoso diseminado
Hinalmente, ante un cuadro de meningitis as$ptica, debe pensarse en
la posibilidad de menigitis bacteriana parcialmente tratada

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
El traumatismo es una grave lesin del cerebro o de las estructuras
intracraneales 'on una causa importante de mortalidad, es la principal
causa de muerte entre la poblacin entre 3 y 77 a(os, tambi$n ocupan
una parte importante de secuelas neurolgicas
33
El paciente con lesin craneal leve requiere seguimiento y
tratamiento m$dico, y los que "an sufrido lesiones moderadas o graves
requieren re"abilitacin intensiva y de larga duracin #as causas
principales de traumatismo craneoenceflico son las ca%das, los
accidentes laborales y de trfico y las lesiones intrauterinas o debido al
parto
#a fisiopatolog%a general de las lesiones ceflicas entre moderadas
y graves viene dada por el edema cerebral, el d$ficit cognitivo y el
incremento de la presin intracraneal =ras la lesin cerebral y los
cuidados postAlesionales
#os problemas cognitivos pueden incluir respuesta inconstante
alteraciones de la orientacin, deterioro de la memoria y
trastornos del lenguaje
#os problemas sensoriales pueden consistir en deterioro visual
y auditivo, alteraciones de la sensibilidad tctil
#os problemas motores en los que predomina el aumento o la
disminucin del tono muscular, trastornos de la coordinacin y
del equilibrio !ueden aparecer fenmenos de incoordinacin
motora oral, con trastornos de deglucin
#a conducta puede alterarse en forma de agitacin, resistencia al
tratamiento, falta de iniciativa, impulsavilidad, apat%a, negacin de los
d$ficit, comportamiento se&ual inadecuado, depresin, trastornos en el
trato social De la interaccin de todos estos d$ficit se derivan varios
problemas funcionales El paciente suele encontrar dificultades para
desarrollar las actividades de la vida diaria
+,S,-./T--&0/ +,S,-./T--&0/
#as lesiones craneoenceflicas son consecuencias de lesiones
primarias y secundarias de la cabeza
#E'BO> !2B0)2B)
34
'e producen cuando el crneo se ve sometido a fuerzas
traumticas y su mecanismo radica en las fuerzas de aceleracin, de
rotacin y de proyectiles Estas fuerzas pueden presentarse de forma
simultnea o sucesiva, lesionando el cerebro por compresin o tensin
B, 0ecanismo de la lesin
a, #esiones de aceleracin:
'e producen cuando la cabeza el golpeada y movilizada por
un objeto en movimiento
b, #esiones de desaceleracin:
*uando la cabeza en movimiento c"oca contra algn
movimiento slido inmvil
#as lesiones de aceleracin y desaceleracin pueden producir
contusiones, desgarros y cizallamiento o laceraciones del tejido cerebral
c, #esiones por rotucin:
'e originan por fle&in lateral y movimientos giratorios de
la cabeza y el cuello Estos movimientos obligan al cerebro a girar
alrededor del tronco del enc$falo y producen un cizallamiento con
desgarro y distersin del tejido nervioso #as zonas que se
lesionan son los lbulos frontal y temporal
d, #esiones penetrantes:
'uponen un da(o "%stico cerebral directo, consecuencia de
la penetracin de un objeto en el tejido cerebral o su paso a trav$s
del mismo Estn asociadas con violencia y "eridas de bala
35
.i9ura 1 1erida penetrante por disparo en la cabeza
BB, #esin ceflica
), )bierta:
'on consecuencia de fracturas de crneo o "eridas penetrantes
#os principales factores determinantes de la intensidad de la lesin
cerebral son el volumen y la forma del objeto y la direccin del impacto
Estas lesiones conllevan a varios tipos de fractura craneal
a3, #ineal:
Es una sencilla rotura que da lugar a un abombamiento
interno del "ueso
a5, *onminuta:
)parece cuando dos o ms roturas comunicantes dividen al
"ueso en otros tantos fragmentos
a6, Deprimidos:
=iene lugar cuando el "ueso se "unde por debajo de la
alineacin normal debido a la fuerza del objeto en movimiento
36
#as fracturas compuestas pueden ser lineales, conminutas o
deprimidas #as fracturas de base de crneo es una grave lesin que
entra(a la rotura de los "uesos de la bveda craneal, en especial en la
fosa anterior y media
#as lesiones ceflicas abiertas pueden deberse a impactos de alta o
baja velocidad, y cuanto ms elevada es $sta, mayor ser el efecto
e&plosivo en el interior del crneo
:, *errada:
!uede producir signos patolgicos como:
b3, *onmocin cerebral:
Es una disfuncin o parlisis neurolgica transitoria y
supone el tipo de lesin cerebral menos grave
b5, *ontusin:
'upone una magulladura del tejido cerebral, que suele ir
acompa(ada de "emorragias de los vasos superficiales
b6, Desgarro:
'on aut$nticas roturas de la superficie cerebral
#as contusiones o los desgarros se manifiestan por "emorragias
microscpicas alrededor de los vasos, con destruccin de tejido cerebral
circulante <na contusin o un desgarro inmediatamente por debajo del
punto de impacto es una lesin por golpe, mientras que los que aparecen
en el lado contrario son lesiones por contragolpe
37
.i9ura 2 Eolpe y contragolpe en una lesin por traumatismo contuso
#os dos factores principales que determinan las lesiones por golpe
y contragolpe son:
3, *apacidad del #*2 para actuar como amortiguador del c"oque
5, #a desviacin del contenido intracraneal
#E'BO> 'E*<>D)2B)
38
El traumatismo primario de la cabeza puede ira seguido de una
lesin secundaria que incrementa la morbilidad y la mortalidad en estos
pacientes El traumatismo secundario suele aparecer cuando se
transmiten al crneo fuerzas de distensin y de cizallado a causa de una
traccin o tensin e&trema del cuello, como sucede en una ca%da fuerte,
aunque tambi$n contribuyen otros factores como el desarrollo de
"emorragia cerebral, la "ipertensin intracraneal mantenida, "ipercapnia,
"ipo&emia, "ipotensin sistemtica y sus complicaciones
B, 1emorragia cerebral
<na lesin ceflica puede asociarse con la formacin de un
"ematoma, que produce un efecto de mosa, con la consiguiente
elevacin de la presin intracraneal #os "ematomas epidurales y
subdurales se sitan fuera del par$nquima cerebral, mientras que los
intracerebrales se desarrollan en su interior
), 1ematoma subdural:
'upone un acmulo sangu%neo entre la duramadre y el espacio
subaracnoideo El "ematoma subdural es venoso, los s%ntomas son
muc"o ms tard%os que en el "ematoma epidural 'e clasifican en:
a3, )gudo:
'uele manifestarse a las 57A7F "oras despu$s de un
traumatismo grave
a5, 'ubagudo:
'egn el caso se manifiesta entre las 7F "oras y las dos
semanas despu$s de la agresin ceflica violenta
a6, *rnicos:
Evolucionan durante semanas, meses, incluso a(os despu$s
de una lesin ceflica aparentemente peque(a
:, 1ematoma epidural:
Es una coleccin de sangre entre el periostio interno del crneo y
la duramadre 'uele presentarse tras una fractura lineal que desgarra la
arteria men%ngea media El paciente presenta un corto periodo de
inconsciencia, presentndose en un plazo de pocas "oras o d%as un rpido
deterioro neurolgico
*, 1ematoma intracerebral:
39
*onsiste en la acumulacin de sangre en el propio tejido cerebral,
lo que suele tener lugar en los lbulos frontal y temporal #as lesiones
intracerebrales se deben por lo general a contusiones
.i9ura B. Diferentes tipos de "ematomas ), 'ubdural :, Epidural *, Bntracerebral
BB, Edema *erebral
El edema cerebral y las lesiones e&pansivas son las principales
causas de aumento de la presin intracraneal tras un traumatismo
craneocerebral Es un aumento de contenido l%quido del tejido, ya sea
intracelular o e&tracelular, que da como resultado un incremento de
volumen cerebral !uede ser causado por la lesin inicial al tejido
40
cerebral o bien ser una respuesta secundaria a isquemia, "ipo&ia o
"ipercapnia El edema desencadenado por una lesin traumtica no es
una entidad cl%nica o anatomopatolgica nica sino que e&isten tres
formas:
), ?asog$nico
Es un edema e&tracelular, causado por da(os del componente
vascular; aumenta la permeabilidad capilar y ello acarrea un escape de
prote%nas plasmticas desde el vaso "asta el espacio e&tracelular, seguido
de la incorporacin de agua al tejido noble
:, *itot&ico
Es intracelular, secundario al deterioro o fracaso de la bomba de
cationes, lo que "ace posible la entrada de agua y sodio en el espacio
intracelular
*, Bsqu$mico
'e inician debido a esta infiltracin de agua y sodio en el espacio
intracelular
#os edemas intracelulares atacan las uniones %ntimas de las c$lulas
endoteliales, con la consiguiente infiltracin del plasma a trav$s de los
capilares da(ados "acia el espacio e&tracelular
#os mecanismos del edema cerebral son factores significativos en
cuanto a las respuestas fisiolgicas del sujeto y a su supervivencia tras
una lesin ceflica grave
D, !resin intracraneal
#a presin intracraneal representa la tensin que ejercen el tejido
cerebral, el #*2 y la sangre intravascular en el interior de la estructura
sea craneal En condiciones normales es de 4 a 38 mm1g y est
condicionada por la relacin que e&iste entre los tres componentes
E&isten mecanismos compensadores que mantienen la presin
intracraneal en l%mites normales y segn la "iptesis de 0onroAIellie, el
aumento de uno de ellos disminuye el volumen de otro, con lo cal el
volumen intracraneal total sigue siendo el mismo
E, 1ernia *erebral
41
#a "ernia cerebral puede producirse tras una lesin ceflica si no
se consigue controlar el aumento de la presin intracraneal Esto supone
un desplazamiento del tejido cerebral de un comportamiento de presin
elevada a otro de presin ms baja
El s%ndrome de "ernia puede ser:
), 1ernia 'upratentorial
a3, <ncus o laterales:
*onsiste en un desplazamiento de la porcin medial del
lbulo temporal "acia la fosa posterior a trav$s de la tienda del
cerebelo, con compresin del mesenc$falo y del tronco enceflico
a5, *entral o transtentorial:
'upone un desplazamiento "acia abajo del dienc$falo,
atravesando la incisura de la tienda
a6, )ngulo:
'e produce cuando una lesin e&pansiva de un "emisferio se
desplaza lateralmente, forzando el ngulo bajo la "oz del cerebro
a7, =ransbovedad:
)parece cuando el tejido cerebral sale del crneo por la
abertura en la estructura sea
:, 1ernia infratentorial
*omprende el desplazamiento "acia debajo de las am%gdalas
cerebelosas a trav$s del agujero magno o bien el movimiento "acia a
arriba de las mismas o del tronco enceflico inferior a trav$s de la
incisura de la tienda
*;0!#B*)*B;>E'
B, *;0!#B*)*B;>E' B>0EDB)=)'
), 1ematoma e&tradural agudo
:, 1ematoma subdural agudo y crnico
*, ;tras complicaciones:
42
c3, 1emorragias intraparenquimatosas
c5, 1emorragias subaracnoidea y "emorragia
intraventricular
c6, 1emorragias subgaleales
c7, Bnfecciones
BB, *;0!#B*)*B;>E' =)2DP)' Q 'E*<E#)'
), #a epilepsia tard%a postraumtica
:, 0eningitis postraumtica recurrente
!2<E:)' DB)E>O'=B*)'
B, 2adiograf%a del crneo
BB, 2adiograf%a cervical
BBB, 2adiograf%a torcica
B?, =omograf%a computerizada
?, Estudio de imgenes de resonancia magn$tica
?B, =oma de muestras de #*2
?BB, )ngiograf%a cerebral
?BBB, Electroencefalograma
BD, Electrolitos s$ricos
D, =omograf%a con emisin de positrones
DB, )lco"olemia
DBB, Deteccin de frmacos s$ricos
DBBB, Deteccin de frmacos en orina
DB?, Eonadotropina carinica s$rica "umana
?)#;2)*BO> >E<2;!'B*;#OEB*)
Esta valoracin realizada por un profesional espec%ficamente
cualificado, ayuda a diagnosticar la lesin cerebral e identifica las zonas
de funcionamiento anormal del cerebro #os neuropsiclogos utilizan a
menudo los resultados para ayudar a desarrollar un programa para la
curacin y la re"abilitacin
0<E2=E *E2E:2)#
43
#a facultad de medicina de 1arvard "a definido la muerte
cerebral, cuando se dan las siguientes condiciones; coma sin reaccin,
apnea, ausencia de reflejos medulares, dos electroencefalogramas
isoel$ctricos a intervalos de 57 "oras, ausencia de into&icacin por
frmacos y ausencia de "ipotermia
?)#;2)*BO>
B, Hractura craneal
BB, #esin cerrada de la cabeza
BBB, !ostura de decorticacin y descerebracin
B?, 1emorragia
?, !arlisis de nervios craneales
?B, >ivel de conocimiento
?BB, Dolor
?BBB, Brritabilidad men%ngea
BD, Edema cerebral
D, *ardiaca
DB, 2espiratoria
DBB, 1ernia cerebral
DBBB, !rueba de reflejos oculares
;:RE=B?;' DE# !)*BE>=E
B, El paciente mostrar mejor%a de su circulacin cerebral
BB, El paciente mostrar patrones de respiracin eficaces y
ventilacin
BBB, El paciente mostrar mejora del funcionamiento cognitivo
B?, El paciente estar libre de lesiones
44
?, El paciente no e&perimentar aspiracin
?B, El paciente podr realizar por si mismo las actividades de la
vida diaria
ANEURISMA
Dilatacin localizada de la pared de un vaso, producida
generalmente por artiosclerosis e "ipertensin o, con menor frecuencia,
por traumatismos ,infeccin o debilidad cong$nita de la pared vascular
45
#as aneurismas son muy destacadas e importantes en la aorta, pero
se producen tambi$n en los vasos perif$ricos y son bastantes frecuentes
en los miembros inferiores de las personas de edad, sobre todo en las
arterias popl%teas
#as aneurismas arteriales pueden consistir en una dilatacin
sacular que afecta slo a parte de la circunferencia del vaso, una
dilatacin fusiforme o con forma cil%ndrica localizada o en una diseccin
longitudinal de las capas de la pared vascular <n signo de aneurisma
arterial es la dilatacin pulstil que produce un soplo a la auscultacin
con el fonendoscopio
#as aneurismas pueden romperse, produciendo "emorragias, o
bien formar trombos en el saco dilatado y originar $mbolos que pueden
obstruir vasos ms peque(os
B, )>E<2B'0) )O2=B*;
Dilatacin localizada en la pared de la aorta producida por
arteriosclerosis, "ipertensin o, menos frecuentemente por s%filis #a
lesin puede consistir en una distensin sacular, una tumefaccin
fusiforme o cil%ndrica de una porcin del vaso o una diseccin
longitudinal entre las capas media y e&trema de su pared
#as aneurismas sifil%ticas casi siempre se localizan en la aorta
torcica y por lo general afectan al cayado artico, mientras que las
aneurismas arteriosclerticas, ms frecuentes, suelen presentarse en la
porcin abdominal de este gran vaso, por debajo de las arterias renales y
por encima de la bifurcacin de la aorta Estas lesiones suelen presentar
lceras ateromatosas cubiertas por trombos que pueden liberar $mbolos,
causantes de la destruccin de vasos ms peque(os
<n aneurisma protuberante de la aorta puede afectar a un ur$ter,
una v$rtebra u otra estructura pr&ima produciendo dolor En la
e&ploracin "abitual puede descubrirse una mosa pulstil pero, en
muc"os caso el primer signo es una "emorragia amenazante para la vida,
a consecuencia de la rotura de la lesin
El diagnstico de aneurisma no roto puede "acerse mediante el
estudio radiolgico del abdomen, en el que se observa un anillo
calcificado alrededor de la dilatacin, o por angiograf%a
46
En el tratamiento de los peque(os aneurismas crnicos se utilizan
los antidepresivos para disminuir la presin sobre la zona d$bil del vaso,
los analg$sicos para aliviar el dolor y otros frmacos para disminuir la
fuerza de la contraccin cardiaca
Durante la reparacin quirrgica de un aneurisma de la aorta
ascendente, transversa o descendente, es necesario derivar la circulacin
cardiopulmonar, pero esto no es preciso en el tratamiento quirrgico de
los aneurismas abdominales Entre las complicaciones postAoperatorias
ms frecuentes figuran la insuficiencia renal
BB, )>E<2B'0) DB'E*)>=E
Dilatacin localizada de una arteria, casi siempre la aorta, que se
caracteriza por la formacin de una diseccin longitudinal entre las capas
e&terna y media de la pared vascular #as aneurismas disecantes de la
aorta se producen sobre todo en "ombres cuya edad oscila entre 74 y 94
47
a(os que, en ms del K4 J de los casos, tienen antecedentes de
"ipertensin
#a sangre penetra en el desgarro de la capa %ntima del vaso y
produce separacin de los elementos elsticos y fibromusculares
debilitados de la capa media, lo que condiciona la formacin de espacios
qu%sticos rellenos de sustancia fundamental #os aneurismas disecantes
de la aorta torcica pueden e&tenderse "asta el cuello 'u rotura es a
menudo fatal en menos de una "ora
El tratamiento consiste en la reseccin del fragmento afectado de
la aorta y sustitucin del mismo con una prtesis sint$tica
BBB, )>E<2B'0) 0B*O=B*;
Dilatacin local en la pared de un vaso sangu%neo causada por el
crecimiento de un "ongo y que "abitualmente se produce como
complicacin de la endocarditis bacteriana =ambi$n se puede llamar
aneurisma bacteriano
B?, )>E<2B'0) ?E>=2B*<#)2
Dilatacin localizada o protusin sacular de la pared del ventr%culo
izquierdo que suele producirse despu$s del infarto de miocardio *omo
respuesta a las alteraciones inflamatorias del infarto se forma un tejido
cicatrizal que debilita el miocardio "aciendo que sus paredes protuyan
cuando el ventr%culo se contrae <n signo t%pico de esta lesin es la
aparicin de una arritmia ventricular recurrente que no responde al
tratamiento con antirr%tmicos como la procainamida o la quinidina
#as medidas diagnsticas son diversos estudios radiolgicos y
cateterismo cardiaco
El tratamiento puede consistir en la administracin de propanolol,
digo&ina o procainamida, pero en muc"os casos "ay que e&tirpar
quirrgicamente el tejido cicatrizal
?, )>E<2B'0) *E2E:2)#
Dilatacin anmala y localizada de una arteria cerebral casi
siempre debida a la debilidad cong$nita de la capa media muscular de la
48
pared del vaso !uede deberse tambi$n a infecciones, como la
endocarditis bacteriana subaguda o la s%filis, neoplasias, arteriosclerosis
y traumatismos 'e localizan ms frecuentemente en las arterias cerebral
media, cartida interna, basilar y cerebral anterior, en especial en las
zonas de bifurcacin
!ueden "acer su aparicin a cualquier edad, desde la lactancia
"asta la senectud, y pueden ser dilataciones fusiformes saculares de un
lado de la pared 'u tama(o es muy variable y va desde el de una cabeza
de alfiler "asta el de una naranja, pero en general suelen ser del tama(o
de un guisante
?B, )>E<2B'0) *;0!<E'=;
Dilatacin arterial local en la que algunas capas estn rotas y otras
"an slo distendidas
Denominado tambi$n aneurisma mi&to
?BB, )>E<2B'0) 2)*E0;';
Dilatacin pronunciada de vasos sangu%neos tortuosos y
elongados, algunos de los cuales pueden estar distendidos "asta 54 veces
su tama(o normal
?BBB, )>E<2B'0)' ')*<#)2
!eque(a dilatacin de la pared de una arteria cerebral que se
observa particularmente en los uniones de los vasos en el pol%gono de
Sillis 'uele deberse a un defecto cong$nito del desarrollo y a veces se
rompe sin previo aviso, dando lugar a una "emorragia intracraneal
BD, )>E<2B'0) B>=2)*2)>E)#
)neurisma de una arteria cerebral 'u rotura ocasiona la muerte en
el 84 J de los casos; con muc"a posibilidad de recidivar en caso de
supervivencia
#os s%ntomas son: cefalea repentina intensa, rigidez del cuello,
naseas, vmitos y en ocasiones, p$rdida de conciencia
49
)lgunos requieren tratamiento quirrgico
ENFERMEDAD DE PARKINSON ENFERMEDAD DE PARKINSON
$E.!N!!%N2
El s%ndrome de !ar@inson o par@insonismo, es un trastorno
neurolgico degenerativo, lentamente progresivo del '>* +'istema
50
nervioso central,, que presenta 7 caracter%sticas particulares: lentitud y
escasez de movimientos +bradicinesia,, rigidez muscular, temblor en
reposo e inestabilidad postural
Este cuadro cl%nico puede ser producido por factores etiolgicos
diversos, pero en la mayor%a de los casos la causa es desconocida
#a enfermedad de !ar@inson es la 7T enfermedad
neurodegenerativa ms frecuente entre los ancianos )fecta al varn +88A
94J, ms que a la mujer 'u frecuencia se cifra entre 3 y 8 casos por
cada 3444 "abitantes #a edad media de comienzo es de 88 a(os, aunque
los primeros s%ntomas se advierten entre los 84 y L4 a(os =ambi$n es
posible que comience en la ni(ez o durante la adolescencia
+par@insonismo juvenil,; especialmente tras una encefalitis aguda o una
into&icacin por di&ido de *arbono, algn metal u otras sustancias
=anto $sta alteracin neuroqu%mica como las manifestaciones
cl%nicas de la enfermedad pueden aliviarse, a veces de modo espectacular
con la administracin de #AD;!), el aminocido precursor de la
dopamina
T!PO(2
S"ndrome de .ar1inson idioptico o .rimario# Descrito por Rames
!ar@inson en 3F3L, se denomina generalmente como enfermedad de
!ar@inson
#os s%ntomas aparecen de manera insidiosa y el curso es
progresivo En los ganglios basales de pacientes afectos de esta
enfermedad se observa una degeneracin de las v%as migrostriadas y
e&iste un d$ficit del neurotransmisor dopamina
.ar1insonismos secundario o sintomticos# !roducidos por
factores etiolgicos conocidos, por ejemplo, el par@insonismo
medicamentoso de los frmacos antipsicticos
.ar1insonismos plus# 'e asocian a otros s%ntomas de disfuncin
neurolgica
Tabla de lasificaci6n de los parCinsonismos.
51
ET!O#O=+"2
#a causa de la enfermedad de !ar@inson es desconocida >o se "a
esclarecido el papel que desempe(an los factores gen$ticos, ni e&iste
evidencia alguna para considerar un origen infeccioso de al enfermedad
Es posible que se deba a un factor ambientas, y que dic"a lesin
permanezca subcl%nica "asta que se asocia a la degeneracin neuronal
propia de la vejez 2ecientemente se "a descubierto una sustancia
qu%mica denominada 0!Q! +3AmetilA7AfenilA3,5,6,9Atetra"idropiridina,
que, al ser ingerida de forma accidental o como contaminante de la
meperidina utilizada por drogadictos, provoca en los seres "umanos un
trastorno motor similar al de la enfermedad de !ar@inson Esta
observacin "a motivado la bsqueda de otros factores
to&icoambientales que puedan ser causantes de la enfermedad 1asta la
fec"a, el nico factor ambiental claro relacionado con la incidencia de la
enfermedad de !ar@inson es el "bito tabquico #os pacientes con
!ar@inson fuman menos que la poblacin general Este "allazgo es
desconocido !odr%a estar relacionado con la personalidad premrbida
del par@insoniano, que lo predispone a no fumar #as investigaciones
52
sugieren que radicales libres, producto del metabolismo de la dopamina
endgena pueden participar en la destruccin neuronal +teor%a del estr$s
o&idativo,=ambi$n se "an detectado alteraciones de la actividad de la
super&idoAdismutasa en la sustancia negra
(!=NO( 3 (+NTO&"(2
El dolor en el cuello, la espalda o las e&tremidades es un s%ntoma
inicial frecuente y puede preceder a los trastornos de la motilidad durante
mese ;tros pacientes refieren al principio fatigabilidad e&cesiva,
temblor en una mano, ca%das ine&plicables o s%ntomas relacionados con
la p$rdida de destreza manual
El Temblor, inicialmente intermitente, suele comenzar en una
mano para e&tenderse luego a las e&tremidades restantes y a los
msculos de la cara y cuello El temblor clsico de la enfermedad de
!ar@inson es regular y r%tmico, un temblor en reposo que disminuye o
desaparece con el movimiento del miembro afecto =ambi$n es frecuente
la presencia de un temblor de actitud que mejora en el reposo El temblor
par@insoniano aumenta con la ansiedad y cesa con el sue(o
!or bradicinesia o acinesia se entiende una reduccin o
enlentecimiento de los actos motores automticos y voluntarios Es el
s%ntoma ms incapacitante del '%ndrome de !ar@inson y se manifiesta
pro la t%pica facies ine&presiva +fig 33,, con diminucin del parpadeo, y
por un enlentecimiento general que afecta la voz, la deglucin y la
masticacin y dificulta las actividades de la vida diaria como afeitarse,
vestirse, comer y caminar =ambi$n e&iste una reduccin de los
movimientos de balanceo de los brazos durante la marc"a y una falta
general de e&presividad motora +.avaricia de gesto/, )l progresar la
bradicinesa se "ace dif%ciles movimientos tan simples como levantarse
de una silla o darse la vuelta en la cama #a amplitud de los movimientos
tambi$n disminuye, y como consecuencia la escritura empeque(ece y se
convierte en un acto penoso y lento agravado adems por el temblor
!or rigide2 muscular se entiende la resistencia que e&perimenta el
m$dico al mover pasivamente una e&tremidad Esta resistencia puede ser
constante +rigide2 plstica, o variable, sujeta a interrupciones
r%tmicas+3en rueda dentada4, #a rigidez aumenta durante el
movimiento y con frecuencia afecta los msculos del cuello desde el
comienzo de la enfermedad Es causa de dolor, dificulta tanto la marc"a
como cualquier otro tipo de movimiento y contribuye al desarrollo de
contracturas musculares en las fases avanzadas de la enfermedad
53
.i9ura 1.1. 'e observa al falta de e&presin facial, la postura anmala y la
desviacin lateral del cuello y del tronco El pie izquierdo mantiene una postura distnica en
fle&in y rotacin interna
#a postura t"pica del par@insoniano es en fle&in, tanto de la
cabeza y del tronco como de las articulaciones de los brazos y las
piernas Bnicialmente reversible, al progresar la enfermedad estas
anomal%as posturales se "acen cada vez ms acusadas y ms fijas El
paciente, al estar de pie, si se desplaza el tronco "acia delante
espontneamente o si se le da un empujn ligero en el mismo sentido, le
54
cuesta reequilibrarse y efecta una serie de pasos "acia delante, cada vez
ms rpidos +marcha propulsiva,, deteni$ndose slo a veces al c"ocar
contra algn objeto <na p$rdida similar del equilibrio "acia atrs puede
desencadenar una marcha retropulsiva, causa de ca%das frecuentes
Durante la marc"a, el paciente camina con el tronco doblado, arrastrando
los pies, con pasos cortos y con ausencia de los movimientos de balanceo
de los brazos, es decir, aparece con una rigidez en .tuber"a de plomo/
plstica e invariable El ritmo de la marc"a a veces aumenta poco a poco
como si el paciente buscase su centro de gravedad +marcha festinante,
El inicio de la marc"a le resulta dif%cil y los cambios de direccin son
complejo y se realizan en bloque, como un robot
#a bradicinesia y la rigidez se manifiestan tambi$n pro anomal"as
en la articulacin del lengua5e hablado #os pacientes advierten que les
cuesta alzar la voz y esta incapacidad puede alcanzar tal punto que slo
les sea posible el susurro #a articulacin es deficiente y la voz se "ace
montona y adquiere a veces un carcter festinante 'on tambi$n
frecuentes, aunque leves, las dificultades de la deglucin
<n cierto grado de disfuncin intelectual leve tambi$n es frecuente
e incluye alteraciones cognitivas, de percepcin, de memoria y del
lenguaje de e&presin
#os pacientes tambi$n presentan s%ntomas de disfuncin
vegetativa que incluyen estre(imiento, a veces grave, "iper"idrosis,
sofocaciones y dificultades en la miccin +nicturia, polaquiuria y
urgencia, incontinencia,
#a sialorrea o salivacin excesiva es frecuente pero se debe a un
defecto de la deglucin
;tras anomal%as son: dificultad de la convergencia ocular y de la
mirada conjugada "acia arriba, parpadeo e&cesivo cuando se golpea
ligeramente el msculo frontal +signo de 6yerson, y reflejos de succin
y peribucales vivos
$"TO( $E #"/O)"TO)!O2
#os e&menes de laboratorio son normales En el #*2 puede
encontrarse una cifra baja de cido "omovan%lico , un metabolito de la
dopamina
55
En algunos pacientes, la tomograf%a computerizada +=*, cerebral
muestra dilatacin ventricular y atrofia cortical moderada
$!"=N%(T!O2
#os signos iniciales consisten en parpadeo frecuente y falta de
e&presin facial, escasez de movimientos, deterioro de los defectos
posturales y la anomal%a caracter%stica de la marc"a El temblor no
aparece inicialmente en alrededor del 64J de los casos, y a menudo se
vuelve menos evidente a medida que la enfermedad progresa, pero ello
no debe ocultar el diagnstico )unque a veces la rigidez es m%nima o
ine&istente, el temblor que no se acompa(a de las caracter%sticas
anteriores debe llevar al m$dico a considerar un diagnstico alternativo o
a ree&aminar al paciente otro d%a, puesto que al final aparecern signos
adicionales al trastorno si $ste presenta realmente una enfermedad de
!ar@inson #os pacientes con temblor esencial, el trastorno que con
mayor frecuencia se confunde con la enfermedad de !ar@inson, presenta
una facies animada, un ritmo normal del movimiento y ningn deterioro
de la marc"a )dems el temblor esencial es ms bien de actitud y no de
reposo + $ste es el observado con mayor frecuencia en la enfermedad de
!ar@inson, #os pacientes ancianos con una reduccin de la
espontaneidad del movimiento, marc"a reumtica o de pasos cortos y
leve depresin yGo demencia, pueden ser ms dif%ciles de distinguir de la
enfermedad de !ar@inson
!or tanto, el diagnstico se basa en los datos cl%nico e&puestos
anteriormente, a los que "ay que agregar la buena respuesta al
tratamiento con #AD;!)
El diagnstico diferencial comprende los par@insonismos
secundarios y los s%ndromes par@insonianos plus
#os par@insonianos secundarios incluyen infecciones +pe:
cefalitis letrgica,, into&icaciones +pej: manganeso, mon&ido de
carbono,, administracin de frmacos, tumores, traumatismos +pej,
s%ndrome de los bo&eadores,, infartos profundos y clasificacin de los
ganglios basales
En los s%ndromes par@insonianos plus, la cl%nica e&trapiramidal se
acompa(a de otras manifestaciones neurolgicas + ata&ia,
discinesias, ,, las atrofias multisist$micas, la "idrocefalia con presin
normal, la enfermedad de )lz"eimer y otras enfermedades de los
ganglios de la base
56
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
$E.!N!!%N2
57
#a enfermedad de )lz"eimer es la causa ms frecuente de deterioro
mental tanto en el per%odo presenil, como en el senil Entre el 3 y
el 9J de las personas mayores de 98 a(os padecen la
enfermedad, y esta prevalencia tiende a incrementarse con la
edad )fecta con igual frecuencia a "ombres que "a mujeres
'e produce una degeneracin cortical difusa, la cul es responsable del
deterioro de las funciones instrumentales del sistema nervioso y
de las modificaciones de la personalidad #a afectacin del
"ipocampo e&plican la relevancia de los trastornos amn$sicos
ET!O#O=+"2
#a etiolog%a de la enfermedad es desconocida En torno al 34J de
los casos, la enfermedad es "ereditaria con una transmisin autosmica
dominante
El gen de la enfermedad de )lz"eimer se localiza en el brazo largo
del cromosoma 53 Este "ec"o reviste enorme inter$s porque desde "ace
a(os se sab%a que los pacientes con trisom%a 53 +s%ndrome de Do-n,
desarrollan con gran frecuencia el cuadro de la enfermedad, y porque el
gen de la prote%na precursora de amiloide +!!), cerebral se localiza
tambi$n en el cromosoma 53
#a alteracin bioqu%mica ms constante es el d$ficit de acetilcolina
y de sus enzimas asociadas colina acetil transferasa y acetil colinesterasa
en la corteza cerebral, la am%gdala y el "ipocampo Este d$ficit se
correlaciona con una p$rdida importante de neuronas que contienen
acetilcolina en el ncleo basal de 0eynert en la enfermedad de
)lz"eimer
#a investigacin actual est dirigida "acia la definicin de la
naturaleza, funcin y procesamiento de la prote%na precursora que da
lugar al amiloide cerebral
(!=NO( 3 (+NTO&"(2
#a enfermedad empieza usualmente entre los 74 y los K4 a(os
#os s%ntomas iniciales suelen ser una p$rdida de la memoria reciente y
58
falta de concentracin, a la que imperceptiblemente se suman
progresivas dificultades para la e&presin y comprensin del lenguaje, y
trastornos pr&icos y visuospaciales El paciente, consciente de su
menoscabo, puede mostrarse ansiosos y deprimido >o son raros los
rasgos psicticos y los trastornos de la personalidad, sobre todo en las
etapas intermedias de la enfermedad En un peque(o porcentaje de los
casos "ay alteraciones del sistema motor en forma de mioclon%as y
rigidez e&trapiramidal 'uele conservarse el control de esf%nteres durante
gran parte del curso cl%nico El camino de la enfermedad es "acia una
amencia )l final, el paciente pierde su capacidad de percepcin, de
"ablar y de moverse, quedando en lo que se conoce como estado
vegetativo
Deben considerarse otras causa de demencia tratable, que
incluyen enfermedades carenciales +anemia megaloblstica, pelagra y
alco"olismo crnico,, metabolopat%as +mi&edema, "iperparatiroidismo,
"ipoglucemia, uremia e insuficiencia "eptica,, into&icaciones y efectos
adversos de la farmacoterapia
)lrededor del 54J de los pacientes con 'ED) desarrollan un
s%ndrome de demencia subcortical progresiva, por lo que esta posibilidad
diagnstica debe tenerse en consideracin en individuos de riesgo El
diagnstico diferencial con otras enfermedades neurodegenerativas que
cursan con demencia puede ser dif%cil y, en todo caso, se basa en la
aparicin de manifestaciones cl%nicas propias de la atrofia de sistemas
neuronales subcorticales
!7*S- !0),!-. En su evolucin se distinguen tres estadios
sucesivos:
En el estad"o ,, el enfermo sufre olvidos, est sujeto a bruscos
cambios de "umor y puede tener problemas en la utilizacin del
lenguaje, pero todav%a es capaz de desarrollar su actividad cotidiana
"abitual
En el estad"o ,, "ay una notable alteracin de la memoria reciente,
el lenguaje se empobrece y la comunicacin con los dems se ve
progresivamente reducida; el comportamiento est sometido a reacciones
desmesuradas, el paciente tiene dificultades en la manipulacin de los
objetos y ya no es capaz de enfrentarse solo a la vida diaria
En el estad"o ,,, el paciente puede conservar la memoria
emocional, pero su "umor es imprevisible y se limita a balbucear
59
palabras sin comprender lo que se le dice; pierde el control de los
esf%nteres, le cuesta tragar y su actividad cotidiana "abitual "a
desaparecido completamente #a muerte sobreviene, por lo general,
como consecuencia de las complicaciones +pej, neumon%a por
aspiracin,, a los 7A34 a(os del inicio
P)'E/"( $E #"/O)"TO)!O2
#os e&menes de laboratorio "abituales, incluyendo el #*2, son
normales >o "ay todav%a marcadores biolgicos e&tracerebrales de la
enfermedad
En la =* o la 20 +resonancia magn$tica, se observa atrofia
cerebral difusa con la correspondiente "idrocefalia
$!"=N%(T!O2
!ara el diagnstico definitivo son necesarios la biopsia cerebral o
bien el e&amen autpsico
El diagnstico diferencial sindrmico debe plantearse con el
delirio, s%ndromes cerebrales focales, seudodemencia y trastorno de la
memoria asociado al envejecimiento ) diferencia de la enfermedad de
)lz"eimer, en el delirio "ay un comienzo sintomtico abrupto,
predominan los trastornos de la atencin y la concentracin y la
e&ploracin pude revelar signos neurolgicos deficitarios
>o debe olvidarse, que la depresin puede ocurrir en el inicio de la
enfermedad de )lz"eimer #a amnesia es el nico s%ntoma del trastorno
de la memoria asociado a la senescencia, es decir, a diferencia de
aquella no "ay una afectacin cognitiva mltiple
riterios dia9n6sticos de la enfermedad de "lD:eimer
60
El tratamiento es tan slo paliativo, pero el mantenimiento de una
nutricin adecuada, puede retrasar la progresin de la enfermedad, ya
que los mltiples ensayos terapeticos +frmacos colin$rgicos, #AD;!),
vasodilatadores o vitaminas, no "an brindado resultados suficientemente
concluyentes para recomendar su uso en la prctica cl%nica
#a investigacin actual est dirigida "acia la definicin de la
naturaleza, funcin y procesamiento de la prote%na precursora que da
lugar al amiloide cerebral
ESCLEROSIS MLTIPLE
$E.!N!!%N2
61
#a esclerosis mltiple, tambi$n denominada esclerosis diseminada
o esclerosis en placas, es una enfermedad de etiolog%a desconocida
caracterizada por la presencia de mltiples lesiones en la sustancia
blanca del '>*, cuyo rasgo ms importante es la p$rdida acusada de la
mielina que rodea a los a&ones, con relativa preservacin de $stos
Dic"as lesiones o placas no aparecen al mismo tiempo, sino en brotes, y
pueden asentar en cualquier localizacin de la sustancia blanca del
enc$falo y de la m$dula espinal, dando lugar a una sintomatolog%a muy
variable segn su localizacin #a aparicin de nuevas lesiones a lo largo
del curso de la enfermedad determina una evolucin a menudo crnica,
de muc"os a(os, con e&acerbaciones y remisiones caracter%sticas del
cuadro cl%nico
#a edad de comienzo ms frecuente es entre los 54 y los 74 a(os,
siendo raro el inicio antes de los 34 o despu$s de los 84 a(os #a
enfermedad es algo ms frecuente en el se&o femenino
Es posible que en la mayor%a de los casos la duracin total de la
vida nos e acorte #a duracin media de la enfermedad supera
probablemente los 58 a(os, pero "ay una gran variabilidad 'e "a
comprobado remisiones de ms de 58 a(os 'in embargo, algunos
pacientes presentan episodios frecuentes y llegan rpidamente a la
incapacidad En unos pocos casos, en particular cuando el inicio de la
enfermedad ocurre en la edad media, el curso es progresivo, y si
remisiones y a veces la enfermedad es mortal en el plazo de un a(o
ET!O#O=+"2
#a causa de la enfermedad es desconocida )unque no es
contagiosa, la teor%a v%rica contempla la posibilidad de que represente la
secuela de una infeccin v"rica adquirida en la infancia con un largo
per%odo latente +virus lentos, #os datos epidemiolgicos orientan a favor
de un posible factor ambiental +UvirusV, como causa de la enfermedad
El #*2 de los pacientes afectos contiene a menudo t%tulos
elevados de anticuerpos contra el virus del sarampin, pero tambi$n
contra otros muc"os virus De "ec"o, la mayor%a de los anticuerpos +BgE
del #*2, no estn dirigidos contra ningn virus y el ant"geno contra el
que estn dirigidos se desconoce
#o que si se sabe es que dic"os anticuerpos se sintetizan dentro del
'>* en los pacientes que padecen la enfermedad !or otro lado, incluye
62
una disminucin en el nmero de linfocitos T supresores en los brotes
agudos y tambi$n en las formas crnicas progresivas de la enfermedad
)unque en la actualidad quedan muc"os cabos sueltos, los
mecanismos v%ricos e inmunolgicos, son los que con ms probabilidad
e&plicarn en el futuro su etiopatogenia *ualquier intento de e&plicar la
esclerosis mltiple en funcin de un trastorno inmunolgico deber,
tener en cuenta la e&traordinaria especificidad que la enfermedad tiene
por el '>*, ya que no e&iste ninguna evidencia cl%nica de que los
pacientes afectos tengan ningn tipo de alteracin generalizada del
sistema inmune
E&isten datos que apoyan una predisposicin gen$tica a padecer
esclerosis mltiple
E&iste adems una asociacin entre la esclerosis mltiple y
marcadores 1#) espec%ficos
(!=NO( 3 (+NTO&"(2
#os s"ntomas atribuibles a estructuras del tronco cerebral son
muy variables #a diplop%a +visin doble,, que se presenta en algn
momento de la evolucin El e&amen de los movimientos oculares revela
un "allazgo caracter%stico, la denominada oftalmople5"a internuclear,
consistente en la imposibilidad o limitacin en la aduccin de un ojo
acompa(ada de sacudidas; cuando este signo es bilateral y se encuentra
en un individuo joven, se considera casi diagnstico de esclerosis
mltiple; por el contrario, en persona de edad avanzada, la causa ms
comn de oftalmoplej%a internuclear es la enfermedad vascular del
tronco cerebral
;tros s%ntomas menos frecuentes son v$rtigos, neuralgia del
tr%gemino +cuya aparicin en una persona joven siempre debe "acer
pensar en esta enfermedad, y parlisis facial perif$rica
#os trastornos de esf"nteres rectal y vesical son frecuentes, sobre
todo estos ltimo, que incluso pueden ser el primer s%ntoma de la
enfermedad #o ms frecuente es el desarrollo de una vejiga espstica,
"iperrefl$&ica, con contracciones e&cesivas del msculo detrusor por
fallo de las v%as in"ibidoras descendentes, que conducen a micciones
frecuentes e incontinencia .de urgencia/ e infecciones urinarias
repetidas En el varn se acompa(a a menudo de impotencia se&ual
63
#os s"ntomas mentales son frecuentes en la esclerosis mltiple #a
depresin mental es un "allazgo tan comn como la euforia inapropiada,
s%ntoma $ste considerado caracter%stico de la enfermedad =rastornos de
memoria, manifestaciones afsicas sutiles o defectos cognitivos difusos
tampoco son infrecuentes En casos avanzados, el paciente puede
presentar una demencia franca y no son infrecuentes los episodios
incontrolables de risa o llanto espasmdico *on cierta frecuencia,
algunos pacientes presentan s%ntomas "ist$ricos
El signo de hemitte consiste en una sensacin de descarga
el$ctrica desde la nuca a la parte inferior de la columna o las
e&tremidades inferiores al fle&ionar la cabeza =ambi$n afecta a los
brazos #a mayor%a de los pacientes con esclerosis mltiple presentan
una especial sensibilidad al calor, que consiste en la aparicin o
empeoramiento de los s%ntomas por dic"a causa, por ejemplo, un ba(o
caliente ;tro s%ntoma muy frecuente es la fatiga. )parece t%picamente a
media tarde y se puede manifestar por debilidad motora progresiva al
esfuerzo, fatiga mental, lasitud o somnolencia !or ltimo, algunos
pacientes sufren crisis parox"sticas, que consisten en la aparicin de
s%ntomas recurrentes y breves #os ms frecuentes son crisis tnicas
+contracciones tnicas, de los msculos de la cara, el tronco o las
e&tremidades, acompa(adas de "ormigueos u otras sensaciones
anmalas ;tras veces cursan con paro&ismo de disartria y ata&ia,
diplop%a, paresias unilaterarles transitorias, parestesias o dolor
En ocasiones el paciente identifica determinados factores
desencadenantes +pej, la realizacin de ciertos movimientos,
!7*S- !0),!-. #a forma ms caracter%stica y frecuente de la
esclerosis mltiple es la que cursa en brotes, constituidos por cualquiera
de los s%ntomas y signos descritos en el apartado anterior, aislados o en
combinaciones diversas En un brote agudo de la enfermedad, los
s%ntomas y signos comienzan a menudo de forma focal y progresan en
cuestin de "oras y d%as En ocasiones el comienzo es brusco
)l principio, cada e&acerbacin o brote, que puede durar d%as,
semanas o meses, suele seguirse de una remisin ms o menos completa
que puede incluso durar d$cadas *on el paso del tiempo, los nuevos
brotes tienden a remitir de forma menos completa y, en general, el
enfermo va sumando d$ficit neurolgicos tras cada brote de
empeoramiento o bien la enfermedad sigue un curso progresivo
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El papel de un traumatismo como factor desencadenante es
discutido
En el 54J de los pacientes, la enfermedad sigue un curso benigno
e&presado slo por algunos brotes iniciales leves, seguidos de remisin
completa o casi completa y m%nima o nula incapacidad
En algunos pacientes, la enfermedad sigue un curso lentamente
progresivo desde el inicio, sin e&acerbaciones ni remisiones El
diagnstico en estos casos resulta ms dif%cil, sobre todo cuando domina
una localizacin nica de la enfermedad De "ec"o, si no se encuentra
evidencia de lesiones mltiples, el diagnstico de esclerosis mltiple no
debe establecerse en estos casos "asta "aber e&cluido de forma
minuciosa otras posibilidades diagnsticas
En la actualidad, gracias a los e&menes complementarios que
permiten evidenciar lesiones subcl%nicas, es posible diagnosticar estas
formas crnicas progresivas con mayor facilidad que en el pasado
2ara vez, esta enfermedad se presenta en una forma muy aguda,
son s%ntomas y signos que sugieren una encefalitis o una mielitis aguda,
que pueden tener un final mortal en pocas semanas o bien estacionarse y
seguir luego un curso ms t%pico
'"$)O #+N!O.
'e caracteriza por la multiplicidad de los s%ntomas y su tendencia a
variar de naturaleza y gravedad a lo largo del curso de la enfermedad,
reflejando la evolucin temporal y la distribucin multifocal de los
cambios patolgicos
S"ntomas motores. 'on probablemente los ms frecuentes al
comienzo de la enfermedad El paciente puede quejarse de que arrastra
una pierna al caminar o de que "a perdido fuerza en una mano o bien
referir sensaciones de fatiga, pesadez o rigidez de piernas, tropiezos o
ca%das frecuentes #os reflejos abdominales superficiales se encuentran
abolidos precozmente
os trastornos sensitivos +adormecimientos, parestesias,, son
tambi$n muy frecuentes y en general se deben a la afectacin de los
cordones posteriores de la m$dula espinal ) veces los enfermos refieren
sensaciones en banda o cinturn alrededor del tronco o de una
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e&tremidad En casos avanzados, tienen inestabilidad al caminar por falta
de los mecanismos propioceptivos +ata&ia sensitiva,
os trastornos de la coordinacin motora, debidos a la afectacin
del cerebelo y sus cone&iones, pueden ser responsables de inestabilidad
al caminar, incoordinacin o torpeza de los movimientos delicados de las
manos y trastornos del lenguaje en forma de disartria at&ica, tambi$n
denominada palabra escandida +pronunciacin de las palabras s%laba por
s%laba y con una entonacin lenta e irregular,
a prdida brusca de la agude2a visual, debida a un episodio de
neuritis ptica 'uele ser unilateral, aparecer en el curso de "oras o d%as
junto a cierto grado de dolorimiento ocular y remitir de forma
espontnea al cabo de unas semanas El e&amen de los campos visuales
revelar un defecto en la visin central +escotoma central,, que es
siempre ms manifiesto para los objetos de color rojo
$"TO( $E #"/O)"TO)!O.
%xamen del !*. #as pruebas "abituales suelen ser normales,
aunque en algunos casos puede e&istir una pleocitosis linfocitaria ligera
#a protinorraquia total suele ser normal o muy poco elevada
De mayor utilidad diagnstica es la determinacin de la
proporcin de gammaglobulinas El aumento de gammaglobulinas est
constituido de forma espec%fica por BgE Debe destacarse el "ec"o de
que el aumento de estas gammaglobulinas no es espec%fico, ya que puede
encontrarse en casi cualquier afeccin infecciosa o inflamatoria del
sistema nervioso
.otenciales evocados. 'e trata de pruebas electrof%siolgicas que,
al registrar anomal%as en la conduccin nerviosa, permiten detectar la
presencia de alteraciones funcionales secundarias a placas de
desmielinizacin, a veces incluso en ausencia de s%ntomas o signos
cl%nicos
Tomograf"a computeri2ada 8T!9.#as placas recientes pueden verse
a veces como zonas con captacin de contraste En casos crnicos, las
placas de desmielinizacin antiguas pueden dar lugar a zonas de baja
densidad no captadoras de contraste y no es raro ver cierto grado de
atrofia subcortical
*esonancia magntica 8*69. Esta enfermedad es muc"o ms
sensible que la =*, a la que prcticamente "a desplazado como prueba
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diagnstica #a 20 muestra lesiones mltiples en la sustancia blanca de
los pacientes con diagnstico de esclerosis mltiple definitiva
establecido por criterios cl%nico #a 20 muestra tambi$n con frecuencia
lesiones en la m$dula espinal, puede distinguir lesiones del nervio ptico
y la 20 craneal detecta lesiones caracter%sticas de esta enfermedad en el
par$quima nervioso
#os resultados deben siempre interpretarse valorando de modo
cuidadoso el cuadro cl%nico del paciente
$!"=N%(T!O.
>o e&isten pruebas diagnsticas espec%ficas para la esclerosis
mltiple, que se diagnostica en funcin de la aparicin de s%ntomas y
signos indicativos de lesiones mltiples del '>* y de brotes de actividad
cl%nica seguidos de fases de remisin
'e califican de esclerosis mltiple cl"nicamente definitiva los casos
con:
a, 1istoria de dos brotes o ataques distintos +s%ntoma
neurolgico propio de la enfermedad de al menos 57" de
duracin y separados por un m%nimo de un mes,
b, #a evidencia de dos lesiones en localizaciones distintas
!ara el diagnstico de esclerosis mltiple apoyado por pruebas de
laboratorio "a de e&istir evidencia de dos lesiones, ya sea por la "istoria
o por el e&amen neurolgico
En la categor%a de esclerosis mltiple cl"nicamente probable se
incluyen aquellos casos en los que, ya sea la "istoria cl%nica o la
e&ploracin neurolgica, pero no ambas, aporten pruebas de dos
lesiones
%l diagnstico diferencial depende de los s%ntomas cl%nicos
espec%ficos >o e&isten signos cl%nicos ni pruebas de laboratorio
e&clusivas de la esclerosis mltiple #a aparicin de s%ntomas
infrecuentes o raros debe "acer dudar del diagnstico Entre estos signos
merecen destacarse: afasia, s%ndrome par@insoniano, corea, demencia sin
otros s%ntomas neurolgicos, amiotrofia y fasciculaciones, neuropat%a
perif$rica, epilepsia o coma
<n problema frecuente es el diagnstico de las formas
monosintomticas, es decir, del individuo que presenta s%ntomas y signos
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que pueden atribuirse a una lesin unifocal de la sustancia blanca del
neuroeje
>o e&iste tratamiento espec%fico; los corticoides y otros frmacos
se usan para controlar los s%ntomas que acompa(an a los episodios
agudos #a fisioterapia puede ser til para retrasar o evitar las
incapacidades espec%ficas 'e aconsejar al paciente que lleve una vida lo
ms normal y activa posible
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