21 D E M AY O D E 2 0 0 5

Las benzodiacepinas
en el tratamiento de los
trastornos por ansiedad

AT LAN TA, EE.UU.

EN EL CONTEXTO DE LA
15 8 t h A N N U A L M E E T I N G O F T H E
A MER ICAN PSYCHIATR IC ASSOCIATION
Su Aviso
 INTRO

▼ Este simposio se llevó a cabo el 21 de mayo de 2005 en

Atlanta, Estados Unidos, con el objetivo de realizar una
evaluación de los tratamientos con benzodiacepinas.

En las primeras tres conferencias se estudian la utilidad del

Clonazepam para tratar los estados de pánico; su uso clínico
en mujeres embarazadas, en lactancia y en la tercera edad, y
en los pacientes que padecen enfermedades cardiovascula-
res. Finalmente, la última exposición analiza las diferencias que
existen entre las benzodiacepinas disponibles y destaca las
ventajas de cada agente para los distintos tratamientos.

El simposio fue auspiciado por Roche y apunta a brindar un

enfoque dinámico y certero de los diferentes factores que el
médico debe tener en cuenta al momento de iniciar un trata-
miento psicofarmacológico.

SUMARIO

2 Clonazepam en el tratamiento
de trastornos por pánico.
Seguimiento a largo plazo
D R . A N TO N I O E G I D I O N A R D I

4 Uso de Rivotril en mujeres

D R A . A N D R E A M Á R Q U E Z L Ó PE Z M ATO

8 Rivotril en enfermedades
cardiovasculares
D R . G U S TAVO H. VÁ ZQ U E Z

11 Benzodiacepinas. ¿Son todas iguales?

D R . D A N I LO Q U I R OZ
2 158th ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
Reporte de la disertación del
ANTONIO
Dr.
Clonazepam en el tratamiento
EGIDIO NARDI
Laboratorio de Pánico
de trastornos por pánico
y Respiración
Río de Janeiro, Brasil Seguimiento a largo plazo
U
n equipo de investigación de Río de
Janeiro realizó un estudio para eva-
luar los resultados de tratamientos
con Clonazepam en pacientes con trastorno
por pánico. Es importante comunicar los re-
sultados obtenidos debido a su relevancia y a
su relación con los síntomas respiratorios.
En primer lugar, es necesario establecer
algunos criterios básicos acerca del trata-
miento de trastornos por pánico con Clo-
nazepam, y recordar que las líneas directi-
vas de la American Psychiatric Association
(APA) recomiendan que la elección del tra-
tamiento se base en la evaluación individual
del paciente. Las Benzodiacepinas (BDZ)
son una clase de agente que ha mostrado
buenos niveles de eficacia para el tratamien-
to de los trastornos por pánico.
Rápido efecto antipánico
Los resultados de investigaciones compara-
tivas muestran que las medicaciones anti-
pánico no benzodiacepínicas y las terapias
cognitivo-conductuales demoran varias se-
manas en obtener efectos beneficiosos. Por
el contrario, es recomendable optar por el
uso de BDZ para tratamientos de pacien-
tes que requieran un rápido control de los
TABLA 1. Trastorno por pánico - Subtipo respiratorio
Criterios diagnósticos
(Adaptado de Briggs et al., 1993)
✓ Al menos 4 de los siguientes síntomas respiratorios están presentes
durante el ataque:
• Sensación de ahogo
• Disnea
• Dolor o molestia precordial
• Parestesias
• Miedo a morir
síntomas. Se debe aprovechar la ventaja de
la rápida acción que ofrecen las BDZ para
los casos en que sea necesario.
El Clonazepam posee otras cualidades ade-
más de todas las características típicas de
las BDZ; entre las más importantes cabe
mencionar sus propiedades anticonvulsivas
y ansiolíticas, y la capacidad de activar el re-
ceptor GABA (ácido gamma aminobutíri-
co). La potencia de esta BDZ es elevada y
sus efectos serotoninérgicos contribuyen a
su acción psicotrópica y antimioclónica.
En la década del noventa se llevaron a ca-
bo dos estudios sobre más de 800 pacien-
tes (Rosenbaum; Moroz y Rosenbaum).
En ambos quedó demostrada la eficacia del
Clonazepam en el tratamiento del trastor-
no por pánico.
Pánico respiratorio
El objetivo de la investigación llevada a ca-
bo en Río de Janeiro fue describir las carac-
terísticas demográficas, clínicas y terapéuti-
cas del trastorno por pánico subtipo respi-
ratorio, durante la terapia con Clonazepam
por tres años. Se controló al grupo median-
te la comparación de resultados en pacien-
tes con trastorno por pánico no respiratorio.
La muestra estuvo conformada por 67 pa-
cientes con trastornos por pánico y agora-
fobia, que aceptaron participar en este pro-
tocolo mediante consentimiento escrito. El
diagnóstico se obtuvo mediante entrevistas
basadas en el cuestionario Structured Clini-
cal Interview for DSM-IV (1997), y también
se utilizaron los criterios diagnósticos pa-
ra los subtipos respiratorio y no-respirato-
rio. El subtipo respiratorio comprende a en-
fermos que presentan al menos 4 de los si-
guientes 5 síntomas respiratorios durante
los ataques de pánico: sensación de ahogo,
disnea, molestias o dolor de pecho, pares-
tesia, miedo a morir (Tabla 1). El protocolo
 LAS BENZODIACEPINAS EN EL T R ATA MIEN TO 3
DE LOS T R A STOR NOS P OR A N SIEDA D

contó con la aprobación del Comité de Éti- to, si bien ambos grupos manifestaron me-
ca según la Declaración de Helsinki. jorías, se observaron mejores resultados pa-
ra el subtipo respiratorio (p = 0,008); ade-
¿Cómo tratarlo? más, el tiempo hasta la respuesta fue más
Los grupos estudiados estuvieron confor- breve en este subtipo. En dicho grupo, es-
mados por 35 pacientes del subtipo respi- tos resultados se mantuvieron para las me-
ratorio (n = 35) y 32 del subtipo no-respi- diciones posteriores, efectuadas en la sema-
ratorio (n = 32). El período de evaluación na 24 y 156 de tratamiento.
del tratamiento con Clonazepam fue de Al finalizar el tratamiento en la semana
156 semanas. La presentación del agente 156 (3 años), más del 95% de los pacien-
fue en comprimidos de 2 mg y se usaron tes de ambos grupos estaban libres de ata-
dosis de 1 a 4 mg diarios, en una sola toma ques de pánico. Las diferencias estadísti-
luego de la cena. Durante la primera sema- cas entre ambos subtipos fue significati-
na, los pacientes recibieron una dosis dia- va en la fase aguda, pero no se registraron
ria de 1 mg; ante la ausencia de efectos ad- diferencias significativas en el seguimien-
versos, en la segunda semana se aumentó to a largo plazo.
la dosis a 2 mg. Se efectuaron aumentos
de dosis hasta 4 mg diarios según los cri- Conclusiones
terios clínicos. • Este estudio de seguimiento de pacientes
Las características demográficas y clíni- durante 3 años confirma que el Clonaze-
cas de los pacientes fueron similares para pam es eficaz para el tratamiento de tras-
los subtipos respiratorio y no-respirato- tornos por pánico.
rio, tanto en sexo, edad, nivel de instruc- • El subtipo respiratorio mostró una res-
ción y estado civil. Se observaron algunas puesta mayor y más rápida a las 8 sema-
diferencias estadísticamente significati- nas de tratamiento.
vas en los antecedentes familiares de tras- • La respuesta a Clonazepam fue equiva-
torno por pánico, cifra que fue más eleva- lente para ambos sutipos (pánico respi-
da en los pacientes del subtipo respirato- ratorio y no-respiratorio) durante el se-
rio. También se pudo observar que en este guimiento a largo plazo
subtipo, la patología se manifestaba a una • El efecto beneficioso del Clonazepam se
edad más avanzada. mantuvo durante el período total de tra-
Al efectuar un análisis de las variables en la tamiento, lo que representa una ventaja
octava semana de fase aguda de tratamien- adicional con esta medicación.
4 158th ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

Reporte de la disertación de la
ANDREA
Dra.
MÁRQUEZ
LÓPE Z MATO
Directora del Instituto Uso de Rivotril en mujeres
de Psiquiatría Biológica
Integral (IPBI)
Buenos Aires, Argentina

A
l realizar un análisis retrospectivo de
las investigaciones efectuadas en la
materia, se observa que la prevalen-
cia de la depresión y la ansiedad en hombres
y mujeres es distinta (Figura 1).
Como puede verse, la prevalencia de la fo-
bia social, el trastorno obsesivo-compul-
sivo, el estrés postraumático, la ansiedad,
el pánico, el trastorno por ansiedad ge-
neralizada y la depresión es mayor en las
mujeres. En esta investigación de Kess-
ler y Mc Gonagle (1994), el porcentaje de
pacientes mujeres con depresión fue del
13% mientras que en hombres sólo alcan-
zó el 5,8%. Por otra parte, la prevalencia
de ansiedad en pacientes femeninos fue
del 6,2%, mucho mayor que el 3,8% regis-
trado en hombres.
Los estudios también registran diferencias
farmacocinéticas. Por ejemplo, el nivel pro-
medio de proporción de tejido adiposo es
mayor para las mujeres; en edad joven, los
hombres registran un nivel de tejido adipo-
so del 18% mientras que en las mujeres es
del 33%. Esa diferencia se eleva en la edad
avanzada, con un 36% para hombres y 48%
para mujeres.
Cabe considerar además que los estróge-
nos disminuyen la actividad de los citocro-
mos P450 (1A2 y posiblemente 2D6), por
lo que se debe estar alerta ante el aumento
de efectos adversos de algunos inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS). Por el contrario, en las investiga-
ciones con Clonazepam no se registró in-
teracción con los estrógenos.
En cuanto a la relación entre el ciclo men-
strual y el metabolismo, las investigacio-
nes han revelado que la metabolización de
todos los medicamentos alcanza su máxi-
mo durante el ciclo medio del período, de-
bido al aumento de la oxidación. En la eta-
pa folicular existe mayor concentración de
los fármacos, por lo que se incrementa el
riesgo de toxicidad y efectos adversos. Por
último, en la etapa luteal se genera menor

FIGURA 1

Depresión y ansiedad en ambos sexos

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 LAS BENZODIACEPINAS EN EL T R ATA MIEN TO
DE LOS T R A STOR NOS P OR A N SIEDA D
concentración de fármacos, por lo que au-
menta el riesgo de recaídas (Tabla 1).
La administración de fármacos implica
riesgos en mujeres en período de gesta-
ción. Los factores que pueden ser altera-
dos por las drogas son el estado emocional
de la madre, el estado funcional, la habili-
dad para un cuidado prenatal apropiado y
el potencial de comportamientos peligro-
sos. También se debe estar alerta ya que,
luego del nacimiento, los fármacos pue-
den afectar el desarrollo del lactante y su
bienestar. Los fármacos utilizados en tra-
tamientos psicopatológicos poseen me-
tabolitos que atraviesan la placenta. En
muchos estudios se registró que los nive-
les de concentración plasmática en el feto
son mayores que los de la madre. Sin em-
bargo, esto no sucede en los tratamientos
con Clonazepam.
¿Es posible usar benzodiacepinas
en embarazadas?
Otros agentes utilizados en tratamientos
farmacológicos también generan efectos
potenciales en el feto como teratogénesis
morfológica (riesgo de hendidura orofa-
cial), teratogénesis conductual (demoras
en el desarrollo) y síndromes perinatales.
En estudios realizados en modelos anima-
les tratados con Clonazepam, no se regis-
traron riesgos si se usa este agente en do-
sis menores a 40 mg/kg. Esta cifra es váli-
da para modelos animales; la dosis equiva-
lente para modelos humanos es 6 mg por
día (Tabla 2).
Es importante mencionar los riesgos que se
generan en mujeres depresivas embarazadas
si no se llevan a cabo tratamientos antide-
presivos. Entre las consecuencias más im-
portantes por falta de tratamiento figuran
el suicidio, la desnutrición, los trastornos
del sueño, la falta de cuidado personal, los
problemas de drogas, alcoholismo y taba-
quismo. Por ello es necesario que los tera-
peutas efectúen una evaluación de los ries-
gos y beneficios que acarrea el tratamiento
de la depresión o la ansiedad en el emba-
razo. Se deben considerar los efectos de la
enfermedad en comparación con los efec-
tos del tratamiento, y sus consecuencias
tanto para la madre como para el lactante
y la familia. Los niveles de exposición son
exactamente los mismos, ya sea para el tra-
tamiento o la enfermedad.
5
La depresión durante el embarazo acarrea
un impacto biológico en las madres sin tra-
tamiento. Por ejemplo: maduración tardía
de las membranas amnióticas a causa del
estrés oxidativo, disminución en los nive-
les de lactógeno de la placenta causada por
el aumento de la prolactina, menor madu-
ración del SNC debido a trastornos tiroi-
deos, menor concentración de hormona
de crecimiento causada por los trastornos
en el sueño, y alteraciones inmunológicas
y vulnerabilidad al estrés a causa de la hi-
percortisolemia. También es probable que
exista virilización.
Riesgos del puerperio
y la lactancia
Una temática de similar importancia es
el impacto de la depresión y la ansiedad
durante la lactancia. Si bien en la lactan-
cia se aconseja suspender todos los tra-
tamientos con psicofármacos, es sabido
que estos cuadros psicopatológicos tam-
bién tienen consecuencias en los conteni-
dos de la leche materna. La falta de trata-
miento muchas veces es más nociva que
TABLA 1. Ciclo menstrual y metabolismo de los fármacos
(Adaptado de López Mato, 2001)
➢ Mitad del ciclo menstrual
• Aumenta la oxidación.
• La metabolización de las drogas es máxima.
➢ Fase folicular
•Mayores concentraciones de drogas.
• ¿Mayor riesgo de efectos colaterales y toxicidad?
➢ Fase luteínica
•Menores concentraciones de drogas.
• ¿Mayor riesgo de recaídas?
TABLA 2. Ventajas del Clonazepam en embarazo y lactancia
A. El nivel plasmático en el feto no es mayor que el materno.
B. Sin riesgo de malformaciones y/o toxicidad neonatal con dosis diarias
menores de 6 mg.
C. Sus principios activos pasan a la leche materna en ínfimas cantidades.
6 158th ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

administrar un psicofármaco que pueda Las investigaciones han registrado los ni-
llegar al lactante por su excreción en la le- veles de cortisol excretados en la leche ma-
che materna. terna de un grupo control, comparados con
los niveles correspondientes a madres con
síndrome depresivo. Se halló una dismi-
TABLA 3. Clonazepam en embarazo, parto y lactancia
nución de los niveles de cortisol en el gru-
(Adaptado de Birnbaum y col, 2005)
po de madres con depresión, lo que indica
Tercer trimestre y Lactancia mg/día Concetración una potencial relación entre esta patolo-
parto (dosis diaria de (dosis diaria de plasmática del gía y los niveles de cortisol excretados en
clonazepam, en mg) clonazepam, en mg) lactante, ng/ml la leche materna. Todavía no se han efec-
tuado investigaciones sobre otros conteni-
0,75 0,75 < 55
dos importantes de la leche como los anti-
0,55 0,55 < 25 cuerpos IgA e IgM.
Si bien se estima que todas las medicacio-
1,55 1,55 < 55 nes se excretan a través de la leche mater-
na, aún no se han efectuado estudios con-
0,75 1,75 < 14 trolados. Pero se ha detectado que los in-
gredientes activos del Rivotril se encuen-
1,00 0,75 < 10
tran presentes en la leche materna en muy
pequeñas concentraciones.
Un estudio llevado a cabo por Birnbaum y
TABLA 4. Espectro clínico de la depresión posparto: col. (2005) con madres que fueron tratadas
prevalencia con Clonazepam durante el último trimes-
tre de embarazo, el parto y la lactancia, mi-
Maternity blues 50-75% dió los niveles de concentración plasmáti-
ca en los lactantes. Se efectuaron registros
Depresión mayor 5-10% para agentes producidos por diferentes la-
Psicosis puerperal 1-2/1000
boratorios (Tabla 3).
Puede verse que los niveles del fármaco que
Enfermedad bipolar ? pasan al niño son ínfimos. El valor máximo
que se registró fue de 14 ng/ml. También
Trastornos por ansiedad posparto ? se realizó el mismo estudio para combi-
naciones de Clonazepam con otros psico-
fármacos (trifluoperazina, ácido valproico,
FIGURA 2 nortriptilina, fluoxetina y paroxetina), y se
hallaron bajísimas concentraciones plas-
Depresión geriátrica en mujeres máticas de fármacos en el lactante.
En cuanto a los distintos grados de de-
presión posparto, se debe establecer la di-
ferencia con el diagnóstico de depresión
�
puerperal leve (maternity blues), que tie-
� ��� ���������������
ne una prevalencia muy alta en todas las
������������������� madres (Tabla 4). Si bien la prevalencia
���������������

� de esta depresión leve va del 50 al 75%, no

�
necesita tratamiento farmacológico, só-
��� lo psicoterapia. La depresión mayor pos-
��� parto tiene una prevalencia menor (entre
� el 5 y 10%), pero debe ser tratada con me-
dicación. Tanto en la depresión, la bipo-
��� laridad, la psicosis y la ansiedad pospar-
to, la utilización de Clonazepam suele ser
� muy beneficiosa.
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Por último, investigaciones acerca de la pre-
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valencia de la depresión mayor y el trastor-
no distímico en mujeres, muestran que el
 LAS BENZODIACEPINAS EN EL T R ATA MIEN TO 7
DE LOS T R A STOR NOS P OR A N SIEDA D

número de casos de depresión disminuye en cia, el Clonazepam es un medicamento

los grupos de edad > 65 años (Figura 2). que puede ser usado con eficacia y
Sin embargo, es posible notar que la preva- seguridad.
lencia del trastorno distímico aumenta a partir • En estas pacientes es muy riesgoso no tra-
de los 45 años; luego disminuye en pacientes tar los cuadros depresivos.
mayores de 65 años, aunque su prevalencia • El porcentaje de Clonazepam excre-
sigue siendo elevada. El Clonazepam es útil tado en la leche materna es mínimo
para el tratamiento del trastorno distímico. y no acarrea consecuencias para el lac-
tante.
Conclusiones • Por lo tanto, el tratamiento con Clonaze-
• Para el tratamiento de mujeres emba- pam brindará beneficios a la madre, el hi-
razadas o madres en período de lactan- jo y el entorno familiar.
8 158th ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
Reporte de la disertación del
Dr. GUS TAVO H .
VÁ ZQUE Z
Departamento de Neurociencias Rivotril en enfermedades
de la Universidad de Palermo
Buenos Aires, Argentina cardiovasculares
A
l abordar este tema, es conveniente re-
cordar los factores de riesgo que con-
tribuyen al desarrollo de la enferme-
dad cardiovascular (Tabla 1). Ellos son la hi-
pertensión, la hipercolesterolemia, el taba-
quismo, la diabetes, la obesidad, el estilo de
vida sedentario y el estrés.
TABLA 1. Factores de riesgo
para el desarrollo
de enfermedad
cardiovascular
✓ Hipertensión
✓ Hipercolesterolemia
✓ Tabaquismo
✓ Diabetes
✓ Obesidad
✓ Sedentarismo
✓ Estrés psicosocial
El estrés es un factor cardiovascular de su-
ma importancia y abarca muchos aspectos,
tales como el estrés laboral, los eventos ad-
versos de la vida cotidiana y los problemas
financieros. Las potenciales reacciones
que desencadena el estrés son la depre-
sión, el cansancio crónico y otros proble-
mas psicológicos.
El estudio Interheart investigó el efecto de
los factores de riesgo potencialmente mo-
dificables asociados al infarto de miocardio.
Dentro del Interheart se efectuó un subes-
tudio que tomó en cuenta la asociación de
factores de riesgo psicosociales con los ries-
gos de infarto agudo de miocardio (IAM).
Se incluyeron 11.119 casos y 13.648 indivi-
duos del grupo control; además, el estudio
fue realizado en 52 países.
El estrés psicológico fue evaluado con dos
cuestionarios relativos al estrés en el traba-
jo y el hogar. Se definió al estrés como una
sensación de irritabilidad, llena de ansie-
dad y con padecimiento de trastornos del
sueño, debido a situaciones del ambiente
laboral o en el hogar. También se realiza-
ron cuestionarios acerca de la situación de
los pacientes antes del IAM.
Los resultados del estudio Interheart mos-
traron que los individuos con elevados ni-
veles de estrés general eran más jóvenes, de
mayor peso, en la mayoría de los casos fu-
madores y con bajos niveles de ingresos e
instrucción. Se notó una fuerte asociación
entre el estrés general y el estrés financiero,
y la presencia de dos o más hechos adversos
en la vida (como separación o divorcio, pér-
dida del empleo o retiro, fracaso financie-
ro, violencia, lesiones o enfermedades gra-
ves, muerte o enfermedad grave de parien-
te cercano, muerte del cónyuge).
Estrés y riesgo cardíaco
La investigación también mostró que mu-
chos elementos que reflejan el estrés psico-
lógico están asociados al aumento de ries-
go del infarto de miocardio. En compara-
ción con otros factores de riesgo cardiovas-
cular, el riesgo de IAM asociado al estrés es
altamente significativo. Es decir, los facto-
res psicosociales están relacionados al au-
mento de riesgo de IAM. La magnitud del
efecto del estrés es menor al riesgo que im-
plica el tabaquismo, pero es comparable al
de la hipertensión y la obesidad.
En un modelo conceptual de interacción,
los factores psicosociales de estrés contri-
buyen al desarrollo de enfermedades car-
diovasculares de tres maneras. En primer
lugar, existen factores conductuales como
 LAS BENZODIACEPINAS EN EL T R ATA MIEN TO
DE LOS T R A STOR NOS P OR A N SIEDA D
el tabaquismo, la mala alimentación y el se-
dentarismo, que incrementan el riesgo car-
diovascular. Por otro lado, el estrés influye
en forma directa al promover cambios fi-
siológicos y aterosclerosis, que pueden pro-
ducir episodios clínicos como angor pecto-
ris e infarto de miocardio. Y en tercer lu-
gar, la persistencia de estos factores luego
del episodio clínico aumenta el riesgo de
recurrencia de eventos cardíacos.
En cuanto a su acción directa, al estimu-
lar el sistema nervioso simpático, el estrés
desencadena una serie de efectos fisiológi-
cos como aumento de la frecuencia cardía-
ca (FC) y tensión arterial (TA) que, en los
casos en que existe vasoconstricción y dis-
función endotelial, se transforman en los
principales causantes de la isquemia mio-
cárdica (Tabla 2).
Para respaldar lo mencionado, cabe citar in-
vestigaciones en las que se tomaron mues-
tras de arterias coronarias en personas con
estrés y se observó deterioro y obstrucción
arterial. Luego de efectuar tratamientos con
nitroglicerina, los pacientes experimenta-
ron recuperación y revascularización.
Otros factores son las lesiones y el desme-
joramiento de la función endotelial, que a
su vez producen placa más vulnerable, y
por último la activación de plaquetas, los
cambios hemostáticos y la hemoconcentra-
ción, que presuponen un riesgo potencial
de trombosis. Existen investigaciones que
demostraron que la ansiedad está asocia-
da a la disfunción endotelial y que muchos
mecanismos procoagulantes son exacerba-
dos por la presencia de ansiedad. Hay cua-
tro componentes de la hemostasia que son
cruciales en el desarrollo y pronóstico de
enfermedades cardiovasculares. Cuando la
coagulación sanguínea, la anticoagulación,
la fibrinólisis y la actividad de las plaquetas
son afectadas por estados ansiosos, se gene-
ra un estado de hipercoagulabilidad estre-
chamente relacionado con el grado de an-
siedad. Además de estas alteraciones, el au-
mento de las respuestas proinflamatorias
causadas por el estrés generan una progre-
sión más acelerada de la cardiopatía.
La estimulación cardíaca por el estrés tam-
bién es un importante factor generador de
arritmias, que son otra consecuencia po-
tencial en pacientes que padecen ansiedad.
La ansiedad es muy frecuente en enfermos
con insuficiencia coronaria aguda, está pre-
9
TABLA 2. Estrés y coronariopatía
Efectos Consecuencias
fisiológicos clínicas
Aumento de FC y TA Isquemia miocárdica
Estimulación Aumento del potencial Arritmias
del SNC pro-arritmógeno
por estrés agudo
Disfunción e injuria Placa vulnerable
endotelial
Activación plaquetaria Trombosis
Cambios hemostáticos
Hemoconcentración
sente en casi el 50% de todos los pacientes
hospitalizados.
Por la interacción de todos los factores enu-
merados, luego de padecer un infarto de
miocardio la ansiedad constituye un pre-
decesor de mortalidad por infarto de mio-
cardio recurrente y episodios de arritmia.
Aquellos pacientes que presentan altos ni-
veles de ansiedad, luego de padecer un IAM,
poseen cinco veces más riesgo de isquemia,
infarto de miocardio recurrente o muerte
súbita. También es importante mencionar
los factores que contribuyen a la muerte sú-
bita cardíaca, como la activación neuroen-
docrina, la hiperactividad suprarrenal, la
inestabilidad eléctrica, el daño y vulnera-
bilidad miocárdicos, la isquemia, la infla-
mación y el aumento de factores de necro-
sis. Todos los fenómenos mencionados se
ven potenciados por la ansiedad.
Otro elemento de la cardiopatía sobre el
que influye la ansiedad es la aterosclero-
sis coronaria. La coronariopatía está dada
por una acumulación de placa en las arte-
rias. Muchos trabajos documentaron que
la magnitud del cambio de la presión del
pulso inducida por el estrés es un predic-
tor de la aparición de aterosclerosis. Con
el tiempo puede generarse estenosis clíni-
camente relevante y producirse inestabili-
dad y ruptura de una placa, con riesgo de
padecer infarto de miocardio.
¿Cómo prevenir a tiempo?
A partir de lo observado respecto a la ansie-
dad y su asociación con enfermedades car-
diovasculares, las líneas directivas del Con-
10 158th ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

sensus Statement on Depression, Anxiety and serotonina (ISRS) normalizan los índices
Cardiovascular Disease establecen que la an- elevados de activación y agregación plaque-
siedad es un factor de riesgo de morbilidad tarias, inhiben la enzima citocromo P-450;
y mortalidad cardíacas, y por lo tanto de- por lo tanto interfieren con anticoagulan-
be ser controlada y tratada con la misma tes que el paciente cardíaco recibe durante
vehemencia que otros factores como la hi- el tratamiento. Además modifican el tiem-
pertensión, la hipercolesterolemia y la obe- po de protrombina.
sidad (Tabla 3). Si se toma debida cuenta de todos los cam-
bios fisiopatológicos que ocasiona la ansie-
dad, resulta evidente la necesidad de per-
TABLA 3. ¿Por qué tratar feccionar los tratamientos de este síntoma
la ansiedad
en pacientes cardíacos?
en pacientes con patología cardíaca. Así
se podrán prevenir nuevos episodios car-
• Es un factor de riesgo de morbimortalidad diovasculares potencialmente mortales co-
cardíaca. mo la arritmia ventricular y el infarto de
• Después de un IAM, aumenta 5 veces
miocardio.
el riesgo de isquemia, IAM recurrente y Para este tipo de pacientes es recomendable
muerte súbita. llevar a cabo tratamientos con BDZ de al-
ta potencia. El Clonazepam es la más ade-
cuada debido a su bajo nivel de dependen-
En referencia al tratamiento de la ansiedad cia y efecto adictivo, su vida media prolon-
en pacientes con enfermedad cardíaca, no gada, la ausencia de fenómenos de rebote
es recomendable el uso de antidepresivos de ansiedad interdosis y la menor cantidad
tricíclicos ya que incrementan el ritmo car- de dosis diarias (Tabla 4).
díaco y la hipotensión ortostática, y retar-
dan la conducción. Por otro lado, si bien los Conclusiones
inhibidores selectivos de la recaptación de • El tratamiento de ansiedad en pacientes
con enfermedades cardiovasculares debe
ser una intervención rápida, ya que las es-
TABLA 4. Tratamiento agudo de la ansiedad tadísticas demuestran una alta incidencia
de nuevos eventos cardíacos en el corto
Benzodiacepinas de alta potencia plazo, generalmente menor de 2 meses.
• Los ISRS no permiten lograr esta rápida
BDZ Alprazolam Clonazepam intervención pues transcurrirá como mí-
Dependencia y efecto Alto Bajo nimo un mes para lograr el efecto desea-
adictivo do en el paciente.
• Por sus propiedades farmacológicas, el Clo-
Vida media Corta Prolongada nazepam es muy recomendable para tra-
tar la ansiedad en pacientes cardíacos.
Ansiedad de rebote en Sí No • La falta de un tratamiento ansiolítico
período interdosis rápido aumenta el riesgo de recurrencia
Dosis diarias 4-6 2 de episodios cardíacos potencialmente
mortales.
 LAS BENZODIACEPINAS EN EL T R ATA MIEN TO
DE LOS T R A STOR NOS P OR A N SIEDA D
Benzodiacepinas
¿Son todas iguales?
L
as benzodiacepinas (BDZ) son una te-
mática importante en medicina debi-
do a la popularidad de su uso. Sin em-
bargo, en comparación con otros agentes u
otras especialidades, no existen tantos estu-
dios sobre estos psicofármacos. El objetivo
de esta exposición es ofrecer detalles sobre
la farmacocinética y analizar las diferencias
entre distintos tipos de BDZ.
Las BDZ fueron creadas en la década
del 60; una década más tarde aumentó
mucho su popularidad entre pacientes y
terapeutas. No obstante, los medios de
prensa destacaron principalmente los
efectos adversos, como la dependencia, y
así surgió una discrepancia entre las lí-
neas directivas y la práctica clínica. Las
líneas directivas de aquel entonces apun-
taban en mayor medida a las restriccio-
nes en el uso de BDZ que al uso mismo.
Sin embargo, en la actualidad, estos fár-
macos son ampliamente recetados en el
mundo entero debido a su elevado gra-
do de eficacia.
En cuanto a su mecanismo de acción, que
transforma a las BDZ en un agente úni-
co, es el aumento en las acciones del ácido
gamma aminobutírico (GABA), el prin-
cipal neurotransmisor inhibitorio del ce-
rebro. El GABA inhibe el encendido neu-
ronal mediante la apertura de los canales
de cloruro en el complejo receptor GA-
BA-BDZ ubicado en la membrana neu-
ronal; esto causa hiperpolarización que
requiere mayor despolarización para dis-
parar el potencial de acción. El Clonaze-
pam tiene también la propiedad de actuar
sobre los receptores de serotonina. Por
otra parte, los estados de ansiedad pato-
lógicos están relacionados con la reduc-
ción de la densidad y la función de los re-
ceptores GABA-BDZ, y de la cantidad de
GABA cortical.
11
Reporte de la disertación del
Dr.DANILO
QUIROZ
Centro de Investigaciones
Clínicas Psicomédicas
Santiago de Chile, Chile
Diferentes tipos de BDZ
Muchas publicaciones han afirmado que
no existe evidencia de que una BDZ sea
mejor que otra, de acuerdo con el concep-
to de equivalencia en la potencia del fárma-
co y a la afinidad al receptor GABA. Sin
embargo, existen diferencias farmacociné-
ticas que sin dudas justifican la elección de
una u otra droga.
Antes de analizar sus diferencias farmaco-
cinéticas, se debe recordar que existen cua-
tro tipos químicos de BDZ (Tabla 1).
En el caso de los compuestos 2-ceto, son pro-
agentes ya que pueden ser inactivos (como
el Clorazepato) pero tienen metabolitos
activos. Su oxidación en el hígado es lenta
y su vida media es prolongada.
Los compuestos 3-hidroxi son agentes
activos, poseen una vida media más cor-
ta y son metabolizados de manera rápi-
da por conjugación hepática. Además,
no generan metabolitos activos. Los com-
puestos triazolo son activos, no poseen
metabolitos activos, tienen una vida me-
dia corta y son oxidados. Por último, los
compuestos 7-nitro como el Clonazepam
son activos, tienen vida media prolongada,
no poseen metabolitos activos y se meta-
bolizan por medio de nitrorreducción u
oxidación.
TABLA 1. Tipos químicos de benzodiacepinas
Compuestos 2-ceto Clorazepato, Clordiazepóxido, Diazepam,
Halazepam, Flurazepam
Compuestos 3-hidroxi Lorazepam, Oxazepam, Temazepam
Compuestos triazolo Alprazolam, Triazolam, Estazolam
Compuestos 7-nitro Clonazepam
12 158th ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

Diferencias farmacocinéticas pam pero producen efecto más breve en las

Una de las propiedades farmacocinéticas
más importantes a la hora de establecer di-
ferencias entre las BDZ es la vida media.
Cuanto más prolongada sea la vida media
del ansiolítico, mayor será el efecto adver-
so sobre el funcionamiento diario (por el
hangover), pero los síntomas de abstinen-
cia serán demorados y atenuados. Por el
contrario, cuanto más corta sea la vida
media, serán más frecuentes y más inten-
sos los síntomas de abstinencia y de ansie-
dad entre las dosis (fenómeno de rebote).
Para las personas de edad avanzada o con
trastornos por la función hepática, es reco-
mendable realizar tratamientos con agen-
tes de vida media corta.
Otro aspecto importante que diferencia
a las BDZ son las propiedades lipofíli-
cas e hidrofílicas. Cuanto mayores sean
sus propiedades lipofílicas, dosis simples
del agente penetrarán en el cerebro y sur-
tirán efecto con más rapidez, pero su ac-
ción desaparecerá más rápidamente. En
cambio, dosis simples de BDZ con menor
capacidad lipofílica producen los efectos
clínicos pertinentes de manera más len-
ta aunque su efecto, una vez alcanzado, es
sostenido.
En lo referente a la duración del efecto, las
dosis simples de agentes con elevado perfil
lipofílico y vida media prolongada, como
el Diazepam, logran rápido efecto aunque
por períodos breves. Pero las dosis múlti-
ples de estos agentes saturan los lípidos y
ofrecen un efecto más prolongado. Por otra
parte, al ser administrados en dosis simple,
los agentes con perfil lipofílico menor y vida
media corta, como el Lorazepam, poseen
una acción más prolongada que el Diaze-
terapias crónicas con dosis múltiples.
Uso clínico de las diferentes BDZ
La farmacocinética de las BDZ también es
útil para determinar los usos clínicos de es-
tos agentes. Los fármacos de rápido efecto
como Diazepam, Alprazolam y Lorazepam
sublingual son útiles para las dosis episó-
dicas. Por otra parte, generan niveles más
intensos de euforia y alteraciones del esta-
do consciente, lo que suele asociarse a un
mayor riesgo de abuso. Los efectos adver-
sos, como la somnolencia, aparecen en un
lapso más breve.
Las BDZ de acción prolongada, como el Clo-
nazepam, ofrecen ventajas potenciales que
incluyen la necesidad de tomas menos fre-
cuentes, menor ansiedad de rebote interdosis
y menos efectos por interrupción de la tera-
pia. Asimismo, la experiencia clínica indica
que las BDZ de inicio de acción más lento
suelen tener un menor índice de abuso.
Conclusiones
• Las diferencias farmacocinéticas son
importantes a la hora de decidir con qué
medicamento iniciar un tratamiento con
Benzodiacepinas.
• La elección del agente se debe efectuar de
acuerdo con las características del psicofár-
maco y el cuadro psicopatológico a tratar.
• Las BDZ de acción prolongada, como el
Clonazepam, ofrecen ventajas que inclu-
yen la necesidad de tomas menos frecuen-
tes y menor ansiedad interdosis.
• Los nuevos enfoques, al identificar com-
puestos más selectivos, generarán fárma-
cos con mayor especificidad clínica y di-
ferente espectro de acción.

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Report Symposia ha sido elaborada por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A.
a partir de las ponencias presentadas en:
158th Annual Meeting of the American Psychiatric Association.
Atlanta, Estados Unidos. 21 de mayo de 2005
Las benzodiacepinas en el tratamiento de los trastornos por ansiedad

En virtud de que esta edición de Congress Report Symposia recopila lo expuesto por los disertan-
tes en el contexto de este evento, tanto los editores como los patrocinadores no se hacen responsa-
bles por la exactitud, precisión y vigencia científica de la información, opiniones y conclusiones ex-
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