PENANGANAN JALAN NAPAS PADA TRAUMA TULANG

BELAKANG SERVIKAL
Daniel A. Diedrich * Peter S. Rose * dan Daniel R. Brown
Curr Anesthesiol Rep (2013)31!"#20$
Abstrak Penanganan jalan napas pada pasien dengan trauma servikal adalah tugas yang sulit dan
menantang. Perhatian yang teliti terhadap posisi dan stabilisasi kepala selama evaluasi dan
penanganan awal jalan nafas sangat penting dalam perawatan pasien ini untuk meminimalkan
risiko neurologis sekunder. Penting untuk disadari bahwa pasien ini beresiko untuk terjadinya
obstruksi jalan napas. Pendekatan sistemik dan pengembangan rencana airwa% individual
diperlukan untuk pengelolaan yang optimal pada pasien dengan trauma servikal.
Kata kunci Servikal. Trauma tulang belakang servikal. Trauma tulang belakang. Penanganan
jalan napas (airwa%)
Pendahuuan
Ahli anestesi sering dipanggil untuk melakukan penanganan jalan napas pada pasien
dengan trauma servikal. Hal ini dapat dilakukan secara langsung pada saat presentasi awal
adanya ketidakstabilan fisiologis atau secara elektif pada anestesi endotrakeal umum yang telah
direncanakan. raktur tulang belakang dapat berhubungan dengan trauma tulang belakang pada
saatnya terjadi. Selain itu! pasien dengan fraktur mungkin berisiko untuk cedera neurologis
sekunder dari fraktur impigmentasi atau subluksasi. "ntuk meminimalkan risiko cedera
sekunder! tulang belakang harus distabilkan sementara jalan napas dikelola. Pada artikel ini!
kami menyediakan pengetahuan praktis tentang trauma servikal serta mendiskusikan pendekatan
sistematis untuk penanganan jalan napas pada populasi pasien ini.
Anat!"i
Tulang servikal terdiri dari tujuh vertebra servikal (#$%&'. (ertebra servikal pertama (#$'
juga disebut sebagai atlas dan memiliki dua massa lateral dengan permukaan superior halus yang
mengartikulasikan dengan kondilus oksipital pada dasar kranium di tingkat foramen magnum.
1
Atlas tidak memiliki korpus vertebra dan tidak ada prosesus spinosus! tetapi mempunyai
prosesus transversal lateralis dengan foramina transversal dimana adalah tempat arteri vertebralis
berjalan. (ertebra servikal kedua (#)! juga dikenal sebagai aksis' ditandai oleh prosesus anterior
(odontoid atau dens' yang menonjol ke atas dari korpus vertebra ke dalam cincin #$. Permukaan
artikular anterior dens berartikulasi dengan permukaan posterior dari arkus anterior #$! posisinya
dikelola oleh satu set kompleks ligamen termasuk ligamen apikal! alantodental dan alar.
*ima tulang servikal lainnya (#+%#&' secara anatomi mirip dan bertambah besar secara
bertahap. Sama seperti #$ dan #)! memiliki foramina transversal bilateral sebagai tempat
berjalannya arteri vertebralis. ,erjalan secara superior dan inferior pada permukaan korpus
vertebra anterior dan posterior adalah ligamen longitudinal anterior dan posterior. *igamentum
flavum menghubungkan lamina berdekatan dari arah posterior! dan prosesus spinosus
dihubungkan oleh ligamen interspinalis dan supraspinalis. -iskus intervertebralis berada antara
korpus vertebra yang berdekatan dan terdiri dari anulus fibrosus eksternal yang dikelilingi oleh
pulposus nukleus internal. Sumsum tulang belakang terletak di dalam kanalis vertebralis dan
serabut saraf servikal keluar dari foramina di antara setiap tulang belakang.
Penyelarasan anatomi normal dan garis tipikal tulang servikal yang digunakan untuk
menilai keselarasan dan cedera ditunjukkan pada .ambar. $a! b! masing%masing.
Ga"bar # a Anatomi dan alignmen anatomi tulang servikal yang normal. b raktur dislokasi #/%& (panah besar'
mengubah alignmen normal tulang servikal dan mengakibatkan terjadinya pembengkakan jaringan lunak
paravertebral (panah kecil'.
Bi!"ekanik
2
Sekitar 012 fleksi atau ekstensi tulang servikal terjadi melalui sendi atlanto%oksipital dan
012 lagi terjadi melalui sendi atlanto%aksial. Sisa fleksi! ekstensi! rotasi dan lateral &endin'
terjadi melalui tulang belakang subaksial (#+%T$'. .erakan menurun secara bertahap sesuai
dengan usia.
Tulang servikal biasanya mempertahankan bentuk lordotik untuk membantu
memposisikan kepala selaras dengan tubuh dan juga membantu untuk menyerap dan
menghilangkan energi apapun dari impak. Sebagian besar trauma servikal menyebabkan kifosis
dan banyak yang relatif tidak stabil dalam posisi fleksi ( menganamkan gerakan tulang belakang
yang lebih pada kifosis '. Hal ini memiliki implikasi penting untuk penentuan posisi untuk
penanganan jalan napas.
3eskipun kebanyakan pasien yang ditangani dengan baik dengan penggunaan kolar leher
standar dan papan untuk imobilisasi tulang belakang! dua kategori pasien memerlukan
pertimbangan khusus. 4ang pertama adalah pasien anak%anak! pertumbuhan relatif kepala
mendahului pertumbuhan dada (yang mengarah ke rasio head#to#&od% yang besar'. "ntuk alasan
ini! anak%anak membutuhkan selimut atau dukungan lainnya di bawah dada mereka untuk
mencegah terjadinya kifosis. 4ang kedua adalah pasien dengan tulang belakang kifotik yang
kaku. Hal ini sering terlihat pada pasien dengan spondilitis ankilosis atau hiperostosis skeletal
idiopatik difus. Pasien%pasien ini memiliki postur tubuh bungkuk ke depan yang kaku dan akan
membutuhkan elevasi kepala mereka dengan selimut atau bantal untuk menjaga posisi netral.
3enempatkan pasien tersebut pada papan standar akan menyebabkan daya lordotik abnormal
terhadap tulang belakang! dan kekakuan tulang belakang mereka dapat berpotensi mentransmisi
daya ini ke daerah cedera.
5mobilisasi dapat menimbulkan risiko terjadinya obstruksi jalan napas dan menutupi
cedera lainnya. -alam kasus luka tusuk tanpa defisit neurologis! cedera tulang belakang yang
signifikan secara klinis jarang terjadi! dan ahli anestesi harus mempertimbangkan trauma tulang
belakang hambatan dari imobilisasi spinal yang dipertahankan yang dapat terjadi bersamaan.
Trau"a tuan$ beakan$ dan su"su" tuan$ beakan$
3
-alam sebuah survei dari $/0 kasus dilaporkan! kejadian pasien trauma cedera tulang
belakang leher adalah 6!+ 2 dan cedera tulang belakang servikal adalah $!+ 2 . #edera tulang
belakang mungkin lengkap ( tidak ada ganggu fungsi motor atau fungsi sensorik di bawah
tingkat cedera ' atau tidak lengkap ( dengan adanya gangguan beberapa fungsi motor dan 7 atau
fungsi sensorik yang tersisa ' .
Pasien pasca cedera sering menunjukkan syok tulang belakang setelah cedera. Hal ini
diwujudkan oleh kelumpuhan! hipotonia! dan arefle8ia cedera tingkat bawah dan terjadi karena
disfungsi sementara dari sumsum tulang belakang setelah cedera daripada derangements fisik
dari sumsum tulang belakang . Tanda klinis syok tulang belakang tidak lagi hadir adalah
kembalinya refleks bulbocavernosus. 9efleks ini diuji dengan mengamati kontraksi sfingter anal
dengan stimulasi kelenjar penis! vulva atau tarikan pada kateter kemih . 3eskipun cedera tulang
belakang lengkap memiliki prognosis yang sangat buruk untuk pemulihan ! kehadiran syok
tulang belakang dapat membuat sulit untuk mengkarakterisasi cedera sebagai lengkap atau tidak
lengkap pada presentasi awal sebagai cedera yang tidak lengkap dapat muncul lebih parah karena
disfungsi neurologis transient syok spinal. Trauma servikal beresiko tinggi dapat melumpuhkan
atau melemahkan diafragma dan dinding dada gerak yang mengarah ke gangguan pernapasan .
Syok neurogenik ( entitas yang berbeda dari syok tulang belakang ' ditandai dengan hipotensi
dan bradikardia akibat hilangnya tonus simpatik dan dapat menyebabkan kompromi fisiologis !
terutama jika trauma lain yang hadir .
Sebagian besar cedera tulang belakang yang disebabkan oleh patah tulang dan 7 atau
dislokasi (cedera tulang sentral dapat dilihat tanpa patah tulang pada pasien dengan mengakuisisi
atau bawaan stenosis tulang belakang'. #edera tulang belakang leher biasanya dipisahkan
menjadi cedera leher bagian atas (oksiput melalui #) % + artikulasi' dan cedera serviks suba8ial
(#+%T$'.
#edera servikal bahagian atas umumnya termasuk cedera atlanto%oksipital! patah tulang
cincin #$! fraktur odontoid! dan spondylolisthesis a8is . Semua cedera ini mempunyai resiko
tinggi untuk edema retropharyngeal atau hematoma yang dapat membahayakan saluran nafas
serta berpotensi tinggi untuk cedera tulang belakang servikal dengan insufisiensi pernapasan
karena paralysis atau melemah diafragma dan otot%otot aksesori. #edera atlanto%oksipital adalah
cedera yang jarang berlaku pada berisiko tinggi untuk kerusakan sekunder terutama dengan
menerapkan traksi. #edera ini diakui oleh subluksasi atau dislokasi dari atlantooccipital sendi.
4
raktur cincin #$ (juga dikenal sebagai :efferson%jenis fraktur' yang biasa terlihat dengan beban
aksial. Asalkan ligamentum transversal tetap kompeten! sebagian besar cedera ini dapat diobati
tanpa operasi. raktur ;dontoid bisa terjadi akibat hiperekstensi atau cedera hiperfleksi dan
dapat terjadi pada pasien usia lanjut dengan yang kurang energi dan osteoporosis.
Spondylolisthesis Traumatik aksis (disebut juga fraktur hangman<s' memiliki fraktur yang
melewati lengkungan saraf #) dan mungkin karena fleksi! ekstensi! atau distraksi.
#edera pada tulang belakang leher bagian suba8ial mungkin terjadi karena adanya
berbagai tekanan yang terjadi. #edera fleksi%kompresi berkisar dari fraktur kompresi kecil dari
tubuh vertebral menjadi fraktur dislokasi. =ompresi cedera vertikal (dari beban aksial'
menyebabkan kompresi dan 7 atau menjadi tipe fraktur. #edera gangguan fleksi menyebabkan
acet dislokasi. #edera kompresi ekstensi menyebabkan fraktur posterior lengkung dan potensi
spondylolisthesis traumatis. #edera ekstensi gangguan dapat menyebabkan fraktur teardrop! dan
cedera kompresi lateral akan melukai massa lateral! aspek! dan berpotensi menyebabkan
asimetris kompresi vertebral tubuh.
#edera tulang belakang servikal di sepanjang spektrum dari fraktur tulang ringan diobati
dengan kolar dan mobilisasi yang cepat terhadap cedera dan berpotensi fatal jika terkait dengan
kompromi neurologis berat. raktur risiko tertinggi untuk kerusakan lebih lanjut sebelum
manajemen definitif adalah yang berhubungan dengan defisit neurologis yang menghubungkan
dengan subluksasi atau dislokasi! dan menjadi tipe fraktur dan kompromi dari kanal tulang
belakang! memperhatikan posisi kepala dan stabilisasi selama napas dan manajemen pasien lain
sangat penting dalam perawatan pasien ini.
Peniaian cedera tuan$ beakan$ ser%ika
Penilaian awal pasien trauma dapat dibagi menjadi survei primer dan sekunder. Survei
primer melibatkan identifikasi cedera yang mengancam jiwa langsung dan inisiasi menstabilkan
tindakan. praktek ini melibatkan protokol yang dijelaskan dalam Advanced Trauma *ife Support
(AT*S' dan termasuk imobilisasi tulang belakang seperti diuraikan di atas.
Setelah stabilisasi awal pada pasien harus dilakukan evaluasi sistematis head%to%toe
(secondary survey'. 5nformasi yang dikumpulkan selama proses ini akan digunakan untuk
menilai cedera tulang belakang. Survei sekunder mencakupi anamnesis terrinci! pemeriksaan
fisik! dan pemeriksaan penunjang.
5
Anamnesis
=ondisi medis yang sudah ada sebelumnya seperti rheumatoid arthritis! sindrom -owns!
ankylosing spondylosis! dan lain%lain lagi dapat mempengaruhi cedera tulang belakang servikal.
3enentukan mekanisme cedera serta keterlibatan tertentu dari kepala! leher dan tubuh bagian
atas sangat penting. Hal ini juga penting untuk menentukan setiap tingkat keracunan (alkohol
atau lainnya' atau bukti cedera kepala tertutup yang dapat mengacaukan partisipasi pasien dalam
pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik
"ntuk cedera tulang belakang srvikal! pemeriksaan fisik harus meliputi pemeriksaan
kepala! leher dan dada bagian atas. Ada beberapa perdebatan apakah tanda%tanda cedera di atas
klavikula tanpa perubahan neurologis terkait berhubungan dengan peningkatan risiko cedera
tulang belakang leher. #edera di atas klavikula dengan fungsi neurologis terkait menjadi
perhatian. Palpasi tulang belakang dan otot%otot paraspinal harus dilakukan untuk mencari nyeri
tekan atau deformitas. Sebuah pemeriksaan neurologis yang teliti sangat penting dan harus
dilakukan untuk menilai simetri dalam gerakan! sensasi! proprioception dan refleks. Setiap
kelainan yang dicurigai bisa memicu evaluasi lebih lanjut atau radiologi. Tanda%tanda
insufisiensi vertebrobasilar dapat menunjukkan cedera arteri vertebralis traumatis.
Pemeriksaan penunujang
-ua pertanyaan yang ada> ($' siapa yang membutuhkan radiologi! dan ()' apa jenis
radiologi harus dipilih. Saat ini standar perawatan pada pasien trauma tumpul dengan defisit
neurologis dan tanda%tanda lokalisasi signifikan terhadap tulang belakang servikal! atau cedera
yang mengganggu sebahagian besar lainnya untuk gambaran tulang belakang servikal (dengan
beberapa kontroversi yang ada untuk mengganggu cedera pasien'. "ntuk membantu penyedia
layanan pada pasien yang berisiko rendah bagi cedera tulang belakang servikal! dua aturan telah
dikembangkan untuk memandu radiologi. Aturan%aturan ini termasuk =riteria ?@A"S berisiko
6
rendah dan aturan #anadian #%spine (Tabel $'. =edua metode evaluasi telah dibandingkan dan
aturan #anadian #%spine memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi berbandingkan kriteria
?@A"S! meskipun keduanya saat ini diterima dalam praktek klinis.
Potensi modalitas radiologi meliputi tulang belakang servikal dengan atau tanpa fleksi%
ekstensi! computed tomography scan (#T%scan'! dan magnetic resonance imaging (395'.
Sementara keputusan untuk mempekerjakan modalitas radiologi yang berbeda adalah kompleks
dan di luar ruang lingkup naskah ini! beberapa pengamatan umum dapat dibuat.
oto 8%ray polos yang efisien dan ekonomis untuk memperoleh serangkaian minimum
pemeriksaa adalah anteroposterior! lateral dan terbuka mulut tampilan mirip gigi. "ntuk
memadai evaluasi! foto 8%ray harus menunjukkan anatomi tulang dari oksiput melalui artikulasi
#&% T$. oto 8%ray polos mungkin mempunyai kesulitan untuk melihat pada pasien yang
mempunyai kondisi berat atau memiliki leher pendek. Seorang pasien (di mana satu bahu
dinaikkan dan yang lainnya turun seolah%olah berenang payudara' biasanya akan menggeser
tumpang tindih kepala humerus untuk memungkinkan visualisasi dari persimpangan
cervicothoracic. 9adiologi jarang dilakukan pada kondisi fleksi atau ekstensi dalam pengaturan
klinis akut karena splinting dan spasme otot%otot paraspinal dapat menyulitkan dalam membuat
film berkualitas tinggi dan utilitas yang tidak jelas.
=ebanyakan pasien dengan trauma mayor lebih cepat dan efisien dilakukan pemeriksaan
radiologi dengan #T% Scan modern! modalitas yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih
BB!B2 untuk mendeteksi cedera yang signifikan secara klinis. #T%Scan diindikasikan dalam
evaluasi semua pasien dengan fraktur yang tidak dapat dilakukan dengan foto 8%ray polos dan
juga bagi pasien inadekuat atau ambigu radiologi pada mereka yang mempunyai fungsional
tulang belakang ankylosed (misalnya! ankylosing spondylitis'. ,ahkan dengan #T%Scan! patah
tulang halus mungkin terlewatkan pada pasien dengan tulang belakang ankylosed.
395 digunakan pada pasien dengan defisit neurologis. Hal ini juga dapat digunakan pada
pasien tertentu untuk mengecualikan cedera ligamen atau mendeteksi patah tulang halus dalam
menghadapi #T%Scan negatif. =edua #T%Scan dan 395 dapat dikombinasikan dengan angiografi
untuk mengevaluasi arteri vertebralis.
Tabel $ -ua pedoman aturan radiologi pada pasien yang mempunyai risiko ringan untuk trauma tulang belakang
servikal
7
?@A"S
?ational @mergency A%9adiology "tiliCation Study (?@A"S' adalah kelompok yang dikembangkan dan divalidasi
menetapkan kriteria klinis pada trauma tulang belakang servikal dengan trauma tumpul. Pedoman tersebut
menetapkan bahwa radiologi tidak diperlukan jika pasien memenuhi lima kriteria dengan resiko kecil.
Tidak adanya garis tengah posterior servikal
Tingkat normal kewaspadaan
Tidak ada bukti keracunan
Tidak ada temuan neurologis yang abnormal
Tidak ada luka menyakitkan atau mengganggu
Aturan #anadian #%Spine
Aturan #anadian #%Spine menggunakan serangkaian tiga kondisi untuk menentukan apakah radiologi lebih lanjut
diperlukan.
9adiografi diperlukan pada pasien dengan kriteria sebagai berikut
"sia /0 tahun atau lebih tua
3ekanisme cerdera berbahaya> jatuh dari $ m atau lima tangga! beban aksial kepala Dyaitu! menyelam!
kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi ($11 km 7 jam'! kecelakaan kendaraan bermotor
rekreasi! ejeksi! tabrakan sepeda dengan objek stasionerE
Paresthesia di ekstremitas
"ntuk pasien yang tidak ada karakteristik risiko tinggi yang tercantum di atas! menilai faktor risiko rendah yang
memungkinkan adalah penilaian rentang gerakan leher yang aman. Pasien yang tidak memenuhi semua karakteristik
risiko rendah yang tercantum di bawah ini tidak sesuai untuk berbagai penilian rentang gerakan leher yang aman
dan radiologi harus dilakukan.
,agian belakang kecelakaan kendaraan bermotor sederhana yang tidak termasuk> didorong ke lalu lintas!
tertabrak bus atau truk besar! rollover! memukul dengan kecepatan tinggi ($11 km 7jam'
Posisi duduk
Ambulatory setiap saat
;nset tertunda nyeri leher
Tidak adanya garis tengah tulang belakang servikal
"ji rentang gerakan leher positif apabila pasien tidak mampu memutar leher mereka aktif 60
o
baik kiri dan kanan.
Penan$anan &aan na'as
Ahli anestesi dapat dipanggil untuk mengevaluasi pasien dengan trauma servikal untuk
penanganan jalan nafas awal pada saat di rumah sakit atau setelahnya seperti ketika operasi
diperlukan. @valuasi dan teknik yang digunakan untuk mengamankan jalan napas yang sama
untuk kedua skenario tetapi jangka waktu untuk sebelumnya mungkin darurat. AT*S telah
menyelenggarakan pendekatan keseluruhan untuk pasien trauma! pendekatan sistematik jalan
napas yang menyediakan jalan yang aman dan bijaksana untuk mengamankan jalan napas.
8
-alam rangka untuk memilih teknik yang tepat untuk mengamankan jalan napas! yang
pertama harus dilakukan adalah melakukan penilaian jalan napas. Ada kontroversi dalam
pembahasan tentang kegunaan dari penilaian jalan napas dalam situasi yang darurat dan untuk
pasien dengan trauma servikal! banyak dari masalah yang sama telah terjadi. Status fisiologis
pasien secara keseluruhan mungkin tidak memungkinkan untuk melakukan pemeriksaan yang
lebih rinci. Pasien mungkin tidak sadar atau tidak kooperatif karena adanya perubahan status
mental. ,agian dari penilaian jalan napas mungkin sulit atau tidak mungkin dilakukan karena
cedera atau imobilisasi. 3eskipun adanya keterbatasan ini! informasi yang dikumpulkan karena
situasi tertentu yang mengijinkan dapat sangat membantu dalam penanganan jalan napas (Tabel
)'.
-ata spesifik pasien dan pengamatan klinis yang dikumpulkan selama penilaian jalan
napas bersama dengan informasi lain (tanda%tanda vital! cedera lain! urgensi untuk mengamankan
jalan napas! dll' telah dirangkumkan dan rencana penanganan jalan nafas telah dirumuskan.
9encana airwa% harus mencakup teknik utama untuk mengamankan jalan napas serta teknik
alternatif jika upaya awal gagal. Pilihan untuk mengelola jalan napas dapat dikelompokkan ke
dalam kategori berikut.
Tabel ) Pemeriksaan jalan nafas pada pasien dengan atau curiga trauma tulang belakang servikal
5mobilisasi dapat menimbulkan kesulitan yang unik. "ntuk beberapa penilaian! kolar leher harus dilepaskan dan
menjaga dengan baik stabilisasi servikal dengan bantuan orang tambahan yang mempunyai keterampil
Pastikan bahwa kepala pasien dan leher imobilisai dengan benar
Perhatikan status giCi pasien. ;besitas dapat menimbulkan masalah tambahan untuk mengamankan jalan
napas.
Tentukan tingkat kesadaran. :ika sadar! melibatkan pasien dengan menanyakan pertanyaan sederhana
(yaitu! nama mereka'. Hal ini akan memberikan informasi tentang pemikiran dan kemampuan mereka
9
untuk melindungi jalan nafas mereka! setidaknya dalam jangka pendek. :ika pasien tidak responsif!
pasien mungkin berisiko untuk obstruksi jalan napas dan aspirasi dan langkah segera untuk
mengamankan jalan napas dimulai.
Periksa wajah! leher dan dada untuk tanda%tanda cedera atau asimetri. *uka eksternal dapat menunjukkan
luka yang lebih serius. Amati pola pernapasan.
Periksa rongga mulut dan faring
#atatan keterbatasan jarak intraoral. Hal ini dapat membuat pengenalan perangkat intubasi ke dalam
rongga mulut sulit.
Amati gigi lepas atau copot atau benda asing yang mungkin menjadi hambatan untuk intubasi atau
menghalangi jalan napas dan menghapus! jika mungkinkan.
-arah menggenang! muntah atau cairan dapat membuat visualisasi glotis sulit
Skor 3allampati tidak dapat dilakukan pada pasien yang imobilisasi. Pertimbangkan apakah ada
penghalang di retropharyn8 yang dapat menghalangi upaya untuk mengamankan jalan napas.
Perhatikan jarak thyromental. =urang dari / cm menunjukkan potensial intubasi sulit melalui laringoskopi
langsung.
(entilasi 3asker
;bstruksi jalan napas merupakan penyebab utama kematian segera setelah trauma! dan
pemeliharaan jalan napas paten harus tetap menjadi prioritas utama dari dokter karena banyak
trauma servikal traumatis. ;bstruksi jalan napas bisa terjadi akibat prolaps atau gangguan dari
langit%langit lunak! lidah! dan7atau epiglotis ke dalam ruang faring akibat hilangnya tonus otot.
;bstruksi dapat menjadi lebih buruk akibat cedera terkait lainnya atau benda asing. "ntuk pasien
tanpa cedera sumsum tulang servikal! manuver sederhana seperti head tilt! chin li(t dan )aw
thrust dapat meringankan obstruksi dan dikombinasikan dengan ventilasi bag%mask dapat
memberikan napas sementara yang stabil. Perangkat imobilisasi seperti kolar leher dan halos
dapat membuatkan akses ke daerah wajah lebih sulit dan mungkin harus dilepaskan atau
disingkirkan untuk melakukan ventilasi masker. -alam studi kadaver telah menunjukkan bahwa
manuver sederhana ini dapat menyebabkan pergerakan tulang servikal yang berpotensi
mengakibatkan cedera neurologis sekunder. "ntuk pasien yang memerlukan penggunaan
ventilasi masker! manuver airwa% harus dihindari dan penggunaan tambahan alat pernapasan
adalah digalakkan. Perangkat seperti oral*nasal phar%n'eal airwa%s dapat membantu dalam
membuka saluran nafas yang tersumbat tetapi tidak selamanya berhasil. Asumsi bahwa tidak
akan terjadi obstruksi atau ventilasi masker pada pasien akan berhasil adalah berbahaya!
10
terutama ketika adanya penggunaan agen hambatan neuromuskular jangka%panjang dalam proses
intubasi yang direncanakan. Hal ini penting untuk menilai risiko ventilasi masker yang sulit
untuk dilakukan. Pasien yang dilaporkan mungkin dapat menyebabkan kesulitan dalam
penggunaan ventilasi masker adalah termasuk pasien yang memiliki indeks massa tubuh F +1
kg7m
)
! berjenggot! tidak mempunyai gigi! laki%laki! usia G 0& tahun! dan 3allampati 555 atau 5(.
*aringoskopi -irek
Pada pasien yang tidak cedera yang dilakukan intubasi dengan laringoskopi direk!
mayoritas gerak tulang servikal telah terbukti secara radiografi terjadi di persimpangan
kranioservikal di tingkat #6 dan ke atas. Terdapat gerakan tulang servikal yang minimal dengan
insersi bilah laringoskop. Selama laringoskopi! sebagian besar gerakan terjadi dengan elevasi
bilah dan termasuk rotasi superior dari oksiput dan #$ di plana sagittal dan sedikit rotasi inferior
pada #+%#0. Selain itu! dengan penempatan tabung endotrakeal ada rotasi superior oksiput dan
#$. -alam sebuah studi kadaver tentang gerakan tulang servikal yang terjadi dengan segmen #$%
#) yang tidak stabil! intubasi oral menyebabkan penurunan $!// mm dari ruang sumsum tulang
belakang dengan $%) mm distraksi dan 6%0H angulasi.
Panduan imobilisasi in#line (35*5' adalah manuver yang memberikan kekuatan pada
kepala dan leher untuk mengimbangi kekuatan yang diterapkan pada tulang belakang yang
terjadi selama penanganan jalan nafas. Tidak boleh ada daya tambahan diterapkan untuk
menghasilkan traksi aksial! dengan tujuan keseluruhan untuk menjaga kepala dan leher dalam
posisi yang sama selama laringoskopi. =emanjuran untuk 35*5 dalam mengurangi cedera
sumsum tulang belakang sekunder selama laringoskopi masih tidak jelas dan beberapa studi telah
menantang penerapannya. Teknik ini mungkin berguna dalam mengurangi gerakan tulang
servikal secara keseluruhan! tetapi mungkin memiliki efek yang lebih rendah pada cedera titik
midservikal. Titik cedera ini tidak membatasi gerakan berbeda dengan segmen gerakan kaudal
dan sefalik servikal yang dibatasi oleh tubuh dan aplikasi 35*5! masing%masing. 35*5 dapat
mengganggu visualisasi dan dapat membuatkan intubasi trakea menjadi lebih sulit. 3engingat
bukti yang telah ditunjukkan! adalah masih disarankan untuk menerapkan 35*5 selama
laringoskopi dengan menyingkirkan kolar leher anterior dan tanpa traksi aksial dalam upaya
untuk mencegah pergerakan tulang servikal yang berlebihan.
11
*aringoskopi 5ndirek
Teknik yang dapat menghindari perubahan dalam struktur anatomi yang bergeser dan
untuk memungkinkan visualisasi glotis memiliki keuntungan potensial pada pasien trauma
servikal. Penyingkiran kolar leher mungkin tidak diperlukan dan imobilisasi tulang servikal
dapat dilanjutkan selama intubasi. :ika intubasi dilakukan pada pasien sadar! risiko obstruksi
jalan napas dapat dikurangi. Selain itu! pemeriksaan neurologis pasca%intubasi dapat dilakukan
untuk mengkonfirmasi tidak ada cedera sekunder yang terjadi selama prosedur. Perangkat dalam
kategori ini meliputi bronkoskop fiberoptik yang fleksibel serta videolaringoskop.
Secara historis bronkoskop fiberoptik yang fleksibel telah menjadi pilihan bagi pasien
dengan trauma servikal yang elektif. Tingkat keberhasilan bronkoskopi fiberoptik fleksibel pada
pasien trauma telah dilaporkan sebagai I+!+2! namun tidak jelas berapa banyak pasien memiliki
trauma servikal dan diharapkan adalah pasien risiko tinggi dan proceduralist#dependent. Studi
pada kadaver telah menunjukkan penurunan gerakan dengan teknik ini! tetapi manfaat klinis
yang jelas belum terbuktiJ ada yang berpendapat bahwa jika dilakukan oleh ahli yang tidak
berpengalaman mungkin menyebabkan kerugian.
Penggunaan video laringoskopi pada pasien dengan trauma servikal terus meningkat! dan
studi klinis terus menunjukkan janji sebagai teknik yang layak digunakan pada populasi pasien
ini. Pada semua pasien! video laringoskopi telah ditunjukkan untuk memberikan peningkatan
pandangan gred Cor+ac,#-ehane daripada laringoskopi direk. ?amun ianya tidak bermaksud
bahwa ia mengarahkan ke tingkat keberhasilan yang lebih tinggi atau penurunan waktu untuk
intubasi. =arena ada kurang daya dan dan perpindahan jaringan lunak yang berpotensi dengan
penggunaan perangkat ini! mungkin ada gerakan tulang servikal yang kurangJ ianya merupakan
sebuah keuntungan besar pada populasi pasien trauma servikal.
*aringoskopi indirek yang dapat mencakup bronkoskop fiberoptik fleksibel dan
videolaringoskop! terus menjadi pilihan yang aman dan sukses untuk intubasi pada pasien trauma
servikal.
:alan ?apas @kstraglotik (./tra'lottic Airwa%'
12
:alan nafas ekstraglotik (@8traglottic Airway' adalah perangkat yang menyediakan
ventilasi di daerah atas pita suara dan termasuk perangkat seperti lar%n'eal +as, airwa% (*3A'!
intubasi jalan nafas laring! Co+&itu&e dan 0in' airwa% terbaru (0in's%ste+sJ 1o&els2ille! 5?'.
Perangkat ini dapat diletakkan di bawah! pada! atau di atas glotis dan mempunyai berbagai
bentuk dan ukuran. Terdapat penjelasan lebih rinci tentang masing%masing perangkat. Selain dari
intubasi *3A! tidak ada yang mengkanulasi trakea secara eksplisit sebagai bagian dari
penggunaan perangkat secara normal! meskipun ini mungkin pilihan sekunder untuk sesetengah
orang. =euntungan dari perangkat ini adalah dapat dimasukkan dengan cepat dan bekerja dengan
mempertahankan jalan nafas agar tetap terbuka. Semua perangkat memiliki borgol faring
(phar%n'eal cu((s' yang menyediakan segel antara perangkat dan jaringan sekitarnya. Tergantung
pada seberapa banyak udara dimasukkan ke dalam perangkat! borgol tersebut dapat memberi
tekanan yang secara teoritis dapat menggeser trauma servikal. Perangkat ini berfungsi sangat
baik bila digunakan pada pasien yang bernapas spontan! dan peran utama pada pasien dengan
trauma servikal sebagai perangkat utama untuk mereka dengan keterampilan penanganan jalan
nafas terbatas atau sebagai perangkat penyelamat.
Pembedahan :alan ?apas
Secara historis! pembedahan jalan napas atau krikotirotomi adalah jalan pilihan untuk
mengamankan jalan napas selain intubasi trakea oral. Saat ini! dirasakan menjadi teknik
penyelamatan ketika bentuk%bentuk lain dari penanganan jalan nafas telah gagal! meskipun ianya
mungkin merupakan teknik penanganan napas lini pertama jika diharuskan oleh adanya cedera
bersamaan lain seperti trauma wajah. Satu penelitian yang mengamati krikotirotomi pada $+
mayat dengan trauma #0%#/ untuk mengukur gangguan aksial melalui fluoroskopi. 3ereka
menemukan bahwa $%) mm pergeseran anterior%posterior terjadi dengan K$ mm kompresi aksial
selama prosedur. 9elevansi klinis ini tidak jelas! sehingga jika pasien dengan trauma servikal
yang membutuhkan pembedahan jalan napas seharusnya tidak ada lagi ada keraguan untuk
melakukannya.
13
Kesi"'uan
Trauma tulang belakang servikal berspektrum dari fraktur minor yang membutuhkan
lebih dari imobilisasi dan berpotensi cedera fatal terkait dengan kompromi neurologis. Perhatian
yang teliti terhadap posisi dan stabilisasi kepala selama evaluasi dan penanganan awal jalan
nafas sangat penting dalam perawatan pasien ini untuk meminimalkan risiko neurologis
sekunder. Penting untuk disadari bahwa pasien ini beresiko untuk terjadinya obstruksi jalan
napas. Pendekatan sistemik dan pengembangan rencana airwa% individual diperlukan untuk
pengelolaan yang optimal pada pasien dengan trauma servikal.
RE(ERENSI
$. Heller :.! Pedlow A :r! .ill SS. Anatomy of the cervical spine.5n> #lark #9! ,enCel
,#! #ervical Spine 9esearch Society! editors. The cervical spine! 6th ed. Philadelphia>
*ippincott Lilliams M LilkinsJ )110. p. +N+&.
). .oel (=! #lark #9! .allaes =! *iu 4=. 3omentNrotation relationships of the
ligamentous occipito%atlanto%a8ial comple8. : ,iomech. $BIIJ)$>/&+NI1.
+. Panjabi 33! -uranceau :S! ;8land T9! ,owen #@. 3ultidirectional instabilities of
traumatic cervical spine injuries in aporcine model. Spine. $BIBJ$6>$$$$N0.
6. Lhite AA! Panjabi 33. #linical biomechanics of the spine. )
nd
ed. Philadelphia>
*ippincottJ $BB1.
0. 5naba =! ,armparas .! 5brahim -! et al. #linical e8amination is highly sensitive for
detecting clinically significant spinal injuries after gunshot wounds. : Trauma.
)1$$J&$>0)+N&.
/. .rossman 3-! 9eilly P3! .illett T! .illett -. ?ational survey of the incidence of
cervical spine injury and approach to cervical spine clearance in ".S. trauma centers. :
Trauma. $BBBJ6&> /I6NB1.
14
&. Tay ,! @ismont > #ervical spine fractures and dislocations. 5n> ardon -! .arfin S9.
9osemont! 5*! editors. ;rthopaedic knowledge update. Spine ). 9osemont> American
Academy of ;rthopaedic SurgeonsJ )11). p. )6&N/).
I. American #ollege of Surgeons #ommittee on Trauma. AT*S> Advanced trauma life
support for doctors (Student #ourse 3anual'. Ith ed. #hicago> American #ollege of
SurgeonsJ )11I (5S,?%$1> $II1/B/+$)'.
B. Hackl L! Hausberger =! Sailer 9! "lmer H! .assner 9. Prevalence of cervical spine
injuries in patients with facial trauma. ;ral Surg ;ral 3ed ;ral Pathol ;ral 9adiol
@ndodontol. )11$JB)> +&1N/.
$1. Lilliams :! :ehle -! #ottington @! Shufflebarger #. Head! facial! and clavicular trauma as
a predictor of cervical%spine injury. Ann @merg 3ed. $BB)J)$>&$BN)).
$$. 9ose 3=! 9osal *3! .onCaleC 9P! et al. #linical clearance of the cervical spine in
patients with distracting injuries> it is time to dispel the myth. : Trauma Acute #are Surg.
)1$)J&+>6BIN01).
$). Stiell 5.! #lement #3! 3c=night 9-! et al. The #anadian #%spine rule versus the
?@A"S low%risk criteria in patients with trauma. ? @ngl : 3ed. )11+J+6B>)0$1NI.
$+. -uane T3! -echert T! Lolfe *.! et al. #linical e8amination and its reliability in
identifying cervical spine fractures. : Trauma. )11&J/)>$610NI.
$6. 3c#racken ,! =lineberg @! Pickard ,! Lisner -H. le8ion and e8tension radiographic
evaluation for the clearance of potential cervical spine injures in trauma patients. @ur
Spine :. )116. doi> $1.$11&7s110I/%1$)%)0BI%C.
$0. PancCykowski -3! TomycC ?-! ;konkwo -;. #omparative effectiveness of using
computed tomography alone to e8clude cervical spine injuries in obtunded or intubated
patients> metaanalysis of $6!+)& patients with blunt trauma. : ?eurosurg. )1$$J$$0>06$N
B.
$/. *evitan 93! @verett LL! ;chroch @A. *imitations of difficult airway prediction in
patients intubated in the emergency department. Ann @merg 3ed. )116J66>+1&N$+.
$&. ,air A@! #aravelli 9! Tyler =! *aurin @.. easibility of the preoperative 3allampati
airway assessment in emergency department patients. : @merg 3ed. )1$1J+I>/&&NI1.
$I. @sposito T:! Sanddal ?-! Hansen :-! 9eynolds S. Analysis of preventable trauma deaths
and inappropriate trauma care in a rural state. : Trauma. $BB0J+B>B00N/).
$B. Hussain *3! 9edmond A-. Are pre%hospital deaths from accidental injury preventableO
,3:. $BB6J+1I>$1&&NI1.
)1. Shorten .-! ;pie ?:! .raCiotti P! et al. Assessment of upper airway anatomy in awake!
sedated and anaesthetised patients using magnetic resonance imaging. Anaesth 5ntensive
#are. $BB6J))>$/0NB
)$. 3athru 3! @sch ;! *ang :! et al. 3agnetic resonance imaging of the upper airway.
@ffects of propofol anesthesia and nasal continuous positive airway pressure in humans.
Anesthesiology.$BB/JI6>)&+NB.
)). .uildner #L. 9esuscitation%opening the airway. A comparative study of techniPues for
opening an airway obstructed by the tongue. :A#@P. $B&/J0(I'>0IINB1.
)+. "Cun *! "gur 3,! Altunkaya H! et al. @ffectiveness of the jawthrust maneuver in
opening the airway> a fle8ible fiberoptic endoscopic study. ;9* : ;torhinolaryngol 9elat
Spec. )110J/&>+BN66.
15
)6. Hauswald 3! Sklar -P! Tandberg -! .arcia :. #ervical spine movement during airway
management> cinefluoroscopic appraisal in human cadavers. Am : @merg 3ed.
$BB$JB>0+0NI.
)0. ,rimacombe :! =eller #! =unCel =H! et al. #ervical spine motion during airway
management> a cinefluoroscopic study of the posteriorly destabiliCed third cervical
vertebrae in human cadavers. Anesth Analg. )111JB$>$)&6NI.
)/. =heterpal S! Han 9! Tremper ==! et al. 5ncidence and predictors of difficult and
impossible mask ventilation. Anesthesiology. )11/J$10>II0NB$.
)&. #onlon ?P! Sullivan P! Herbison P.! et al. The effect of leaving dentures in place on bag%
mask ventilation at induction of general anesthesia. Anesth Analg. )11&J$10>+&1N+.
)I. Horton LA! ahy *! #harters P. -isposition of cervical vertebrae! atlanto%a8ial joint!
hyoid and mandible during A%ray laryngoscopy. ,r : Anaesth. $BIBJ/+>6+0NI.
)B. Sawin P-! Todd 33! Traynelis (#! et al. #ervical spine motion with direct
laryngoscopy and orotracheal intubation. An in vivo cinefluoroscopic study of subjects
without cervical abnormality. Anesthesiology. $BB/JI0>)/N+/.
+1. -onaldson L +rd! Heil ,(! -onaldson (P! Silvaggio (:. The effect of airway
maneuvers on the unstable #$%#) segment. A cadaver study. Spine. $BB&J))>$)$0NI.
+$. 3anoach S! Paladino *. 3anual in%line stabiliCation for acute airway management of
suspected cervical spine injury> historical review and current Puestions. Ann @merg 3ed.
)11&J01>)+/N60.
+). #rosby @T. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology.
)11/J$16>$)B+N$+$I. This reference provides a thorough review of the topic of airway
management incervical spine injury.
++. ?olan :P! Lilson 3@. ;rotracheal intubation in patients with potential cervical spine
injuries. An indication for the gum elastic bougie. Anaesthesia. $BB+J6I>/+1N+.
+6. Thiboutot ! ?icole P#! Trepanier #A! et al. @ffect of manual inline stabiliCation of the
cervical spine in adults on the rate of difficult orotracheal intubation by direct
laryngoscopy> a randomiCed controlled trial. #an : Anaesth. )11BJ0/>6$)NI.
+0. uchs .! SchwarC .! ,aumgartner A! et al. iberoptic intubation in +)& neurosurgical
patients with lesions of the cervical spine. : ?eurosurg Anesthesiol. $BBBJ$$>$$N/.
+/. -unham #3! ,arraco 9-! #lark -@! et al. .uidelines for emergency tracheal intubation
immediately after traumatic injury. : Trauma. )11+J00>$/)N&B.
+&. *angford 9A! *eslie =. Awake fibreoptic intubation in neurosurgery. : #lin ?eurosci.
)11BJ$/>+//N&). .ood review of the techniPue with application beyond the narrow
patient population.
+I. Stroumpoulis =! Pagoulatou A! (iolari 3! et al. (ideolaryngoscopy in the management
of the difficult airway> a comparison with the 3acintosh blade. @ur : Anaesthesiol.
)11BJ)/>)$IN)).
+B. =aplan 3,! Hagberg #A! Lard -S! et al. #omparison of direct and video%assisted views
of the laryn8 during routine intubation. : #lin Anesth. )11/J$I>+0&N/).
61. 3alik 3A! 3aharaj #H! Harte ,H! *affey :.. #omparison of 3acintosh! Truview
@(;)Q! .lidescopeQ! and AirwayscopeQlaryngoscope use in patients with cervical spine
immobiliCation. ,r : Anaesth. )11IJ$1$>&)+N+1.
6$. 3aruyama =! 4amada T! =awakami 9! et al. "pper cervical spine movement during
intubation> fluoroscopic comparison of the AirLay Scope! 3c#oy laryngoscope! and
3acintosh laryngoscope. ,r : Anaesth. )11IJ$11>$)1N6.
16
6). #arassiti 3! RanConico 9! #ecchini S! et al. orce and pressure distribution using
3acintosh and .lideScope laryngoscopes in normal and difficult airways> a manikin
study. ,r : Anaesth. )1$)J$1I>$6/N0$.
6+. *uba =! #utter TL. Supraglottic airway devices in the ambulatory setting. Anesthesiol
#lin. )1$1J)I>)B0N+$6.
66. =eller #! ,rimacombe :! =eller =. Pressures e8erted against the cervical vertebrae by the
standard and intubating laryngeal mask airways> a randomiCed! controlled! cross%over
study in fresh cadavers. Anesth Analg. $BBBJIB>$)B/N+11.
60. =ihara S! Latanabe S! ,rimacombe :! et al. Segmental cervical spine movement with the
intubating laryngeal mask during manual in%line stabiliCation in patients with cervical
pathology undergoing cervical spine surgery. Anesth Analg. )111JB$>$B0N)11.
6/. Hagberg #A! ,enumof :. ,enumof<s airway management> principles and practice.
Philadelphia> 3osby @lsevierJ )11&.
6&. 3ayglothling :! -uane T3! .ibbs 3! et al. @mergency tracheal intubation immediately
following traumatic injury> an @astern Association for the Surgery of Trauma practice
management guideline. : Trauma Acute #are Surg. )1$)J&+>S+++N61.
6I. .erling 3#! -avis -P! Hamilton 9S! et al. @ffect of surgical cricothyrotomy on the
unstable cervical spine in a cadaver model of intubation. : @merg 3ed. )11$J)1>$N0.
6B. Hoffman :9! 3ower L9! Lolfson A,! et al. (alidity of a set o clinical criteria to rule out
injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. ?ational @mergency A%
9adiography
17