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HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

DEPARTAMENTO DE APOYO AL DIAGNOSTICO
SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL
DIAGNSTICO DE LA CITOLOGA CERVICO
UTERINO
ELABORACIN:
INTERNA DE TM JACQUELINE CALLO CHAUCA
2013
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INTRODUCCIN
El Manual de Procedimientos para diagnstico de citologa crvico-uterina
es el instrumento tcnico normativo del Servicio de Anatoma Patolgica del
Hospital Regional del Cusco, que recibe como base y gua el manual del Instituto
Nacional de Salud, estableciendo los lineamientos que se deben aplicar en el rea
de Citologa de dicho servicio; comprende las especificaciones para la toma de
muestras crvico-uterina, la conservacin, embalaje, transporte y remisin de
muestras; la coloracin de estas mediante la tcnica de Papanicolaou y la
realizacin del diagnstico utilizando el Sistema Bethesda (SB); tambin
comprende como anexos, las frmulas de preparacin de colorantes y soluciones
utilizadas, los formatos de solicitud de examen citolgico uterino, Informe de
diagnstico citolgico crvico-uterino, as como el fluxograma para el diagnstico
citolgico crvico-uterino.
La coloracin Papanicolaou est basada en la diferencia de colores que
adoptan los componentes celulares y es aplicable a los diversos tipos de clulas,
para su tipificacin y diagnstico.
Entre los elementos de este Manual se presenta un formulario diseado
para solicitar el examen y para emitir el diagnstico citolgico que permita contar
con informacin clnica epidemiolgica de importancia en salud pblica.
Este manual es el resultado de la recopilacin de datos del manual que ya
existe en el servicio, del manual del Instituto Nacional de Salud y otros manuales
referentes al tema en conjunto para unificar y estandarizar criterios en el
diagnstico citolgico. Es a su vez, elemento esencial del sistema de calidad, para
asegurar a la poblacin femenina un diagnstico precoz, confiable y seguro.
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HISTORIA NATURAL DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
El cncer crvico-uterino es una enfermedad neoplsica maligna que se
origina en el crvix uterino y su progresin natural conlleva a la muerte de la
persona que lo padece.
El crvix uterino es una zona donde con frecuencia se desarrollan cambios
que evolucionan a la malignidad, su gran accesibilidad en trminos de diagnstico
y tratamiento lo ha llevado a ser considerado de gran importancia en la patologa
gineco-obsttrica, en lo que a estudio celular y tisular se refiere, ya que permite
una revisin directa y exhaustiva, lo que ha favorecido una intensa investigacin
de la naturaleza de las lesiones malignas que en el se generan y en base a ello se
han hecho grandes avances en el estudio citolgico del crvix y en la
colposcopa.
La causa del cncer crvico-uterino es desconocida, pero su desarrollo
parece estar relacionado con agresiones y lesiones mltiples. Los factores de
riesgo descritos en los diferentes estudios realizados a nivel mundial son:
Ser mayor de 25 aos.
Inicio temprano de las relaciones sexuales (antes de los 19
aos).
Promiscuidad de la pareja.
Multiparidad (ms de 4 partos).
Embarazo temprano (antes de los 18 aos).
Infeccin cervical por virus del papiloma humano (VPH).
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.
Tabaquismo.
Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E.
Nunca haberse practicado estudio citolgico.
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La mayora de estos factores estn relacionados primordialmente con un
bajo nivel socioeconmico y cultural, aunados a factores infecciosos locales.
La participacin de la infeccin por VPH es motivo de intensa investigacin
en la actualidad y aunque no se ha encontrado una relacin causal, la asociacin
de los tipos virales de bajo riesgo, 6 y 11, con lesiones pre malignas, y de los tipos
virales 16 y 18, con el cncer invasor, sugieren una participacin activa en la
transformacin celular maligna. El cuadro clnico en las pacientes con enfermedad
pre maligna del crvix uterino, involucra sntomas generales y poco especficos,
pero el sangrado postcoital, la dispareunia y la secrecin uterino anormal son los
que ms frecuentemente se refieren. En el caso del cncer invasor, el sangrado
uterino, el dolor plvico crnico, la obstruccin urinaria y la prdida de peso son
los ms sealados.
Las complicaciones involucran primordialmente al aparato urinario, con
manifestaciones tan severas como la insuficiencia renal y las alteraciones
uretrales que deterioran el estado general de la paciente y su calidad de vida.
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ELEMENTOS DE UN SISTEMA DE CONTROL DE CNCER DE CUELLO
UTERINO
Para el desarrollo de un sistema de control de cncer de cuello uterino se
debera tener en consideracin:
Definicin de metas poblacionales segn criterios de
riesgo.
Registro de las actividades y resultados de la deteccin en
la poblacin en riesgo.
Notificacin de los casos probables.
Registro nominal de las Lesiones Escamosas
Intraepiteliales (LEI) y del cncer crvicouterino.
Registro del diagnstico y seguimiento de las pacientes.
Formulacin de un programa de tratamiento.
Registro del tratamiento y seguimiento de los casos.
Anlisis de las defunciones.
Investigacin de factores protectores y de riesgo.
Compromiso de las entidades responsables del desarrollo
de cada uno de los tems anteriores.
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GENERALIDADES
1. OBJETIVO
Establecer el documento que norme los procedimientos para la planificacin
y organizacin de la captacin y obtencin de muestras crvico uterinas, su
conservacin, embalaje, transporte y remisin al centro de citodiagnstico
autorizado, la tcnica de coloracin
Papanicolaou, la realizacin del citodiagnstico utilizando el SB, el reporte y
remisin de resultados
2. CAMPO DE APLICACIN
Comprende el servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Regional del
Cusco y aquellos establecimientos de salud en la jurisdiccin de la Regin Cusco
que requieran el servicio de lectura diagnostican de extendidos cervicovaginales.
3. RESPONSABILIDADES
La Jefatura del Servicio es la encargada de coordinar, supervisar y monitorear
el cumplimiento de los procedimientos descritos en el presente manual.
Los coordinadores de la estrategia de cncer de los establecimientos de salud
de la Regin de Salud de Cusco que requieran el servicio de lectura
diagnostica, sern los encargados de coordinar, transportar, recoger y cumplir
las actividades del presente manual que les competen.
El personal responsable de la obtencin de muestras y llenado de solicitudes
de examen citolgico debe cumplir las especificaciones establecidas en el
presente manual.
El personal responsable del procesamiento, diagnstico y emisin de
resultados debe conocer, aplicar y seguir las indicaciones contenidas en el
presente manual.
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MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
1. Para la obtencin de muestras se debe aplicar las especificaciones
correspondientes al nivel de bioseguridad del Manual de Normas de
Bioseguridad del INS.
2. En la etapa de coloracin se debe aplicar las medidas de bioseguridad
correspondientes al uso y manipulacin de sustancias txicas o cancergenas.
Manual de Normas de Bioseguridad del INS.
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PROCESO DE CITODIAGNSTICO
1. PROCESO DE CITODIAGNSTICO: DEFINICIN Y DELIMITACIN
Se define un sistema como un conjunto de elementos en interaccin
para lograr un objetivo especfico. La funcin de cualquier sistema es
convertir o procesar energa, informacin o materiales en un producto o
resultado para uso dentro del sistema, fuera del sistema (el ambiente) o
ambos, considerando la necesidad de guardar o ahorrar parte del
producto para mantener dicho sistema.
Los componentes de cualquier sistema son: entradas, salidas, procesos,
retroalimentacin, control, ambiente y objetivos. El laboratorio de
citologa es un sistema organizacional dinmico, abierto y, a su vez,
puede ser considerado un subsistema del Programa de Control de
Cncer Crvico Uterino. El concepto de sistema y subsistema es relativo
y se define segn la situacin de inters.
Un proceso es la agrupacin en serie de todas las acciones usadas por
el sistema para convertir las materias primas o energa del ambiente en
un resultado particular o producto, de acuerdo con los objetivos
establecidos, que es usable, ya sea por el sistema mismo o por el
medio.
El objetivo principal del Laboratorio de Citologa es la produccin de
diagnsticos citolgicos presuntivos de cncer de cuello uterino,
basados en el examen de Papanicolaou en las mujeres definidas como
grupo objetivo del Programa de Cncer Crvico Uterino. Para simplificar
la denominacin, a este proceso se le llamar citodiagnstico y al
resultado del proceso se le denominar informe de resultados del
examen de Papanicolaou.
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2. LMITES DEL PROCESO
Para efectos de este manual de procedimientos se delimita el proceso
principal a los pasos directos del citodiagnstico que se realiza dentro del
laboratorio de citologa y en la interrelacin con los centros de salud que toman
muestras para el examen de Papanicolaou.
Se excluye aquellos procesos intermedios con proveedores de recursos
(informacin. Equipos, insumos, control de calidad, etc.) Localizados fuera del
laboratorio de citologa. Tambin se excluyen los otros procesos del laboratorio
como produccin de informacin epidemiolgica y administrativa para el control de
calidad interno del Laboratorio, el proceso de mantenimiento de la seguridad.
3. INICIO DEL PROCESO
El proceso productivo principal del laboratorio de citologa se inicia con un
plazo de planificacin entre subsistemas respecto del examen de Papanicolaou,
concretamente entre el laboratorio de citologa, los centros de salud que toman
muestras y la DISA.
Es este paso el que permite que el laboratorio reciba unidades muestra
solicitud de examen de Papanicolaou en laboratorios de citologa que funcionan en
el contexto de la deteccin temprana de cncer de cuello uterino
4. FIN DEL PROCESO
El proceso productivo principal del laboratorio de citologa culmina con la
emisin de un informe de resultados del examen de Papanicolaou, que se entrega
a los usuarios internos y externos.
5. DIMENSIONES DE CALIDAD DEL PRODUCTO
Aplicando el concepto de dimensiones o componentes de calidad al
proceso de citodiagnstico, se puede plantear que este proceso finaliza
exitosamente si el producto final tiene las siguientes dimensiones:
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a) Seguridad
Los exmenes de Papanicolaou informados corresponden a la identidad de
las unidades muestra-solicitud-paciente aceptadas para el procesamiento en el
laboratorio. Es decir, se mantiene durante todo el proceso la identidad muestra-
solicitud-paciente-informe de resultados para la totalidad de las unidades.
b) Efectividad
Los exmenes de Papanicolaou informados por el laboratorio son vlidos
en relacin a las muestras. Esto quiere decir que si una muestra tiene clulas
preneoplsicas o neoplsicas stas deben ser detectadas como tales en el
laboratorio y traducirse en el diagnstico pertinente y, por el contrario, si una
muestra carece de este tipo de clulas, el laboratorio debe establecer que el
examen es negativo en cuanto a malignidad o premalignidad.
Si una mujer tiene lesiones premalignas o malignas y la muestra por
diversas razones no presenta esas lesiones, es decir carece de clulas malignas o
premalignas, el diagnstico producido por el laboratorio ser congruente con la
muestra y no con el verdadero estado de la paciente. Los errores producto de la
obtencin de muestra no son responsabilidad directa del laboratorio.
c) Adecuacin
Los exmenes de Papanicolaou informados por el laboratorio se comunican
con una clasificacin diagnstica citolgica crvico uterina reconocida y
homologable con las clasificaciones vigentes actualmente en el mundo.
d) Oportunidad
El tiempo de produccin de los exmenes de Papanicolaou informados,
desde la recepcin de las unidades muestra-solicitud hasta la entrega o
distribucin de los informes de resultados, es razonable para efectos de las
decisiones clnicas posteriores y satisfaccin de los clientes. Se debe considerar el
tener un tiempo lmite para la entrega de resultados.
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e) Registro
Los exmenes de Papanicolaou informados estn registrados en el
laboratorio para apoyar el diagnstico individual de las pacientes durante su vida
y, adems, aportar informacin para mejorar la calidad del servicio que brinda el
laboratorio.
f) Continuidad de las evidencias
Los exmenes de Papanicolaou informados estn respaldados en los
laboratorios por lminas citolgicas bien identificadas, bien teidas, bien
montadas, guardadas ordenadamente, recuperables fcilmente cuando se
requiera y mantenidas por el tiempo apropiado a las necesidades de seguimiento
de las pacientes.
g) Respeto por el paciente
Los exmenes de Papanicolaou informados, incluyendo la informacin y
lminas que dispone el laboratorio al respecto, se manejan respetando la
confidencialidad de la informacin sobre las pacientes.
h) Eficiencia
Los recursos del laboratorio se utilizan con la mxima eficiencia para
producir exmenes de Papanicolaou de ptima calidad.
i) Satisfaccin de los clientes
Los exmenes de Papanicolaou informados y las consultas realizadas al
personal del laboratorio en aspectos relacionados con dichos exmenes,
satisfacen las necesidades y expectativas de los usuarios internos y externos.
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j) Bioseguridad
La produccin de los informes de los exmenes de Papanicolaou se realiza
protegiendo la salud del personal de laboratorio y preservando el medio ambiente.
Las dimensiones de calidad sealadas deben ser objeto de definiciones
operativas adecuadas a la realidad de los diversos laboratorios de citologa y a las
caractersticas particulares de la poblacin que atienden.
6. MODELO DE PASOS DEL CITODIAGNSTICO
El nmero, secuencia y contenido de los pasos del proceso de
citodiagnstico puede tener variaciones entre los laboratorios de
citologa, dependiendo entre otros factores, del tamao del
laboratorio, tipo de sistema de informacin, procesamiento,
diagnstico de las muestras y otros.
Durante todo el proceso de citodiagnstico se producen ingresos de
datos al sistema de informacin y salidas de datos de informacin.
En condiciones ideales, los datos deberan ser ingresados por la
persona que los produce y sin necesidad de duplicar la trascripcin
de datos.
Las modalidades tecnolgicas principales de sistemas de informacin
del laboratorio de citologa, desde el nivel ms simple al ms
complejo, son:
o Sistema de informacin manual.
o Sistema de informacin computacional central en el
laboratorio, donde una sola unidad del mismo ingresa y
egresa los datos e informacin.
A continuacin se describen los pasos ms importantes del proceso de
citodiagnstico en un laboratorio de citologa con sistema de informacin
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computacional centralizado y sin automatizacin del procesamiento de
muestras ni del citodiagnstico:
1. Planificar y organizar la captacin de muestras en los centros
de salud.
2. Recibir e identificar las unidades muestras-solicitud en el
Laboratorio.
3. Ingresar los datos de las solicitudes al sistema de
informacin y recuperar los antecedentes citolgicos de las
mujeres.
4. Procesar las muestras.
5. Realizar citodiagnstico preliminar de las muestras.
6. Realizar citodiagnstico definitivo de las muestras positivas y
otras definidas en el sistema de control de calidad.
7. Recuperar y guardar las lminas del archivo.
8. Ingresar los resultados al sistema de informacin y producir
los informes de exmenes.
9. Entregar los informes de resultados de exmenes y, cuando
se disponga de materiales para la captacin de muestras a
los centros de salud clientes.
7. DURACIN DEL PROCESO
La duracin del proceso de citodiagnstico desde el paso 2 hasta el paso 5, en
condiciones ideales, debera ser de 15 das.
Para considerar la duracin de una semana se sugiere el ciclo detallado en el
cuadro 1.
CUADRO 1
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DA PASOS O SUB PASOS DEL PROCESO
1
Recibir r identificar las unidades de muestra-solicitud
Ingresar solicitudes al sistema de informacin y recuperar los
antecedentes citolgicos
2 Procesar las muestras
3
Realizar el citodiagnstico preliminar de las laminas procesadas
Buscar en archivo las laminas antiguas de pacientes seleccionados
4
Realizar citodiagnstico definitivo y control de calidad de laminas
Guardar laminas positivas y negativas en el archivo
Ingresar resultados al sistema de informacin
Producir los informes de exmenes
5
Entregar los informes de exmenes y los materiales para la recoleccin
de muestras
8. ESPACIO DONDE SE REALIZA EL PROCESO
Todo el proceso de citodiagnstico se realiza en una misma unidad
organizacional y dos ambientes fsicos; en el cuadro 2 se detallan las
reas funcionales que seran necesarias:
CUADRO 2
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REAS FSICAS PASOS O SUB PASOS DEL PROCESO
1. Atencin de
publico
Recepcin e identificacin de las muestras
Distribucin de los informes de exmenes
Distribucin de materiales a los usuarios internos y externos
de la historia respectiva
2. Informtica
Ingreso de las solicitudes al sistema de informacin y
recuperacin de la historia respectiva
Ingreso de los resultados de exmenes al sistema de
informacin y archivo de solicitudes. Produccin de los
informes de exmenes
3. Procesamiento
de muestras
Procesamiento de las muestras: preparacin de laminas,
tincin, montaje de laminas y distribucin de laminas en
bandeja
4. Sala de
microscopia
Citodiagnstico preliminar por citotecnico
Citodiagnstico definitivo por anatomopatologo
5. Archi vo de
laminas
Recuperacin oportuna de las lminas antiguas en
pacientes seleccionados. Archivo de las laminas positivas y
negativas
6. Bodegas de
materiales
Almacenamiento de materiales para la captacin de
muestras
9. CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS
Las lminas con las muestras fijadas de frotis crvico-uterino, slo
requieren ser protegidas del polvo.
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10. EMBALAJE Y TRANSPORTE DE LMINAS
Las indicaciones siguientes se aplicarn slo si el establecimiento de
salud, donde se obtienen las muestras, no contara con el material
requerido para efectuar la coloracin o personal capacitado para
realizar el diagnstico.
Asegurarse que las lminas, previamente fijadas, estn totalmente
secas.
Individualmente envolver con papel las lminas debidamente
rotuladas y hacer paquetes con un mximo de 10 lminas.
Colocar los paquetes en cajas de cartn y adjuntar las fichas de
examen citolgico respectivas. Rotular la cubierta de la caja y enviar
al laboratorio respectivo. Indicar los datos correspondientes al
laboratorio de destino, la direccin y el trmino FRGIL, as como
datos del remitente.
Para el transporte de las cajas, elegir un medio de transporte rpido,
econmico, seguro y confiable.
11. REMISIN DE MUESTRAS
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Cada lmina portaobjeto rotulada debe enviarse con una solicitud o
ficha de examen citolgico correctamente llena segn lo indicado en
el anexo A del presente manual.
Las lminas conteniendo los frotis deben ser remitidas en un plazo
no mayor de 15 das o variar los tiempos segn el volumen y los
plazos definidos por la autoridad competente en salud.
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COLORACIN DE PAPANICOLAOU PARA
CITOLOGA CRVICO-UTERINA
1. OBJETIVO
Describir el mtodo de coloracin de Papanicolaou para citologa
crvicouterino.
2. CAMPO DE APLICACIN
La coloracin descrita se aplica a las lminas con frotis crvico-uterina para
realizar el diagnstico citolgico.
3. PRINCIPIO DEL MTODO
La coloracin de Papanicolaou es un mtodo basado en la diferenciacin de color
de los componentes celulares, se aplica a los diversos tipos celulares para la
tipificacin celular y diagnstico de cambios malignos. Los ncleos son coloreados
con la hematoxilina de Harris (coloracin bsica), el citoplasma con un colorante
de naturaleza alcohlica y policromtica coloracin de eosina (coloracin cida) y
la queratina citoplasmtica, cuando est presente, se colorea con Orange G6.
Nota: El cido fosfotngstico| presente en la solucin de la eosina
determina el color del citoplasma.
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4. MATERIALES REQUERIDOS
Mesa para las cubetas de tincin.
Lavadero.
Cubetas de tincin, preferentemente con capacidad para 60
lminas, de acero inoxidable o vidrio con tapa (202 x 85 x 75
mm).
Canastillas para tincin de 60 lminas, de acero inoxidable.
10 recipientes de plstico con tapa (tapers).
Laminillas cubreobjetos de 24 mm x 50 mm.
Bandejas para colocar las lminas portaobjeto.
3 frascos de vidrio color oscuro para almacenamiento (300 mL-
400 mL).
Cronmetro y lpiz punta diamante.
5. REACTIVOS
- Agua destilada.
- Alcohol corriente de 70%
- Alcohol al absoluto de 99.7%
- Xilol
a) Colorante de Hematoxilina
Se realiza con hematoxilina de Harris, colorante bsico. Es muy estable,
tiene una duracin aproximada de 6-12 meses. Dentro de sus componentes
tenemos:
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- Hematoxilina inactiva: El componente activo es la hematena que se
obtiene de la oxidacin (maduracin) de la hematoxilina con xido rojo o amarillo
de mercurio. Una vez que se da la coloracin toma un color rojo vinoso, tonalidad
que toman los ncleos.
- Sulfato de potasio y aluminio: (piedra alumbre o alumbre comercial)
mordiente; sin esta sustancia no dara color la hematoxilina, su color es mbar
claro. Suministra las cargas positivas, que actan como puentes qumicos para
unirse a las cargas negativas de la hematena y del cido fosfrico de las cadenas
de DNA nuclear.
- cido acetil glacial: Diferenciador. Incrementa la precisin de la tincin
nuclear y estabiliza el colorante. Previene la oxidacin.
- Alcohol corriente al 96%: evita la contaminacin con hongos.
- Agua destilada.
- xido de mercurio (amarillo).
b) Colorante EA
Se realiza con EA 50 o EA 36 (eosina-alcohol). Se pueden preparar
diferentes tipos EA: 25, 31, 36, 50, 65, se clasifica segn sea la concentracin del
light Green. Dentro de sus componentes tenemos:
- Eosina cida. Es el colorante de fondo o contraste, en unin con el
colorante nuclear da tono rosa al citoplasma. Colorea el citoplasma de clulas
escamosas, nuclolos y eritrocitos.
- Light Green: cido. Da tono verde-azul a los citoplasmas de: clulas
intermedias, capa profunda, columnares, histiocitos, y leucocitos. La competencia
entre la eosina y el light green en las clulas, es la base de la coloracin
diferencial del citoplasma.
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- Vesuvi na: bsico. Determina o contrasta los colores verde-azul o rosa de
los citoplasmas. Puede reemplazarse por el Bismarck Brown.
- cido fosfotngstico: mordiente. Une el light green con las protenas de
la clula.
- Carbonato de litio: diferenciador. Se utiliza en solucin acuosa saturada.
- Alcohol corriente al 96%.
- Agua destilada.
c) Colorante de Eosina
- Eosina amarilla.
- Dicromato de potasio.
- cido pcrico.
- Alcohol al 96%.
- Agua destilada.
d) Colorante orange G6
Cristales de orange G6.
- cido fosfotngstico.
- Alcohol corriente al 96%.
- Agua destilada.
e) Resina o lquido para montaje
Blsamo de Canad o resina sinttica para montar los extendidos, o lquido
para montaje, los ms utilizados son:
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Blsamo del Canad. Desventajas: toma color amarillo, se decoloran las placas,
demora mucho tiempo para secarse.
Entelln. Ventajas: seca en 20 minutos, se conserva transparente; las placas
duran aproximadamente 5 aos sin decolorarse.
6. MTODO DE COLORACIN
Antes de la aplicacin del mtodo, se debe verificar la fecha de vencimiento
de las sustancias y reactivos por utilizar.
Una vez fijado el extendido, se inicia el proceso sumergiendo en:
1. Alcohol absoluto por 10 minutos
2. Alcohol de 70% por 10 minutos
3. Lavar con abundante agua de cao.
4. Hematoxilina de Harris por 4 minutos
5. Lavar con abundante agua de cao.
6. Alcohol de 70% por 2 minutos
7. Alcohol absoluto por 2 min
8. Orange G por 4 minutos
9. Alcohol de 96% por 1 minuto
10. Alcohol de 96% por 1 minuto
11. EA-50 por 4 minutos
12. Alcohol absoluto por 1 minuto
13. Alcohol absoluto por 1 minuto
14. Xilol por 5 min
15. Xilol por 5 min
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7. MTODO DE MONTAJE
Para el montaje sobre la lmina portaobjeto, an hmeda, usar unas gotas
de blsamo de Canad y cubrir con laminilla o con resina sinttica previo secado
de la lmina portaobjeto. En caso de aplicar lquido de montaje sobre el frotis, no
se requiere el uso de laminilla cubreobjeto.
8. RESULTADOS DE TINCIN
Ncleos: La funcin del colorante nuclear es dar coloracin perfecta al
ncleo, colorear al mnimo el citoplasma y no cambiar en el transcurso de la
coloracin citoplasmtica. La cromatina y la membrana nuclear toman el color azul
oscuro o prpura mientras el nuclolo obtiene el color rojo, rosado o naranja.
Citoplasma: La funcin del colorante citoplasmtico es permitir la neta
diferenciacin entre clulas eosinfilas y cianfilas, sin dar matices intermedios;
dar una coloracin homognea, estable y transparente y no disminuir la coloracin
del ncleo a causa de una excesiva acidez. El citoplasma presenta el color
amarillo o naranja, si hay presencia de queratina. Caso contrario el color vara de
verde, azul o gris.
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9. ANOTACIONES IMPORTANTES PARA TENER EN CUENTA
La coloracin de Papanicolaou puede suspenderse solamente en los
alcoholes al 95% o en el xilol, aunque un aumento en el tiempo de los
alcoholes puede dar citoplasma plido.
El nivel de los colorantes y alcoholes debe cubrir toda la placa.
Los colorantes nucleares y citoplasmtico deben cambiarse
aproximadamente cada 2000 lminas.
Los alcoholes, el xilol y los colorantes deben filtrarse con frecuencia, para
evitar contaminacin.
La hematoxilina debe filtrarse cada que presente un precipitado metlico,
para evitar que se forme un pigmento caf, lo cual impide la visualizacin
de las clulas.
Descartar el xilol si toma color o se vuelve lechoso.
La preparacin de colorantes (solucin madre) debe hacerse con alcohol
etlico puro.
Guardar los colorantes en frasco oscuro.
Los alcoholes utilizados en el proceso de la coloracin pueden prepararse
con el alcohol isoproplico; es ms econmico.
Las modificaciones de la coloracin de Papanicolaou se basan
principalmente en la reduccin en el nmero de alcoholes, la preparacin
de las soluciones y los tiempos utilizados; esto se ajusta en cada laboratorio
hasta obtener la coloracin deseada.
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INTERPRETACIN DE CITOLOGA CRVICO-UTERINA
SISTEMA DE BETHESDA
1. OBJETIVO
Establecer la gua de lectura e interpretacin de los extendidos
crvicouterinos con el fin de diagnosticar los cambios o alteraciones celulares,
sean stos de tipo infeccioso, hormonal o neoplsico.
2. EQUIPOS Y MATERIALES REQUERIDOS
Lmina con extendidos crvico-uterinos coloreados por el mtodo de
Papanicolaou.
Microscopio binocular con objetivos de 10X y 40X.
3. CONDICIONES GENERALES
Una apropiada deteccin de anormalidades en citologa de cuello uterino
requiere los siguientes elementos:
- Exacta identificacin y rtulo de la lmina.
- Informacin clnica pertinente.
- Adecuado procesamiento y coloracin.
- Extendido cuya composicin incluya clulas de la zona de transformacin
escamo-columnar.
4. CALIDAD DEL ESPCIMEN
Espcimen satisfactorio para evaluacin
La muestra teida tiene las siguientes caractersticas:
a) Apropiada identificacin con solicitud de examen citolgico adjunto.
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b) Informacin clnica relevante.
c) Un nmero adecuado de clulas epiteliales bien conservadas y
visualizables.
d) Una cantidad adecuada de clulas epiteliales endocervicales o de la
zona de transformacin escamo-columnar. Una apropiada identificacin
indica que la lmina ha sido bien rotulada y que sta corresponde al
examen citolgico solicitado. Los datos clnicos deben ser suficientes, en
tanto sirvan para interpretar y orientar el diagnstico al personal que realiza
la lectura. Estos datos se consignan en la ficha de solicitud.
La designacin de espcimen satisfactorio indica que la cantidad de clulas
epiteliales bien preservadas y vizualizables, un estimado de 8000 a 12 000
clulas escamosas en un extendido convencional y unas 5000 clulas
escamosas en preparados lquidos.
Un adecuado componente celular endocervical y de la zona de
transformacin escamo-columnar consiste en encontrar en la muestra un
mnimo de 10 clulas endocervicales columnares bien preservadas o igual
nmero de clulas metaplsicas que no necesariamente deben estar
agrupadas.
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La ltima de las caractersticas es aplicable al espcimen, tanto de mujeres
premenopusicas como postmenopusicas, excepto en situaciones de
marcada atrofia, donde las clulas de metaplasia y las de tipo endocervical
a menudo no pueden distinguirse de las clulas parabasales del epitelio
escamoso. En estas situaciones que impiden identificar la zona de
transformacin endocervical, no se afecta la categorizacin de extendido
satisfactorio.
Un espcimen que se considera parcialmente oscurecido por sangre o
infiltrado inflamatorio en 50 a 75% de clulas epiteliales puede ser
considerado en el grupo de extendido satisfactorio.
Espcimen no satisfactorio o insatisfactorio para evaluacin
Un espcimen es insatisfactorio cuando:
- No se encuentra identificada la lmina o la solicitud de examen citolgico.
- La lmina se encuentra rota y no puede ser reparada.
- Material celular est inadecuadamente conservado lo que impide su
lectura.
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- Las clulas epiteliales bien preservadas y visualizadas en conjunto cubren
menos del 10% de la superficie de la lmina. Hay exceso de clulas inflamatorias,
cmulos de sangre, reas de extendidos gruesos, contaminantes, etc., que
impiden la lectura de ms del 75% de las clulas epiteliales.
La designacin de no satisfactorio indica que la muestra no es apta para la
deteccin de anormalidades del epitelio cervical. Se debe distinguir los extendidos
que han sido procesados y que el laboratorio ha determinado que son
insatisfactorios despus de la evaluacin microscpica
5. DIAGNSTICO DESCRIPTIVO
Anormalidades de clulas epiteliales
Clulas escamosas
a) Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (CEASI)
En esta categora, se consideran los cambios celulares que pueden
relacionarse con varios factores etiolgicos, pero que no se logra
determinar una causa definitiva sobre la base de los hallazgos citolgicos.
Estos cambios pueden reflejar una reaccin exuberante de tipo benigno o
constituir una lesin potencialmente grave, los cuales no permiten concluir
con un diagnstico definitivo.
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Nota: Las siglas CEASI son las equivalentes a ASCUS que a su vez
corresponden a las iniciales de Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance, las cuales podrn ser utilizadas al referirse a este tipo de
anormalidad citolgica.
Criterios citolgicos
Agrandamiento nuclear dos y media a tres veces el tamao
del ncleo de una clula escamosa intermedia, con un ligero
incremento en la relacin ncleo/citoplasma.
Variacin del tamao y formas de los ncleos, con eventual
binucleacin.
Leve hipercromasa, aunque la cromatina es uniforme y granular.
Los bordes nucleares usualmente son lisos o regulares, aunque
pueden observarse eventuales irregularidades.
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b) Lesin Escamosa Intraepitelial (LEI)
Comprende un espectro de anormalidades epiteliales no invasivas, que
tradicionalmente se han clasificado como condiloma plano, displasia, carcinoma in
situ, y NIC. En el sistema Bethesda estas lesiones se dividen en lesiones de bajo
grado y de alto grado. En las de bajo grado se agrupan las alteraciones celulares
asociadas a infeccin por Papiloma Virus Humano (PVH), el llamado coilocito y la
displasia leve/NIC I. Las lesiones de alto grado agrupan a la displasia
moderada/NIC II, displasia severa/NIC III y el carcinoma in situ.
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LEIBG)
Criterios citolgicos
Las clulas aparecen agrupadas o en forma aislada.
Las anormalidades nucleares generalmente se observan en clulas
superficiales o maduras.
Hay agrandamiento nuclear por lo menos tres veces el tamao del ncleo
de una clula normal intermedia, dando como resultado un incremento en la
relacin ncleo/citoplasma.
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Moderada variacin en tamaos y formas de los ncleos.
Con frecuencia se observa binucleacin o multinucleacin.
Hay hipercromasa, con cromatina uniformemente distribuida.
El nuclolo est raramente presente.
La membrana nuclear muestra leves irregularidades o es poco
distinguible.
En los casos de PVH se encuentran cavitacin perinuclear y las
alteraciones nucleares antes mencionadas.
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LEIAG)
Criterios citolgicos
Las clulas epiteliales se agrupan en forma de mantos, en forma sincicial
o aisladas.
Marcado agrandamiento nuclear semejante a las lesiones de bajo grado,
pero hay una disminucin del rea citoplasmtica, trayendo como consecuencia
un incremento mayor en la relacin ncleo/citoplasma.
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En general el tamao celular en las LEIAG es menor que en las LEIBG.
Hay marcada hipercromasa y la cromatina es granular, gruesa y de
distribucin irregular.
El nuclolo est generalmente ausente.
Los bordes nucleares son irregulares.
c) Carcinoma de clulas escamosas
Tumor maligno compuesto por clulas escamosas.
Carcinoma de clulas escamosas no queratinizante
Criterios citolgicos
Clulas atpicas que se agrupan en forma sincicial o aisladas.
Las clulas tienen las caractersticas de LEIAG pero adems contienen
prominente macronuclolo y marcada irregularidad de la cromatina con grumos
que alternan con reas ms claras.
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Usualmente se acompaan de un fondo de material necrtico y restos
hemticos (ditesis tumoral).
Carcinoma de clulas escamosas queratinizantes
Criterios citolgicos
Las clulas se presentan aisladas o formando agregados.
Hay marcada variacin de las formas y tamaos celulares y con frecuencia
el citoplasma es denso de color naranja.
El ncleo tambin vara en tamao y configuracin
La cromatina es gruesa, granular e irregularmente distribuida.
El macronuclolo no se observa, a diferencia de la forma no
queratinizante.
Puede observarse ditesis tumoral.
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CLULAS GLANDULARES Y ESTROMALES
a) Clulas endometriales benignas de tipo epitelial
Criterios citolgicos
Las clulas generalmente se agrupan en pequeos grupos y con menos
frecuencia de forma aislada.
El ncleo es pequeo, redondo, aproximadamente del mismo tamao de
las clulas escamosas intermedias.
El nuclolo no se observa o es muy pequeo.
Los bordes celulares son bien definidos, con citoplasma escaso, basoflico
y algunas veces vacuolado.
Cuando se obtiene la muestra del segmento uterino inferior o de la
cavidad endometrial las clulas se muestran agrupadas en forma de racimo.
b) Clulas endometriales benignas de tipo estromal
Criterios citolgicos
Son clulas de aspecto fusiforme, con pequeo ncleo y escaso
citoplasma.
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Eventual presencia de clulas de citoplasma amplio con cambios
deciduales que pueden ser difciles de distinguir de clulas epiteliales del
endometrio o histocitos.
c) Clulas glandulares atpicas (AGC)
Son clulas endometriales, endocervicales o glandulares no especficas,
que muestran atipia nuclear que excede aquellos observados por reaccin o
reparacin, aunque carecen de las inequvocas caractersticas de
adenocarcinoma.
Nota. Las siglas AGC son iniciales de Atypical Glandular Cells, las cuales
pueden ser utilizadas al referirse a esta anormalidad citolgica.
Criterios citolgicos
Clulas que se agrupan conformando cinco a diez clulas por grupo.
Hay escaso agrandamiento nuclear.
Hay escasa hipercromasa.
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Los nuclolos pueden estar presentes y son pequeos.
Los bordes celulares estn bien definidos.
Comparando con las clulas endocervicales, estas clulas tienen escaso
citoplasma y ocasionalmente vacuolado.
d) Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Neoplasia maligna compuesta por clulas de tipo endocervical.
Criterios citolgicos
Pueden observarse clulas aisladas, en racimos, cmulos o mantos en 2
dimensiones.
Ncleo con marcada hipercromasa, y la cromatina muestra distribucin
irregular que alterna con reas ms claras.
Macronuclolo puede estar presente.
Puede haber ditesis tumoral.
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El citoplasma usualmente toma la forma de columna con coloracin
eosinoflica o cianoflica.
Pueden coexistir con clulas escamosas atpicas.
e) Adenocarcinoma endometrial
Definicin
Neoplasia maligna compuesta por clulas de tipo endometrial.
Criterios citolgicos
Tpicamente las clulas se muestran aisladas o en grupos laxos
pequeos.
En las formas bien diferenciadas el ncleo puede estar escasamente
aumentado de tamao, puede ser mayor de acuerdo al incremento del grado del
tumor.
Hay variacin del tamao nuclear y prdida de la polaridad.
En los grados ms altos del tumor, el ncleo muestra moderada
hipercromasa, distribucin irregular de la cromatina y presencia de zonas ms
claras.
El nuclolo est presente y es mayor cuanto ms se incrementa el grado
del tumor.
El citoplasma es tpicamente escaso, cianoflico y a menudo vacuolado.
f) Adenocarcinoma extrauterino
Presencia de clulas diagnsticas de adenocarcinoma que tienen fondo
limpio y transparente, lo que es inusual para tumores crvico uterinos, debe
entonces sospecharse de una neoplasia extrauterina.
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CAMBIOS CELULARES BENIGNOS
INFECCIN
a) Trichomonas vaginalis
Criterios citolgicos
Microorganismos en forma de pera con tamao que vara de 15 a 30
micras.
Ncleo plido, excntrico y vesicular.
Citoplasma eosinoflico y finamente granular.
Puede coexistir con Leptothrix en el extendido.
b) Organismos fungoides morfolgicamente compatibles con
Candida spp.
Criterios citolgicos
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Levaduras de 3 a 7 micras, seudohifas y verdaderas hifas de color
eosinoflico o marrn grisceo con la coloracin de Papanicolaou.
Seudohifas de forma filiforme y segmentadas.
Puede observarse leucocitos fragmentados y apilamiento de clulas
epiteliales que se agrupan alrededor de las hifas.
c) Predominio de cocobacilos compatible con alteracin de la flora vaginal
Criterios citolgicos
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Presencia de una pelcula de pequeos cocobacilos que proliferan y
oscurecen el fondo del extendido.
Las clulas epiteliales estn cubiertas individualmente por una capa de
cocobacilos con predominio en los mrgenes de la membrana celular formando las
llamadas clulas Indicadoras o clue cells.
Ausencia de lactobacilos.
d) Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces spp.
Criterios citolgicos
Gruesos cmulos de organismos filamentosos que se entrelazan entre s,
formando las llamadas bolas de algodn observadas a poco aumento.
Grupos de leucocitos adheridos entre s y con los filamentos que
sobresalen en la periferia formando una masa llamada grnulos de azufre
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e) Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex
Criterios citolgicos
Ncleos de aspecto en vidrio esmerilado con marcada tincin del
contorno nuclear como consecuencia de la marginacin de la cromatina.
Presencia de inclusiones intranucleares eosinoflicas rodeadas por un halo
claro.
Pueden haber grandes clulas multinucleadas con moldeamiento nuclear.
Las clulas inflamatorias mononucleares pueden poseer similar caracterstica.
CAMBIOS REACTIVOS
Los cambios reactivos celulares son aquellos de naturaleza benigna
asociados con inflamacin (incluye cambios reparativos), atrofia con inflamacin
(vaginitis atrfica), radiacin, uso de DIU, y otros.
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a) Cambios reactivos celulares asociados con inflamacin
Criterios citolgicos
Mnimo agrandamiento nuclear (una y media y dos veces el tamao del
ncleo de una clula intermedia escamosa, a excepcin de las clulas
endocervicales que pueden mostrar un mayor crecimiento nuclear).
Ocasional binucleacin o multinucleacin.
Ncleos con leve hipercromasa, aunque la cromatina permanece
uniforme y fina.
Puede observarse degeneracin nuclear dando como resultado
cariopicnosis y cariorrexis.
Los bordes nucleares aparecen redondos, suaves y uniformes. Pueden
aparecer nuclolos prominentes, nicos o mltiples.
El citoplasma puede presentar policromasia, vacuolas o halo perinuclear
pero sin engrosamiento perifrico.
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Las clulas que aparecen agrupadas se observan usualmente en
monocapa, manteniendo su polaridad y con eventuales figuras mitticas tpicas.
b) Cambios reactivos celulares asociados con atrofia, con o sin inflamacin
Criterios citolgicos
Aumento nuclear generalizado en clulas escamosas parabasales de
aspecto atrfico, pero sin hipercromasa significativa.
Puede observarse ncleos sueltos autolticos.
Degeneracin eosinoflica de celular parabasales con picnosis nuclear.
Abundante exudado inflamatorio y un fondo granular basoflico.
Eventual presencia de material amorfo basoflico probablemente
constituido por clulas parabasales degeneradas.
c) Cambios celulares reactivos asociados con radiacin
Criterios citolgicos
El tamao celular est marcadamente aumentado sin un sustancial
incremento de la relacin ncleo/citoplasma.
Pueden observarse cambios celulares muy anormales.
Los ncleos de las clulas muestran cambios degenerativos tomando una
coloracin plida, de aspecto arrugado y coloracin sucia y con frecuencia
vacuolado.
Puede haber hipercromasa nuclear.
Los nuclolos pueden ser nicos o mltiples.
El citoplasma usualmente aparece vacuolado y policromtico.
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d) Cambios celulares reactivos asociados al uso de dispositivo intrauterino
(DIU)
Criterios citolgicos
Las clulas epiteliales se agrupan usualmente en nmero de 5 a 15 sobre
un fondo transparente y claro. Ocasional aumento de tamao nuclear con
incremento de la relacin ncleo/citoplasma.
Es frecuente la degeneracin nuclear.
El nuclolo puede ser prominente.
La cantidad de citoplasma vara y pueden observarse grandes vacuolas
que desplazan el ncleo, dando el aspecto de clulas en anillo de sello.
Pueden haber calcificaciones semejantes a los cuerpos de Psamoma.
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PROCEDIMIENTOS Y CRITERIOS DE CONTROL QUE DEFINEN
RESULTADOS INACEPTABLES
Se establece un sntoma de calidad que permita al profesional un control de
los procesos y el mejoramiento de estos con el fin de responder en forma oportuna
y eficaz a los usuarios del servicio. La garanta de calidad no est limitada a
grficas de control sino que incluye todos los aspectos de las actividades del
laboratorio que puedan afectar el resultado final.
Estos incluyen educacin y entrenamiento del personal, seleccin de
mtodos; toma del material bajo los lineamientos ms estrictos como la recepcin,
identificacin apropiada, coloracin, interpretacin y entrega de los resultados.
Se debe contar con personal idneo y se recurrir a la supervisin peridica
desde la toma de muestra, su fijacin, calidad de la coloracin, lectura y
diagnstico del material.
La calidad y el mejoramiento del desempeo profesional es ayudado por
programas de control de calidad interno y externo, para evaluacin, seguimiento,
desarrollo, mejoramiento tcnico de cualificacin y de competencia profesional.
El control de calidad interno est relacionado con:
Adecuacin fsica del laboratorio.
Deteccin de deficiencias en el laboratorio, en lo que nos compete.
Manejo adecuado de los reactivos (rotular-verificar fechas de vencimiento)
Elaboracin del manual de tcnicas, del lugar correspondientes, en este
caso, todo lo relacionado con la toma y el proceso de las muestras.
Homologacin de criterios relacionados con el proceso.
Educacin continuada.
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Normas de seguridad.
Condiciones ambientales.
Calidad del personal.
Mecanismos de control en el proceso.
Es pertinente mantener una vigilancia peridica de la calidad en la toma de
las muestras crvico-uterinas, ya que la idoneidad del examen citolgico, para que
sea eficaz en la deteccin y diagnstico del cncer, depende de la sensibilidad
(deteccin de verdaderos casos positivos) y la especificidad (deteccin de
verdaderos casos negativos). Esto tiene que ver directamente, en primera
instancia, con una CORRECTA TOMA DE MUESTRA, entre otros muchos
factores, ya que una toma de muestra inadecuada o incorrecta da como resultado
un reporte de exmenes negativos, cuando verdaderamente son positivos.
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BIBLIOGRAFA
1. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA
CITOLOGA CERVICO UTERINO-Hospital Regional del Cusco-Servicio de
Anatoma Patolgica-2012 Cusco-Per.
2. MANUAL DE PATOLGIA CERVICAL-Universidad de Cauca-Unidad de
Patologa Cervical-Jos Vicente Erazo Domnguez, M.-2007
3. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNSTICO EN
CITOLOGA CRVICO UTERINA- Ministerio de Salud-Instituto Nacional de
Salud-Serie de normas tcnicas N43-Lima 2005.
4. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICO EN CITOLOGA
CERVICO VAGINAL-Serie de: normas tcnicas N 27-2000
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